Zaburzenia ukrwienia w patogenezie złamań biodra

Ukrwienie okolicy biodra stanowi kluczowy element patogenezy złamań tej lokalizacji¹. Zaburzenia przepływu krwi, szczególnie w złamaniach śródtorebkowych, mają bezpośredni wpływ na proces gojenia i mogą prowadzić do poważnych powikłań, takich jak martwica beznaczyniowa głowy kości udowej².

Anatomia ukrwienia bliższego końca kości udowej

Głowa kości udowej ma wsteczne ukrwienie, przebiegające od części dalszej do bliższej wzdłuż szyjki kości udowej³⁴. Ukrwienie to odbywa się głównie przez tętnicę okalającą kość udową przyśrodkową, która leży bezpośrednio na śródtorebkowej szyjce kości udowej³.

Pozatorebkowy pierścień naczyniowy okala podstawę szyjki kości udowej¹. Ten pierścień daje początek naczyniom odżywczym (wstępującym tętnicom szyjkowym), które biegną równolegle do szyjki kości udowej w kierunku głowy kości udowej¹. Tętnice przyśrodkowa i boczna okalające kość udową łączą się ze szyjką kości udowej tuż bliżej linii międzykrętarzowej, a odgałęzienia tej tętnicy biegną wzdłuż powierzchni szyjki kości udowej, w obrębie torebki, w kierunku głowy kości udowej i zapewniają jedyne ukrwienie głowy kości udowej⁴.

Tętnica dołka (odgałęzienie tętnicy zasłaniającej) zapewnia uzupełniające ukrwienie głowy kości udowej¹. Przebiega ona przez więzadło głowy kości udowej do dołka. Jednak sama tętnica dołka nie jest uważana za wystarczającą do zaspokojenia potrzeb głowy kości udowej¹.

Mechanizmy uszkodzenia ukrwienia w złamaniach

Złamanie śródtorebkowej szyjki kości udowej może uszkodzić naczynia krwionośne, pozbawiając głowę kości udowej ukrwienia, co prowadzi do martwicy beznaczyniowej⁴. Ukrwienie głowy i szyjki kości udowej może zostać zaburzone w przypadku złamań tych struktur¹.

Przemieszczone złamania szyjki kości udowej przedstawiają bardziej trudny problem niż złamania bez przemieszczenia². Ukrwienie głowy kości udowej pochodzi przez strukturę zwaną torebką tylną, która często ulega uszkodzeniu podczas przemieszczonego złamania szyjki kości udowej, więc złamanie ma mniejsze szanse na zagojenie².

Typ złamania określa prawdopodobieństwo uszkodzenia ukrwienia głowy kości udowej⁵. Ogólnie rzecz biorąc, złamania śródtorebkowe wiążą się z wyższym ryzykiem uszkodzenia z powodu bliskiego sąsiedztwa naczyń siatkowatych⁵.

Martwica beznaczyniowa jako powikłanie

Nawet jeśli złamanie się zagoi, może rozwinąć się stan zwany martwicą beznaczyniową w głowie kości udowej⁶. Powoduje to uszkodzenie komórek kostnych, zapadnięcie się części głowy kości udowej i następowe zapalenie stawów⁶.

U pacjentów ze złamaniami szyjki kości udowej ryzyko martwicy kości wzrasta, ponieważ złamanie często zaburza ukrwienie głowy kości udowej⁷. Częstość martwicy beznaczyniowej wynosi do 15% w złamaniach bez przemieszczenia i wzrasta do prawie 90% w przypadku nieleczonych, całkowicie przemieszczonych złamań⁸.

Martwica beznaczyniowa głowy kości udowej, brak zrostu złamania i zapalenie stawów to częste powikłania⁷. Martwica beznaczyniowa jest bardziej prawdopodobna w przypadku śródtorebkowego złamania biodra, gdzie ukrwienie głowy kości udowej zostaje uszkodzone przez złamanie⁹. Bez krwi tkanka kostna może obumrzeć i się rozsypać⁹.

