Menu

Lewobupiwakaina – dawkowanie leku

Lewobupiwakaina to nowoczesny środek znieczulający miejscowo, stosowany głównie w blokadach nerwów oraz w znieczuleniu zewnątrzoponowym podczas zabiegów chirurgicznych i leczenia bólu. Schemat dawkowania tej substancji zależy od rodzaju zabiegu, drogi podania, a także wieku i stanu zdrowia pacjenta. Dzięki precyzyjnie określonym dawkom oraz różnym postaciom leku, lewobupiwakaina pozwala na skuteczne i bezpieczne kontrolowanie bólu u dorosłych, młodzieży i dzieci.

Spis treści

Ogólne zasady dawkowania lewobupiwakainy

Lewobupiwakaina dostępna jest w postaci roztworu do wstrzykiwań lub infuzji o stężeniu 2,5 mg/ml oraz 5 mg/ml¹. Stosuje się ją w znieczuleniach regionalnych, takich jak blokada nerwów, znieczulenie zewnątrzoponowe, dooponowe, blok okołogałkowy czy miejscowe znieczulenie nasiękowe². Dawka, częstotliwość podawania i czas trwania terapii są zawsze dostosowywane do rodzaju zabiegu oraz indywidualnych potrzeb pacjenta³.

Standardowa dawka dla dorosłych: Zwykle mieści się w zakresie od 10 do 150 mg na jednorazowe podanie, w zależności od techniki znieczulenia i miejsca podania⁴.
Częstotliwość podawania: Dawki mogą być powtarzane, jeśli zachodzi taka potrzeba, przy czym należy zachować maksymalną dawkę dobową⁵.
Czas trwania terapii: Najczęściej lewobupiwakaina stosowana jest do 24 godzin. Stosowanie przez dłuższy czas wymaga szczególnej ostrożności i monitorowania pacjenta³.
Drogi podania: Lek podaje się w formie wstrzyknięcia lub infuzji do przestrzeni zewnątrzoponowej, dooponowo, okołogałkowo, miejscowo lub do blokady nerwów obwodowych⁴.

Przykładowe schematy dawkowania u dorosłych i młodzieży (≥12 lat)

Znieczulenie zewnątrzoponowe: 10–20 ml (50–150 mg) podawane powoli, często jako bolus do zabiegu chirurgicznego⁴.
Cięcie cesarskie: 15–30 ml (75–150 mg) w powolnym wstrzyknięciu, nie stosować stężenia większego niż 5 mg/ml⁵.
Znieczulenie dooponowe: 3 ml (15 mg)⁴.
Blok nerwów obwodowych: 1–40 ml (2,5–150 mg maksymalnie)⁴.
Zabiegi okulistyczne: 5–15 ml (37,5–112,5 mg)⁴.
Miejscowe znieczulenie nasiękowe: 1–60 ml (2,5–150 mg maksymalnie)⁴.
Leczenie bólu pooperacyjnego (infuzja): 10–15 ml/h (12,5–18,75 mg/godz.)⁴.
Zniesienie bólu podczas porodu (infuzja zewnątrzoponowa): 4–10 ml/h (5–12,5 mg/godz.)⁴.

Ważne: Lewobupiwakaina powinna być zawsze podawana przez wykwalifikowany personel medyczny w warunkach umożliwiających natychmiastową pomoc w przypadku wystąpienia działań niepożądanych. Przed każdym podaniem dawki zalecana jest aspiracja w celu uniknięcia przypadkowego podania do naczynia krwionośnego lub dooponowego. Szczególną ostrożność należy zachować u osób starszych, pacjentów w złym stanie ogólnym oraz w razie dłuższego stosowania leku (powyżej 24 godzin), gdyż wzrasta wtedy ryzyko powikłań neurologicznych i sercowo-naczyniowych.

Dawkowanie w szczególnych grupach pacjentów

Dzieci i młodzież (poniżej 12 lat)

Lewobupiwakaina jest zalecana u dzieci wyłącznie do blokady nerwu biodrowo-pachwinowego/biodrowo-podbrzusznego².
Maksymalna dawka to 1,25 mg/kg/stronę, a objętość roztworu zależy od wieku i masy ciała dziecka (np. 0,5 ml/kg/stronę przy stężeniu 2,5 mg/ml)⁴.
Nie ustalono skuteczności i bezpieczeństwa lewobupiwakainy u dzieci w innych wskazaniach⁶.

Pacjenci w podeszłym wieku i w złym stanie ogólnym

U tych pacjentów zaleca się zmniejszenie dawki lewobupiwakainy, dostosowując ją do stanu zdrowia i ewentualnych chorób towarzyszących⁶.
W przypadku niewydolności nerek lub innych ostrych stanów chorobowych – również wskazana jest ostrożność i indywidualizacja dawkowania⁶.

Pacjenci z zaburzeniami czynności wątroby

Lek powinien być stosowany ostrożnie, ponieważ lewobupiwakaina jest metabolizowana w wątrobie⁷.
Brakuje szczegółowych danych dotyczących konieczności modyfikacji dawki – decyzję o jej ewentualnej redukcji podejmuje lekarz indywidualnie⁶.

Kobiety w ciąży i karmiące piersią

Podczas cięcia cesarskiego nie wolno stosować roztworów o stężeniu wyższym niż 5 mg/ml⁵.
W znoszeniu bólu podczas porodu nie należy przekraczać dawki 12,5 mg/godz.⁶.
W innych sytuacjach dawkowanie ustala lekarz, biorąc pod uwagę bezpieczeństwo matki i dziecka⁶.

Maksymalna dawka dobowa i ryzyko przedawkowania

Maksymalna zalecana dawka pojedyncza dla dorosłych wynosi 150 mg⁵.
W ciągu 24 godzin nie należy przekraczać 400 mg lewobupiwakainy⁵.
W leczeniu bólu pooperacyjnego maksymalna dawka godzinowa to 18,75 mg, a podczas porodu – 12,5 mg/godz.⁵.
Przedawkowanie może prowadzić do groźnych działań niepożądanych, takich jak zaburzenia rytmu serca, niedociśnienie, drgawki, a nawet zatrzymanie akcji serca⁸.

Informacja dla pacjenta:

Lewobupiwakaina jest skutecznym i bezpiecznym środkiem znieczulającym, gdy jest stosowana zgodnie z zaleceniami.
Dawkowanie leku zależy od typu zabiegu, wieku, masy ciała oraz ogólnego stanu zdrowia pacjenta.
W przypadku dzieci lek stosuje się wyłącznie w określonych blokadach nerwów.
Ważne jest, aby nie przekraczać maksymalnych dawek dobowych, ponieważ przedawkowanie może prowadzić do poważnych powikłań.
Wszelkie objawy niepożądane (np. drgawki, zaburzenia rytmu serca, uczucie osłabienia) należy natychmiast zgłaszać personelowi medycznemu.

Lewobupiwakaina – podsumowanie schematów dawkowania

Grupa pacjentów	Schemat dawkowania
Dorośli i młodzież (≥12 lat)	10–150 mg na jednorazowe podanie (zależnie od zabiegu); maks. 400 mg/dobę; różne drogi podania⁴⁵
Dzieci (<12 lat)	Wyłącznie blokada nerwu biodrowo-pachwinowego/biodrowo-podbrzusznego: maks. 1,25 mg/kg/stronę⁶
Pacjenci w podeszłym wieku, w złym stanie ogólnym	Stosować dawki mniejsze niż standardowe, dostosowane do stanu zdrowia⁶
Pacjenci z zaburzeniami czynności wątroby	Stosować ostrożnie, możliwa konieczność modyfikacji dawki⁷
Kobiety w ciąży i karmiące	W cięciu cesarskim nie stosować stężenia powyżej 5 mg/ml; dawka dobowa do 12,5 mg/godz. podczas porodu⁵

Pytania i odpowiedzi

Jakie jest maksymalne dopuszczalne stężenie lewobupiwakainy podczas cięcia cesarskiego?

Nie należy stosować stężenia większego niż 5 mg/ml podczas cięcia cesarskiego.

Jaka jest maksymalna dawka lewobupiwakainy dla dorosłych w ciągu doby?

Maksymalna dawka dobowa wynosi 400 mg.

Czy lewobupiwakaina może być stosowana u dzieci?

Tak, ale wyłącznie w blokadzie nerwu biodrowo-pachwinowego/biodrowo-podbrzusznego, maks. 1,25 mg/kg/stronę.

Jakie są zalecenia dotyczące dawkowania lewobupiwakainy u pacjentów z zaburzeniami wątroby?

Stosować ostrożnie, dawkowanie należy indywidualnie dostosować do stanu pacjenta.

Dawkowanie lewobupiwakainy w różnych technikach znieczulenia

Lewobupiwakaina znajduje zastosowanie w różnych technikach znieczulenia, w tym:

Znieczulenie zewnątrzoponowe do zabiegów chirurgicznych i podczas porodu.
Blokady nerwów obwodowych, szczególnie przy zabiegach kończyn.
Blokady okołogałkowe przy operacjach okulistycznych.
Miejscowe znieczulenie nasiękowe podczas drobnych zabiegów.

Postaci i stężenia lewobupiwakainy

Lewobupiwakaina występuje w postaci roztworu do wstrzykiwań o stężeniu 2,5 mg/ml oraz 5 mg/ml. Wybór stężenia zależy od rodzaju procedury i oczekiwanego efektu znieczulającego. Niższe stężenia zalecane są do analgezji, wyższe – do głębszego znieczulenia podczas zabiegów chirurgicznych.

Bezpieczeństwo stosowania i monitorowanie pacjenta

Podczas stosowania lewobupiwakainy konieczne jest regularne monitorowanie stanu pacjenta. Szczególną uwagę należy zwrócić na objawy toksyczności, takie jak drgawki, zaburzenia rytmu serca czy nagłe obniżenie ciśnienia. Zaleca się podawanie leku w małych, podzielonych dawkach oraz stały kontakt werbalny z pacjentem w trakcie wstrzyknięcia.

Zobacz również:

Działania niepożądane i skutki uboczne

Lewobupiwakaina to substancja czynna szeroko stosowana w znieczuleniach miejscowych, ceniona za skuteczność i względnie korzystny profil bezpieczeństwa. Mimo że większość działań niepożądanych jest łagodna lub umiarkowana, w niektórych przypadkach mogą pojawić się poważniejsze objawy, szczególnie przy określonych drogach podania czy u osób o zwiększonej wrażliwości. Warto wiedzieć, na co zwrócić uwagę podczas stosowania lewobupiwakainy, aby zapewnić sobie i bliskim bezpieczeństwo.

czytaj więcej ❯❯

Mechanizm działania

Lewobupiwakaina to nowoczesny środek znieczulający miejscowo, stosowany do znieczulenia podczas zabiegów chirurgicznych oraz w leczeniu bólu. Jej działanie polega na blokowaniu przewodzenia impulsów nerwowych, co pozwala na skuteczne zniesienie bólu w wybranych obszarach ciała. Substancja ta charakteryzuje się długotrwałym efektem, a jej losy w organizmie zostały dokładnie przebadane, co zwiększa bezpieczeństwo jej stosowania.

czytaj więcej ❯❯

Porównanie substancji czynnych

Lewobupiwakaina, bupiwakaina i mepiwakaina to leki miejscowo znieczulające, szeroko wykorzystywane podczas zabiegów chirurgicznych i stomatologicznych oraz w leczeniu bólu. Choć należą do tej samej grupy, różnią się między sobą wskazaniami, długością działania i profilem bezpieczeństwa. Dowiedz się, w jakich sytuacjach są najczęściej stosowane, czym się od siebie różnią oraz na co należy zwrócić uwagę podczas ich stosowania u dzieci, kobiet w ciąży czy osób z chorobami wątroby lub nerek.

czytaj więcej ❯❯

Profil bezpieczeństwa

Lewobupiwakaina to nowoczesny środek znieczulający miejscowo, który wyróżnia się skutecznością i wysokim profilem bezpieczeństwa w wielu procedurach medycznych. Stosowana zarówno w chirurgii, jak i położnictwie, wymaga jednak szczególnej ostrożności u określonych grup pacjentów. Poznaj zasady jej bezpiecznego stosowania, zalecenia dotyczące ciąży i karmienia piersią, a także ważne informacje na temat możliwych interakcji oraz środków ostrożności dla osób starszych i pacjentów z chorobami wątroby lub nerek.

czytaj więcej ❯❯

Przeciwwskazania

Lewobupiwakaina to nowoczesny środek znieczulający miejscowo, który wyróżnia się długim czasem działania i szerokim zastosowaniem w medycynie. Chociaż jest skuteczna w blokowaniu bólu podczas zabiegów chirurgicznych i leczeniu bólu pooperacyjnego, nie każdy może z niej skorzystać. Przeciwwskazania do stosowania tej substancji zależą od wielu czynników, takich jak stan zdrowia pacjenta, obecność określonych chorób czy sposób podania leku. Warto poznać sytuacje, w których lewobupiwakaina nie powinna być stosowana lub wymaga szczególnej ostrożności.

czytaj więcej ❯❯

Stosowanie u dzieci

Lewobupiwakaina to substancja wykorzystywana do znieczulenia miejscowego i regionalnego, która może być stosowana u dzieci w określonych przypadkach. Stosowanie jej w tej grupie pacjentów wymaga zachowania szczególnej ostrożności i ścisłego przestrzegania wskazań oraz dawek. Dowiedz się, kiedy i jak bezpiecznie można ją stosować u dzieci, jakie są przeciwwskazania oraz jakie środki ostrożności należy zachować.

czytaj więcej ❯❯

Stosowanie u kierowców

Lewobupiwakaina to substancja stosowana do znieczulenia miejscowego, która może wpływać na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługi maszyn. Dowiedz się, dlaczego po zabiegu z jej użyciem warto zachować szczególną ostrożność i jak długo należy unikać prowadzenia auta lub obsługi urządzeń mechanicznych.

czytaj więcej ❯❯

Stosowanie w ciąży

Stosowanie leków w ciąży i podczas karmienia piersią wymaga szczególnej ostrożności, ponieważ substancje czynne mogą wpływać na rozwijające się dziecko. Lewobupiwakaina, jako środek znieczulający miejscowo, wykorzystywana jest w różnych procedurach medycznych. Warto wiedzieć, kiedy jej stosowanie jest bezpieczne, a kiedy należy go unikać, zwłaszcza u kobiet ciężarnych i matek karmiących.

czytaj więcej ❯❯

Wskazania – na co działa?

Lewobupiwakaina to nowoczesny środek znieczulający miejscowo, wykorzystywany w różnych procedurach chirurgicznych i do leczenia bólu. Charakteryzuje się długotrwałym działaniem i wysokim profilem bezpieczeństwa. Stosuje się ją zarówno u dorosłych, jak i u dzieci, jednak zakres wskazań zależy od wieku pacjenta oraz sposobu podania. Poznaj szczegóły jej zastosowania i dowiedz się, w jakich sytuacjach może być używana.

czytaj więcej ❯❯

Rzedawkowanie substancji

Lewobupiwakaina to nowoczesny środek znieczulający miejscowo, który znajduje zastosowanie w zabiegach chirurgicznych i leczeniu bólu. Choć prawidłowo stosowana jest bezpieczna, jej przedawkowanie może prowadzić do poważnych, a nawet zagrażających życiu objawów, dotyczących głównie układu nerwowego oraz krążenia. Warto wiedzieć, jakie symptomy mogą świadczyć o toksyczności tej substancji i jakie kroki należy podjąć w razie podejrzenia przedawkowania.

