Leczenie farmakologiczne w alkoholowej chorobie wątroby

Leki wspomagające utrzymanie abstynencji

Farmakoterapia uzależnienia od alkoholu może być przepisana w celu wsparcia abstynencji, głównie poprzez zmniejszenie tęsknoty za alkoholem¹. Dysulfiram, naltrekson i akamprosat są zatwierdzone przez Amerykańską Agencję ds. Żywności i Leków (FDA) oraz Europejską Agencję Leków do leczenia uzależnienia od alkoholu¹.

Akamprosat jest lekiem zatwierdzonym przez FDA do leczenia uzależnienia od alkoholu i jest głównie metabolizowany przez nerki². Niedawne retrospektywne badanie wykazało podobne wyniki do baklofenu u pacjentów z dysfunkcją wątroby oraz zmniejszenie liczby hospitalizacji². Akamprosat wykazuje skuteczność w leczeniu uzależnienia od alkoholu, szczególnie w zapobieganiu nawrotom u wcześniej trzeźwych pacjentów³.

Naltrekson blokuje działanie receptorów opioidowych i tłumi spożycie alkoholu oraz pragnienie³. Jest dobrze tolerowany u pacjentów z wyrównaną marskością, ale wykazano hepatotoksyczność zależną od dawki w badaniach nad otyłością, dlatego zalecane jest monitorowanie testów czynności wątroby⁴. Naltrekson nie był dobrze badany u pacjentów z przewlekłą chorobą wątroby, ale może być rozważany u pacjentów z wyrównaną chorobą⁵.

Baklofena jest agonistą receptora GABA-B i chociaż nie jest zatwierdzony przez FDA do leczenia uzależnienia od alkoholu, jest najlepiej przebadanym lekiem do leczenia uzależnienia od alkoholu u pacjentów z alkoholową chorobą wątroby². Od czasu opublikowania pierwszego randomizowanego badania w 2007 roku, które wykazało znaczącą poprawę w abstynencji alkoholowej u pacjentów z marskością, inne badania potwierdziły jego zastosowanie².

Dysulfiram hamuje aldehydodehydrogenazę, pozwalając na gromadzenie się aldehydu octowego, co powoduje, że spożycie alkoholu w ciągu 12 godzin po zażyciu dysulfiramu wywołuje zaczerwienienie i inne nieprzyjemne efekty⁶. Ma związek ze znacznym uszkodzeniem wątroby wywołanym przez leki i nie powinien być stosowany, jeśli AST/ALT przekracza 3-krotnie górną granicę normy lub całkowita bilirubina wynosi 3⁴.

Leki stosowane off-label

Gabapentyna ma strukturę podobną do GABA i wiąże się z bramkowymi kanałami wapniowymi w mózgu⁷. Chociaż jest zatwierdzona przez FDA do leczenia epilepsji i bólu neuropatycznego, dawki 300-600 mg trzy razy dziennie również wykazały korzyści w uzależnieniu od alkoholu⁷. Gabapentyna może być używana do wzmocnienia działania przeciw tęsknocie innych leków na uzależnienie od alkoholu⁵.

Badania przeprowadzone przez lekarzy z UCF wykazały, że gabapentynoidy, rodzina leków stosowanych w zapobieganiu napadom padaczkowym i powszechnie używanych przy bólu neuropatycznym, zmniejszyły objawy odstawienia alkoholu i spowolniły postęp choroby wątroby lepiej niż inny lek zatwierdzony przez FDA do leczenia uzależnienia od alkoholu⁸.

Topiramid jest zatwierdzony przez FDA do leczenia napadów i zwiększa aktywność GABA oraz hamuje aktywność glutaminianu w mózgu⁷. Jest ogólnie rozważany do leczenia uzależnienia od alkoholu, gdy leki pierwszego rzutu nie są tolerowane lub są nieskuteczne⁷.

Leczenie ciężkiego alkoholowego zapalenia wątroby

W przypadku ciężkiego alkoholowego zapalenia wątroby zastosowanie mają specyficzne terapie farmakologiczne. Kortykosteroidy mogą poprawić wyniki krótkoterminowe u pacjentów, którzy mają ciężkie alkoholowe zapalenie wątroby i którzy nie mają infekcji, krwawienia z przewodu pokarmowego, niewydolności nerek lub zapalenia trzustki⁹.

Większość ekspertów zaleca prednizolon w dawce 40 mg dziennie przez 28 lub 30 dni jako preferowane leczenie ciężkiego alkoholowego zapalenia wątroby¹⁰. Najnowsze dane sugerują, że prednizolon poprawia przeżywalność w ciągu 1 miesiąca, jednak korzystne efekty znikają po 3 do 6 miesiącach¹⁰.

Pentoksyfilina jest rozważana jako alternatywa dla leczenia kortykosteroidami u pacjentów z ciężkim alkoholowym zapaleniem wątroby¹⁰. Niektórzy eksperci preferują pentoksyfilinę zamiast kortykosteroidów¹⁰. Pentoksyfilina wydaje się być szczególnie skuteczna u pacjentów z alkoholową chorobą wątroby z dysfunkcją nerek/zespołem hepatonerkowym¹¹.

Nowe opcje terapeutyczne

Badane są różne nowe terapie u pacjentów z alkoholowym zapaleniem wątroby. Czynnik stymulujący kolonie granulocytów (G-CSF) w kilku badaniach z Indii, stosowany wraz z prednizolonem lub pentoksyfiliną, poprawił krótkoterminowe przeżycie (2-3 miesiące)¹².

N-acetylocysteina (NAC) była również badana w leczeniu alkoholowego zapalenia wątroby¹². W meta-analizie NAC sama w sobie nie poprawiła przeżywalności w alkoholowym zapaleniu wątroby, jednak jedno badanie wykazało, że leczenie prednizolonem i NAC było lepsze niż leczenie samym prednizolonem w ciągu 1 miesiąca, chociaż korzyść w zakresie przeżywalności została utracona po 6 miesiącach¹².

Wytyczne zalecają również, że u pacjentów z ciężkim alkoholowym zapaleniem wątroby 30-dniowe przeżycie może być poprawione przez dodanie dożylnej N-acetylocysteiny do prednisolonu¹³.

Monitorowanie i dostosowanie terapii

Leki pierwszego rzutu na uzależnienie od alkoholu obejmują naltrekson i akamprosat⁵. Akamprosat jest metabolizowany przez nerki i był skuteczny w leczeniu uzależnienia od alkoholu w jednym badaniu u pacjentów z marskością⁵. Baklofena jest najlepiej przebadanym lekiem na uzależnienie od alkoholu w przewlekłej chorobie wątroby i wykazał skuteczność u pacjentów z marskością⁵.

Pomimo skuteczności leków wspomagających abstynencję, tylko 10% osób z uzależnieniem od alkoholu otrzymuje jakąkolwiek formę leczenia, a mniej niż 1% otrzymuje jakiekolwiek leki zatwierdzone przez FDA¹. Farmakoterapia alkoholu jest niedostatecznie przepisywana w alkoholowej chorobie wątroby, a lekarze gastroenterologii i hepatologii często brakuje pewności siebie i doświadczenia w jej przepisywaniu¹⁴.