Patogeneza przedwczesnego oddzielenia łożyska – mechanizmy rozwoju

Przedwczesne oddzielenie łożyska to złożony proces patologiczny, który może mieć dramatyczne konsekwencje dla matki i dziecka. Aby zrozumieć, jak dochodzi do tego groźnego powikłania ciąży, należy poznać mechanizmy leżące u jego podstaw¹.

Podstawowy mechanizm oddzielenia łożyska

Bezpośrednią przyczyną przedwczesnego oddzielenia łożyska jest pęknięcie naczyń matczynych w warstwie podstawnej błony śluzowej macicy (decidua basalis)²³. Uszkodzone naczynie może być zarówno tętnicą, jak i żyłą³. Rzadko źródłem krwawienia są naczynia płodowo-łożyskowe².

Gromadząca się krew rozwarstowia błonę śluzową macicy, oddzielając cienką warstwę decidua wraz z przyczepem łożyska². Ten proces prowadzi do krwawienia w przestrzeń między wyściółką macicy a matczyną stroną łożyska¹. Gdy gromadząca się krew powoduje oddzielenie łożyska od matczynej sieci naczyniowej, kluczowe funkcje łożyska zostają przerwane¹.

Mechanizmy uszkodzenia naczyń

Przedwczesne oddzielenie łożyska może wystąpić w wyniku różnych mechanizmów uszkodzenia struktur naczyniowych wspierających łożysko¹. Zaburzenie sieci naczyniowej może nastąpić, gdy struktury naczyniowe są zagrożone z powodu nadciśnienia tętniczego lub używania substancji psychoaktywnych, lub w wyniku stanów powodujących rozciąganie macicy¹.

W przypadku urazu brzucha proces patogenetyczny różni się od tego obserwowanego w oddzieleniu spontanicznym. Przy urazie dochodzi do uszkodzenia w wyniku sił deceleracyjnych oraz odkształcenia elastycznego mięśnia macicy wokół nieelastycznego łożyska⁴. Ponieważ łożysko jest mniej elastyczne niż macica, odrywa się, gdy tkanka macicy nagle się rozciąga⁵. W urazowym oddzieleniu łożyska może dojść do krwotoku płodowo-matczynego, gdy występuje rozdarcie łożyska⁴.

Rola chorób naczyniowych i procesów zapalnych

Coraz więcej dowodów wskazuje, że oddzielenie łożyska jest często końcowym wynikiem długotrwałej wadliwej implantacji łożyska, ponieważ wiąże się z nieprawidłową inwazją trofoblastu i przebudową tętnic spiralnych⁶. Proces patofizjologiczny choroby niedokrwiennej łożyska obejmuje upośledzoną inwazję trofoblastu w maciczne tętnice spiralne, a następnie niedotlenienie łożyska, uwalnianie trombiny i czynników zapalnych, a następnie aktywację i uszkodzenie komórek śródbłonka⁷.

W większości przypadków choroby łożyskowe są związane z nieprawidłowościami układu naczyniowego i immunologicznego⁸. Zaburzenia te prowadzą do martwicy, stanu zapalnego, problemów naczyniowych i ostatecznie do oddzielenia łożyska⁸. Dostępne dowody wskazują, że zakłócenie procesów immunologicznych na granicy matczyno-płodowej odgrywa kluczową rolę w patofizjologii przedwczesnego oddzielenia łożyska⁹.

Proces tworzenia krwiaka i jego konsekwencje

Proces przedwczesnego oddzielenia łożyska rozpoczyna się od skurczu naczyń macicy, po którym następuje rozluźnienie, a następnie przekrwienie żylne i pęknięcie tętnic (tętnic decidualnych)¹⁰. Tworzy się krwiak, który początkowo może być ukryty, ale wraz z powiększaniem się krwiaka następuje postępujące oddzielanie łożyska¹⁰.

Krwawienie do warstwy podstawnej błony śluzowej macicy występuje w miarę oddzielania się łożyska od macicy¹¹. Krwawienie z pochwy zwykle następuje, chociaż możliwe jest występowanie ukrytego krwotoku, w którym krew gromadzi się za łożyskiem¹¹. Tworzenie się krwiaka powoduje dalsze oddzielanie łożyska od ściany macicy, powodując ucisk tych struktur i zaburzenie dopływu krwi do płodu¹¹.

