Badania obrazowe w diagnostyce autoimmunologicznego zapalenia trzustki

Badania obrazowe stanowią fundament diagnostyki autoimmunologicznego zapalenia trzustki i są pierwszym krokiem w ocenie pacjentów z podejrzeniem tej choroby¹. Zgodnie z Międzynarodowymi Kryteriami Diagnostycznymi, obrazowanie przekrojowe trzustki pozwala na klasyfikację zmian jako typowych dla autoimmunologicznego zapalenia trzustki (poziom 1) lub atypowych/niejednoznacznych (poziom 2)².

Tomografia komputerowa

Tomografia komputerowa z kontrastem jest podstawowym badaniem obrazowym w diagnostyce autoimmunologicznego zapalenia trzustki³. Optymalne metody obrazowania i odpowiednie czasy skanowania dla dynamicznej tomografii komputerowej z kontrastem są kluczowe dla dokładnej oceny zmian w trzustce³. Gdy tylko jest to możliwe, należy wykonywać dynamiczną tomografię komputerową z kontrastem³.

W badaniu tomografii komputerowej charakterystyczne cechy autoimmunologicznego zapalenia trzustki obejmują jednorodne, hipodens ne powiększenie miąższu trzustki oraz nierozszerzone główne przewody trzustkowe⁴. Trzustka przyjmuje charakterystyczny kształt „kiełbasy”, który jest patognomoniczny dla autoimmunologicznego zapalenia trzustki⁴. Inne specyficzne cechy obejmują otoczkę wokółtrzustkową, znak penetracji przewodu, nakrapiane wzmocnienie oraz jednorodne opóźnione wzmocnienie³.

Autoimmunologiczne zapalenie trzustki można klasyfikować na trzy typy obrazowe: rozlany, segmentalny i wieloogniskowy⁵. Typ rozlany powinien być stosunkowo łatwy do rozpoznania, jednak ważną diagnozą różnicową jest chłoniak. Różnicowanie typu segmentalnego od nowotworu trzustki jest trudne, szczególnie w przypadku autoimmunologicznego zapalenia trzustki bez otoczki i z rozszerzeniem przewodu trzustkowego w górę od zwężenia⁵.

Rezonans magnetyczny

Rezonans magnetyczny z cholangiopankreatografią (MRCP) stanowi kolejną kluczową metodę obrazowania w diagnostyce autoimmunologicznego zapalenia trzustki². Wielokierunkowe i odpowiednie pozyskiwanie obrazów, w tym MRCP i dynamiczny rezonans magnetyczny z kontrastem, jest niezbędne dla dokładnej oceny zmian w trzustce³. Gdy tylko jest to możliwe, należy wykonywać dynamiczny rezonans magnetyczny z kontrastem³.

W najnowszych kryteriach diagnostycznych z 2018 roku, ocena przewodów trzustkowych wyłącznie za pomocą MRCP jest dozwolona ze względu na poprawę jakości obrazów MRCP i ostatnio opisane użyteczne cechy MRCP w diagnozowaniu autoimmunologicznego zapalenia trzustki⁶. Charakterystyczne cechy w rezonansie magnetycznym obejmują rozlane lub ogniskowe powiększenie trzustki, otoczkę wokółtrzustkową oraz nieprawidłową intensywność sygnału⁷.

Wartość współczynnika dyfuzji (ADC) w autoimmunologicznym zapaleniu trzustki jest niższa niż w nowotworze trzustki, jednak różnicowanie między nowotworem trzustki a zapaleniem trzustki towarzyszącym nowotworowi jest trudne⁸. Należy pamiętać, że rozpoznanie patologiczne za pomocą biopsji pod kontrolą endoskopowej ultrasonografii powinno być rozważone, jeśli stwierdza się jakiekolwiek cechy radiologiczne sugerujące nowotwór trzustki⁸.

Endoskopowa ultrasonografia

Endoskopowa ultrasonografia (EUS) odgrywa szczególną rolę w diagnostyce autoimmunologicznego zapalenia trzustki, chociaż nie jest uwzględniona w głównych algorytmach diagnostycznych⁹. EUS ma zdolność dostarczania obrazów trzustki w wysokiej rozdzielczości oraz umożliwia pobranie tkanki poprzez biopsję cienkoigłową (FNA) lub biopsję rdzeniową (TCB)⁹.

