Przewlekłe zapalenie jako przyczyna amyloidozy wtórnej

Amyloidoza AA, znana również jako amyloidoza wtórna, stanowi specyficzny typ amyloidozy, który rozwija się jako powikłanie przewlekłych stanów zapalnych1. Ten typ amyloidozy charakteryzuje się odkładaniem włókien amyloidowych składających się z fragmentów białka SAA (serum amyloid A) w przestrzeni pozakomórkowej tkanek2.

Mechanizm molekularny powstawania amyloidozy AA

Podstawą rozwoju amyloidozy AA jest przewlekłe podwyższenie poziomu białka SAA w surowicy krwi. SAA jest apolipoproteina lipoproteiny wysokiej gęstości (HDL), syntetyzowaną głównie przez hepatocyty jako białko ostrej fazy3. Jego produkcja jest regulowana przez cytokiny prozapalne, szczególnie interleukinę-1 (IL-1), interleukinę-6 (IL-6) oraz czynnik martwicy nowotworów alfa (TNF-α)45.

W normalnych warunkach poziom SAA wzrasta podczas ostrej odpowiedzi zapalnej, a następnie szybko powraca do normy. Jednak w przypadku przewlekłych stanów zapalnych dochodzi do ciągłej stymulacji produkcji SAA przez cytokiny zapalne6. Gdy białko SAA jest przewlekle podwyższone w formie niezwiązanej przez długi okres, zwiększa się ryzyko jego nieprawidłowego fałdowania i tworzenia złogów amyloidowych5.

Główne przyczyny amyloidozy AA

Choroby reumatologiczne

Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) jest najczęstszą przyczyną reumatologiczną amyloidozy AA6. Jednak większość pacjentów z RZS nie rozwija amyloidozy AA – czynnikami ryzyka są długotrwały przebieg choroby, ciągła aktywność zapalna oraz nieodpowiednie leczenie6. Inne choroby reumatologiczne związane z amyloidozą AA obejmują młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów, zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa, łuszczycowe zapalenie stawów oraz reaktywne zapalenie stawów67.

Przewlekłe infekcje

Historycznie przewlekłe infekcje, szczególnie gruźlica i zapalenie kości i szpiku kostnego, były główną przyczyną amyloidozy AA8. W XX wieku, wraz z powszechną dostępnością skutecznych leków przeciwdrobnoustrojowych, infekcyjne przyczyny amyloidozy AA stały się rzadsze w większości krajów świata9. Do przewlekłych infekcji związanych z amyloidozą AA należą gruźlica, trąd, rozstrzenie oskrzeli, przewlekłe zapalenie kości i szpiku kostnego oraz przewlekłe zapalenie miedniczek nerkowych10.

Ważne: Dzięki postępom w leczeniu chorób reumatologicznych i infekcyjnych za pomocą skutecznych leków biologicznych i przeciwdrobnoustrojowych, częstość występowania amyloidozy AA znacznie się zmniejszyła w krajach rozwiniętych.

Choroby zapalne jelit

Nieswoiste choroby zapalne jelit, w tym choroba Crohna i wrzodziejące zapalenie jelita grubego, mogą prowadzić do rozwoju amyloidozy AA1112. Częstość występowania amyloidozy AA w tej grupie pacjentów wynosi około 0,4-2%6. Przewlekły stan zapalny w przewodzie pokarmowym prowadzi do ciągłej produkcji cytokin prozapalnych, które stymulują syntezę SAA przez wątrobę.

Zespoły gorączek okresowych

Monogenowe zespoły gorączek okresowych, szczególnie rodzinna gorączka śródziemnomorska (FMF), stanowią znaczące ryzyko rozwoju amyloidozy AA13. FMF jest szczególnie częstą przyczyną amyloidozy AA u osób pochodzących z regionu Morza Śródziemnego714.

Nowotwory jako przyczyna amyloidozy AA

Niektóre nowotwory mogą prowadzić do rozwoju amyloidozy AA poprzez ektopową produkcję cytokin przez komórki nowotworowe4. Rak nerki jest najczęstszym guzem litym związanym z amyloidozą AA, choć związek odnotowano również z nowotworami płuc i podstawnokomórkowym rakiem skóry6. Wśród nowotworów hematologicznych z amyloidozą AA wiąże się chłoniak Hodgkina i białaczka włochatokomórkowa7.

