ARNI, inhibitory ACE i ARB w leczeniu niewydolności serca – pierwszy filar terapii

Pierwszy filar farmakoterapii niewydolności serca stanowią leki działające na układ renina-angiotensyna-aldosteron (RAAS), który odgrywa kluczową rolę w patofizjologii tego schorzenia¹. Do tej grupy należą inhibitory konwertazy angiotensyny (ACE), blokery receptorów angiotensyny II (ARB) oraz najnowsza grupa – inhibitory receptorów angiotensyny z inhibitorem neprylizyny (ARNI)².

Leki te działają poprzez przeciwdziałanie kompensacyjnej aktywacji układu RAAS, co prowadzi do zmniejszenia zwężenia naczyń, poprawy perfuzji narządów życiowo ważnych oraz ograniczenia retencji płynów i zaburzeń elektrolitowych¹. Wykazano, że znacząco poprawiają objawy i przeżywalność u pacjentów z dysfunkcją skurczową lewej komory³.

Inhibitory ACE – sprawdzona terapia pierwszej linii

Inhibitory konwertazy angiotensyny stanowią podstawę leczenia niewydolności serca od kilkudziesięciu lat⁴. Są zalecane jako terapia pierwszej linii u wszystkich pacjentów z obniżoną frakcją wyrzutową lewej komory (35-40%), niezależnie od nasilenia objawów klinicznych, jeśli nie ma przeciwwskazań⁴.

Liczne duże badania kliniczne wyraźnie wykazały, że inhibitory ACE poprawiają objawy i przeżywalność u pacjentów z dysfunkcją skurczową lewej komory³. Mogą również zapobiegać rozwojowi niewydolności serca u pacjentów z bezobjawową dysfunkcją lewej komory oraz u osób z wysokim ryzykiem rozwoju strukturalnej choroby serca lub objawów niewydolności serca³.

U pacjentów, którzy rozwinęli niewydolność serca po ostrym zawale serca, inhibitory ACE wykazały poprawę przeżywalności oraz zmniejszenie ryzyka ponownych zawałów i hospitalizacji⁴. Te korzyści są szczególnie widoczne, gdy leczenie jest rozpoczęte wcześnie po incydencie sercowym.

Blokery receptorów angiotensyny (ARB)

Blokery receptorów angiotensyny II wywierają podobne działanie do inhibitorów ACE, ale działają na innym poziomie układu RAAS⁵. Są szczególnie przydatne u pacjentów, którzy nie tolerują inhibitorów ACE z powodu suchego kaszlu lub innych działań niepożądanych¹.

ARB blokują bezpośrednio receptory dla angiotensyny II, co prowadzi do rozszerzenia naczyń krwionośnych i zmniejszenia obciążenia serca⁶. Podobnie jak inhibitory ACE, mogą być stosowane jako terapia drugiej linii u pacjentów, którzy nie mogą tolerować lub nie stać ich na leczenie ARNI¹.

ARNI – przełom w terapii niewydolności serca

Sakubitryl/walsartan (ARNI) reprezentuje najnowszy i najbardziej zaawansowany sposób blokowania układu RAAS¹. Jest to połączenie inhibitora neprylizyny (sakubitryl) z blokerem receptorów angiotensyny (walsartan)¹. Neprylizyna to neutralna endopeptydaza zaangażowana w degradację wazoaktywnych peptydów, w tym peptydów natriuretycznych, bradykininy i adrenomeduliny¹.

Inhibicja neprylizyny zwiększa dostępność tych peptydów, które wywierają korzystne działanie w niewydolności serca¹. Sakubitryl/walsartan wykazał przewagę nad enalaprilem w zmniejszaniu zgonów i rehospitalizacji u pacjentów z objawami NYHA klasy II-IV i obniżoną frakcją wyrzutową, którzy byli stabilnie tolerowani na terapii inhibitorami ACE lub ARB¹.

Obecnie ARNI jest zalecany jako lek pierwszego wyboru w leczeniu niewydolności serca z obniżoną frakcją wyrzutową⁷. Nawet jeśli pacjent z przewlekłą niewydolnością serca i objawami klasy II lub III już przyjmuje inhibitor ACE lub ARB i dobrze go toleruje, zaleca się zastąpienie go sakubitryl/walsartanem w celu dalszego zmniejszenia chorobowości i śmiertelności⁸.

Mechanizmy działania i korzyści kliniczne

Leki z pierwszego filaru działają poprzez zmniejszenie obciążenia następczego serca, co prowadzi do poprawy funkcji hemodynamicznej⁹. Inhibitory ACE i ARB przyczyniają się do leczenia niewydolności serca poprzez celowanie w układ renina-angiotensyna-aldosteron, skutecznie zmniejszając ciśnienie krwi, poprawiając funkcję serca poprzez redukcję obciążenia następczego i odciążając serce⁹.

ARNI blokuje receptor angiotensyny II i hamuje rozkład peptydów natriuretycznych, prowadząc do rozszerzenia naczyń, zmniejszonej retencji sodu i poprawy funkcji serca⁹. Ten podwójny mechanizm działania sprawia, że ARNI są bardziej skuteczne niż tradycyjne inhibitory ACE czy ARB.

Wskazania i przeciwwskazania

Leki z pierwszego filaru są wskazane u wszystkich pacjentów z niewydolnością serca z obniżoną frakcją wyrzutową, chyba że istnieją przeciwwskazania². ARNI jest szczególnie zalecany u pacjentów z objawową przewlekłą niewydolnością serca z obniżoną frakcją wyrzutową⁸.

Ważne jest, aby pamiętać, że pacjenci z niewydolnością serca z poprawioną frakcją wyrzutową po leczeniu powinni kontynuować farmakoterapię zgodną z wytycznymi, aby zapobiec nawrotowi niewydolności serca i dysfunkcji lewej komory, nawet jeśli objawy ustąpiły¹⁰.

Monitorowanie i dostosowywanie dawek

Podczas leczenia lekami z pierwszego filaru niezbędne jest regularne monitorowanie funkcji nerek, stężenia elektrolitów oraz ciśnienia krwi¹¹. Lekarz może potrzebować często zmieniać dawki leków, szczególnie gdy pacjent dopiero rozpoczyna nową terapię lub gdy stan się pogarsza¹¹.

Badanie PIONEER-HF sugerowało większe korzyści z rozpoczęcia ARNI podczas hospitalizacji niż z inhibitorów ACE¹². Wskazuje to na znaczenie wczesnego i agresywnego podejścia do optymalizacji terapii pierwszego filaru.

Miejsce w terapii skojarzonej

Leki z pierwszego filaru stanowią fundament terapii skojarzonej w niewydolności serca¹³. Inhibitory ACE, ARB lub ARNI pozostają zalecane przez wytyczne AHA/ACC/HFSA i CCS/CHFS jako terapia pierwszej linii dla pacjentów z niewydolnością serca z obniżoną frakcją wyrzutową w celu zmniejszenia chorobowości i śmiertelności¹³.

Leki ARNI stały się preferowane nad tradycyjnymi opcjami leczenia inhibitorami ACE i ARB, ponieważ badania kliniczne takie jak PARADIGM-HF wykazały, że ARNI był w stanie zmniejszyć zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych o ponad 20% i hospitalizację o 12% w porównaniu z inhibitorami ACE¹⁴.