Systemy nadzoru epidemiologicznego nad wścieklizną na świecie

Nadzór epidemiologiczny nad wścieklizną stanowi fundament skutecznej kontroli tej śmiertelnej choroby zakaźnej. Systemy nadzoru mają za zadanie monitorowanie przypadków u zwierząt i ludzi, śledzenie zmian w rozmieszczeniu wariantów wirusa wścieklizny oraz identyfikację nowych zagrożeń epidemiologicznych, takich jak wprowadzenie nowych wariantów czy przeniesienie endemicznych wariantów do nowych obszarów¹.

Narodowy System Nadzoru nad Wścieklizną w Stanach Zjednoczonych

Stany Zjednoczone dysponują jednym z najlepiej rozwiniętych systemów nadzoru epidemiologicznego nad wścieklizną na świecie. Narodowy System Nadzoru nad Wścieklizną (National Rabies Surveillance System, NRSS) jest systemem opartym na diagnostyce laboratoryjnej, składającym się z około 130 laboratoriów zdrowia publicznego, rolniczych i akademickich, które prowadzą diagnostykę wścieklizny u zwierząt poprzez nadzór bierny i czynny²³.

System ten współpracuje z 54 jurysdykcjami zdrowia publicznego, które prowadzą towarzyszące badania epidemiologiczne²⁴. Dodatkowo, Służby Dzikiej Przyrody USDA monitorują wybrane obszary geograficzne w celu identyfikacji rozmieszczenia wścieklizny lądowej i monitorowania wpływu trwających działań zarządzania wścieklizną u dzikiej przyrody².

Metody diagnostyczne i kryteria zgłaszania

Wścieklizna u ludzi i zwierząt jest chorobą podlegającą zgłoszeniu w Stanach Zjednoczonych. Rada Stanowych i Terytorialnych Epidemiologów definiuje elementy danych, definicje przypadków i harmonogramy zgłaszania². Akceptowalne metody diagnostyczne obejmują test bezpośredniej immunofluorescencji, bezpośredni szybki test immunohistochemiczny (DRIT), immunohistochemię oraz test LN34 real-time reverse transcription PCR (RT-qPCR)².

Zarówno genomowe, jak i antygenowe metody typowania są akceptowane do charakteryzacji wirusa wścieklizny. Typowanie wariantów wirusa wścieklizny (RVV) jest ważnym priorytetem zdrowia publicznego wspierającym nadzór i zarządzanie RVV²⁵.

Systemy nadzoru w innych krajach rozwiniętych

Kanada posiada również dobrze rozwinięty system nadzoru nad wścieklizną. Wścieklizna u ludzi jest chorobą podlegającą zgłoszeniu na poziomie krajowym i jest zgłaszana federalnie przez wszystkie prowincje i terytoria poprzez Kanadyjski System Nadzoru nad Chorobami Podlegającymi Zgłoszeniu⁶. Jednostki i organy zdrowia publicznego przesyłają informacje o przypadkach wścieklizny u ludzi do prowincjonalnych lub terytorialnych ministerstw zdrowia, które następnie przekazują je do Agencji Zdrowia Publicznego Kanady⁶.

W Kanadzie wścieklizna u zwierząt jest chorobą podlegającą zgłoszeniu zgodnie z Ustawą o Zdrowiu Zwierząt. Wszystkie podejrzane przypadki u zwierząt muszą być zgłaszane do Kanadyjskiej Agencji Inspekcji Żywności⁶. Od 2000 roku liczba zgłaszanych zwierząt z wynikiem pozytywnym dla wścieklizny spadła, głównie dzięki programom kontroli⁶.

Wyzwania nadzoru w krajach rozwijających się

W krajach o niskich i średnich dochodach systemy nadzoru nad wścieklizną napotykają znaczące wyzwania. Duża część badań zwierząt pod kątem wścieklizny kończy się bez jednoznacznej diagnozy, co prowadzi do interpretacji epidemiologicznych opartych na danych klinicznych, a nie laboratoryjnych⁷. Szacuje się, że mniej niż 5% prawdopodobnych przypadków wścieklizny jest zgłaszanych organom zdrowia publicznego⁷.

Przykład z Madagaskaru ilustruje złożoność wyzwań związanych z nadzorem nad wścieklizną w krajach rozwijających się. Większość weterynaryjnych urzędników zdrowia (80/90) zgłosiła otrzymanie informacji o co najmniej jednym podejrzanym lub potwierdzonym przypadku wścieklizny u ludzi i/lub zwierząt w ich obszarze działania podczas pracy jako weterynaryjni urzędnicy zdrowia⁸. Jednak kilka przeszkód utrudnia nadzór nad wścieklizną, skutkując niedostatecznym zgłaszaniem przypadków⁸.

