Prewencja nagłej śmierci sercowej w kardiomiopatii przerostowej – strategie i wskazania

Nagła śmierć sercowa (SCD) była tradycyjnie najbardziej widocznym i budzącym największy strach powikłaniem kardiomiopatii przerostowej¹². Już w pierwszym opisie choroby autorstwa Donalda Teare’a nagła śmierć była obserwowana u 7 z 8 pacjentów². To dramatyczne powikłanie wymagało znacznych wysiłków badaczy w definiowaniu czynników klinicznych i badań uzupełniających, które mogłyby być wykorzystane w przesiewaniu osób o wyższym ryzyku, które mogłyby skorzystać z kardiowertera-defibrylatora (ICD)².

Zapobieganie nagłej śmierci w HCM wynika z wprowadzenia pierwotnej prewencji za pomocą ICD, które niezawodnie przerywają zagrażające życiu komorowe zaburzenia rytmu, oraz dojrzałego algorytmu stratyfikacji ryzyka zdolnego do niezawodnej identyfikacji pacjentów najbardziej zagrożonych¹. Ta inicjatywa była głównym czynnikiem decydującym o zmniejszeniu śmiertelności związanej z HCM do niskiego poziomu 0,5% rocznie¹.

Skuteczność ICD w prewencji nagłej śmierci

Wprowadzenie kardiowertera-defibrylatora drastycznie zmieniło nasze możliwości zapobiegania nagłej śmierci sercowej³. ICD okazał się głównym czynnikiem decydującym o zmniejszeniu wskaźnika śmiertelności związanej z HCM z nawet 6% rocznie w erze sprzed ICD do obecnego niskiego wskaźnika 0,5% rocznie, podobnego we wszystkich grupach wiekowych, w tym u młodych pacjentów ogólnie uważanych za najbardziej zagrożonych⁴.

Skuteczność implantacji ICD specjalnie w zapobieganiu nagłej śmierci w populacji HCM została po raz pierwszy zbadana w grupie 128 pacjentów wysokiego ryzyka³. Od tego czasu zakończono kilka dużych badań wieloośrodkowych, które potwierdzają ustalenia, że ICD są skuteczne w przerywaniu złośliwych arytmii ze wskaźnikami terapii między 4 a 6% rocznie⁵.

W obecnej erze implantacji ICD jest wielu pacjentów na terapii antyarytmicznej, którzy nadal otrzymują odpowiednie wyładowania ICD w celu przerwania komorowego częstoskurczu/migotania komór³. Obecne i poprzednie wytyczne stwierdziły, że nie ma dowodów na stosowanie wyłącznie terapii medycznej w zapobieganiu nagłej śmierci sercowej³.

Wskazania do implantacji ICD

Obecne wytyczne ACCF/AHA zalecają implantację ICD u określonych grup pacjentów⁶. Terapia ICD powinna być zalecana osobom z udokumentowaną historią zatrzymania krążenia, migotania komór lub hemodynamicznie istotnego komorowego częstoskurczu⁶.

Implantacja ICD jest uważana za uzasadnioną, gdy pacjenci mają którykolwiek z następujących ustalonych markerów ryzyka⁶:

• Nagła śmierć u jednego lub więcej krewnych pierwszego stopnia
• Maksymalna grubość ściany lewej komory ≥30 mm
• Niedawny i niewyjaśniony epizod omdlenia

Stratyfikacja ryzyka nagłej śmierci sercowej u pacjentów z HCM jest przydatna w określaniu potrzeby implantacji ICD w ramach prewencji pierwotnej i powinna być przeprowadzana co 1-2 lata⁷. Obecność któregokolwiek z tych czynników ryzyka jest wskazaniem do oceny i implantacji ICD⁷.

Różnice w wytycznych amerykańskich i europejskich

Główne towarzystwa kardiologiczne promują różne strategie stratyfikacji ryzyka, tworząc potencjał dla różnej oceny ryzyka nagłej śmierci u danego pacjenta z HCM w zależności od zaangażowania w określone wytyczne towarzystw lub kraju zamieszkania¹. Znaczące różnice zostały stwierdzone przy porównywaniu stratyfikacji ryzyka nagłej śmierci dla implantacji ICD w dwóch wytycznych⁸.

Według zaleceń American College of Cardiology Foundation/American Heart Association (ACCF/AHA) dotyczących diagnostyki i leczenia HCM opublikowanych w 2011 roku, obecność co najmniej jednego czynnika ryzyka nagłej śmierci jest zaleceniem klasy IIa dla implantacji ICD w prewencji pierwotnej⁹.

