Zespół X i dusznica mikronaczyniowa – mechanizmy dysfunkcji mikrokrążenia

Zespół X, znany również jako dusznica mikronaczyniowa, stanowi złożony zespół kliniczny charakteryzujący się typowymi objawami niedokrwienia serca przy jednoczesnym braku istotnych zwężeń w dużych tętnicach wieńcowych¹. Ten stan kliniczny wymaga szczegółowego zrozumienia mechanizmów patofizjologicznych leżących u podstaw dysfunkcji mikrokrążenia wieńcowego.

Definicja i charakterystyka zespołu X

Zespół X został po raz pierwszy opisany przez Kempa w 1973 roku i odnosi się do pacjentów z trzema charakterystycznymi cechami: dusznicą bolesną w wywiadzie klinicznym, zmianami odcinka ST w elektrokardiogramie podczas stymulacji przedsionkowej oraz gładkimi, niezmienionymi tętnicami wieńcowymi w angiografii². Zmiany w elektrokardiogramie, konwencjonalnie wskazujące na niedokrwienie mięśnia sercowego, nie mogły być wyjaśnione na podstawie jakichkolwiek nieprawidłowości tętnic wieńcowych².

Współcześnie zespół obejmujący dusznicę bolesną, zmiany odcinka ST podobne do niedokrwienia i/lub defekty perfuzji mięśnia sercowego podczas testów wysiłkowych oraz angiograficznie prawidłowe tętnice wieńcowe nazywany jest zespołem X¹. Rokowanie jest łagodne w odniesieniu do śmiertelności³.

Mechanizmy dysfunkcji mikrokrążenia wieńcowego

Dysfunkcja mikrokrążenia wieńcowego (CMVD) odgrywa ważną rolę w powodowaniu niedokrwienia mięśnia sercowego u pacjentów z dusznicą bolesną, mimo braku obturującej choroby tętnic wieńcowych⁴. Mechanizmy patogenetyczne dysfunkcji mikrokrążenia wieńcowego są heterogenne i mogą obejmować zarówno zmiany strukturalne, jak i czynnościowe mikrokrążenia wieńcowego⁴.

Strukturalne zmiany mikrokrążenia

Strukturalne nieprawidłowości małych tętnic wieńcowych zostały opisane w kilku badaniach i obejmują hipertrofię mięśni gładkich naczyń, zmniejszenie liczby naczyń włosowatych (capillary rarefaction) lub włóknienie ściany naczyniowej⁵. Te zmiany strukturalne mogą prowadzić do trwałego upośledzenia przepływu krwi przez mikrokrążenie wieńcowe.

Czynnościowe zaburzenia mikrokrążenia

Zmiany czynnościowe mikrokrążenia wieńcowego wydają się być częściej stwierdzanym mechanizmem dusznicy mikronaczyniowej i obejmują zarówno zmniejszenie odpowiedzi rozszerzającej naczynia, jak i zwiększoną aktywność skurczową, czyli skurcz mikronaczyniowy⁵. Początkowe badania wykazały upośledzoną odpowiedź przepływu krwi wieńcowej na bodźce rozszerzające, takie jak dipiridamol i stymulacja przedsionkowa⁵.

Upośledzona rezerwa przepływu wieńcowego została następnie potwierdzona w wielu badaniach z użyciem różnych metod⁶. Przy użyciu wewnątrzwieńcowych urządzeń dopplerowskich badania u pacjentów z dusznicą mikronaczyniową udokumentowały upośledzone rozszerzanie mikrokrążenia wieńcowego w odpowiedzi na acetylocholinę, będące markerem upośledzonych odpowiedzi rozszerzających zależnych od śródbłonka, prawdopodobnie z powodu zmniejszonej produkcji tlenku azotu przez komórki śródbłonka⁶.

Mechanizmy skurczu mikrokrążenia wieńcowego

Inne badania wykazały nieprawidłowe odpowiedzi skurczowe mikrokrążenia wieńcowego u pacjentów z pierwotną dusznicą mikronaczyniową, czyli skurcz mikrokrążenia wieńcowego⁶. W praktyce klinicznej markery możliwej roli skurczu mikrokrążenia wieńcowego w dusznicy mikronaczyniowej obejmują występowanie powolnego przepływu krwi wieńcowej podczas angiografii diagnostycznej, wykrycie zwiększonych poziomów endoteliny-1 w krążeniu – najsilniejszego dotychczas zidentyfikowanego endogennego bodźca zwężającego naczynia – zarówno w spoczynku, jak i po stymulacji przedsionkowej, oraz występowanie dusznicy spoczynkowej jako przeważającej prezentacji klinicznej⁶.

