Specjalistyczna opieka w ciężkiej malarii – intensywny nadzór medyczny

Ciężka malaria stanowi stan zagrożenia życia wymagający natychmiastowej hospitalizacji i intensywnej opieki medycznej¹. Pacjenci z ciężką postacią choroby często wymagają przyjęcia na oddział intensywnej terapii ze względu na możliwość wystąpienia powikłań takich jak malaria mózgowa, zaburzenia oddychania, ostra niewydolność nerek, powikłania krwotoczne oraz współistniejące zakażenia².

Kryteria kwalifikacji do intensywnej opieki

Ciężka malaria charakteryzuje się specyficznymi objawami klinicznymi wymagającymi natychmiastowej interwencji³. Do kryteriów ciężkiej malarii należą: zaburzenia świadomości lub śpiączka, poziom hemoglobiny poniżej 7 g/dl, ostra niewydolność nerek, ostry zespół niewydolności oddechowej, wstrząs krążeniowy, kwasica, żółtaczka (szczególnie w towarzystwie innych objawów ciężkiej malarii), rozsiane krzepnięcie wewnątrznaczyniowe oraz gęstość pasożytów 5% lub wyższa³.

Wskazania do natychmiastowej hospitalizacji u dzieci obejmują: uporczywe wymioty, odwodnienie, drgawki, zaburzenia świadomości lub śpiączka, wielokrotne konwulsje, trudności w oddychaniu lub oddychanie kwasicowe, ciężka bladość wskazująca na niedokrwistość, hipoglikemia, skąpomocz lub bezmocz sygnalizujące uszkodzenie nerek, wstrząs, hiperparazytemia oraz skaza krwotoczna⁴.

Szczególne wskazania do przyjęcia na oddział intensywnej terapii obejmują podejrzenie malarii mózgowej (drgawki, przedłużająca się śpiączka podrażeniowa, wielokrotne drgawki) oraz powikłania malarii takie jak krwawienia, niewydolność nerek czy obrzęk płuc⁵.

Monitorowanie neurologiczne

Regularna ocena stanu neurologicznego stanowi kluczowy element opieki nad pacjentami z ciężką malarią⁶. Należy systematycznie oceniać poziom świadomości przy użyciu skali Glasgow podczas każdej oceny oraz co godzinę u pacjentów w ciężkim stanie⁶. Monitorowanie parametrów życiowych i diurezy jest równie istotne⁶.

W przypadku malarii mózgowej konieczna jest obserwacja objawów neurologicznych, w tym nieprawidłowych postaw, oczopląsu, porażenia spojrzenia sprzężonego, opistotonus, drgawek, postaw dekortykalnych i decerebracyjnych oraz śpiączki⁷. Regularne monitorowanie parametrów życiowych, szczególnie temperatury ciała, ma kluczowe znaczenie w zarządzaniu ciężką malarią⁸.

Ważne jest również monitorowanie poziomu świadomości i konwulsji⁸. W przypadku ciężkiej malarii u dzieci, zaburzenia świadomości, zaburzenia oddychania, hipoglikemia i żółtaczka są czynnikami ryzyka śmierci⁴. Takie dziecko powinno być leczone jako przypadek nagły⁴.

Leczenie wspomagające i kontrola powikłań

Leczenie ciężkiej malarii obejmuje specyficzne leczenie przeciwmalariczynem oraz opiekę wspomagającą mającą na celu radzenie sobie z dysfunkcją fizjologiczną wynikającą z obecności pasożytów malarii⁹. Zapewnienie opieki wspomagającej ma kluczowe znaczenie w leczeniu choroby ze względu na dysfunkcję narządów, która zwykle występuje u takich pacjentów⁹.

Kwasica metaboliczna, częste powikłanie ciężkiej malarii, jest silnie związana ze śmiertelnym wynikiem zarówno u dorosłych, jak i dzieci¹⁰. Występuje u prawie wszystkich pacjentów z ciężką malarią, ale najwyraźniej u małych dzieci¹⁰. Hipoglikemia jest szczególnie częsta u dzieci i kobiet w ciąży, dlatego konieczne jest regularne monitorowanie poziomu glukozy we krwi⁶.

W przypadku wymiotów, które są częste w malarii, można zastosować leki przeciwwymiotne, takie jak domperidon¹¹. Jeśli wielokrotne wymioty doprowadziły do odwodnienia, dziecko potrzebuje odpowiednich płynów pozajelitowych w celu korekty¹¹. Płyny zawierające glukozę pomagają przeciwdziałać hipoglikemii, która czasami towarzyszy ciężkiej malarii¹¹.

