Diagnostyka promienicy brzusznej – metody rozpoznawania aktynomikozy

Diagnostyka promienicy brzusznej, znanej również jako aktynomikoza, stanowi jedno z największych wyzwań w praktyce klinicznej ze względu na rzadkość występowania choroby oraz jej zdolność do naśladowania innych schorzeń¹. Choroba może imitować procesy nowotworowe, gruźlicę, czy inne infekcje przewlekłe, co często prowadzi do opóźnionego rozpoznania². Właściwa diagnostyka wymaga wysokiego poziomu podejrzliwości klinicznej oraz zastosowania specjalistycznych metod laboratoryjnych dostosowanych do beztlenowej natury bakterii Actinomyces.

Podstawy diagnostyczne aktynomikozy

Złotym standardem w diagnostyce promienicy brzusznej jest identyfikacja bakteriologiczna Actinomyces z jałowego miejsca, co potwierdza rozpoznanie aktynomikozy². Jednakże izolacja i identyfikacja tych bakterii następuje tylko w mniejszości przypadków, a odsetek niepowodzeń hodowli jest wysoki². Przyczyną tego stanu rzeczy może być wcześniejsza terapia antybiotykowa, hamowanie wzrostu Actinomyces przez współistniejące mikroorganizmy, nieodpowiednie warunki hodowli lub zbyt krótki czas inkubacji².

Podstawą rozpoznania są hodowle bakteryjne i badania patologiczne, jednak wymagane są szczególne warunki, aby uzyskać prawidłowe rozpoznanie³. Niezbędne są przedłużone hodowle bakteryjne w warunkach beztlenowych w celu identyfikacji bakterii, a typowe mikroskopowe znajdujące obejmują martwicę z żółtawymi ziarnistościami siarczanymi oraz nitkowate Gram-dodatnie patogeny podobne do grzybów³.

Metody pobierania materiału do badań

Najbardziej odpowiednimi próbkami klinicznymi są tkanki z biopsji chirurgicznej lub ropa, natomiast wymazy muszą być unikane⁴. Akceptowalny materiał do badań uzyskuje się z przetok drenujących, głębokiej aspiracji igłowej lub próbek biopsyjnych, podczas gdy wymazy, plwocina i próbki moczu są nieakceptowalne lub nieodpowiednie⁵.

Złotym standardem dla diagnostyki płucnej aktynomikozy jest badanie histologiczne i hodowla bakteryjna biopsji płuca, uzyskanej przez biopsję przezskórną kierowaną tomografią komputerową lub przez otwartą resekcję chirurgiczną⁶. W przypadku podejrzenia aktynomikozy brzusznej diagnostyka opiera się głównie na stereotaksyjnej aspiracji ropy, ujawniającej Actinomyces spp. w hodowlach i ziarnistości siarczane w badaniu patologicznym⁶.

Badania mikroskopowe i identyfikacja bakterii

Barwienie Grama próbki jest zwykle bardziej czułe niż hodowla, szczególnie jeśli pacjent otrzymywał antybiotyki⁶. Actinomyces to nietworzące spor pałeczki Gram-dodatnie⁶. Barwiony rozmaz Grama próbki może wykazać obecność paciorkowatych, rozgałęzionych, Gram-dodatnich nitkowatych pałeczek, co sugeruje rozpoznanie aktynomikozy⁵.

Charakterystyczną cechą choroby są żółte ziarnistości siarczane⁷. Ziarnistości te są w rzeczywistości dyskretnymi makroskopowymi ziarnami o twardej konsystencji, o średnicy 100 do 1000 mikrometrów, często widocznymi gołym okiem lub przez mikroskopię przy małym powiększeniu⁸. Termin „ziarnistość siarczana” jest mylący, odzwierciedlając jedynie żółty kolor ziarnistości w ropie, ponieważ nie składają się one w ogóle z żadnej siarki⁹.

Hodowle bakteryjne i warunki inkubacji

Hodowle powinny być natychmiast umieszczone w warunkach beztlenowych i inkubowane przez 48 godzin lub dłużej; izolacja i definitywna identyfikacja promieniowców może wymagać 2-3 tygodni⁵. Wzrost hodowli jest powolny, z najwcześniejszą identyfikacją wykonywaną minimum po 5 dniach, ale może potrwać do 20 dni¹⁰.

