Mechanizmy autoimmunologiczne w patogenezie pokrzywki przewlekłej

Mechanizmy autoimmunologiczne stanowią podstawę patogenezy u znacznej części pacjentów z przewlekłą pokrzywką samoistną. Szacuje się, że ponad połowa wszystkich przypadków przewlekłej idiopatycznej pokrzywki występuje z powodu mechanizmu autoimmunologicznego, szczególnie poprzez wytwarzanie autoprzeciwciał przeciwko receptorowi wysokiego powinowactwa dla immunoglobuliny E (FcεRI)¹.

Autoprzeciwciała IgG przeciwko receptorowi FcεRI

Około 50% pacjentów z przewlekłą idiopatyczną pokrzywką ma autoprzeciwciała IgG, które są specyficzne dla receptora wysokiego powinowactwa IgE (FcεRI). Te autoprzeciwciała aktywują komórki tuczne w skórze, krążące bazofle oraz układ dopełniacza². Autoprzeciwciała przeciwko podjednostce α receptora FcεRI można znaleźć u prawie jednej czwartej pacjentów z przewlekłą pokrzywką samoistną, podczas gdy u zdrowych osób występują tylko u 3,2%³.

Przewlekła autoimmunologiczna pokrzywka wynika z silnego powinowactwa autoprzeciwciał przeciwko FcεRI (a w mniejszym stopniu także autoprzeciwciał przeciwko IgE) do receptorów IgE⁴. Te autoprzeciwciała mogą bezpośrednio wyzwalać degranulację komórek tucznych, prowadząc do uwolnienia histaminy i innych mediatorów zapalnych odpowiedzialnych za rozwój pokrzywki⁵.

Autoprzeciwciała IgG przeciwko IgE

Dodatkowo do autoprzeciwciał przeciwko receptorowi FcεRI, u 5-10% pacjentów z przewlekłą pokrzywką występują autoprzeciwciała IgG przeciwko samemu IgE⁶. Te autoprzeciwciała również mogą aktywować komórki tuczne i bazofle, przyczyniając się do utrzymywania się objawów pokrzywki. Mechanizm ich działania polega na tworzeniu kompleksów immunologicznych, które następnie aktywują komórki efektorowe poprzez receptory Fc.

Autoprzeciwciała przeciwko IgE i FcεRI na bazofilach i komórkach tucznych powodują uwolnienie histaminy in vitro i uważa się, że stanowią podstawę autoimmunologicznej pokrzywki⁷. Te funkcjonalne autoprzeciwciała można wykryć za pomocą testów uwalniania histaminy z bazofilów oraz testów aktywacji bazofilów.

Endotypy autoimmunologicznej pokrzywki przewlekłej

Współcześnie wyróżnia się dwa główne endotypy przewlekłej pokrzywki samoistnej o różnych mechanizmach patogenezy. Typ I związany jest z występowaniem autoprzeciwciał IgE przeciwko autoantygenom takim jak peroksydaza tarczycowa (TPO), tyreoglobulina (TG), dwuniciowe DNA (ds-DNA) i IL-24. W tym typie obserwuje się, że występowanie chorób alergicznych i całkowite stężenie IgE są normalne lub nawet podwyższone⁸.

W typie IIb przewlekłej pokrzywki samoistnej identyfikuje się autoprzeciwciała IgG i IgM przeciwko IgE i receptorom wysokiego powinowactwa dla IgE (FcεRI). Dodatkowo w przebiegu klinicznym tego endotypu występuje większa nasilenie objawów i przedłużony czas trwania choroby, współistnienie chorób autoimmunologicznych, obecność przeciwciał antyjądrowych (ANA), podwyższone poziomy CRP, bazopenia i eozynopenia we krwi obwodowej oraz obniżone poziomy całkowitego IgE⁸.

