Leczenie chirurgiczne zapalnego raka piersi – mastektomia i techniki operacyjne

Leczenie chirurgiczne stanowi kluczowy element terapii zapalnego raka piersi, ale ze względu na agresywny charakter tej choroby wymaga szczególnego podejścia różniącego się znacznie od chirurgii innych typów raka piersi¹. Zabieg operacyjny jest zawsze poprzedzony chemioterapią neoadjuwantową i może być przeprowadzony tylko w przypadku uzyskania odpowiedzi na leczenie systemowe².

Wskazania do leczenia chirurgicznego

Kwalifikacja do zabiegu chirurgicznego w zapalnym raku piersi zależy przede wszystkim od odpowiedzi na chemioterapię neoadjuwantową³. Jeśli po zakończeniu leczenia systemowego ustąpią lub znacznie zmniejszą się początkowe objawy choroby, takie jak zaczerwienienie, obrzęk czy pogrubienie skóry, pacjentka może być zakwalifikowana do operacji⁴.

W przypadku braku odpowiedzi na chemioterapię lub progresji choroby podczas leczenia systemowego, zabieg chirurgiczny może zostać odłożony na rzecz kontynuacji leczenia systemowego lub zastąpiony radioterapią⁵⁶. Decyzja o przeprowadzeniu operacji musi być podejmowana przez zespół wielodyscyplinarny z uwzględnieniem stanu ogólnego pacjentki oraz rokowań⁷.

Zmodyfikowana mastektomia radykalna

Standardową procedurą chirurgiczną w zapalnym raku piersi jest zmodyfikowana mastektomia radykalna⁹¹⁰. Zabieg ten obejmuje usunięcie całej piersi wraz z brodawką i otoczką, skóry pokrywającej pierś oraz węzłów chłonnych pachowych¹¹.

Podczas operacji chirurg usuwa wszystkie tkanki piersi, w tym gruczoł mleczny, tkanki tłuszczowe, powięzi oraz skórę¹²¹³. Szczególnie istotne jest usunięcie zajętej przez nowotwór skóry, ponieważ zapalny rak piersi charakteryzuje się zajęciem naczyń limfatycznych skórnych¹⁴. Często usuwana jest również powięź pokrywająca mięśnie piersiowe, choć same mięśnie są zazwyczaj zachowywane¹⁵.

W niektórych przypadkach może być konieczne usunięcie mniejszego mięśnia piersiowego (pectoralis minor), szczególnie gdy węzły chłonne pachowe są znacznie powiększone lub gdy istnieje podejrzenie naciekania tego mięśnia przez nowotwór¹⁶. Decyzja o zakresie zabiegu podejmowana jest śródoperacyjnie na podstawie oceny chirurga.

Limfadenektomia pachowa

Nieodłącznym elementem zmodyfikowanej mastektomii radykalnej w zapalnym raku piersi jest usunięcie węzłów chłonnych pachowych¹⁷. Ze względu na wysoką częstość zajęcia węzłów chłonnych, która wynosi 55-85% przypadków w momencie diagnozy¹⁸, zawsze przeprowadza się pełną limfadenektomię pachową obejmującą węzły I i II poziomu¹⁹.

Biopsja węzła wartowniczego, która jest standardem w innych typach raka piersi, nie jest zalecana w zapalnym raku piersi²⁰²¹. Wynika to z faktu, że zajęcie naczyń limfatycznych przez komórki nowotworowe może zakłócać prawidłowy przepływ limfy i prowadzić do fałszywie ujemnych wyników biopsji węzła wartowniczego²².

Podczas limfadenektomii pachowej usuwa się zazwyczaj 10-20 węzłów chłonnych, co pozwala na dokładną ocenę stopnia zaawansowania choroby oraz planowanie dalszego leczenia²³. Liczba usuniętych węzłów oraz liczba węzłów z przerzutami mają znaczenie prognostyczne i wpływają na decyzje dotyczące leczenia uzupełniającego.

Ocena marginesów chirurgicznych

Podczas operacji kluczowe znaczenie ma uzyskanie czystych marginesów chirurgicznych, czyli obszaru zdrowej tkanki wokół usuwanego nowotworu²⁵. W przypadku zapalnego raka piersi może to być szczególnie trudne ze względu na rozlany charakter choroby i zajęcie skóry przez proces nowotworowy.

