Diagnostyka ostrego zapalenia trzustki – kryteria i metody badawcze

Ostre zapalenie trzustki stanowi jedno z najczęstszych schorzeń przewodu pokarmowego wymagających hospitalizacji¹. Skuteczna diagnostyka tego schorzenia ma kluczowe znaczenie dla wyboru odpowiedniej strategii leczenia i przewidywania przebiegu klinicznego choroby¹. Właściwe rozpoznanie pozwala na zapobieganie zagrażającym życiu powikłaniom oraz niewydolności narządowej¹.

Diagnostyka ostrego zapalenia trzustki opiera się na ustalonych kryteriach klinicznych, które zostały zdefiniowane w zrewidowanej klasyfikacji z Atlanty z 2012 roku². System ten wyróżnia dwa morfologiczne podtypy ostrego zapalenia trzustki: obrzękowe śródmiąższowe zapalenie trzustki oraz martwicze zapalenie trzustki². Dodatkowo, uwzględniając miejscowe lub ogólnoustrojowe powikłania oraz obecność i czas trwania niewydolności narządowej, dzieli się ostre zapalenie trzustki na trzy podtypy: łagodne, umiarkowanie ciężkie oraz ciężkie².

Podstawowe kryteria diagnostyczne

Rozpoznanie ostrego zapalenia trzustki wymaga spełnienia co najmniej dwóch z trzech następujących kryteriów diagnostycznych¹³:

• Charakterystyczny ból brzucha opisywany jako uporczywy i silny ból nadżołądkowy, często promieniujący do pleców o ostrym początku¹
• Aktywność lipazy lub amylazy w surowicy co najmniej trzy razy większa niż górna granica normy¹
• Charakterystyczne objawy ostrego zapalenia trzustki wykryte w badaniach obrazowych: ultrasonografia, tomografia komputerowa lub rezonans magnetyczny¹

Te kryteria, określane jako kryteria z Atlanty, są obecnie powszechnie przyjętym standardem diagnostycznym³. Ważne jest, aby pamiętać, że pierwsze dwa kryteria występują u większości pacjentów, podczas gdy ostatnie pojawia się nieco rzadziej⁴. Z tego powodu w zdecydowanej większości przypadków rozpoznanie ostrego zapalenia trzustki można już ustalić na podstawie bólu brzucha i podwyższenia enzymów trzustkowych⁴.

Badania laboratoryjne w diagnostyce

Pomiary enzymów trzustkowych w surowicy i moczu są podstawą diagnostyki laboratoryjnej ostrego zapalenia trzustki⁵. Obecnie najczęściej wykorzystywanymi testami laboratoryjnymi są oznaczenia lipazy i amylazy w surowicy⁶ Zobacz więcej: Badania laboratoryjne w ostrem zapaleniu trzustki – lipaza i amylaza.

Kluczowym parametrem biochemicznym w wykrywaniu ostrego zapalenia trzustki jest lipaza w surowicy, która charakteryzuje się wcześniejszym i dłużej utrzymującym się podwyższeniem w porównaniu z amylazą w surowicy⁶. Zgodnie z wytycznymi praktyki klinicznej opublikowanymi w 2016 roku, u wszystkich pacjentów z podejrzeniem ostrego zapalenia trzustki należy oznaczyć poziom lipazy w surowicy ze względu na jej nieco wyższą czułość w porównaniu z innymi testami surowicy i moczu⁶.

Rozpoznanie ostrego zapalenia trzustki ustala się, gdy aktywność lipazy w surowicy jest co najmniej trzy razy większa niż górna granica normy⁶. Test amylazy w surowicy również wykonuje się w diagnostyce ostrego zapalenia trzustki, ale ma on mniejszą wartość kliniczną⁶. Badania wykazały, że jednoczesne oznaczanie zarówno lipazy, jak i amylazy w surowicy nie wykazuje przewag ani w leczeniu, ani w opłacalności⁷.

