Radioterapia w leczeniu DCIS – wskazania i techniki napromieniania

Radioterapia stanowi istotny element leczenia uzupełniającego w terapii raka wewnątrzprzewodowego in situ (DCIS), szczególnie po przeprowadzeniu lumpektomii¹. Głównym celem radioterapii jest zniszczenie ewentualnych pozostałych nieprawidłowych komórek w tkance piersi po zabiegu chirurgicznym oraz zmniejszenie ryzyka miejscowego nawrotu choroby². Radioterapia wykorzystuje wiązki energii o wysokiej mocy, takie jak promienie X lub protony, do precyzyjnego niszczenia komórek nowotworowych¹.

W Stanach Zjednoczonych prawie połowa kobiet z DCIS przechodzi lumpektomię z radioterapią³. Napromienianie całej piersi po chirurgii oszczędzającej jest częścią standardowego postępowania przy DCIS⁴. Badania randomizowane wykazały, że radioterapia zmniejsza ryzyko miejscowego nawrotu o około 50-70%, w zależności od bazowego ryzyka nawrotu, z korzyściami obserwowanymi niezależnie od wieku pacjentki, wielkości guza czy stanu marginesów⁵.

Wskazania do radioterapii w DCIS

Radioterapia jest zazwyczaj zalecana po lumpektomii u większości pacjentek z DCIS⁶. Szczególnie silnie jest wskazana u młodych pacjentek oraz w przypadkach wysokostopniowego DCIS⁶. Napromienianie jest również zalecane, gdy komórki DCIS wyglądają bardzo nieprawidłowo (wysokiego stopnia złośliwości)². Celem radioterapii jest zniszczenie wszelkich nieprawidłowych komórek, które mogą nadal znajdować się w tkance piersi².

Nawet w przypadku DCIS niskiego ryzyka obserwuje się ciągłą korzyść z radioterapii, choć korzyść ta jest mniejsza⁵. Metaanaliza łącząca wyniki kilku randomizowanych badań klinicznych wykazała, że dodanie radioterapii całej piersi po lumpektomii zmniejsza ryzyko nawrotu DCIS lub inwazyjnego raka piersi o połowę w porównaniu z samą lumpektomią⁷. Kilka prospektywnych randomizowanych badań czystego DCIS wykazało, że dodanie radioterapii całej piersi po chirurgii oszczędzającej zmniejsza wskaźnik nawrotu choroby w piersi, ale nie wpływa na przeżycie wolne od przerzutów odległych⁸.

Sytuacje, w których można pominąć radioterapię

Nie wszystkie pacjentki z DCIS wymagają radioterapii po lumpektomii. Napromienianie może nie być konieczne, jeśli pacjentka ma tylko mały obszar DCIS, który jest uważany za wolno rosnący i został całkowicie usunięty podczas operacji⁹. Chirurgia oszczędzająca bez radioterapii nie jest standardowym leczeniem, ale może być opcją dla starszych kobiet, kobiet z innymi poważnymi problemami zdrowotnymi lub kobiet, które miały małe obszary niskostopniowego DCIS usunięte z wystarczająco dużymi marginesami wolnymi od raka¹⁰.

Niektóre pacjentki z chorobą niskiego ryzyka i negatywnymi marginesami mogą pominąć radioterapię⁴. Radioterapia może nie być zalecana w niektórych przypadkach, takich jak gdy obszar DCIS jest mały i niskostopniowy¹¹. Samą szerszą eksyzję można uznać za odpowiednią dla niektórych kobiet z małymi obszarami DCIS niskiego ryzyka¹². W większości przypadków jednak chirurgia jest łączona z kursem radioterapii, ponieważ udowodniono, że radioterapia znacząco zmniejsza szanse wystąpienia DCIS lub inwazyjnego raka w przyszłości¹².

Decyzja o pominięciu radioterapii powinna uwzględniać wiele czynników, w tym wielkość i stopień DCIS, jak blisko komórki DCIS były do końcowego marginesu oraz wiek osoby w momencie diagnozy¹³. Dla pacjentek z DCIS niskiego ryzyka, chociaż badania wykazały, że korzyści z radioterapii są niższe w stosunku do kosztów, jeśli pacjentka jest zaniepokojona ryzykiem nawrotu, może mieć sens zastosowanie radioterapii – jej jakość życia będzie lepsza, ponieważ zmniejszymy jej niepokój¹⁴.

Techniki radioterapii w DCIS

W leczeniu DCIS najczęściej stosuje się zewnętrzną radioterapię wiązkową¹. Podczas tego rodzaju radioterapii pacjentka leży na stole, podczas gdy maszyna porusza się wokół niej, kierując promieniowanie do precyzyjnych punktów na ciele¹⁵. Standardowe leczenie obejmuje radioterapię całej piersi, która może być uzupełniona dawką dogrywkową (boost) w przypadkach wysokiego ryzyka¹⁶.

Przyspieszona częściowa radioterapia piersi (APBI) może być opcją w starannie dobranych przypadkach¹⁶. Ta technika pozwala na napromienianie tylko części piersi, w której znajdował się nowotwór, co skraca czas leczenia i może zmniejszyć skutki uboczne. Jednak APBI w DCIS jest nadal przedmiotem badań i nie jest rutynowo stosowana.

