Analiza płynu opłucnowego w diagnostyce ropniaka opłucnej

Analiza płynu opłucnowego stanowi złoty standard diagnostyczny w rozpoznawaniu ropniaka opłucnej¹. Pobieranie próbek płynu opłucnowego pozostaje najważniejszą metodą diagnostyczną zakażenia opłucnowego¹. Właściwa interpretacja wyników laboratoryjnych umożliwia nie tylko potwierdzenie rozpoznania, ale również określenie ciężkości zakażenia i wybór optymalnej strategii terapeutycznej².

Ocena makroskopowa płynu opłucnowego

Analiza płynu opłucnowego rozpoczyna się od oceny wyglądu makroskopowego, ponieważ jawnie ropny płyn silnie sugeruje ropniaka opłucnej³. Makroskopowo ropny płyn opłucnowy lub ropniak jest diagnostyczny dla zakażenia opłucnowego i nie wymaga dalszej analizy płynu opłucnowego¹. W takich przypadkach zaleca się natychmiastowe postępowanie z drenażem międzyżebrowym¹.

Obecność jawnej ropy w przestrzeni opłucnowej wymaga chirurgicznego drenażu⁴. Jeśli podczas pobierania próbki płynu opłucnowego obserwuje się jawną ropę, rozpoznanie ropniaka opłucnej jest potwierdzone⁵. Obecność jawnej ropy wskazuje na rozpoznanie ropniaka opłucnej, a badania biochemiczne nie są wymagane⁶.

Diagnostyczne nakłucie opłucnej jest kluczowe dla wykazania obecności ropy, która identyfikuje ropniaka opłucnej⁷. Rozpoznanie potwierdza się nakłuciem ropistego płynu w opłucnej podczas torakocentezy⁸.

Parametry biochemiczne płynu opłucnowego

Markery biochemiczne są kluczowe w diagnostyce ropniaka opłucnej, przy czym charakteryzuje się on zazwyczaj niskim pH (poniżej 7,2), niską glukozą (poniżej 60 mg/dl) oraz podwyższoną dehydrogenazą mleczanową (powyżej 1000 IU/l), odzwierciedlając kwaśne, metabolicznie aktywne środowisko zakażenia³. Płyn opłucnowy ma zazwyczaj niskie pH (7,20), niską glukozę (poniżej 60 mg/dl) i zawiera drobnoustroje infekcyjne⁹.

Akceptowane wskazania do drenażu wysięku na podstawie wyników torakocentezy to: ropność lub dodatnie barwienie metodą Grama, pH opłucnowy poniżej 7,2, glukoza opłucnowa poniżej 40 mg/dl, dehydrogenaza mleczanowa opłucnowa powyżej 1000 IU/l². Rozpoznanie opiera się na obecności ropy lub drobnoustrojów w barwieniu metodą Grama⁹.

Płyn opłucnowy ma zazwyczaj niskie pH (poniżej 7,20), niską glukozę (poniżej 60 mg/dl) i zawiera drobnoustroje infekcyjne. Dlatego rozpoznanie opiera się na obecności ropy lub drobnoustrojów w barwieniu metodą Grama. Dodatnia hodowla bakterii z płynu opłucnowego nie jest potrzebna do postawienia rozpoznania ropniaka opłucnej¹⁰.

Badania mikrobiologiczne

Ocena mikrobiologiczna obejmuje barwienie metodą Grama dla natychmiastowej identyfikacji drobnoustrojów oraz hodowle płynu opłucnowego dla ostatecznego rozpoznania⁴. Barwienie metodą Grama płynu opłucnowego oraz hodowle na drobnoustroje tlenowe i beztlenowe powinny być wykonane⁸. Pobrane płyny należy następnie wysłać do analizy i hodowli¹¹.

Wykazano, że wydajność hodowli można zwiększyć z 44% do 69%, jeśli płyn opłucnowy zostanie natychmiast po aspiracji wstrzyknięty do butelek do hodowli krwi (tlenowych i beztlenowych)¹². Hodowle zarówno na bakterie tlenowe, jak i beztlenowe zidentyfikują odpowiedzialny drobnoustrój w około 40 procent wysięków okołopłucnych (70 procent, jeśli płyn jest jawnie ropny)¹³.

Chociaż obecność ropy lub drobnoustrojów w barwieniu metodą Grama jest niezwykle pomocna w postawieniu rozpoznania ropniaka opłucnej, dodatnia hodowla bakterii z płynu opłucnowego nie jest potrzebna przed potwierdzeniem rozpoznania ropniaka opłucnej¹⁰. Hodowla płynu opłucnowego, do tej pory, jest zalecaną metodą mikrobiologii. Chociaż ma wydajność 30-40%, wzrasta ona do 60%, gdy jest zaszczepiana do butelek do hodowli krwi¹.

