Uszkodzenia towarzyszące zwichnięciu stawu ramiennego

Zwichnięcie stawu ramiennego rzadko występuje jako izolowany uraz – w zdecydowanej większości przypadków towaryszą mu różnorodne uszkodzenia struktur anatomicznych otaczających staw. Te uszkodzenia towarzyszące mają kluczowe znaczenie dla rokowania, planowania leczenia oraz ryzyka nawrotów niestabilności¹².

Uszkodzenia obrąbka stawowego – zespół Bankarta

Najczęstszym uszkodzeniem towarzyszącym zwichnięciu przedniemu jest uraz obrąbka stawowego w dolno-przedniej części jamki stawowej, określany jako uszkodzenie Bankarta³. To uszkodzenie występuje w ponad 95% przypadków zwichnięć przednich i polega na oderwaniu obrąbka fibrohrząstkowego od brzegu jamki stawowej⁴.

Proces zwichnięcia powoduje, że obrąbek zostaje rozerwany, gdy głowa kości ramiennej przemieszcza się poza jamkę stawową⁵. Uszkodzenie może obejmować wyłącznie struktury miękkotkankowe (miękkotkankowe uszkodzenie Bankarta) lub dodatkowo fragmenty kostne (kostne uszkodzenie Bankarta)⁶. Kostne uszkodzenia Bankarta występują w około 50% przypadków nawrotowych zwichnięć⁷.

Obrąbek stawowy odgrywa kluczową rolę w utrzymaniu stabilności stawu – pogłębia jamkę stawową i pomaga utrzymać ujemne ciśnienie wewnątrzstawowe (efekt próżniowy), które przyciąga głowę kości ramiennej⁸. Uszkodzony obrąbek zmniejsza wysokość brzegu jamki stawowej o 80%, co znacząco osłabia stabilność stawu⁹.

Uszkodzenia Hill-Sachsa

Uszkodzenie Hill-Sachsa stanowi drugi najczęstszy typ urazu towarzyszącego zwichnięciu przedniemu i występuje w 35-40% przypadków¹⁰. Polega na powstaniu wgłębienia w tylno-bocznej powierzchni głowy kości ramiennej w wyniku jej uderzenia o brzeg jamki stawowej podczas zwichnięcia¹¹.

Mechanizm powstania tego uszkodzenia wynika z faktu, że kość głowy ramiennej jest miększa niż kość jamki stawowej, co powoduje powstanie wgłębienia w głowie ramiennej¹². Uszkodzenia Hill-Sachsa stanowią definitywny dowód na to, że doszło do zwichnięcia stawu¹³.

Badania wykazują, że uszkodzenia Hill-Sachsa można obserwować w aż 93% przypadków pierwszego zwichnięcia stawu ramiennego¹⁴. Duże uszkodzenia Hill-Sachsa (obejmujące około 40% powierzchni głowy ramiennej) mogą wpływać na trwałą stabilność stawu, ponieważ zostaje naruszona gładka powierzchnia kontaktowa kości¹⁵.

Uszkodzenia torebki stawowej i więzadeł

Proces zwichnięcia nieodłącznie wiąże się z uszkodzeniem torebki stawowej i więzadeł ramienno-łopatkowych. Torebka stawowa i obrąbek ulegają uszkodzeniu niemal zawsze w przypadkach pierwszego zwichnięcia stawu¹⁶. Najczęściej uszkadza się dolne więzadło ramienno-łopatkowe, które jest najważniejszym stabilizatorem statycznym stawu¹⁷.

Uszkodzenie może obejmować oderwanie więzadła od miejsca przyczepu kostnego lub jego rozciągnięcie¹⁸. W niektórych przypadkach obserwuje się również uszkodzenie HAGL (Humeral Avulsion of Glenohumeral Ligament), które polega na oderwaniu torebki stawowej od miejsca przyczepu na kości ramiennej¹⁹. Ten typ uszkodzenia często występuje, gdy kończyna jest nadmiernie wyprostowana do tyłu²⁰.

Urazy stożka rotatorów

Uszkodzenia stożka rotatorów towarzyszące zwichnięciu stawu ramiennego wykazują wyraźną zależność od wieku pacjenta. U młodszych osób przeważają uszkodzenia obrąbka stawowego, podczas gdy osoby powyżej 40. roku życia mają tendencję do uszkodzeń mięśni stożka rotatorów²¹.

Częstość występowania uszkodzeń stożka rotatorów znacząco wzrasta z wiekiem – u osób powyżej 50. roku życia ryzyko uszkodzenia stożka rotatorów towarzyszącego zwichnięciu jest wyższe niż ryzyko nawrotowego zwichnięcia²². W grupie pacjentów powyżej 60. roku życia aż 80% osób doznaje uszkodzenia stożka rotatorów w następstwie zwichnięcia²³.

