Terapia biologiczna w leczeniu zgorzelinowego zapalenia skóry

Terapia biologiczna stanowi jeden z najważniejszych postępów w leczeniu zgorzelinowego zapalenia skóry ostatniej dekady. Leki biologiczne zyskują coraz większe znaczenie jako alternatywa pierwszego rzutu u pacjentów z towarzyszącymi chorobami zapalnymi oraz w przypadkach opornych na konwencjonalne leczenie immunosupresyjne¹. Szczególnie obiecujące są wyniki dotyczące inhibitorów czynnika martwicy nowotworów (TNF-α), które wykazują skuteczność przekraczającą 85%².

Inhibitory TNF-α – złoty standard terapii biologicznej

Inhibitory TNF-α są obecnie najbardziej zbadanymi i najczęściej stosowanymi lekami biologicznymi w leczeniu zgorzelinowego zapalenia skóry. Infliksymab, adalimumab i etanercept wykazują skuteczność powyżej 85% odpowiedzi oraz prawie 70% całkowitych remisji². Te imponujące wyniki sprawiają, że niektórzy eksperci sugerują ich wczesne zastosowanie w leczeniu zgorzelinowego zapalenia skóry.

Infliksymab, będący chimerycznym monoklonalnym przeciwciałem przeciwko TNF-α, został potwierdzony w pierwszym randomizowanym badaniu kontrolowanym jako skuteczny w leczeniu zgorzelinowego zapalenia skóry³. Badanie wykazało, że infliksymab w dawce 5 mg/kg jest lepszy od placebo w leczeniu tej choroby⁴. Lek podawany jest dożylnie w tygodniach 0, 2 i 6, a następnie co 8 tygodni⁵.

Adalimumab, jako w pełni ludzkie monoklonalne przeciwciało przeciwko TNF-α, wykazuje szczególną skuteczność w przypadkach opornych na steroidy⁶. W systematycznym przeglądzie obejmującym 356 pacjentów, 238 (67%) osiągnęło wygojenie podczas leczenia inhibitorami TNF-α⁷. Wyższe wskaźniki odpowiedzi obserwuje się dla adalymumabu i infliksymabu w porównaniu z innymi lekami tej grupy⁷.

Nowsze inhibitory TNF-α i ich zastosowanie

Poza klasycznymi inhibitorami TNF-α, w leczeniu zgorzelinowego zapalenia skóry z powodzeniem stosuje się również certolizumab pegol i golimumab⁷. Etanercept, będący białkiem fuzyjnym, jest podawany podskórnie w dawce 50 mg dwa razy w tygodniu⁵. Wszystkie inhibitory TNF-α charakteryzują się szybkim działaniem – poprawa może być widoczna już w ciągu 4 tygodni od rozpoczęcia leczenia⁵.

Szczególne znaczenie mają inhibitory TNF-α u pacjentów z zgorzelinowym zapaleniem skóry towarzyszącym nieswoistym chorobom zapalnym jelit. W tej grupie pacjentów leki te są szczególnie skuteczne, ponieważ jednocześnie leczą chorobę podstawową i zmiany skórne⁸. Przed rozpoczęciem terapii anty-TNF-α konieczne jest wykluczenie gruźlicy, ponieważ istnieje ryzyko jej reaktywacji⁵.

Inhibitory interleukiny-1 – nowe możliwości terapeutyczne

Inhibitory interleukiny-1 stanowią obiecującą grupę leków biologicznych w leczeniu zgorzelinowego zapalenia skóry. Anakinra, będąca rekombinowanym antagonistą receptora IL-1, który blokuje działanie IL-1α i IL-1β, wykazuje znaczną poprawę lub całkowitą remisję zgorzelinowego zapalenia skóry⁹. Lek ten jest szczególnie skuteczny w zespole PAPA (Pyogenic Arthritis, Pyoderma gangrenosum, and Acne)¹⁰.

Kanakinumab, będący inhibitorem IL-1β, wykazuje skuteczność w redukcji rozmiaru ran i poprawie jakości życia u pacjentów z zgorzelinowym zapaleniem skóry opornym na glikokortykosteroidy⁹. Szczególnie obiecujące wyniki obserwuje się w przypadkach zgorzelinowego zapalenia skóry współistniejącego z hidradenitis suppurativa¹¹. Leki tej grupy mogą być szczególnie przydatne u pacjentów z przeciwwskazaniami do innych form immunosupresji.

