Niewydolność wielonarządowa w ostrej niewydolności wątroby

Zespół niewydolności wielonarządowej (MOF) stanowi częste i poważne powikłanie ostrej niewydolności wątroby, które znacznie pogarsza rokowanie pacjentów¹. Rozwój tego zespołu jest konsekwencją pierwotnej masywnej odpowiedzi prozapalnej, która generuje zespół ogólnoustrojowej odpowiedzi zapalnej (SIRS), po którym następuje kompensacyjna odpowiedź przeciwzapalna prowadząca do dysfunkcji komórek immunologicznych i sepsy¹.

Mechanizmy ogólnoustrojowej odpowiedzi zapalnej

Masywna nekroza hepatocytów w ostrej niewydolności wątroby prowadzi do uwolnienia znacznych ilości cytokin i mediatorów zapalnych². Proces ten inicjuje kaskadę reakcji zapalnych, które wykraczają daleko poza pierwotne uszkodzenie wątroby i wpływają na funkcjonowanie całego organizmu³.

Kluczową rolę w patogenezie odgrywają wzorce molekularne związane z uszkodzeniem (DAMPs) oraz wzorce molekularne związane z patogenami (PAMPs), które są uwalniane w wyniku uszkodzenia hepatocytów⁴. Te molekuły są rozpoznawane przez receptory rozpoznające wzorce, co uruchamia produkcję cytokin prozapalnych, w tym czynnika martwicy nowotworów alfa (TNF-α), interleukiny-6 (IL-6), IL-10, IL-1 oraz reaktywnych form tlenu (ROS)⁴.

Cytokiny te mogą prowadzić do niekontrolowanej odpowiedzi immunologicznej skutkującej wtórnym uszkodzeniem narządów, dysfunkcją śródbłonka, obrzękiem mózgu, uszkodzeniem mikronaczyń oraz dysfunkcją monocytów⁴. Ewolucja klinicznego zespołu ostrej niewydolności wątroby obejmuje zespół niewydolności wielonarządowej, często wyzwalany przez zakażenie, przy czym najwcześniejszymi oznakami pogorszenia są elementy zespołu ogólnoustrojowej odpowiedzi zapalnej³.

Zaburzenia hemodynamiczne i krążeniowe

Pacjenci z ostrą niewydolnością wątroby często rozwijają ciężką wazopleję, która charakteryzuje się hiperdynamiczną cyrkulacją⁵. Ten stan przypomina obraz sepsy z niskim oporem naczyniowym obwodowym i jest dobrze udokumentowany u pacjentów poddawanych przeszczepowi wątroby⁵.

Wazoplegię uważa się za wynik aktywacji indukowalnej syntazy tlenku azotu przez ekspozycję na endotoksyny bakteryjne pochodzenia jelitowego⁵. W ostrej niewydolności wątroby proces ten jest analogiczny – obrzmiała, martwiczą wątroba blokuje przepływ krwi wrotnej i otwierają się połączenia omijające. Nawet przy niewielkim omijaniu, należy uwzględnić, że ostro niewydolna wątroba prawdopodobnie nie wykonuje zwykłych zadań oczyszczania endotoksyn z krwi wrotnej, które przedostają się do krążenia ogólnoustrojowego⁵.

Inna konsekwencja piorunującej niewydolności wątroby to zespół niewydolności wielonarządowej, który często obserwuje się w kontekście hiperdynamicznego stanu krążenia imitującego sepsę⁶. Niewydolność krążeniowa i słabe ukrwienie narządów mogą inicjować lub promować powikłania piorunującej niewydolności wątroby⁶.

Dysfunkcja układu immunologicznego

Ostra niewydolność wątroby prowadzi do rozległych zaburzeń funkcji układu immunologicznego, które predysponują pacjentów do rozwoju zakażeń i sepsy⁷. Zidentyfikowane problemy immunologiczne obejmują niedobór składników dopełniacza z powodu upośledzonej syntezy, defektywną opsonizację jako konsekwencję zmniejszonego poziomu składników dopełniacza, upośledzoną fagocytozę bakterii otoczkowych z powodu defektywnej opsonizacji oraz zaburzoną chemotaksję i funkcję neutrofilów⁷.

