Badania obrazowe w diagnostyce ropniaka opłucnej

Badania obrazowe odgrywają kluczową rolę w diagnostyce ropniaka opłucnej, dostarczając niezbędnych informacji o obecności, rozległości i charakterze zakażenia w przestrzeni opłucnowej¹. Właściwy wybór i interpretacja metod obrazowania są fundamentalne dla szybkiego rozpoznania i odpowiedniego postępowania terapeutycznego². Obrazowanie pełni trzy istotne role w postępowaniu z ropniakiem opłucnej: potwierdzenie i charakterystyka wysięków, decyzja o leczeniu, w tym torakocenteza, drenaż i interwencje chirurgiczne, oraz monitorowanie pacjentów po leczeniu².

Rentgenografia klatki piersiowej

Standardowe dwuprojakcyjne zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej pozostaje pierwszym badaniem w ocenie wysięku lub ropniaka opłucnej³. Zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej powinno być zawsze początkową metodą obrazowania⁴. Początkowe badania podejrzewanego ropniaka opłucnej to nadal zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej, chociaż nie może ono różnicować ropniaka opłucnej od nieskażonego wysięku okołopłucnego⁵.

Jeśli obecny jest wysięk, wskazane są dwustronne zdjęcia w pozycji leżącej na boku dla dalszej charakterystyki³. Na zdjęciu rentgenowskim klatki piersiowej objawy sugerujące ropniaka opłucnej, w przeciwieństwie do ropnia płucnego, obejmują rozciąganie się poziomu płynu i powietrza do ściany klatki piersiowej, rozciąganie się poziomu płynu i powietrza przez linie szczelin oraz zwężający się brzeg zbiornika płynu i powietrza³.

Zdjęcie rentgenowskie ropniaka opłucnej wykazuje poziom płynu i powietrza w ciągłym jednorodnym wzorze od śródpiersia do ściany klatki piersiowej, tworząc kąt rozwarty z miąższem płucnym⁶. Klasycznym obrazem jest zlokalizowana z tyłu, odwrócona gęstość w kształcie litery D (objaw ciężarnej kobiety) widoczna na bocznym zdjęciu klatki piersiowej⁷. Posteroanterior i boczne zdjęcia rentgenowskie klatki piersiowej zazwyczaj potwierdzają obecność wysięku opłucnowego, ale jeśli istnieją wątpliwości, ultrasonografia lub tomografia komputerowa są ostateczne w wykrywaniu małych wysięków i różnicowaniu płynu opłucnowego od pogrubienia opłucnej⁸.

Ultrasonografia w diagnostyce ropniaka opłucnej

Ultrasonografia musi być wykorzystywana do potwierdzenia obecności zbioru płynu opłucnowego i może być użyta do oszacowania wielkości wysięku, różnicowania między swobodnie przepływającym a osumkowanym płynem opłucnowym oraz prowadzenia torakocentezy w razie konieczności⁵. Ultrasonografia opłucnowa powinna być rutynowo wykonywana oprócz konwencjonalnego zdjęcia rentgenowskiego w ocenie zakażenia przestrzeni opłucnowej, zarówno w celach diagnostycznych, jak i do prowadzenia interwencji opłucnowych pod kontrolą obrazową³.

Ultrasonografia zapewnia nieinwazyjną, bezpromieniową metodę potwierdzenia obecności wysięku opłucnowego podejrzewanego na zdjęciu rentgenowskim klatki piersiowej⁴. Jeśli podejrzewa się wysięk przy ocenie rentgenowskiej, zazwyczaj przeprowadza się ultrasonografię⁹. Ultrasonografia jest bardziej czuła i dlatego lepiej może wykazać jakikolwiek dodatkowy płyn w tej okolicy¹⁰.

W ultrasonografii ropniaka opłucnej są pozytywne: objaw zawieszonych mikropęcherzyków, poziom płynu i powietrza, objaw zasłony oraz utrata objawu ślizgania⁶. Wygląd ropniaka opłucnej zależy od składu zbioru. Zazwyczaj nie są one jednorodnie bezechowe i często są przegrodzone¹¹. Ultrasonografia może określić objętość i jest bardziej czuła w charakteryzowaniu rodzaju płynu poprzez obserwowanie przegród (fibryny w wysięku) lub osumkowań (zbiory płynu, które nie komunikują się), charakterystycznych dla skomplikowanych wysięków opłucnowych i ropniaków opłucnej¹².