Jeśli po operacji badanie histopatologiczne wykaże obecność komórek nowotworowych w marginesach chirurgicznych, może być konieczny dodatkowy zabieg mający na celu usunięcie pozostałej tkanki nowotworowej²⁶. W takich przypadkach pacjentka wymaga następnie standardowej radioterapii pooperacyjnej.

Uzyskanie czystych marginesów chirurgicznych ma kluczowe znaczenie dla kontroli miejscowej choroby²⁷. Radioterapia, choć jest rutynowo stosowana po mastektomii w zapalnym raku piersi, nie może w pełni skompensować braku czystych marginesów chirurgicznych²⁸.

Rekonstrukcja piersi – czas i wskazania

Rekonstrukcja piersi u pacjentek z zapalnym rakiem piersi jest możliwa, ale musi być odroczona z uwagi na konieczność zastosowania radioterapii pooperacyjnej²⁹³⁰. Natychmiastowa rekonstrukcja nie jest zalecana ze względu na wysokie ryzyko powikłań związanych z napromienianiem oraz możliwość nawrotu miejscowego choroby³¹.

Eksperci zalecają odłożenie rekonstrukcji o co najmniej 6-12 miesięcy po zakończeniu radioterapii³². Taki odstęp czasu pozwala na zagojenie się tkanek po napromienianiu oraz ocenę skuteczności leczenia i braku nawrotu choroby. Dodatkowo, odroczona rekonstrukcja pozwala na zastosowanie wyższych dawek promieniowania, które są często konieczne w zapalnym raku piersi³³.

Decyzja o rekonstrukcji powinna być podejmowana wspólnie przez pacjentkę, chirurga onkologa i chirurga plastycznego z uwzględnieniem indywidualnego ryzyka nawrotu choroby, stanu tkanek po radioterapii oraz oczekiwań pacjentki³⁴. W niektórych przypadkach, szczególnie przy wysokim ryzyku nawrotu, rekonstrukcja może być całkowicie przeciwwskazana.

Powikłania pooperacyjne

Leczenie chirurgiczne zapalnego raka piersi wiąże się z ryzykiem różnych powikłań, zarówno wczesnych jak i późnych. Najczęstszym późnym powikłaniem jest obrzęk limfatyczny kończyny górnej, który może wystąpić u 10-40% pacjentek po limfadenektomii pachowej³⁵³⁶.

Obrzęk limfatyczny może być łagodny i przejściowy lub przewlekły i postępujący. Wczesne rozpoznanie i leczenie tego powikłania są kluczowe dla zapobiegania jego progresji³⁷. Pacjentki powinny być edukowane w zakresie rozpoznawania objawów obrzęku limfatycznego oraz zasad profilaktyki, takich jak unikanie urazów, zakażeń czy przegrzania kończyny.

Inne możliwe powikłania pooperacyjne obejmują zaburzenia czucia w obrębie ramienia i klatki piersiowej, ograniczenie ruchomości stawu ramiennego, przewlekły ból oraz ryzyko zakażenia. Większość z tych powikłań można skutecznie leczyć lub minimalizować poprzez odpowiednią fizjoterapię i rehabilitację rozpoczętą wkrótce po operacji.

Chirurgia w chorobie rozsianej

W przypadku zapalnego raka piersi z przerzutami odległymi, rola chirurgii jest ograniczona i kontrowersyjna³⁸. Tradycyjnie uważano, że w chorobie rozsianej leczenie miejscowe nie wpływa na przeżycie i może być stosowane jedynie w celach paliatywnych dla kontroli objawów miejscowych.

Jednak niektóre badania sugerują, że u wybranych pacjentek z zapalnym rakiem piersi i ograniczonymi przerzutami odległymi, którzy uzyskali dobrą odpowiedź na leczenie systemowe, może być rozważane leczenie miejscowe w postaci mastektomii i radioterapii³⁹⁴⁰. Takie podejście wymaga jednak indywidualnej oceny każdego przypadku przez zespół wielodyscyplinarny.

Decyzja o przeprowadzeniu mastektomii w chorobie rozsianej musi uwzględniać stan ogólny pacjentki, odpowiedź na leczenie systemowe, lokalizację i liczbę przerzutów oraz oczekiwaną długość życia. W niektórych przypadkach korzyści z kontroli miejscowej mogą przeważać nad ryzykiem związanym z zabiegiem⁴¹.