Ewolucja histopatologiczna i ziarniaki promieniowe Mieschera

Rumień guzowaty przechodzi charakterystyczną ewolucję histopatologiczną, która odzwierciedla różne fazy rozwoju procesu chorobowego. Zmiany tkankowe ewoluują od ostrego zapalenia neutrofilowego do przewlekłego procesu granulomatoznego z charakterystycznymi strukturami¹².

Charakterystyka wczesnych zmian histopatologicznych

Wczesne zmiany rumienia guzowatego mogą być trudne do rozpoznania wyłącznie na podstawie cech histopatologicznych¹. Przekroje mogą wykazywać obrzękowe przegrody zawierające wyraźny mieszany naciek zapalny i minimalne włóknienie¹. Wczesne zmiany wykazują przeważający obrzęk przegród z dominującym naciekiem neutrofili i eozynofili².

Histopatologia wczesnych zmian charakteryzuje się reakcją, w której obserwuje się okołonaczyniową neutrofilię z zapaleniem przegród w głębokiej skórze właściwej i tkance podskórnej, bez wpływu na naskórek³. We wczesnych zmianach może występować zapalenie małych naczyń (venulitis)¹.

Badania immunohistochemiczne wczesnych stadiów wykazują, że dominują komórki prezentujące antygen (DR, DP, DQ, CD35) oraz limfocyty CD45Ro⁴. W tej fazie klinicznie zmiany prezentują się jako czerwone, tkliwe guzki, słabo zdefiniowane, o zmiennej wielkości od 2-6 cm, zwykle na golenach⁵.

Progresja do fazy aktywnej

W miarę rozwoju zmian następuje naciek neutrofilowy, po którym pojawiają się nacieki przewlekłe, ziarniaki i włóknienie przegród¹. W aktywnych zmianach dominują limfocyty CD45Ro oraz w mniejszym stopniu komórki prezentujące antygen i makrofagi (CD68)⁴.

Następuje przejście od ostrego nacieku neutrofilowego do przewlekłego nacieku z udziałem aktywowanych limfocytów T CD4 z produkcją czynnika martwicy nowotworów alfa (TNF-α)². W tej fazie zmiany stają się napięte, twarde i bolesne, a ich kolor zmienia się na niebieskawny lub siny⁵.

Tworzenie ziarniakowych struktur Mieschera

Charakterystycznym elementem późniejszych faz rumienia guzowatego jest tworzenie ziarniakowych struktur zwanych ziarniniakami promieniowymi Mieschera (Miescher’s radial granulomas)²⁶. Są to patognomiczne struktury rumienia guzowatego, które stanowią charakterystyczną cechę rozpoznawczą².

Ziarniaki promieniowe Mieschera składają się z małych, dobrze zdefiniowanych skupisk małych histiocytów ułożonych promieniowo wokół małej szczeliny o zmiennych kształtach w żyłkach przegród tkanki podskórnej⁷. Aktywowane makrofagi produkują enzymy hydrolityczne i przekształcają się w wielojądrowe komórki olbrzymie, tworząc te charakterystyczne struktury⁷.

Komórki te agregują się, otaczając wirtualną przestrzeń przypominającą szczelinę lub małe naczynia krwionośne, określając tak zwany „ziarniak promieniowy Mieschera”². W tej fazie zmiany stają się fluktuacyjne jak w ropniu, ale nie wrzodzieją, a zmiany blaknią do żółtawego koloru⁵.

Późne stadia i włóknienie

W późnych stadiach rumienia guzowatego dominują limfocyty CD45Ro⁴. Następuje przesunięcie w kierunku nacieku limfocytów, makrofagów, histiocytów i wielojądrowych komórek olbrzymich². Zapalny naciek składa się z limfocytów, histiocytów, komórek olbrzymich i sporadycznych eozynofili¹.

Włókniste przegrody tkanki podskórnej ulegają pogrubieniu i są nacieczone przez komórki zapalne⁸. Zapalny naciek zmienia się w zależności od stadium zmiany, od neutrofili we wczesnych zmianach do limfocytów, komórek olbrzymich i tkanki granulacyjnej w zmianach późnego stadium⁸.

Brak pierwotnego zapalenia naczyń

Charakterystyczną cechą histopatologiczną rumienia guzowatego jest zapalenie przegród bez zapalenia naczyń (septal panniculitis without vasculitis)⁸⁹. Występuje zapalenie i pogrubienie włóknistych przegród tkanki podskórnej tłuszczowej bez pierwotnego uszkodzenia naczyń⁸.

Rumień guzowaty nie jest związany z zapaleniem naczyń, chociaż może występować zapalenie małych naczyń i krwawienie⁶. Patologia często wykazuje odkładanie kompleksów immunologicznych w żyłkach przegród tkanki podskórnej bez dowodów na zapalenie naczyń¹⁰. Wtórne zapalenie naczyń może być obserwowane, jeśli występują gęste nacieki neutrofilowe¹¹.

Różnice w zależności od etiologii

Interesujące jest to, że obraz histopatologiczny może się różnić w zależności od przyczyny rumienia guzowatego. Na przykład, histopatologia zmian przypominających rumień guzowaty związanych z chorobą Behçeta może różnić się od klasycznego rumienia guzowatego¹². Blisko 50% dzieci z chorobą Behçeta może prezentować zmiany klinicznie przypominające rumień guzowaty¹².

Najnowsze badania wykazały, że histopatologia zmian przypominających rumień guzowaty w chorobie Behçeta zwykle wykazuje płatowe lub mieszane zapalenie tkanki tłuszczowej z leukocytoklastycznym lub limfocytarnym zapaleniem naczyń, co różni się od klasycznego rumienia guzowatego¹².

Znaczenie eozynofili w diagnostyce

Badania wykazały, że obecność eozynofili tkankowych na tle ogniskowego obwodowego płatowego zapalenia tkanki tłuszczowej i zapalenia przegród była znacząco związana z idiopatycznym rumieniem guzowatym¹³. We wczesnych zmianach rumienia guzowatego eozynofile mogą być pierwotnie wykrywane w tkance biopsyjnej¹³.

Ponieważ główne etiologie wtórnego rumienia guzowatego to infekcje bakteryjne (jak gruźlica, paciorkowce i infekcje Pseudomonas aeruginosa), a komórki zapalne uwalniane do zwalczania infekcji bakteryjnej to zwykle neutrofile i limfocyty, a nie eozynofile, może to tłumaczyć, dlaczego eozynofile były mniej dominujące w przekrojach histopatologicznych w przypadkach wtórnego rumienia guzowatego¹⁴.

Klasyfikacja histopatologiczna

Badania wykazały, że histopatologiczna klasyfikacja rumienia guzowatego jako ostry lub przewlekły nie była związana z etiologią choroby¹⁴. Ten wynik może być wpływany zarówno przez czas trwania zmiany, jak i czas wizyty pacjenta¹⁴.

Klasyczny obraz histopatologiczny rumienia guzowatego to zapalenie przegród z mieszanym naciekiem komórkowym składającym się z limfocytów, histiocytów, komórek olbrzymich i sporadycznych eozynofili, przy charakterystycznym braku zapalenia naczyń¹. Ten obraz może być pomocny w odróżnieniu rumienia guzowatego od innych form zapalenia tkanki tłuszczowej.