Farmakologiczna prewencja bólów głowy u dzieci – leki zapobiegawcze

Farmakologiczna prewencja bólów głowy u dzieci stanowi ważny element leczenia w przypadkach, gdy modyfikacje stylu życia nie przynoszą wystarczających rezultatów. Leczenie zapobiegawcze powinno być rozważane, gdy częstość napadów przekracza 4 napady miesięcznie lub gdy odpowiedź na leczenie objawowe nie jest zadowalająca¹. Około jednej trzeciej pacjentów będzie miało migreny o wystarczającej częstości i nasileniu, aby uzasadnić tymczasowe stosowanie leków zapobiegawczych².

Główną nowością ostatniej dekady w profilaktyce migreny dziecięcej są wyniki badania CHAMP, które wykazało, że leczenie farmakologiczne, takie jak amitryptylina i topiramian, nie różni się od placebo³. Pomimo powszechnego stosowania w praktyce klinicznej, dostępnych jest niewiele randomizowanych badań kontrolowanych dla tych substancji, dlatego poziom dowodów pozostaje niski¹.

Wskazania do farmakologicznej prewencji

Decyzja o rozpoczęciu farmakologicznej prewencji u dziecka powinna być starannie przemyślana, biorąc pod uwagę ryzyko długotrwałego stosowania leków w porównaniu z korzyściami wynikającymi z potencjalnego złagodzenia bólu głowy⁴. Terapię profilaktyczną należy rozważyć, gdy bóle głowy są wystarczająco częste, aby zakłócać styl życia pacjenta⁴.

Prewencja powinna być rozważana w przypadku nawracających migren, które powodują codzienną niepełnosprawność, pomimo leczenia ostrego; gdy częstość napadów jest większa niż 4 miesięcznie; lub gdy osoba ma przeciwwskazania do terapii ostrej, nie odpowiada na nią, nadużywa jej, ma działania niepożądane związane z terapią ostrą lub cierpi na rzadką postać migreny, taką jak migrena hemiplegiczna⁵.

Przy podejmowaniu decyzji o rozpoczęciu terapii profilaktycznej należy również rozważyć możliwość ciąży, jeśli przepisywane są leki zapobiegawcze⁴. Kobiety w wieku rozrodczym powinny być ostrzeżone o związanych z tym zagrożeniach przyjmowania topiramianu podczas ciąży, co należy uwzględnić przy jego przepisywaniu⁶.

Najpowszechniej stosowane leki zapobiegawcze

Różnorodna grupa leków jest stosowana w zapobieganiu napadom migreny u dzieci. Obecnie typowymi wyborami pierwszej linii w profilaktyce migreny są cyproheptadyna, niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), leki przeciwpadaczkowe (topiramian i walproinian disodu) oraz amitryptylina².

Cyproheptadyna jest antyhistaminikiem o właściwościach antyserotonergicznych i blokującym kanały wapniowe². Jest często zalecana do prewencji u małych dzieci⁷. Działania niepożądane mogą obejmować senność i zwiększony apetyt. Zwiększony apetyt może powodować znaczny, niepożądany przyrost masy ciała, co może ograniczać stosowanie cyproheptadyny u dzieci starszych niż 10 lat⁷.

Propranolol to lek na ciśnienie krwi, który jest często przepisywany w celu zapobiegania napadom migreny u dorosłych i czasami zalecany do prewencji napadów migreny u dzieci⁷. Podczas leczenia należy monitorować tętno i ciśnienie krwi dziecka, ponieważ oba parametry mogą zostać obniżone przez lek. Propranolol nie powinien być stosowany u dzieci z astmą lub cukrzycą typu 1 i może powodować u nastolatków uczucie depresji⁷.

Leki przeciwdepresyjne w prewencji

Amitryptylina jest trójpierścieniowym antydepresantem, który podawany w małych dawkach może pomóc zmniejszyć częstość, nasilenie i czas trwania bólów głowy⁸. Jej najczęstszym działaniem niepożądanym jest senność. Z tego powodu jest zwykle podawana podczas kolacji lub przed snem, aby zmniejszyć poranna senność i umożliwić dzieciom uczęszczanie do szkoły⁸.

Dawka może być powoli zwiększana w miarę potrzeb⁸. Chociaż amitryptylina w połączeniu z terapią poznawczo-behawioralną okazała się być bardziej skuteczna niż sama amitryptylina, lek ten ma ostrzeżenie FDA dotyczące ryzyka myśli samobójczych i zachowań u dzieci i nastolatków⁹.

Dawka trójpierścieniowych antydepresantów stosowana w leczeniu przewlekłego bólu jest zazwyczaj niższa niż ta stosowana w leczeniu depresji. Uważa się, że trójpierścieniowe antydepresanty zmniejszają odczuwanie bólu, gdy są stosowane w małych dawkach, chociaż mechanizm ich działania nie jest znany¹⁰.

