Badania laboratoryjne w diagnostyce rzekomobłoniastego zapalenia jelita

Badania laboratoryjne stanowią fundament diagnostyki rzekomobłoniastego zapalenia jelita grubego, koncentrując się głównie na wykrywaniu bakterii Clostridioides difficile i wytwarzanych przez nią toksyn. Wybór odpowiedniej metody diagnostycznej oraz interpretacja wyników wymagają znajomości charakterystyki poszczególnych testów oraz ich ograniczeń¹.

Testy immunoenzymatyczne (EIA)

Testy immunoenzymatyczne należą do najczęściej stosowanych metod diagnostycznych ze względu na ich dostępność i względnie szybki czas wykonania. Test na dehydrogenazę glutaminianową (GDH) charakteryzuje się wysoką czułością, co czyni go użytecznym testem przesiewowym, ponieważ negatywny wynik praktycznie wyklucza zakażenie (wartość predykcyjna wyniku negatywnego = 94-100%)².

Testy immunoenzymatyczne na toksyny A i B mają najwyższą swoistość spośród dostępnych metod, podczas gdy czułość wynosi 63-99%, a swoistość 93-100%, w zależności od zastosowanego systemu detekcji³. Systematyczny przegląd zestawów do szybkiej detekcji toksyn A i B wykazał ogólną czułość 75-95% i swoistość 83-98% w porównaniu z hodowlą cytotoksyczności komórkowej⁴.

Ważną cechą testów EIA na toksyny jest ich wysoka swoistość, co oznacza, że pozytywny wynik z dużym prawdopodobieństwem potwierdza zakażenie. Jednak względnie niska czułość może prowadzić do przeoczenia niektórych przypadków zakażenia, szczególnie w przypadkach o mniejszym nasileniu².

Testy molekularne (PCR/NAAT)

Testy amplifikacji kwasów nukleinowych (NAAT), w tym reakcja łańcuchowa polimerazy (PCR) w czasie rzeczywistym, reprezentują najbardziej zaawansowaną technologię w diagnostyce zakażenia C. difficile. Testy te wykrywają obecność C. difficile w około 93% przypadków, a gdy wynik jest pozytywny, prawdopodobieństwo błędnie pozytywnego wyniku wynosi około 3%⁵.

Najlepszym testem laboratoryjnym jest ilościowa reakcja łańcuchowa polimerazy w czasie rzeczywistym (qPCR), wykrywająca gen toksyny B, o czułości >97%, swoistości >97% i wynikach dostępnych w ciągu kilku godzin⁶. Ta metoda jest bardziej dokładna niż hodowla cytotoksigenna czy test cytotoksyczności komórkowej⁷.

Testy NAAT charakteryzują się zarówno wysoką czułością, jak i swoistością, co czyni je bardzo wartościowymi narzędziami diagnostycznymi. Jednak swoistość przesiewowa jest względnie niska ze względu na dużą liczbę wyników fałszywie pozytywnych wynikających z asymptomatycznego zakażenia⁷.

Hodowla bakteryjna i test cytotoksyczności

Test cytotoksyczności hodowli komórkowej jest uważany za złoty standard diagnostyki zakażenia C. difficile. Test ten wymaga 2 dni i jest uważany za pozytywny, gdy komórki hodowlane ulegają zmianom cytopatycznym po ekspozycji na kał, a wynik zostaje następnie potwierdzony przez neutralizację tych toksyn specyficznymi przeciwtoksynami⁸.

Chociaż jest to test wzorcowy (czułość wynosi 95% u pacjentów z biegunką związaną z antybiotykami i wzrasta wraz z nasileniem zapalenia jelita), wyniki są negatywne u 5-10% pacjentów z endoskopowymi cechami rzekomobłoniastego zapalenia jelita⁸. Główną wadą tego testu jest długi czas oczekiwania na wyniki oraz jego pracochłonność.

Bezpośredni test cytotoksyn w kale z hodowlą tkankową i beztlenowa hodowla dla toksigennej C. difficile wykrywa toksynę B i ma czułość odpowiednio 80% i >90% oraz swoistość 97%, ale wymaga więcej niż 48 godzin⁶. Sama hodowla ma ograniczoną wartość diagnostyczną, ponieważ pozytywna hodowla oznacza jedynie obecność C. difficile, niekoniecznie wskazując na to, że powoduje ona chorobę⁹.

