Metody zabiegowe w leczeniu przetrwałego przewodu tętniczego

Metody zabiegowe stanowią drugą linię leczenia przetrwałego przewodu tętniczego, stosowane gdy leczenie farmakologiczne okaże się nieskuteczne, jest przeciwwskazane lub gdy przewód powoduje znaczące objawy kliniczne¹². Współczesne podejście preferuje metody przezskórne ze względu na ich minimalną inwazyjność i doskonałe wyniki kliniczne³.

Przezskórne zamykanie przewodu – metoda z wyboru

Przezskórne zamykanie przewodu tętniczego za pomocą cewnika stało się standardem opieki u dzieci i jest obecnie najczęściej stosowaną metodą leczenia³⁴. Technika ta została po raz pierwszy opisana w 1967 roku, ale znaczący rozwój nastąpił w latach 90. XX wieku wraz z wprowadzeniem nowoczesnych urządzeń okluzyjnych⁵.

Zabieg polega na wprowadzeniu cienkiego, elastycznego cewnika przez naczynie krwionośne w pachwinie dziecka i prowadzeniu go do serca pod kontrolą fluoroskopii¹⁶. Następnie przez cewnik wprowadza się specjalne urządzenie okluzyjne – może to być spirala metalowa, okluzor lub specjalny „korek”, który na stałe zamyka przewód⁷⁸.

Urządzenie okluzyjne pozostaje na stałe wszczepionym w sercu i blokuje przepływ krwi przez przewód, częściowo poprzez stymulowanie rozwoju skrzeplin w miejscu implantacji⁵⁹. Skuteczność tej metody jest bardzo wysoka – przekracza 98% przypadków¹⁰.

Nowoczesne urządzenia okluzyjne

Współczesne urządzenia do przezskórnego zamykania przewodu charakteryzują się wysoką skutecznością i bezpieczeństwem. Najczęściej stosowane są okluzory z serii Amplatzer, w tym specjalnie zaprojektowany Amplatzer Piccolo Occluder dla najmniejszych pacjentów¹¹¹². Urządzenia te są wykonane z drobnej siatki metalowej i mają kształt przypominający korek lub podwójny parasol¹³.

Proces implantacji jest precyzyjnie kontrolowany – urządzenie jest wprowadzane przez cewnik, pozycjonowane w przewodzie, a następnie uwalniane¹⁴. Jeśli pozycja nie jest optymalna, urządzenie można ponownie schwytać i przemieścić przed ostatecznym uwolnieniem⁵. W rzadkich przypadkach przemieszczenia urządzenia można je zwykle odzyskać podczas tego samego zabiegu i zastąpić większym⁵.

Zabieg trwa zwykle 1-2 godziny i jest wykonywany w laboratorium cewnikowania serca¹⁵. Dzieci często mogą wrócić do domu tego samego dnia lub następnego dnia po zabiegu¹⁴¹⁶, co stanowi znaczną przewagę nad operacją chirurgiczną.

Wzrastająca popularność metod przezskórnych

Ostatnie lata przyniosły dramatyczny wzrost popularności przezskórnych metod zamykania przewodu. Dane z Children’s Hospital Neonatal Consortium pokazują, że w latach 2011-2022 odsetek przezskórnych zamknięć wzrósł z 0% do 20,3%, podczas gdy częstość operacji chirurgicznych spadła z 25,1% do 3,6%¹⁷.

W ostatnim okresie badania (2020-2022) przezskórne zamykanie stanowiło 85% wszystkich definitywnych zamknięć przewodu, podczas gdy operacje chirurgiczne tylko 15%¹⁸. Ta zmiana odzwierciedla zarówno postęp technologiczny w urządzeniach okluzyjnych, jak i rosnące doświadczenie ośrodków kardiologii interwencyjnej¹⁹.

Operacja chirurgiczna – nadal ważna opcja

Operacja chirurgiczna pozostaje ważną metodą leczenia, szczególnie w określonych sytuacjach klinicznych²⁰²¹. Wskazaniami do leczenia chirurgicznego są: niepowodzenie leczenia farmakologicznego, przeciwwskazania do terapii farmakologicznej (np. małopłytkowość, niewydolność nerek), objawy niewydolności serca, bardzo duże przewody oraz sytuacje, gdy dziecko jest zbyt małe na zabieg przezskórny²².

Operacja polega na podwiązaniu lub przecięciu przewodu przez małe nacięcie między żebrami po lewej stronie klatki piersiowej²⁰²³. Zabieg nie wymaga otwarcia serca ani zastosowania krążenia pozaustrojowego²⁴. Przewód jest zamykany za pomocą szwów lub specjalnych metalowych klipsów, a w większości przypadków dodatkowo przecinany²³.

Porównanie metod zabiegowych

Obie metody zabiegowe wykazują doskonałą skuteczność w zamykaniu przewodu – po prawidłowo wykonanym zabiegu przepływ krwi natychmiast powraca do normy, jeśli nie ma innych wad serca¹⁸. Główne różnice dotyczą inwazyjności, czasu hospitalizacji i rodzaju powikłań.

Zabiegi przezskórne oferują znacznie krótszy czas hospitalizacji – często pacjenci mogą zostać wypisani tego samego dnia lub następnego dnia po zabiegu²⁵. W przeciwieństwie do tego, operacja chirurgiczna wymaga zwykle 2-3 dni hospitalizacji²⁶²⁷.

Powikłania przezskórnego zamykania są rzadkie i obejmują przemieszczenie urządzenia, zakrzepicę naczyń udowych związaną z dostępem naczyniowym oraz zakażenia²⁸. Powikłania operacji chirurgicznej mogą obejmować chrypkę lub porażenie przepony, zakażenia, krwawienia oraz gromadzenie płynu wokół płuc²⁶.

Kryteria kwalifikacji do poszczególnych metod

Wybór między metodą przezskórną a chirurgiczną zależy od wielu czynników, w tym wieku i wielkości dziecka, anatomii przewodu oraz doświadczenia ośrodka²⁹. Większość przewodów może być obecnie zamknięta metodą przezskórną, z wyjątkiem bardzo dużych przewodów lub przypadków ze złożoną anatomią¹⁴.

U bardzo małych wcześniaków decyzja jest szczególnie złożona. Tradycyjnie operacja była jedyną opcją dla tych pacjentów, ale wprowadzenie specjalistycznych urządzeń okluzyjnych znacznie poszerzyło możliwości leczenia przezskórnego². Niektóre ośrodki oferują już przezskórne zamykanie przewodu u wcześniaków w oddziale intensywnej terapii noworodka²⁸.

Opieka pooperacyjna i długoterminowe wyniki

Po każdym z zabiegów zamykających przewód konieczna jest specjalistyczna opieka pooperacyjna. Po przezskórnym zamknięciu dzieci muszą przyjmować antybiotyki przez sześć miesięcy jako profilaktykę zakażenia wsierdzia¹³⁰. Ta profilaktyka jest szczególnie ważna podczas wizyt stomatologicznych³⁰.

Długoterminowe wyniki obu metod są doskonałe. Większość dzieci prowadzi normalne, aktywne życie bez ograniczeń²⁶³¹. Powikłania długoterminowe są rzadkie, ale mogą obejmować zwężenie aorty, niekompletne zamknięcie przewodu lub jego ponowne otwarcie²¹. Regularne kontrole kardiologiczne pozwalają na wczesne wykrycie i leczenie ewentualnych powikłań³².