Argininowazopresyna

Czym jest argininowazopresyna i skąd pochodzi w organizmie?

Argininowazopresyna (AVP) to dziewięcioaminokwasowy hormon peptydowy, syntetyzowany w podwzgórzu i magazynowany w tylnym płacie przysadki mózgowej, skąd jest uwalniany do krwi⁹. Funkcjonuje pod kilkoma nazwami – wazopresyna, hormon antydiuretyczny (ADH) czy po prostu AVP – wszystkie odnoszą się do tej samej cząsteczki. Jej dwoma głównymi zadaniami są regulacja objętości płynów pozakomórkowych przez nerki oraz podnoszenie ciśnienia tętniczego przez skurcz naczyń⁹.

Uwalnianie AVP jest precyzyjnie kontrolowane. Najsilniejszym bodźcem jest wzrost osmolalności osocza – już 2-procentowy spadek objętości wody w organizmie mniej więcej podwaja stężenie AVP we krwi¹. Drugi mechanizm to baroreceptory: spadek średniego ciśnienia tętniczego o 20–30% uruchamia lawinowe, wykładnicze wyrzucanie hormonu¹. Dzięki temu AVP pełni rolę podwójnego czujnika – jednocześnie stężenia soli i ciśnienia krwi.

Jak argininowazopresyna działa na nerki i naczynia krwionośne?

Wazopresyna wywiera swoje efekty przez trzy podtypy receptorów sprzężonych z białkami G: V1 (naczynia krwionośne, macica, płytki krwi), V2 (kanaliki nerkowe, śródbłonek) i V3 (przysadka mózgowa)².

W nerkach AVP wiąże receptor V2 w komórkach głównych kanalika zbiorczego. Receptor aktywuje cyklazę adenylową, co podnosi poziom cAMP i uruchamia kinazę białkową A (PKA). PKA fosforyluje pęcherzyki zawierające akwaporynę-2 (AQP2) – białko tworzące kanały wodne – i przemieszcza je do błony komórkowej od strony moczu. Efekt jest natychmiastowy: woda biernie przepływa z moczu do tkanki śródmiąższowej nerki, mocz się zagęszcza, a organizm zatrzymuje wodę⁷¹⁰. Gdy osmolalność wraca do normy, AQP2 jest wycofywana z błony¹¹.

W naczyniach krwionośnych AVP działa przez receptor V1a. Aktywuje on fosfolipazę C (szlak Gq), która wytwarza inozytolotrifosforan (IP₃) i diacyloglicerol (DAG). IP₃ uwalnia jony wapnia z retikulum endoplazmatycznego, a wapń wraz z DAG aktywuje kinazę białkową C (PKC) i kinazę Rho. Wynikiem jest skurcz mięśni gładkich naczyń, wzrost oporu obwodowego i podniesienie ciśnienia tętniczego¹⁰¹². Warto zaznaczyć: w fizjologicznych stężeniach AVP nie jest silnym presoroem – dopiero w stanach wstrząsowych, gdy jej poziom dramatycznie rośnie, efekt wazokonstrykcyjny staje się klinicznie istotny¹².

Receptor V3 (zwany też V1b) w przysadce pobudza wydzielanie kortykotropiny (ACTH), łącząc wazopresynę z osią podwzgórze–przysadka–nadnercza i reakcją stresową organizmu²¹³.

AVP poprzez receptory V2 na komórkach śródbłonka stymuluje też uwalnianie czynnika von Willebranda (VWF) i czynnika VIII, wspierając hemostazę – efekt, który ma ważne zastosowania kliniczne¹⁴.

Kiedy stosuje się syntetyczną wazopresynę – jakie są wskazania kliniczne?

Syntetyczna argininowazopresyna (argipresyna) jest lekiem stosowanym wyłącznie w warunkach szpitalnych, głównie na oddziałach intensywnej terapii. Jej zarejestrowane wskazania obejmują wstrząs naczyniowy (septyczny, pooperacyjny), moczówkę prostą oraz – w wybranych sytuacjach – krwawienie z żylaków przełyku i zatrzymanie krążenia¹⁵¹⁶.

We wstrząsie septycznym AVP działa inaczej niż noradrenalina – jej mechanizm jest niezależny od receptorów adrenergicznych, które w przebiegu sepsy ulegają desensytyzacji²⁰. Badanie VASST (778 pacjentów) wykazało, że niskodawkowa wazopresyna jest tak samo bezpieczna jak noradrenalina i pozwala zmniejszyć jej dawkowanie; nie poprawiła jednak ogólnej śmiertelności w całej grupie²¹. Wazopresyna jest dziś ujęta w wytycznych Surviving Sepsis Campaign jako uzupełnienie noradrenaliny, zalecane gdy ta osiąga dawkę 0,15–0,2 µg/kg/min²².

W moczówce prostej ośrodkowej (niedobór AVP) preparat podaje się podskórnie lub domięśniowo, a w warunkach szpitalnych – dożylnie. Częściej jednak stosuje się tu desmopressynę – analog o 10-krotnie silniejszym działaniu antydiuretycznym i 1500-krotnie słabszym wazokonstrykcyjnym, z półokresem eliminacji 158 minut²³.

W krwawieniu z żylaków przełyku wazopresyna zmniejsza przepływ krwi przez krążenie wrotne i ciśnienie w żylakach. Jednak ze względu na ryzyko niedokrwienia mięśnia sercowego i obniżenia rzutu serca, w praktyce klinicznej wypiera ją terlipresyna – prolek o czasie działania około 6 godzin, który w przeglądzie Cochrane zmniejszył śmiertelność z powodu krwawienia o około 34% w porównaniu z placebo¹⁸.

