Leczenie chirurgiczne choroby Perthesa – rodzaje zabiegów operacyjnych

Leczenie chirurgiczne choroby Legga-Calvégo-Perthesa stanowi ważną opcję terapeutyczną, szczególnie u dzieci starszych niż 6-8 lat oraz w przypadkach ciężkiego przebiegu choroby¹². Głównym celem interwencji chirurgicznej jest utrzymanie głowy kości udowej w prawidłowej pozycji w panewce stawu biodrowego, co ma kluczowe znaczenie dla prawidłowego procesu regeneracji i zachowania kulistego kształtu głowy kości³.

Decyzja o leczeniu chirurgicznym nie jest podejmowana pochopnie i wymaga dokładnej analizy wielu czynników. Wiek dziecka w momencie wystąpienia objawów ma fundamentalne znaczenie – badania wykazują, że u dzieci powyżej 8. roku życia z klasyfikacją lateral pillar B lub B/C wyniki leczenia chirurgicznego są znacząco lepsze niż leczenia zachowawczego². Stadium choroby również wpływa na wybór metody – najlepsze rezultaty osiąga się, gdy interwencja chirurgiczna zostanie przeprowadzona we wczesnych fazach choroby, zanim dojdzie do znacznej deformacji głowy kości udowej⁴.

Osteotomia kości udowej

Osteotomia kości udowej jest jednym z najczęściej stosowanych zabiegów chirurgicznych w leczeniu choroby Perthesa⁵. Procedura ta polega na przecięciu kości udowej i jej repozycjonowaniu w taki sposób, aby głowa kości udowej była utrzymana w ścisłym kontakcie z panewką stawu biodrowego⁶. Najczęściej wykonywana jest osteotomia koślawo-twórcza podkrętarzowa, która pozwala na lepsze dopasowanie głowy kości udowej w panewce¹.

Podczas zabiegu chirurg wykonuje klinowate cięcia w kości udowej, aby ponownie wyrównać staw⁷. Kość jest następnie zabezpieczana przy użyciu metalowej płytki i śrub, które utrzymują prawidłowe położenie do czasu zagojenia⁶. Po zabiegu dziecko zwykle jest umieszczane w gipsie na okres 6 do 8 tygodni w celu ochrony ustawienia kości⁸.

Osteotomia kości udowej może być również wykonana w odmianie koślawo-wyprostnej (valgus osteotomy), która jest szczególnie przydatna w późnych stadiach choroby. Ten rodzaj zabiegu pomaga przezwyciężyć problem zawiasowania i wprowadza bardziej przystającą powierzchnię głowy kości udowej pod panewkę⁹. Jest wskazana u pacjentów z aktywną chorobą z biodrami nie poddającymi się zabiegowi podtrzymującemu lub u tych z wygojona chorobą, którzy mają bolesne odwiedzenie zawiasowe¹⁰.

Osteotomia miednicy

Osteotomia miednicy stanowi alternatywę dla osteotomii kości udowej i może być równie skuteczna w osiąganiu celów terapeutycznych¹¹. Istnieje kilka rodzajów osteotomii miedniczej, z których każdy ma swoje specyficzne wskazania i technikę wykonania.

Osteotomia Saltera (osteotomia bezimienna) została po raz pierwszy wprowadzona w 1962 roku jako metoda chirurgicznego podtrzymywania w chorobie Perthesa⁵. Zabieg ten polega na przecięciu kości biodrowej i jej repozycjonowaniu w taki sposób, aby zapewnić lepsze pokrycie głowy kości udowej przez panewkę stawu. Osteotomia potrójna bezimienna to kolejna opcja dla osiągnięcia podtrzymywania, która zapewnia większą elastyczność w korekcji położenia panewki¹².

Osteotomia Chiari jest popularną procedurą ratunkową dla dzieci z niewystarczającym pokryciem głowy kości udowej¹². Zabieg ten jest szczególnie przydatny w przypadkach ciężkiej choroby Perthesa, gdy standardowe osteotomie przekierowujące mogą okazać się niewystarczające do uzyskania optymalnego pokrycia wystającej głowy kości udowej.

Zabiegi na tkankach miękkich

Zabiegi na tkankach miękkich stanowią ważny element leczenia chirurgicznego choroby Perthesa, szczególnie gdy dochodzi do kontraktury mięśni i ograniczenia zakresu ruchu w stawie biodrowym. Najczęściej wykonywana jest tenotomia przywodzicieli, która polega na przecięciu ścięgien mięśni przywodzących w celu zwiększenia ruchomości stawu¹³.