czytaj więcej ❯❯

CHPL leku Levobupivacaine Molteni, roztwór do wstrzykiwań / do infuzji, 5 mg/ml
Nazwa produktu leczniczego, skład i postać farmaceutyczna
1. NAZWA PRODUKTU LECZNICZEGO Levobupivacaine Molteni 2,5 mg/ml, roztwór do wstrzykiwań/do infuzji Levobupivacaine Molteni 5 mg/ml, roztwór do wstrzykiwań/do infuzji 2. SKŁAD JAKOŚCIOWY I ILOŚCIOWY Levobupivacaine Molteni 2,5 mg/ml, roztwór do wstrzykiwań/do infuzji 1 ml zawiera 2,5 mg lewobupiwakainy w postaci lewobupiwakainy chlorowodorku. 10 ml roztworu w ampułce zawiera 25 mg lewobupiwakainy. Levobupivacaine Molteni 5 mg/ml, roztwór do wstrzykiwań/do infuzji 1 ml zawiera 5 mg lewobupiwakainy w postaci lewobupiwakainy chlorowodorku. 10 ml roztworu w ampułce zawiera 50 mg lewobupiwakainy. Substancje pomocnicze o znanym działaniu: Levobupivacaine Molteni 2,5 mg/ml: 1 ml roztworu zawiera około 3,3 mg sodu, co odpowiada zawartości 33 mg sodu w ampułce o pojemności 10 ml. Levobupivacaine Molteni 5 mg/ml: 1 ml roztworu zawiera około 3,1 mg sodu, co odpowiada zawartości 31 mg sodu w ampułce o pojemności 10 ml. Pełny wykaz substancji pomocniczych, patrz punkt 6.1. 3.
CHPL leku Levobupivacaine Molteni, roztwór do wstrzykiwań / do infuzji, 5 mg/ml
Nazwa produktu leczniczego, skład i postać farmaceutyczna
POSTAĆ FARMACEUTYCZNA Roztwór do wstrzykiwań/do infuzji. Jałowy, klarowny, bezbarwny roztwór izotoniczny o pH w zakresie od 4,0 do 6,0. Osmolarność w zakresie od 267 do 310 mOsm/kg.
CHPL leku Levobupivacaine Molteni, roztwór do wstrzykiwań / do infuzji, 5 mg/ml
Wskazania do stosowania
4.1 Wskazania do stosowania Dorośli i młodzież (w wieku ≥12 lat) Znieczulenie do zabiegu chirurgicznego Blokada dużych pni nerwowych, np. znieczulenie zewnątrzoponowe (w tym do cięcia cesarskiego), znieczulenie dooponowe, blokada nerwów obwodowych. Blokada mniejszych nerwów, np. miejscowe znieczulenie nasiękowe, blok okołogałkowy do zabiegów okulistycznych. Leczenie bólu Ciągła infuzja do przestrzeni zewnątrzoponowej, pojedyncze lub wielokrotne wstrzyknięcia w postaci bolusa do przestrzeni zewnątrzoponowej w leczeniu bólu, zwłaszcza pooperacyjnego, bądź w zniesieniu bólu podczas porodu. Dzieci (w wieku <12 lat) Analgezja (blokada nerwu biodrowo-pachwinowego/biodrowo-podbrzusznego).
CHPL leku Levobupivacaine Molteni, roztwór do wstrzykiwań / do infuzji, 5 mg/ml
Dawkowanie
4.2 Dawkowanie i sposób podawania Lewobupiwakaina może być podawana jedynie przez odpowiednio wyszkolonego i doświadczonego lekarza lub pod jego nadzorem. Dawkowanie W tabeli poniżej podano zalecenia dotyczące dawkowania w przypadku najczęściej stosowanych bloków. W analgezji (np. podanie do przestrzeni zewnątrzoponowej w leczeniu bólu) zaleca się podawanie mniejszych stężeń i dawek. W przypadku, gdy konieczne jest głębsze lub dłuższe znieczulenie z gęstą blokadą motoryczną (np. znieczulenie zewnątrzoponowe lub okołogałkowe), można zastosować większe stężenia. Zaleca się uważne wykonanie aspiracji przed wstrzyknięciem i podczas wstrzykiwania, aby zapobiec wstrzyknięciu donaczyniowemu. Istnieje ograniczone doświadczenie dotyczące bezpieczeństwa stosowania lewobupiwakainy przez okres dłuższy niż 24 godziny. Aby zminimalizować ryzyko ciężkich powikłań neurologicznych, należy uważnie monitorować pacjenta oraz kontrolować czas trwania podawania lewobupiwakainy (patrz punkt 4.4).
CHPL leku Levobupivacaine Molteni, roztwór do wstrzykiwań / do infuzji, 5 mg/ml
Dawkowanie
Dawka maksymalna: Dawkę maksymalną należy dostosować biorąc pod uwagę wielkość i budowę ciała i stan zdrowia pacjenta/leczonego dziecka, a także stężenie środka znieczulającego oraz okolicę i drogę podania. Występuje zmienność osobnicza dotycząca początku bloku i czasu jego trwania. Doświadczenie z badań klinicznych wskazuje, że początek bloku czuciowego odpowiedni do przeprowadzenia zabiegu chirurgicznego występuje po 10–15 minutach od podania zewnątrzoponowego, a czas do ustąpienia działania wynosi 6–9 godzin. Maksymalna zalecana dawka pojedyncza wynosi 150 mg. W przypadku, gdy trzeba utrzymać blok motoryczny i czuciowy z powodu przedłużającego się zabiegu, konieczne może być podanie dodatkowych dawek. Maksymalna zalecana dawka podawana w ciągu 24 godzin wynosi 400 mg. W leczeniu bólu pooperacyjnego nie należy podawać dawki większej, niż 18,75 mg/godzinę. Położnictwo W przypadku cięcia cesarskiego nie należy stosować stężenia większego, niż 5,0 mg/ml (patrz punkt 4.3).
CHPL leku Levobupivacaine Molteni, roztwór do wstrzykiwań / do infuzji, 5 mg/ml
Dawkowanie
Maksymalna zalecana dawka wynosi 150 mg. W przypadku stosowania w celu zniesienia bólu podczas porodu nie należy podawać dawki większej, niż 12,5 mg/godzinę. Dzieci i młodzież U dzieci maksymalna zalecana dawka w analgezji (blokada nerwu biodrowo-pachwinowego/biodrowo-podbrzusznego) wynosi 1,25 mg/kg/stronę. Dawkę maksymalną należy dostosować biorąc pod uwagę wielkość, budowę ciała i stan zdrowia pacjenta/leczonego dziecka. Nie ustalono skuteczności i bezpieczeństwa stosowania lewobupiwakainy u dzieci w innych wskazaniach. 4.3 Szczególne grupy pacjentów Pacjentom w złym stanie ogólnym, w podeszłym wieku oraz z ostrymi stanami chorobowymi należy podawać zmniejszone dawki lewobupiwakainy, stosownie do stanu ich zdrowia. W leczeniu bólu pooperacyjnego należy uwzględnić dawkę, jaką pacjent otrzymał w czasie zabiegu chirurgicznego. Nie są dostępne odpowiednie dane dotyczące stosowania u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby (patrz punkty 4.4 i 5.2).
CHPL leku Levobupivacaine Molteni, roztwór do wstrzykiwań / do infuzji, 5 mg/ml
Dawkowanie
4.4 Tabela dawek Dorośli i młodzież (w wieku ≥12 lat) Stężenie (mg/ml) 5,0–7,5 2,5–5,0 7,5 Dawka Blok motoryczny Znieczulenie do zabiegu chirurgicznego Znieczulenie zewnątrzoponowe w (powolnym) bolusie do zabiegu chirurgicznego – Dorośli: 10–20 ml (50–150 mg) Znieczulenie zewnątrzoponowe w powolnym wstrzyknięciu do cięcia cesarskiego: 15–30 ml (75–150 mg) Znieczulenie dooponowe: 3 ml (15 mg) Blok nerwów obwodowych: 1–40 ml (2,5–150 mg maks.) Zabiegi okulistyczne (blok okołogałkowy): 5–15 ml (37,5–112,5 mg) Miejscowe znieczulenie nasiękowe – Dorośli: 1–60 ml (2,5–150 mg maks.) Zniesienie bólu podczas porodu (podanie zewnątrzoponowe w bolusie): 6–10 ml (15–25 mg) Zniesienie bólu podczas porodu (podanie zewnątrzoponowe w infuzji): 4–10 ml/h (5–12,5 mg/godz.) Ból pooperacyjny: 10–15 ml/h (12,5–18,75 mg/godz.) Dzieci i młodzież (w wieku <12 lat) Stężenie (mg/ml) 2,5 5,0 Dawka Blok motoryczny Blokada nerwu biodrowo-pachwinowego/biodrowo-podbrzusznego u dzieci w wieku <12 lat: 0,5 ml/kg/stronę (1,25 mg/kg/stronę) 0,25 ml/kg/stronę (1,25 mg/kg/stronę) Sposób podawania Aspirację należy powtarzać przed podaniem i podczas podawania dawki w bolusie, którą należy wstrzykiwać powoli w dawkach podzielonych z szybkością 7,5–30 mg/min., dokładnie obserwując parametry życiowe pacjenta i utrzymując kontakt werbalny.
CHPL leku Levobupivacaine Molteni, roztwór do wstrzykiwań / do infuzji, 5 mg/ml
Dawkowanie
W przypadku wystąpienia objawów toksyczności, należy natychmiast przerwać wstrzykiwanie leku. Instrukcja dotycząca rozcieńczania produktu leczniczego przed podaniem, patrz punkt 6.6.
CHPL leku Levobupivacaine Molteni, roztwór do wstrzykiwań / do infuzji, 5 mg/ml
Przeciwwskazania
4.3 Przeciwwskazania Należy uwzględnić ogólne przeciwwskazania dotyczące znieczulenia regionalnego, niezależnie od stosowanego leku miejscowo znieczulającego. Stosowanie roztworów lewobupiwakainy jest przeciwwskazane u pacjentów ze stwierdzoną nadwrażliwością na lewobupiwakainę, leki miejscowo znieczulające z grupy amidów lub na którąkolwiek z substancji pomocniczych (patrz punkt 4.8). Stosowanie roztworów lewobupiwakainy jest przeciwwskazane w regionalnym znieczuleniu dożylnym (blok Biera). Stosowanie roztworów lewobupiwakainy jest przeciwwskazane u pacjentów z ciężkim niedociśnieniem, np. ze wstrząsem kardiogennym lub hipowolemicznym. Stosowanie roztworów lewobupiwakainy jest przeciwwskazane w znieczuleniu okołoszyjkowym w położnictwie (patrz punkt 4.6).
CHPL leku Levobupivacaine Molteni, roztwór do wstrzykiwań / do infuzji, 5 mg/ml
Specjalne środki ostrozności
4.4 Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania Wszystkie rodzaje znieczulenia miejscowego i regionalnego z zastosowaniem lewobupiwakainy powinny być wykonywane w dobrze wyposażonych placówkach i podawane przez personel medyczny, który jest wyszkolony i doświadczony w zakresie stosowania wymaganych technik znieczulenia i który jest w stanie rozpoznać oraz podjąć leczenie mogących wystąpić działań niepożądanych. Lewobupiwakaina może wywołać ostre reakcje alergiczne, wpływać na czynność układu krążenia oraz prowadzić do uszkodzeń neurologicznych; patrz punkt 4.8. Należy zachować ostrożność podczas stosowania lewobupiwakainy w znieczuleniu regionalnym u pacjentów z zaburzeniami układu krążenia, na przykład z ciężkimi zaburzeniami rytmu serca (patrz punkt 4.3). Po wprowadzeniu produktu do obrotu u pacjentów otrzymujących pooperacyjnie leki miejscowo znieczulające w ciągłym wlewie dotętniczym zgłaszano przypadki chondrolizy.
CHPL leku Levobupivacaine Molteni, roztwór do wstrzykiwań / do infuzji, 5 mg/ml
Specjalne środki ostrozności
Większość ze zgłoszonych przypadków chondrolizy dotyczyła stawu barkowego. Ze względu na wiele dodatkowych czynników i brak spójności danych z literatury naukowej dotyczących mechanizmu działania, nie ustalono związku przyczynowego. Ciągły wlew dotętniczy nie stanowi zatwierdzonego wskazania do stosowania lewobupiwakainy. Wprowadzenie leków miejscowo znieczulających do ośrodkowego układu nerwowego przez podanie dooponowe lub nadtwardówkowe u pacjentów z istniejącymi zaburzeniami OUN może potencjalnie nasilać niektóre z tych stanów chorobowych. W związku z tym, rozważając zastosowanie znieczulenia zewnątrzoponowego lub dooponowego u takich pacjentów, należy kierować się osądem klinicznym. Znieczulenie zewnątrzoponowe W czasie zewnątrzoponowego podania lewobupiwakainy stężone roztwory (0,5-0,75%) należy podawać w zwiększanych dawkach od 3 do 5 ml, w odpowiednich odstępach czasu umożliwiających stwierdzenie objawów toksyczności wynikających z niezamierzonego wstrzyknięcia donaczyniowego lub dooponowego.
CHPL leku Levobupivacaine Molteni, roztwór do wstrzykiwań / do infuzji, 5 mg/ml
Specjalne środki ostrozności
W związku ze stosowaniem leków miejscowo znieczulających, w tym lewobupiwakainy, zgłaszano przypadki ciężkiej bradykardii, niedociśnienia oraz zaburzeń oddychania z zatrzymaniem akcji serca (w niektórych przypadkach zakończone zgonem). W przypadku konieczności wstrzyknięcia dużej dawki, np. w znieczuleniu zewnątrzoponowym, zaleca się podanie próbnej dawki 3–5 ml lidokainy z adrenaliną. Niezamierzone wstrzyknięcie donaczyniowe można wówczas rozpoznać na podstawie przejściowego przyspieszenia akcji serca, a przypadkowe wstrzyknięcie dooponowe można stwierdzić w oparciu o objawy znieczulenia rdzeniowego. Aspirację należy wykonywać przed i w czasie każdego dodatkowego wstrzyknięcia w przypadku zastosowania technik z podaniem ciągłym (przerywanym) przez cewnik. Nawet jeśli w aspiracji nie stwierdzono krwi, to i tak nadal istnieje możliwość wstrzyknięcia donaczyniowego.
CHPL leku Levobupivacaine Molteni, roztwór do wstrzykiwań / do infuzji, 5 mg/ml
Specjalne środki ostrozności
W czasie podawania znieczulenia zewnątrzoponowego zaleca się, aby przed podaniem pełnej dawki początkowo podać dawkę próbną i monitorować jej efekty. Znieczulenie zewnątrzoponowe z zastosowaniem dowolnego leku miejscowo znieczulającego może spowodować niedociśnienie i bradykardię. U każdego pacjenta należy wykonać dostęp żylny. Należy zapewnić dostępność odpowiednich płynów, leków wazopresyjnych, leków znieczulających o działaniu przeciwdrgawkowym, leków zwiotczających mięśnie oraz atropiny, a także zestawu do resuscytacji oraz wykwalifikowanego personelu (patrz punkt 4.9). Analgezja zewnątrzoponowa Po wprowadzeniu lewobupiwakainy do obrotu zgłaszano występowanie zespołu ogona końskiego oraz zdarzeń wskazujących na działanie neurotoksyczne (patrz punkt 4.8) o czasowym związku z lewobupiwakainą podawaną przez okres 24 godzin lub dłużej w analgezji zewnątrzoponowej.
CHPL leku Levobupivacaine Molteni, roztwór do wstrzykiwań / do infuzji, 5 mg/ml
Specjalne środki ostrozności
Zdarzenia te miały cięższy przebieg i w niektórych przypadkach prowadziły do trwałych następstw, gdy lewobupiwakainę podawano przez okres dłuższy niż 24 godziny. W związku z tym należy dokładnie rozważyć stosowanie infuzji lewobupiwakainy przez okres dłuższy niż 24 godziny i należy ją stosować jedynie wtedy, gdy korzyści dla pacjenta przewyższają ryzyko. Aby uniknąć wstrzyknięcia donaczyniowego lub dooponowego kluczowe znaczenie ma wykonanie aspiracji w celu stwierdzenia obecności krwi lub płynu mózgowo-rdzeniowego (stosownie do sytuacji) przed wstrzyknięciem jakiegokolwiek leku miejscowo znieczulającego, zarówno przed podaniem dawki inicjującej, jak i kolejnych dawek. Niemniej jednak ujemny wynik aspiracji nie daje gwarancji uniknięcia wstrzyknięcia donaczyniowego lub dooponowego. Należy zachować ostrożność stosując lewobupiwakainę u pacjentów otrzymujących inne leki miejscowo znieczulające lub leki o strukturze zbliżonej do amidowych leków miejscowo znieczulających ze względu na sumujące się działanie toksyczne tych leków.
CHPL leku Levobupivacaine Molteni, roztwór do wstrzykiwań / do infuzji, 5 mg/ml
Specjalne środki ostrozności
Znieczulenie regionalne dużych pni nerwowych Pacjentowi należy podawać płyny dożylnie przez założony cewnik, aby zapewnić funkcjonalny dostęp dożylny. Aby uniknąć wysokich stężeń w osoczu i ciężkich działań niepożądanych, należy stosować najmniejszą dawkę leku miejscowo znieczulającego, która skutkuje skutecznym znieczuleniem. Należy unikać szybkiego wstrzykiwania dużej objętości roztworu leku miejscowo znieczulającego, a jeśli to możliwe, należy podawać (zwiększane) dawki podzielone. Stosowanie w regionie głowy i szyi Stosowanie małych dawek leków miejscowo znieczulających w regionie głowy i szyi, w tym w znieczuleniu okołogałkowym, dentystycznym i blokadzie splotu gwieździstego, może spowodować działania niepożądane podobne do toksyczności ogólnoustrojowej obserwowanej w przypadku nieumyślnego donaczyniowego wstrzyknięcia większych dawek. W procedurach wstrzykiwania leku należy zachować najwyższą ostrożność.
CHPL leku Levobupivacaine Molteni, roztwór do wstrzykiwań / do infuzji, 5 mg/ml
Specjalne środki ostrozności
Reakcje mogą wynikać z dotętniczego podania środka miejscowo znieczulającego i wstecznego przepływu do krążenia mózgowego. Mogą one także wynikać z nakłucia opony twardej przy nerwie wzrokowym podczas znieczulenia pozagałkowego z dyfuzją leku miejscowo znieczulającego w przestrzeni podtwardówkowej do śródmózgowia. U pacjentów otrzymujących te rodzaje znieczulenia należy monitorować parametry krążeniowe i oddechowe i należy ich stale obserwować. Zestaw do resuscytacji oraz personel zajmujący się leczeniem działań niepożądanych powinien być dostępny w gotowości. Stosowanie w zabiegach okulistycznych Lekarze wykonujący znieczulenie pozagałkowe powinni mieć świadomość tego, że po wstrzyknięciu leku miejscowo znieczulającego zgłaszano przypadki zatrzymania oddychania. Tak jak w przypadku wszystkich innych procedur znieczulania regionalnego przed przystąpieniem do wykonania znieczulenia pozagałkowego należy zapewnić natychmiastowy dostęp do sprzętu, leków i personelu w celu leczenia zatrzymania oddychania lub depresji oddechowej, napadów drgawkowych oraz pobudzenia lub zahamowania czynności serca.
CHPL leku Levobupivacaine Molteni, roztwór do wstrzykiwań / do infuzji, 5 mg/ml
Specjalne środki ostrozności
Tak jak w przypadku innych procedur znieczulania po wykonaniu znieczulenia okulistycznego pacjentów należy stale monitorować pod kątem objawów tych działań niepożądanych. Szczególne grupy pacjentów Pacjenci w złym stanie ogólnym, w podeszłym wieku lub w ostrych stanach chorobowych: należy zachować ostrożność podczas stosowania lewobupiwakainy u pacjentów w złym stanie ogólnym, w podeszłym wieku lub z ostrymi stanami chorobowymi (patrz punkt 4.2). Zaburzenia czynności wątroby: ponieważ lewobupiwakaina metabolizowana jest w wątrobie, należy stosować ją ostrożnie u pacjentów z chorobą wątroby lub z zaburzeniami krążenia wątrobowego, np. u alkoholików lub pacjentów z marskością wątroby (patrz punkt 5.2). Ten produkt leczniczy zawiera sód w ilości około 3,3 mg/ml (tj. 33 mg sodu w ampułce) w przypadku lewobupiwakainy 2,5 mg/ml i około 3,1 mg/ml (tj. 31 mg sodu w ampułce) w przypadku lewobupiwakainy 5 mg/ml. Należy wziąć to pod uwagę u pacjentów na diecie ubogosodowej.
CHPL leku Levobupivacaine Molteni, roztwór do wstrzykiwań / do infuzji, 5 mg/ml
Interakcje
4.5 Interakcje z innymi produktami leczniczymi i inne rodzaje interakcji Badania in vitro wskazują, że izoformy CYP3A4 i CYP1A2 pośredniczą w metabolizmie lewobupiwakainy. Chociaż nie przeprowadzono badań klinicznych, na metabolizm lewobupiwakainy mogą wpływać inhibitory CYP3A4, np. ketokonazol oraz inhibitory CYP1A2, np. metyloksantyny. Lewobupiwakainy chlorowodorek 2,5 mg/ml, 5 mg/ml roztwór do wstrzykiwań/do infuzji (ampułki) Należy zachować ostrożność stosując lewobupiwakainę u pacjentów otrzymujących leki przeciwarytmiczne o miejscowym działaniu znieczulającym, np. meksyletynę lub leki przeciwarytmiczne klasy III ze względu na potencjalnie sumujące się działania toksyczne tych leków. Nie ukończono badań klinicznych dotyczących stosowania lewobupiwakainy w skojarzeniu z adrenaliną.
CHPL leku Levobupivacaine Molteni, roztwór do wstrzykiwań / do infuzji, 5 mg/ml
Wpływ na płodność, ciążę i laktację
4.6 Wpływ na płodność, ciążę i laktację Ciąża Stosowanie roztworów lewobupiwakainy w znieczuleniu okołoszyjkowym w położnictwie jest przeciwwskazane. Doświadczenie ze stosowaniem bupiwakainy wskazuje, że po znieczuleniu okołoszyjkowym u płodu może wystąpić bradykardia (patrz punkt 4.3). Brak danych klinicznych dotyczących stosowania lewobupiwakainy w pierwszym trymestrze ciąży. Badania na zwierzętach nie wskazują na działanie teratogenne, ale wykazano toksyczny wpływ na płód przy ekspozycji ogólnoustrojowej w zakresie stężeń stosowanych w praktyce klinicznej (patrz punkt 5.3.). Ryzyko u ludzi jest nieznane. W związku z tym lewobupiwakainy nie należy podawać we wczesnym stadium ciąży, chyba że jest to jednoznacznie konieczne. Niemniej aktualne doświadczenie kliniczne dotyczące stosowania bupiwakainy w chirurgii w położnictwie (podczas ciąży i podczas porodu) jest bogate i nie wykazano działania toksycznego u płodu. Karmienie piersi?
CHPL leku Levobupivacaine Molteni, roztwór do wstrzykiwań / do infuzji, 5 mg/ml
Wpływ na płodność, ciążę i laktację
Nie wiadomo, czy lewobupiwakaina przenika do mleka kobiecego. Jest jednak prawdopodobne, że lewobupiwakaina, podobnie jak bupiwakaina, w niewielkim stopniu przenika do mleka kobiecego. W związku z tym, po znieczuleniu miejscowym możliwe jest karmienie piersią. Płodność Brak dostępnych danych.
CHPL leku Levobupivacaine Molteni, roztwór do wstrzykiwań / do infuzji, 5 mg/ml
Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów
4.7 Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn Lewobupiwakaina może wywierać znaczny wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn. Należy przestrzec pacjentów, aby nie prowadzili pojazdów i nie obsługiwali maszyn aż do ustąpienia wszystkich skutków znieczulenia oraz bezpośrednich skutków zabiegu chirurgicznego.
CHPL leku Levobupivacaine Molteni, roztwór do wstrzykiwań / do infuzji, 5 mg/ml
Działania niepożądane
4.8 Działania niepożądane Działania niepożądane lewobupiwakainy są zgodne się z działaniami niepożądanymi całej klasy tego typu produktów leczniczych. Najczęściej zgłaszane działania niepożądane leku to niedociśnienie, nudności, niedokrwistość, wymioty, zawroty głowy, ból głowy, gorączka, ból towarzyszący zabiegowi, ból pleców oraz stan zagrożenia płodu w przypadku stosowania w położnictwie (patrz tabela poniżej). W poniższej tabeli przedstawiono zarówno działania niepożądane zgłaszane spontanicznie, jak też działania niepożądane obserwowane w badaniach klinicznych. W obrębie każdej kategorii klasyfikacji układów i narządów działania niepożądane leku pogrupowano według częstości występowania, zgodnie z następującymi kategoriami: bardzo często (≥1/10), często (≥1/100 do <1/10), niezbyt często (≥1/1000 do <1/100), nieznana (częstość nie może być oszacowana na podstawie dostępnych danych).
CHPL leku Levobupivacaine Molteni, roztwór do wstrzykiwań / do infuzji, 5 mg/ml
Przedawkowanie
4.9 Przedawkowanie Przypadkowe wstrzyknięcie donaczyniowe leków miejscowo znieczulających może spowodować wystąpienie natychmiastowych objawów toksyczności. W przypadku przedawkowania maksymalne stężenie w osoczu może nie wystąpić wcześniej niż po 2 godzinach od podania, w zależności od miejsca wstrzyknięcia i dlatego objawy toksyczności mogą wystąpić z opóźnieniem. Działanie leku może utrzymywać się dłużej. Ogólnoustrojowe działania niepożądane po przedawkowaniu lub przypadkowym wstrzyknięciu donaczyniowym, jakie zgłaszano w związku ze stosowaniem długodziałających leków miejscowo znieczulających, obejmują zarówno objawy ze strony OUN, jak i układu krążenia. Działania dotyczące OUN Napady drgawkowe należy leczyć natychmiast, podając dożylnie tiopenton lub diazepam w stopniowo zwiększanych dawkach w zależności od potrzeby. Tiopenton i diazepam hamują czynność ośrodkowego układu nerwowego, układu oddechowego i serca. Dlatego ich stosowanie może prowadzić do wystąpienia bezdechu.