Moczówka prosta z niedoboru wazopresyny – co się dzieje i jak się ją leczy?

Niedobór argininowazopresyny (AVP-D), dawniej nazywany moczówką prostą ośrodkową, to stan, w którym podwzgórze produkuje zbyt mało hormonu lub nie produkuje go wcale²⁴. Nerki, pozbawione sygnału do zatrzymywania wody, wydalają ogromne jej ilości – ponad 50 ml/kg/dobę, a dobowe spożycie płynów może sięgać 20 litrów⁷. Nieleczona moczówka prowadzi do hipowolemii, odwodnienia i zaburzeń elektrolitowych⁷.

Podstawą leczenia jest desmopresyna – syntetyczny analog AVP. Wiąże ona receptory V2 w kanalikach nerkowych, pobudza wstawienie AQP2 do błony apikalnej i przywraca reabsorpcję wody²⁵. Dostępna jest jako spray do nosa, tabletki doustne i roztwór do wstrzykiwań²⁶. Kluczowe jest indywidualne dobranie dawki i monitorowanie elektrolitów – nadmierna desmopresyna zatrzymuje zbyt dużo wody i może wywołać hiponatremię²⁶.

Istnieje też nerkowa postać moczówki prostej – tu problem leży nie w braku hormonu, ale w oporności nerek na jego działanie, np. wskutek mutacji genu AVPR2 (receptor V2) lub stosowania litu. W tej formie desmopresyna jest nieskuteczna; pomocne mogą być natomiast niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) – hamując syntezę prostaglandyn, które normalnie antagonizują AVP, wzmacniają jej resztkowe działanie – a także diuretyki tiazydowe, które przez łagodne odwodnienie objętościowe paradoksalnie zmniejszają diurezę²⁷²⁸.

Jakie działania niepożądane i powikłania może wywołać wazopresyna?

Syntetyczna wazopresyna jest lekiem o wąskim indeksie terapeutycznym – efekty niepożądane wynikają bezpośrednio z jej mechanizmu działania. Najpoważniejsze to niedokrwienie tkanek wskutek nadmiernego skurczu naczyń⁸.

• Niedokrwienie jelit (niedokrwienie krezki) – szczególnie przy dawkach powyżej 0,04 j./min⁸.
• Niedokrwienie kończyn (palce rąk i nóg) – opisywane w badaniach klinicznych³⁰.
• Niedokrwienie mięśnia sercowego – skurcz naczyń wieńcowych; istotne przy krwawieniu z żylaków przełyku¹⁸.
• Hiponatremia – nadmierne zatrzymanie wody przez receptory V2; rzadka przy standardowych dawkach w VASST (1 przypadek)³¹.
• Zaburzenia rytmu serca – migotanie przedsionków; metaanaliza wykazała jednak, że wazopresyna zmniejsza częstość arytmii w porównaniu z samymi katecholaminami³².
• Depresja mięśnia sercowego – wytwarzany wtórnie tlenek azotu może zmniejszać rzut serca³³.
• Wzrost bilirubiny i mleczanów – sygnał przy wyższych dawkach (0,067 j./min)³⁴.
• Anfilaksja, zatrzymanie akcji serca – rzadkie, ale opisywane³⁵.

Kiedy skontaktować się z lekarzem?

Wazopresyna i jej syntetyczne formy to leki podawane wyłącznie przez personel medyczny w warunkach szpitalnych – pacjent nie przyjmuje ich samodzielnie. Jednak desmopresyna (stosowana w moczówce prostej i zaburzeniach krzepnięcia) jest dostępna w postaci tabletek, sprayu i zastrzyków, które pacjent może stosować ambulatoryjnie.

Skontaktuj się z lekarzem lub jedź na izbę przyjęć, jeśli podczas stosowania desmopresyny lub wazopresyny pojawią się:

• Silny ból brzucha, nudności i wymioty – mogą wskazywać na niedokrwienie jelit⁸.
• Ból w klatce piersiowej lub duszność – ryzyko niedokrwienia mięśnia sercowego¹⁸.
• Nagłe zbielenie lub zasinienie palców dłoni czy stóp³⁰.
• Szybki przyrost masy ciała, obrzęki twarzy lub nóg, dezorientacja – objawy hiponatremii z zatrzymania wody³⁵.
• Drgawki lub utrata przytomności³⁵.
• Objawy reakcji alergicznej: pokrzywka, trudności z oddychaniem, obrzęk twarzy lub gardła³⁵.

Przy stosowaniu desmopresyny w moczówce prostej regularnie wykonuj badania krwi i moczu – lekarz musi kontrolować poziom sodu i osmolalność, żeby zapobiec niebezpiecznemu rozcieńczeniu elektrolitów³⁶. Nie zmieniaj dawki na własną rękę.

Wazopresyna nie powinna być stosowana jako jedyny lek we wstrząsie septycznym – zawsze w połączeniu z noradrenaliną³⁷. Dawki powyżej 0,04 j./min zarezerwowane są wyłącznie dla sytuacji ratunkowych, gdy inne leki zawiodły³⁴. Nie należy jej stosować w celu „ochrony nerek” – takie wskazanie nie ma potwierdzenia w badaniach klinicznych³⁸.