Profilaktyka zakażeń w szpiczaku mnogim – szczepienia i leki

Zakażenia stanowią jedno z najpoważniejszych zagrożeń dla pacjentów z szpiczakiem mnogim, będąc drugą najczęstszą przyczyną zgonów po samej chorobie nowotworowej¹. Pacjenci z tym schorzeniem mają siedmiokrotnie wyższe ryzyko rozwoju infekcji w porównaniu z populacją ogólną². Ryzyko zakażeń jest szczególnie wysokie w pierwszych trzech miesiącach po diagnozie oraz podczas aktywnego leczenia przeciwnowotworowego³.

Podstawy profilaktyki przeciwzakażeniowej

Międzynarodowa Grupa Robocza ds. Szpiczaka Mnogiego (IMWG) podkreśla znaczenie indywidualnego podejścia do prewencji zakażeń³. Niektórzy pacjenci znajdują się w grupie szczególnie wysokiego ryzyka wczesnych i ciężkich infekcji, które mogą prowadzić do wczesnych zgonów. Do tej grupy należą osoby w wieku 75 lat i więcej, z osłabieniem, złym stanem sprawności lub istotnymi chorobami współistniejącymi³.

Przed rozpoczęciem aktywnego leczenia szpiczaka mnogiego należy przeprowadzić ocenę ryzyka infekcyjnego, aby zidentyfikować pacjentów, którzy mogliby skorzystać z wczesnej interwencji⁴. Przy wyborze środków profilaktycznych należy uwzględnić stan sprawności, wywiad medyczny, kliniczne czynniki ryzyka oraz wyniki badań przesiewowych w kierunku zakażeń⁴.

Szczepienia jako podstawa profilaktyki

Szczepienia są jednym z najważniejszych i najskuteczniejszych narzędzi zmniejszających częstość poważnych zakażeń na całym świecie¹. Mają szczególne znaczenie dla pacjentów z szpiczakiem mnogim, którzy statystycznie częściej nabywają infekcje prowadzące do hospitalizacji i zgonu¹.

Pacjenci z szpiczakiem mnogim powinni być szczepieni wyłącznie szczepionkami inaktywowanymi ze względu na brak danych dotyczących bezpieczeństwa i skuteczności szczepionek żywych u tej grupy pacjentów⁵⁶. Skuteczność szczepień może być ograniczona z powodu osłabionej odpowiedzi immunologicznej, ale korzyści nadal przeważają nad ryzykiem⁷.

Profilaktyka antybiotykowa

Profilaktyczne stosowanie antybiotyków ma udokumentowaną skuteczność w zmniejszaniu ryzyka zakażeń bakteryjnych w pierwszych miesiącach leczenia. Badanie TEAMM wykazało, że profilaktyczne stosowanie lewofoksacyny przez pierwsze 12 tygodni leczenia u pacjentów z nowo rozpoznanym szpiczakiem mnogim istotnie zmniejszało liczbę epizodów gorączkowych i zgonów z jakiejkolwiek przyczyny⁸⁹.

Trimetoprim-sulfametoksazol (TMP-SMX) jest skuteczną i niedrogą profilaktyką wczesnych zakażeń bakteryjnych w szpiczaku mnogim¹⁰. Podawanie TMP-SMX przez pierwsze dwa miesiące początkowego leczenia chemioterapią okazało się skuteczne w zmniejszaniu zachorowalności i śmiertelności związanej z wczesnymi infekcjami¹⁰.

Metaanaliza badań nad profilaktyką antybiotykową u pacjentów z nowo rozpoznanym szpiczakiem mnogim potwierdziła, że stosowanie antybiotyków profilaktycznych przez ograniczony czas może zmniejszyć ogólną częstość zakażeń w pierwszych trzech miesiącach po diagnozie, choć nie prowadzi to do zmniejszenia śmiertelności¹¹.

Profilaktyka przeciwwirusowa

Profilaktyka przeciwko wirusom opryszczki i półpaśca jest obowiązkowa podczas całego okresu leczenia inhibitorami proteasomu oraz przeciwciałami monoklonalnymi⁶. Acyklowir w dawce 400 mg dwa razy dziennie jest standardowym postępowaniem w profilaktyce półpaśca¹²¹³.

U pacjentów w wieku 75 lat i więcej oraz z innymi czynnikami ryzyka należy rozważyć terapię dostosowaną do ryzyka oraz profilaktykę acyklowirem³. Profilaktyka przeciwko wirusom opryszczki jest konieczna dla wszystkich pacjentów, niezależnie od tego, czy stosuje się acyklowir, czy szczepionkę przeciwko półpaścowi, chociaż acyklowir okazał się bardziej skuteczny¹².

Profilaktyka u pacjentów po przeszczepieniu

Po autologicznym, a szczególnie po allogenicznym przeszczepieniu komórek macierzystych, pacjenci znajdują się w szczególnie wysokim ryzyku zakażeń⁴. W tym okresie zaleca się szerokie spektrum szczepień oraz intensywną profilaktykę przeciwzakażeniową⁴.

Po przeszczepieniu komórek macierzystych standardowo stosuje się lewofoksacynę i flukonazol jako profilaktykę przeciwbakteryjną i przeciwgrzybiczą przez około dwa tygodnie, do czasu wypisu ze szpitala¹². Niezwykle ważne jest przestrzeganie harmonogramu szczepień, w tym rewaksynacji przeciwko COVID-19, który powinien być dostarczony przez lekarza transplantologa¹².

Terapia immunoglobulinami

U pacjentów z szpiczakiem mnogim, którzy mają niski poziom przeciwciał, można regularnie podawać immunoglobuliny dożylne (IVIG), składające się z przeciwciał dawców, aby zwiększyć ich poziom i pomóc w zapobieganiu zakażeniom². Badania pokazują, że profilaktyka IVIG u pacjentów otrzymujących teklizumab zmniejsza liczbę zakażeń i poprawia przeżycie całkowite¹⁴.

Nowoczesne terapie i profilaktyka zakażeń

Wraz z wprowadzeniem nowych terapii, takich jak przeciwciała dwuspecyficzne czy terapie CAR-T, pojawiają się nowe wyzwania w zakresie profilaktyki zakażeń¹⁵. Wstępne dane wskazują na zwiększone ryzyko zakażeń w porównaniu z konwencjonalnymi schematami leczenia szpiczaka mnogiego¹⁵.

Kluczowe zalecenia dla pacjentów otrzymujących przeciwciała dwuspecyficzne obejmują uniwersalną profilaktykę przeciwko wirusom opryszczki i półpaśca, badania przesiewowe w kierunku ryzyka reaktywacji wirusa zapalenia wątroby typu B u wszystkich pacjentów oraz miesięczne leczenie immunoglobulinami dożylnymi w przypadku immunoparezy¹⁶.

Praktyczne zasady zapobiegania zakażeniom

Oprócz farmakologicznej profilaktyki, ważne są podstawowe zasady higieny i zachowania zapobiegające zakażeniom. Centra Kontroli i Prewencji Chorób zalecają częste mycie rąk ciepłą wodą z mydłem w celu zmniejszenia ryzyka zakażeń¹⁷. Gdy system immunologiczny jest osłabiony, najlepiej unikać dużych zgromadzeń i tłumów, gdy jest to możliwe¹⁷.

Ważne jest także zapobieganie zaparciom poprzez odpowiednie nawodnienie, ćwiczenia i zdrową dietę¹⁷. Unikanie zakażeń przenoszonych drogą płciową poprzez używanie prezerwatyw lateksowych lub plastikowych jest również istotnym elementem kompleksowej profilaktyki¹⁷.