Biopsja w diagnostyce GPA – rodzaje i interpretacja wyników

Biopsja tkanek pozostaje najważniejszym i najbardziej definitywnym narzędziem diagnostycznym w rozpoznawaniu ziarniniakowatości z zapaleniem naczyń¹. Kiedy to możliwe, ważne jest potwierdzenie diagnozy GPA poprzez biopsję zajętego narządu i znalezienie patologicznych cech tej choroby pod mikroskopem¹.

Charakterystyczne cechy histopatologiczne

Diagnoza GPA jest ustalana najniezawodniej poprzez próbki biopsyjne wykazujące triadę zapalenia naczyń, ziarniniaka i dużych obszarów martwicy (zwanej martwicą geograficzną) zmieszanych z ostrymi i przewlekłymi komórkami zapalnymi¹. Te ziarniniaki są głównym powodem nazwy „ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń”, chociaż nie są one istotną cechą choroby². Niemniej jednak martwicze ziarniniaki są charakterystyczną cechą tej choroby².

Ostateczna diagnoza histologiczna GPA wymaga współistnienia zapalenia naczyń, ziarniniaka i martwicy, chociaż te cechy znajduje się tylko w mniejszości próbek³. Może być znalezione tylko 1 lub 2 z tych cech, co daje sugestywną biopsję, w której diagnoza jest następnie wspierana przez kryteria kliniczne³.

Rodzaje biopsji w GPA

Biopsja nerek

Biopsja nerek może być łatwiejsza do przeprowadzenia niż biopsja płuc i ma większą wydajność diagnostyczną⁴. Typowa zmiana nerkowa w GPA to segmentalne półksiężycowate martwicze kłębuszkowe zapalenie nerek z niewielkim lub żadnym odkładaniem się immunoglobulin lub dopełniacza (skąpoimmunowe)⁴.

Generalnie zapalenie naczyń nie jest obserwowane w biopsji nerek, ale ta histologia pomaga w ustaleniu diagnozy⁴. Jednak wyniki biopsji nerek nie mogą być używane do rozróżnienia między GPA a mikroskopowym zapaleniem tętnic⁴. Chociaż wyniki biopsji nerek są często negatywne pod względem obecności ziarniniaka w GPA, biopsja nerek jest jednak bardzo użytecznym narzędziem diagnostycznym, szczególnie w przypadku zespołu płucno-nerkowego⁴.

Biopsja nerek wykazująca skąpoimmunowe martwicze ogniskowe półksiężycowate lub niepółksiężycowate kłębuszkowe zapalenie nerek silnie wspiera diagnozę⁵.

Biopsja płuc

Próbki biopsyjne płuc powinny być pobierane poprzez otwartą biopsję płuc, a nie przezoskrzelowo, ponieważ ta ostatnia ma niższą wydajność diagnostyczną i może być związana z niekontrolowanym krwawieniem⁶. Rzadko wymagana jest torakoskopowa biopsja płuc⁷.

W przypadku zajęcia płuc, badanie histopatologiczne biopsji wykaże leukocytolastyczne zapalenie naczyń ze zmianami martwiczymi i ziarniniakowym stanem zapalnym (skupiska typowo ułożonych białych krwinek) w mikroskopii⁷.

Biopsja górnych dróg oddechowych

Biopsja błony śluzowej nosa rzadko jest wykonywana z powodu obawy przed niespecyficznymi wynikami, ale może być cenna w wykluczeniu innych przyczyn niezapalnych, infekcji i złośliwości⁸. Typowe znaleziska to przewlekły stan zapalny i zapalenie naczyń włosowatych, ale cechy ziarniniakowe są diagnostyczne dla GPA, szczególnie u pacjentów z ograniczoną chorobą i negatywnymi ANCA⁸.

Odpowiednie obszary do biopsji u pacjentów z podejrzeniem GPA obejmują: górne drogi oddechowe (szczególnie zatoki), skórę, nerki i płuca⁹.

Wyzwania interpretacyjne

Wiele biopsji może być niespecyficznych i 50% dostarcza zbyt mało informacji do diagnozy GPA². Może wystąpić błąd próbkowania, a znaleziska histopatologiczne mogą być niespecyficzne⁴. Diagnoza tkankowa może nie być wymagana, jeśli kliniczne przekonanie jest przekonujące, a miejsce do biopsji nie jest oczywiste lub byłoby zbyt inwazyjne do pobrania⁴.

Na przykład, znalezienie leukocytolastycznego zapalenia naczyń w przypadku guzków płucnych i PR3-ANCA może być wystarczające do diagnozy⁴. Histologiczne udokumentowanie ziarniniakowego zajęcia dróg oddechowych nie jest wyraźnie wymagane³.

Kiedy biopsja może nie być konieczna

Biopsja może nie być wymagana u niektórych pacjentów, na przykład tych z charakterystycznymi cechami klinicznymi i pozytywnym PR3-ANCA, ponieważ wyniki nie wpłyną na postępowanie¹⁰. U pacjentów z ciężką chorobą nerek lub płuc nie należy opóźniać leczenia dla biopsji¹⁰. Kilka dni leczenia nie zmniejsza znacząco wydajności próbek biopsyjnych¹⁰.

W rzadkich przypadkach, gdy ludzie mają określone cechy kliniczne, pozytywny test może dostarczyć wystarczających dowodów do postawienia diagnozy GPA¹¹. Jednak ANCA nie można znaleźć u nawet 20% osób z dobrze zdiagnozowaną GPA, więc negatywny test ANCA nie eliminuje możliwości GPA u pacjentów z innymi charakterystycznymi cechami klinicznymi¹².

Barwienia specjalne i diagnostyka różnicowa

Podczas oceny histopatologicznej ważne jest wykluczenie infekcji poprzez odpowiednie barwienia specjalne i posiewy¹³. Barwienia histochemiczne na organizmy grzybicze i kwasoodporne powinny być rutynowo wykonywane w celu wykluczenia infekcji naśladujących GPA¹⁴.

Pozytywny test ANCA nie wyklucza infekcji mikobakteryjnych i grzybiczych; dlatego pacjenci z pozytywnymi wynikami ANCA i jamistymi zmianami płucnymi nadal wymagają bronchoskopii i odpowiednich posiewów oraz innych testów na gruźlicę i infekcje grzybicze¹⁵.

Znaczenie korelacji kliniczno-patologicznej

Diagnoza GPA zależy od kombinacji cech klinicznych, patologicznych i serologicznych³. Cechy są najbardziej zgodne z diagnozą ziarniniakowatości z zapaleniem naczyń (GPA). Korelacja ze znaleziskami klinicznymi i serologią jest zalecana do ostatecznej klasyfikacji¹⁴.

Ostatecznie kombinacja znalezisk doprowadziła do diagnozy GPA i rozpoczęcia leczenia immunosupresyjnego u pacjenta¹⁶. Biopsja nerki wykazująca półksiężycowate martwicze kłębuszkowe zapalenie nerek bez odkładów kompleksów immunologicznych, które byłyby oczekiwane w zakaźnym zapaleniu wsierdzia, oraz znalezienie rozlanego krwotoku pęcherzykowego w popłuczynie oskrzelowo-pęcherzykowej wspierały GPA nad zakaźnym zapaleniem wsierdzia¹⁶.