Trwają również badania nad śródoperacyjną radioterapią (IORT) u pacjentek z DCIS¹⁷. Ta technika polega na podaniu pojedynczej dawki promieniowania bezpośrednio do łoża guza podczas operacji, co może wyeliminować konieczność wielotygodniowego leczenia po zabiegu. Rola IORT u pacjentek z DCIS jest obecnie badana w badaniu klinicznym prowadzonym przez Uniwersytet Columbia¹⁷.

Przebieg i schemat radioterapii

Standardowa radioterapia DCIS trwa zazwyczaj od trzech do czterech tygodni¹⁸. Leczenie jest prowadzone codziennie przez pięć dni w tygodniu, z przerwami w weekendy, aby umożliwić regenerację zdrowych tkanek. Każda sesja trwa tylko kilka minut, chociaż przygotowanie do leczenia może zająć więcej czasu.

Przed rozpoczęciem radioterapii pacjentka przechodzi przez proces planowania leczenia, podczas którego precyzyjnie określa się obszar do napromieniania. Wykorzystuje się do tego zaawansowane techniki obrazowania, takie jak tomografia komputerowa. Na skórze pacjentki wykonywane są małe, trwałe tatuaże, które pomagają w precyzyjnym pozycjonowaniu podczas każdej sesji leczenia.

Skutki uboczne radioterapii

Radioterapia może powodować różne skutki uboczne, zarówno ostre (występujące podczas leczenia), jak i późne (pojawiające się po zakończeniu terapii). Najczęstszymi ostrymi skutkami ubocznymi są zmęczenie oraz reakcje skórne w napromienionym obszarze¹⁹. Skóra może stać się zaczerwieniona, wrażliwa, sucha lub swędząca, podobnie jak po oparzeniu słonecznym.

Inne możliwe skutki uboczne obejmują ból, dyskomfort, drętwienie lub mrowienie w napromienionym obszarze¹⁹. Może wystąpić sztywność, obrzęk czy ból neuropatyczny¹⁹. Rzadziej mogą pojawić się bardziej trwałe efekty, takie jak zmiany pigmentacji skóry, zwiększona twardość tkanki piersi czy tworzenie się tkanki bliznowatej w miejscu napromieniania¹⁹.

Większość skutków ubocznych radioterapii ustępuje w ciągu kilku tygodni po zakończeniu leczenia. Ważne jest stosowanie odpowiedniej pielęgnacji skóry podczas terapii, w tym używanie łagodnych, bezalkoholowych kremów i unikanie ekspozycji na słońce w napromienionym obszarze. Pacjentki powinny regularnie konsultować się z zespołem radioterapeutycznym w celu monitorowania i leczenia ewentualnych skutków ubocznych.

Wpływ radioterapii na wyniki leczenia

Radioterapia znacząco poprawia kontrolę miejscową choroby u pacjentek z DCIS. Wskaźniki nawrotów miejscowych po samej chirurgii oszczędzającej bez radioterapii wynoszą około 22,5%²⁰. W jednym z badań około połowa nawrotów to był inwazyjny rak, a połowa DCIS²⁰. Dodanie radioterapii zmniejsza te wskaźniki do około 4,1% przy 5-letniej obserwacji²¹.

Chociaż radioterapia znacząco zmniejsza ryzyko miejscowego nawrotu, nie ma dowodów na to, że wpływa na ogólne przeżycie⁴. Systematyczne przeglądy wskazują, że dodanie radioterapii do lumpektomii zmniejsza nawrót DCIS lub późniejsze wystąpienie inwazyjnego raka piersi w porównaniu z samą chirurgią oszczędzającą pierś, nie wpływając na śmiertelność²². Ta obserwacja jest ważna przy podejmowaniu decyzji o leczeniu, szczególnie u starszych pacjentek lub tych z chorobami współistniejącymi.

Przyszłość radioterapii w DCIS

Trwają intensywne badania nad możliwością deeskalacji leczenia DCIS, w tym identyfikacji pacjentek, które mogą bezpiecznie pominąć radioterapię. Opracowywane są genomiczne testy oceniające korzyści z radioterapii (Onco-type DCIS, DCISionRT), które mogą pomóc w identyfikacji grupy pacjentek niewymagających napromieniania po chirurgii oszczędzającej²³. Ponieważ tradycyjne cechy kliniczne i patologiczne nie pozwalają na identyfikację pacjentek z DCIS wymagających radioterapii uzupełniającej, istnieje potrzeba sygnatury biologicznych do oceny ryzyka nawrotu⁵.

Przyszłość radioterapii w DCIS będzie prawdopodobnie bardziej spersonalizowana, z lepszą selekcją pacjentek na podstawie czynników biologicznych i genetycznych. Może to prowadzić do zmniejszenia nadmiernego leczenia niektórych pacjentek przy jednoczesnym zapewnieniu optymalnej terapii tym, które rzeczywiście odnoszą korzyści z radioterapii. Trwające badania kliniczne, takie jak COMET, LORIS i LORD, mogą dostarczyć ważnych informacji o bezpieczeństwie strategii obserwacji u wybranych pacjentek z DCIS niskiego ryzyka¹⁷.