Defekty układu immunologicznego rozwijają się z nieznanych przyczyn i obejmują defektywną opsonizację, niedobór składników dopełniacza oraz dysfunkcyjne białe krwinki i komórki zabójcze⁸. Te zaburzenia znacznie zwiększają ryzyko rozwoju zakażeń, które mogą być czynnikiem wyzwalającym dalsze pogorszenie stanu pacjenta.

Uszkodzenie nerek i zespół wątrobowo-nerkowy

Ostre uszkodzenie nerek występuje u nawet 50% pacjentów z ostrą niewydolnością wątroby z nieznanych przyczyn⁹. Zespół wątrobowo-nerkowy jest diagnozą wykluczenia i istnieje kilka kryteriów diagnostycznych, które należy zapamiętać¹⁰.

Pacjent w szoku z ostrą niewydolnością wątroby może być hipotensyjny z powodu upośledzonej odpowiedzi na ACTH¹⁰. Zaburzenia hemodynamiczne, w tym hipotensja i zmniejszona perfuzja narządów, przyczyniają się do rozwoju dysfunkcji nerek w przebiegu ostrej niewydolności wątroby.

Zaburzenia układu krzepnięcia

Koagulopatia z powodu upośledzonej wątrobowej syntezy czynników krzepnięcia jest powszechna w ostrej niewydolności wątroby⁹. Kiedy używa się terminu „koagulopatia”, zazwyczaj odnosi się to do skłonności do zwiększonych krwawień. Jednak w ostrej niewydolności wątroby może również występować skłonność do zakrzepicy z powodu niewydolności syntezy białka C i białka S¹⁰.

Ten paradoks krzepnięcia w ostrej niewydolności wątroby wymaga szczególnej uwagi klinicznej, ponieważ pacjenci mogą jednocześnie wykazywać skłonność zarówno do krwawień, jak i do zakrzepicy, co komplikuje podejmowanie decyzji terapeutycznych.

Dysfunkcja układu oddechowego

Może rozwinąć się niekardiopochodny obrzęk płuc⁸. Główną różnicą w warunkach niewydolności wątroby jest słaba tolerancja wysokiego CO2, ponieważ pacjenci będą mieli zwiększone ciśnienie śródczaszkowe wywołane amoniakiem¹⁰.

Zaburzenia układu oddechowego w ostrej niewydolności wątroby są często wieloczynnikowe i mogą obejmować bezpośrednie uszkodzenie płuc przez mediatory zapalne oraz wtórne zmiany związane z zaburzeniami hemodynamicznymi i metabolicznymi.

Dysfunkcja szpiku kostnego i zaburzenia metaboliczne

Dysfunkcja szpiku kostnego, od łagodnie obniżonej funkcji do całkowitej niewydolności z anemia aplastyczną, jest znanym powikłaniem ostrej choroby wątroby¹⁰. Zakres zaburzeń może być różny – od łagodnie obniżonej funkcji do całkowitej niewydolności z anemia aplastyczną¹⁰.

Wczesną mogą wystąpić zarówno alkaloza metaboliczna, jak i oddechowa. Jeśli rozwinie się szok, może nastąpić kwasica metaboliczna⁸. Te zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej odzwierciedlają głębokie zaburzenia metaboliczne towarzyszące ostrej niewydolności wątroby.

Wątroba jako organ o ogromnym znaczeniu metabolicznym zaangażowany w metabolizm energetyczny, syntezę białek, metabolizm tłuszczów i kontrolę glikemii, wpływa na wiele aspektów metabolicznych w przebiegu ostrej niewydolności¹. Pacjenci rozwijają stan kataboliczny charakteryzujący się ujemnym bilansem azotowym i niedoborem immunologicznym¹¹.