Profilaktyka farmakologiczna i szczepionkowa w toczniu

Profilaktyka farmakologiczna stanowi fundament skutecznego zarządzania toczniem i zapobiegania jego powikłaniom. Celem leczenia w toczniu jest osiągnięcie remisji lub niskiej aktywności choroby oraz zapobieganie zaostrzeniom¹. Wczesna interwencja terapeutyczna jest niezbędna do minimalizacji uszkodzeń spowodowanych niekontrolowaną chorobą².

Rola hydroksychlorochiny w prewencji

Hydroksychlorochina stanowi podstawowy lek w prewencji zaostrzeń tocznia i jest zalecana dla wszystkich pacjentów z toczniem, o ile nie występują przeciwwskazania¹³. Badania wykazały szeroki zakres korzystnych efektów hydroksychlorochiny u pacjentów z toczniem rumieniowatym układowym, dotyczących aktywności choroby, częstości zaostrzeń, uszkodzenia narządów, przeżycia, zakrzepicy, profilu lipidowego, cukrzycy oraz metabolizmu kostnego⁴.

Lek ten wykazuje silne działanie zapobiegające zaostrzeniom choroby⁵ i powinien być przyjmowany przez całe życie przez większość osób z toczniem⁵. Obecnie hydroksychlorochina jest zalecana dla większości osób z toczniem, niezależnie od tego, czy choroba przebiega łagodnie, umiarkowanie czy ciężko, a także podczas ciąży i karmienia piersią⁵.

Długotrwałe stosowanie hydroksychlorochiny minimalizuje gromadzenie się uszkodzeń narządów i osteoporozy wywołanej glikokortykosteroidami oraz poprawia ogólne przeżycie⁶. Terapia antymalaryczna wykazała działanie zapobiegające zaostrzeniom choroby i zmniejszające śmiertelność⁷. Ważne jest jednak, że korzyści te mogą być mniej skuteczne u osób palących tytoń⁵.

Profilaktyka sercowo-naczyniowa

Toczeń wiąże się ze zwiększonym ryzykiem chorób sercowo-naczyniowych⁸, dlatego profilaktyka w tym zakresie ma kluczowe znaczenie. Długotrwałe stosowanie hydroksychlorochiny w połączeniu z małymi dawkami aspiryny może mieć dodatkową skuteczność w pierwotnej prewencji zdarzeń sercowo-naczyniowych u pacjentów z toczniem⁸.

Małe dawki aspiryny są zalecane w pierwotnej profilaktyce zakrzepicy u pacjentów z toczniem, szczególnie u osób z potrójną pozytywnością przeciwciał antyfosfolipidowych, pozytywnością antykoagulantu toczniowego lub izolowanymi, utrzymującymi się przeciwciałami antykardiolipinowymi w średnich do wysokich mianach⁸. Małe dawki aspiryny mogą być rozważane w pierwotnej prewencji chorób sercowo-naczyniowych, ponieważ mogą zmniejszać ryzyko wystąpienia chorób sercowo-naczyniowych w toczniu⁹.

Wytyczne zalecają coroczną ocenę ryzyka chorób sercowo-naczyniowych, a niektórzy badacze sugerują, że ryzyko sercowo-naczyniowe w przypadku tocznia jest podobne do tego występującego w cukrzycy¹⁰. Agresywne cele dotyczące ciśnienia krwi i lipidów mogą pomóc w zapobieganiu progresji chorób sercowo-naczyniowych lub nerek¹⁰.

Program szczepień w toczniu

Szczepienia stanowią istotny element prewencji u osób z toczniem. Zalecane są szczepienia przeciwko zapaleniu płuc, grypie sezonowej oraz COVID-19¹¹. Niektóre osoby powinny również otrzymać szczepionkę przeciwko półpaścowi¹¹. Zalecenia EULAR dotyczące szczepień w chorobach reumatycznych, w tym w toczniu, zalecają wstępną ocenę i podawanie szczepionek nieżywych podczas stabilnej choroby¹⁰.

Pacjenci z przewlekłą chorobą nerek powinni otrzymać jedną dawkę skoniugowanej szczepionki przeciwko pneumokokom (PCV20 lub PCV15). Gdy stosuje się PCV15, powinna po niej następować dawka wielosaccharydowej szczepionki przeciwko pneumokokom (PPSV23)³. Zalecane jest również badanie przesiewowe w kierunku chorób zakaźnych, takich jak gruźlica i wirusowe zapalenie wątroby, podczas pierwszego spotkania klinicznego u pacjentów z toczniem¹².

