Leki przeciwnadciśnieniowe – główne grupy i mechanizmy działania

Farmakoterapia nadciśnienia tętniczego opiera się na zastosowaniu leków z różnych klas terapeutycznych, które obniżają ciśnienie krwi poprzez odmienne mechanizmy działania. Współczesne wytyczne wyróżniają cztery główne klasy leków pierwszego rzutu: inhibitory konwertazy angiotensyny (ACE), blokery receptora angiotensyny II (ARB), blokery kanałów wapniowych oraz diuretyki tiazydowe i tiazydopodobne¹. Wybór konkretnego leku lub kombinacji leków zależy od wielu czynników, w tym wieku pacjenta, pochodzenia etnicznego, chorób współistniejących oraz indywidualnej tolerancji.

Inhibitory konwertazy angiotensyny (ACE)

Inhibitory ACE należą do najszerszej stosowanych leków przeciwnadciśnieniowych ze względu na ich skuteczność, stosunkowo niewielką liczbę działań niepożądanych oraz zdolność do zmniejszania powikłań nadciśnienia, takich jak zawały serca i udary². Te leki blokują działanie układu renina-angiotensyna-aldosteron poprzez hamowanie enzymu konwertującego angiotensynę I w angiotensynę II².

Angiotensyna II jest hormonem powodującym zwężenie naczyń krwionośnych, dlatego inhibitory ACE pomagają organizmowi produkować mniej tego hormonu, co prowadzi do rozluźnienia i otwarcia naczyń krwionośnych oraz obniżenia ciśnienia krwi³. Dodatkowo, inhibitory ACE działają na nerki, zatrzymując część potasu, co zmniejsza niekorzystny wpływ niskiego poziomu potasu w krwi, który może wystąpić podczas terapii diuretykami².

Inhibitory ACE są szczególnie wskazane u pacjentów z niewydolnością serca i przewlekłą chorobą nerek⁴. Są zalecane jako leczenie pierwszego rzutu u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek z białkomoczem⁴. Badania wykazały, że leczenie inhibitorami ACE może w niektórych przypadkach opóźnić wystąpienie schyłkowej niewydolności nerek².

Blokery receptora angiotensyny II (ARB)

Blokery receptora angiotensyny II działają podobnie do inhibitorów ACE, ale mają inny mechanizm działania – blokują działanie angiotensyny II w tkankach, a nie jej wytwarzanie, co stanowi działanie inhibitorów ACE². Te leki zapobiegają łączeniu się angiotensyny II z receptorami w naczyniach krwionośnych, co normalnie powodowałoby zwężenie naczyń³.

Ogólnie rzecz biorąc, wskazania do stosowania ARB, ich skuteczność oraz korzystne interakcje z diuretykami tiazydowymi i pętlowymi są podobne do inhibitorów ACE⁵. ARB są często wybierane jako alternatywa dla inhibitorów ACE, szczególnie gdy pacjent nie toleruje inhibitorów ACE ze względu na suchy kaszel, który jest częstym działaniem niepożądanym tej klasy leków.

Podobnie jak inhibitory ACE, blokery ARB zmniejszają białkomocz i spowalniają progresję do schyłkowej niewydolności nerek u pacjentów z białkomoczem⁶. Wytyczne JNC8 zalecają, aby pacjenci z przewlekłą chorobą nerek byli leczeni inhibitorem ACE lub ARB, dodatkowo do diuretyku tiazydowego lub blokera kanałów wapniowych⁶.

Diuretyki tiazydowe i tiazydopodobne

Diuretyki tiazydowe i tiazydopodobne są często zalecane jako leczenie pierwszego rzutu w większości przypadków nadciśnienia tętniczego¹. Zgodnie z wytycznymi JNC8, diuretyki tiazydowe mogą być stosowane jako leczenie pierwszego rzutu (samodzielnie lub w kombinacji z innymi lekami przeciwnadciśnieniowymi) we wszystkich grupach wiekowych, niezależnie od rasy, chyba że pacjent ma przewlekłą chorobę nerek, gdzie wskazany jest inhibitor ACE lub bloker ARB¹.

Te leki działają poprzez usuwanie nadmiaru wody i sodu z organizmu, co zmniejsza objętość krwi przepływającej przez naczynia krwionośne i tym samym obniża ciśnienie krwi⁷. Diuretyki mogą również powodować rozszerzenie naczyń krwionośnych, co dodatkowo przyczynia się do obniżenia ciśnienia⁸.

Badanie ALLHAT (Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial) zalecało diuretyki tiazydowe jako leczenie pierwszego rzutu w nadciśnieniu, chyba że istnieją przeciwwskazania⁴. Badania pokazują, że diuretyki tiazydopodobne (chlortalidon i indapamid) są lepsze w zapobieganiu chorobom sercowo-naczyniowym przy niższych kosztach⁴. Chlortalidon jest lekiem z wyboru do rozpoczęcia monoterapii nadciśnienia, ponieważ badania wykazały, że jest najlepszym diuretykiem do kontroli ciśnienia krwi i zapobiegania śmiertelności oraz chorobowości⁴.