Metody obrazowe w diagnostyce

Techniki obrazowe dostarczają kluczowych informacji do rozpoznania i oceny przebiegu ostrego zapalenia trzustki⁵. Ultrasonografia jest zalecana jako pierwsze i podstawowe badanie obrazowe wykonywane u pacjentów z podejrzeniem ostrego zapalenia trzustki w celu potwierdzenia lub wykluczenia rozpoznania, a także wykrycia możliwej przyczyny choroby⁵ Zobacz więcej: Obrazowanie w diagnostyce ostrego zapalenia trzustki – USG, TK, MRI.

Rezonans magnetyczny i tomografia komputerowa są przydatne w diagnozowaniu miejscowych powikłań oraz wykrywaniu martwicy trzustki lub w ocenie ciężkości ostrego zapalenia trzustki⁵. Tomografia komputerowa z kontrastem jest uważana za standard diagnostyczny w radiologicznej ocenie ostrego zapalenia trzustki ze względu na jej skuteczność w przewidywaniu ciężkości choroby i rokowania⁸.

Ważne jest, aby pamiętać, że diagnostyka ostrego zapalenia trzustki za pomocą rezonansu magnetycznego zależy od występowania zmian morfologicznych i okołotrzustkowych⁷. W przypadkach wątpliwych diagnostycznie lub gdy nie ma poprawy w ciągu 72-96 godzin od wystąpienia objawów, wykonuje się tomografię komputerową z kontrastem⁹.

Znaczenie wczesnej diagnostyki przyczyny

Etiologia ostrego zapalenia trzustki powinna być określona już przy przyjęciu do szpitala¹⁰. Wczesne rozpoczęcie diagnostyki w celu określenia etiologii zwiększa prawdopodobieństwo postawienia właściwego rozpoznania¹⁰. Ponadto umożliwia to wdrożenie odpowiedniego leczenia i metod zapobiegania powikłaniom oraz pozwala na podjęcie działań zapobiegających kolejnym atakom zapalenia trzustki¹¹.

Etiologia jest określana na podstawie szczegółowego wywiadu osobistego i rodzinnego dotyczącego chorób trzustki, badania fizykalnego, laboratoryjnych badań surowicy oraz obrazowania¹¹. Rozpoznanie ostrego zapalenia trzustki jest równie ważne jak rozpoznanie etiologii ostrego zapalenia trzustki, które w wielu przypadkach wiąże się z nieodpowiednią diagnostyką⁷¹².

Ocena ciężkości i rokowania

Aby przewidzieć ciężkość i śmiertelność ostrego zapalenia trzustki, ocenia się dane kliniczne (w tym ocenę czynności narządów), wykonuje badania laboratoryjne i obrazowe oraz stosuje systemy oceny ciężkości choroby¹⁰¹³. Te działania powinny być podjęte przy przyjęciu i po 48 godzinach¹³.

Obecnie nie zidentyfikowano testu biochemicznego, który spełniałby wszystkie kryteria idealnego testu laboratoryjnego i mógłby być uznany za „złoty standard” diagnostyki i oceny ciężkości ostrego zapalenia trzustki¹³. Dokładne rozpoznanie ostrego zapalenia trzustki, wczesna ocena ciężkości oraz identyfikacja etiologii to kryteria, które powinien spełniać idealny test laboratoryjny w ocenie stanu pacjenta z ostrym zapaleniem trzustki⁵¹³.

Postępowanie diagnostyczne w praktyce klinicznej

W praktyce klinicznej postępowanie z pacjentem opiera się na zapewnieniu opieki wspomagającej, w tym między innymi resuscytacji płynowej, kontroli bólu i ocenie czynności narządów¹⁰. Zapewnia się również odpowiednie odżywianie oraz stosuje leczenie interwencyjne, takie jak cholecystektomia lub endoskopowa sfinkterotomia, lub nekrosektomia w przypadku martwiczego zapalenia trzustki¹⁰.

Pomiary enzymów w surowicy i moczu są używane do diagnozowania ostrego zapalenia trzustki, ale żaden z nich nie pozwala na ocenę ciężkości ostrego zapalenia trzustki i dokładne przewidywanie przebiegu klinicznego choroby⁵¹³. Dlatego tak ważna jest kompleksowa ocena stanu pacjenta z wykorzystaniem różnych metod diagnostycznych oraz systematyczne monitorowanie jego stanu klinicznego.