Zaburzenia krzepnięcia i ich znaczenie

Przedwczesne oddzielenie łożyska może prowadzić do rozwoju zespołu rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC) jako następstwa tego powikłania¹². Pacjentki z przedwczesnym oddzieleniem łożyska są bardziej narażone na rozwój stanu koagulopatycznego niż te z łożyskiem przodującym¹².

W miarę oddzielania się tkanki w przedwczesnym oddzieleniu łożyska, tworzenie się skrzepów i powtarzające się uwalnianie materiału tromboplastycznego do krążenia zwiększa ryzyko DIC¹³. Pacjentki, u których rozwija się przedwczesne oddzielenie łożyska, cierpią z powodu złożonej koagulopatii obejmującej koagulopatię konsumpcyjną i znaczne uwalnianie tromboplastyny (czynnika tkankowego) do krążenia matczynego¹⁴.

Wpływ na funkcję macicy i płód

Naciekanie krwi między włókna mięśniowe powoduje skurcz toniczny, który sprawia, że macica staje się twarda jak drewno i bolesna¹⁰. Wzrost ciśnienia wewnątrzmacicznego zaburza krążenie łożyskowe, przyczyniając się do niedotlenienia płodu, które już się rozpoczęło z powodu oddzielenia łożyska¹⁰. Gromadzenie krwi w ścianie macicy może stymulować mięsień macicy do skurczów, powodując skurcze macicy¹³.

Wraz z oddzieleniem łożyska zostaje zagrożone zaopatrzenie płodu w tlen i składniki odżywcze, powodując ograniczenia wzrostu, a nawet ryzyko śmierci płodu¹³. Gdy łożysko jest oddzielone, nie jest w stanie wymieniać odpadów, składników odżywczych i tlenu – funkcji niezbędnej do przeżycia płodu⁵. Płód umiera, gdy nie otrzymuje już wystarczającej ilości tlenu i składników odżywczych do przeżycia⁵.

Chroniczne procesy prowadzące do oddzielenia

Chociaż w przeszłości oddzielenie łożyska było uważane za ostre zdarzenie, obecnie istnieje obszerna baza dowodów sugerująca, że procesy patofizjologiczne prowadzące do większości oddzielenia mają swoje początki we wczesnej ciąży¹⁵. Przedwczesne oddzielenie łożyska jest podejrzewane o bycie widocznym punktem końcowym procesów rozpoczynających się we wczesnym stadium ciąży, a nie samym nagłym powikłaniem położniczym¹⁶.

W większości przypadków choroby łożyska i nieprawidłowości tętnic spiralnych rozwijają się przez całą ciążę i prowadzą do martwicy, stanu zapalnego, problemów naczyniowych i ostatecznie do oddzielenia⁵. Z tego powodu większość oddzielenia jest spowodowana krwawieniem z dopływu tętniczego, a nie żylnego⁵. Gromadząca się krew pcha między warstwy błony śluzowej macicy, odpychając ścianę macicy i łożysko⁵.

Klasyfikacja według stopnia oddzielenia

Konsekwencje kliniczne przedwczesnego oddzielenia łożyska różnią się w zależności od zakresu i lokalizacji oddzielenia¹. Klasyfikacja 0 lub 1 jest zwykle związana z częściowym, brzeżnym oddzieleniem, podczas gdy klasyfikacja 2 lub 3 wiąże się z całkowitym lub centralnym oddzieleniem¹. W przypadku oddzielenia obejmującego 50% lub więcej łożyska często dochodzi do śmierci płodu¹⁷.

Częściowe oddzielenie łożyska może nie powodować wielu problemów, ale jeśli duża część lub całe łożysko odłączy się od macicy, może to spowodować poważne szkody dla matki i dziecka¹⁸. Oddzielenie może być ostre lub przewlekłe¹⁹. Przewlekłe oddzielenie łożyska rozpoczyna się wcześnie w ciąży i może być związane z małowodziem jako część zespołu przewlekłego oddzielenia-małowodzia⁴.