CHPL leku Levobupivacaine Molteni, roztwór do wstrzykiwań / do infuzji, 5 mg/ml
Przedawkowanie
Leki zwiotczające można stosować jedynie wtedy, gdy lekarz ma pewność, że utrzyma drożność dróg oddechowych oraz potrafi postępować z pacjentem całkowicie zwiotczonym. W przypadku braku natychmiastowego leczenia drgawki z następową hipoksją i hiperkarbią oraz zaburzeniem czynności mięśnia sercowego, wynikającym z działania leku miejscowo znieczulającego na serce, mogą powodować zaburzenia rytmu serca, migotanie komór lub zatrzymanie akcji serca. Działania dotyczące układu krążenia Niedociśnieniu można zapobiegać lub je łagodzić przez wcześniejsze podanie płynów i/lub zastosowanie leków wazopresyjnych. W przypadku wystąpienia niedociśnienia należy je leczyć z zastosowaniem dożylnych krystaloidów lub koloidów oraz/lub stopniowo zwiększanych dawek leku wazopresyjnego, np. 5–10 mg efedryny. Należy natychmiast podjąć leczenie wszelkich współwystępujących przyczyn niedociśnienia.
CHPL leku Levobupivacaine Molteni, roztwór do wstrzykiwań / do infuzji, 5 mg/ml
Przedawkowanie
W przypadku wystąpienia ciężkiej bradykardii leczenie atropiną w dawce 0,3–1,0 mg zazwyczaj przywraca rytm serca do poziomu akceptowalnego. Zaburzenia rytmu serca należy leczyć zgodnie ze wskazaniami, a w przypadku wystąpienia migotania komór należy zastosować kardiowersję.
CHPL leku Levobupivacaine Molteni, roztwór do wstrzykiwań / do infuzji, 5 mg/ml
Właściwości farmakodynamiczne
5.1 Właściwości farmakodynamiczne Grupa farmakoterapeutyczna: Środki do znieczulenia miejscowego, amidy; kod ATC: N01BB10. Lewobupiwakaina jest długodziałającym środkiem znieczulającym miejscowo. Blokuje przewodzenie impulsów nerwowych w nerwach czuciowych i ruchowych w dużej mierze przez interakcje z napięciowo-zależnymi kanałami sodowymi w błonie komórkowej, jak również przez blokowanie kanałów potasowych i wapniowych. Lewobupiwakaina wpływa też na przekazywanie i przewodzenie impulsów w innych tkankach, w których wpływ na czynność układu krążenia i ośrodkowego układu nerwowego jest najistotniejszy dla wystąpienia klinicznych działań niepożądanych. Dawka lewobupiwakainy jest wyrażona w postaci zasady, podczas gdy w racemacie bupiwakainy dawka jest wyrażona w postaci chlorowodorku. Daje to o około 13% więcej substancji czynnej w roztworach lewobupiwakainy w porównaniu z bupiwakainą.
CHPL leku Levobupivacaine Molteni, roztwór do wstrzykiwań / do infuzji, 5 mg/ml
Właściwości farmakodynamiczne
W badaniach klinicznych lewobupiwakaina w tych samych stężeniach nominalnych wykazywała podobne działanie kliniczne do bupiwakainy. W badaniu farmakologii klinicznej na modelu blokady nerwu łokciowego lewobupiwakaina wykazywała działanie równoważne z bupiwakainą. Istnieje ograniczone doświadczenie dotyczące bezpieczeństwa stosowania lewobupiwakainy przez okres dłuższy niż 24 godziny.
CHPL leku Levobupivacaine Molteni, roztwór do wstrzykiwań / do infuzji, 5 mg/ml
Właściwości farmakokinetyczne
5.2 Właściwości farmakokinetyczne W badaniach przeprowadzonych u ludzi kinetyka dystrybucji lewobupiwakainy po podaniu dożylnym jest zasadniczo taka sama jak bupiwakainy. Stężenie w osoczu lewobupiwakainy po podaniu dawek terapeutycznych jest zależne od dawki i od drogi podania, jako że na wchłanianie z miejsca podania wpływa unaczynienie tkanek. Nie są dostępne odpowiednie dane u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby (patrz punkt 4.4). Nie są dostępne dane u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek. Lewobupiwakaina jest intensywnie metabolizowana i nie jest wydalana z moczem w niezmienionej postaci. Wiązanie lewobupiwakainy z ludzkimi białkami osocza oceniano w badaniach in vitro i stwierdzono wiązanie na poziomie >97% w zakresie stężeń od 0,1 do 1,0 µg/ml. W badaniu farmakologii klinicznej, w którym 40 mg lewobupiwakainy podawano dożylnie, średni okres półtrwania wynosił około 80  22 minuty, stężenie Cmax wynosiło 1,4  0,2 µg/ml, a wartość AUC wynosiła 70  27 µgmin/ml.
CHPL leku Levobupivacaine Molteni, roztwór do wstrzykiwań / do infuzji, 5 mg/ml
Właściwości farmakokinetyczne
Średnie wartości Cmax i AUC (0–24 h) lewobupiwakainy były mniej więcej proporcjonalne do dawki, po podaniu zewnątrzoponowym dawek 75 mg (0,5%) i 112,5 mg (0,75%) oraz po podaniu dawek 1 mg/kg (0,25%) i 2 mg/kg (0,5%) w celu blokady splotu ramiennego. Po podaniu zewnątrzoponowym dawki 112,5 mg (0,75%) średnie wartości Cmax i AUC wynosiły odpowiednio 0,58 µg/ml i 3,56 µgh/ml. Średnia wartość całkowitego klirensu osoczowego oraz końcowego okresu półtrwania po podaniu dożylnym lewobupiwakainy wynosiły odpowiednio 39 litrów/godzinę oraz 1,3 godziny. Objętość dystrybucji po podaniu dożylnym wynosiła 67 litrów. Lewobupiwakaina jest intensywnie metabolizowana i nie wykryto jej w niezmienionej postaci w moczu lub w kale. 3-hydroksy-lewobupiwakaina – główny metabolit lewobupiwakainy, wydalany jest z moczem w postaci koniugatów kwasu glukuronowego i estru siarczanowego.
CHPL leku Levobupivacaine Molteni, roztwór do wstrzykiwań / do infuzji, 5 mg/ml
Właściwości farmakokinetyczne
Badania in vitro wskazują, że izoformy CYP3A4 i CYP1A2 pośredniczą w metabolizmie lewobupiwakainy do odpowiednio debutylo-lewobupiwakainy oraz 3-hydroksy-lewobupiwakainy. Badania te wskazują, że metabolizm lewobupiwakainy i bupiwakainy jest podobny. Po podaniu dożylnym odzyskane wartości lewobupiwakainy były kwantytatywne, przy czym w ciągu 48 godzin odzyskano średnio 95% leku w moczu (71%) i w kale (24%). Brak dowodów na racemizację lewobupiwakainy w warunkach in vivo.
CHPL leku Levobupivacaine Molteni, roztwór do wstrzykiwań / do infuzji, 5 mg/ml
Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie
5.3 Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie W badaniu dotyczącym toksycznego wpływu na zarodek i płód szczura częściej obserwowano poszerzenie miedniczek nerkowych, poszerzenie moczowodów, poszerzenie komory węchowej oraz dodatkowe żebra w okolicy piersiowo-lędźwiowej, przy ekspozycji ogólnoustrojowej w zakresie stężeń uzyskiwanych w praktyce klinicznej. Nie stwierdzono występowania deformacji związanych ze stosowaniem leku. Lewobupiwakainy chlorowodorek 2,5 mg/ml, 5 mg/ml roztwór do wstrzykiwań/do infuzji (ampułki) Lewobupiwakaina nie wykazywała właściwości genotoksycznych w standardowych badaniach dotyczących mutagenności i klastogenności. Nie przeprowadzono badań dotyczących działania rakotwórczego.
CHPL leku Levobupivacaine Molteni, roztwór do wstrzykiwań / do infuzji, 5 mg/ml
Dane farmaceutyczne
6. DANE FARMACEUTYCZNE 6.1 Wykaz substancji pomocniczych Chlorek sodu Wodorotlenek sodu (do ustalenia pH) Kwas chlorowodorowy (do ustalenia pH) Woda do wstrzykiwań 6.2 Niezgodności farmaceutyczne Lewobupiwakaina może tworzyć osad w przypadku rozcieńczenia roztworami alkalicznymi i nie należy rozcieńczać jej ani podawać jednocześnie z dwuwęglanem sodu w postaci wstrzyknięć. Niniejszego produktu leczniczego nie należy mieszać z innymi produktami leczniczymi, z wyjątkiem produktów wymienionych w punkcie 6.6. 6.3 Okres ważności Termin ważności: 3 lata. Termin ważności po pierwszym otwarciu: produkt leczniczy należy użyć natychmiast. Termin ważności po rozcieńczeniu roztworem chlorku sodu 0,9%: wykazano chemiczną i fizyczną stabilność roztworu przez 7 dni w temperaturze 20–22°C. Wykazano chemiczną i fizyczną stabilność przygotowanego roztworu z klonidyną, morfiną lub fentanylem przez okres 40 godzin w temperaturze 20–22°C.
CHPL leku Levobupivacaine Molteni, roztwór do wstrzykiwań / do infuzji, 5 mg/ml
Dane farmaceutyczne
Z mikrobiologicznego punktu widzenia produkt leczniczy należy użyć natychmiast. Jeżeli produkt leczniczy nie jest zużyty natychmiast, za czas i warunki przechowywania przygotowanego roztworu odpowiada użytkownik. 6.4 Specjalne środki ostrożności podczas przechowywania Brak specjalnych zaleceń dotyczących przechowywania produktu leczniczego. Warunki przechowywania produktu leczniczego po pierwszym otwarciu/rozcieńczeniu, patrz punkt 6.3. 6.5 Rodzaj i zawartość opakowania 10 ml przezroczyste ampułki polipropylenowe w jałowym plastikowym opakowaniu; opakowanie po 10 ampułek. Nie wszystkie wielkości opakowań muszą znajdować się w obrocie. Każda moc dawki jest wyróżniona za pomocą koloru, zarówno na wewnętrznej, jak i zewnętrznej etykiecie. Lewobupiwakaina 2,5 mg/ml jest oznaczona kolorem zielonym. Lewobupiwakaina 5 mg/ml jest oznaczona kolorem niebieskim. Lewobupiwakaina 7,5 mg/ml jest oznaczona kolorem czerwonym.
CHPL leku Levobupivacaine Molteni, roztwór do wstrzykiwań / do infuzji, 5 mg/ml
Dane farmaceutyczne
6.6 Specjalne środki ostrożności dotyczące usuwania i przygotowania produktu leczniczego do stosowania Roztwór do wstrzykiwań nie zawiera substancji konserwujących i jest przeznaczony wyłącznie do jednorazowego użytku. Wszelkie niewykorzystane resztki produktu leczniczego lub jego odpady należy usunąć zgodnie z lokalnymi przepisami. Przed użyciem należy dokonać oceny wizualnej roztworu. Należy stosować jedynie przezroczysty roztwór bez widocznych cząsteczek. Nie sterylizować opakowania powtórnie w autoklawie. Jeśli niezbędna jest sterylna powierzchnia zewnętrzna, należy użyć nienaruszonego opakowania. Polipropylenowe ampułki zostały zaprojektowane w taki sposób, żeby pasowały do strzykawek typu Luer Lock i Luer fit. Rozcieńczenia standardowych roztworów lewobupiwakainy należy przygotowywać z roztworem chlorku sodu 9 mg/ml (0,9%) do wstrzykiwań z zastosowaniem techniki aseptycznej.
CHPL leku Levobupivacaine Molteni, roztwór do wstrzykiwań / do infuzji, 5 mg/ml
Dane farmaceutyczne
Wykazano zgodność roztworu do wstrzykiwań lewobupiwakainy w chlorku sodu 9 mg/ml (0,9%) z klonidyną 8,4 μg/ml, morfiną 0,05 mg/ml i fentanylem 4 μg/ml.
CHPL leku Bupivacainum hydrochloricum WZF 0,5%, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Nazwa produktu leczniczego, skład i postać farmaceutyczna
1. NAZWA PRODUKTU LECZNICZEGO BUPIVACAINUM HYDROCHLORICUM WZF 0,5%, 5 mg/ml, roztwór do wstrzykiwań 2. SKŁAD JAKOŚCIOWY I ILOŚCIOWY Każdy ml roztworu do wstrzykiwań zawiera 5 mg bupiwakainy chlorowodorku (Bupivacaini hydrochloridum). Każda ampułka 10 ml zawiera 50 mg bupiwakainy chlorowodorku. Każda fiolka 20 ml zawiera 100 mg bupiwakainy chlorowodorku. Substancja pomocnicza o znanym działaniu: sód. Każdy ml roztworu zawiera 3,15 mg sodu. Pełny wykaz substancji pomocniczych, patrz punkt 6.1. 3. POSTAĆ FARMACEUTYCZNA Roztwór do wstrzykiwań Przezroczysty i bezbarwny płyn
CHPL leku Bupivacainum hydrochloricum WZF 0,5%, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Wskazania do stosowania
4.1 Wskazania do stosowania Bupivacainum hydrochloricum WZF 0,5% stosuje się w celu wywołania znieczulenia, szczególnie jeśli wymagany jest długi czas jego trwania: znieczulenia nasiękowego, znieczulenia nerwów obwodowych, znieczulenia zewnątrzoponowego. Produkt Bupivacainum hydrochloricum WZF 0,5% jest szczególnie zalecany w leczeniu bólu, np. podczas porodu, ponieważ po jego zastosowaniu blokada czuciowa jest silniejsza niż blokada ruchowa. Bupivacainum hydrochloricum WZF 0,5% jest wskazany: w znieczuleniach podczas zabiegów chirurgicznych u dorosłych i dzieci w wieku powyżej 12 lat, w leczeniu ostrego bólu u dorosłych, niemowląt i dzieci w wieku od 1. roku życia.
CHPL leku Bupivacainum hydrochloricum WZF 0,5%, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Dawkowanie
4.2 Dawkowanie i sposób podawania Produkt nie zawiera środków konserwujących. Dawkowanie Dzieci w wieku od 1 do 12 lat Procedury znieczulenia regionalnego u dzieci powinni przeprowadzać wykwalifikowani klinicyści, dobrze znający tę grupę pacjentów oraz technikę przeprowadzania znieczulenia. Dawki podane w tabeli należy potraktować jako zalecane do stosowania u dzieci. Występują różnice osobnicze. U dzieci z dużą masą ciała często konieczne jest zmniejszenie dawki, należy ją ustalić w oparciu o należną masę ciała. Czynniki mające wpływ na określone techniki wykonywania blokad oraz na indywidualne wymagania pacjenta opisane są w podręcznikach anestezjologii. Należy stosować najmniejszą dawkę potrzebną do uzyskania odpowiedniego znieczulenia. Zalecane dawkowanie u dzieci Stężenie (mg/ml): 2,5 Objętość (ml/kg): 0,6-0,8 Dawka (mg/kg): 1,5-2 Początek działania (minuty): 20-30 Czas działania (godziny): 2-6 Leczenie ostrego bólu (w okresie około- i pooperacyjnym) Zewnątrzoponowe krzyżowe Zewnątrzoponowe lędźwiowe Zewnątrzoponowe piersiowe Znieczulenie nasiękowe wokół pola operacyjnego (np.
CHPL leku Bupivacainum hydrochloricum WZF 0,5%, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Dawkowanie
blokady małych nerwów i infiltracja) Blokady nerwów obwodowych (np. biodrowo-pachwinowa – biodrowo-podbrzuszna) U dzieci dawkę całkowitą należy wyznaczać na podstawie rzeczywistej masy ciała, maksymalnie do 2 mg/kg masy ciała. Należy powtarzać aspirację przed i podczas podawania dawki należnej leku w celu uniknięcia podania donaczyniowego. Dawkę należną należy wstrzykiwać powoli w dawkach podzielonych, zwłaszcza podczas podawania zewnątrzoponowego w odcinek lędźwiowy i piersiowy, stale i uważnie monitorując czynności życiowe pacjenta. Znieczulenie nasiękowe okołomigdałkowe przeprowadzano u dzieci w wieku powyżej 2 lat z zastosowaniem bupiwakainy o mocy 2,5 mg/ml w dawce od 7,5 do 12,5 mg na migdałek. Blokady biodrowo-pachwinowe – biodrowo-podbrzuszne przeprowadzano u dzieci w wieku 1. roku życia lub starszych z zastosowaniem bupiwakainy o mocy 2,5 mg/ml w dawce 0,1-0,5 ml/kg mc., co odpowiada 0,25-1,25 mg/kg mc.
CHPL leku Bupivacainum hydrochloricum WZF 0,5%, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Dawkowanie
Dzieci w wieku 5 lat lub starsze otrzymywały bupiwakainę o mocy 5 mg/ml w dawce 1,25-2 mg/kg mc. W celu wykonania blokady prącia stosowano bupiwakainę o mocy 5 mg/ml w całkowitej dawce 0,2-0,5 ml/kg mc., co odpowiada 1-2,5 mg/kg mc. Nie ustalono bezpieczeństwa stosowania i skuteczności Bupivacainum hydrochloricum WZF 0,5% u dzieci poniżej 1. roku życia. Dostępne dane są ograniczone. Nie ustalono bezpieczeństwa stosowania i skuteczności przerywanych wstrzyknięć (bolusów) podawanych zewnątrzoponowo lub infuzji ciągłej. Dostępne dane są ograniczone. Dorośli i młodzież w wieku od 12 lat W poniższej tabeli znajdują się zalecenia dotyczące dawkowania produktu w najczęściej stosowanych technikach znieczulenia. Dawka indywidualna powinna być wyliczona z uwzględnieniem doświadczenia lekarza oraz stanu ogólnego pacjenta.
CHPL leku Bupivacainum hydrochloricum WZF 0,5%, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Dawkowanie
W przypadku stosowania przedłużonego znieczulenia poprzez wykorzystanie techniki znieczulenia ciągłego lub powtarzanych dawek należy rozważyć możliwość osiągnięcia toksycznego stężenia w osoczu lub wystąpienia miejscowego uszkodzenia nerwów. Zalecane dawkowanie Stężenie (mg/ml): 5,0 Objętość (ml): 15-30 Dawka (mg): 75-150 Początek działania (minuty): 15-30 Czas działania (godziny): 2-3 Znieczulenie do zabiegu chirurgicznego Zewnątrzoponowe lędźwiowe do zabiegu chirurgicznego Zewnątrzoponowe lędźwiowe do cięcia cesarskiego Zewnątrzoponowe piersiowe do zabiegu chirurgicznego Zewnątrzoponowe krzyżowe Blokada nerwów obwodowych (splot ramienny, udowy, kulszowy) Znieczulenie nasiękowe, blokady małych nerwów Leczenie ostrego bólu Zewnątrzoponowe lędźwiowe Dawka pojedyncza (np. znieczulenie w okresie pooperacyjnym) Znieczulenie ciągłe Znieczulenie ciągłe podczas porodu Zewnątrzoponowe piersiowe znieczulenie ciągłe Podanie dostawowe (np.
CHPL leku Bupivacainum hydrochloricum WZF 0,5%, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Dawkowanie
pojedyncze wstrzyknięcie po artroskopii kolana) Wymienione w tabeli dawki uważa się za wystarczające do wystąpienia znieczulenia u dorosłego pacjenta. Początek działania i czas działania może być różny u poszczególnych pacjentów. Wartości podane w tabeli to zazwyczaj wymagany zakres dawek. Należy uwzględnić różne czynniki mogące wpływać na poszczególne techniki znieczulenia oraz indywidualne wymagania pacjenta. Należy unikać niepotrzebnego stosowania dużych dawek leków miejscowo znieczulających. W celu uzyskania całkowitej blokady wszystkich włókien nerwowych w dużych nerwach konieczne są większe stężenia leku. Do uzyskania całkowitej blokady mniejszych nerwów lub znieczulenia o mniejszej sile (np. zniesienie bólu porodowego) wskazane jest zastosowanie mniejszych stężeń. Objętość podanego leku decyduje o wielkości obszaru znieczulenia. Zaleca się uważną aspirację przed i podczas podawania leku w celu uniknięcia podania donaczyniowego.
CHPL leku Bupivacainum hydrochloricum WZF 0,5%, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Dawkowanie
Dawkę główną bupiwakainy należy wstrzykiwać powoli, z szybkością 25 mg do 50 mg/min lub podawać lek w dawkach podzielonych. Jednocześnie należy uważnie kontrolować czynności fizjologiczne i utrzymywać kontakt słowny z pacjentem. Przed podaniem leku do przestrzeni zewnątrzoponowej, zaleca się zastosowanie dawki próbnej 3 do 5 ml roztworu bupiwakainy z adrenaliną. Niezamierzone podanie donaczyniowe leku można rozpoznać na podstawie przemijającego przyspieszenia czynności serca, a niezamierzone podanie do przestrzeni podpajęczynówkowej po wystąpieniu objawów blokady. W przypadku wystąpienia ostrych objawów toksyczności, należy natychmiast przerwać podawanie leku. Dotychczasowe obserwacje wskazują, że dawka dobowa 400 mg jest dobrze tolerowana przez przeciętnego dorosłego.
CHPL leku Bupivacainum hydrochloricum WZF 0,5%, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Przeciwwskazania
4.3 Przeciwwskazania Bupivacainum hydrochloricum WZF 0,5% jest przeciwwskazany: w przypadku nadwrażliwości na bupiwakainy chlorowodorek, inne leki miejscowo znieczulające o budowie amidowej lub na którąkolwiek substancję pomocniczą wymienioną w punkcie 6.1. w odcinkowym znieczuleniu dożylnym (blokada Bier’a).
CHPL leku Bupivacainum hydrochloricum WZF 0,5%, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Specjalne środki ostrozności
4.4 Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania Odnotowano przypadki zatrzymania akcji serca oraz zgony podczas stosowania bupiwakainy do znieczulenia zewnątrzoponowego lub blokady nerwów obwodowych. W niektórych przypadkach powrót wydolnego hemodynamicznie rytmu serca następował po długo trwającym postępowaniu resuscytacyjnym. Opisywano również przypadki nieskutecznej resuscytacji, mimo prawidłowego sposobu jej wykonania. Tak jak inne leki miejscowo znieczulające, nadmierne stężenia bupiwakainy we krwi mogą wywołać wystąpienie objawów toksyczności ze strony ośrodkowego układu nerwowego i układu krążenia. Należy bezwzględnie unikać podania bupiwakainy do naczynia krwionośnego (patrz punkt 4.2: Dawkowanie i sposób podawania). W każdym przypadku przedawkowania lub niezamierzonego podania donaczyniowego mogą wystąpić ostre ogólnoustrojowe objawy toksyczności.
CHPL leku Bupivacainum hydrochloricum WZF 0,5%, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Specjalne środki ostrozności
W przypadku dużych stężeń ogólnoustrojowych bupiwakainy obserwowano zaburzenia rytmu, migotanie komór, nagłe zatrzymanie akcji serca i zgon. Techniki znieczulenia regionalnego powinny być stosowane w ośrodkach zatrudniających przeszkolony personel i odpowiednio wyposażonych. Należy zapewnić dostęp do wyposażenia i leków koniecznych do monitorowania i resuscytacji pacjenta. Przed wykonywaniem większości blokad, przed zabiegiem należy zapewnić dostęp do żyły pacjenta. Lekarz prowadzący znieczulenie powinien postępować tak, aby uniknąć niezamierzonego donaczyniowego podania leku, powinien być odpowiednio wyszkolony oraz znać metody diagnozowania i postępowania w przypadku wystąpienia działań niepożądanych i (lub) ostrych objawów toksyczności. Należy zachować szczególną ostrożność podczas wykonywania znieczulenia dużych pni nerwowych, z uwagi na konieczność użycia dużej objętości leku miejscowo znieczulającego.
CHPL leku Bupivacainum hydrochloricum WZF 0,5%, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Specjalne środki ostrozności
Ze względu na dobre unaczynienie tych okolic oraz fakt, że znieczulenie wykonuje się w okolicy dużych naczyń, zwiększa się również ryzyko donaczyniowego podania produktu lub wchłonięcia się leku do krążenia ogólnego i zwiększenia jego stężenia w osoczu. Pacjenci w złym stanie ogólnym, wynikającym z wieku lub innych schorzeń, np. ciężkiej choroby wątroby lub ciężkiej niewydolności nerek wymagają szczególnej uwagi, chociaż często u tej grupy pacjentów jest wskazane wykonanie znieczulenia regionalnego. Należy zachować szczególne środki ostrożności stosując leki miejscowo znieczulające u pacjentów z częściowym lub całkowitym blokiem przewodzenia w mięśniu sercowym ze względu na możliwość zahamowania przewodzenia. U pacjentów otrzymujących leki przeciwarytmiczne klasy III (np. amiodaron) należy zachować szczególną ostrożność i wdrożyć monitorowanie EKG, ze względu na możliwość sumowania się wpływu tych leków na serce.
