Mechanizmy nieimmunologiczne astmy zawodowej

Mechanizmy nieimmunologiczne astmy zawodowej stanowią odrębną grupę procesów patogenetycznych, które nie wymagają wcześniejszej sensityzacji immunologicznej. Te mechanizmy są odpowiedzialne za rozwój zespołu reaktywnej dysfunkcji dróg oddechowych (RADS) oraz innych form astmy drażniącej wywołanej przez substancje irritujące w miejscu pracy¹.

Zespół reaktywnej dysfunkcji dróg oddechowych (RADS)

Zespół reaktywnej dysfunkcji dróg oddechowych, znany również jako astma wywołana przez substancje drażniące, zazwyczaj rozwija się po pojedynczym, bardzo wysokim narażeniu na substancję drażniącą². Te czynniki sprawcze obejmują amoniak, gaz chlorowy i kwas solny². Wysokie narażenie na substancję drażniącą, takie jak w wypadku w miejscu pracy lub wycieku chemicznym, może skutkować zespołem reaktywnej dysfunkcji dróg oddechowych³.

Mechanizmy astmy wywołanej przez substancje drażniące (IrIA) lub RADS są również słabo poznane. IrIA to nieimmunologicznie indukowana astma, która występuje bez okresu utajonego. Zwykle występuje po krótkim, wysokointensywnym narażeniu inhalacyjnym, po którym następuje ostry początek uporczywych objawów oddechowych i utrzymująca się nadreaktywność dróg oddechowych⁴.

Mechanizmy uszkodzenia nabłonka

Postuluje się, że następuje rozległe obnażenie nabłonka dróg oddechowych, skutkujące stanem zapalnym dróg oddechowych z powodu utraty czynników rozluźniających pochodzących z nabłonka, odsłonięcia zakończeń nerwowych prowadzących do neurogennego zapalenia oraz niespecyficznej aktywacji komórek tucznych z uwolnieniem mediatorów zapalnych i cytokin⁴.

Patogeneza astmy wywołanej przez substancje drażniące wynika z uszkodzenia komórek i stanu zapalnego, w przeciwieństwie do mechanizmów immunologicznych astmy wywołanej przez sensybilizatory³. Wdychanie substancji drażniących może indukować uszkodzenie nabłonka oskrzeli, skutkujące odpowiedziami prozapalnymi, neurogennym zapaleniem z powodu odsłoniętych zakończeń nerwowych, zwiększoną przepuszczalnością płuc oraz przebudową nabłonka dróg oddechowych⁶.

Rola stresu oksydacyjnego

Stres oksydacyjny jest jednym z mechanizmów powodujących uszkodzenie nabłonka. Wdychanie substancji drażniących indukuje uwolnienie reaktywnych form tlenu i alarminy. Wydzielane przez stymulowane komórki nabłonka, leukocyty i komórki martwicze, alarminy promują aktywację komórek odporności wrodzonej oraz rekrutację/aktywację komórek prezentujących antygen zaangażowanych w naprawę tkanek i obronę gospodarza poprzez receptory Toll-podobne⁶.

W tym przypadku choroba jest spowodowana bezpośrednim działaniem drażniącym niektórych czynników wyzwalających na drogi oddechowe. Ten typ astmy nazywany jest zespołem reaktywnej dysfunkcji dróg oddechowych (RADS)⁷. Objawy rozwijają się wkrótce po narażeniu, zwykle w ciągu 24 godzin, i mogą pojawić się ponownie po miesiącach lub latach, gdy osoba jest ponownie narażona na substancje drażniące⁷.

Typy astmy drażniącej

Według obecnych wytycznych opisano trzy fenotypy kliniczne astmy drażniącej: definitywną astmę drażniącą (RADS lub „ostrą astmę drażniącą”) charakteryzującą się szybkim początkiem astmy w ciągu kilku godzin po pojedynczym narażeniu na bardzo wysokie poziomy substancji drażniących; prawdopodobną astmę drażniącą („podostrą astmę drażniącą”) definiowaną jako podstępnie rozwijająca się astma u pracowników z wielokrotnym objawowym narażeniem na umiarkowanie wysokie poziomy substancji drażniących; oraz możliwą astmę drażniącą („przewlekłą astmę drażniącą”) opisywaną jako astma występująca z opóźnionym początkiem po przewlekłym narażeniu na niskie do umiarkowanych poziomów substancji drażniących⁵.

Astma drażniąca może również pojawić się przy niższym poziomie narażenia na substancję drażniącą przez długi okres⁷. Częstość występowania astmy drażniącej szacuje się na 5-10% przypadków astmy zawodowej⁵.

Czynniki wpływające na rozwój astmy drażniącej

Zdolność substancji drażniących do wywołania zespołu reaktywnej dysfunkcji dróg oddechowych zależy od ich właściwości żrących, reaktywności i rozpuszczalności w wodzie⁸. Struktura chemiczna czynnika może być czynnikiem determinującym jego potencjał do sensybilizacji⁸.

Determinanty indywidualnej podatności są w dużej mierze nieznane. Wiele badań zidentyfikowało związek między kilkoma cząsteczkami antygenu zgodności tkankowej klasy II a ryzykiem rozwoju alergicznej astmy zawodowej po narażeniu na substancje o niskiej masie cząsteczkowej⁸.

Różnicowanie z innymi formami astmy zawodowej

Odróżnienie między astmą immunologiczną a drażniącą zwykle wymaga identyfikacji czynnika sprawczego. Klinicznie to rozróżnienie nie jest tak ważne, jak usunięcie pacjenta ze źródła i zapewnienie właściwego leczenia⁹. Pacjenci z astmą drażniącą mogą kontynuować pracę, jeśli ich objawy oddechowe są kontrolowane odpowiednim leczeniem¹⁰.

W różnicowaniu ważne jest rozważenie innych stanów, które mogą naśladować objawy astmy po narażeniu na substancje drażniące w miejscu pracy¹¹. Diagnoza astmy drażniącej zależy całkowicie od wywiadu klinicznego i zawodowego/środowiskowego, wraz z dokumentacją zmniejszenia kalibrów dróg oddechowych i obiektywnymi dowodami niespecyficznej nadreaktywności oskrzeli¹².