Zaawansowane metody diagnostyczne

Ponadto, wskaźniki diagnostyczne można poprawić dla określonych patogenów za pomocą reakcji łańcuchowej polimerazy lub wykrywania antygenów, szczególnie dla Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes i Staphylococcus aureus¹². Wykrywanie antygenu pneumokokowego w próbkach płynu opłucnowego metodą aglutynacji lateksowej może być również przydatne do szybkiego rozpoznania ropniaka pneumokokowego¹².

Zarówno badanie antygenu pneumokokowego, jak i PCR pneumokokowe można wykonać na płynie opłucnowym i mają wysoką czułość i swoistość¹⁴. W przypadku wysięku z przewagą limfocytów, deaminaza adenozyny płynu opłucnowego większa niż 40 U na L wskazuje, że najbardziej prawdopodobnym rozpoznaniem jest gruźlica¹⁵.

Poziom ADA płynu opłucnowego większy niż 40 U na L ma czułość od 90 do 100 procent i swoistość od 85 do 95 procent dla rozpoznania zapalenia opłucnej gruźliczej¹³. Limfocytoza może wskazywać na gruźlicę lub nowotwór złośliwy¹⁴.

Analiza cytologiczna i dodatkowe markery

Płyn opłucnowy podlega analizie mikrobiologicznej za pomocą barwienia metodą Grama z hodowlami, całkowitej i różnicowej liczby komórek płynu opłucnowego, analizie biochemicznej, która ujawnia całkowite białko, dehydrogenazę mleczanową, glukozę i pH; oraz biomarkery płynu opłucnowego, które obejmują biomarkery zakażenia, na przykład białko C-reaktywne, które jest używane do odróżniania skomplikowanych wysięków okołopłucnych od nieskomplikowanych wysięków okołopłucnych¹¹.

Najnowsze badania nad biomarkerami płynu opłucnowego ujawniły dwa obiecujące nowe podmioty, mianowicie rozpuszczalny receptor aktywatora plazminogenu urokinazowego (suPAR) i inhibitor aktywatora plazminogenu (PAI)-1¹. Surowicze poziomy kalprotektyny i NGAL w grupie PPE były znacząco wyższe niż te w przesiekach, wysiekach niezakażnych i u zdrowych kontroli¹⁶.

Kryteria Light’a i różnicowanie wysięków

Pierwszym krokiem w ocenie pacjentów z wysiękiem opłucnowym jest ustalenie, czy wysięk jest przesiękiem czy wysiękiem. Wysięk rozpoznaje się, jeśli pacjent spełnia kryteria Light’a¹⁷. Wysięk jest diagnozowany, jeśli spełnia którekolwiek z następujących trzech kryteriów: (1) stosunek białka płynu opłucnowego do białka surowicy jest większy niż 0,5, (2) stosunek dehydrogenazy mleczanowej płynu opłucnowego do dehydrogenazy mleczanowej surowicy jest większy niż 0,6, (3) dehydrogenaza mleczanowa płynu opłucnowego jest większa niż dwie trzecie górnej granicy normy dla dehydrogenazy mleczanowej surowicy¹⁷.

W większości przypadków analiza płynu opłucnowego daje cenne informacje diagnostyczne lub definitywnie ustala przyczynę wysięku opłucnowego¹³. Wiele testów płynu opłucnowego jest przydatnych w diagnostyce różnicowej wysięków¹⁷.

Znaczenie wczesnej analizy płynu

U dzieci z umiarkowanym lub dużym wysiękiem próbka płynu opłucnowego powinna być pobrana tak wcześnie, jak to możliwe, aby zidentyfikować drobnoustrój przyczynowy¹⁴. Każdy dostępny płyn opłucnowy powinien przejść analizę mikrobiologiczną, w tym barwienie metodą Grama, hodowlę i badanie wrażliwości na antybiotyki¹⁴.

Istotność analizy płynu opłucnowego w diagnostyce ropniaka opłucnej jest kontrowersyjna, szczególnie w odniesieniu do jego biochemii¹⁸. Mimo użyteczności wszystkich tych testów, właściwe kliniczne stopniowanie wysięków okołopłucnych pozostaje trudne¹⁸. Kliniczne wytyczne zalecają pomiar pH płynu opłucnowego lub glukozy jako pierwsze kryterium laboratoryjne do rozpoczęcia torakostomii rurowej¹⁹.