Patogeneza anginy – mechanizm rozwoju zapalenia migdałków

Patogeneza anginy stanowi złożony proces patofizjologiczny, w którym kluczową rolę odgrywają mechanizmy infekcyjne i immunologiczne. Rozwój zapalenia migdałków rozpoczyna się od momentu, gdy patogeny – wirusy lub bakterie – przedostają się przez naturalną barierę ochronną organizmu¹. Migdałki podniebienne, będące pierwszą linią obrony układu immunologicznego przeciwko drobnoustrojom wnikającym przez jamę ustną, stają się paradoksalnie szczególnie narażone na infekcje i procesy zapalne².

Penetracja patogenów przez barierę śluzową

Pierwszym i najważniejszym etapem w etiopatogenezie anginy jest penetracja błony śluzowej pokrywającej migdałki podniebienne³. Ten proces stanowi kluczowy moment, w którym patogeny – najczęściej wirusy wywołujące przeziębienie (rinowirusy, adenowirusy, koronawirusy) lub bakterie, szczególnie paciorkowce grupy A beta-hemolizujące – przełamują naturalną barierę ochronną organizmu¹⁴.

Mechanizm penetracji różni się w zależności od rodzaju patogenu. W przypadku infekcji wirusowych, wirusy infiltrują migdałki i powodują reakcję zapalną charakteryzującą się zwiększonym uwalnianiem cytokin⁵. Bakterie, głównie Streptococcus pyogenes, wykorzystują bardziej złożone mechanizmy – penetrują nabłonek migdałkowy, skutecznie przełamując ochronne błony śluzowe w jamie ustnej i nosowej⁵.

Przyczepianie się patogenów do nabłonka

Po przełamaniu bariery śluzowej następuje kolejny kluczowy etap patogenezy – przyczepianie się drobnoustrojów chorobotwórczych do komórek nabłonkowych³. Proces ten ma fundamentalne znaczenie dla dalszego rozwoju infekcji i jest szczególnie dobrze poznany w przypadku paciorkowców grupy A.

Streptococcus pyogenes przyczenia się do receptorów adhezynowych znajdujących się na nabłonku migdałkowym⁶. Po przyczepieniu bakterie mogą tworzyć kolonie na powierzchni komórek nabłonkowych, ale mają również zdolność penetracji do wnętrza komórek, co zostało potwierdzone zarówno w badaniach in vitro, jak i in vivo⁷. Ten proces internalizacji bakterii przez komórki inne niż fagocytarne odbywa się poprzez białka wiążące fibronektynę oraz beta-integryny⁵.

Rozprzestrzenianie się infekcji i reakcja zapalna

Lokalne rozprzestrzenianie się infekcji Streptococcus pyogenes na powierzchni migdałków stanowi istotny etap w etiopatogenezie anginy⁷. Badania mikroskopowe wykazały, że łańcuchy koków ostatecznie tworzą kolonie bakteryjne składające się z bakterii o różnych rozmiarach⁷.

Reakcja zapalna jest wynikiem aktywacji mechanizmów immunologicznych. Komórki układu odpornościowego obecne w migdałkach, w tym makrofagi, pochłaniają patogeny i wydzielają enzymy trawienne, które je niszczą⁸. Jeśli infekcja jest poważna, może to prowadzić do bólu i zmian zapalnych, takich jak zaczerwienienie, bolesność i gorączka⁸.

W obrębie migdałków białe krwinki układu immunologicznego niszczą wirusy lub bakterie poprzez wytwarzanie cytokin zapalnych, takich jak fosfolipaza A2, które również prowadzą do gorączki⁹. Inwazja komórek nieeukariontycznych powoduje zwiększenie regulacji cytokin, co skutkuje rozwojem anginy⁵.

