Najczęstsze przyczyny przewlekłego kaszlu – diagnostyka UACS, astmy i GERD

Zespół kaszlu górnych dróg oddechowych (UACS)

Zespół kaszlu górnych dróg oddechowych, wcześniej określany jako zespół spływu wydzieliny po tylnej ścianie gardła, jest jedną z najczęstszych przyczyn przewlekłego kaszlu u dorosłych¹. UACS obejmuje różnorodne objawy i oznaki wcześniej nazywane zespołem spływu ponosowego, nieżytem nosa i zapaleniem zatok².

Diagnostyka UACS opiera się głównie na wywiadzie klinicznym i badaniu fizykalnym. Pacjenci często skarżą się na uczucie spływania wydzieliny po tylnej ścianie gardła, częste odkaszliwanie, uczucie zatkania nosa oraz kaszel nasilający się w pozycji leżącej³. Diagnostyka może być potwierdzona poprzez próbę leczniczą ukierunkowaną na rozwiązanie zapalenia nosa i zatok oraz zmniejszenie nadmiernej sekrecji⁴.

W przypadku podejrzenia UACS zaleca się próbę leczniczą obejmującą płukanie nosa roztworem soli fizjologicznej, antyhistaminiki pierwszej generacji oraz kortykosteroidy donosowe⁵. Dodatkowo mogą być wskazane badania alergologiczne w przypadku podejrzenia alergicznego nieżytu nosa lub tomografia komputerowa zatok w przypadku podejrzenia zapalenia zatok⁶.

Astma jako przyczyna przewlekłego kaszlu

Astma jest drugą najczęstszą przyczyną przewlekłego kaszlu u dorosłych⁷. Kaszel jest najczęściej zgłaszanym objawem u pacjentów z przewlekłą astmą i może być jedynym objawem u 57% chorych (astma kaszlowa)⁷.

Diagnostyka astmy jako przyczyny kaszlu może być wyzwaniem, szczególnie gdy brak jest typowych objawów jak duszność czy świszczący oddech. Rozpoznanie astmy powinno być potwierdzone na podstawie odpowiedzi klinicznej na empiryczne leczenie wziewne bronchodilatatorami lub kortykosteroidami⁸. Spirometria i test prowokacyjny z metacholiną są kluczowe w diagnostyce, ujawniając odwracalną obturację dróg oddechowych⁶.

Ważne jest rozróżnienie astmy od niealergicznego eozynofilowego zapalenia oskrzeli (NAEB), które charakteryzuje się przewlekłym kaszlem bez objawów lub obiektywnych dowodów zmiennej obturacji przepływu powietrza⁹. NAEB można rozpoznać poprzez badanie indukowanej plwociny, które ujawnia zwiększoną liczbę eozynofili⁶.

Choroba refluksowa żołądkowo-przełykowa (GERD)

GERD jest trzecią najczęstszą przyczyną przewlekłego kaszlu u dorosłych⁷. Kaszel związany z refluksem może występować poprzez mechanizmy bezpośrednie i pośrednie¹⁰. Ważne jest, że pacjenci mogą nie odczuwać typowych objawów refluksu jak zgaga czy regurgitacja – kaszel może być jedynym objawem¹¹.

Diagnostyka GERD jako przyczyny kaszlu często opiera się na empirycznym leczeniu inhibitorami pompy protonowej (IPP)⁴. Definitywne rozpoznanie kaszlu związanego z GERD wymaga, aby kaszel prawie całkowicie lub całkowicie zniknął po leczeniu⁷. Złotym standardem diagnostyki GERD jest 24-godzinne monitorowanie pH przełyku za pomocą dwukanałowej sondy⁶.

Współwystępowanie przyczyn

Kluczowe znaczenie w diagnostyce ma świadomość, że przewlekły kaszel może mieć więcej niż jedną przyczynę¹. Częściowa odpowiedź na leczenie może wskazywać na współistnienie kilku przyczyn¹³. W takich przypadkach wskazane są dalsze badania diagnostyczne i/lub dodatkowe próby lecznicze, przy kontynuowaniu częściowo skutecznej terapii.

Systematyczne podejście empiryczne zakłada sekwencyjne leczenie trzech najczęstszych przyczyn przewlekłego kaszlu do czasu ustąpienia objawów⁷. Odpowiedź pacjenta na próbę leczniczą musi być oceniona, a kaszel musi ustąpić, zanim daną przyczynę można uznać za potwierdzoną¹³.

Inne ważne przyczyny do rozważenia

Poza trzema głównymi przyczynami, w diagnostyce przewlekłego kaszlu należy również rozważyć stosowanie inhibitorów ACE, które powodują nieproduktywny kaszel u 5-20% pacjentów, częściej u kobiet niż u mężczyzn⁷. Kaszel związany z inhibitorami ACE zwykle ustępuje w ciągu 2 tygodni po odstawieniu leku, choć mediana czasu wynosi 26 dni¹⁴.

Przewlekłe zapalenie oskrzeli spowodowane narażeniem na dym tytoniowy lub inne czynniki drażniące jest również ważną przyczyną przewlekłego kaszlu¹⁵. U większości pacjentów kaszel ustępuje w ciągu 4 tygodni po zaprzestaniu palenia¹⁴.