Autologiczny przeszczep komórek macierzystych w zespole POEMS

Autologiczny przeszczep komórek macierzystych (ASCT) stanowi obecnie złoty standard leczenia zespołu POEMS, wykazując doskonałą kontrolę hematologiczną, odpowiedź neurologiczną z poprawą neuropatii oraz dobre przeżycie¹. Dla pacjentów wystarczająco sprawnych, aby tolerować wysokodawkowy melfalan (140 mg/m² do 200 mg/m²) jako kondycjonowanie do autologicznego przeszczepu komórek macierzystych z krwi obwodowej, ASCT jest pierwszym wyborem². Bezpieczeństwo i skuteczność ASCT zostały udowodnione w wielu badaniach w ostatniej dekadzie, szczególnie po odpowiedniej terapii indukcyjnej³.

ASCT ma najwyższe wskaźniki odpowiedzi i przeżycia wolnego od progresji spośród trzech głównych schematów leczenia, szczególnie dla pacjentów o średnim do wysokiego ryzyka⁴. Wysokodawkowa chemioterapia z ASCT może osiągnąć doskonałe odpowiedzi kliniczne, ze znaczącą poprawą neuropatii, całkowitą odpowiedź hematologiczną u 60% pacjentów z zespołem POEMS i całkowitą odpowiedź VEGF u 50%⁵. W serii 59 pacjentów, którzy otrzymali ASCT w Mayo Clinic z medianą obserwacji 45 miesięcy, wskaźnik odpowiedzi hematologicznej wynosił 78% (w tym 57% całkowitych odpowiedzi), a poprawa kliniczna wystąpiła u 92% pacjentów⁶.

Procedura kondycjonowania i przygotowanie

Dla pacjentów poddawanych ASCT, wysokodawkowy melfalan (140-200 mg/m²) jest stosowany jako schemat kondycjonujący⁷⁸. Terapia indukcyjna przed ASCT wykazała poprawę stanu sprawności, zmniejszenie ryzyka powikłań około-ASCT i przyspieszenie czasu do odpowiedzi na chorobę⁹. Najlepszy protokół zbierania komórek macierzystych z krwi obwodowej (PBSC) u pacjentów z zespołem POEMS pozostaje do zdefiniowania, ponieważ skuteczność różnych metod leczenia nie była wcześniej porównywana w dużych kohortach pacjentów¹⁰.

Dane pokazują, że terapia przed przeszczepem, czy to cyklofosfamid czy inne środki, nie miała wpływu na wynik przeszczepu¹⁰. Terapia przed przeszczepem służyła jako terapia oczyszczająca w celu poprawy sprawności pacjentów, prowadząc ich do procedury przeszczepu¹¹. Wyniki były imponujące pod względem przeżycia wolnego od progresji, czasu do ponownego leczenia i przeżycia całkowitego dla pacjentów z zespołem POEMS, którzy przeszli transplantację¹⁰.

Wyniki długoterminowe i przeżycie

Odpowiedzi są trwałe po ASCT, ale odnotowano nawroty choroby². Przeżycie wolne od progresji wynosiło 98% i 75% odpowiednio w 1 i 5 roku². Badanie wieloośrodkowe retrospektywne z 2014 roku w Japonii wykazało pozytywne wyniki autologicznego przeszczepu komórek macierzystych w leczeniu pacjentów z zespołem POEMS pod względem długoterminowego przeżycia i jakości życia¹³. W Mayo Clinic odnotowano wskaźniki przeżycia wolnego od progresji wynoszące 98%, 94% i 75% odpowiednio w 1, 2 i 5 roku u 59 pacjentów leczonych schematem chemioterapia/transplantacja¹⁴.

Jednak przeżycie całkowite nie było znacząco lepsze u pacjentów z ASCT niż w innych grupach, prawdopodobnie z powodu śmiertelności związanej z leczeniem (1,2%) i długoterminowych powikłań, takich jak nowotwory wtórne (0,6%)⁴. Pomimo tego, wszyscy trzej sposoby leczenia miały rozsądne odpowiedzi i przeżywalność u nowo zdiagnozowanych pacjentów z zespołem POEMS, ale ASCT może mieć lepsze odpowiedzi i przeżywalność w porównaniu z pozostałymi dwoma grupami, szczególnie dla pacjentów o wyższym ryzyku⁴.

Powikłania i ograniczenia

Powikłania związane z leczeniem są częste, z zespołem około-przyszczepienia zgłaszanym u 12-50% pacjentów⁵. Pozytywna korelacja została znaleziona między splenomegalią/limfadenopatią a ryzykiem zespołu engraftment¹². Do 40% pacjentów ma zakrzepicę tętniczą i żylną w momencie prezentacji lub podczas aktywnego leczenia, co prawdopodobnie wynika z podstawowej choroby, unieruchomienia pacjenta z powodu upośledzenia neurologicznego, a także leczenia, w tym leków immunomodulujących (IMiD) i steroidów⁹.

Wysokodawkowa chemioterapia z autologicznym przeszczepem komórek macierzystych z krwi obwodowej może być również dość skuteczna, ale stronniczość selekcji może zakłócić doniesienia o tym podejściu¹⁵. Jednakże, powikłania związane z leczeniem i potencjalna toksyczność długoterminowa wymagają starannej oceny każdego kandydata do ASCT.

Alternatywy dla ASCT

Dla tych pacjentów, którzy nie są kandydatami do radioterapii ani do wysokodawkowej chemioterapii i ASCT, nie ma konsensusu co do najlepszej opcji leczenia⁶. Lenalidamid wykazał wysoką aktywność u tych nowo zdiagnozowanych pacjentów z zespołem POEMS, z wskaźnikami odpowiedzi i przeżyciem całkowitym podobnymi do tych z ASCT⁴. Schematy MDex i LDex wykazały skuteczność u pacjentów z zespołem POEMS niekwalifikujących się do ASCT, ale nie jest jasne, czy są mniej toksycznymi alternatywami dla ASCT jako terapia pierwszego rzutu w zespole POEMS⁴.

Ogólnie rzecz biorąc, luka skuteczności między ASCT a schematami bez ASCT zmniejsza się³. To badanie dostarcza dokładnego obrazu zmian w postępowaniu z zespołem POEMS w ciągu ostatnich dwóch dekad i jest zachęcające widzieć zmniejszenie błędnych diagnoz i wcześniejsze diagnozy³. Przeżycie całkowite znacząco wzrosło, głównie dzięki dramatycznym postępom w opcjach terapeutycznych bez ASCT³.