Rola biofilmów w patogenezie nawrotowej anginy

W przypadku nawrotowej anginy kluczową rolę odgrywają biofilmy bakteryjne tworzone przez drobnoustroje w wilgotnych i ciepłych fałdach migdałków¹⁰. Biofilmy stanowią zorganizowane wspólnoty mikroorganizmów, które wykształciły oporność na antybiotyki i mogą powodować nawracające infekcje¹¹. Badania wykazały obecność biofilmów u 70,8% pacjentów z przewlekłą anginą¹⁰.

Mikroorganizmy w biofilmach są znacznie bardziej oporne na środki przeciwdrobnoustrojowe i czynniki środowiskowe, przez co są bardzo trudne do wyeliminowania¹². Biofilmy bakteryjne mają alternatywne modele ekspresji genów w porównaniu z bakteriami planktonicznymi, a wiele nowych genów zostało zgłoszonych w formacjach biofilmowych¹³ Zobacz więcej: Biofilmy bakteryjne w patogenezie nawrotowej anginy.

Mechanizmy immunologiczne i predyspozycje genetyczne

Lokalne mechanizmy immunologiczne odgrywają istotną rolę w przewlekłej anginie. Podczas choroby zmienia się rozmieszczenie komórek dendrytycznych i komórek prezentujących antygen – mniej komórek dendrytycznych znajduje się na nabłonku powierzchniowym, a więcej w kryptach i obszarach pozafolicularnych¹⁴.

U dzieci z nawrotową przewlekłą anginą w wywiadzie u obojga rodziców mogą wystąpić nadmierną odpowiedź immunologiczną z powodu dziedziczenia genetycznego¹³. Wywiad rodzinny w mechanizmie obrony immunologicznej predysponuje do zaburzeń migdałkowych¹³. Badania genetyczne sugerują, że genetyka może powodować niewystarczającą odpowiedź immunologiczną na bakterie paciorkowce grupy A, które powodują angina paciorkowcową¹¹ Zobacz więcej: Mechanizmy immunologiczne w patogenezie anginy.

Powikłania immunologiczne i ich mechanizmy

Angina wywołana przez paciorkowce grupy A beta-hemolizujące może w rzadkich przypadkach prowadzić do gorączki reumatycznej i reumatycznej choroby serca¹⁵¹⁶. Gorączka reumatyczna to zapalna, immunologiczna choroba, która występuje po infekcji paciorkowcami grupy A¹⁵.

Mechanizm powstawania gorączki reumatycznej związany jest z białkiem M określonych szczepów paciorkowców grupy A, które indukuje tworzenie przeciwciał krzyżowo reagujących z określonymi tkankami gospodarza. Przeciwciała reagują na antygeny „własne” prezentowane przez tkanki gospodarza, co prowadzi do uszkodzenia normalnych tkanek, szczególnie przy nawracających infekcjach¹⁷.

Podobny mechanizm immunologiczny prowadzi do popackiorkowcowego kłębuszkowego zapalenia nerek – zaburzenia immunologicznego występującego po infekcji paciorkowcami grupy A¹⁵¹⁶. Te powikłania podkreślają znaczenie wczesnego rozpoznania i odpowiedniego leczenia anginy bakteryjnej.

Czynniki sprzyjające rozwojowi anginy

Rozwojowi anginy sprzyjają określone warunki i czynniki predysponujące. Przeludnienie i niedożywienie promują występowanie anginy⁶. Angina może również być spowodowana nadreaktywną i aberracyjną odpowiedzią układu immunologicznego na normalne środowisko bakteryjne w jamie ustnej i gardle, co wyjaśnia, dlaczego niektóre osoby są bardziej podatne na anginę niż inne⁸.

Funkcja immunologiczna migdałków zmniejsza się po okresie dojrzewania, co może tłumaczyć rzadkie przypadki anginy u dorosłych². Osłabiony układ immunologiczny może pozwolić toksynom i substancjom zapalnym wytwarzanym przez paciorkowce na nagłe rozpoczęcie wywoływania objawów, takich jak ból gardła, nieprzyjemny oddech, trudności w przełykaniu, czerwone i opuchnięte migdałki oraz biała ropa na migdałkach⁸.