CHPL leku Bupivacainum hydrochloricum WZF 0,5%, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Specjalne środki ostrozności
W czasie trwania znieczulenia zewnątrzoponowego może wystąpić hipotensja oraz bradykardia. Ryzyku wystąpienia tych objawów można zapobiec przez podanie przed znieczuleniem roztworów elektrolitów lub koloidów dożylnie lub podając leki obkurczające naczynia. W przypadku wystąpienia hipotensji należy podać dożylnie efedrynę w dawce od 5 mg do 10 mg. Jeśli jest to konieczne dawkę można powtórzyć. Dawka efedryny stosowana u dzieci zależy od wieku i masy ciała. Podczas znieczulenia zewnątrzoponowego może dojść do depresji układu sercowo-naczyniowego, szczególnie narażeni są pacjenci z hipowolemią. Znieczulenie zewnątrzoponowe należy stosować ostrożnie u pacjentów z zaburzeniami krążenia. Znieczulenia regionalne wykonywane w okolicy głowy i szyi, niezależnie od zastosowanego leku znieczulenia miejscowego, związane jest z większą częstością ciężkich działań niepożądanych.
CHPL leku Bupivacainum hydrochloricum WZF 0,5%, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Specjalne środki ostrozności
Niezamierzone dotętnicze podanie leku może powodować objawy toksyczności ze strony mózgu, nawet po podaniu małych dawek leku. Lek podany pozagałkowo, może w bardzo rzadkich przypadkach przeniknąć do przestrzeni podpajęczynówkowej mózgu powodując czasową ślepotę, zatrzymanie czynności serca, bezdech, drgawki itp. Sytuacje te powinny być jak najszybciej rozpoznane i wdrożone odpowiednie leczenie. W przypadku znieczulenia okołogałkowego i pozagałkowego istnieje ryzyko trwałej dysfunkcji mięśni oka. Jest to związane przede wszystkim z uszkodzeniem i (lub) miejscowym działaniem toksycznym na nerw i (lub) mięśnie. Ciężkość reakcji tkankowej zależy od stopnia uszkodzenia, stężenia zastosowanego leku miejscowo znieczulającego i czasu ekspozycji tkanek na lek znieczulający. Dlatego tak, jak w przypadku innych leków miejscowo znieczulających, należy stosować najmniejsze skuteczne stężenie i dawkę.
CHPL leku Bupivacainum hydrochloricum WZF 0,5%, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Specjalne środki ostrozności
W przypadku znieczulenia okołogałkowego i pozagałkowego leki obkurczające naczynia i inne środki mogą nasilać to działanie, dlatego należy je stosować tylko wtedy, gdy jest to niezbędne. Znieczulenie okołoszyjkowe może doprowadzić do bradykardii lub tachykardii u płodu, dlatego konieczne jest ścisłe monitorowanie częstości pracy serca płodu. Należy zachować ostrożność, gdy bupiwakaina jest podawana dostawowo, jeśli występuje podejrzenie niedawno przebytego urazu stawu lub staw był poddawany zabiegowi chirurgicznemu, który mógł doprowadzić do powstania rozległego naruszenia powierzchni stawowej. W tych sytuacjach bupiwakaina szybciej wchłania się z miejsca podania i osiąga większe stężenia w osoczu. Po wprowadzeniu leku do obrotu zgłaszano przypadki chondrolizy u pacjentów otrzymujących pooperacyjnie dostawowo ciągły wlew środków miejscowo znieczulających. Większość doniesień dotyczyła chondrolizy w obrębie stawu barkowego.
CHPL leku Bupivacainum hydrochloricum WZF 0,5%, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Specjalne środki ostrozności
Ze względu na wiele czynników mogących się przyczyniać do wystąpienia chondrolizy i niespójności w piśmiennictwie naukowym związek przyczynowo-skutkowy nie został ustalony. Nie udokumentowano stosowania bupiwakainy w blokadzie dostawowej u dzieci w wieku od 1 do 12 lat. Nie udokumentowano stosowania bupiwakainy w blokadzie dużych nerwów u dzieci w wieku od 1 do 12 lat. Produkt leczniczy zawiera 3,15 mg sodu w każdym ml roztworu. Ampułki 10 ml: Produkt leczniczy zawiera 31,5 mg sodu na 10 ml/ampułkę co odpowiada 1,58% zalecanej przez WHO maksymalnej 2 g dobowej dawki sodu u osób dorosłych. Fiolki 20 ml: Produkt leczniczy zawiera 63 mg sodu na 20 ml/fiolkę co odpowiada 3,15% zalecanej przez WHO maksymalnej 2 g dobowej dawki sodu u osób dorosłych. Produkt leczniczy może być rozcieńczany – patrz punkt 6.6. Zawartość sodu pochodzącego z rozcieńczalnika, powinna być brana pod uwagę w obliczeniu całkowitej zawartości sodu w przygotowanym rozcieńczeniu produktu.
CHPL leku Bupivacainum hydrochloricum WZF 0,5%, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Specjalne środki ostrozności
W celu uzyskania dokładnej informacji dotyczącej zawartości sodu w roztworze wykorzystanym do rozcieńczenia produktu, należy zapoznać się z charakterystyką produktu leczniczego stosowanego rozcieńczalnika.
CHPL leku Bupivacainum hydrochloricum WZF 0,5%, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Interakcje
4.5 Interakcje z innymi produktami leczniczymi i inne rodzaje interakcji Należy zachować ostrożność w przypadku stosowania bupiwakainy u pacjentów, u których równocześnie stosowane są inne leki miejscowo znieczulające lub środki o budowie zbliżonej do leków miejscowo znieczulających o budowie amidowej, np. o działaniu przeciwarytmicznym, takie jak lidokaina, ponieważ mogą sumować się działania toksyczne tych leków. Nie przeprowadzono badań dotyczących interakcji bupiwakainy i leków przeciwarytmicznych klasy III (np. amiodaronu), jednak podczas stosowania tego leczenia skojarzonego zaleca się zachowanie ostrożności.
CHPL leku Bupivacainum hydrochloricum WZF 0,5%, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Wpływ na płodność, ciążę i laktację
4.6 Wpływ na płodność, ciążę i laktację Ciąża Nie stwierdzono, aby bupiwakaina miała wpływ na proces rozrodu u ludzi. W badaniach na szczurach bupiwakaina podawana w dużych dawkach miała wpływ na embriogenezę, jeżeli była podawana szczurom w okresie ciąży, oraz na przeżywalność młodych w okresie tuż po porodzie. Produktu nie należy stosować we wczesnym okresie ciąży, chyba że w opinii lekarza korzyść dla matki przeważa nad potencjalnym ryzykiem dla płodu. Karmienie piersi? Bupiwakaina stosowana w dawkach terapeutycznych przenika do mleka kobiecego w ilościach tak małych, że nie stwarza to ryzyka dla dziecka karmionego piersią.
CHPL leku Bupivacainum hydrochloricum WZF 0,5%, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów
4.7 Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn W zależności od wielkości dawki leki miejscowo znieczulające mogą wywierać nieznaczny wpływ na funkcje psychomotoryczne i koordynację ruchową.
CHPL leku Bupivacainum hydrochloricum WZF 0,5%, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Działania niepożądane
4.8 Działania niepożądane Profil działań niepożądanych bupiwakainy jest podobny do innych długo działających leków miejscowo znieczulających. Działania niepożądane wywołane bezpośrednio przez lek są niekiedy trudne do odróżnienia od fizjologicznych skutków blokady nerwów (np. spadek ciśnienia tętniczego, bradykardia), bezpośredniego skutku nakłucia igłą (np. uszkodzenie nerwu) lub stanowią pośredni skutek nakłucia (np. krwiak podtwardówkowy). Działania niepożądane zostały podzielone ze względu na częstość występowania (bardzo często ≥10, często ≥1/100, <1/10; niezbyt często ≥1/1000, <1/100; rzadko ≥1/10 000, <1/1000; bardzo rzadko <1/10 000). Zaburzenia układu immunologicznego Rzadko: reakcje alergiczne, wstrząs anafilaktyczny. Zaburzenia układu nerwowego Często: parestezje, zawroty głowy.
CHPL leku Bupivacainum hydrochloricum WZF 0,5%, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Działania niepożądane
Niezbyt często: objawy toksyczności ze strony ośrodkowego układu nerwowego (drgawki, uczucie drętwienia wokół ust, drętwienie języka, przeczulica słuchowa, zaburzenia widzenia, utrata przytomności, drżenia mięśniowe, zawroty głowy, szum w uszach, zaburzenia wymowy). Rzadko: neuropatia, uszkodzenia nerwów obwodowych, zapalenie pajęczynówki. Zaburzenia oka Rzadko: podwójne widzenie. Zaburzenia serca Często: bradykardia. Rzadko: zatrzymanie akcji serca, zaburzenia rytmu serca. Zaburzenia naczyniowe Bardzo często: hipotensja. Często: nadciśnienie tętnicze. Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia Rzadko: depresja oddechowa. Zaburzenia żołądka i jelit Bardzo często: nudności. Często: wymioty. Zaburzenia nerek i dróg moczowych Często: zatrzymanie moczu. Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych Po dopuszczeniu produktu leczniczego do obrotu istotne jest zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych.
CHPL leku Bupivacainum hydrochloricum WZF 0,5%, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Działania niepożądane
Umożliwia to nieprzerwane monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka stosowania produktu leczniczego. Osoby należące do fachowego personelu medycznego powinny zgłaszać wszelkie podejrzewane działania niepożądane za pośrednictwem Departamentu Monitorowania Niepożądanych Działań Produktów Leczniczych Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych, Al. Jerozolimskie 181C, 02-222 Warszawa, Tel.: + 48 22 49 21 301, Faks: + 48 22 49 21 309, Strona internetowa: https://smz.ezdrowie.gov.pl. Działania niepożądane można zgłaszać również podmiotowi odpowiedzialnemu.
CHPL leku Bupivacainum hydrochloricum WZF 0,5%, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Przedawkowanie
4.9 Przedawkowanie Objawy przedawkowania dotyczą przede wszystkim układu krążenia oraz ośrodkowego układu nerwowego. Wystąpienie działań toksycznych wiąże się z dużym stężeniem bupiwakainy w osoczu, co może być spowodowane podaniem bardzo dużej dawki leku, szybkim wchłonięciem się leku do krążenia ogólnoustrojowego lub niezamierzonym podaniem donaczyniowym (patrz punkt 4.4). Objawy ze strony układu nerwowego są podobne dla wszystkich środków miejscowo znieczulających o budowie amidowej, przy czym zależnie od zastosowanego leku różne jest nasilenie objawów (zarówno ilościowe, jak i jakościowe) ze strony układu krążenia. Przypadkowe podanie donaczyniowe może wywołać natychmiastowe wystąpienie objawów zatrucia (w ciągu kilku sekund do kilku minut od podania). W razie przedawkowania leku objawy zatrucia występują później (15 do 60 minut od podania), gdyż w takiej sytuacji stężenie leku we krwi zwiększa się wolniej.
CHPL leku Bupivacainum hydrochloricum WZF 0,5%, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Przedawkowanie
Objawy zatrucia ze strony ośrodkowego układu nerwowego narastają stopniowo. Początkowo obserwuje się takie objawy, jak drętwienie ust i wokół ust, drętwienie języka, zawroty głowy, szumy w uszach i przeczulica słuchowa, zaburzenia widzenia. Następnie występują zaburzenia artykulacji i skurcze mięśni, które mogą poprzedzać wystąpienie uogólnionych drgawek. Do kolejnych objawów należą: utrata przytomności i drgawki typu grand mal, które trwają od kilku sekund do kilku minut. Ze względu na zwiększoną aktywność mięśniową oraz zaburzenia oddychania podczas drgawek szybko dochodzi do hipoksji i hiperkapnii. W ciężkich przypadkach może nawet dojść do zatrzymania oddechu. Kwasica, hiperkaliemia i hipoksja nasilają działanie toksyczne środków miejscowo znieczulających. Objawy ustępują po redystrybucji leku z ośrodkowego układu nerwowego oraz w wyniku jego metabolizmu i wydalania. Powrót do stanu sprzed podania leku następuje szybko, o ile nie podano bardzo dużych dawek leku.
CHPL leku Bupivacainum hydrochloricum WZF 0,5%, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Przedawkowanie
Bardzo rzadko mogą wystąpić ciężkie objawy ze strony układu sercowo-naczyniowego. Zazwyczaj są one poprzedzone objawami zatrucia ze strony ośrodkowego układu nerwowego. Jeśli pacjent otrzymuje leki znieczulające ogólnie lub duże dawki leków uspokajających to objawy zatrucia ze strony układu sercowo-naczyniowego mogą wystąpić bez poprzedzających objawów zatrucia ze strony ośrodkowego układu nerwowego. W razie dużego ogólnoustrojowego stężenia bupiwakainy może wystąpić znaczne obniżenie ciśnienia tętniczego, bradykardia, zaburzenia rytmu serca oraz zatrzymanie czynności serca. W rzadkich przypadkach zatrzymanie czynności serca występowało bez objawów ze strony ośrodkowego układu nerwowego. U dzieci znieczulanych ogólnie wczesne objawy toksyczności mogą być trudne do wykrycia. Postępowanie w razie wystąpienia objawów toksyczności ostrej W razie wystąpienia objawów toksyczności ostrej należy natychmiast przerwać podawanie leku.
CHPL leku Bupivacainum hydrochloricum WZF 0,5%, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Przedawkowanie
W razie wystąpienia hipotensji i bradykardii należy podać od 5 do 10 mg efedryny dożylnie. Dawkę można powtórzyć po 2-3 minutach jeśli jest to konieczne. Dawka efedryny stosowana u dzieci zależy od wieku i masy ciała. W razie zatrzymania czynności serca, może być konieczne prowadzenie resuscytacji przez długi czas. W razie zatrzymania czynności serca, należy niezwłocznie rozpocząć resuscytację krążeniowo-oddechową. Bardzo ważne jest aby zapewnić właściwe utlenowanie krwi, wentylację i wspomaganie krążenia. Leczenie pacjentów, u których wystąpił napad drgawek, ma na celu przede wszystkim utrzymanie wentylacji i zapewnienie odpowiedniego natlenowania, przerwanie napadu drgawek oraz utrzymanie krążenia. Należy podać tlen, jeśli jest to konieczne, zastosować wentylację wspomaganą lub kontrolowaną (maska tlenowa, worek samorozprężalny typu Ambu lub intubacja dotchawicza). Jeśli napad drgawek nie ustąpi samoistnie w ciągu 15 do 20 sekund, należy podać dożylnie lek przeciwdrgawkowy.
CHPL leku Bupivacainum hydrochloricum WZF 0,5%, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Przedawkowanie
Tiopental podany dożylnie w dawce 1-3 mg/kg mc. powoduje szybkie ustąpienie drgawek. Można również podać dożylnie diazepam w dawce 0,1 mg/kg mc., jednak drgawki ustępują znacznie wolniej. Przedłużające się drgawki mogą powodować zaburzenia oddychania i natlenienia pacjenta. W takim przypadku można podać lek zwiotczający mięśnie np. sukcynylocholinę w dawce 1 mg/kg mc., pacjenta zaintubować dotchawiczo i prowadzić wentylację.
CHPL leku Bupivacainum hydrochloricum WZF 0,5%, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Właściwości farmakodynamiczne
5.1 Właściwości farmakodynamiczne Grupa farmakoterapeutyczna: środki znieczulające działające miejscowo. Kod ATC: N01BB01 Bupiwakaina jest długo działającym środkiem miejscowo znieczulającym o budowie amidowej. Wykazuje działanie znieczulające i analgetyczne. W dużych dawkach powoduje znieczulenie chirurgiczne, w mniejszych powoduje blokadę czuciową i mniej nasiloną blokadę ruchową. Początek i czas działania bupiwakainy zależą od dawki i miejsca podania. Bupiwakaina, tak jak inne leki miejscowo znieczulające, powoduje odwracalne zahamowanie przewodzenia impulsów nerwowych na skutek zmniejszenia przepuszczalności błony komórkowej neuronu dla jonów sodowych. Uważa się, że kanały sodowe błony komórkowej neuronu są receptorami dla leków miejscowo znieczulających. Podobne działanie wywołuje bupiwakaina w pobudliwych błonach komórek mózgu i mięśnia sercowego. Jeśli bupiwakaina w dużych dawkach znajdzie się w układzie krążenia, mogą wystąpić objawy jej toksycznego działania.
CHPL leku Bupivacainum hydrochloricum WZF 0,5%, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Właściwości farmakodynamiczne
Dotyczą one przede wszystkim układu nerwowego i krążenia. Objawy toksyczności ze strony układu nerwowego pojawiają się jako pierwsze, ponieważ do ich wystąpienia wystarczy mniejsze stężenie bupiwakainy w osoczu. Do objawów bezpośredniego działania na mięsień serca należą zwolnienie przewodnictwa, ujemny wpływ inotropowy, zatrzymanie akcji serca. Pośredni wpływ na układ sercowo-naczyniowy tj. hipotensja i bradykardia może wystąpić podczas znieczulenia zewnątrzoponowego i zależy od rozległości współistniejącej blokady współczulnej.
CHPL leku Bupivacainum hydrochloricum WZF 0,5%, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Właściwości farmakokinetyczne
5.2 Właściwości farmakokinetyczne Metabolity bupiwakainy wykazują mniejszą aktywność niż bupiwakaina. Stężenie bupiwakainy zależy od podanej dawki, drogi podania i unaczynienia miejsca podania. Bupiwakaina wchłania się z przestrzeni zewnątrzoponowej dwufazowo i całkowicie, a okresy półtrwania wynoszą odpowiednio 7 minut i 6 godzin. Mała szybkość wchłaniania wpływa na szybkość eliminacji bupiwakainy, w związku z tym okres półtrwania bupiwakainy po podaniu zewnątrzoponowym jest mniejszy niż po podaniu dożylnym. Klirens bupiwakainy wynosi 0,58 l/min, objętość dystrybucji w stanie stacjonarnym wynosi 73 l, okres półtrwania w fazie eliminacji wynosi 2,7 godziny, a współczynnik ekstrakcji wątrobowej po podaniu dożylnym 0,38. Bupiwakaina wiąże się z białkami osocza w 96% (głównie z kwaśną alfa-1-glikoproteiną). Metabolizm bupiwakainy zachodzi przede wszystkim w wątrobie i zależy głównie od zmian aktywności enzymów wątrobowych, w mniejszym stopniu od perfuzji wątrobowej.
CHPL leku Bupivacainum hydrochloricum WZF 0,5%, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Właściwości farmakokinetyczne
U dzieci w wieku od 1 roku do 7 lat farmakokinetyka jest podobna jak u dorosłych. Po podawaniu ciągłym w znieczuleniu zewnątrzoponowym obserwowano zwiększenie całkowitego stężenia w osoczu. Wynika to ze zwiększenia stężenia kwaśnej alfa-1-glikoproteiny w okresie pooperacyjnym. Stężenie niezwiązanej, farmakologicznie czynnej bupiwakainy jest podobne przed operacją i po operacji. Bupiwakaina łatwo przenika przez łożysko, a stężenie niezwiązanej bupiwakainy jest takie samo u matki jak u płodu. Jednak całkowite stężenie w osoczu jest mniejsze u płodu, ponieważ stopień wiązania się bupiwakainy z białkami osocza jest mniejszy u płodu. Bupiwakaina jest w znacznym stopniu metabolizowana w wątrobie, przede wszystkim na drodze aromatycznego uwodnienia do 4-hydroksy-bupiwakainy i N-dealkilacji do PPX, przy udziale P450 3A4. Około 1% bupiwakainy jest wydalany w moczu w postaci niezmienionej w ciągu 24 godzin i mniej więcej 5% jako PPX.
CHPL leku Bupivacainum hydrochloricum WZF 0,5%, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Właściwości farmakokinetyczne
Stężenie PPX i 4-hydroksy-bupiwakainy podczas i po podawaniu ciągłym jest małe w porównaniu do stężenia bupiwakainy.
CHPL leku Bupivacainum hydrochloricum WZF 0,5%, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie
5.3 Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie Dane przedkliniczne, uwzględniające wyniki konwencjonalnych badań farmakologicznych dotyczących bezpieczeństwa stosowania, badań toksyczności po podaniu wielokrotnym, genotoksyczności, możliwego działania rakotwórczego i toksycznego wpływu na reprodukcję, nie ujawniają występowania szczególnego zagrożenia dla człowieka poza działaniem farmakologicznym obserwowanym po podaniu dużych dawek bupiwakainy (np. działanie na ośrodkowy układ nerwowy i kardiotoksyczność).
CHPL leku Bupivacainum hydrochloricum WZF 0,5%, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Dane farmaceutyczne
6. DANE FARMACEUTYCZNE 6.1 Wykaz substancji pomocniczych Sodu chlorek Kwas solny 10% (do ustalenia pH) Woda do wstrzykiwań 6.2 Niezgodności farmaceutyczne Nie zaleca się mieszania produktu z roztworami o odczynie zasadowym, np. wodorowęglanami, ponieważ może dojść do wytrącenia się osadu. Tego produktu leczniczego nie wolno mieszać z innymi produktami leczniczymi, z wyjątkiem wymienionych w punkcie 6.6. 6.3 Okres ważności 3 lata Okres ważności po pierwszym otwarciu fiolki: Po pobraniu pierwszej dawki, niezużytą w ciągu 24 godzin zawartość fiolki należy zniszczyć. Okres ważności po pierwszym otwarciu ampułki: Zużyć natychmiast po otwarciu. Okres ważności rozcieńczonego produktu: Po rozcieńczeniu 0,9% roztworem NaCl lub 5% roztworem glukozy, wykazano chemiczną i fizyczną trwałość przez 24 godziny w temperaturze od 2°C do 8°C (lodówka). Z mikrobiologicznego punktu widzenia, rozcieńczony produkt należy zużyć natychmiast.
CHPL leku Bupivacainum hydrochloricum WZF 0,5%, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Dane farmaceutyczne
Jeżeli nie zostanie zużyty natychmiast, za warunki i czas przechowywania odpowiedzialność ponosi użytkownik. Mieszaninę produktu Bupivacainum hydrochloridum WZF 0,5% z fentanylem, siarczanem morfiny, sufentanylem w jednej strzykawce należy zużyć natychmiast. 6.4 Specjalne środki ostrożności podczas przechowywania Przechowywać ampułki i fiolki w opakowaniu zewnętrznym w celu ochrony przed światłem, w temperaturze poniżej 25°C. Nie zamrażać. Warunki przechowywania po rozcieńczeniu produktu – patrz punkt 6.3. 6.5 Rodzaj i zawartość opakowania Ampułki ze szkła bezbarwnego 10 ml – 10 sztuk w tekturowym pudełku. Fiolki ze szkła bezbarwnego 20 ml zamykane korkiem gumowym i kapslem aluminiowym – 5 sztuk w tekturowym pudełku. 6.6 Specjalne środki ostrożności dotyczące usuwania i przygotowania produktu leczniczego do stosowania Produkt można rozcieńczać w 0,9% roztworze NaCl lub 5% roztworze glukozy (patrz punkt 6.3).
