Biopsja odbytu w chorobie Hirschsprunga – techniki i interpretacja

Biopsja odbytu stanowi najbardziej wiarygodną i definitywną metodę diagnostyczną w chorobie Hirschsprunga¹. Podczas tej procedury lekarz pobiera małe fragmenty tkanki z odbytnicy, które następnie są badane przez patologa pod mikroskopem w poszukiwaniu oznak choroby Hirschsprunga¹. Jest to jedyne badanie, które może definitywnie postawić diagnozę poprzez wykazanie braku komórek zwojowych².

Wartość prognostyczna biopsji jest zasadniczo 100% w wykluczaniu choroby Hirschsprunga, jeśli komórki zwojowe są obecne³. Ostateczne rozpoznanie choroby Hirschsprunga opiera się na dokumentacji patologicznej zgodnej z brakiem komórek zwojowych⁴. Badanie histopatologiczne próbki biopsji potwierdza diagnozę poprzez podkreślenie związku braku komórek zwojowych w splotach podśluzowym i mięśniowym z przerostem włókien nerwowych w odcinku bez zwojów⁵.

Biopsja ssąca odbytu – technika podstawowa

Biopsja ssąca odbytu może wykryć przerosłe pnie nerwowe i brak komórek zwojowych w błonie podśluzowej okrężnicy, potwierdzając diagnozę⁶. Jest to prosta procedura wykonywana przy łóżku o wysokim stopniu dokładności i bez ryzyka związanego ze znieczuleniem ogólnym⁷. Procedura polega na pobraniu próbki komórek z odbytnicy za pomocą urządzenia ssącego².

Biopsja ssąca jest uważana za obecny międzynarodowy złoty standard w diagnostyce choroby Hirschsprunga⁸. Test ten może być często wykonany w gabinecie lekarskim lub przy łóżku szpitalnym i polega na użyciu urządzenia ssącego do pobrania niektórych komórek z błony śluzowej jelita⁹. Test ten pokaże, czy brakuje komórek nerwowych⁹.

Biopsja ssąca może być wykonana u mniejszych niemowląt na oddziale bez znieczulenia¹⁰. Procedura ta nie jest bolesna i nie wymaga znieczulenia¹¹. Ważne jest zapewnienie odpowiedniego antybiotykoterapii wokół procedury i dobrej dekompresji jelita, ponieważ płukania nie mogą być wykonywane przez 24 godziny po zabiegu⁷.

Biopsja pełnościenna – alternatywa dla przypadków złożonych

Biopsja pełnościenna wykonywana jest, jeśli wyniki biopsji ssącej są niejednoznaczne lub jeśli dziecko jest starsze⁹. Pacjent jest umieszczany pod znieczuleniem ogólnym, a chirurg pobiera grubszy fragment tkanki jelitowej⁹. Próbka tkanki jest następnie badana pod mikroskopem⁹.

Wydajność diagnostyczna biopsji pełnościennej odbytu jest znacznie lepsza niż biopsji ssącej¹³. Jeśli nie znaleziono przerosłych pni nerwowych w biopsji ssącej, może być wskazana biopsja pełnościenna¹². Definitywna diagnoza wymaga biopsji chirurgicznej lub ssącej odbytu, a następnie biopsji chirurgicznych w celu zmapowania zasięgu choroby i tym samym zaplanowania leczenia chirurgicznego¹⁴.

Biopsja pełnościenna może być wykonana w celach diagnostycznych lub do planowania przed leczeniem chirurgicznym, aby lekarz mógł określić, gdzie komórki zwojowe kończą się w jelicie⁹. Starsze dzieci będą wymagać pobrania biopsji w sali operacyjnej z znieczuleniem ogólnym¹⁰.

Kryteria jakości i interpretacji biopsji

Aby zmniejszyć liczbę niejednoznacznych wyników związanych z nieodpowiednimi biopsjami, Międzynarodowy Komitet Gastroenterologii z 2009 roku określił kryteria wykonywania przedoperacyjnych biopsji⁵. Powinny być wykonane co najmniej dwie biopsje o minimalnej średnicy 3 mm⁴.

Prawidłowa diagnoza zależy od lokalizacji pobieranej próbki biopsji, jej reprezentatywności, liczby próbek oraz właściwej interpretacji badań mikroskopowych wspieranych metodami histochemicznymi i immunohistochemicznymi¹⁵. Kluczem do sukcesu badania jest rozpoczęcie go natychmiast po pobraniu próbki¹⁶.