Zmiany epidemiologiczne w etiologii amyloidozy AA

Przyczyny leżące u podstaw amyloidozy AA zmieniały się na przestrzeni czasu i różnią się geograficznie, odzwierciedlając dominujące przewlekłe stany zapalne9. W XX wieku amyloidoza AA stała się mniej powszechna, a jej udział w ogólnej liczbie przypadków amyloidozy stopniowo się zmniejszał8.

Wraz z czasem zapalenia stawów (szczególnie RZS) stały się najczęstszą chorobą podstawową, zastępując przewlekłe infekcje, które historycznie były dominującą przyczyną8. Postępy w leczeniu chorób reumatologicznych i innych stanów zapalnych za pomocą wysoce skutecznych leków biologicznych doprowadziły do zmniejszenia liczby pacjentów rozwijających amyloidozę9.

Amyloidoza AA o nieznanej etiologii

Znacząca część przypadków amyloidozy AA (do 20%) rozwija się w nieobecności jawnego stanu zapalnego i jest klasyfikowana jako idiopatyczna3. Od 2015 roku więcej pacjentów prezentuje amyloidozę AA powikłającą zapalenie o nieznanej etiologii lub otyłość niż jakąkolwiek zdiagnozowaną przewlekłą chorobę zapalną15.

Otyłość została zasugerowana jako przyczyna lub czynnik predysponujący, ale prawdopodobnie nieznane przyczyny genetyczne i/lub środowiskowe mogą być zaangażowane w patogenezę zarówno przypadków związanych z otyłością, jak i idiopatycznych3. Wzrost BMI w tej grupie wspiera hipotezę, że amyloidoza AA może być rzadkim powikłaniem słabego stopnia zapalenia wynikającego z produkcji IL-6 przez adipocyty15.

Warto wiedzieć: Współczesne badania wskazują na rosnącą rolę otyłości jako potencjalnego czynnika ryzyka amyloidozy AA. Tkanka tłuszczowa może produkować cytokiny prozapalne, które mogą przyczyniać się do przewlekłego słabego stanu zapalnego.

Najczęściej zajęte narządy

Amyloidoza AA najczęściej wpływa na nerki, choć często dotyka również inne układy narządowe12. Typ AA amyloidozy głównie zajmuje nerki, ale czasami może wpływać na przewód pokarmowy, wątrobę lub serce16. W przeciwieństwie do amyloidozy AL, amyloidoza AA rzadko zajmuje serce17.

Znaczenie kliniczne i rokowanie

Zrozumienie etiologii amyloidozy AA ma kluczowe znaczenie dla leczenia, które polega głównie na kontrolowaniu podstawowego stanu zapalnego18. Leczenie jest dostosowane odpowiednio – infekcje leczone są szybko antybiotykami, a choroby reumatologiczne i genetyczne autoimmunologiczne leczone odpowiednimi terapiami przeciwzapalnymi18. Dysfunkcja narządów w amyloidozie AA jest zwykle odwracalna po opanowaniu podstawowego zaburzenia zapalnego17.

Pytania i odpowiedzi

Które choroby najczęściej prowadzą do amyloidozy AA?

Najczęstszymi przyczynami amyloidozy AA są reumatoidalne zapalenie stawów, nieswoiste choroby zapalne jelit, przewlekłe infekcje oraz zespoły gorączek okresowych, szczególnie rodzinna gorączka śródziemnomorska.

Dlaczego nie wszyscy pacjenci z przewlekłymi stanami zapalnymi rozwijają amyloidozę AA?

Rozwój amyloidozy AA zależy od wielu czynników, w tym długości trwania choroby, aktywności procesu zapalnego, skuteczności leczenia oraz prawdopodobnie czynników genetycznych. Większość pacjentów z przewlekłymi stanami zapalnymi nie rozwija tej komplikacji.

Jak białko SAA prowadzi do powstawania amyloidozy?

Białko SAA jest produkowane przez wątrobę w odpowiedzi na cytokiny zapalne. Gdy jest przewlekle podwyższone, może ulegać nieprawidłowemu fałdowaniu i tworzyć nierozpuszczalne włókna amyloidowe, które odkładają się w tkankach.

Czy można zapobiec amyloidozie AA?

Amyloidozę AA można częściowo zapobiec poprzez wczesne rozpoznanie i skuteczne leczenie przewlekłych stanów zapalnych. Nowoczesne leki biologiczne znacznie zmniejszyły częstość występowania tej komplikacji.

Reklama
Reklama