Inhibitory interleukiny-17 i interleukiny-23

Ustekinumab, będący antagonistą IL-12/IL-23, wykazuje skuteczność u 71% pacjentów leczonych tym lekiem biologicznym¹². Lek ten może być szczególnie przydatny u pacjentów z towarzyszącą łuszczycą lub chorobą Crohna¹³. Nowsze inhibitory IL-23, takie jak guselkumab, również wykazują skuteczność w leczeniu owrzodzeń zgorzelinowych¹⁴.

Inhibitory IL-17, w tym sekukinumab (anty-IL-17A) i brodalumab, zostały opisane w pojedynczych doniesieniach jako skuteczne w leczeniu zgorzelinowego zapalenia skóry¹²¹⁴. Chociaż doniesienia są nieliczne, wyniki są obiecujące i sugerują potencjalną rolę tych leków w przyszłości.

Szczególnie interesującym lekiem jest TREMFYA (guselkumab), inhibitor IL-23, który w opisanych przypadkach wykazywał szybką odpowiedź – redukcja rozmiaru owrzodzenia i zmniejszenie wydzieliny były widoczne już w ciągu 2 tygodni¹⁵. Całkowite wygojenie osiągnięto po 4 dawkach leku¹⁵.

Inhibitory JAK-STAT – przyszłość terapii biologicznej

Inhibitory kinaz Janusa (JAK) mogą stanowić przyszłość leczenia zgorzelinowego zapalenia skóry¹⁶. Tofacitinib, stosowany doustnie w dawce 5 mg dwa razy dziennie, wykazał znaczną poprawę, jeśli nie całkowite wygojenie, u wszystkich trzech pacjentów w ciągu 12 tygodni leczenia¹⁷. Lek był dobrze tolerowany i wykazywał działanie w krótkim czasie¹⁷.

Inhibitory JAK-STAT są szczególnie obiecujące, ponieważ mogą regulować w dół produkcję wielu powiązanych cytokin, w tym IL-23R, IL-12R i IL-10R¹⁴. Upadacitinib również wykazał skuteczność w leczeniu zgorzelinowego zapalenia skóry i towarzyszącego zapalenia zbiornika jelitowego¹⁸. Przyszłość może również należeć do miejscowych inhibitorów JAK, takich jak tofacitinib czy ruksolitynyb¹⁹.

Inne innowacyjne terapie biologiczne

Vilobelimab (IFX-1) jest chimerycznym monoklonalnym przeciwciałem, które hamuje aktywację neutrofili, chemotaksję oraz zmniejsza sygnalizację zapalną i uszkodzenie tkanek wywołane przez dopełniacz¹². Lek ten wykazuje aktywność w różnych chorobach, w tym w hidradenitis suppurativa, co sugeruje jego potencjalną użyteczność w zgorzelinowym zapaleniu skóry.

Tocilizumab, inhibitor IL-6, wykazał poprawę zgorzelinowego zapalenia skóry u pacjenta z towarzyszącym reumatoidalnym zapaleniem stawów⁹. Spesolimab, inhibitor IL-36, również został opisany w pojedynczych przypadkach jako skuteczny w tej chorobie²⁰.

Wskazania i wybór terapii biologicznej

Leki biologiczne mogą być już stosowane jako leki pierwszego wyboru u pacjentów z towarzyszącymi chorobami zapalnymi, takimi jak nieswoiste choroby zapalne jelit czy zapalne zapalenie stawów²¹. W przypadkach nowotworowych zgorzelinowego zapalenia skóry istnieją silniejsze dowody na to, że leczenie choroby podstawowej może być pomocne w leczeniu zmian skórnych²².

Wybór konkretnego leku biologicznego powinien uwzględniać profil pacjenta, towarzyszące choroby oraz dotychczasowe leczenie. Leki biologiczne odgrywają coraz większą rolę w schematach leczenia pacjentów z zgorzelinowym zapaleniem skóry²², oferując nadzieję na lepsze wyniki długoterminowe niż konwencjonalna immunosupresja.