Cerklarz szyjki macicy – rodzaje zabiegów i techniki operacyjne

Cerklarz szyjki macicy stanowi złoty standard w chirurgicznym leczeniu niewydolności szyjki macicy. Zabieg polega na założeniu mocnych szwów wokół szyjki macicy na poziomie ujścia wewnętrznego w celu zwiększenia jej wytrzymałości mechanicznej i zapobieżenia przedwczesnemu otwieraniu się¹².

Cerklarz przez pochwę – technika standardowa

Cerklarz transwaginalny jest najczęściej stosowaną techniką, wykonywaną poprzez dostęp przez pochwę z wykorzystaniem wziernika. Istnieją dwie główne modyfikacje tej metody – cerklarz McDonald oraz cerklarz Shirodkar, które różnią się techniką chirurgiczną, ale są uznawane za równie skuteczne i umożliwiają poród drogami natury².

Zabieg wykonuje się zwykle między 12-14 tygodniem ciąży w znieczuleniu regionalnym jako procedurę ambulatoryjną³⁴. Podczas procedury lekarz wprowadza wziernik do pochwy, chwyta szyjkę macicy szczypczykami pierścieniowymi i zakłada mocne szwy wokół szyjki macicy. Szwy pozostają na miejscu do około 37 tygodnia ciąży lub do momentu rozpoczęcia porodu⁵.

Cerklarz przez brzuch – metoda dla przypadków szczególnych

Cerklarz transabdominalny wymaga większego zabiegu chirurgicznego z dostępem przez brzuch i kolejnego porodu poprzez cesarskie cięcie. Ta metoda jest zarezerwowana dla pacjentek, u których cerklarz przez pochwę nie powiódł się lub które mają znaczne deformacje anatomiczne szyjki macicy bądź zanik szyjki macicy uniemożliwiający dostęp przez pochwę².

Cerklarz transabdominalny oferuje kilka przewag nad dostępem przez pochwę – możliwość założenia szwu dokładnie na odpowiednim poziomie, brak ślizgania się szwu oraz brak obecności ciała obcego w pochwie⁶. Badania wskazują na bardzo wysoką skuteczność tej metody, z odsetkiem przeżycia noworodków szacowanym na ponad 90%.

Preferowane jest założenie cerklarza transabdominalnego przed ciążą, ponieważ procedura jest wtedy łatwiejsza i mniej ryzykowna⁷. Można również wykonać zabieg podczas ciąży, ale wiąże się to z większym ryzykiem dla płodu. Współcześnie coraz częściej stosuje się technikę laparoskopową, która jest mniej inwazyjna i pozwala na wcześniejszy powrót do domu⁸.

Cerklarz ratunkowy – interwencja w sytuacjach krytycznych

Cerklarz ratunkowy (emergency cerclage) stosuje się w przypadkach, gdy szyjka macicy już zaczęła się otwierać, ale ciąża nie przekroczyła 28 tygodnia. Jest to procedura bardziej ryzykowna i mniej skuteczna niż pozostałe typy cerklarza, ale może być jedyną szansą na uratowanie ciąży⁹.

Wskazaniem do cerklarza ratunkowego jest rozwarcie szyjki macicy między 1-4 cm u pacjentek poniżej 28 tygodnia ciąży bez objawów porodu i innych przeciwwskazań¹⁰. Badania wykazują, że cerklarz ratunkowy może znacząco wydłużyć ciążę średnio o około 34 dni i zwiększyć przeżywalność noworodków¹¹.

Cerklarz ratunkowy nie jest możliwy do wykonania we wszystkich przypadkach. Przeciwwskazania obejmują pęknięcie błon płodowych, znaczne rozwarcie szyjki macicy (powyżej 4 cm) lub silne podrażnienie szyjki macicy¹².

Wskazania i przeciwwskazania do cerklarza

Według wytycznych Amerykańskiego Towarzystwa Położników i Ginekologów (ACOG) z 2014 roku, wskazaniami do cerklarza u kobiet z ciążą jednopłodową są: historia strat ciążowych w II trymestrze z bezbolesnym rozwarciem szyjki macicy lub wcześniejsze założenie cerklarza z powodu niewydolności szyjki macicy (cerklarz wskazany historią), bezbolesne rozwarcie szyjki macicy w II trymestrze (cerklarz ratunkowy) oraz historia samoistnych porodów przedwczesnych przed 34 tygodniem ciąży i krótka szyjka macicy (poniżej 25 mm) przed 24 tygodniem ciąży (cerklarz wskazany badaniem ultrasonograficznym)¹.

Cerklarz nie wykazuje korzyści u kobiet z krótką szyjką macicy, które nie mają wywiadu przedwczesnych porodów. U kobiet w ciąży mnogiej z krótką szyjką macicy cerklarz nie jest zalecany, ponieważ może zwiększyć ryzyko przedwczesnego porodu¹¹.

Przygotowanie do zabiegu i opieka pooperacyjna

Przed założeniem cerklarza konieczne jest przeprowadzenie oceny przedoperacyjnej, która obejmuje badanie ultrasonograficzne w celu potwierdzenia żywotności płodu, określenia wieku ciążowego i wykluczenia istotnych klinicznie wad rozwojowych płodu¹¹.

Po zabiegu pacjentka powinna ograniczyć aktywność przez tydzień do 10 dni, aby umożliwić prawidłowe gojenie szwów szyjkowych⁵. Zaleca się również powstrzymanie się od aktywności seksualnej przez tydzień przed zabiegiem i prawdopodobnie przez tydzień do 10 dni po zabiegu.

Skuteczność i rokowanie

Skuteczność cerklarza jest bardzo wysoka – badania wskazują na powodzenie w prawie 90% przypadków⁵. Cerklarz profilaktyczny wykazuje lepsze wyniki niż cerklarz ratunkowy. Badania wskazują, że ponad 80-90% kobiet, które przeszły profilaktyczny cerklarz z powodu wywiadu niewydolności szyjki macicy, odnosi korzyści z procedury¹³.

Cerklarz transabdominalny charakteryzuje się jeszcze wyższą skutecznością – badania wskazują na skuteczność wynoszącą co najmniej 95-98% przypadków¹⁴. Ta metoda jest szczególnie wartościowa dla pacjentek z najbardziej skomplikowanymi przypadkami niewydolności szyjki macicy.