Hodowlę Actinomyces należy przeprowadzać na pożywce czekoladowej w temperaturze 37 stopni Celsjusza, a także w bulionie sercowo-mózgowym i agarze krwistym Brucella z witaminą K i heminą¹⁰. Identyfikacja organizmu z jałowej próbki potwierdza diagnozę, ale wskaźniki niepowodzeń są wysokie ze względu na hamowanie wzrostu Actinomyces przez współistniejący/zanieczyszczający organizm, wcześniejsze stosowanie terapii antybiotykowej lub nieodpowiedni okres inkubacji¹⁰.

Badania obrazowe w diagnostyce

Obrazowanie w aktynomikozie jest niespecyficzne¹¹. Badania obrazowe takie jak tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny są niespecyficzne i niediagnostyczne, szczególnie we wczesnych stadiach choroby, ponieważ inne choroby zapalne i procesy nowotworowe, takie jak rak płuc i jelit, mogą wykazywać podobne znajdujące¹⁰.

Tomografia komputerowa lub biopsja kierowana ultrasonografią i/lub biopsja były z powodzeniem stosowane do uzyskania materiału klinicznego do diagnostyki aktynomikozy¹². Obrazowanie z tomografią komputerową lub ultrasonografią może pomóc w identyfikacji dokładnej lokalizacji, zakresu patologii i/lub kierowaniu przezskórną aspiracją ropy¹³.

Wyzwania diagnostyczne i różnicowanie

Rozpoznanie aktynomikozy może być trudne, szczególnie w odróżnieniu od stanów nowotworowych, złośliwej hemopatii i innych infekcji szyjno-twarzowych, takich jak nokardoza lub infekcje prątkami¹⁴. Zmiany w każdej lokalizacji mogą naśladować złośliwe nowotwory. Zmiany płucne muszą być odróżnione od gruźlicy i raka¹⁵.

Większość zmian brzusznych występuje w okolicy krętniczo-kątniczej i są trudne do zdiagnozowania, z wyjątkiem sytuacji podczas laparotomii lub gdy przetoki drenujące pojawiają się w ścianie brzucha¹⁵. W praktyce klinicznej diagnostyka aktynomikozy wymaga od lekarza wysokiego poziomu podejrzliwości co do tej choroby¹⁶.

Nowoczesne metody diagnostyczne

Diagnostyka molekularna została ustanowiona w 12 przypadkach metodami MALDI-TOF (spektrometria masowa z jonizacją laserową wspomaganą matrycą), PCR i sekwencjonowania 16S RNA¹⁷. W niektórych instytucjach częściowe sekwencjonowanie genu 16s rybosomowego RNA (rRNA) stało się metodą referencyjną dla identyfikacji bakterii¹⁸.

Spektrometria masowa MALDI-TOF to obiecująca metoda, która może dokładnie identyfikować Actinomyces na poziomie rodzaju; jednak sekwencjonowanie 16s rRNA pozostaje preferowaną techniką dla precyzyjnej identyfikacji gatunkowej¹⁸. Sondy DNA i PCR (reakcja łańcuchowa polimerazy) zostały ocenione i stosowane z wysoką czułością i specyficznością do dokładnej identyfikacji gatunków Actinomyces w próbkach klinicznych¹⁹.

Znaczenie wczesnej diagnostyki

Dokładny harmonogram diagnostyczny jest istotny. Wczesne rozpoznanie płucnej aktynomikozy zmniejsza ryzyko przewlekłych powikłań. Właściwe leczenie redukuje potrzebę inwazyjnych metod chirurgicznych²⁰. Diagnostyka aktynomikozy jest dość trudna i wymaga wysokiego podejrzenia klinicznego. Przedłużony czas pracy diagnostycznej i inwazyjne testy są często częścią procesu diagnostycznego w infekcji promieniowcami²⁰.

Definitywne rozpoznanie ustala się na podstawie identyfikacji organizmu z zebranej próbki²⁰. Badania krwi są często niespecyficzne, z niedokrwistością normochromiczną i łagodną leukocytozą z przewagą komórek wielojądrzastych jako najczęstszym znaleziskiem²⁰. Wczesne podejrzenie i różnicowanie z gruźlicą, nokardozą i złośliwością jest istotne dla poprawy wyników²¹.