Dysregulacja autonomiczna w nieżycie niealergicznym – zaburzenia nerwowe

Dysregulacja układu autonomicznego od dawna jest kojarzona z nieżytem niealergicznym¹. Zaburzenia funkcji autonomicznej stanowią jeden z podstawowych mechanizmów patofizjologicznych odpowiedzialnych za rozwój objawów u pacjentów z nieżytem naczynioruchowym². Uważa się, że jest to związane z dysregulacją nerwów współczulnych, przywspółczulnych i nocyceptywnych unerwiających błonę śluzową nosa².

Anatomia unerwienia autonomicznego nosa

Regulacja neuralna górnych dróg oddechowych jest złożona i składa się z kilku współdziałających układów nerwowych³. Unerwienie autonomiczne jamy nosowej reguluje aktywność i trofizm składników nabłonkowych, naczyniowych i gruczołowych błony śluzowej nosa⁴. Wydzielanie śluzu jest regulowane głównie przez układ przywspółczulny, podczas gdy układ współczulny kontroluje napięcie naczyniowe².

Nerw Vidiana (nerw kanału skrzydłowego) powstaje z połączenia nerwu kamienisto-bębenkowego większego i nerwu kamienisto-bębenkowego głębokiego⁵. Ten nerw dostarcza unerwienia autonomicznego do jamy nosowej i odgrywa kluczową rolę w kontroli wydzielin nosowych⁵. Chirurgiczne przecięcie nerwu Vidiana jest znaną opcją chirurgiczną dla nieżytu naczynioruchowego, mającą na celu przerwanie autonomicznego zaopatrzenia nerwowego jamy nosowej, a tym samym zmniejszenie wydzielin nosowych⁵.

Mechanizmy dysregulacji autonomicznej

W 1959 roku Malcomson stwierdził, że nieżyt niealergiczny był spowodowany zaburzeniem równowagi autonomicznej³. Współczesne badania potwierdzają tę hipotezę, wskazując na zaburzenie równowagi między wejściami przywspółczulnymi i współczulnymi na błonę śluzową nosa². Zaburzenie równowagi między wazokonstrykcją a wazodilatacją naczyń nosowych oraz wydzielaniem gruczołów nosowych przez składniki współczulne i przywspółczulne układu autonomicznego przyczynia się do hiperwydzielania gruczołowego i zwiększonego przekrwienia nosa⁶.

Bodźce autonomiczne mają większy wpływ na pacjentów z nieżytem niealergicznym niż na tych z nieżytem alergicznym⁷. Zaburzenie równowagi autonomicznej faworyzujące układ przywspółczulny zwiększa przepływ krwi przez nos, obrzęk i wydzieliny, tworząc ogólny obraz wycieków z nosa i niedrożności nosowej⁷.

Dysautonomia jako wspólny mianownik

Wysokie występowanie zespołu jelita drażliwego u pacjentów z idiopatycznym nieżytem niealergicznym ma znaczenie ze względu na korelacje podtypów zespołu jelita drażliwego z konkretnymi nieprawidłowościami w jelitowych układach serotoniny (5-HT) i dopaminy oraz centralnych układach bólowych, współczulnych autonomicznych i przywspółczulnych autonomicznych¹. Dysautonomia z osłabionymi odpowiedziami współczulnymi na czynniki stresowe i uogólnionym wzrostem wpływów przywspółczulnych może być wspólnym mianownikiem¹.

Ta obserwacja sugeruje, że nieżyt niealergiczny może być częścią szerszego spektrum zaburzeń funkcjonalnych charakteryzujących się dysautonomią. Może to tłumaczyć, dlaczego pacjenci z nieżytem niealergicznym często cierpią na inne schorzenia autonomiczne, takie jak zespół przewlekłego zmęczenia czy zaburzenia jelitowe¹.

Neuropeptydy układu autonomicznego

W latach 70. i 80. XX wieku badacze odkryli, że okołonaczyniowe i śródnabłonkowe włókna czuciowe nieadrenergiczne-niecholinergiczne (NANC) zawierają neuropeptydy, w tym wazoaktywny peptyd jelitowy (VIP), substancję P i peptyd związany z genem kalcytoniny (CGRP), które zostały również wykazane w błonie śluzowej nosa różnych ssaków, w tym ludzi³.