Badacze wykazali obecność zwiększonego spoczynkowego napięcia naczyniowo-ruchowego w naczyniach oporowych wieńcowych u pacjentów z powolnym przepływem wieńcowym, sugerując obecność skurczu mikronaczyniowego⁷. Inne teorie sugerują, że wysokie poziomy homocysteiny są odpowiedzialne za dysfunkcję śródbłonka w powolnym przepływie wieńcowym⁷.

Rola dysfunkcji śródbłonka

Dysfunkcja śródbłonka odgrywa kluczową rolę w patogenezie zespołu X. Prawidłowe mikrokrążenie wieńcowe składa się z naczyń epicardialnych o małym oporze przepływu krwi, podczas gdy mikronaczynia są głównym źródłem regulacji przepływu mięśniowego⁸. Napięcie naczyniowe wieńcowe jest regulowane przez śródbłonek i odzwierciedla równowagę przeciwstawnych czynników, takich jak endotelina – najsilniejszy czynnik zwężający naczynia – oraz czynniki rozszerzające naczynia, takie jak tlenek azotu, który wydaje się być najważniejszym czynnikiem w ostrej regulacji napięcia naczyniowego⁸.

Przyczyny dysfunkcji mikrokrążenia wieńcowego

Przyczyny dysfunkcji mikrokrążenia wieńcowego u pacjentów z pierwotną stabilną dusznicą mikronaczyniową nie są w pełni poznane i prawdopodobnie jest ich kilka¹⁰. Tradycyjne czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego dla choroby wieńcowej są znanymi przyczynami dysfunkcji mikrokrążenia wieńcowego, chociaż nie ma jasnych dowodów na bezpośredni związek między czynnikami ryzyka a nasileniem dysfunkcji mikrokrążenia wieńcowego u pacjentów z dusznicą mikronaczyniową¹⁰.

Zwiększona aktywność adrenergiczna i/lub nieprawidłowa funkcja sercowych włókien nerwu współczulnego zostały również zasugerowane jako czynniki przyczynowe w niektórych badaniach¹⁰. Mechanizmy zapalne zostały zgłoszone jako mające rolę w dusznicy mikronaczyniowej¹⁰. Co ważne, niedobór estrogenu został uznany za mechanizm przyczynowy u kobiet z dusznicą mikronaczyniową¹⁰.

Dusznica mikronaczyniowa w nadciśnieniu tętniczym

Pacjenci z nadciśnieniem tętniczym często doświadczają bólu w klatce piersiowej mimo braku obturującej choroby tętnic wieńcowych, co jest spowodowane dysfunkcją mikrokrążenia wieńcowego¹¹. Strukturalne nieprawidłowości mikrokrążenia wieńcowego, takie jak zmniejszenie liczby naczyń włosowatych, oraz mechanizmy czynnościowe, takie jak dysfunkcja śródbłonka, są częstymi przyczynami rozwoju dusznicy bolesnej u osób z nadciśnieniem¹¹.

Mechanizmy leżące u podstaw dusznicy bolesnej u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym bez obturującej choroby tętnic wieńcowych są nadal w dużej mierze nieznane¹¹. Kilka czynnościowych nieprawidłowości patofizjologicznych zostało zgłoszonych u tych pacjentów i zostało postulowanych jako podstawa patogenetyczna dusznicy u tych pacjentów, w tym dysfunkcja śródbłonka, zwiększone napięcie współczulne, skurcz mikronaczyniowy, niedobór estrogenu, zaburzenia psychologiczne oraz zwiększona wrażliwość na ból¹¹.

Znaczenie kliniczne i prognostyczne

Chociaż zespół X ma ogólnie łagodne rokowanie w odniesieniu do śmiertelności, długoterminowe obciążenie dusznicą mikronaczyniową i/lub skurczową na dobrostan fizyczny i psychiczny może być głębokie¹². Badanie WISE (Women’s Ischemia Syndrome Evaluation) podkreśliło, że ponad 2/3 kobiet z dusznicą bolesną nie miało obturującej choroby tętnic wieńcowych, a większość z nich miała upośledzenia czynnościowe mikrokrążenia wieńcowego związane ze znacznym pogorszeniem jakości życia związanej ze zdrowiem¹².

Dusznica mikronaczyniowa i/lub skurczowa to częste zaburzenia funkcji tętnic wieńcowych, które mogą być przeoczone przez anatomiczne badania wieńcowe, prowadząc do fałszywego uspokojenia i niekorzystnych implikacji prognostycznych¹². Dysfunkcja mikrokrążenia wieńcowego, występująca jako nieprawidłowe rozszerzanie mikrokrążenia wieńcowego, skurcz mikronaczyniowy lub oba te mechanizmy, jest mechanizmem patogenetycznym leżącym u podstawy dusznicy mikronaczyniowej¹⁰.