Wieloetapowe algorytmy diagnostyczne

Ze względu na ograniczenia poszczególnych testów, współczesne wytyczne zalecają stosowanie wieloetapowych algorytmów diagnostycznych. Dwuetapowy algorytm diagnostyczny został zaproponowany jako optymalny, w którym najpierw wykorzystuje się test o wysokiej czułości, taki jak dehydrogenaza glutaminianowa (GDH), a w przypadku pozytywnego wyniku potwierdza się go wykrywaniem toksyn za pomocą immunoassay lub testów detekcji kwasów nukleinowych¹⁰.

Instytucje powinny mieć uzgodniony protokół wykorzystujący test toksyn w kale jako część wieloetapowego algorytmu (np. GDH plus toksyna; GDH plus toksyna, arbitrowana przez test amplifikacji kwasów nukleinowych [NAAT]) lub NAAT plus toksyna, zamiast samego NAAT dla wszystkich próbek otrzymanych w laboratorium klinicznym⁹.

Test GDH jest pierwszym wyborem w algorytmach 2- i 3-etapowych, które łączą go z testem toksyn i/lub testem molekularnym do wykrywania genu toksyny¹¹. Gdy rozpowszechnienie zakażenia Clostridium difficile jest niskie, żaden test diagnostyczny nie powinien być stosowany samodzielnie ze względu na niskie wartości predykcyjne wyniku pozytywnego².

Wskazania do testowania

Towarzystwo Chorób Zakaźnych Ameryki (IDSA) i Towarzystwo Epidemiologii Opieki Zdrowotnej Ameryki zalecają ograniczenie testowania zakażenia Clostridium difficile do pacjentów z niewyjaśnionym początkiem trzech lub więcej nieuformowanych stolców w ciągu 24 godzin, którzy nie przyjmują środków przeczyszczających¹².

Testowanie powinno być wykonywane wyłącznie na próbkach biegunkowego (nieuformowanego) kału, chyba że podejrzewa się niedrożność z powodu C. difficile. Testowanie kału od bezobjawowych pacjentów nie jest klinicznie użyteczne¹³. Ze względu na wysoką rozpowszechnienie bezobjawowej kolonizacji C. difficile u niemowląt, IDSA nie zaleca testowania na C. difficile u dzieci w wieku 12 miesięcy lub młodszych z biegunką².

Ograniczenia i interpretacja wyników

Test na C. difficile nie jest w 100% dokładny, z znacznym odsetkiem wyników fałszywie negatywnych nawet przy ponownym testowaniu³. Wcześniej eksperci zalecali przesyłanie nawet trzech próbek kału w celu wykluczenia choroby, jeśli początkowe testy były negatywne, ale dowody sugerują, że powtarzające się testowanie podczas tego samego epizodu biegunki ma ograniczoną wartość i powinno być odradzane³.

Powtórne testowanie w ciągu siedmiu dni podczas tego samego epizodu biegunki nie jest zalecane, ponieważ wysoka czułość testów może prowadzić do wyników fałszywie pozytywnych². Nigdy nie ma potrzeby powtarzania pozytywnych testów w miarę ustępowania objawów jako testu wyleczenia, ani powtarzania testu wkrótce po początkowym teście negatywnym¹⁴.

Badania krwi wspierające

Badania krwi, choć niediagnostyczne dla rzekomobłoniastego zapalenia jelita grubego, mogą dostarczyć ważnych informacji wspierających rozpoznanie i ocenę ciężkości stanu pacjenta. Najczęściej obserwuje się nieprawidłowo wysoką liczbę białych krwinek (leukocytozę), która może wskazywać na zakażenie takie jak C. difficile, jeśli występuje wraz z biegunką¹⁵.

Kryteria ciężkiej choroby obejmują leukocytozę z liczbą białych krwinek 15 000 komórek/mL i stężenie kreatyniny w surowicy 1,5 mg/dl¹⁴. Dodatkowe kryteria ciężkiego przebiegu to stężenie mleczanu w surowicy 2,2 mmol/l oraz zmiany stanu psychicznego¹⁴.

Nowe metody diagnostyczne

Wśród rozwijających się testów diagnostycznych wymienia się oznaczanie laktoferyny lub kalprotektyny w kale¹⁶. Te markery stanu zapalnego mogą w przyszłości stanowić dodatkowe narzędzia diagnostyczne, szczególnie w przypadkach trudnych diagnostycznie lub do monitorowania odpowiedzi na leczenie.

Postęp w diagnostyce molekularnej może również prowadzić do rozwoju szybszych i bardziej dokładnych testów, które będą mogły być wykonywane w miejscu opieki nad pacjentem, co szczególnie ważne jest w sytuacjach wymagających szybkiego podjęcia decyzji terapeutycznych.