CHPL leku Bupivacainum hydrochloricum WZF 0,5%, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Dane farmaceutyczne
Wykazano, że produkt Bupivacainum hydrochloricum WZF 0,5% można mieszać w jednej strzykawce z fentanylem, siarczanem morfiny, sufentanylem. Należy podać bezpośrednio po zmieszaniu. Pozostałości roztworu w strzykawce należy usunąć (patrz punkt 6.3). Wszystkie czynności związane z rozcieńczaniem oraz mieszaniem produktu z innymi produktami leczniczymi należy wykonywać w kontrolowanych i walidowanych aseptycznych warunkach. Produkt nie zawiera środków konserwujących – okres ważności po pierwszym otwarciu – patrz punkt 6.3. Instrukcja otwierania ampułki Przed otwarciem ampułki należy upewnić się, że cały roztwór znajduje się w dolnej części ampułki. Można delikatnie potrząsnąć ampułką lub postukać w nią palcem, aby ułatwić spłynięcie roztworu. Na każdej ampułce umieszczono kolorową kropkę (patrz rysunek 1.) jako oznaczenie znajdującego się poniżej niej punktu nacięcia. Aby otworzyć ampułkę należy trzymać ją pionowo, w obu dłoniach, kolorową kropką do siebie – patrz rysunek 2.
CHPL leku Bupivacainum hydrochloricum WZF 0,5%, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Dane farmaceutyczne
Górną część ampułki należy uchwycić w taki sposób, aby kciuk znajdował się powyżej kolorowej kropki. Nacisnąć zgodnie ze strzałką umieszczoną na rysunku 3. Ampułki są przeznaczone wyłącznie do jednorazowego użytku, należy je otwierać bezpośrednio przed użyciem. Pozostałą zawartość niezużytego produktu należy zniszczyć zgodnie z obowiązującymi przepisami.
CHPL leku Marcaine – Adrenaline 0,5%, roztwór do wstrzykiwań, (5 mg + 0,005 mg)/ml
Nazwa produktu leczniczego, skład i postać farmaceutyczna
1. NAZWA PRODUKTU LECZNICZEGO Marcaine-Adrenaline 0,5%, (5 mg + 0,005 mg)/ml, roztwór do wstrzykiwań 2. SKŁAD JAKOŚCIOWY I ILOŚCIOWY 1 ml roztworu zawiera 5 mg chlorowodorku bupiwakainy (Bupivacaini hydrochloridum) oraz winian adrenaliny w ilości odpowiadającej 5 µg adrenaliny (Epinephrinum). Substancje pomocnicze o znanym działaniu: 3,3 mg/ml sodu i 0,5 mg/ml sodu pirosiarczanu. Pełny wykaz substancji pomocniczych, patrz punkt 6.1. 3. POSTAĆ FARMACEUTYCZNA Roztwór do wstrzykiwań.
CHPL leku Marcaine – Adrenaline 0,5%, roztwór do wstrzykiwań, (5 mg + 0,005 mg)/ml
Wskazania do stosowania
4.1 Wskazania do stosowania Produkt Marcaine-Adrenaline 0,5% można stosować w następujących wskazaniach, szczególnie jeśli wymagany jest długi czas trwania znieczulenia: znieczulenie nasiękowe, znieczulenie nerwów obwodowych, znieczulenie zewnątrzoponowe. Produkt Marcaine-Adrenaline 0,5% jest szczególnie zalecany w leczeniu bólu, gdyż po jego zastosowaniu blokada czuciowa jest silniejsza niż blokada ruchowa. Produkt Marcaine-Adrenaline 0,5% jest wskazany: w znieczuleniach podczas zabiegów chirurgicznych u dorosłych i młodzieży w wieku powyżej 12 lat, w leczeniu ostrego bólu u dorosłych i młodzieży w wieku powyżej 12 lat. UWAGA: Dostępne są bardzo ograniczone dane dotyczące stosowania roztworu do wstrzykiwań o mocy 5 mg/ml u dzieci i młodzieży niezależnie od techniki znieczulenia. Tak, jak w przypadku innych miejscowych anestetyków zalecenia dotyczące młodzieży w wieku powyżej 12 lat są zawarte w informacji o stosowaniu dla dorosłych.
CHPL leku Marcaine – Adrenaline 0,5%, roztwór do wstrzykiwań, (5 mg + 0,005 mg)/ml
Dawkowanie
4.2 Dawkowanie i sposób podawania Sposób podania Podanie nadtwardówkowe lub okołonerwowe. Dawkowanie Dzieci Nie określono dotychczas bezpieczeństwa stosowania ani skuteczności produktu leczniczego Marcaine-Adrenaline 0,5% u dzieci w wieku poniżej 12 lat. Dostępne są wyłącznie ograniczone dane. Do stosowania u pacjentów w wieku 1-12 lat może być bardziej odpowiednie zastosowanie produktu o mniejszym stężeniu. Dorośli i młodzież w wieku powyżej 12 lat W poniższej tabeli znajdują się zalecenia dotyczące dawkowania produktu w najczęściej stosowanych technikach znieczulenia. Dawka indywidualna powinna być wyliczona z uwzględnieniem doświadczenia lekarza oraz stanu ogólnego pacjenta. W przypadku stosowania przedłużonego znieczulenia poprzez wykorzystanie techniki znieczulenia ciągłego lub powtarzanych dawek należy rozważyć możliwość osiągnięcia toksycznego stężenia w osoczu lub wystąpienia miejscowego uszkodzenia nerwów.
CHPL leku Marcaine – Adrenaline 0,5%, roztwór do wstrzykiwań, (5 mg + 0,005 mg)/ml
Dawkowanie
Zalecane dawkowanie chlorowodorku bupiwakainy z adrenaliną u dorosłych …
CHPL leku Marcaine – Adrenaline 0,5%, roztwór do wstrzykiwań, (5 mg + 0,005 mg)/ml
Przeciwwskazania
4.3 Przeciwwskazania Nadwrażliwość na leki miejscowo znieczulające z grupy amidów lub inne składniki produktu. Nadwrażliwość na metylo- i (lub) propyloparahydroksybenzoesan (metylo-/propyloparaben) lub jego metabolit, kwas paraaminobenzoesowy (PABA). Pacjenci z nadwrażliwością na estry miejscowych środków znieczulających lub ich metabolitów, PABA, powinni unikać stosowania leków zawierających bupiwakainę i parabeny. Nadwrażliwość na pirosiarczan sodu. Nie należy stosować bupiwakainy w odcinkowym znieczuleniu dożylnym (blokada Bier’a), ponieważ nieumyślne przedostanie się do krwiobiegu może powodować ostrą toksyczność układową. Podawanie roztworów bupiwakainy zawierających adrenalinę w obszarach zaopatrywanych przez tętnice końcowe (np. blokada prącia, blokada Obersta) może powodować niedokrwienną martwicę tkanek. UWAGA: Nie zidentyfikowano specyficznych przeciwwskazań dla dzieci i młodzieży.
CHPL leku Marcaine – Adrenaline 0,5%, roztwór do wstrzykiwań, (5 mg + 0,005 mg)/ml
Specjalne środki ostrozności
4.4 Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania Zanotowano przypadki zatrzymania akcji serca i śmierci podczas stosowania bupiwakainy do znieczulenia zewnątrzoponowego lub obwodowej blokady nerwów. W niektórych przypadkach powrót wydolnego hemodynamicznie rytmu serca następował po długo trwającym postępowaniu resuscytacyjnym. Opisywano również przypadki nieskutecznej resuscytacji, mimo prawidłowego sposobu jej wykonania. Tak jak inne leki miejscowo znieczulające, bupiwakaina stosowana w znieczuleniach związanych z wystąpieniem dużych stężeń leku we krwi, może dawać objawy toksyczności ostrej ze strony układu nerwowego i układu sercowo-naczyniowego. Dzieje się tak, szczególnie po niezamierzonym donaczyniowym podaniu leku. W przypadku dużych stężeń ogólnoustrojowych bupiwakainy obserwowano komorowe zaburzenia rytmu, migotanie komór, nagłe zatrzymanie akcji serca i zgon.
CHPL leku Marcaine – Adrenaline 0,5%, roztwór do wstrzykiwań, (5 mg + 0,005 mg)/ml
Specjalne środki ostrozności
Techniki znieczulenia regionalnego powinny być stosowane w ośrodkach zatrudniających przeszkolony personel i odpowiednio wyposażonych. Powinny być dostępne: wyposażenie i leki konieczne do monitorowania i resuscytacji pacjenta. Pacjenci powinni być w jak najlepszym stanie ogólnym i mieć zapewniony przed zabiegiem dostęp do żyły. Lekarz prowadzący znieczulenie powinien postępować tak, aby uniknąć niezamierzonego donaczyniowego podania leku, powinien być odpowiednio wyszkolony oraz znać metody diagnozowania i postępowania w przypadku wystąpienia działań niepożądanych, ostrych objawów toksyczności lub innych komplikacji (patrz punkt 4.8 i 4.9). Do wykonania znieczulenia dużych pni nerwowych wymagane jest użycie dużych objętości leku miejscowo znieczulającego. Często obszary, w których wykonuje się ten rodzaj znieczulenia są dobrze unaczynione lub znieczulenie wykonuje się w okolicy dużych naczyń.
CHPL leku Marcaine – Adrenaline 0,5%, roztwór do wstrzykiwań, (5 mg + 0,005 mg)/ml
Specjalne środki ostrozności
W związku z tym zwiększa się ryzyko podania donaczyniowego leku lub wchłonięcia się dużej dawki leku do krążenia ogólnego i zwiększenia jego stężenia w osoczu. Pacjenci w złym stanie ogólnym, wynikającym z wieku lub innych schorzeń np. ciężkiej choroby wątroby lub ciężkiej niewydolności nerek wymagają szczególnej uwagi, chociaż często u tej grupy pacjentów jest wskazane wykonanie znieczulenia regionalnego. Należy zachować szczególne środki ostrożności stosując leki miejscowo znieczulające u pacjentów z częściowym lub całkowitym blokiem przewodzenia w mięśniu sercowym ze względu na możliwość zahamowania przewodzenia. U pacjentów otrzymujących leki przeciwarytmiczne klasy III (np. amiodaron) należy zachować szczególną ostrożność i wdrożyć monitorowanie EKG, ze względu na możliwość sumowania się wpływu tych leków na serce.
CHPL leku Marcaine – Adrenaline 0,5%, roztwór do wstrzykiwań, (5 mg + 0,005 mg)/ml
Specjalne środki ostrozności
5 Po dopuszczeniu produktu do obrotu zgłaszano przypadki chondrolizy u pacjentów otrzymujących miejscowe środki znieczulające w ciągłej infuzji do stawu, w okresie pooperacyjnym. Większość przypadków chondrolizy dotyczyła stawu barkowego. Z powodu wielokrotnie złożonych czynników i niekonsekwencji w literaturze naukowej dotyczącej mechanizmu działania, częstość występowania nie została ustalona. Dostawowa ciągła infuzja nie jest zatwierdzonym sposobem podania leku Marcaine-Adrenaline 0,5%. W czasie trwania znieczulenia zewnątrzoponowego może wystąpić hipotensja oraz bradykardia. Ryzyko wystąpienia takich objawów można zmniejszyć, np. przez wstrzyknięcie leku wywołującego skurcz naczyń. Niedociśnienie tętnicze należy leczyć niezwłocznie, podając dożylnie sympatykomimetyk, z powtórzeniem w razie potrzeby. Podczas znieczulenia zewnątrzoponowego może dojść do zahamowania układu sercowo-naczyniowego, szczególnie narażeni są pacjenci z hipowolemią.
CHPL leku Marcaine – Adrenaline 0,5%, roztwór do wstrzykiwań, (5 mg + 0,005 mg)/ml
Specjalne środki ostrozności
Znieczulenie zewnątrzoponowe należy stosować ostrożnie u pacjentów z zaburzeniami układu krążenia. Znieczulenia regionalne wykonywane w okolicy głowy i szyi, niezależnie od zastosowanego leku znieczulenia miejscowego, związane są z większą częstością ciężkich działań niepożądanych. Niezamierzone dotętnicze podanie leku może powodować objawy toksyczności ze strony mózgu, nawet po podaniu małych dawek leku. Lek podany pozagałkowo, może w bardzo rzadkich przypadkach przeniknąć do przestrzeni podpajęczynówkowej mózgu powodując czasową ślepotę, zatrzymanie czynności serca, bezdech, drgawki itp. Sytuacje te powinny być jak najszybciej rozpoznane i powinno być wdrożone odpowiednie leczenie. W przypadku znieczulenia okołogałkowego i pozagałkowego istnieje ryzyko przetrwałej dysfunkcji mięśni oka. Jest to związane przede wszystkim z uszkodzeniem i (lub) miejscowym działaniem toksycznym na nerw i (lub) mięśnie.
CHPL leku Marcaine – Adrenaline 0,5%, roztwór do wstrzykiwań, (5 mg + 0,005 mg)/ml
Specjalne środki ostrozności
Ciężkość reakcji tkankowej zależy od stopnia uszkodzenia, stężenia zastosowanego leku miejscowo znieczulającego i czasu ekspozycji tkanek na lek znieczulający. Dlatego tak, jak w przypadku innych leków miejscowo znieczulających, należy stosować najmniejsze skuteczne stężenie i dawkę. Leki obkurczające naczynia i inne środki mogą nasilać to działanie, dlatego należy je stosować tylko wtedy, gdy jest to niezbędne. Znieczulenie okołoszyjkowe może doprowadzić do bradykardii lub tachykardii u płodu, dlatego konieczne jest ścisłe monitorowanie częstości pracy serca płodu. Należy zachować ostrożność, gdy bupiwakaina jest podawana dostawowo, jeśli występuje podejrzenie niedawno przebytego urazu stawu lub staw był poddawany zabiegowi chirurgicznemu, który mógł doprowadzić do powstania rozległego naruszenia powierzchni stawowej. W tych sytuacjach bupiwakaina szybciej wchłania się z miejsca podania i osiąga większe stężenia w osoczu.
CHPL leku Marcaine – Adrenaline 0,5%, roztwór do wstrzykiwań, (5 mg + 0,005 mg)/ml
Specjalne środki ostrozności
Po wielokrotnych wstrzyknięciach lub długotrwałych infuzjach bupiwakainy obserwowano zaburzenia czynności wątroby, z odwracalnym zwiększeniem aktywności aminotransferazy alaninowej (ALT), fosfatazy zasadowej (ALP) i stężenia bilirubiny. W nielicznych doniesieniach literaturowych zgłaszano związek między stosowaniem bupiwakainy a rozwojem polekowego uszkodzenia wątroby, szczególnie w przypadku długotrwałego stosowania. Chociaż patofizjologa tej reakcji pozostaje nieznana, natychmiastowe odstawienie bupiwakainy wiązało się z szybką poprawą stanu klinicznego. W razie wystąpienia objawów zaburzeń czynności wątroby podczas podawania bupiwakainy, produkt leczniczy należy odstawić. Roztwory zawierające adrenalinę należy stosować ostrożnie u pacjentów z ciężkim lub nieleczonym nadciśnieniem, źle kontrolowaną nadczynnością tarczycy, chorobą wieńcową, blokiem przewodnictwa mięśnia sercowego, niewydolnością naczyń mózgowych, zaawansowaną cukrzycą i innymi schorzeniami, w których może dochodzić do pogorszenia po zastosowaniu epinefryny.
CHPL leku Marcaine – Adrenaline 0,5%, roztwór do wstrzykiwań, (5 mg + 0,005 mg)/ml
Specjalne środki ostrozności
Roztwory zawierające adrenalinę powinny być stosowane ze szczególną ostrożnością i w ściśle odmierzonych dawkach w obszarach zaopatrywanych przez tętnice końcowe np. palce lub w obszarach o zmniejszonym ukrwieniu z innych powodów. 6 Produkt Marcaine-Adrenaline 0,5% zawiera pirosiarczan sodu. U osób z nadwrażliwością na pirosiarczan sodu mogą wystąpić reakcje alergiczne, w tym anafilaksja i zagrażający życiu lub mniej ciężki napad astmy. Częstość występowania nadwrażliwości na pirosiarczan sodu w populacji nie jest znana i najprawdopodobniej nie jest duża. Nadwrażliwość na pirosiarczany obserwuje się częściej u osób z astmą. Dzieci i młodzież Nie określono dotychczas bezpieczeństwa stosowania ani skuteczności produktu leczniczego Marcaine-Adrenaline 0,5% u dzieci w wieku poniżej 12 lat.
CHPL leku Marcaine – Adrenaline 0,5%, roztwór do wstrzykiwań, (5 mg + 0,005 mg)/ml
Specjalne środki ostrozności
W przypadku znieczulenia zewnątrzoponowego u dzieci dawkę należy podawać stopniowo proporcjonalnie do wieku i masy ciała, ponieważ szczególnie znieczulenie zewnątrzoponowe piersiowe może powodować ciężkie niedociśnienie i zaburzenia oddychania.
CHPL leku Marcaine – Adrenaline 0,5%, roztwór do wstrzykiwań, (5 mg + 0,005 mg)/ml
Interakcje
4.5 Interakcje z innymi produktami leczniczymi i inne rodzaje interakcji Należy zachować szczególne środki ostrożności, jeżeli bupiwakaina jest stosowana u pacjentów, u których stosowane są równocześnie inne miejscowe środki znieczulające lub leki, których budowa jest podobna do amidowych leków znieczulających np. leki przeciwarytmiczne takie, jak lidokaina lub meksyletyna i tokainid. Działania toksyczne tych leków mogą się sumować. Nie prowadzono badań dotyczących interakcji bupiwakainy i leków przeciwarytmicznych klasy III np. amiodaronu, jednak zaleca się ostrożność podczas ich jednoczesnego stosowania. Należy unikać podawania lub zachować szczególną ostrożność podając roztwory zawierające adrenalinę pacjentom leczonym trójpierścieniowymi lekami przeciwdepresyjnymi ze względu na możliwość wystąpienia ciężkiego, przedłużonego nadciśnienia.
CHPL leku Marcaine – Adrenaline 0,5%, roztwór do wstrzykiwań, (5 mg + 0,005 mg)/ml
Interakcje
Dodatkowo jednoczesne stosowanie roztworów zawierających adrenalinę i pochodnych oksytocyny z grupy ergotaminy może powodować ciężkie, przetrwałe nadciśnienie, jak również powikłania ze strony serca i naczyń mózgowych. Leki neuroleptyczne, takie jak fenotiazyny, mogą wywoływać efekt odwrotny do adrenaliny, powodując obniżenie ciśnienia i tachykardię. Należy zachować ostrożność podczas podawania roztworów zawierających adrenalinę pacjentom znieczulanym ogólnie halotanem lub enfluranem, ze względu na możliwość wystąpienia ciężkich zaburzeń rytmu serca. Nieselektywne beta-adrenolityki takie, jak propranolol nasilają wpływ adrenaliny na ciśnienie krwi, może to prowadzić do ciężkiego nadciśnienia i bradykardii.
CHPL leku Marcaine – Adrenaline 0,5%, roztwór do wstrzykiwań, (5 mg + 0,005 mg)/ml
Wpływ na płodność, ciążę i laktację
4.6 Wpływ na płodność, ciążę i laktację Ciąża Nie zaobserwowano, aby bupiwakaina miała wpływ na proces rozrodu u ludzi. W badaniach na szczurach bupiwakaina podawana w dużych dawkach miała wpływ na przeżywalność szczurów w okresie tuż po porodzie i miała wpływ na embriogenezę jeżeli była podawana szczurom w okresie ciąży. Produkt Marcaine-Adrenaline 0,5% nie powinien być stosowany we wczesnej ciąży, chyba że korzyści wynikające z jego zastosowania przewyższają ryzyko związane z jego stosowaniem. Karmienie piersi? Bupiwakaina stosowana w dawkach terapeutycznych przenika do mleka matki, jednak w ilościach tak małych, że nie stwarza to ryzyka dla dziecka karmionego piersią. Nie wiadomo czy adrenalina przenika do mleka matki, wydaje się jednak, że nie stwarza to ryzyka dla dziecka karmionego piersią.
CHPL leku Marcaine – Adrenaline 0,5%, roztwór do wstrzykiwań, (5 mg + 0,005 mg)/ml
Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów
4.7 Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn W zależności od wielkości dawki leki miejscowo znieczulające mogą wywierać nieznaczny wpływ na funkcje psychiczne, jak również mogą wpływać na funkcje motoryczne i koordynację ruchową.
CHPL leku Marcaine – Adrenaline 0,5%, roztwór do wstrzykiwań, (5 mg + 0,005 mg)/ml
Działania niepożądane
4.8 Działania niepożądane Profil działań niepożądanych produktu Marcaine-Adrenaline 0,5% jest podobny do innych długo działających leków miejscowo znieczulających. Działania niepożądane wywołane bezpośrednio przez lek są niekiedy trudne do odróżnienia od fizjologicznych skutków blokady nerwów (np. spadek ciśnienia tętniczego, bradykardia), bezpośredniego skutku nakłucia igłą (np. uszkodzenie nerwu) lub stanowią pośredni skutek nakłucia (np. krwiak podtwardówkowy). Działania niepożądane zostały podzielone ze względu na częstość występowania ((bardzo często 10, często 1/100 do <1/10; niezbyt często 1/1 000 do <1/100; rzadko 1/10 000 do <1/1 000; bardzo rzadko <1/10 000). Zaburzenia naczyniowe Bardzo często: niedociśnienie tętnicze Często: nadciśnienie tętnicze Zaburzenia żołądka i jelit Bardzo często: nudności Często: wymioty. Zaburzenia układu nerwowego Często: parestezje, zawroty głowy.
CHPL leku Marcaine – Adrenaline 0,5%, roztwór do wstrzykiwań, (5 mg + 0,005 mg)/ml
Działania niepożądane
Niezbyt często: objawy toksyczności ze strony ośrodkowego układu nerwowego (drgawki, uczucie drętwienia wokół ust, drętwienie języka, przeczulica słuchowa, zaburzenia widzenia, utrata przytomności, drżenia mięśniowe, zawroty głowy, szumy uszne, zaburzenia mowy). Rzadko: neuropatia, uszkodzenia nerwów obwodowych, zapalenie pajęczynówki. Zaburzenia serca Często: bradykardia Rzadko: zatrzymanie akcji serca, zaburzenia rytmu serca. Zaburzenia układu immunologicznego Rzadko: reakcje alergiczne, wstrząs anafilaktyczny. Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia Rzadko: depresja oddechowa. Zaburzenia oka Rzadko: podwójne widzenie. Zaburzenia nerek i dróg moczowych Często: zatrzymanie moczu. Dzieci Działania niepożądane obserwowane u dzieci są podobne do tych występujących u dorosłych, jednak u dzieci wczesne objawy działania toksycznego miejscowych anastetyków mogą być trudne do wykrycia, jeśli znieczulenie wykonuje się podczas sedacji lub znieczulenia ogólnego.
CHPL leku Marcaine – Adrenaline 0,5%, roztwór do wstrzykiwań, (5 mg + 0,005 mg)/ml
Działania niepożądane
Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych Po dopuszczeniu produktu leczniczego do obrotu istotne jest zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych. Umożliwia to nieprzerwane monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka stosowania produktu leczniczego. Osoby należące do fachowego personelu medycznego powinny zgłaszać wszelkie podejrzewane działania niepożądane za pośrednictwem Departamentu Monitorowania Niepożądanych Działań Produktów Leczniczych Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych. Al. Jerozolimskie 181C 02-222 Warszawa Tel.: + 48 22 49 21 301 Faks: + 48 22 49 21 309 Strona internetowa: https://smz.ezdrowie.gov.pl Działania niepożądane można zgłaszać również podmiotowi odpowiedzialnemu.
CHPL leku Marcaine – Adrenaline 0,5%, roztwór do wstrzykiwań, (5 mg + 0,005 mg)/ml
Przedawkowanie
4.9 Przedawkowanie Objawy przedawkowania dotyczą przede wszystkim układu krążenia oraz ośrodkowego układu nerwowego. Wystąpienie działań toksycznych wiąże się z dużym stężeniem bupiwakainy w osoczu, co może być spowodowane podaniem bardzo dużej dawki leku, szybkim wchłonięciem się leku do krążenia ogólnoustrojowego lub niezamierzonym podaniem donaczyniowym (patrz punkt 4.4). Objawy ze strony układu nerwowego są podobne dla wszystkich środków miejscowo znieczulających o budowie amidowej, przy czym zależnie od zastosowanego leku różne jest nasilenie objawów (zarówno ilościowe, jak i jakościowe) ze strony układu krążenia. Przypadkowe podanie donaczyniowe może wywołać natychmiastowe wystąpienie objawów zatrucia (w ciągu kilku sekund do kilku minut od podania). W razie przedawkowania leku objawy zatrucia występują później (15 do 60 minut od podania), gdyż w takiej sytuacji stężenie leku we krwi zwiększa się wolniej.
CHPL leku Marcaine – Adrenaline 0,5%, roztwór do wstrzykiwań, (5 mg + 0,005 mg)/ml
Przedawkowanie
