Profilaktyka farmakologiczna drgawek w medycynie – kiedy i jak stosować

Profilaktyka farmakologiczna drgawek stanowi ważny element opieki medycznej w sytuacjach, gdy ryzyko wystąpienia napadów jest szczególnie wysokie. Polega ona na profilaktycznym podawaniu leków przeciwpadaczkowych osobom, które nie miały wcześniej drgawek, ale ze względu na stan medyczny są narażone na ich wystąpienie¹. Decyzja o wdrożeniu profilaktyki wymaga starannej oceny ryzyka i korzyści, ponieważ leki przeciwpadaczkowe mogą powodować działania niepożądane¹.

Profilaktyka po urazach mózgu

Urazy mózgu stanowią jedną z najczęstszych przyczyn zastosowania profilaktyki przeciwdrgawkowej. Drgawki pourazowe można podzielić na natychmiastowe (występujące w ciągu 24 godzin od urazu), wczesne (w ciągu 24 godzin do siedmiu dni po urazie) oraz późne (występujące po więcej niż siedmiu dniach od urazu)².

Zgodnie z zaleceniami Amerykańskiej Akademii Neurologii i Fundacji Brain Trauma Foundation, stosowanie leków przeciwdrgawkowych w ciągu pierwszych siedmiu dni po urazie stało się standardem opieki w profilaktyce pourazowych drgawek u pacjentów z ciężkimi urazami mózgu². Badania wykazały, że profilaktyka może być skuteczna w zapobieganiu wczesnym drgawkom pourazowym po łagodnych i umiarkowanych urazach mózgu³.

Bezwzględne zmniejszenie ryzyka drgawek pourazowych przy zastosowaniu profilaktyki wynosiło 0,6% u pacjentów z łagodnymi i umiarkowanymi urazami mózgu³. Lekarze powinni rozważyć niską częstość występowania wczesnych drgawek pourazowych i niewielkie zmniejszenie ryzyka w porównaniu z ryzykiem związanym z lekami przeciwdrgawkowymi, w tym nieodpowiednim długoterminowym kontynuowaniem terapii³.

Wybór leku w profilaktyce

Tradycyjnie fenytoina była lekiem pierwszego wyboru w profilaktyce pourazowej. Jednak w ostatnich latach lewetyracetam staje się coraz bardziej popularnym wyborem, prawdopodobnie ze względu na łatwość dawkowania, mniejszą liczbę interakcji z innymi lekami i brak potrzeby częstego monitorowania poziomu leku we krwi².

Badania sugerują, że jeśli stosuje się profilaktykę, zaleca się lewetyracetam zamiast fenytoiny lub fosfenytoiny ze względu na słabe zalecenie przy bardzo niskiej jakości dowodów⁴⁵. Lewetyracetam wydaje się skuteczny i bezpieczny w zapobieganiu drgawkom u pacjentów poddawanych resekcji guzów mózgu, którzy są narażeni na znacznie większe ryzyko rozwoju pooperacyjnych drgawek⁶.

Czas trwania profilaktyki

Jednym z najważniejszych aspektów profilaktyki farmakologicznej jest określenie odpowiedniego czasu jej trwania. W przypadku urazów mózgu zaleca się krótki okres profilaktyki – nie dłużej niż 7 dni⁴⁵. Nie ma dowodów na to, że profilaktyka przez okres dłuższy niż siedem dni po urazie mózgu jest skuteczna, nawet jeśli obecne są czynniki ryzyka⁸.

Badania wykazały, że nie było znaczących różnic we wczesnych lub późnych drgawkach przy dłuższym w porównaniu z krótszym stosowaniem leków przeciwdrgawkowych, chociaż wyniki poznawcze i działania niepożądane wydają się gorsze przy długotrwałym stosowaniu⁵. Zalecenia z 2003 roku Amerykańskiej Akademii Neurologii rekomendują siedmiodniowy kurs terapii⁸.

Profilaktyka w krwotokach podpajęczynówkowych

Stosowanie profilaktycznych leków przeciwpadaczkowych po krwotoku podpajęczynówkowym, szczególnie tętniakowym, jest kontrowersyjne z ograniczonymi dostępnymi danymi⁹. Poprzednie wytyczne Amerykańskiego Stowarzyszenia Serca/Amerykańskiego Stowarzyszenia Udaru popierały stosowanie profilaktycznych leków przeciwpadaczkowych w bezpośrednim okresie po krwotoku⁹.

Jednak najnowsze wytyczne z 2023 roku zalecają unikanie rutynowego stosowania leków przeciwpadaczkowych w profilaktyce u wszystkich pacjentów z krwotokiem podpajęczynówkowym⁹¹⁰. Wytyczne z 2023 roku rekomendują stosowanie leków przeciwpadaczkowych jako środków profilaktycznych, jeśli pacjent z krwotokiem podpajęczynówkowym ma wysoką skalę Hunt i Hess lub Fisher, powikłania w postaci wodogłowia lub zajęcie tętnicy środkowej mózgu¹⁰.