Procedura uwalniania miękkich tkanek śródprzegrodowych może być wykonana u dzieci, których staw wykazuje przykurcz przy odwiedzeniu, ale nadal zachowuje swój kształt¹⁴. Po uzyskaniu maksymalnego zakresu ruchu stawu biodrowego rozważana jest terapia podtrzymująca dla grup radiologicznych z złym rokowaniem.

W niektórych przypadkach może być konieczne chirurgiczne wydłużenie mięśnia pachwinowego, szczególnie gdy doszło do jego skrócenia w wyniku nadmiernego utykania¹⁵. Po zabiegu dotknięta noga jest umieszczana w gipsie na okres sześciu do ośmiu tygodni, aby umożliwić mięśniowi odrastanie do bardziej normalnej długości.

Dekompresja rdzenia i przeszczep kostny

Dekompresja rdzenia to stosunkowo nowa technika chirurgiczna, która może być stosowana we wczesnych stadiach choroby Perthesa¹⁶. Procedura ta jest wykonywana ambulatoryjnie w szpitalu i ma na celu pomoc stawowi biodrowemu w samodzielnym gojeniu poprzez usunięcie martwej tkanki kostnej i stymulowanie wzrostu nowej kości.

Zabieg dekompresji rdzenia jest często łączony z przeszczepem kostnym, w którym chirurg przeszczepia zdrową tkankę kostną, zwykle z miednicy dziecka, do stawu biodrowego w celu stymulowania gojenia¹⁶. Ta procedura jest zalecana wyłącznie we wczesnych stadiach choroby Perthesa, zanim głowa kości udowej ulegnie zapadnięciu lub spłaszczeniu i nie będzie już prawidłowo pasować do panewki stawu.

Po zabiegu dekompresji rdzenia staw biodrowy zwykle goi się w ciągu dwóch do trzech miesięcy, choć może to trwać dłużej, jeśli wykonano również przeszczep kostny¹³. Dzieci, które przechodzą ten zabieg, często odzyskują sprawność w szpitalu przez dwa do trzech dni.

Nowoczesne techniki chirurgiczne

Artroskopia stawu biodrowego staje się coraz bardziej popularną metodą leczenia nieprawidłowości mechanicznych w kontekście wygojonych przypadków choroby Perthesa¹⁷. Ta minimalno inwazyjna technika pozwala na precyzyjną korekcję deformacji bez konieczności wykonywania dużych nacięć chirurgicznych.

Artrodiartaza stawu biodrowego to kontrowersyjna, ale obiecująca metoda leczenia, która wykorzystuje dystrakcję stawu za pomocą stabilizatora zewnętrznego¹⁷. Technika ta ma na celu odciążenie stawu biodrowego i ułatwienie przywrócenia wysokości nasady kości udowej. Fizjoterapia podczas procesu gojenia i po usunięciu stabilizatora jest bardzo ważna dla uzyskania optymalnych wyników¹⁸.

Osteotomia rotacyjna przezkreślowa to nowa technika rozważana u pacjentów z rozpoczęciem choroby Perthesa po 9. roku życia¹². W niektórych centrach medycznych stosowane są również alternatywne opcje leczenia, takie jak wielokrotne wiercenie nasady czy tunelowanie głowy kości udowej¹⁸.

Okresy pooperacyjne i rehabilitacja

Okres pooperacyjny wymaga szczególnej opieki i systematycznej rehabilitacji. Po większości zabiegów chirurgicznych dziecko może potrzebować używania kul lub chodzika przez kilka miesięcy w celu ograniczenia obciążenia operowanego stawu¹³. Fizjoterapia odgrywa kluczową rolę w procesie powrotu do zdrowia, pomagając dziecku odzyskać zakres ruchu w stawie biodrowym podczas rekonwalescencji.

W niektórych przypadkach po operacji może być zastosowany gips Petrie, który utrzymuje głowę kości udowej zanurzoną w panewce podczas gojenia stawu¹³. Ten specjalny rodzaj unieruchomienia wymaga regularnych kontroli i może być noszony przez kilka tygodni.

Chirurgia nie przyspiesza gojenia głowy kości udowej, ale powoduje, że głowa kostnieje ponownie w bardziej kulisty sposób³. Wyniki chirurgicznego podtrzymywania wydają się być lepsze niż niechirurgicznego podtrzymywania za pomocą ortez, dlatego u odpowiednio dobranych pacjentów leczenie chirurgiczne może być preferowaną opcją terapeutyczną.