Farmakologiczna prewencja przewlekłych codziennych bólów głowy

Farmakologiczna prewencja stanowi kluczowy element leczenia przewlekłych codziennych bólów głowy, szczególnie gdy niefarmakologiczne metody nie przynoszą wystarczającej poprawy¹. Kilka terapii profilaktycznych przewlekłych codziennych bólów głowy może zmniejszyć częstotliwość i nasilenie bólów głowy, a także poprawić ogólną jakość życia¹. Celem leczenia profilaktycznego jest zmniejszenie częstotliwości, nasilenia i czasu trwania napadów migreny, zwiększenie responsywności na ostre leczenie migreny oraz poprawa jakości życia².

Wskazania do terapii profilaktycznej

Leczenie profilaktyczne powinno być rozważane u pacjentów z więcej niż trzema epizodami miesięcznie lub co najmniej ośmioma dniami z bólem głowy w miesiącu². Inne wskazania obejmują poważnie wyniszczające bóle głowy pomimo odpowiedniego leczenia ostrego, trudności w tolerowaniu lub przeciwwskazania do terapii ostrej³. Profilaktyka powinna być również rozważana u pacjentów z bólami głowy związanymi z nadużywaniem leków, określonymi podtypami migreny lub na życzenie pacjenta³.

Według wytycznych brytyjskiego stowarzyszenia do badania bólów głowy (BASH), profilaktyka powinna być stosowana, gdy objawy nie są odpowiednio kontrolowane za pomocą ostrych recept lub gdy częstotliwość napadów prowadzi do nadużywania ostrych leków⁴. Pacjenci muszą być poinformowani, że profilaktyka ma na celu zmniejszenie częstotliwości i/lub nasilenia napadów, a nie ich całkowite wyeliminowanie; redukcja o 30% częstotliwości lub nasilenia jest pozytywną odpowiedzią⁵.

Leki pierwszego wyboru

Do leków pierwszego wyboru w profilaktyce przewlekłych codziennych bólów głowy należą diwalproksan, topiramina, metoprolol, propranolol i timolol³. Te leki mają najwyższy poziom dowodów skuteczności opartych na badaniach klinicznych³.

Beta-blokery są lekami pierwszego wyboru w profilaktyce migreny u pacjentów bez astmy lub choroby naczyń obwodowych⁶. Propranolol w dawce 80-160 mg dziennie w podzielonych dawkach jest zalecany jako leczenie profilaktyczne pierwszego wyboru u pacjentów z epizodyczną lub przewlekłą migreną⁷. Propranolol zmniejsza częstotliwość bólu głowy migreny, chociaż jego skuteczność w przewlekłej migrenie jest niejasna⁸.

Leki przeciwdepresyjne w profilaktyce

Trójpierścieniowe antydepresanty, takie jak nortryptylina, mogą być stosowane w leczeniu przewlekłych bólów głowy⁹. Amitryptylina jest skuteczna (25-75 mg na noc) w profilaktyce migreny i powinna być rozważana u pacjentów z epizodyczną lub przewlekłą migreną⁷. Amitryptylina jest również lekiem pierwszego wyboru w profilaktyce u pacjentów z migreną, często u tych ze współistniejącym przewlekłym bólem, zaburzonym snem lub depresją⁶.

Amitryptylina może zmniejszyć czas trwania i nasilenie bólu głowy w porównaniu z placebo w przypadku przewlekłego napięciowego bólu głowy¹. Amitryptylina to lek najczęściej stosowany w leczeniu przewlekłych napięciowych bólów głowy¹⁰. Lek ten nie jest środkiem przeciwbólowym i dlatego nie usuwa bólu głowy, jeśli ból głowy się rozwinie – musi być przyjmowany codziennie, aby zmniejszyć częstotliwość występowania bólów głowy¹⁰.

Inne antydepresanty, takie jak selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) fluoksetyna, mogą pomóc w leczeniu depresji i lęku, ale nie wykazały większej skuteczności niż placebo w przypadku bólów głowy⁹.

Leki przeciwpadaczkowe

Niektóre leki przeciwpadaczkowe wydają się zapobiegać migrenom i mogą być stosowane w zapobieganiu przewlekłym codziennym bólom głowy¹¹. Topiramina może być podawana, jeśli beta-bloker nie nadaje się do stosowania⁷. Topiramina jest lekiem z najlepszymi dowodami skuteczności w zapobieganiu przewlekłej migrenie¹². Stosowanie tego leku wykazało zmniejszenie częstotliwości przewlekłej migreny, jednak nie wiadomo, czy osoby stosujące topiramię również zmniejszają ilość leków stosowanych w leczeniu ostrych napadów migreny¹².