Profilaktyka w krwotokach śródmózgowych

W przypadku krwotoków śródmózgowych badania sugerują, że krótkoterminowa (7-dniowa) profilaktyka przeważa nad długoterminową terapią¹¹¹². Wykorzystanie skali 2HELPS2B do kierowania decyzjami klinicznymi dotyczącymi rozpoczęcia krótkoterminowej pierwotnej w porównaniu z wtórną wczesną profilaktyką drgawek powinno być rozważane u wszystkich pacjentów po krwotoku śródmózgowym¹¹.

Badanie PEACH wykazało, że lewetyracetam jest bezpieczny i może zmniejszać drgawki po krwotoku śródmózgowym. W grupie leczonej drgawki wystąpiły u 3 pacjentów, podczas gdy w grupie placebo u 10 pacjentów¹³.

Profilaktyka w guzach mózgu

Rola profilaktycznych leków przeciwpadaczkowych u pacjentów z guzami mózgu w okresie pooperacyjnym jest kontrowersyjna¹⁴. Ogólnie stwierdzono, że istnieją ograniczone dowody na poparcie profilaktyki lekami przeciwpadaczkowymi po kraniotomii¹⁴.

W przypadku pacjentów z przerzutami do mózgu, którzy nie mieli napadu, profilaktyczne leki przeciwpadaczkowe nie są zalecane dla pacjentów z przerzutami do mózgu, którzy nie przeszli resekcji chirurgicznej i są wolni od napadów¹⁵. Podobnie rutynowe pooperacyjne stosowanie leków przeciwpadaczkowych u pacjentów wolnych od napadów z przerzutami do mózgu nie jest zalecane¹⁵.

Profilaktyka w innych sytuacjях klinicznych

W przypadku ogniskowych infekcji śródczaszkowych, które są związane ze zwiększonym ryzykiem drgawek i następowej padaczki w 30-32% przypadków, nie ma jasnych istniejących wytycznych dotyczących rodzaju lub czasu trwania profilaktyki drgawek wynikających z tych infekcji¹⁷. Mediana czasu trwania profilaktyki przeciwdrgawkowej wynosiła 2 miesiące¹⁷.

U pacjentów po zatrzymaniu krążenia sugeruje się przeciwko stosowaniu profilaktycznych leków przeciwdrgawkowych u dorosłych po zatrzymaniu krążenia ze względu na słabe zalecenie przy bardzo niskiej pewności dowodów¹⁸. Decyzja zespołu zadaniowego o sugerowaniu przeciwko stosowaniu profilaktycznych leków przeciwdrgawkowych po zatrzymaniu krążenia opierała się głównie na braku bezpośrednich dowodów¹⁹.

Działania niepożądane i ryzyko

Stosowanie profilaktyki farmakologicznej wiąże się z ryzykiem działań niepożądanych. Związane negatywne skutki uboczne fenytoiny i brak randomizowanych badań klinicznych popierających stosowanie leków przeciwpadaczkowych, szczególnie tych o dobrym profilu bezpieczeństwa, doprowadziły do najnowszych wytycznych przeciwko stosowaniu leków przeciwpadaczkowych jako profilaktyki drgawek²⁰.

Ważne jest, aby pozostać świadomym potencjalnej szkody związanej z profilaktyką, nawet w przypadku dobrze tolerowanego leku, takiego jak lewetyracetam²¹. Terapia przeciwpadaczkowa nie jest pozbawiona ryzyka, ale niekontrolowane drgawki w przypadku urazu mózgu stanowią jeszcze większe ryzyko⁸.

Podsumowanie zaleceń

Obecne zalecenia dotyczące profilaktyki farmakologicznej drgawek opierają się na kryteriach GRADE. Sugeruje się, że leki przeciwdrgawkowe lub ich brak mogą być stosowane u pacjentów hospitalizowanych z umiarkowanymi do ciężkich urazami mózgu⁵. Jeśli są stosowane, zaleca się lewetyracetam zamiast fenytoiny/fosfenytoiny przez krótki czas – nie dłużej niż 7 dni⁵.

Dane dotyczące profilaktycznego stosowania leków przeciwpadaczkowych u pacjentów w krytycznym stanie neurologicznym nie są wystarczająco mocne. Pacjenci z ciężkimi urazami mózgu i możliwym krwotokiem podpajęczynówkowym wydają się odnosić korzyści z krótkiego kursu leków przeciwpadaczkowych²². U pacjentów z urazem mózgu stosowanie ciągłego monitorowania EEG byłoby sensowne, zamiast bezkrytycznego podawania leków przeciwpadaczkowych²².