Diagnostyka parwowirusa B19 u kobiet w ciąży – badania i monitoring

Diagnostyka zakażenia parwowirusem B19 u kobiet w ciąży stanowi szczególnie istotny obszar medycyny perinatalnej ze względu na potencjalne poważne konsekwencje dla płodu¹. Ostre zakażenie parwowirusem B19 podczas ciąży może być związane z niekorzystnymi następstwami płodowymi, włączając ciężką anemię płodu, obrzęk nieimmunologiczny oraz śmierć płodową¹.

Wskazania do badań diagnostycznych

Chociaż rutynowe badania przesiewowe w kierunku odporności na parwowirusa B19 nie są zalecane podczas ciąży, specjaliści medycyny matczyno-płodowej i inni klinicyści prowadzący opiekę położniczą powinni rozważyć badania serologiczne w określonych sytuacjach¹.

Główne wskazania kliniczne

Badania diagnostyczne są wskazane u kobiet w ciąży, które prezentują objawy zgodne z zakażeniem parwowirusem B19, takie jak gorączka, mialgia, złe samopoczucie, wysypka siatkowata lub ból stawów po chorobie wirusowej¹. Diagnostyka jest również konieczna u ciężarnych z podejrzeniem anemii płodu lub obrzęku nieimmunologicznego¹.

Bezobjawowe kobiety w ciąży po potwierdzonym narażeniu na parwowirusa B19 również wymagają oceny serologicznej¹. Kobiety w ciąży, które mają małe dzieci, są narażone na wyższe ryzyko ekspozycji na wirusa, który może zakazić i poważnie zaszkodzić płodowi².

Protokół badań serologicznych

W przypadku narażenia kobiety w ciąży na parwowirusa B19, badania serologiczne IgG i IgM należy wykonać tak szybko, jak to możliwe³⁴. Jeśli kobieta ma objawy lub podejrzewa kontakt z zakażeniem parwowirusem B19, powinna pilnie zgłosić to swojej położnej lub lekarzowi, ponieważ będzie potrzebowała badania krwi⁴.

Interpretacja wyników serologicznych

Wyniki badań serologicznych u kobiet w ciąży interpretuje się następująco³:

• Dodatni wynik IgG i ujemny IgM wskazują na przebytą infekcję i brak ryzyka dla płodu³
• Dodatnie wyniki IgG i IgM wskazują na infekcję w ciągu ostatnich 7-120 dni z możliwym ryzykiem dla płodu³
• Ujemny wynik IgG i dodatni IgM wskazują na ostrą infekcję z wyższym ryzykiem dla płodu³
• Ujemne wyniki IgG i IgM wskazują, że matka nie jest odporna i brak dowodów ostrej infekcji³

W przypadku ujemnych wyników IgG i IgM badania należy powtórzyć po 3 tygodniach³⁵. Późniejszy rozwój przeciwciał IgM wskazuje na ostrą infekcję³.

Postępowanie u pacjentek odpornych

Pacjentki odporne, charakteryzujące się dodatnim wynikiem przeciwciał IgG i ujemnym wynikiem przeciwciał IgM, mogą otrzymać poradę dotyczącą ochronnej odporności i nieprawdopodobnego ryzyka niekorzystnych następstw płodowych⁶. Ta grupa kobiet nie wymaga dalszego monitorowania w kontekście zakażenia parwowirusem B19.

Monitoring pacjentek nieodpornych

Pacjentki nieodporne, charakteryzujące się ujemnymi wynikami przeciwciał IgG i IgM, mogą być monitorowane pod kątem rozwoju objawów lub serokonwersji⁶. Jeśli wyniki początkowe pokazują, że kobieta jest ujemna pod względem przeciwciał parwowirusa B19, oznacza to, że jest narażona na zakażenie parwowirusem B19⁴.

Diagnostyka płodowa

Diagnostyka płodowa parwowirusa B19 opiera się głównie na badaniach PCR wykonywanych przez amniopunkcję⁷. W przypadku obrzęku płodu związanego z umiarkowaną lub ciężką anemią przy braku istotnej przyczyny, wskazane jest wykonanie amniopunkcji z następowym PCR w celu wykrycia parwowirusa B19⁷.