Badania wykazują, że EUS może zwiększyć dokładność diagnostyczną autoimmunologicznego zapalenia trzustki u pacjentów, którzy przeszli inne metody obrazowania bez definitywnego rozpoznania¹⁰. W jednym z badań przeprowadzonych w Mayo Clinic, u 12 z 48 pacjentów sam obraz EUS doprowadził do początkowego podejrzenia autoimmunologicznego zapalenia trzustki¹⁰.

W ocenie elastograficznej obserwuje się zwiększoną twardość w obszarze guza, podczas gdy w autoimmunologicznym zapaleniu trzustki cała trzustka wydaje się jednorodnie sztywna¹¹. Normalna trzustka wydaje się jednorodnie zielona w elastografii jakościowej, podczas gdy w autoimmunologicznym zapaleniu trzustki zapalony miąższ trzustki wydaje się głównie zielony z niektórymi mniejszymi obszarami czerwonymi lub żółtymi¹¹.

Inne metody obrazowania

Medycyna nuklearna, w tym pozytonowa tomografia emisyjna z fluorodeoksyglukozą (FDG-PET) i scyntygrafia Ga-67, jest przydatna w diagnostyce autoimmunologicznego zapalenia trzustki, ponieważ pozwala ocenić funkcję zmian, czego nie można ocenić za pomocą tomografii komputerowej i rezonansu magnetycznego³. Stopień gromadzenia radiofarmaceutyku w autoimmunologicznym zapaleniu trzustki i zmianach pozatrzustkowych zależy od aktywności zmian³.

Ultrasonografia brzuszna może być pierwszym badaniem diagnostycznym u pacjentów z autoimmunologicznym zapaleniem trzustki¹². Może być obserwowany hipoechogeniczny rozlany obrzęk trzustki (wygląd przypominający kiełbasę) lub ogniskowy obrzęk trzustki imitujący zmianę nowotworową¹². Kompleksowa diagnostyka wykorzystująca wiele modalności jest obowiązkowa dla dokładnej diagnozy autoimmunologicznego zapalenia trzustki².

Obrazowanie pozatrzustkowe

Identyfikacja zmian pozatrzustkowych jest istotna, ponieważ ich obecność wskazuje na autoimmunologiczne zapalenie trzustki typu 1 i sprawia, że diagnoza nowotworu trzustki staje się mniej prawdopodobna⁷. Autoimmunologiczne zapalenie trzustki jest obecnie uznawane za trzustkową manifestację wielonarządowego zespołu zwanego chorobą IgG4-zależną¹³.

Obecność innych narządów powszechnie związanych z chorobą IgG4-zależną (np. zwężenia dróg żółciowych zlokalizowane proksymalnie do wewnątrztrzustkowej części przewodu żółciowego wspólnego, zwłóknienie zaotrzewnowe i zapalenie gruczołów ślinowych) są cechami wspierającymi dla autoimmunologicznego zapalenia trzustki¹³. Autoimmunologiczne zapalenie trzustki często współistnieje ze stwardniającym zapaleniem dróg żółciowych, które wymaga diagnostyki różnicowej z nowotworem dróg żółciowych¹⁴.

Ograniczenia i wyzwania obrazowania

Pomimo postępów w technikach obrazowania, nadal istnieją problemy z uzyskaniem równoważnej dokładności diagnostycznej między poszczególnymi radiologami⁶. Kryteria diagnostyczne z 2018 roku nie są wystarczające, aby umożliwić wszystkim radiologom osiągnięcie dokładnej diagnozy autoimmunologicznego zapalenia trzustki².

Trudności w różnicowaniu atypowych cech obrazowych związanych z autoimmunologicznym zapaleniem trzustki, takich jak ogniskowe powiększenie trzustki, od nowotworu trzustki ze względu na tworzenie ogniskowej masy zostały opisane¹⁵. Rozpoznanie, że różnicowanie autoimmunologicznego zapalenia trzustki od innych zaburzeń trzustkowych może często być trudne¹⁵.

W elastografii nie ma wiarygodnego punktu odcięcia dla diagnozy autoimmunologicznego zapalenia trzustki, ani nie ma konsensusu w zakresie cech różnicujących między ogniskowym autoimmunologicznym zapaleniem trzustki a nowotworem trzustki w ilościowej elastografii fal ścinających¹¹. Elastografia nie jest obecnie obowiązkowym badaniem w diagnozowaniu autoimmunologicznego zapalenia trzustki, ani nie jest użytecznym badaniem samodzielnym do różnicowania między nowotworem trzustki a ogniskowym autoimmunologicznym zapaleniem trzustki¹¹.