Algorytmy diagnostyczne dengi – wybór odpowiednich testów

Opracowanie skutecznego algorytmu diagnostycznego dengi wymaga uwzględnienia wielu czynników, w tym czasu wystąpienia objawów, dostępności testów laboratoryjnych, kosztów oraz celu diagnostyki¹. Wybór odpowiedniej metody diagnostycznej zależy od tego, czy badanie ma służyć diagnostyce klinicznej, badaniom epidemiologicznym czy rozwojowi szczepionek¹.

Ogólnie rzecz biorąc, testy o wysokiej czułości i swoistości wymagają bardziej złożonych technologii i wiedzy technicznej, podczas gdy szybkie testy mogą obniżyć czułość i swoistość na rzecz łatwości wykonania i szybkości¹. W praktyce klinicznej najczęściej stosuje się kombinację różnych metod diagnostycznych¹.

Algorytm diagnostyczny w ostrym okresie choroby

Przed 5 dniem choroby, w okresie gorączkowym, zakażenia dengą mogą być rozpoznawane przez izolację wirusa w hodowli komórkowej, wykrywanie RNA wirusa przez testy amplifikacji kwasów nukleinowych (NAAT) lub wykrywanie antygenów wirusowych przez ELISA lub szybkie testy¹. W tym okresie wirus dengi i antygeny są obecne we krwi przed pojawieniem się specyficznych przeciwciał¹.

Zgodnie z zaleceniami CDC do ostrej diagnostyki dengi klinicyści powinni zlecić testy NS1 ELISA i IgM lub NAAT i IgM². Test NS1 jest zalecany do określenia zakażeń dengą w pierwszych 7 dniach choroby, a testy NS1 mogą być tak samo czułe jak testy molekularne w pierwszych 0-7 dniach objawów³.

Testy pierwszego rzutu

W pierwszych dniach choroby najskuteczniejsze są metody bezpośredniego wykrywania wirusa. RT-PCR może wykrywać wirus dengi we krwi w ciągu pierwszych pięciu dni objawów z czułością 80-90% i swoistością 95%⁴. Test antygenu NS1 jest wykrywalny od pierwszego dnia wystąpienia objawów do około 7 dnia choroby⁵.

Pozytywny wynik testu RT-PCR lub NS1 ELISA spełnia potwierdzające kryteria laboratoryjne dla diagnozy w definicji przypadku dengi w Narodowym Systemie Nadzoru Chorób Podlegających Zgłoszeniu (NNDSS)⁶. Pozytywny test NAAT nie wymaga dalszych testów potwierdzających².

Algorytm diagnostyczny po pierwszym tygodniu

Po 5 dniu wiruses dengi i antygeny znikają z krwi jednocześnie z pojawieniem się specyficznych przeciwciał¹. Test IgM ELISA jest zalecany jako podstawowe badanie po 7 dniu wystąpienia objawów⁶. Badanie przeciwciał IgM może identyfikować większość niedawnych zakażeń dengą po 3 dniu choroby³.

W diagnostyce serologicznej czas pobrania próbki jest bardziej elastyczny niż w przypadku izolacji wirusa czy wykrywania RNA, ponieważ odpowiedź przeciwciałową można zmierzyć porównując próbkę pobraną w ostrej fazie choroby z próbkami pobranymi tygodnie lub miesiące później¹. Czterokrotny lub większy wzrost poziomu przeciwciał mierzony testem IgG ELISA lub testem hamowania hemaglutynacji (HI) w parowanych surowicach wskazuje na ostre lub niedawne zakażenie flawiwirusem¹.

Strategia parowanych próbek

Próbka krwi w fazie ostrej powinna być pobrana tak szybko, jak to możliwe po wystąpieniu gorączkowej choroby⁷. Próbka krwi w fazie rekonwalescencji powinna być idealnie pobrana 2-3 tygodnie później⁷. Serokonwersję obserwuje się, gdy próbka ostra (zwykle pobrana w ciągu pierwszego dnia choroby) i próbka rekonwalescencyjna (pobrana po 7 dniach) są badane pod kątem IgM⁸.

Zalecany test serologiczny to test wychwytywania przeciwciał IgM lub inne jego warianty⁹. Próbki ostre pobrane do 5 dnia i próbka rekonwalescencyjna w 10 dniu lub później są wymagane do wykazania czterokrotnego wzrostu miana dla definitywnej diagnozy metodami serologicznymi⁴.

Kombinacja metod diagnostycznych

Zarówno identyfikacja wirusa/RNA wirusa/antygenu wirusowego, jak i wykrywanie odpowiedzi przeciwciałowej są preferowane w diagnostyce dengi od każdego podejścia z osobna¹. Kombinowane badanie testem amplifikacji kwasów nukleinowych (NAAT) i MAC-ELISA zwykle zapewnia wynik diagnostyczny w ciągu pierwszych 1-7 dni choroby¹⁰.

Łączenie wykrywania IgM i NS1 w jednym teście, takim jak zestaw Dengue Duo, pozwala na wysoką czułość zarówno w wczesnej (NS1), jak i późnej (IgM) fazie choroby, a tym samym poprawę ogólnej skuteczności testu¹¹. Test antygenu NS1 może służyć jako skuteczny pomost między wykrywaniem RNA dengi (zwykle negatywnym do 5 dnia) a wykrywaniem IgM dengi (które może nie być pozytywne aż do 6 dnia) w identyfikacji ostrego zakażenia wirusem dengi⁵.

Interpretacja negatywnych wyników

Negatywny wynik testu RT-PCR lub NS1 ELISA nie wyklucza zakażenia⁶. W przypadku negatywnych wyników testów RT-PCR mogą wystąpić, jeśli próbka została pobrana ponad 7 dni po wystąpieniu objawów¹². W takich przypadkach zalecane jest badanie serologiczne w kierunku obecności przeciwciał IgM i IgG przeciwko DV¹².

Pacjenci z negatywnym wynikiem IgM między 0-7 dniem choroby przy nieobecnych lub negatywnych wynikach NAAT lub NS1 są uważani za przypadki niepotwierdzone¹³. Dla takich przypadków należy pobrać drugą próbkę po 7 dniu wystąpienia objawów do dodatkowych badań serologicznych¹³.

Algorytmy w różnych ustawieniach

Narzędzia diagnostyczne używane powinny być czułe, swoiste i przystępne cenowo dla danego kraju¹. W krajach endemicznych dla dengi testy serologiczne dengi są bardziej dostępne niż testy wirologiczne¹. Jednak w warunkach ograniczonych zasobów szybkie testy diagnostyczne (RDT) dla antygenu NS1 i wykrywania przeciwciał IgM oparte na immunochromatografii są dobrą alternatywą dla testów opartych na ELISA¹⁴.

Chociaż RDT mogą zapewnić możliwości testowania w miejscu opieki, ich brak czułości jest głównym wyzwaniem¹⁴. Szybkie testy łączące wykrywanie antygenu i przeciwciał mogą osiągnąć wartości czułości i swoistości bliskie 90%, czyniąc je dobrą opcją do rozszerzonego nadzoru¹⁵.

W praktyce klinicznej często wymagane jest użycie kilku technik obecnie dostępnych, a nie ograniczanie się do jednej metodologii, gdy chce się potwierdzić przypadek dengi poprzez testy laboratoryjne¹⁶. Ostatecznie, niestety, idealny test diagnostyczny, który pozwala na wczesną i szybką diagnostykę, jest przystępny cenowo dla różnych systemów zdrowotnych, jest łatwy do wykonania i ma solidną skuteczność, nie jest jeszcze dostępny¹.