Objawy zatrucia ze strony ośrodkowego układu nerwowego narastają stopniowo. Początkowo obserwuje się takie objawy, jak drętwienie ust i wokół ust, drętwienie języka, zawroty głowy, szumy w uszach i przeczulica słuchowa, zaburzenia widzenia. Następnie występują zaburzenia artykulacji i skurcze mięśni, które mogą poprzedzać wystąpienie uogólnionych drgawek. Do kolejnych objawów należą: utrata przytomności i drgawki typu grand mal, które trwają od kilku sekund do kilku minut. Ze względu na zwiększoną aktywność mięśniową oraz zaburzenia oddychania podczas drgawek szybko dochodzi do hipoksji i hiperkapnii. W ciężkich przypadkach może nawet dojść do zatrzymania oddechu. Kwasica, hipokaliemia i hipoksja nasilają działanie toksyczne środków miejscowo znieczulających. Objawy ustępują po redystrybucji leku z ośrodkowego układu nerwowego oraz w wyniku jego metabolizmu i wydalania. Powrót do stanu sprzed podania leku następuje szybko, o ile nie podano bardzo dużych dawek leku.
CHPL leku Marcaine – Adrenaline 0,5%, roztwór do wstrzykiwań, (5 mg + 0,005 mg)/ml
Przedawkowanie
Bardzo rzadko mogą wystąpić ciężkie objawy zatrucia ze strony układu sercowo-naczyniowego. Zazwyczaj są one poprzedzone objawami zatrucia ze strony ośrodkowego układu nerwowego. Jeśli pacjent otrzymuje leki znieczulające ogólnie lub duże dawki leków uspokajających to objawy zatrucia ze strony układu sercowo-naczyniowego mogą wystąpić bez poprzedzających objawów zatrucia ze strony ośrodkowego układu nerwowego. W razie dużego ogólnoustrojowego stężenia bupiwakainy może wystąpić znaczne obniżenie ciśnienia tętniczego, bradykardia, zaburzenia rytmu serca oraz zatrzymanie czynności serca. W rzadkich przypadkach zatrzymanie czynności serca występowało bez objawów ze strony ośrodkowego układu nerwowego. U dzieci znieczulanych ogólnie wczesne objawy toksyczności mogą być trudne do wykrycia. Postępowanie w razie wystąpienia objawów toksyczności ostrej W razie wystąpienia objawów toksyczności ostrej należy natychmiast przerwać podawanie leku.
CHPL leku Marcaine – Adrenaline 0,5%, roztwór do wstrzykiwań, (5 mg + 0,005 mg)/ml
Przedawkowanie
Należy natychmiast podjąć leczenie objawów ze strony OUN (drgawki, zahamowanie czynności OUN) poprzez wspomaganie oddychania i podanie leków przeciwdrgawkowych. W razie wystąpienia depresji układu sercowo-naczyniowego (hipotensja i bradykardia) należy rozważyć podjęcie właściwego leczenia polegającego na podaniu dożylnym płynów, środków obkurczających naczynia, środków inotropowych i (lub) emulsji lipidowej. U dzieci należy zastosować dawki ustalone w oparciu o wiek i masę ciała. W razie zatrzymania czynności serca, należy niezwłocznie rozpocząć resuscytację. Bardzo ważne jest, aby zapewnić właściwe utlenowanie krwi, wentylację i zabezpieczenie krążenia. Należy zapewnić optymalne natlenienie i wentylację oraz wspomaganie krążenia, jak również podjąć właściwe leczenie kwasicy. Zatrzymanie pracy serca może wymagać przedłużonej resuscytacji.
CHPL leku Marcaine – Adrenaline 0,5%, roztwór do wstrzykiwań, (5 mg + 0,005 mg)/ml
Właściwości farmakodynamiczne
5.1 Właściwości farmakodynamiczne Grupa farmakoterapeutyczna: środki znieczulające działające miejscowo, amidy kod ATC: N01B B51 Bupiwakaina jest długo działającym środkiem miejscowo znieczulającym o budowie amidowej. Wykazuje działanie znieczulające i przeciwbólowe. W dużych dawkach powoduje znieczulenie chirurgiczne, w mniejszych powoduje blokadę czuciową i mniej nasilona blokadę ruchową. Początek i czas działania bupiwakainy zależą od dawki i miejsca podania. Obecna w produkcie adrenalina w przypadku znieczulenie nasiękowego i znieczulenia nerwów obwodowych wydłuża czas działania. W przypadku znieczulenia zewnątrzoponowego wydłużenie czasu działania jest mniejsze. Bupiwakaina, tak jak inne leki miejscowo znieczulające powoduje odwracalne zahamowanie przewodzenia impulsów nerwowych na skutek zmniejszenia przepuszczalności błony komórkowej neuronu dla jonów sodowych. Uważa się, że kanały sodowe błony komórkowej neuronu są receptorami dla leków miejscowo znieczulających.
CHPL leku Marcaine – Adrenaline 0,5%, roztwór do wstrzykiwań, (5 mg + 0,005 mg)/ml
Właściwości farmakodynamiczne
Podobne działanie wywołuje bupiwakaina w pobudliwych błonach komórek mózgu i mięśnia sercowego. Jeśli bupiwakaina w dużych dawkach znajdzie się w układzie krążenia mogą wystąpić objawy jej toksycznego działania. Dotyczą one przede wszystkim układu nerwowego i krążenia. Objawy toksyczności ze strony ukladu nerwowego pojawiają się jako pierwsze, ponieważ do ich wystąpienia wystarczy mniejsze stężenie bupiwakainy w osoczu. Do objawów bezpośredniego działania na mięsień serca należą zwolnienie przewodnictwa, ujemny wpływ inotropowy, zatrzymanie akcji serca. Pośredni wpływ na układ sercowo-naczyniowy tj. hipotensja i bradykardia może wystąpić podczas znieczulenia zewnątrzoponowego i zależy od rozległości współistniejącej blokady współczulnej.
CHPL leku Marcaine – Adrenaline 0,5%, roztwór do wstrzykiwań, (5 mg + 0,005 mg)/ml
Właściwości farmakokinetyczne
5.2 Właściwości farmakokinetyczne pKa dla bupiwakainy wynosi 8,2, a współczynnik podziału olej-woda 346 (25C w buforze n-oktanolo-fosforowym o pH 7,4). Metabolity bupiwakainy wykazują mniejszą aktywność niż bupiwakaina. Stężenie bupiwakainy w osoczu zależy od podanej dawki, drogi podania i unaczynienia miejsca podania. Dodanie adrenaliny do roztworu bupiwakainy może zmniejszać jej maksymalne stężenie w osoczu, natomiast zazwyczaj ma to niewielki wpływ na czas do wystąpienia stężenia maksymalnego. Działanie to różni się w zależności od rodzaju znieczulenia, dawki i stężenia. U dorosłych, adrenalina obniża maksymalne stężenia w osoczu do 50 % przy znieczuleniu splotu ramiennego i do 5-25% przy znieczuleniu zewnątrzoponowym. Bupiwakaina wchłania się z przestrzeni zewnątrzoponowej dwufazowo i całkowicie, a okresy półtrwania wynoszą odpowiednio 7 minut i 6 godzin. Mała szybkość wchłaniania wpływa na szybkość eliminacji bupiwakainy.
CHPL leku Marcaine – Adrenaline 0,5%, roztwór do wstrzykiwań, (5 mg + 0,005 mg)/ml
Właściwości farmakokinetyczne
W związku z tym czas półtrwania bupiwakainy po podaniu zewnątrzoponowym jest mniejszy niż po podaniu dożylnym. Klirens bupiwakainy wynosi 0,58 l/min, objętość dystrybucji w stanie stacjonarnym wynosi 73 l, okres półtrwania w fazie eliminacji wynosi 2,7 godziny, a współczynnik ekstrakcji wątrobowej po podaniu dożylnym 0,38. Bupiwakaina wiąże się z białkami osocza w 96% (głównie z kwaśną alfa-1-glikoproteiną). Metabolizm bupiwakainy zachodzi przede wszystkim w wątrobie i zależy głównie od zmian aktywności enzymów wątrobowych, w mniejszym stopniu od perfuzji wątrobowej. U dzieci w wieku od 1. roku do 7 lat farmakokinetyka jest podobna jak u dorosłych. Po podawaniu ciągłym w znieczuleniu zewnątrzoponowym obserwowano zwiększenie całkowitego stężenia w osoczu. Wynika to ze zwiększenia stężenia kwaśnej alfa-1-glikoproteiny w okresie pooperacyjnym. Stężenie niezwiązanej, farmakologicznie czynnej bupiwakainy jest podobne przed operacją i po operacji.
CHPL leku Marcaine – Adrenaline 0,5%, roztwór do wstrzykiwań, (5 mg + 0,005 mg)/ml
Właściwości farmakokinetyczne
Bupiwakaina łatwo przenika przez łożysko, a stężenie niezwiązanej bupiwakainy jest takie samo u matki jak u płodu. Jednak całkowite stężenie w osoczu jest niższe u płodu, ponieważ stopień wiązania się bupiwakainy z białkami osocza jest mniejszy u płodu. Bupiwakaina jest w znacznym stopniu metabolizowana w wątrobie, przede wszystkim na drodze aromatycznego uwodnienia do 4-hydroksy-bupiwakainy i N-dealkilacji do PPX, przy udziale P4503A4. Około 1% bupiwakainy jest wydalany w moczu w postaci niezmienionej w ciągu 24 godzin i mniej więcej 5% jako PPX. Stężenie PPX i 4-hydroksy-bupiwakainy podczas i po podawaniu ciągłym jest małe w porównaniu do stężenia bupiwakainy. U dzieci farmakokinetyka jest podobna do tej u dorosłych.
CHPL leku Marcaine – Adrenaline 0,5%, roztwór do wstrzykiwań, (5 mg + 0,005 mg)/ml
Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie
5.3 Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie Dane niekliniczne wynikające z konwencjonalnych badań farmakologicznych dotyczących bezpieczeństwa, badań toksyczności po podaniu wielokrotnym, genotoksyczności, potencjalnego działania rakotwórczego oraz toksycznego wpływu na rozród i rozwój potomstwa, nie ujawniają żadnego szczególnego zagrożenia dla człowieka poza działaniem farmakologicznym obserwowanym po podaniu dużych dawek bupiwakainy (np. działanie na ośrodkowy układ nerwowy i kardiotoksyczność).
CHPL leku Marcaine – Adrenaline 0,5%, roztwór do wstrzykiwań, (5 mg + 0,005 mg)/ml
Dane farmaceutyczne
6. DANE FARMACEUTYCZNE 6.1 Wykaz substancji pomocniczych Sodu chlorek Sodu pirosiarczan Kwas solny i (lub) sodu wodorotlenek (do ustalenia pH) Woda do wstrzykiwań 6.2 Niezgodności farmaceutyczne Rozpuszczalność bupiwakainy zmniejsza się przy pH 6,5. Należy uważać w przypadku dodawania do produktu Marcaine-Adrenaline 0,5% roztworów o odczynie zasadowym np. wodorowęglanów, gdyż może spowodować to wytrącenie się osadu. W przypadku użycia produktu Marcaine-Adrenaline 0,5% w połączeniu z roztworami alkalicznymi może dojść do gwałtownego rozkładu adrenaliny. 6.3 Okres ważności 2 lata 6.4 Specjalne środki ostrożności podczas przechowywania Przechowywać w lodówce (2C – 8C). Nie zamrażać. Przechowywać fiolkę w opakowaniu zewnętrznym. 6.5 Rodzaj i zawartość opakowania Fiolka typu I ze szkła bezbarwnego, zamknięta korkiem z gumy bromobutylowej i aluminiowym kapslem, w tekturowym pudełku. Wielkość opakowania: 5 fiolek po 20 ml.
CHPL leku Marcaine – Adrenaline 0,5%, roztwór do wstrzykiwań, (5 mg + 0,005 mg)/ml
Dane farmaceutyczne
6.6 Specjalne środki ostrożności dotyczące usuwania i przygotowania produktu leczniczego do stosowania Roztwór należy zużyć natychmiast po otwarciu fiolki. Niewykorzystana część roztworu nie może być użyta ponownie. Wszelkie niewykorzystane resztki produktu leczniczego lub jego odpady należy usunąć zgodnie z lokalnymi przepisami.
CHPL leku Marcaine Spinal 0,5% Heavy, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Nazwa produktu leczniczego, skład i postać farmaceutyczna
1. NAZWA PRODUKTU LECZNICZEGO Marcaine Spinal 0,5% Heavy, 5 mg/ml, roztwór do wstrzykiwań 2. SKŁAD JAKOŚCIOWY I ILOŚCIOWY Każdy ml roztworu zawiera 5 mg bupiwakainy chlorowodorku w postaci bupiwakainy chlorowodorku jednowodnego. Każda ampułka 4 ml zawiera 20 mg bupiwakainy chlorowodorku w postaci bupiwakainy chlorowodorku jednowodnego. Pełny wykaz substancji pomocniczych, patrz punkt 6.1. 3. POSTAĆ FARMACEUTYCZNA Roztwór do wstrzykiwań Klarowny, bezbarwny roztwór do wstrzykiwań.
CHPL leku Marcaine Spinal 0,5% Heavy, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Wskazania do stosowania
4.1 Wskazania do stosowania Znieczulenia podpajęczynówkowe u dorosłych i dzieci w każdym wieku. Znieczulenia do zabiegów urologicznych, zabiegów w obrębie kończyn dolnych (jeżeli zabieg chirurgiczny trwa od 2 do 3 godzin) lub do zabiegów w obrębie jamy brzusznej (jeżeli zabieg trwa 45 do 60 minut).
CHPL leku Marcaine Spinal 0,5% Heavy, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Dawkowanie
4.2 Dawkowanie i sposób podawania Dawkowanie Dorośli i dzieci w wieku powyżej 12 lat Podane niżej dane dotyczące dawkowania należy traktować jako dawki zalecane do wykonywania znieczuleń u osoby dorosłej o średniej budowie ciała. U pacjentów w wieku podeszłym oraz u kobiet w zaawansowanej ciąży, dawkę produktu leczniczego należy zmniejszyć. Gęstość roztworu wynosi 1,026 w temperaturze 20°C (w temperaturze 37°C wynosi 1,021). Znieczulenie podpajęczynówkowe do zabiegów chirurgicznych w obrębie kończyn dolnych i stawu biodrowego oraz w obrębie jamy brzusznej (także do cięcia cesarskiego) Zalecana dawka wynosi od 2 ml do 4 ml produktu leczniczego Marcaine Spinal 0,5% Heavy (od 10 mg do 20 mg chlorowodorku bupiwakainy). Działanie znieczulające pojawia się po upływie 5 do 8 minut od podania produktu leczniczego i utrzymuje się przez 2 do 3 godzin w obrębie kończyn dolnych i stawu biodrowego oraz 45 do 60 minut w obrębie jamy brzusznej.
CHPL leku Marcaine Spinal 0,5% Heavy, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Dawkowanie
Znieczulenie podpajęczynówkowe do zabiegów urologicznych Zalecana dawka wynosi od 1,5 ml do 3 ml produktu leczniczego Marcaine Spinal 0,5% Heavy (od 7,5 mg do 15 mg chlorowodorku bupiwakainy). Działanie znieczulające pojawia się po upływie 5 do 8 minut od podania produktu leczniczego i utrzymuje się przez 2 do 3 godzin. Zakres znieczulenia uzyskany po zastosowaniu produktu leczniczego Marcaine Spinal 0,5% Heavy zależy od wielu czynników, tj.: objętości podanego produktu leczniczego, pozycji pacjenta podczas wykonywania znieczulenia i ułożenia pacjenta po podaniu produktu leczniczego. Gdy wykonuje się znieczulenie podpajęczynówkowe w przestrzeni międzykręgowej L3-L4 podając 3 ml produktu leczniczego, można uzyskać różny poziom znieczulenia, w zależności od pozycji pacjenta. Jeżeli w trakcie wykonywania znieczulenia pacjent będzie siedział, zostaną zablokowane wszystkie segmenty poniżej poziomu Th7-Th10.
CHPL leku Marcaine Spinal 0,5% Heavy, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Dawkowanie
Jeżeli produkt leczniczy będzie podawany pacjentowi w pozycji leżącej na boku, a po wykonaniu wstrzyknięcia pacjent będzie położony na plecach, zostaną zablokowane wszystkie segmenty poniżej poziomu Th4-Th7. Należy podkreślić, że bez względu na rodzaj podanego produktu leczniczego miejscowo znieczulającego, zakres segmentów znieczulonych jest indywidualny i nie jest możliwy do przewidzenia przed wykonaniem znieczulenia. Nie prowadzono badań dotyczących stosowania produktu leczniczego Marcaine Spinal 0,5% Heavy w objętości większej niż 4 ml, dlatego nie zaleca się podawania dawki większej niż 4 ml produktu leczniczego. W przypadku niepowodzenia znieczulenia, nową próbę wykonania znieczulenia należy podejmować dokonując wkłucia na innym poziomie rdzenia kręgowego i używając mniejszej objętości produktu leczniczego.
CHPL leku Marcaine Spinal 0,5% Heavy, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Dawkowanie
Jedną z przyczyn braku efektu znieczulającego może być zła dystrybucja produktu leczniczego w przestrzeni podpajęczynówkowej (może ona ulec poprawie przy zmianie pozycji pacjenta). Noworodki, niemowlęta i dzieci o masie ciała do 40 kg Produkt leczniczy Marcaine Spinal 0,5% Heavy może być stosowany u dzieci. Jedną z różnic pomiędzy małymi dziećmi i dorosłymi jest relatywnie duża objętość płynu mózgowo-rdzeniowego u noworodków i niemowląt, wymagająca w porównaniu do dorosłych odpowiednio większych dawek/kg, aby osiągnąć ten sam poziom znieczulenia. Znieczulenie regionalne u dzieci i młodzieży powinno być wykonywane przez wykwalifikowanego lekarza posiadającego doświadczenie w tej grupie pacjentów i w tych technikach. Dawki podane w tabeli powinny być traktowane jako wytyczne do stosowania u dzieci i młodzieży. Mogą występować indywidualne różnice.
CHPL leku Marcaine Spinal 0,5% Heavy, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Dawkowanie
Czynniki wpływające na poszczególne techniki znieczulenia i wymagania dla indywidualnych pacjentów są opisane w podręcznikach anestezjologii. Należy stosować najmniejsze dawki zalecane do osiągnięcia odpowiedniego poziomu znieczulenia. Tabela: Zalecenia dawkowania u noworodków, niemowląt i dzieci Masa ciała (kg) – Dawka (mg/kg mc.) <5 – 0,40-0,50 mg/kg mc. od 5 do 15 – 0,30-0,40 mg/kg mc. od 15 do 40 – 0,25-0,30 mg/kg mc. Sposób podawania Produkt leczniczy Marcaine Spinal 0,5% Heavy jest przeznaczony do podawania dooponowego (podpajęczynówkowego).
CHPL leku Marcaine Spinal 0,5% Heavy, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Przeciwwskazania
4.3 Przeciwwskazania Nadwrażliwość na bupiwakainę, produkty lecznicze miejscowo znieczulające z grupy amidów lub na którąkolwiek substancję pomocniczą wymienioną w punkcie 6.1. Ogólne przeciwwskazania do stosowania znieczulenia podpajęczynówkowego, niezależnie od rodzaju stosowanego produktu leczniczego znieczulającego, to: ostre choroby ośrodkowego układu nerwowego (np. zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, guzy, zapalenie istoty szarej rdzenia, krwawienie wewnątrzczaszkowe), zwężenie kanału rdzenia kręgowego, czynne choroby (np. proces zapalny w obrębie kręgosłupa, guzy) lub niedawne urazy (np. złamania) kręgosłupa, posocznica, podostre zwyrodnienie rdzenia kręgowego w przebiegu niedokrwistości złośliwej, zakażenie skóry w miejscu wykonywania znieczulenia lub w jego okolicy, wstrząs kardiogenny lub hipowolemiczny, zaburzenia krzepnięcia lub leczenie produktami leczniczymi przeciwzakrzepowymi.
CHPL leku Marcaine Spinal 0,5% Heavy, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Specjalne środki ostrozności
4.4 Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania Należy pamiętać, że znieczulenie podpajęczynówkowe może niekiedy powodować wystąpienie całkowitego znieczulenia rdzeniowego, włącznie z porażeniem mięśni międzyżebrowych i przepony, zwłaszcza u kobiet w ciąży. Znieczulenie podpajęczynówkowe powinno być wykonywane w ośrodkach zatrudniających odpowiednio przeszkolony personel. Powinny być dostępne sprzęt używany podczas resuscytacji i produkty lecznicze podawane podczas resuscytacji. Przed rozpoczęciem wykonywania znieczulenia podpajęczynówkowego należy założyć kaniulę dożylną. Lekarz wykonujący znieczulenie powinien zwrócić szczególną uwagę, aby nie podać produktu leczniczego do naczynia krwionośnego. Lekarz prowadzący znieczulenie powinien być odpowiednio wyszkolony oraz znać metody diagnozowania i postępowania w przypadku wystąpienia działań niepożądanych, objawów toksyczności oraz innych powikłań.
CHPL leku Marcaine Spinal 0,5% Heavy, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Specjalne środki ostrozności
W przypadku wystąpienia ostrych objawów toksyczności lub objawów całkowitego znieczulenia rdzeniowego należy natychmiast przerwać podawanie produktu leczniczego (patrz punkt 4.9). Należy pamiętać, że bardzo wysokie lub całkowite znieczulenie rdzeniowe jest rzadkim, ale groźnym działaniem niepożądanym, które może wystąpić po wykonaniu znieczulenia podpajęczynówkowego. Skutkiem wystąpienia całkowitego znieczulenia rdzeniowego jest niewydolność układu krążenia i układu oddechowego. Niewydolność krążenia jest spowodowana rozległą blokadą układu współczulnego, której objawami są niedociśnienie, znaczna bradykardia lub nawet zatrzymanie pracy serca. Niewydolność oddechowa jest spowodowana porażeniem mięśni oddechowych (na skutek zahamowania przewodnictwa w nerwach unerwiających mięśnie oddechowe), w tym również przepony. Ryzyko wystąpienia wysokiego znieczulenia lub całkowitego znieczulenia rdzeniowego jest zwiększone u pacjentów w podeszłym wieku lub u pacjentek w zaawansowanej ciąży.
CHPL leku Marcaine Spinal 0,5% Heavy, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Specjalne środki ostrozności
W związku z tym u tych pacjentów należy zmniejszyć dawkę produktu leczniczego miejscowo znieczulającego. Pacjenci w złym stanie ogólnym – w podeszłym wieku lub np. z blokiem przedsionkowo-komorowym II lub III stopnia, z zaawansowaną chorobą wątroby lub ciężką niewydolnością nerek, wymagają szczególnej ostrożności. Znieczulenie regionalne jest często wskazane w tej grupie pacjentów. Pacjenci przyjmujący produkty lecznicze antyarytmiczne klasy III (np. amiodaron), u których stosowana jest bupiwakaina, powinni znajdować się pod ścisłą obserwacją i należy u nich rozważyć monitorowanie zapisu EKG. Działanie bupiwakainy i produktów leczniczych antyarytmicznych klasy III może się sumować. Jeżeli w czasie wykonywania znieczulenia regionalnego zwiększy się stężenie bupiwakainy w surowicy, mogą wystąpić objawy ostrej toksyczności ze strony układu krążenia i ośrodkowego układu nerwowego. Podobne objawy mogą wystąpić po innych produktach leczniczych miejscowo znieczulających.
CHPL leku Marcaine Spinal 0,5% Heavy, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Specjalne środki ostrozności
Zwiększenie stężenia produktu leczniczego miejscowo znieczulającego w surowicy jest najczęściej spowodowane niezamierzonym podaniem donaczyniowym. Skutkiem zwiększonego stężenia bupiwakainy w surowicy mogą być komorowe zaburzenia rytmu, migotanie komór, nagłe zatrzymanie pracy serca lub śmierć pacjenta. Po zastosowaniu zalecanych dawek bupiwakainy w czasie znieczulenia podpajęczynówkowego nie obserwowano zwiększonego stężenia produktu leczniczego w surowicy. U pacjentów z hipowolemią podczas znieczulenia podpajęczynówkowego może dojść do nagłego i znacznego obniżenia ciśnienia tętniczego krwi, bez względu na zastosowany produkt leczniczy miejscowo znieczulający. Należy zachować szczególną ostrożność podczas stosowania znieczulenia podpajęczynówkowego u pacjentów z zaburzeniami układu krążenia. W czasie trwania znieczulenia podpajęczynówkowego może wystąpić hipotensja oraz bradykardia. Ryzyko wystąpienia takich objawów można zmniejszyć, np.
CHPL leku Marcaine Spinal 0,5% Heavy, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Specjalne środki ostrozności
