Ultrasonografia w diagnostyce guzów przydatków – techniki i ocena

Ultrasonografia przezpochwowa stanowi podstawę diagnostyki obrazowej guzów przydatków, oferując wysoką rozdzielczość obrazu oraz możliwość szczegółowej oceny struktury wewnętrznej zmian¹. Badanie to charakteryzuje się znacznie wyższą czułością niż badanie ginekologiczne w wykrywaniu zmian przydatkowych².

Technika badania ultrasonograficznego

Optymalne badanie ultrasonograficzne guzów przydatków obejmuje zarówno podejście przezpochwowe, jak i przezbrzuszne³. Ultrasonografia przezpochwowa zapewnia lepszą rozdzielczość obrazu struktur w miednicy małej dzięki bliższemu umiejscowieniu głowicy względem badanych narządów. Badanie przezbrzuszne uzupełnia ocenę, szczególnie w przypadku dużych zmian lub gdy dostęp przezpochwowy jest ograniczony.

Podczas badania ocenia się lokalizację zmiany, jej wielkość, kształt, echogeniczność, obecność przegród, składników litych oraz cech unaczynienia w badaniu dopplerowskim⁴. Szczególną uwagę zwraca się na identyfikację jajników w celu określenia, czy zmiana ma pochodzenie jajnikowe czy pozajajnikowe⁵.

Cechy ultrasonograficzne sugerujące złośliwość

Kluczowym elementem oceny ultrasonograficznej jest identyfikacja cech mogących wskazywać na złośliwość zmiany. Do najważniejszych należą obecność składników litych w obrębie guza, które stanowią najbardziej predykcyjny czynnik w identyfikacji nowotworów złośliwych⁶. Inne niepokojące cechy obejmują grube przegrody o grubości powyżej 2-3 mm, nieregularność ścian torbieli oraz obecność brodawkowatych wyrośli⁷.

Obustronność zmian również budzi podejrzenia, szczególnie w kontekście złożonej struktury wewnętrznej⁸. Obecność wodobrzusza w połączeniu z guzem przydatków znacznie zwiększa prawdopodobieństwo złośliwości⁹. Rozmiar guza również ma znaczenie – zmiany większe niż 6-10 cm wymagają szczególnej uwagi, choć należy pamiętać, że w niektórych ośrodkach nawet jednokomorowe torbiele do 10 cm u kobiet po menopauzie mogą być leczone zachowawczo¹⁰.

Rola badania dopplerowskiego

Badanie dopplerowskie, szczególnie kolorowe i energetyczne, może dostarczyć dodatkowych informacji w przypadkach wątpliwych diagnostycznie⁷. Obecność przepływu dopplerowskiego w składnikach litych guza może sugerować złośliwość, choć należy pamiętać, że również zmiany łagodne mogą wykazywać unaczynienie.

Badania wykazały, że zastosowanie dopplera energetycznego jako testu drugorzędowego może poprawić swoistość prawidłowego rozpoznawania zmian łagodnych z 80% do 90%¹¹. Najlepsze wyniki diagnostyczne uzyskuje się poprzez połączenie oceny morfologicznej w skali szarości z badaniem dopplerowskim⁷.

System klasyfikacji IOTA

Międzynarodowa Grupa Analizy Guzów Jajnika (IOTA) opracowała standaryzowane podejście do oceny zmian przydatkowych w trzech krokach¹². Pierwszy krok polega na zastosowaniu prostych deskryptorów poprzez rozpoznawanie wzorców. Drugi krok obejmuje zastosowanie IOTA Simple Rules, a trzeci – subiektywną ocenę doświadczonego radiologa. Ta metoda wykazała najlepszą czułość i swoistość w klasyfikacji guzów przydatków.

IOTA Simple Rules opierają się na pięciu regułach dla zmian łagodnych (jednokomorowość, obecność składników litych o największym wymiarze poniżej 7 mm, obecność cieni akustycznych, gładka wielokomorowa zmiana o największym wymiarze poniżej 100 mm, brak przepływu dopplerowskiego) oraz pięciu regułach dla zmian złośliwych (nieregularna lita masa, obecność wodobrzusza, co najmniej cztery brodawkowate struktury, nieregularna wielokomorowa lita zmiana o największym wymiarze co najmniej 100 mm, bardzo silny przepływ doplerowski)¹³.

System O-RADS

System O-RADS (Ovarian-Adnexal Reporting and Data System) został opracowany przez Amerykańskie Kolegium Radiologii w celu ujednolicenia interpretacji i zmniejszenia niejednoznaczności w postępowaniu oraz klasyfikacji guzów przydatków¹². System ten składa się z sześciu kategorii (0-5), gdzie każda kategoria określa szacowane ryzyko procentowe złośliwości i zawiera zalecenia postępowania dla każdej grupy ryzyka, z podziałem na pacjentki przed i po menopauzie.

O-RADS charakteryzuje się wysoką niezawodnością diagnostyczną z czułością 92,9% i swoistością 97,5% w rozpoznawaniu guzów przydatków¹⁴. System ten jest szczególnie przydatny jako narzędzie nieinwazyjne w diagnostyce podejrzanych mas jajnikowych, wykazując wysoką czułość w różnicowaniu między zmianami łagodnymi a nowotworami złośliwymi¹⁵.

Model ADNEX

Model ADNEX to wieloklasowy model predykcji ryzyka, który pozwala na rozróżnienie między zmianami łagodnymi, granicznymi, inwazyjnymi w stopniu I, inwazyjnymi w stopniu III-IV oraz przerzutowymi nowotworami jajnika¹². Model wykorzystuje dziewięć predyktorów i wykazuje wysoką czułość oraz swoistość z obszarem pod krzywą ROC wynoszącym 0,954¹⁶.

Ograniczenia i wyzwania ultrasonografii

Pomimo wysokiej czułości w wykrywaniu guzów przydatków, ultrasonografia ma ograniczoną swoistość w dokładnym różnicowaniu zmian łagodnych od złośliwych². Szczególnie problematyczne jest wykrywanie nowotworów nabłonkowych jajnika w stopniu I, gdzie czułość ultrasonografii wynosi jedynie około 50%².

Badania przesiewowe ultrasonograficzne u kobiet bezobjawowych mogą prowadzić do dużej liczby wyników fałszywie dodatnich i niepotrzebnych zabiegów operacyjnych dla zmian łagodnych, w stosunku od 3 do 50 operacji na każdy wykryty przypadek nowotworu jajnika². Z tego powodu nie ma obecnie wystarczających dowodów na skuteczność ultrasonografii jako metody przesiewowej w wykrywaniu wczesnych stadiów nowotworu jajnika nawet u kobiet wysokiego ryzyka¹¹.

Znaczenie doświadczenia badającego

Dokładność diagnostyki ultrasonograficznej w znacznym stopniu zależy od doświadczenia badającego¹⁷. Badania wykazały pozytywną korelację między rokiem certyfikacji IOTA a dokładnością operatora, szczególnie wśród badających o najmniejszym doświadczeniu¹⁸. Zastosowanie IOTA Simple Rules może zmniejszyć rolę doświadczenia w zgodności międzyobserwatorskiej w ocenie guzów przydatków¹⁷.

Znajomość modeli IOTA wydaje się poprawiać dokładność diagnostyczną wśród rezydentów, a ci z certyfikacją IOTA osiągają porównywalną czułość i swoistość do badających z ponad trzyletnim doświadczeniem w ultrasonografii ginekologicznej¹⁹.