Zarządzanie płynami w ciężkiej malarii

Zarządzanie płynami w ciężkiej malarii wymaga szczególnej ostrożności¹². Agresywne uzupełnianie płynów ma niewielki wpływ na sekwestrację i zwiększa ryzyko powikłań, szczególnie obrzęku płuc, który może rozwinąć się nagle i nieprzewidywalnie¹². W związku z tym, nawet jeśli pacjent jest klinicznie hipowolemiczny, przy odpowiednim ciśnieniu krwi i diurezie może być niewielka korzyść z podawania płynów pozajelitowych powyżej dawki podtrzymującej 1-2 ml/kg na godzinę¹².

Badania fizyczne nie mogą być ignorowane, ale jeśli są używane do kierowania resuscytacją płynową, muszą być interpretowane ostrożnie i z uwzględnieniem wielokrotnej oceny, osądu klinicznego oraz badań laboratoryjnych i radiologicznych¹³. Zamiast tego to zmiany na poziomie mikrokrążenia, w tym sekwestracja, dysfunkcja śródbłonka i zmiany w reologii krwi, wydają się ważniejsze¹⁴.

Nadmierna resuscytacja płynowa pogarsza obrzęk płuc, ale w jednym z badań 70% pacjentów było hipowolemicznych w momencie jego rozwoju, a pozostali byli euwolemiczni¹⁴. Te odkrycia sugerują, że zwiększona przepuszczalność naczyń płucnych jest częsta u dorosłych z ciężką malarią i że ryzyko obrzęku płuc zwiększa się przy liberalnym uzupełnianiu płynów¹⁴.

Leczenie przeciwmalariczynem w ciężkiej malarii

Ciężka malaria wymaga natychmiastowego leczenia przeciwmalarycznym pozajelitowym po postawieniu diagnozy⁹. Pozajelitowy artesunatan pozostaje podstawą leczenia ciężkiej malarii mózgowej na oddziale intensywnej terapii, przy czym dożylna chinina z klindamycyną są uważane za przydatne alternatywy w przypadku jego braku¹.

Dożylny artesunatan jest zaleconym leczeniem ciężkiej malarii, podawanym co 12 godzin przez 24 godziny³. Wszyscy pacjenci z ciężkimi zakażeniami P. falciparum oraz wszyscy ci, którzy nie mogą tolerować leków doustnie, powinni otrzymać terapię pozajelitową¹⁵.

W przypadku ciężkich lub powikłanych zakażeń P. falciparum z wysoką parazytemia (≥10%) należy rozważyć wymianę krwi jako potencjalnie ratującą życie procedurę¹⁶. Wymiana krwi jest cenna u bardzo chorego dziecka, ponieważ szybko redukuje obciążenie pasożytami, koryguje wszelkie skazy krwotoczne i koryguje niedokrwistość¹⁷.

Zapobieganie zakażeniom bakteryjnym

Ciężka malaria może być związana z bakteriemią i może być przyczyną nagłego pogorszenia⁵. Współistniejące zakażenie bakteryjne jest trudne do zdiagnozowania klinicznie, szczególnie u dzieci, ponieważ objawy kliniczne w znacznym stopniu się pokrywają⁵. Światowa Organizacja Zdrowia zaleca niski próg rozpoczęcia leczenia antybiotykowego u dzieci z ciężką malarią⁵.

U dzieci z podejrzeniem ciężkiej malarii i związanymi z nią zaburzeniami poziomu świadomości należy natychmiast rozpocząć leczenie antybiotykami o szerokim spektrum działania wraz z leczeniem przeciwmalarycznym¹⁸. Leczenie powinno być kontynuowane, chyba że zakażenie bakteryjne zostanie wykluczone¹⁸. U dorosłych z ciężką malarią antybiotyki są zalecane w przypadku dowodów współistniejącego zakażenia bakteryjnego, takiego jak hipotonia lub zapalenie płuc¹⁸.

Monitorowanie odpowiedzi na leczenie

Po rozpoczęciu leczenia stan kliniczny i parazytologiczny pacjenta powinien być monitorowany¹⁹. Rozmazy krwi powinny być powtarzane co 12-24 godziny w celu wykazania odpowiedzi na leczenie²⁰. Jest to szczególnie ważne w przypadku P. falciparum¹⁷. Jeśli pasożyty nie zostaną usunięte w ciągu 48 godzin, wymagana jest zmiana leku¹⁷.

W przypadku ciężkiej malarii obserwacje kliniczne powinny być wykonywane tak często, jak to możliwe i powinny obejmować: ocenę śpiączki, diurezę, monitorowanie parametrów życiowych, dokładną ocenę częstości i wzorca oddychania²¹. Codziennie należy przeprowadzać ocenę kliniczną dla wszystkich przypadków malarii, aż do ustąpienia gorączki²².

Mimo nowoczesnej terapii artemisyninami około 20% pacjentów z malarią mózgową umiera²⁰. Większość leków przeciwmalarycznych jest bardzo skuteczna i bezpieczna u dzieci, pod warunkiem podania odpowiedniej dawki²⁰. Dzieci zwykle wyzdrowieją z malarii, nawet ciężkiej, znacznie szybciej niż dorośli²⁰.