Innowacyjne narzędzia nadzoru

W odpowiedzi na wyzwania związane z nadzorem nad wścieklizną opracowano innowacyjne narzędzia wspierające systemy nadzoru, szczególnie w krajach o ograniczonych zasobach. Narzędzie Community-Based Rabies Surveillance (CBRS) to kompleksowy zintegrowany system zarządzania przypadkami ukąszeń, który jest w stanie śledzić ofiary ukąszeń, łączyć te ofiary z podejrzanym zwierzęciem i śledzić podejrzane zwierzę przez cały proces dochodzenia⁹.

CBRS łączy zdrowie ludzi i zwierząt z badaniami laboratoryjnymi i kwarantanną zwierząt, jednocząc wszystkie sektory w jeden czynny system nadzoru nad wścieklizną, wyposażony w automatyczne wiadomości i powiadomienia⁹. To prawdziwie jednolitny system zdrowia (One Health), łączący dane dotyczące zdrowia zwierząt i ludzi⁹.

Drugim ważnym narzędziem jest Rabies Case Surveillance (RCS) – narzędzie do wizualizacji danych i mapowania przypadków wścieklizny zarówno u zwierząt, jak i u ludzi. To narzędzie współpracuje z danymi generowanymi przez diagnostykę wścieklizny (czy to kliniczną, terenową czy laboratoryjną) w celu dostarczania wyników w czasie rzeczywistym do natychmiastowych działań¹⁰.

Nadzór nad wścieklizną nietoperzy

Nadzór nad wścieklizną nietoperzy stanowi szczególne wyzwanie ze względu na różnorodność gatunków i trudności w pobieraniu próbek. W Niemczech wścieklizna u nietoperzy jest chorobą odzwierzęcą podlegającą zgłoszeniu, wywoływaną przez europejskie wirusy lyssavirus typu 1 i 2 (EBLV-1 i 2) oraz niedawno odkryty nowy gatunek lyssavirus – Bokeloh bat lyssavirus (BBLV)¹¹.

Wzmocnione badanie nadzoru biernego, czyli retrospektywne badanie martwych nietoperzy, które nie były testowane pod kątem wścieklizny, zostało zainicjowane w 1998 roku w celu zbadania rozmieszczenia, rozpowszechnienia i epidemiologii zakażeń lyssavirus u nietoperzy z Niemiec¹¹. To wzmocnione badanie nadzoru biernego wskazało, że oprócz znanych gatunków rezerwuarowych, dalsze gatunki nietoperzy są dotknięte zakażeniami lyssavirus¹¹.

Określanie wolności od wścieklizny lądowej

Jednym z ważnych aspektów nadzoru epidemiologicznego jest określanie obszarów wolnych od wścieklizny lądowej. Historyczna definicja wolności od wścieklizny jest rozsądnym podejściem do identyfikacji hrabstw, które są rzeczywiście wolne od transmisji wirusa wścieklizny szopów i skunksów¹². Kryteria dla hrabstw, które mają być uznane za wolne od wścieklizny lądowej, opierają się na braku wykrycia przypadków przez okres 5 lat przy utrzymaniu odpowiednich poziomów testowania⁵.

Nawet hrabstwa o wysokim prawdopodobieństwie wolności od wścieklizny powinny utrzymywać zdolność testowania wścieklizny, ponieważ istnieje wiele przykładów translokacji zwierząt zakażonych wścieklizną, które mogą powodować poważne zmiany w epidemiologii wścieklizny³. Model przewiduje około 98% prawdopodobieństwo obserwacji zero przypadków w następnym roku zarówno na terytoriach szopów, jak i skunksów dla hipotetycznego hrabstwa spełniającego historyczną definicję wolności od wścieklizny³.

Standardy międzynarodowe i progi testowania

Opracowanie empirycznych progów nadzoru stosowanych wyłącznie do testowania zwierząt klinicznie podejrzanych o wściekliznę zapewniłoby krajowym programom kontroli wścieklizny możliwość lepszego planowania podejść do nadzoru, rozszerzania zdolności nadzorczych i poprawy spójności w sposobie oceny krajów pod kątem oficjalnych oznaczeń statusu kontroli wścieklizny¹³.

Na podstawie analizy danych z różnych krajów zaproponowano trzy minimalne akceptowalne progi testowania dla krajów z wariantami wirusa wścieklizny przenoszonymi przez psy domowe: wskaźnik testowania wszystkich zwierząt wynoszący 1,9, wskaźnik testowania zwierząt domowych wynoszący 0,8 oraz wskaźnik testowania zwierząt domowych do psów wynoszący 6,6¹⁴. Te trzy proponowane minimalne progi testowania dla nadzoru biernego mogą być wykorzystane do ułatwienia oceny zdolności nadzorczych kraju nad wścieklizną¹⁵.