Nowe wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego dla kardiomiopatii przerostowej definiują oszacowanie ryzyka nagłej śmierci sercowej jako integralną część zarządzania klinicznego⁸. ICD jest zalecany (klasa IIa), gdy ryzyko wynosi ≥6%⁸.

Wytyczne europejskie z 2014 roku (ESC) zaleciły nowy model ryzyka nagłej śmierci oparty na longitudinalnym, retrospektywnym, wieloośrodkowym modelu obliczania ryzyka i siedmiu zmiennych – wiek, historia nagłej śmierci, omdlenia, grubość ściany, średnica lewego przedsionka, gradient odpływu z lewej komory i nieustający komorowy częstoskurcz¹⁰. Ten model przewidywania ryzyka, walidowany w Europie i Ameryce Południowej, wykazał lepsze przewidywanie indywidualnego ryzyka w porównaniu z tym używanym w towarzystwach Ameryki Północnej i Kanady¹⁰.

Nowoczesne technologie ICD

Całkowicie podskórny ICD zapewnia korzyści zapobiegania nagłej śmierci sercowej dzięki całkowicie pozasercowemu systemowi⁶. S-ICD wydaje się być skuteczny w bezpiecznym przerywaniu komorowego częstoskurczu/migotania komór u pacjentów z HCM⁶. Całość dowodów sugeruje, że S-ICD może być optymalną opcją u wielu pacjentów z HCM, szczególnie u młodych pacjentów, którzy nie powinni być narażeni na ryzyko awarii przewodów przeżylnych, jeśli można tego uniknąć⁶.

Główną trudnością dla klinicysty jest próba wyboru pacjentów, dla których ryzyko jest przeważone przez korzyści z implantacji ICD⁵. Chociaż obecny wskaźnik śmiertelności HCM jest niski, istnieją grupy pacjentów ze zwiększonym ryzykiem nagłej śmierci sercowej, które skorzystałyby z implantacji ICD⁵.

Ograniczenia i wyzwania stratyfikacji ryzyka

Ponieważ częstość występowania nagłej śmierci sercowej w HCM jest bardzo niska, kluczowe jest zidentyfikowanie osób, które są w wysokim ryzyku nagłej śmierci sercowej¹¹. Tradycyjne strategie klasyfikacji ryzyka oparte na klinicznych zmiennych ryzyka mają znaczące wady i wykazano, że przeszacowują poziom ryzyka¹¹.

Obecny wynik ryzyka nagłej śmierci wydaje się identyfikować wielu pacjentów niskiego ryzyka, którzy nie są kandydatami do implantacji ICD⁸. Stosowanie tego nowego wyniku skutkuje znacznym zmniejszeniem liczby implantowanych ICD⁸.

Strategia konwencjonalnej stratyfikacji ryzyka priorytetowo traktuje prewencję nagłej śmierci sercowej u pacjentów z HCM w porównaniu z nadmierną implantacją ICD⁹. Z drugiej strony, nowy wynik ryzyka wydaje się identyfikować wielu pacjentów o niskim ryzyku, którzy nie są kandydatami do implantacji ICD⁹. Istnieje zatem znaczne zmniejszenie liczby implantowanych urządzeń, ale wydaje się to kosztem błędnej klasyfikacji niektórych pacjentów o wysokim ryzyku zdarzeń arytmicznych i nagłej śmierci sercowej⁹.

Znaczenie czynników genetycznych

Wyniki diagnostyki molekularnej muszą być brane pod uwagę, ponieważ pacjenci z mutacjami złożonymi lub pacjenci noszący mutacje w troponinie T serca są w wyższym ryzyku nagłej śmierci sercowej¹². Najnowsze badania dostarczają dowodów, że późne wzmocnienie gadolinowe w rezonansie magnetycznym z kontrastem liczy się jako czynnik ryzyka złośliwych arytmii¹².

Model przewidywania ryzyka nagłej śmierci sercowej w HCM dostępny online został opracowany na podstawie kohorty 3675 pacjentów z sześciu ośrodków¹². Dla prewencji pierwotnej wskazanie do ICD opiera się na wielu czynnikach klinicznych zidentyfikowanych jako czynniki ryzyka złośliwych arytmii i nagłej śmierci sercowej przez duże badania¹².

Możemy stwierdzić, że pomimo ciągłych postępów w wiedzy, ocena ryzyka nagłej śmierci w HCM jest ograniczona do niewielkiej liczby pacjentów (5%) i nadal stanowi wielkie wyzwanie¹⁰. Wszystkich pacjentów wysokiego ryzyka z HCM zasługuje na dostęp do najskuteczniejszej strategii leczenia w zakresie zapobiegania nagłej śmierci⁴.