Związek z chorobami autoimmunologicznymi tarczycy

Przewlekła autoimmunologiczna pokrzywka często wiąże się z autoimmunologicznymi chorobami tarczycy. Badania wykazują, że pacjenci z przewlekłą autoimmunologiczną pokrzywką często mają przeciwciała przeciwtarczycowe. Te przeciwciała wskazują na atak układu odpornościowego na gruczoł tarczycowy⁹. Przeciwciała IgG przeciwtarczycowe, w szczególności, nie są rzadkie u pacjentów z przewlekłą pokrzywką samoistną, zwłaszcza u kobiet³.

Wykryto również przeciwciała IgE przeciwko peroksydazie tarczycowej (TPO), co sugeruje możliwy mechanizm działania terapii przeciwko IgE w przewlekłej pokrzywce samoistnej³. Dysfunkcja tarczycy może nasilać objawy pokrzywki, dlatego lekarze muszą uwzględniać oba schorzenia przy planowaniu leczenia⁹.

Mechanizmy aktywacji układu dopełniacza

Autoimmunologiczna pokrzywka przewlekła jest również związana z aktywacją układu dopełniacza. Istnieją dowody, że aktywacja kaskady krzepnięcia zewnętrznego została stwierdzona w przewlekłej pokrzywce. Zwiększone poziomy fragmentów protrombiny 1 i 2 oraz D-dimeru w osoczu, które są miarą fibrynolizy, zostały wykazane i są związane z nasileniem choroby, ale udział nieprawidłowości krzepnięcia w patogenezie choroby pozostaje niejasny¹⁰.

Aktywacja układu dopełniacza uwalnia anafilotoksyny (C3a, C4a, C5a), które bezpośrednio działając na powierzchnię komórki przyczyniają się do uwolnienia większej ilości histaminy. W szczególności czynnik C5a ma najsilniejszy wpływ na przepuszczalność naczyniową⁴. Badania in vitro wykazały rolę C5a w zwiększaniu IgG-zależnego uwalniania histaminy z bazofilów i komórek tucznych w przewlekłej pokrzywce¹¹.

Testy diagnostyczne autoimmunologicznej pokrzywki

Do identyfikacji autoimmunologicznego charakteru przewlekłej pokrzywki stosuje się kilka testów diagnostycznych. Autologiczny test skórny z surowicą (ASST) jest podstawowym testem przesiewowym, który wykazuje dodatni wynik u 40-60% pacjentów z przewlekłą pokrzywką samoistną³. Dodatni ASST zwiększa możliwość przejścia ostrej pokrzywki samoistnej w przewlekłą i zmniejsza szanse na ustąpienie w ciągu 2 lat³.

Test uwalniania histaminy z bazofilów oraz test aktywacji bazofilów (BAT) są bardziej specyficznymi testami, które pozwalają na potwierdzenie funkcjonalności autoprzeciwciał. Obecnie nie istnieje jednak wiarygodny test, który z pewnością identyfikowałby, czy przewlekła pokrzywka ma charakter autoimmunologiczny czy nieautoimmunologiczny u konkretnego pacjenta¹².

Perspektywy terapeutyczne

Zrozumienie mechanizmów autoimmunologicznych w przewlekłej pokrzywce otwiera nowe możliwości terapeutyczne. Leczenie biologiczne, takie jak omalizumab, które działa poprzez wiązanie wolnego IgE, okazuje się skuteczne u wielu pacjentów z autoimmunologiczną pokrzywką. Około 65% pacjentów, którzy nie reagują na leki przeciwhistaminowe, odpowiada na omalizumab¹³.

Badania nad nowymi celami terapeutycznymi koncentrują się na blokowaniu różnych szlaków aktywacji komórek tucznych, w tym kinazy tyrozynowej Brutona (BTK), która odgrywa kluczową rolę w sygnalizacji przez receptor FcεRI¹⁴. Te podejścia mogą prowadzić do opracowania bardziej skutecznych i spersonalizowanych metod leczenia dla pacjentów z autoimmunologiczną pokrzywką przewlekłą.