Reakcje niezapośredniczone przez IgE w alergii na mleko

Reakcje alergiczne na mleko krowie niezapośredniczone przez IgE stanowią istotną grupę mechanizmów alergicznych charakteryzujących się opóźnionym pojawieniem się objawów¹. W przeciwieństwie do reakcji natychmiastowych, objawy mogą wystąpić po godzinie lub nawet wielu dniach po spożyciu białek mleka krowiego¹. Wysoki odsetek dzieci i dorosłych nie wykazuje krążących IgE swoistych dla białek mleka krowiego, a ich testy skórne i swoiste przeciwciała IgE w surowicy dają wynik negatywny¹.

Charakterystyka reakcji nie-IgE

Reakcje niezapośredniczone przez IgE to opóźnione reakcje immunologiczne na pokarm, charakteryzujące się opóźnionym początkiem objawów, zwykle w ciągu godzin do dni po spożyciu². Główną różnicą między dwoma typami alergii na mleko krowie jest obecność przeciwciał – w alergii zapośredniczonej przez IgE przeciwciała są obecne, podczas gdy w alergii niezapośredniczonej przez IgE układ immunologiczny nie produkuje przeciwciał³.

Ten typ reakcji alergicznej nie powoduje anafilaksji i dlatego nie jest leczony adrenaliną². Reakcje niezapośredniczone przez IgE są opóźnione i mogą trwać do 72 godzin, ale nadal angażują układ immunologiczny⁴. Identyfikacja podejrzanych pokarmów jest często trudna ze względu na opóźniony charakter reakcji⁴.

Mechanizmy immunologiczne

Podłoże molekularne alergii na mleko krowie niezapośredniczonej przez IgE jest rozumiane znacznie mniej szczegółowo niż wariant zapośredniczony przez IgE⁵. Przypuszcza się, że odporność komórkowa jest kluczowym czynnikiem w odpowiedzi alergicznej przy braku krążących swoistych IgE⁵. Mechanizm jest niejasny, trudniejszy do zdiagnozowania i nie ma zwalidowanych testów potwierdzających tego typu reakcję alergiczną⁴.

Rola limfocytów T

Badania wskazują, że reakcja jest zapośredniczona przez limfocyty T układu immunologicznego, ale mechanizm ten nadal nie jest dobrze poznany⁶. Reakcje niezapośredniczone przez IgE angażują aktywację limfocytów T przeciwko białkom mleka krowiego⁷. Uważa się, że reakcje te są zapośredniczone przez nieprawidłowo funkcjonujące limfocyty T – typ białych krwinek niezbędnych do funkcjonowania zdrowego układu immunologicznego⁸.

W reakcjach niezapośredniczonych przez IgE o opóźnionym początku limfocyty T mogą być pośrednikami⁹. Ta reakcja powoduje uszkodzenie przewodu pokarmowego⁹, w przeciwieństwie do reakcji IgE, które nie powodują uszkodzeń strukturalnych w przewodzie pokarmowym.

Teorie patogenezy

Patogeneza reakcji niezapośredniczonych przez IgE jest wspierana przez różne teorie. Obejmują one reakcje zapośredniczone przez komórki Th1, interakcje między limfocytami T, komórkami tucznymi i neuronami, które zmieniają funkcję mięśni gładkich i perystaltykę jelitową¹. W ekspresji klinicznej niezapośredniczonej przez IgE, IL-5 i czynnik martwicy nowotworów alfa (TNF), cytokiny wydzielane przez komórki Th0, promują rekrutację neutrofili i aktywację eozynofili oraz mogą determinować pojawienie się obrzęku, bólu i nieprawidłowego funkcjonowania narządów¹⁰.

Objawy kliniczne reakcji nie-IgE

Objawy o opóźnionym początku są głównie żołądkowo-jelitowe i mogą prezentować się jako jeden z trzech zespołów: alergiczne zapalenie odbytnicy i okrężnicy wywołane przez białka pokarmowe, enteropatia wywołana przez białka pokarmowe oraz zespół enterokolityczny wywołany przez białka pokarmowe (FPIES)¹¹.

Reakcje niezapośredniczone przez IgE zazwyczaj wynikają z komórkowych odpowiedzi immunologicznych, chociaż w większości przypadków nie można udowodnić udziału mechanizmu immunologicznego¹². Objawy mogą obejmować różne manifestacje ze strony układu oddechowego, przewodu pokarmowego i innych części ciała¹³.

Diagnostyka reakcji nie-IgE

Reakcje niezapośredniczone przez IgE są diagnozowane na podstawie wywiadu klinicznego i nie wymagają testów alergicznych². Testy alergiczne z testami skórnymi lub testowaniem swoistych IgE nie są wskazane w przypadku podejrzewanej alergii pokarmowej niezapośredniczonej przez IgE². Testy alergiczne nie pomogą w diagnozie alergii pokarmowych nie-IgE i mogą nawet wyrządzić szkodę, prowadząc do niepotrzebnych eliminacji pokarmowych².

Jedynymi dostępnymi narzędziami do diagnozy alergii na mleko krowie niezapośredniczonej przez IgE są szczegółowy wywiad i eliminacja białek mleka krowiego z diety, po której następuje doustna próba prowokacyjna¹¹. Diagnoza alergii na mleko krowie niezapośredniczonej przez IgE wymaga eliminacji białek mleka krowiego z diety na okres nieprzekraczający 6 tygodni (próba eliminacji), weryfikacji ustąpienia objawów i kontrolowanego ponownego wprowadzenia białek mleka krowiego (doustna próba pokarmowa)¹².

Rola limfocytów T regulatorowych

Dysfunkcja aktywności komórkowej limfocytów T regulatorowych (Treg) wydaje się być niezbędnym podłożem dla rozprzestrzeniania się reakcji niezapośredniczonych przez IgE¹. Indukcja tolerancji śluzówkowej u dzieci jest związana ze wzrostem liczby limfocytów Treg¹. Niedobór limfocytów Treg był skorelowany ze zmniejszonymi poziomami witaminy D w surowicy¹⁴.

Niedobór limfocytów Treg był związany z powstaniem alergii na mleko krowie u niemowląt¹⁴. Te zmiany immunologiczne byłyby kluczowymi czynnikami stojącymi za powstaniem alergii na mleko krowie i mogłyby stanowić cel terapeutyczny w leczeniu tej alergii¹⁴.

Mechanizmy mieszane

Ważne jest wyjaśnienie, że reakcje zapośredniczone i niezapośredniczone przez IgE nie wykluczają się wzajemnie i mogą działać w tej samej chorobie poprzez różne szlaki¹. Niektóre niemowlęta mogą mieć mieszane reakcje alergiczne lub kombinacje reakcji wczesnych i opóźnionych z objawami zarówno alergii zapośredniczonej przez IgE, jak i niezapośredniczonej przez IgE⁶.

W reakcjach mieszanych dziecko może zareagować na doustną próbę pokarmową objawami oddechowymi i pokrzywką, po których dzień lub dwa później nastąpi zaostrzenie atopowego zapalenia skóry i objawy żołądkowo-jelitowe, w tym chroniczną biegunkę, krew w stolcu, chorobę refluksową przełyku (GERD), zaparcia, chroniczne wymioty i kolkę¹⁵.