Różnice w ukrwieniu według lokalizacji złamania

Złamania śródtorebkowe szyjki kości udowej są szczególnie problematyczne, ponieważ złamanie często zaburza ukrwienie głowy kości, a bez dobrego ukrwienia kość nie może się zrosnąć i może ostatecznie się zapadnąć i obumrzeć (martwica kości)¹¹. Może rozwinąć się ciężkie, bolesne zapalenie stawów¹¹.

Z drugiej strony, międzykrętarzowe złamania biodra rzadko przerywają ukrwienie głowy kości udowej¹¹. Złamana powierzchnia kości może krwawić, ale zwykle nie na tyle, aby spowodować poważne problemy¹¹. Te złamania zwykle wynikają z upadku lub bezpośredniego uderzenia¹¹.

Region międzykrętarzowy zawiera dużą ilość kości gąbczastej i odpowiednie ukrwienie¹². W rezultacie złamania w tym regionie zazwyczaj dobrze się goją przy otwartej repozycji i wewnętrznej fiksacji, która obejmuje operację w celu repozycji przemieszczonej kości, a następnie wewnętrzną fiksację złamania płytkami lub śrubami¹².

Wpływ czasu na ukrwienie i gojenie

Czas do operacji może wpływać na ostateczny wynik¹³. Wczesna chirurgia (w ciągu 24 do 48 godzin) jest rozsądna, ponieważ pozwala na wcześniejszą mobilizację i rehabilitację, co przyspiesza powrót do sprawności funkcjonalnej i zmniejsza ryzyko zapalenia płuc, uszkodzenia skóry, zakrzepicy żył głębokich i infekcji dróg moczowych¹³.

Opóźnienie chirurgiczne niezależnie wpływa na śmiertelność¹⁴. Wykazano, że opóźnienie chirurgiczne powyżej 48 godzin zwiększa zarówno zachorowalność, jak i śmiertelność¹⁴. Szybka interwencja chirurgiczna może pomóc w zachowaniu ukrwienia lub szybkim przywróceniu stabilności mechanicznej, co sprzyja gojeniu.

Znaczenie dla wyboru metody leczenia

Złamania bez przemieszczenia śródtorebkowe mogą mieć nienaruszone ukrwienie głowy kości udowej, co oznacza, że może być możliwe zachowanie zdrowia kości udowej bez wystąpienia martwicy beznaczyniowej¹⁰. W takich przypadkach można rozważyć zachowawcze leczenie chirurgiczne z fiksacją wewnętrzną.

Jednak przemieszczone złamania śródtorebkowe (stopień III i IV) zaburzają ukrwienie głowy kości udowej¹⁰. Dlatego głowa kości udowej musi zostać usunięta i zastąpiona hemiprotezą lub protezą całkowitą biodra¹⁰. Pacjenci z przemieszczonym złamaniem śródtorebkowym wymagają więc wymiany stawu (artroplastyki), a nie fiksacji³.

Złamania pozatorebkowe pozostawiają ukrwienie głowy kości udowej nienaruszone¹⁰. Dlatego głowa kości udowej nie wymaga zastąpienia i można zastosować fiksację wewnętrzną¹⁰.

Monitorowanie powikłań naczyniowych

Przemieszczone złamania mają zwiększone ryzyko martwicy beznaczyniowej¹³. Dlatego należy wykonywać okresowe badania radiograficzne po operacji¹³. Wczesne rozpoznanie martwicy beznaczyniowej pozwala na odpowiednie planowanie dalszego leczenia.

Długoterminowe powikłania po naprawie obejmują zwichnięcie stawu, aseptyczne obluzowanie, złamanie okołoprotezowe i głęboką infekcję/infekcję stawu protezowego³. Śmiertelność po złamaniu szyjki kości udowej wynosi do 30% w ciągu roku³, co podkreśla powagę tego urazu i znaczenie zachowania ukrwienia dla prawidłowego gojenia.