Diagnostyka zakażenia wewnątrzmacicznego parwowirusem B19 jest ustalana przez dowody ciężkiej anemii aregenaracyjnej i komórek wirusowych we krwi płodu lub DNA wirusa w płynie owodniowym przez analizę PCR⁸. W większości przypadków prenatalna diagnostyka zakażenia parwowirusem przeprowadzana jest na podstawie obrzęku płodu⁸.

Testy na próbkach płodowych

W niektórych przypadkach można wykonać badanie przeciwciał lub PCR na płynie owodniowym lub krwi pobranej z pępowiny⁹. Dodatni test PCR parwowirusa B19 na tkance biopsji nerki utrwalonej w formalinie i zatopionej w parafinie może potwierdzić zakażenie, chociaż nie pozwala rozróżnić między zakażeniem wirusowym komórek nerki, antygenem wirusowym w złogach immunologicznych a krążącymi, zakażonymi białymi krwinkami¹⁰.

Ultrasonograficzne monitorowanie płodu

Jeśli wyniki początkowe lub kontrolne badania krwi pokazują, że kobieta była niedawno zakażona, jej dziecko może być narażone na rozwój infekcji¹¹. W przypadku potwierdzenia infekcji kobieta zostanie skierowana do Specjalistycznej Kliniki Medycyny Płodu, gdzie będzie oferowane częste badania ultrasonograficzne w celu sprawdzenia zdrowia dziecka¹¹.

U kobiet w ciąży, które były niedawno zakażone parwowirusem B19 i u których infekcja została wykazana, ryzyko transmisji matczyno-płodowej jest wysokie i należy zaplanować ścisłe monitorowanie ultrasonograficzne ze specjalistą położnikiem¹².

Ocena anemii płodu

Narzędziem używanym do nieinwazyjnego określenia stopnia anemii, bez potrzeby pobierania krwi płodu, jest szczytowa prędkość skurczowa w tętnicy środkowej mózgu (PVS-MCA), która gdy jest podwyższona (>1,5 MoM), jest bardzo sugestywna dla umiarkowanej lub ciężkiej anemii¹².

Leczenie i interwencje

Leczenie ostrej infekcji u kobiety w ciąży jest objawowe, a postępowanie obejmuje monitorowanie i leczenie ciężkiej anemii płodu⁶. Jeśli dziecko wykazuje oznaki rozwoju anemii na badaniu ultrasonograficznym, może być oferowana śródmaciczna transfuzja krwi jako leczenie anemii¹¹.

Postępowanie z potwierdzonym parwowirusem w ciąży jest obecnie bardziej aktywne niż w przeszłości, ponieważ wykazano, że śródmaciczna transfuzja płodu może poprawić rokowanie¹³. Identyfikacja zakażenia parwowirusem B19 u kobiety w ciąży jest ważna, ponieważ infekcja parwowirusowa w pierwszej połowie ciąży może powodować śmierć wewnątrzmaciczną i obrzęk płodu¹³.

Ograniczenia diagnostyczne w ciąży

Kobiety w ciąży nie są rutynowo badane w kierunku przebytego zakażenia parwowirusem B19, ponieważ nie ma dostępnej szczepionki ani leczenia zapobiegawczego⁴. Dokładna liczba zakażeń parwowirusem B19 w Polsce nie jest znana, ponieważ wirus nie zawsze wykazuje objawy, a diagnoza może być potwierdzona tylko badaniem krwi⁴.

Systematyczne badania przesiewowe w kierunku zakażenia parwowirusem B19 nie są zalecane, a badania diagnostyczne są zarezerwowane dla kobiet z wysokim podejrzeniem ostrej infekcji lub znaną ekspozycją⁷. Laboratoryjna diagnostyka zakażenia parwowirusem B19 podczas ciąży opiera się głównie na testach wykrywających przeciwciała IgG i IgM⁷.