Blokery kanałów wapniowych

Blokery kanałów wapniowych zapobiegają wchodzeniu wapnia do komórek mięśni gładkich serca i naczyń krwionośnych⁹. To pozwala naczyniom krwionośnym się rozluźnić i rozszerzyć, co obniża ciśnienie krwi. Niektóre blokery kanałów wapniowych mogą również zmniejszać częstość akcji serca¹⁰.

Wapń zwiększa siłę i moc skurczów w sercu i naczyniach krwionośnych. Blokowanie jego wejścia do tkanki mięśnia gładkiego zmniejsza ten efekt¹¹. Blokery kanałów wapniowych obniżają ciśnienie krwi poprzez rozluźnienie naczyń krwionośnych i zmniejszenie częstości akcji serca¹¹.

Zgodnie z zaleceniami 8. Wspólnego Komitetu Narodowego (JNC-8), blokery kanałów wapniowych są zalecane jako leczenie pierwszego rzutu, samodzielnie lub w kombinacji z diuretykami tiazydopodobnymi, inhibitorami ACE lub ARB, dla wszystkich pacjentów niezależnie od wieku czy rasy¹². Te leki są bardzo skuteczne w obniżaniu ciśnienia krwi i działają bezpośrednio na naczynia krwionośne, powodując ich rozluźnienie⁵.

Beta-blokery

Beta-blokery obniżają ciśnienie krwi poprzez blokowanie działania hormonów w organizmie, które stymulują serce⁷. To pozwala sercu bić z mniejszą prędkością i siłą, prowadząc do obniżenia ciśnienia krwi⁷. Beta-blokery mogą obniżać częstość akcji serca, co może obniżać ciśnienie krwi³.

Niektóre beta-blokery mają dodatkowe działania, które pomagają rozluźnić naczynia krwionośne, co również może obniżać ciśnienie krwi³. Beta-blokery są skuteczne w obniżaniu ciśnienia krwi i zmniejszaniu jego powikłań⁵. Są szczególnie wskazane u pacjentów z chorobą wieńcową, nawet jeśli powodują pewne działania niepożądane lub pacjent nie ma wysokiego ciśnienia krwi⁵.

Jednak beta-blokery są obecnie stosowane głównie wtedy, gdy inne leki nie są wystarczające lub nie mogą być stosowane¹³. W pediatrii beta-blokery nie są zalecane do początkowego leczenia nadciśnienia u dzieci ze względu na ich potencjalne działania niepożądane (efekty metaboliczne, takie jak upośledzona tolerancja glukozy i potencjalne zaostrzenie astmy) oraz brak poprawy skuteczności w porównaniu z innymi lekami¹⁴.

Leki drugiego rzutu

Gdy leki pierwszego rzutu nie są wystarczające lub nie mogą być stosowane, dostępne są leki przeciwnadciśnieniowe drugiego rzutu. Należą do nich alfa-blokery, które pomagają rozluźnić naczynia krwionośne, co obniża ciśnienie krwi¹³. Alfa-blokery powodują rozszerzenie naczyń krwionośnych, tym samym obniżając ciśnienie krwi¹⁵.

Inne leki drugiego rzutu obejmują leki działające centralnie (agonistów centralnych), które blokują sygnały mózgowe mogące zwiększać częstość akcji serca i zwężać naczynia krwionośne, co obniża ciśnienie krwi¹⁰. Rozszerzacze naczyń (wazodilatatory) mogą powodować rozluźnienie mięśni w ścianach naczyń krwionośnych, pozwalając naczyniom się poszerzyć i umożliwiając lepszy przepływ krwi¹⁰.

Wybór odpowiedniego leku

Wybór „najlepszego” leku przeciwnadciśnieniowego zależy od kilku czynników, w tym ogólnego stanu zdrowia pacjenta, jego wieku, pochodzenia etnicznego oraz obecności współistniejących problemów medycznych lub uczuleń na leki¹⁶. Dostawca opieki zdrowotnej weźmie pod uwagę kilka czynników przy określaniu, który lek przeciwnadciśnieniowy wypróbować najpierw¹⁷.

U osób pochodzenia afrykańskiego nadciśnienie występuje wcześniej w życiu i zwykle jest bardziej nasilone. Ponadto niektóre leki, które działają w obniżaniu ciśnienia krwi u innych grup etnicznych, mogą mieć ograniczony wpływ na Afroamerykanów¹⁶. Diuretyki tiazydowe lub blokery kanałów wapniowych są zalecane jako pierwsza linia leczenia wraz z możliwym dodaniem drugiego leku z klasy inhibitorów ACE lub blokerów receptora angiotensyny II¹⁶.

U kobiet w ciąży nie wszystkie leki przeciwnadciśnieniowe są bezpieczne podczas ciąży, ponieważ mogą zaszkodzić matce i rozwijającemu się płodowi¹⁵. Lekiem z wyboru dla kobiet w ciąży z nadciśnieniem jest jeden z najstarszych leków przeciwnadciśnieniowych na rynku – metylodopa, który działa na ośrodkowy układ nerwowy w celu obniżenia ciśnienia krwi i ma najniższe ryzyko zaszkodzenia matce i rozwijającemu się płodowi¹⁶.