Systemowe metody leczenia naczyniakomięsaka – immunoterapia i terapia celowana

Systemowe metody leczenia odgrywają kluczową rolę w terapii naczyniakomięsaka, szczególnie w przypadkach choroby rozsianej lub nieoperacyjnej¹. Chociaż istnieją kontrowersje dotyczące systemowego leczenia chemioterapeutycznego w przypadku naczyniakomięsaka przerzutowego, cytotoksyczna chemioterapia pozostaje główną metodą leczenia w tym stadium choroby¹.

Chemioterapia w leczeniu naczyniakomięsaka

Paklitaksel wykazuje się jako szczególnie skuteczny lek w leczeniu naczyniakomięsaka i jest wysoce wrażliwy na taksany². Paklitaksel okazał się dobrze tolerowany i aktywny nawet u wcześniej leczonych pacjentów z miejscowo zaawansowanym lub przerzutowym naczyniakomięsakiem². Lek ten jest stosowany jako monoterapia i podawany cotygodniowo².

Narodowa Kompleksowa Sieć Onkologiczna (NCCN) wymienia następujące preferowane opcje leczenia naczyniakomięsaka: paklitaksel, schematy oparte na antracyklinach oraz schematy oparte na gemcytabinie³. W przypadku naczyniakomięsaka kości specjaliści stosują kombinacje radioterapii i chemioterapii w leczeniu adjuwantowym, ale brakuje istotnych danych na temat ich skuteczności⁴.

Inne skuteczne kombinacje chemioterapeutyczne obejmują mesna, doksorubicynę i ifosfamid (MAI)⁵. W przypadku braku klinicznej lub radiograficznej poprawy, rozważa się drugi schemat z cyklofosfamidem, etopozyd i cisplatyną⁴. Gemcytabina może być skuteczna jako terapia drugiego lub trzeciego rzutu⁴.

Immunoterapia – przełom w leczeniu

Immunoterapia stanowi najbardziej obiecującą metodę leczenia naczyniakomięsaka⁶. Inhibitory punktów kontrolnych odpornościowej, takie jak przeciwciała anty-PD-1 i anty-PD-L1, wykazały aktywność w wielu nowotworach, w tym w czerniaku, raku nerki i niedrobnokomórkowym raku płuc⁷. Pomimo braku danych z dużych badań klinicznych pokazujących definitywną skuteczność w mięsakach, istnieją dane z mniejszych badań, które pokazują, że immunoterapia ma aktywność przeciwko niektórym mięsakom⁸.

Badanie DART wykazało, że jedna czwarta pacjentów miała zmniejszenie guzów podczas immunoterapii, a niektórzy z tych pacjentów nadal czują się bardzo dobrze⁹. Retrospektywne badanie przeprowadzone na 25 pacjentach, którzy otrzymali pembrolizumab w University of Texas MD Anderson Cancer Center, wykazało obiektywny współczynnik odpowiedzi na poziomie 18% przy immunoterapii i współczynnik kontroli choroby na poziomie 59%⁹.

Szczególnie obiecujące wyniki uzyskano w badaniu Alliance AO91902, gdzie kombinacja kabozantynibu z niwolumabem wykazała znaczną aktywność przeciwnowotworową z dobrą tolerancją u pacjentów z zaawansowanym naczyniakomięsakiem wcześniej leczonym taksynami¹⁰. Ogólny współczynnik odpowiedzi wynosił 62% przy medianie przeżycia bez progresji wynoszącej 9,6 miesiąca i całkowitego przeżycia 20,5 miesiąca¹⁰.

Terapia celowana

Angiogeneza, czyli tworzenie się nowych naczyń włosowatych, jest istotnym procesem fizjologicznym dla wzrostu i rozwoju człowieka¹¹. Inhibitory kinaz tyrozynowych (TKI) zostały wdrożone w terapii celowanej naczyniakomięsaków poprzez hamowanie szlaku sygnałowego VEGF/VEGFR, szczególnie sorafenib i pazopanib¹¹.

W retrospektywnym badaniu leczenia zaawansowanych mięsaków naczyniowych u pacjentów wcześniej leczonych standardową chemioterapią, w tym antracyklinami, 8 z 40 pacjentów z naczyniakomięsakiem odpowiedziało na pazopanib, z medianą przeżycia bez progresji wynoszącą 3 miesiące i medianą całkowitego przeżycia 9,9 miesiąca².

Innowacyjne kombinacje terapeutyczne

Pasquier i współpracownicy opisali skuteczne leczenie u siedmiu pacjentów z zaawansowanym naczyniakomięsakiem przy użyciu kombinacji propranololu podawanego dwa razy dziennie (40 mg) oraz cotygodniowej metronomicznej winblastyny (6 mg/m²) i metotreksatu (35 mg/m²)¹². Wszyscy pacjenci odpowiedzieli na leczenie; jeden pacjent wykazał całkowitą odpowiedź, a trzech wykazało bardzo dobre częściowe odpowiedzi¹².

W 2017 roku propranolol otrzymał status leku sierocego w Europie do leczenia mięsaka tkanek miękkich¹². Podobnie Amaya i współpracownicy opisali zwiększone przeżycie bez progresji i całkowite przeżycie u pacjentów z przerzutowym naczyniakomięsakiem, którzy otrzymywali leczenie nieselektywnymi beta-blokerami¹².

Leczenie w zależności od lokalizacji

W przypadku naczyniakomięsaka skóry głowy i twarzy, kombinacja paklitakselu z niwolumabem wykazała szczególnie obiecujące wyniki. W podpopulacji pacjentów ze skórą głowy/twarzy obserwowano podwojenie całkowitego przeżycia z 8,3 do 16 miesięcy¹³. Chociaż kombinacja nie wykazała wyraźnej korzyści nad samym paklitakselem w ogólnej populacji naczyniakomięsaka, dalsze badania są uzasadnione dla naczyniakomięsaka skóry głowy/twarzy¹³.

W przypadku naczyniakomięsaka serca leczenie zazwyczaj rozpoczyna się od kombinacji leków chemioterapeutycznych doksorubicyny i ifosfamidu, jeśli nowotwór nie rozprzestrzenił się na mózg¹⁴. Pacjenci powyżej 65 roku życia mogą otrzymać mniej intensywną kombinację doksorubicyny i dakarbazyny¹⁴. Celem jest zmniejszenie pierwotnego guza serca przez chemioterapię, jak również leczenie miejsc przerzutów w całym ciele¹⁴.

Przyszłość leczenia systemowego

Zespół z MD Anderson bada immunoterapie w leczeniu pacjentów z naczyniakomięsakiem, w tym naczyniakomięsakiem serca¹⁴. Używają immunoterapii do stymulacji układu odpornościowego, aby pomóc zapobiec nawrotowi nowotworu¹⁴. Kluczem będzie monitorowanie przeżycia i sprawdzenie, czy inhibitory punktów kontrolnych odpornościowej wydłużają życie pacjentów¹⁴.

Kolejnym krokiem w badaniach będzie zbadanie kombinacji immunoterapii w celu zwiększenia ich skuteczności¹⁴. Te guzy są bardzo trudne do leczenia, szczególnie po ich rozprzestrzenieniu się, ale pracujemy nad poprawą wskaźników przeżycia i przynoszeniem najlepszych wyników pacjentom¹⁴.