Walproinian sodu i topiramina zmniejszają liczbę napadów migreny o co najmniej 50%⁸. Walproinian sodu jest skuteczny w profilaktycznym leczeniu przewlekłych codziennych bólów głowy poprzez zmniejszenie poziomów MaxVAS i PF¹³. Dane wykazują, że walproinian sodu zmniejsza poziom bólu i PF u pacjentów z przewlekłymi codziennymi bólami głowy w porównaniu z placebo¹³.

Gabapentyna to kolejny lek przeciwpadaczkowy, który wykazał skuteczność w zmniejszaniu częstotliwości przewlekłej migreny¹⁴. Gabapentyna zwiększa liczbę dni wolnych od bólu głowy u pacjentów z przewlekłymi codziennymi bólami głowy w porównaniu z placebo⁸. Wykazano również, że zmniejsza niepełnosprawność związaną z migreną¹⁴.

Inne opcje farmakologiczne

Tyzanidyna to lek rozluźniający mięśnie szkieletowe, który wykazał skuteczność w zmniejszaniu średniej liczby dni z bólem głowy u osób doświadczających przewlekłej migreny, a także zmniejszaniu intensywności i czasu trwania bólów głowy, gdy już wystąpią¹⁴. Wyniki badania wspierają tyzanidynę jako skuteczny środek profilaktyczny w przewlekłych codziennych bólach głowy, w tym migrenie, migrenopochodnym bólu głowy i napięciowym bólu głowy¹⁵.

Niesteroidowe leki przeciwzapalne na receptę, takie jak naproksen sodu, mogą być pomocne, szczególnie jeśli pacjent odstawia inne leki przeciwbólowe¹¹. W przypadku pacjentów z napięciowym bólem głowy przez 15 dni lub więcej w miesiącu, czyli przewlekłym napięciowym bólem głowy, można rozważyć trzytygodniowy kurs naproksenu 250-500 mg dwa razy dziennie¹⁶.

Nowoczesne terapie profilaktyczne

Toksyna botulinowa typu A wykazała skuteczność w profilaktycznym leczeniu przewlekłej migreny¹⁴. Zastrzyki z toksyny botulinowej mogą zapewnić ulgę niektórym osobom i mogą być realną opcją dla osób, które nie tolerują dobrze codziennych leków¹¹. Toksyna botulinowa jest zatwierdzona przez FDA dla przewlekłych migren u dorosłych, którzy mają co najmniej 15 dni z bólem głowy w miesiącu, przy czym każdy ból głowy trwa cztery godziny lub dłużej¹⁷.

Toksyna botulinowa jest zalecana do profilaktyki przewlekłej migreny, gdy nadużywanie leków zostało rozwiązane i gdy trzy lub więcej doustnych terapii profilaktycznych zawiodło⁷. Toksyna botulinowa jest nieskuteczna i nie powinna być oferowana w zapobieganiu epizodycznej migrenie¹⁸.

Erenumab został zatwierdzony przez amerykańską Agencję ds. Żywności i Leków w maju 2018 roku do zapobiegania migrenie¹⁹. Erenumab, fremanezumab i galkanezumab to leki podawane raz w miesiącu, które ludzie wstrzykują w domu, aby pomóc zapobiec migrenie²⁰. Przeciwciała monoklonalne anty-CGRP i toksyna botulinowa są dostępne dla kwalifikujących się pacjentów na receptę lub zalecenie z klinik bólu głowy prowadzonych w neurologii⁵.

Zasady stosowania leków profilaktycznych

Preferowane jest stosowanie jednego leku, ale jeśli jeden lek nie działa wystarczająco dobrze, lekarz może rozważyć łączenie leków¹¹. Pacjent może zobaczyć poprawę w ciągu sześciu do ośmiu tygodni, ale może to potrwać do sześciu miesięcy, aby uzyskać pełny efekt¹⁸.

Jeśli lek profilaktyczny działa dobrze, pacjent powinien móc kontynuować jego przyjmowanie przez co najmniej sześć miesięcy do roku²¹. Leki profilaktyczne powinny być oceniane co 2 miesiące pod kątem ciągłej skuteczności²². Jeśli profilaktyczny lek na migrenę nie pomaga, należy porozmawiać z lekarzem²¹.

Farmakologiczna prewencja przewlekłych codziennych bólów głowy oferuje szeroki wachlarz opcji terapeutycznych, od tradycyjnych leków o udowodnionej skuteczności po nowoczesne terapie biologiczne. Wybór odpowiedniego leku wymaga indywidualnego podejścia, uwzględniającego typ bólu głowy, choroby towarzyszące oraz preferencje pacjenta. Kluczowe jest również cierpliwe oczekiwanie na efekt terapii oraz regularna ocena skuteczności leczenia.