Dzieci z toczniem nie powinny otrzymywać szczepionek zawierających żywe wirusy. Obejmuje to szczepionki przeciwko ospie wietrznej, odrze-śwince-różyczce i doustną szczepionkę przeciwko polio¹³. Należy przedyskutować z lekarzem prowadzącym wszystkie szczepienia¹³.

Profilaktyka przeciwinfekcyjna

Infekcje stanowią jedną z najczęstszych przyczyn zachorowalności, hospitalizacji i zgonów u pacjentów z toczniem rumieniowatym układowym¹². Ryzyko infekcji w toczniu wiąże się zarówno z czynnikami związanymi z chorobą, jak i z leczeniem. Terapia wysokimi dawkami glikokortykosteroidów, cyklofosfamid, mykofenolan mofetylu i rytuksymab – wszystkie wiążą się ze zwiększonym ryzykiem infekcji⁹.

Ochrona przed infekcjami powinna być proaktywna, koncentrując się zarówno na prewencji pierwotnej, jak i na szybkim rozpoznawaniu i leczeniu⁹. Profilaktyka przeciwko pneumocystioza (PJP) u pacjentów z toczniem wymaga indywidualnego podejścia w oparciu o terapie i czynniki ryzyka¹⁴.

Toczeń charakteryzuje się niskim ryzykiem infekcji PJP, co sugeruje, że profilaktyka nie jest ogólnie uzasadniona. Ponadto stosowanie profilaktyki antybiotykowej (trimetoprim-sulfametoksazol) wiąże się z ponad 10% ryzykiem działań niepożądanych (wysypka, alergia na lek, cytopenia, zaostrzenia choroby)¹⁴. Czynniki ryzyka infekcji PJP, które mogą uzasadniać profilaktykę, obejmują: niską bezwzględną liczbę limfocytów, niską liczbę komórek CD4+ oraz obecność współistniejącej strukturalnej choroby płuc¹⁴.

Prewencja osteoporozy i powikłań steroidowych

Środki zapobiegawcze są niezbędne do minimalizacji ryzyka osteoporozy wywołanej steroidami i przyspieszonej choroby miażdżycowej¹⁰. Wytyczne American College of Rheumatology dotyczące zapobiegania osteoporozie wywołanej glikokortykosteroidami sugerują stosowanie tradycyjnych środków (np. wapń, witamina D) i rozważenie profilaktycznej terapii bisfosfonianami¹⁰.

Osteoporoza i złamania niskoenergetyczne wiążą się ze znaczną zachorowalnością u pacjentów z toczniem rumieniowatym układowym. Nowe wskaźniki jakości dla tocznia zalecają badanie gęstości mineralnej kości, stosowanie wapnia i witaminy D oraz leczenie antyresorpcyjne lub anaboliczne dla określonych podgrup pacjentów otrzymujących wysokie dawki steroidów¹⁶.

Glikokortykosteroidy mogą zapewnić szybką ulgę w objawach, ale średnio- i długoterminowym celem powinno być zminimalizowanie dziennej dawki do 7,5 mg równoważnika prednizonu lub ich odstawienie, ponieważ długotrwała terapia glikokortykosteroidami może mieć różne szkodliwe skutki, w tym nieodwracalne uszkodzenie narządów¹.

Planowanie ciąży i antykoncepcja

Antykoncepcja i planowanie rodziny stanowią ważne zagadnienia ze względu na ryzyko zaostrzenia choroby związane z egzogennymi estrogenami i ciążą oraz teratogenne ryzyko niektórych leków stosowanych w toczniu⁷. Terapie estrogenowe są zazwyczaj unikane w celu zapobiegania zaostrzeniom choroby, częściej rozważana jest antykoncepcja zawierająca tylko progesteron⁷.

Hydroksychlorochina powinna być kontynuowana podczas ciąży, ponieważ wykazano, że kontroluje aktywność choroby. Może zmniejszać powikłania ciąży, w tym stan przedrzucawkowy i sercowy toczeń noworodkowy³. Poradnictwo przedkoncepcyjne dotyczące ryzyka, planowania terminu ciąży i podejścia multidyscyplinarnego odgrywa główną rolę w postępowaniu z toczniem u pacjentów planujących ciążę³.

Kluczem do planowania zdrowej ciąży przy toczniu jest antykoncepcja. Istnieje powszechne błędne przekonanie, że antykoncepcja nie jest bezpieczna dla kobiet z toczniem – nie jest to prawdą. Estrogenu należy unikać u kobiet z aktywnym toczniem lub wysokim ryzykiem zakrzepu. Większość dostępnych obecnie środków antykoncepcyjnych NIE zawiera estrogenu i jest bezpieczna dla kobiet z toczniem¹⁷.