Leki przeciwpadaczkowe

Leki przeciwpadaczkowe, takie jak topiramian, walproinian disodu, lewetiracetam i gabapentyna, mogą mieć rozszerzającą się rolę w leczeniu migreny dziecięcej w przyszłości². Topiramian jest zatwierdzony przez FDA do zapobiegania napadom migreny u osób w wieku 12-17 lat⁸.

Główne działania niepożądane topiramianu to spowolnienie poznawcze, mrowienie kończyn, kamienie nerkowe i utrata masy ciała⁸. Walproinian może powodować przyrost masy ciała, torbiele jajników, wysypkę i zaburzenia funkcji płytek krwi⁸.

Gabapentyna jest skutecznym środkiem w profilaktyce migreny u dzieci¹¹. Działania niepożądane występują rzadko i odnotowano je tylko u 1 z 12 dzieci¹¹. Leki przeciwpadaczkowe, takie jak topiramian i walproinian, są często podawane w celu zapobiegania napadom migreny u dorosłych⁸.

Skuteczność i ograniczenia farmakoterapii

Dowody dotyczące bezpieczeństwa i skuteczności leczenia zapobiegawczego migreny są ograniczone. Kilka leków zostało przebadanych w badaniach klinicznych, ale żaden nie wykazał konsekwentnych korzyści w porównaniu z placebo⁷. Leki zapobiegawcze nie były lepsze od placebo w większości randomizowanych badań kontrolowanych, jednak odpowiedź na placebo jest wysoka⁹.

Duże badanie dotyczące zapobiegania napadom migreny u dzieci i nastolatków wykazało, że amitryptylina, topiramian i placebo są równie skuteczne w zapobieganiu napadom, ale żaden nie jest lepszy¹². Tylko flunarizyna ma wystarczające dowody, aby można ją było uznać za prawdopodobnie skuteczną w zapobieganiu migrenie u dzieci, ale nie jest dostępna w Stanach Zjednoczonych¹³.

Leki powszechnie przepisywane dzieciom, takie jak propranolol i topiramian, mają sprzeczne wyniki w badaniach¹³. Inne środki, w tym cyproheptadyna, amitryptylina, kwas walproinowy i lewetiracetam, mają niewystarczające dane u dzieci¹³. Potrzebne są badania randomizowane kontrolowane wyższej jakości w tej populacji¹³.

Monitorowanie i czas trwania terapii

Skuteczność leku i działania niepożądane powinny być regularnie monitorowane z powodu ograniczonych dowodów na leczenie zapobiegawcze i niejasnych wskazówek dotyczących tego, kiedy leczenie powinno zostać przerwane⁹. Ogólnie rzecz biorąc, efekt terapii profilaktycznej nie jest natychmiastowy, często potrzeba aż 6-8 tygodni, zanim nastąpi poprawa⁴.

Leki zapobiegawcze są zazwyczaj rozpoczynane w małej dawce i zwiększane powoli, aby zmniejszyć prawdopodobieństwo działań niepożądanych¹⁴. Leczenie codziennymi lekami zapobiegawczymi jest zwykle kontynuowane, dopóki nie zostanie osiągnięty cel jednego bólu głowy lub mniej tygodniowo przez kilka miesięcy¹⁴.

Co 6-12 miesięcy należy ponownie ocenić potrzebę kontynuowania profilaktyki¹⁵. Migreny mogą ustępować samoistnie u niektórych pacjentów w dzieciństwie¹⁵. Większość dzieci nie potrzebuje leków zapobiegawczych przez resztę życia – zwykle przyjmują je przez około 12 miesięcy i przerywają, gdy mają mniej napadów migreny¹⁶.

Nowe kierunki w farmakoterapii

Z punktu widzenia nowych terapii istnieją duże oczekiwania co do zastosowania inhibitorów peptydu związanego z genem kalcytoniny (CGRP)³. Przeciwciała monoklonalne CGRP zostały zatwierdzone do zapobiegania napadom migreny (zarówno przewlekłej, jak i nieprzewlekłej) u dorosłych, a badania u dzieci i nastolatków są w toku¹⁷.

Fremanezumab okazał się skuteczny i bezpieczny w leczeniu dziecięcej migreny epizodycznej zgodnie z wynikami badań przedstawionymi na spotkaniu Amerykańskiej Akademii Neurologii¹⁸¹⁹. Wyniki te wykazują skuteczność, bezpieczeństwo i tolerancję fremanezumabu u dzieci i nastolatków z migreną epizodyczną¹⁸.

Antagoniści CGRP („gepanty”) zostały zatwierdzone do zapobiegania napadom migreny u dorosłych, a badania są inicjowane dla dzieci i nastolatków¹⁷. Te nowe terapie mogą w przyszłości znacząco zmienić krajobraz leczenia zapobiegawczego migreny dziecięcej.