przez wstrzyknięcie produktu leczniczego wywołującego skurcz naczyń. Niedociśnienie tętnicze należy leczyć niezwłocznie, podając dożylnie sympatykomimetyk, z powtórzeniem w razie potrzeby. Powikłania neurologiczne rzadko występują po znieczuleniu podpajęczynówkowym. Do powikłań tych należą: zaburzenia czucia lub brak czucia, zaburzenia czynności ruchowych lub porażenia. W bardzo rzadkich przypadkach zmiany te są trwałe. U pacjentów z zaburzeniami neurologicznymi takimi, jak stwardnienie rozsiane, porażenie połowicze, porażenie poprzeczne, zaburzenia nerwowo-mięśniowe, po wykonaniu znieczulenia podpajęczynówkowego nie obserwowano nasilenia tych zaburzeń. Zaleca się jednak zachowanie szczególnej ostrożności w tych grupach pacjentów. Przed wykonaniem znieczulenia podpajęczynówkowego, bez względu na zastosowany produkt leczniczy miejscowo znieczulający należy rozważyć potencjalne ryzyko i korzyści dla pacjenta.
CHPL leku Marcaine Spinal 0,5% Heavy, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Specjalne środki ostrozności
Produkt leczniczy zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na ampułkę (4 ml), to znaczy produkt leczniczy uznaje się za „wolny od sodu”.
CHPL leku Marcaine Spinal 0,5% Heavy, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Interakcje
4.5 Interakcje z innymi produktami leczniczymi i inne rodzaje interakcji Szczególne środki ostrożności należy zachować, jeżeli bupiwakainę podaje się pacjentom, którzy jednocześnie otrzymują inne produkty lecznicze miejscowo znieczulające lub produkty lecznicze o budowie strukturalnej przypominającej amidowe produkty lecznicze miejscowo znieczulające, np. produkty lecznicze przeciwarytmiczne klasy IB. Działania toksyczne tych produktów leczniczych mogą się sumować. Badania interakcji bupiwakainy z produktami leczniczymi przeciwarytmicznymi klasy III (np. amiodaron) nie były przeprowadzane, jednak podczas jednoczesnego stosowania obu produktów leczniczych należy zachować ostrożność (patrz punkt 4.4).
CHPL leku Marcaine Spinal 0,5% Heavy, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Wpływ na płodność, ciążę i laktację
4.6 Wpływ na płodność, ciążę i laktację Ciąża Nie zaobserwowano, aby bupiwakaina miała wpływ na proces rozrodu u ludzi. W badaniach na szczurach bupiwakaina podawana w dużych dawkach w okresie ciąży miała wpływ na embriogenezę i na przeżywalność płodów szczurów w okresie tuż po porodzie. Produktu leczniczego Marcaine Spinal 0,5% Heavy nie należy stosować we wczesnej ciąży, chyba że korzyści wynikające z jego zastosowania przewyższają ryzyko związane z jego stosowaniem. Jeżeli bupiwakaina jest stosowana u kobiet w zaawansowanej ciąży dawkę produktu leczniczego należy zmniejszyć. Karmienie piersi? Bupiwakaina stosowana w dawkach terapeutycznych przenika do mleka ludzkiego, jednak w ilościach tak małych, że nie stwarza to ryzyka dla dziecka karmionego piersią.
CHPL leku Marcaine Spinal 0,5% Heavy, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów
4.7 Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn W zależności od wielkości dawki produktu leczniczego miejscowo znieczulające mogą wywierać nieznaczny wpływ na funkcje psychiczne, jak również mogą wpływać na funkcje motoryczne i koordynację ruchową.
CHPL leku Marcaine Spinal 0,5% Heavy, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Działania niepożądane
4.8 Działania niepożądane Profil bezpieczeństwa produktu leczniczego Marcaine Spinal 0,5% Heavy jest porównywalny z innymi produktami leczniczymi miejscowo znieczulającymi stosowanymi w znieczuleniu podpajęczynówkowym. Działania niepożądane występujące po znieczuleniu podpajęczynówkowym mogą być skutkiem: działania per se produktu leczniczego miejscowo znieczulającego, fizjologicznej reakcji na blokadę przewodnictwa nerwowego (np. niedociśnienie, zwolnienie czynności serca, zaburzenia w oddawaniu moczu), bezpośredniego uszkodzenia związanego z nakłuciem (np. krwiak w okolicy kręgosłupa), pośredniego uszkodzenia związanego z nakłuciem (np. zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, ropień nadtwardówkowy) lub wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego po nakłuciu igłą (np. popunkcyjne bóle głowy). Bardzo często jednoznaczne ustalenie przyczyny działania niepożądanego jest niemożliwe.
CHPL leku Marcaine Spinal 0,5% Heavy, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Działania niepożądane
Tabelaryczne zestawienie działań niepożądanych Działania niepożądane uporządkowano według klasyfikacji układów i narządów MedDRA. Częstości występowania działań niepożądanych zdefiniowano następująco: bardzo często (≥ 1/10), często (≥ 1/100 do < 1/10), niezbyt często (≥ 1/1000 do < 1/100), rzadko (≥ 1/10 000 do < 1/1000), częstość nieznana (nie może być określona na podstawie dostępnych danych). Klasyfikacja układów i narządów MedDRA Częstość Działania niepożądane Zaburzenia układu immunologicznego Rzadko reakcje alergiczne, wstrząs anafilaktyczny Zaburzenia serca Bardzo często niedociśnienie, zwolnienie czynności serca Rzadko zatrzymanie czynności serca Zaburzenia żołądka i jelit Bardzo często nudności Często wymioty Zaburzenia układu nerwowego Często popunkcyjne bóle głowy Niezbyt często parestezje, niedowład, dyzestezja Rzadko niezamierzone, całkowite znieczulenie rdzeniowe, porażenie kończyn dolnych i inne porażenia, neuropatie, zapalenie pajęczynówki Zaburzenia nerek i dróg moczowych Często zaburzenie oddawania moczu, nietrzymanie moczu Zaburzenia mięśniowo-szkieletowe i tkanki łącznej Niezbyt często osłabienie mięśni, bóle pleców Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia Rzadko zaburzenia oddychania Dzieci Działania niepożądane obserwowane u dzieci są podobne do tych występujących u dorosłych, jednak u dzieci wczesne objawy działania toksycznego mogą być trudne do wykrycia, jeśli znieczulenie wykonuje się podczas sedacji lub znieczulenia ogólnego.
CHPL leku Marcaine Spinal 0,5% Heavy, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Działania niepożądane
Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych Po dopuszczeniu produktu leczniczego do obrotu istotne jest zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych. Umożliwia to nieprzerwane monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka stosowania produktu leczniczego. Osoby należące do fachowego personelu medycznego powinny zgłaszać wszelkie podejrzewane działania niepożądane za pośrednictwem Departamentu Monitorowania Niepożądanych Działań Produktów Leczniczych Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych, Al. Jerozolimskie 102-222 Warszawa tel.: + 48 22 49 21 301 faks: + 48 22 49 21 309 strona internetowa: https://smz.ezdrowie.gov.pl Działania niepożądane można zgłaszać również podmiotowi odpowiedzialnemu.
CHPL leku Marcaine Spinal 0,5% Heavy, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Przedawkowanie
4.9 Przedawkowanie Bupiwakaina zastosowana w dużych dawkach może wywoływać ostre objawy toksyczne w ośrodkowym układzie nerwowym i układzie krążenia, zwłaszcza jeżeli zostanie podana donaczyniowo. Jednak po zastosowaniu zalecanych dawek produktu Marcaine Spinal 0,5% Heavy w czasie znieczulenia podpajęczynówkowego (stanowią one nie więcej niż 20% dawek używanych w znieczuleniu zewnątrzoponowym) nie obserwowano zwiększenia stężenia w surowicy, które powodowałoby wystąpienie objawów toksyczności. Jednak, jeżeli jednocześnie stosuje się inne produkty lecznicze miejscowo znieczulające, ich działania toksyczne mogą się sumować i spowodować wystąpienie objawów toksyczności. W przypadku wystąpienia objawów toksyczności lub objawów całkowitego znieczulenia rdzeniowego należy natychmiast przerwać podawanie produktu leczniczego miejscowo znieczulającego. Do ogólnych objawów toksyczności należą: drętwienie języka, zawroty głowy, drżenie mięśniowe.
CHPL leku Marcaine Spinal 0,5% Heavy, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Przedawkowanie
Następnie mogą wystąpić drgawki i niewydolność krążenia. Postępowanie w razie wystąpienia całkowitego znieczulenia rdzeniowego Podczas znieczulenia podpajęczynówkowego może dojść do wystąpienia tzw. wysokiego poziomu znieczulenia lub wręcz do całkowitego znieczulenia rdzeniowego. Objawami wysokiego poziomu znieczulenia lub całkowitego znieczulenia rdzeniowego może być zatrzymanie oddechu i (lub) niedociśnienie tętnicze. W tych przypadkach należy zapewnić właściwą wentylację i utlenowanie krwi przez podawanie tlenu oraz zastosowanie oddechu wspomaganego lub kontrolowanego. W przypadku niedociśnienia tętniczego należy podać produkty lecznicze obkurczające naczynia, np. efedrynę w dawce od 10 do 15 mg dożylnie, i w razie konieczności powtarzać wstrzyknięcia aż do wzrostu ciśnienia tętniczego do pożądanej wartości. W celu podwyższenia ciśnienia tętniczego można również zastosować szybki wlew dożylny płynów wieloelektrolitowych lub koloidów.
CHPL leku Marcaine Spinal 0,5% Heavy, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Przedawkowanie
Postępowanie w razie wystąpienia ogólnych objawów toksyczności W przypadku wystąpienia łagodniejszych ogólnych objawów toksyczności nie jest konieczne rozpoczynanie leczenia. Należy je rozpocząć bezwzględnie w momencie wystąpienia drgawek. Celem leczenia jest przede wszystkim przerwanie napadu drgawek oraz zapewnienie odpowiedniego utlenowania krwi; należy podać tlen i w razie potrzeby zastosować wentylację wspomaganą lub kontrolowaną. Jeżeli drgawki nie ustąpią samoistnie w ciągu 15 do 20 sekund, należy podać tiopental w dawce od 100 do 150 mg dożylnie lub diazepam w dawce od 5 do 10 mg. Można również podać sukcynylocholinę w dawce od 50 do 100 mg dożylnie, jednak w tym przypadku należy pacjenta zaintubować dotchawiczo i wdrożyć pełne leczenie jak u pacjenta po zwiotczeniu mięśni. Zawsze należy zapewnić właściwe natlenowanie, oddech i krążenie oraz wdrożyć leczenie kwasicy.
CHPL leku Marcaine Spinal 0,5% Heavy, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Przedawkowanie
Dawki produktów leczniczych stosowanych w leczeniu w razie przedawkowania produktu u dzieci powinny być dostosowane do ich wieku i masy ciała.
CHPL leku Marcaine Spinal 0,5% Heavy, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Właściwości farmakodynamiczne
5.1 Właściwości farmakodynamiczne Grupa farmakoterapeutyczna: leki znieczulające działające miejscowo, amidowe kod ATC: N01BB01 Bupiwakaina jest produktem leczniczym miejscowo znieczulającym o budowie amidowej. Po podaniu do przestrzeni podpajęczynówkowej początek działania jest szybki, a czas działania średniodługi lub długi. Czas trwania znieczulenia zależy od podanej dawki produktu leczniczego. Mechanizm działania Mechanizm działania bupiwakainy polega na odwracalnym zahamowaniu przewodnictwa impulsów nerwowych. Bupiwakaina powoduje odwracalne zmniejszenie przepuszczalności błony komórkowej neuronu dla jonów sodowych. Produkt leczniczy Marcaine Spinal 0,5% Heavy jest roztworem hiperbarycznym. W związku z tym, że ciężar właściwy roztworu produktu leczniczego Marcaine Spinal 0,5% Heavy jest większy niż płynu mózgowo-rdzeniowego; na zakres znieczulenia ma wpływ siła ciężkości.
CHPL leku Marcaine Spinal 0,5% Heavy, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Właściwości farmakodynamiczne
Ponieważ dawki stosowane w znieczuleniu podpajęczynówkowym są małe, w związku z tym stężenia produktu leczniczego w płynie mózgowo-rdzeniowym są niewielkie, a czas trwania znieczulenia relatywnie krótszy niż w przypadku innych technik znieczulenia regionalnego.
CHPL leku Marcaine Spinal 0,5% Heavy, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Właściwości farmakokinetyczne
5.2 Właściwości farmakokinetyczne Wchłanianie Bupiwakaina po podaniu podpajęczynówkowym ulega całkowitemu, dwufazowemu wchłonięciu z przestrzeni podpajęczynówkowej. Okres półtrwania w dwóch fazach wynosi odpowiednio 50 i 408 minut. Powolna faza wchłaniania jest czynnikiem decydującym o szybkości wydalania bupiwakainy i wyjaśnia różnice w okresie półtrwania bupiwakainy po podaniu dożylnym i po podaniu do przestrzeni podpajęczynówkowej. Dystrybucja Stężenie bupiwakainy we krwi jest relatywnie małe po podaniu do przestrzeni podpajęczynówkowej w porównaniu z innymi technikami znieczulenia regionalnego. Jest to spowodowane małą dawką bupiwakainy, która jest podawana podczas znieczulenia podpajęczynówkowego. Maksymalne stężenie bupiwakainy po podaniu każdej dawki 100 mg do przestrzeni podpajęczynówkowej wynosi 0,4 mg/l. Oznacza to, że po podaniu 20 mg bupiwakainy stężenie w osoczu wynosi około 0,1 mg/l.
CHPL leku Marcaine Spinal 0,5% Heavy, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Właściwości farmakokinetyczne
Metabolizm Po podaniu dożylnym całkowity klirens bupiwakainy wynosi 0,58 l/min, objętość dystrybucji w stanie stacjonarnym wynosi 73 l, a okres półtrwania wynosi 2,7 godz. Współczynnik wychwytu wątrobowego wynosi 0,40. Klirens bupiwakainy jest zależny prawie wyłącznie od metabolizmu wątrobowego. Metabolizm w wątrobie zależy zarówno od przepływu wątrobowego, jaki i od aktywności enzymów wątrobowych. Bupiwakaina łatwo przenika przez łożysko. Dochodzi do wyrównania stężeń bupiwakainy w surowicy matki i dziecka podobnie jak po podaniu innych produktów leczniczych przenikających na zasadzie prostej dyfuzji. Całkowite stężenie bupiwakainy we krwi płodu jest mniejsze niż we krwi matki, co jest związane z mniejszym wiązaniem z białkami osocza płodu. Stężenia wolnej bupiwakainy są takie same u matki i u płodu. Eliminacja Bupiwakaina jest wydzielana z mlekiem kobiecym jednak w tak małych ilościach, że nie stanowi to ryzyka dla dziecka.
CHPL leku Marcaine Spinal 0,5% Heavy, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Właściwości farmakokinetyczne
Tylko 6% podanej dawki bupiwakainy jest wydalane w postaci niezmienionej. Główne metabolity bupiwakainy to 2,6-pipekolilksylidyna (PPX) i jej pochodne. Dzieci U dzieci farmakokinetyka jest podobna do tej u dorosłych.
CHPL leku Marcaine Spinal 0,5% Heavy, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie
5.3 Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie Dane wynikające z konwencjonalnych badań farmakologicznych bupiwakainy dotyczących bezpieczeństwa, badań toksyczności ostrej i przewlekłej, toksycznego wpływu na rozród, działania rakotwórczego i tolerancji miejscowej nie ujawniają szczególnego zagrożenia dla człowieka, poza działaniami wynikającymi z właściwości farmakodynamicznych charakterystycznych dla dużych dawek bupiwakainy (np. objawy toksyczności dotyczące układu nerwowego i układu krążenia).
CHPL leku Marcaine Spinal 0,5% Heavy, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Dane farmaceutyczne
6. DANE FARMACEUTYCZNE 6.1 Wykaz substancji pomocniczych Glukoza bezwodna Sodu wodorotlenek i (lub) kwas solny do pH 4,0-6,0 Woda do wstrzykiwań 6.2 Niezgodności farmaceutyczne Nie zaleca się dodawania innych substancji do roztworów podawanych do przestrzeni podpajęczynówkowej. 6.3 Okres ważności 3 lata 6.4 Specjalne środki ostrożności podczas przechowywania Nie przechowywać w temperaturze powyżej 25C, chronić od zamarznięcia. 6.5 Rodzaj i zawartość opakowania Ampułki z bezbarwnego szkła zawierające po 4 ml jałowego roztworu, w tekturowym pudełku. Ampułki zapakowane są sterylnie. Wielkość opakowania: 5 ampułek po 4 ml. 6.6 Specjalne środki ostrożności dotyczące usuwania i przygotowania produktu leczniczego do stosowania Roztwór nie zawiera konserwantów i należy zużyć go natychmiast po otwarciu ampułki. Niewykorzystana część roztworu nie może być ponownie użyta. Nie zaleca się ponownego wyjaławiania roztworu.
CHPL leku Marcaine Spinal 0,5% Heavy, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Dane farmaceutyczne
Wszelkie resztki niewykorzystanego produktu leczniczego lub jego odpady należy usunąć zgodnie z lokalnymi przepisami.
CHPL leku Bupivacaine WZF Spinal 0,5% Heavy, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Nazwa produktu leczniczego, skład i postać farmaceutyczna
1. NAZWA PRODUKTU LECZNICZEGO BUPIVACAINE WZF SPINAL 0,5% HEAVY, 5 mg/ml, roztwór do wstrzykiwań 2. SKŁAD JAKOŚCIOWY I ILOŚCIOWY Każdy ml roztworu do wstrzykiwań zawiera 5 mg bupiwakainy chlorowodorku (Bupivacaini hydrochloridum). Substancje pomocnicze o znanym działaniu: Każdy ml roztworu do wstrzykiwań zawiera 72,72 mg glukozy co odpowiada 80 mg glukozy jednowodnej oraz mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na dawkę, to znaczy lek uznaje się za „wolny od sodu”. Pełny wykaz substancji pomocniczych, patrz punkt 6.1. 3. POSTAĆ FARMACEUTYCZNA Roztwór do wstrzykiwań Bezbarwny, przezroczysty płyn.
CHPL leku Bupivacaine WZF Spinal 0,5% Heavy, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Wskazania do stosowania
4.1 Wskazania do stosowania Znieczulenia podpajęczynówkowe u dorosłych oraz dzieci w każdym wieku. Produktem Bupivacaine WZF Spinal 0,5% Heavy można wykonywać znieczulenia do zabiegów urologicznych, zabiegów w obrębie kończyn dolnych (jeżeli zabieg chirurgiczny trwa od 2 do 3 godzin) lub do zabiegów w obrębie jamy brzusznej (jeżeli zabieg trwa 45 do 60 minut). Bupiwakaina jest amidowym lekiem miejscowo znieczulającym o długim czasie działania. Bupivacaine WZF Spinal 0,5% Heavy wykazuje szybki początek działania i długi czas działania. Czas blokady czuciowej w segmentach T10 – T12 wynosi 2-3 godziny. Bupivacaine WZF Spinal 0,5% Heavy powoduje umiarkowane zmniejszenie napięcia mięśni kończyn dolnych trwające od 2 do 2,5 godziny. Ze względu na blokadę ruchową mięśni brzucha, roztwór jest odpowiedni do wykonywania zabiegów w obrębie jamy brzusznej trwających 45-60 minut. Czas trwania blokady ruchowej nie przekracza czasu działania przeciwbólowego.
CHPL leku Bupivacaine WZF Spinal 0,5% Heavy, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Wskazania do stosowania
Działanie na układ sercowo-naczyniowy produktu Bupivacaine WZF Spinal 0,5% Heavy jest podobne lub mniejsze niż w przypadku innych produktów podawanych podpajęczynówkowo. Produkt zawiera 80 mg/ml glukozy jednowodnej, jest wyjątkowo dobrze tolerowany przez wszystkie tkanki, z którymi ma kontakt.
CHPL leku Bupivacaine WZF Spinal 0,5% Heavy, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Dawkowanie
4.2 Dawkowanie i sposób podawania Produkt Bupivacaine WZF Spinal 0,5% Heavy przeznaczony jest do podawania podpajęczynówkowego. Gęstość roztworu w temperaturze 20°C wynosi 1,026 g/ml (w temperaturze 37°C wynosi 1,021 g/ml). Dawkowanie Noworodki, niemowlęta oraz dzieci o masie ciała do 40 kg. Produkt Bupivacaine WZF Spinal 0,5% Heavy może być stosowany u dzieci. Jedną z różnic występujących między małymi dziećmi i dorosłymi jest względnie duża objętość płynu mózgowo-rdzeniowego u niemowląt i noworodków wymagających podawania względnie większych dawek na kilogram masy ciała, w celu wytworzenia tego samego poziomu blokady w porównaniu z dorosłymi. Procedury znieczulenia regionalnego u dzieci powinni przeprowadzać wykwalifikowani klinicyści, dobrze znający tę grupę pacjentów oraz technikę przeprowadzania znieczulenia. Dawki podane w tabeli należy potraktować jako zalecane do stosowania u dzieci. Występują różnice osobnicze.
CHPL leku Bupivacaine WZF Spinal 0,5% Heavy, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Dawkowanie
Czynniki mające wpływ na określone techniki wykonywania blokad oraz na indywidualne wymagania pacjenta są opisane w podręcznikach anestezjologii. Należy stosować najmniejszą wymaganą dawkę do uzyskania odpowiedniego znieczulenia. Tabela: Zalecane dawkowanie u noworodków, niemowląt i dzieci Masa ciała (kg) – Dawka (mg/kg mc.) <5 – 0,40-0,50 mg/kg mc. 5 do 15 – 0,30-0,40 mg/kg mc. 15 do 40 – 0,25-0,30 mg/kg mc. Dorośli oraz dzieci powyżej 12 lat. Doświadczenie lekarza wykonującego znieczulenie oraz znajomość stanu fizycznego pacjenta są ważne podczas określania dawki produktu leczniczego. Należy uwzględnić różne czynniki mogące wpływać na poszczególne techniki znieczulenia oraz indywidualne wymagania pacjenta. Należy stosować najmniejszą wymaganą dawkę do uzyskania odpowiedniego znieczulenia.
CHPL leku Bupivacaine WZF Spinal 0,5% Heavy, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Dawkowanie
Występują indywidualne różnice u pacjentów dotyczące rozpoczęcia i okresu trwania znieczulenia, a zasięg znieczulenia może być trudny do przewidzenia, ale będzie zależał od objętości zastosowanego leku, dotyczy to zwłaszcza roztworu izobarycznego (zwykłego). Dawki podane poniżej odnoszą się do pacjentów dorosłych o standardowej budowie ciała. U pacjentów w podeszłym wieku oraz u kobiet w zaawansowanej ciąży, dawkę produktu należy zmniejszyć. Znieczulenie podpajęczynówkowe do zabiegów chirurgicznych w obrębie kończyn dolnych i stawu biodrowego oraz w obrębie jamy brzusznej (także do cięcia cesarskiego) 2 do 4 ml produktu Bupivacaine WZF Spinal 0,5% Heavy (10 do 20 mg bupiwakainy chlorowodorku). Działanie znieczulające pojawia się po upływie 5 do 8 minut od podania produktu i utrzymuje się przez 2 do 3 godzin w obrębie kończyn dolnych i stawu biodrowego oraz 45 do 60 minut w obrębie jamy brzusznej.
CHPL leku Bupivacaine WZF Spinal 0,5% Heavy, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Dawkowanie