Neuropeptydy wydzielane przez niezmielinizowane nocyceptywne włókna typu C (tachykininy, peptyd związany z genem kalcytoniny, neurokinina A, peptyd uwalniający gastrynę) oraz zakończenia nerwów przywspółczulnych (wazoaktywny peptyd jelitowy) zostały ostatnio potwierdzone jako obecne w błonie śluzowej nosa⁶. Te neuropeptydy odgrywają kluczową rolę w regulacji funkcji autonomicznych błony śluzowej nosa.

Hiperreaktywność układu NANC

Hipoteza hiperreaktywnego układu peptydergicznego NANC została potwierdzona przez Lacroix, który zgłosił zwiększone stężenie neuropeptydów w grupie pacjentów z przewlekłym idiopatycznym nieżytem, wraz z poprawą objawów po lokalnym leczeniu kapsaicyną³. Jednakże te odkrycia nie wykluczają hipotezy hiperreaktywnego układu peptydergicznego NANC, ponieważ aktywność tego układu nie była mierzona³.

Zaburzenie równowagi tych składników prowadzi do hiperwydzielania gruczołowego i odgrywa ważną rolę, na przykład w nieżycie osób starszych⁸. Różnorodność i złożoność tych mechanizmów tłumaczy heterogeniczną naturę nieżytu niealergicznego i różną odpowiedź na leczenie u poszczególnych pacjentów.

Modele patofizjologiczne

Proponowane modele obejmują nadwrażliwość błony śluzowej i dysregulację autonomiczną prowadzącą do zwiększenia wydzielin gruczołowych i rozszerzenia naczyń błony śluzowej⁹. Postać niezapalna może być spowodowana nieprawidłowością w układzie autonomicznym⁹. Dokładny mechanizm jest słabo poznany⁹.

Nieżyt może wystąpić po ekspozycji na bodźce niealergiczne poprzez aktywację przejściowych kanałów kationowych receptorów potencjałowych (TRPV1, TRPA1) na włóknach nerwowych błony śluzowej nosa, co prowadzi do uwolnienia neuropeptydów, takich jak peptyd związany z genem kalcytoniny (CGRP) i substancja P z zakończeń nerwów czuciowych¹⁰. Te neuropeptydy ułatwiają rozszerzenie naczyń i ekstravasację osocza, co skutkuje obrzękiem i hiperwydzielaniem gruczołowym¹⁰.

Opcje terapeutyczne celujące w dysregulację autonomiczną

Toksyna botulinowa wykazała również potencjalną rolę w leczeniu nieżytu naczynioruchowego poprzez swoje działanie antycholinergiczne⁵. Toksyna botulinowa (BTX) hamuje uwolnienie acetylocholiny z presynaptycznego zakończenia nerwowego⁵. Wstrzykiwanie BTX do dolnej i środkowej małżowiny zmniejsza wyciek z nosa i wydzielanie gruczołów śluzowych nosa u pacjentów z nieżytem naczynioruchowym⁵.

Donosowy ipratropium (spray donosowy Atrovent) jest skuteczny w leczeniu obfitych, wodnistych wydzielin z nosa i stanowi najlepsze leczenie nieżytu gustatorowego¹¹. Ten lek działa poprzez blokowanie receptorów cholinergicznych, zmniejszając tym samym wydzielanie gruczołowe kontrolowane przez układ przywspółczulny.

Znaczenie kliniczne dysregulacji autonomicznej

Zrozumienie mechanizmów dysregulacji autonomicznej ma kluczowe znaczenie dla skutecznego leczenia nieżytu niealergicznego. Pacjenci z dominującymi zaburzeniami autonomicznymi mogą lepiej odpowiadać na leczenie ukierunkowane na te mechanizmy, takie jak ipratropium czy toksyna botulinowa, niż na standardowe leczenie przeciwzapalne.

Leczenie kinezyterapią oscylacyjną (K.O.S.) oparte na oscylacjach kinetycznych (wibracjach) działa poprzez stymulację układu autonomicznego przez jego zakończenia nerwowe w błonie śluzowej jamy nosowej¹². Mechanizm leżący u podstaw tego efektu leczniczego jest w dużej mierze nieznany, ale hipoteza mówi, że może być zapośredniczony przez zmianę równowagi autonomicznej¹². Ten efekt leczniczy może być wyjaśniony przez aktywną stymulację nerwów czuciowych i bezpośrednio lub pośrednio przez układ autonomiczny zaangażowany w jamie nosowej¹².