W ostatnich latach biopsja odbytu została uznana za ważne narzędzie diagnostyczne, które pozwala na definitywną diagnozę choroby Hirschsprunga z dokładnością 95% przypadków¹⁵. Najłatwiejszą diagnozą do postawienia w biopsjach błony śluzowej-podśluzowej odbytu jest stwierdzenie, że normalne unerwieniu jest obecne¹⁶.

Nowoczesne metody barwienia immunohistochemicznego

Patolog potwierdza, że dziecko ma chorobę Hirschsprunga na podstawie braku komórek zwojowych i innych nieprawidłowych odkryć związanych z nerwami, takich jak przerost pęczków nerwowych, barwienie kalretyniną, acetylocholinoesteraza i transport choliny². Te specjalne testy, oprócz identyfikacji komórek zwojowych, pomagają określić, czy dziecko ma chorobę Hirschsprunga².

Diagnoza opiera się na biopsji ssącej błony śluzowej i podśluzowej odbytu, która wykazuje aganglionozę, pogrubione włókna nerwów zewnętrznych i nadekspresję acetylocholinoesterazy¹⁷. Ostatnio wykazano, że immunohistochemia kalretyniny jest przydatna¹⁷.

Interpretacja wyników i możliwe pułapki diagnostyczne

Diagnostyka choroby Hirschsprunga może być bardzo skomplikowana, ponieważ niektóre biopsje są wykonywane na poziomie, gdzie błędnie pomijają chorobę Hirschsprunga⁹. Jeśli fragment tkanki nie ma żadnych komórek zwojowych, oznacza to, że choroba Hirschsprunga została zdiagnozowana¹⁰.

Gdy seria preparatów z biopsji dobrej jakości nie wykazuje komórek zwojowych, nie zaleca się specjalnych badań immunobarwienia dla komórek zwojowych reaktywnych na bcl-2 lub NSE lub dla komórek Schwanna (synaptofizynę lub S100), ponieważ obrazy są trudne do interpretacji¹⁶. Jeśli laboratorium ma dostęp do kalretyniny, jest to prosta i niezawodna metoda pomocy w ustaleniu diagnozy choroby Hirschsprunga¹⁶.

Badanie wykazało, że możliwe jest uzyskanie dokładnej diagnozy choroby Hirschsprunga tylko z fragmentami błony śluzowej i podśluzowej barwionymi hematoksyliną i eozyną, pod warunkiem, że przeanalizowane zostanie co najmniej 60 przekrojów każdego fragmentu¹⁹. Analiza błony podśluzowej odbytu co 20 mikrometrów wykazała, że istnieje wysokie prawdopodobieństwo znalezienia splotu zwojowego w jelitach z normalnym unerwieniem²⁰.

Wytyczne kliniczne dla wykonywania biopsji

Wytyczne NICE sugerują, że biopsji ssącej odbytu należy unikać, chyba że występują następujące cechy kliniczne: opóźnione oddanie smółki (więcej niż 48 godzin po urodzeniu u dzieci donoszonych), zaparcia od pierwszych tygodni życia, przewlekłe rozdęcie brzucha wraz z wymiotami, wywiad rodzinny choroby Hirschsprunga, zahamowanie wzrostu wraz z którąkolwiek z poprzednich cech⁷.

Pacjenci są zazwyczaj kierowani do chirurga dziecięcego lub gastroenterologa dziecięcego w celu biopsji; jednak lekarze rodzinni powinni być zaznajomieni z procedurą, aby ocenić wynik operacji i określić odpowiednie dalsze postępowanie¹². Diagnoza za pomocą biopsji ssącej została potwierdzona biopsją okrężnicy, która wykazała brak zwojów²¹.

Technika uznawana za złoty standard diagnostyki choroby Hirschsprunga to brak komórek zwojowych w próbce biopsji odbytu²². W przypadkach złożonych, dokładna ocena młodych dorosłych z przewlekłymi zaparciami jest konieczna, ponieważ atypowe warianty mogą zostać pominięte w biopsjach odbytu²³. Biopsja odbytu pozostaje kluczowym elementem diagnostycznym, wymagającym wysokiej precyzji wykonania i interpretacji dla zapewnienia optymalnych wyników leczenia.