Tomografia komputerowa klatki piersiowej

Tomografia komputerowa klatki piersiowej powinna być wykonana, gdy podejrzewa się zakażenie przestrzeni opłucnowej¹⁴. Badanie CT dostarcza najwięcej informacji. Obrazowanie CT ukazuje płyn, osumkowania i pogrubienie błon opłucnowych³. U pacjentów ze złożonymi zbiorami płynu, obrazowanie CT klatki piersiowej stało się badaniem z wyboru³.

Tomografia komputerowa z kontrastem dożylnym jest wykonywana w celu wzmocnienia opłucnej. Pomaga to w różnicowaniu ropnia płucnego od ropniaka opłucnej oraz przesięku od wysięku⁹. Tomografia komputerowa z kontrastem (substancją, która sprawia, że określone obszary wyraźniej widać na skanie) jest uważana za najlepszą metodę i daje wysokie wskaźniki powodzenia w diagnostyce ropniaka opłucnej¹⁵.

Zazwyczaj ropniak opłucnej przedstawia się jako zbiornik o gęstości płynu w przestrzeni opłucnowej, czasami z pęcherzykami gazu z powodu drobnoustrojów gazogennych lub przetoki¹¹. Widoczny jest jako masa płucna, której jama jest regularna z gładką i regularną powierzchnią wewnętrzną, dobrze określonymi granicami, a kształt zmienia się wraz ze zmianą pozycji pacjenta. Obecny jest objaw rozdzielonej opłucnej (najbardziej wiarygodny objaw różnicujący ropniaka opłucnej od ropnia płucnego)⁶.

Objaw rozdzielonej opłucnej

Objaw rozdzielonej opłucnej ma wysoką wartość diagnostyczną dla ropniaka opłucnej³. Pogrubiona opłucna wykazuje wzmocnienie kontrastowe, a składniki trzewny i ściennych rozdzielają się wokół zbioru, powodując objaw rozdzielonej opłucnej¹⁶. Objaw rozdzielonej opłucnej jako specyficzny próg dla wzmocnienia opłucnej był wyraźnie poruszany w 2 badaniach z połączoną czułością 68% i swoistością 83%¹⁷.

Ten charakterystyczny objaw pomaga w różnicowaniu ropniaka opłucnej od innych patologii, szczególnie od ropnia płucnego. Obecność objawu rozdzielonej opłucnej w połączeniu z odpowiednim kontekstem klinicznym silnie sugeruje rozpoznanie ropniaka opłucnej i może wpływać na decyzje terapeutyczne.

Wskazania do różnych metod obrazowania

Rutynowa tomografia komputerowa klatki piersiowej nie jest wskazana, ale powinna być rozważona, jeśli: przyczyna infekcyjna jest wątpliwa, rozważana jest torakotomia, występuje złożona choroba¹⁸. Tomografia komputerowa nie jest rutynowo używana do obrazowania zakażenia opłucnowego, ale ma rolę, gdy inne metody obrazowania są niejednoznaczne, gdy podejrzewa się nowotwór złośliwy lub nietypowe przyczyny zakażenia opłucnowego (takie jak pęknięcie przełyku), lub gdy interwencja opłucnowa jest niemożliwa z ultrasonografią¹⁹.

Tomografia komputerowa jest główną metodą diagnostyczną do podjęcia decyzji o interwencji operacyjnej lub drenażu przezskórnym²⁰. Obecność wyraźnej błony opłucnowej przewiduje prawdopodobną niepowodzenie leczenia drenami i konieczność wykonania operacji²⁰.

Ograniczenia badań obrazowych

Diagnostyka tomografii komputerowej ropniaka opłucnej jest trudna, ponieważ obecna literatura zawiera wiele nakładających się objawów opłucnowych²¹. Ropniak opłucnej nie jest diagnozowany wyłącznie na podstawie wyników ultrasonograficznych. Osumkowane wysięki sugerują ropniaka opłucnej we właściwym kontekście klinicznym, ale rozpoznanie musi być potwierdzone za pomocą torakocentezy¹⁴.

Ropniak opłucnej nie jest diagnozowany wyłącznie na podstawie tradycyjnych objawów radiograficznych. Zazwyczaj wymagane są dalsze badania obrazowe z tomografią komputerową i potwierdzenie zakażenia opłucnowego za pomocą torakocentezy w celu zdiagnozowania ropniaka opłucnej¹⁴. Pierwsze zdjęcie rentgenowskie może wykazać tylko określoną ilość płynu w jamie opłucnowej¹⁰.