U starszych pacjentów struktury osłabione przez zużycie lub degenerację pękają podczas zwichnięcia stawu, pozwalając kości ramiennej na obrót na nieuszkodzonych strukturach przednich²⁴. Uszkodzenia stożka rotatorów w nawrotowych zwichnięciach występują głównie u pacjentów po 40. roku życia²⁵.

Uszkodzenia nerwów

Uszkodzenia nerwów stanowią poważne powikłanie zwichnięcia stawu ramiennego, które może mieć długotrwałe konsekwencje funkcjonalne. Najczęściej uszkadzanym nerwem jest nerw pachowy (C5, C6), który ulega urazowi w około 37% przypadków zwichnięć przednich²⁶²⁷.

Uszkodzenie nerwu pachowego może początkowo występować w ponad 40% zwichnięć stawu ramiennego²⁸. Nerw pachowy przebiega w bliskim sąsiedztwie stawu ramiennego i wokół szyjki chirurgicznej kości ramiennej, co czyni go szczególnie podatnym na uszkodzenie podczas zwichnięcia lub podczas prób nastawienia²⁹.

Inne często uszkadzane nerwy obejmują nerw nadłopatkowy (29% przypadków) i nerw promieniowy (22% przypadków)³⁰. Uszkodzenie nerwu pachowego powoduje porażenie mięśnia naramiennego i utratę czucia w obszarze „plakietki pułkowej” na zewnętrznej powierzchni ramienia³¹.

Uszkodzenia naczyniowe

Uszkodzenia naczyń krwionośnych, chociaż rzadkie w przypadku prostych zwichnięć przednich, mogą wystąpić szczególnie w zwichnięciach dolnych (luxatio erecta)³². Główne naczynia krwionośne przebiegające w pobliżu stawu ramiennego mogą zostać uszkodzone, co prowadzi do problemów z krążeniem³³.

W zwichnięciach dolnych, ze względu na mechanizm urazu i pozycję kończyny, ryzyko uszkodzeń naczyniowo-nerwowych jest szczególnie wysokie³⁴. Podczas badania klinicznego należy zawsze ocenić funkcję naczyniową i nerwową, szczególnie w przypadkach wysokoenergetycznych mechanizmów urazowych³⁵.

Złamania towarzyszące

Złamania towarzyszące zwichnięciu stawu ramiennego mogą dotyczyć różnych struktur kostnych i znacząco wpływają na rokowanie oraz plan leczenia. Najczęstszym złamaniem towarzyszącym jest złamanie guzka większego kości ramiennej, które występuje szczególnie u starszych pacjentów³⁶.

Złamanie guzka większego zwiększa prawdopodobieństwo martwicy beznaczyniowej głowy kości ramiennej³⁷. Może również dojść do złamania brzegu jamki stawowej (kostne uszkodzenie Bankarta) lub złamań szyjki kości ramiennej³⁸.

W niektórych przypadkach obserwuje się złamania wieloczłonowe lub złamania szyjki chirurgicznej, które stanowią przeciwwskazanie do natychmiastowego nastawienia ze względu na ryzyko martwicy beznaczyniowej³⁹. Obecność złamań towarzyszących wymaga szczególnie ostrożnego podejścia terapeutycznego i często wskazań do leczenia chirurgicznego.

Specyficzne uszkodzenia w zwichnięciach tylnych

Zwichnięcia tylne charakteryzują się specyficznym wzorcem uszkodzeń towarzyszących. Może dojść do złamania wgłobienia przyśrodkowo-przedniego aspektu głowy ramiennej (uszkodzenie McLaughlin lub odwrócone uszkodzenie Hill-Sachsa) w wyniku uderzenia kości ramiennej o tylny brzeg jamki stawowej⁴⁰.

Jeśli nastawienie jest opóźnione, może to pogorszyć nasilenie tego uszkodzenia i prowadzić do dalszych powikłań⁴¹. Zwichnięcie może również prowadzić do uszkodzeń torebkowo-obrąbkowych, złamań brzegu jamki stawowej lub uszkodzeń stożka rotatorów⁴².

Progresja uszkodzeń w nawrotowych zwichnięciach

Pacjenci z przewlekłą niestabilnością stawu mają większe prawdopodobieństwo wystąpienia wtórnych uszkodzeń wewnątrzstawowych w porównaniu do osób z ostrym urazem⁴³. Te uszkodzenia są konsekwencją trwającej niestabilności, która prowadzi do dodatkowych uszkodzeń w obrębie stawu⁴⁴.

W badaniu artroskopowym większość pacjentów (77%) miała oderwania torebkowo-obrąbkowe, a 61% pierwszych zwichnięć wykazywało oderwania torebkowo-obrąbkowe lub uszkodzenia Bankarta⁴⁵. Wszystkie nawrotowe zwichnięcia miały częściowe lub całkowite oderwania torebkowo-obrąbkowe lub uszkodzenia Bankarta⁴⁶.