Znieczulenie podpajęczynówkowe do zabiegów urologicznych Zalecana dawka wynosi od 1,5 ml do 3 ml produktu Bupivacaine WZF Spinal 0,5% Heavy (od 7,5 mg do 15 mg bupiwakainy chlorowodorku). Działanie znieczulające pojawia się po upływie 5 do 8 minut od podania produktu i utrzymuje się przez 2 do 3 godzin. Zakres znieczulenia po zastosowaniu produktu zależy od wielu czynników, tj. objętości podanego leku, pozycji pacjenta podczas wykonywania znieczulenia i ułożenia pacjenta po podaniu leku. Po podaniu 3 ml roztworu do przestrzeni podpajęczynówkowej pomiędzy L3 i L4 można uzyskać różny poziom znieczulenia, w zależności od pozycji pacjenta. Jeżeli w trakcie wykonywania znieczulenia pacjent będzie siedział, zostaną zablokowane wszystkie segmenty poniżej poziomu Th7-Th10. Jeżeli produkt będzie podawany pacjentowi w pozycji leżącej na boku, a po wykonaniu wstrzyknięcia pacjent będzie położony na plecach, zostaną zablokowane wszystkie segmenty poniżej poziomu Th4-Th7.
CHPL leku Bupivacaine WZF Spinal 0,5% Heavy, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Dawkowanie
Należy podkreślić, że bez względu na rodzaj podanego leku miejscowo znieczulającego, zakres segmentów znieczulonych jest indywidualny i w niektórych przypadkach klinicznych jest niemożliwy do przewidzenia przed wykonaniem znieczulenia. Zaleca się podawanie roztworu do przestrzeni podpajęczynówkowej poniżej L3. Nie przeprowadzono badań dotyczących stosowania produktu Bupivacaine WZF Spinal 0,5% Heavy w objętości większej niż 4 ml, dlatego nie zaleca się podawania dawki większej niż 4 ml produktu. W przypadku niepowodzenia znieczulenia, nową próbę wykonania znieczulenia należy podejmować dokonując wkłucia na innym poziomie kręgosłupa i używając mniejszej objętości produktu. Jedną z przyczyn braku efektu znieczulającego może być zła dystrybucja produktu w przestrzeni podpajęczynówkowej (może ona ulec poprawie przy zmianie pozycji pacjenta).
CHPL leku Bupivacaine WZF Spinal 0,5% Heavy, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Przeciwwskazania
4.3 Przeciwwskazania Nadwrażliwość na leki miejscowo znieczulające o budowie amidowej lub na którąkolwiek substancję pomocniczą wymienioną w punkcie 6.1. Ogólne przeciwwskazania do stosowania znieczulenia podpajęczynówkowego, niezależnie od rodzaju stosowanego środka znieczulającego, to: ostre choroby ośrodkowego układu nerwowego takie jak zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenie istoty szarej rdzenia, krwawienie wewnątrzczaszkowe, podostre zwyrodnienie rdzenia kręgowego w przebiegu niedokrwistości złośliwej, guzy mózgu i rdzenia kręgowego, zwężenie kanału rdzenia kręgowego i czynne choroby (np. proces zapalny w obrębie kręgosłupa, gruźlica kręgosłupa, guzy) lub niedawne urazy (np. złamania) kręgosłupa, posocznica, zakażenie skóry w miejscu wykonywania znieczulenia lub w jego okolicy, wstrząs kardiogenny lub hipowolemiczny, zaburzenia krzepnięcia lub trwające leczenie lekami przeciwzakrzepowymi.
CHPL leku Bupivacaine WZF Spinal 0,5% Heavy, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Specjalne środki ostrozności
4.4 Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania Znieczulenie podpajęczynówkowe powinno być wykonywane w ośrodkach zatrudniających odpowiednio przeszkolony i doświadczony personel. Podczas stosowania leków miejscowo znieczulających należy zapewnić możliwość tlenoterapii i prowadzenia resuscytacji krążeniowo-oddechowej. Sprzęt używany podczas resuscytacji i leki podawane podczas resuscytacji powinny być dostępne. Przed rozpoczęciem wykonywania znieczulenia podpajęczynówkowego należy założyć kaniulę dożylną. Lekarz wykonujący znieczulenie powinien zwrócić szczególną uwagę, aby nie podać produktu do naczynia krwionośnego. Lekarz wykonujący znieczulenie powinien być odpowiednio wyszkolony oraz znać metody diagnozowania i postępowania w przypadku wystąpienia objawów toksyczności oraz innych powikłań. W przypadku wystąpienia ostrych objawów toksyczności lub objawów całkowitego znieczulenia rdzeniowego należy natychmiast przerwać podawanie produktu (patrz punkt 4.9).
CHPL leku Bupivacaine WZF Spinal 0,5% Heavy, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Specjalne środki ostrozności
Jeżeli w trakcie wykonywania znieczulenia regionalnego zwiększy się stężenie bupiwakainy w surowicy, mogą wystąpić objawy ostrej toksyczności ze strony układu krążenia i ośrodkowego układu nerwowego. Podobne objawy mogą wystąpić po innych środkach miejscowo znieczulających. Zwiększenie stężenia środka miejscowo znieczulającego w surowicy jest najczęściej spowodowane niezamierzonym podaniem donaczyniowym lub wstrzyknięciem w silnie unaczyniony obszar ciała. Odnotowano przypadki komorowego zaburzenia rytmu, migotania komór, nagłej zapaści krążeniowej i zgonów na skutek zwiększonego stężenia bupiwakainy w krążeniu ogólnym. W przypadku zatrzymania czynności serca, osiągnięcie pomyślnego rezultatu resuscytacji może wymagać długotrwałego prowadzenia akcji ratunkowej. Nie obserwowano zwiększonego stężenia bupiwakainy w surowicy po zastosowaniu zalecanych dawek bupiwakainy w czasie znieczulenia podpajęczynówkowego.
CHPL leku Bupivacaine WZF Spinal 0,5% Heavy, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Specjalne środki ostrozności
Ryzyko wystąpienia wysokiego lub całkowitego znieczulenia rdzeniowego jest większe u pacjentów w podeszłym wieku lub u kobiet w zaawansowanej ciąży – u tych pacjentów należy zmniejszyć dawkę środka miejscowo znieczulającego. Bardzo wysokie lub całkowite znieczulenie rdzeniowe jest rzadkim, ale groźnym działaniem niepożądanym, które może wystąpić po wykonaniu znieczulenia podpajęczynówkowego. Skutkiem wystąpienia znieczulenia rdzeniowego jest niewydolność układu krążenia i układu oddechowego. Niewydolność krążenia jest spowodowana rozległą blokadą układu współczulnego, której objawami są niedociśnienie, znaczna bradykardia lub nawet zatrzymanie serca. Niewydolność oddechowa jest spowodowana porażeniem mięśni oddechowych (w wyniku zahamowania przewodnictwa w nerwach mięśni oddechowych), w tym również przepony.
CHPL leku Bupivacaine WZF Spinal 0,5% Heavy, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Specjalne środki ostrozności
Znieczulenie podpajęczynówkowe z użyciem dowolnego leku miejscowo znieczulającego może spowodować wystąpienie niedociśnienia tętniczego i bradykardii, czego należy się spodziewać i zastosować właściwe środki ostrożności. Ryzyko wystąpienia tych objawów można zmniejszyć przez podanie dożylnie przed znieczuleniem roztworów krystaloidowych lub koloidowych. W przypadku wystąpienia niedociśnienia należy podać dożylnie lek obkurczający naczynia, taki jak efedryna w dawce 10-15 mg. Ciężkie niedociśnienie może wynikać z hipowolemii spowodowanej krwotokiem lub odwodnieniem, lub zamknięciem głównej tętnicy i żyły głównej u pacjentów z masywnym wodobrzuszem, dużymi guzami w jamie brzusznej lub w zaawansowanej ciąży. Należy unikać znacznego niedociśnienia u pacjentów z niewydolnością serca. U pacjentów z hipowolemią o dowolnej etiologii, podczas znieczulenia podpajęczynówkowego, może wystąpić nagłe i ciężkie niedociśnienie.
CHPL leku Bupivacaine WZF Spinal 0,5% Heavy, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Specjalne środki ostrozności
Znieczulenie podpajęczynówkowe może powodować wystąpienie porażenia mięśni międzyżebrowych, a u pacjentów z wysiękiem opłucnowym mogą wystąpić zaburzenia ze strony układu oddechowego. Posocznica może zwiększać ryzyko powstania ropnia wewnątrzrdzeniowego w okresie pooperacyjnym. Po znieczuleniu podpajęczynówkowym, powikłania neurologiczne, takie jak zaburzenia lub brak czucia, zaburzenia czynności ruchowych lub porażenia występują rzadko. Sporadycznie zmiany te są trwałe. Należy pamiętać, że znieczulenie podpajęczynówkowe może niekiedy powodować wystąpienie całkowitego znieczulenia rdzeniowego, włącznie z porażeniem mięśni międzyżebrowych i przepony, zwłaszcza u kobiet w ciąży. Przed wykonaniem znieczulenia podpajęczynówkowego, bez względu na zastosowany środek miejscowo znieczulający należy rozważyć potencjalne ryzyko i korzyść dla pacjenta. Szczególnej uwagi wymagają pacjenci w podeszłym wieku, w złym stanie ogólnym lub np.
CHPL leku Bupivacaine WZF Spinal 0,5% Heavy, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Specjalne środki ostrozności
z częściowym blokiem przedsionkowo-komorowym II lub III stopnia, z zaawansowaną chorobą wątroby lub ciężką niewydolnością nerek. Znieczulenie regionalne jest często wskazane w tej grupie pacjentów. Zaleca się zachowanie ostrożności u pacjentów z zaburzeniami neurologicznymi takimi jak stwardnienie rozsiane, porażenie połowicze, porażenie poprzeczne, zaburzenia nerwowo-mięśniowe, aczkolwiek po wykonaniu znieczulenia podpajęczynówkowego nie obserwowano nasilenia tych zaburzeń. Pacjenci stosujący leki przeciwarytmiczne klasy III (np. amiodaron), u których stosowana jest bupiwakaina powinni znajdować się pod ścisłą obserwacją i należy rozważyć u nich kontrolowanie zapisu EKG. Działanie bupiwakainy i leków przeciwarytmicznych klasy III może się sumować. Produkt Bupivacaine WZF Spinal 0,5% Heavy zawiera 72,72 mg glukozy (co odpowiada 80 mg jednowodnej glukozy) w 1 ml roztworu do wstrzykiwań. Należy wziąć to pod uwagę u pacjentów z cukrzycą.
CHPL leku Bupivacaine WZF Spinal 0,5% Heavy, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Specjalne środki ostrozności
Lek zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na dawkę, to znaczy lek uznaje się za „wolny od sodu”.
CHPL leku Bupivacaine WZF Spinal 0,5% Heavy, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Interakcje
4.5 Interakcje z innymi produktami leczniczymi i inne rodzaje interakcji Szczególne środki ostrożności należy zachować podczas podawania bupiwakainy pacjentom otrzymującym inne środki miejscowo znieczulające lub leki o budowie strukturalnej przypominającej amidowe środki miejscowo znieczulające, np. leki przeciwarytmiczne klasy I B, takie jak lidokaina, meksyletyna, ponieważ działania toksyczne tych produktów mogą się sumować. Badania interakcji bupiwakainy z lekami przeciwarytmicznymi klasy III (np. amiodaron) nie zostały przeprowadzone, jednak podczas jednoczesnego stosowania tych leków należy zachować ostrożność (patrz punkt 4.4).
CHPL leku Bupivacaine WZF Spinal 0,5% Heavy, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Wpływ na płodność, ciążę i laktację
4.6 Wpływ na płodność, ciążę i laktację Ciąża Nie zaobserwowano, aby bupiwakaina miała wpływ na proces rozrodu u ludzi. W badaniach na szczurach bupiwakaina podawana w dużych dawkach w okresie ciąży miała wpływ na embriogenezę oraz na przeżywalność młodych w okresie tuż po porodzie. Dlatego produktu nie należy stosować we wczesnym okresie ciąży, chyba że w opinii lekarza korzyści wynikające z jego zastosowania przewyższają ryzyko związane z jego stosowaniem. Jeżeli bupiwakaina jest stosowana u kobiet w zaawansowanej ciąży, dawkę produktu należy zmniejszyć. Karmienie piersi? Bupiwakaina przenika do mleka kobiecego w tak małych ilościach, że po podaniu dawki terapeutycznej nie stwarza to ryzyka dla dziecka karmionego piersią.
CHPL leku Bupivacaine WZF Spinal 0,5% Heavy, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów
4.7 Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn W zależności od wielkości dawki, leki miejscowo znieczulające mogą wywierać nieznaczny wpływ na funkcje psychiczne, jak również mogą wpływać na funkcje motoryczne i koordynację ruchową.
CHPL leku Bupivacaine WZF Spinal 0,5% Heavy, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Działania niepożądane
4.8 Działania niepożądane Bezpieczeństwo stosowania produktu Bupivacaine WZF Spinal 0,5% Heavy jest porównywalne do innych leków znieczulających stosowanych w znieczuleniu podpajęczynówkowym. Działania niepożądane występujące po znieczuleniu podpajęczynówkowym mogą być skutkiem: działania per se produktu miejscowo znieczulającego, fizjologicznej reakcji na blokadę przewodnictwa nerwowego (np. niedociśnienie, zwolnienie czynności serca, przejściowe zatrzymanie moczu), bezpośredniego uszkodzenia związanego z nakłuciem (np. krwiak w okolicy kręgosłupa), pośredniego uszkodzenia związanego z nakłuciem (np. zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, ropień nadtwardówkowy) lub wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego po nakłuciu igłą (np. popunkcyjne bóle głowy). Jednoznaczne ustalenie przyczyny działania niepożądanego jest bardzo często niemożliwe.
CHPL leku Bupivacaine WZF Spinal 0,5% Heavy, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Działania niepożądane
W poniższej tabeli działania niepożądane pogrupowano według częstości występowania: Bardzo często (≥1/10) Zaburzenia serca: niedociśnienie, zwolnienie czynności serca Zaburzenia żołądka i jelit: nudności Często (≥1/100 do <1/10) Zaburzenia układu nerwowego: popunkcyjne bóle głowy Zaburzenia żołądka i jelit: wymioty Zaburzenia nerek i dróg moczowych: zatrzymanie moczu, nietrzymanie moczu Niezbyt często (≥1/1 000 do <1/100) Zaburzenia układu nerwowego: parestezje, niedowład, dyzestezja Zaburzenia mięśniowo-szkieletowe i tkanki łącznej: osłabienie mięśni, bóle pleców Rzadko (≥1/10 000 do <1/1 000) Zaburzenia serca: zatrzymanie czynności serca Zaburzenia układu immunologicznego: reakcje alergiczne, wstrząs anafilaktyczny Zaburzenia układu nerwowego: niezamierzone, całkowite znieczulenie rdzeniowe, porażenie kończyn dolnych i inne porażenia, neuropatie, zapalenie pajęczynówki Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia: zahamowanie czynności układu oddechowego Dzieci: Działania niepożądane u dzieci są podobne do tych, które występują u dorosłych, jednak u dzieci wczesne objawy toksyczności leków miejscowo znieczulających mogą być trudne do wykrycia w przypadkach, gdy blokadę zastosowano podczas sedacji lub znieczulenia ogólnego.
CHPL leku Bupivacaine WZF Spinal 0,5% Heavy, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Działania niepożądane
Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych: Po dopuszczeniu produktu leczniczego do obrotu istotne jest zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych. Umożliwia to nieprzerwane monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka stosowania produktu leczniczego. Osoby należące do fachowego personelu medycznego powinny zgłaszać wszelkie podejrzewane działania niepożądane za pośrednictwem Departamentu Monitorowania Niepożądanych Działań Produktów Leczniczych Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych, Al. Jerozolimskie 181C, 02-222 Warszawa, Tel.: + 48 22 49 21 301, Faks: + 48 22 49 21 309, e-mail: ndl@urpl.gov.pl. Działania niepożądane można zgłaszać również podmiotowi odpowiedzialnemu.
CHPL leku Bupivacaine WZF Spinal 0,5% Heavy, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Przedawkowanie
4.9 Przedawkowanie Po zastosowaniu zalecanych dawek produktu Bupivacaine WZF Spinal 0,5% Heavy w czasie znieczulenia podpajęczynówkowego (stanowią one nie więcej niż 20% dawek używanych w znieczuleniu zewnątrzoponowym) nie obserwowano zwiększenia stężenia bupiwakainy w surowicy, które powodowałoby wystąpienie objawów toksyczności. Jednak w przypadku jednoczesnego stosowania innych środków miejscowo znieczulających, ich działania toksyczne mogą sumować się i spowodować wystąpienie objawów toksyczności. Bupiwakaina zastosowana w dużych dawkach może wywołać ostre objawy toksyczne ze strony ośrodkowego układu nerwowego i układu krążenia, zwłaszcza jeżeli zostanie podana donaczyniowo. W przypadku wystąpienia objawów toksyczności lub objawów całkowitego znieczulenia rdzeniowego należy natychmiast przerwać podawanie leku miejscowo znieczulającego.
CHPL leku Bupivacaine WZF Spinal 0,5% Heavy, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Przedawkowanie
Do ogólnych objawów toksyczności, rzadko związanych z podaniem podpajęczynkowym produktu, ale mogącym wystąpić po przypadkowym podaniu donaczyniowym należą: drętwienie języka, wrażenie pustki w głowie, zawroty głowy, drżenie mięśniowe. Następnie mogą wystąpić drgawki i niewydolność krążenia. Postępowanie w razie wystąpienia całkowitego znieczulenia rdzeniowego Podczas znieczulenia podpajęczynówkowego może dojść do wystąpienia tzw. wysokiego poziomu znieczulenia lub wręcz do całkowitego znieczulenia rdzeniowego. Objawami wysokiego poziomu znieczulenia lub całkowitego znieczulenia rdzeniowego może być zatrzymanie oddechu i (lub) niedociśnienie tętnicze. W tych przypadkach należy zapewnić właściwą wentylację i utlenowanie krwi przez podanie tlenu oraz zastosowanie oddechu wspomaganego lub kontrolowanego. W przypadku niedociśnienia tętniczego należy podać leki obkurczające naczynia, np.
CHPL leku Bupivacaine WZF Spinal 0,5% Heavy, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Przedawkowanie
efedrynę w dawce od 10 mg do 15 mg dożylnie, i w razie konieczności powtarzać wstrzyknięcia aż do wzrostu ciśnienia tętniczego do pożądanej wartości. W celu podwyższenia ciśnienia tętniczego można również zastosować szybki wlew dożylny płynów wieloelektrolitowych lub koloidów. Postępowanie w razie wystąpienia ogólnych objawów toksyczności W przypadku łagodniejszych ogólnych objawów toksyczności nie jest konieczne rozpoczynanie leczenia. Należy je rozpocząć bezwzględnie w momencie wystąpienia drgawek. Celem leczenia jest przede wszystkim przerwanie napadu drgawek oraz zapewnienie odpowiedniego utlenowania krwi; należy podać tlen i w razie potrzeby zastosować wentylację wspomaganą lub kontrolowaną. Jeżeli drgawki nie ustąpią samoistnie w ciągu 15 do 30 sekund, należy podać tiopental w dawce od 100 do 150 mg dożylnie lub diazepam w dawce od 5 do 10 mg.
CHPL leku Bupivacaine WZF Spinal 0,5% Heavy, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Przedawkowanie
Alternatywnie można podać sukcynylocholinę w dawce od 50 do 100 mg dożylnie, jednak w tym przypadku należy pacjenta zaintubować dotchawiczo i wdrożyć pełne leczenie jak u pacjenta po zwiotczeniu mięśni. Zawsze należy zapewnić właściwe natlenowanie, oddech i krążenie oraz wdrożyć leczenie kwasicy. Dawki leków stosowanych w leczeniu w razie przedawkowania produktu u dzieci powinny być dostosowane do ich wieku i masy ciała.
CHPL leku Bupivacaine WZF Spinal 0,5% Heavy, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Właściwości farmakodynamiczne
5.1 Właściwości farmakodynamiczne Grupa farmakoterapeutyczna: środki znieczulające działające miejscowo. Amidy. Kod ATC: N01BB01 Bupiwakaina jest środkiem znieczulającym o budowie amidowej. Po podaniu do przestrzeni podpajęczynówkowej początek działania jest szybki, a czas działania średnio długi lub długi. Czas trwania znieczulenia zależy od podanej dawki produktu. Bupiwakaina odwracalnie hamuje przewodnictwo impulsów nerwowych, powoduje odwracalne zmniejszenie przepuszczalności błony komórkowej neuronu dla jonów sodowych. Produkt Bupivacaine WZF Spinal 0,5% Heavy jest roztworem hiperbarycznym. W związku z tym, że ciężar właściwy roztworu produktu Bupivacaine WZF Spinal 0,5% Heavy jest większy niż płynu mózgowo-rdzeniowego, na zakres znieczulenia ma wpływ siła ciężkości. Ponieważ dawki stosowane w znieczuleniu podpajęczynówkowym są małe, w związku z tym stężenia leku w płynie mózgowo-rdzeniowym są niewielkie, a czas trwania znieczulenia relatywnie krótszy niż w przypadku innych technik znieczulenia regionalnego.
CHPL leku Bupivacaine WZF Spinal 0,5% Heavy, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Właściwości farmakokinetyczne
5.2 Właściwości farmakokinetyczne Wchłanianie Bupiwakaina po podaniu podpajęczynówkowym ulega całkowitemu, dwufazowemu wchłonięciu z przestrzeni podpajęczynówkowej. Okres półtrwania w dwóch fazach wynosi odpowiednio 50 i 408 minut. Powolna faza wchłaniania jest czynnikiem decydującym o szybkości wydalania bupiwakainy i wyjaśnia różnice w okresie półtrwania bupiwakainy po podaniu dożylnym i po podaniu do przestrzeni podpajęczynówkowej. Dystrybucja Stężenie bupiwakainy we krwi jest relatywnie małe po podaniu do przestrzeni podpajęczynówkowej w porównaniu z innymi technikami znieczulenia regionalnego. Jest to spowodowane małą dawką bupiwakainy, która jest podawana podczas znieczulenia podpajęczynówkowego. Maksymalne stężenie bupiwakainy po podaniu każdej dawki 100 mg do przestrzeni podpajęczynówkowej wynosi około 0,4 mg/l. Oznacza to, że po podaniu 20 mg bupiwakainy stężenie w osoczu wynosi około 0,1 mg/l.
CHPL leku Bupivacaine WZF Spinal 0,5% Heavy, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Właściwości farmakokinetyczne
Metabolizm Po podaniu dożylnym całkowity klirens bupiwakainy wynosi 0,58 l/min, objętość dystrybucji w stanie stacjonarnym wynosi 73 l, a okres półtrwania wynosi 2,7 godz. Współczynnik wychwytu wątrobowego wynosi 0,40. Klirens bupiwakainy jest zależny prawie wyłącznie od metabolizmu wątrobowego. Metabolizm w wątrobie zależy zarówno od przepływu wątrobowego, jak i od aktywności enzymów wątrobowych. Bupiwakaina łatwo przenika przez łożysko. Dochodzi do wyrównania stężeń bupiwakainy w surowicy matki i dziecka podobnie jak po podaniu innych leków przenikających na zasadzie prostej dyfuzji. Całkowite stężenie bupiwakainy we krwi płodu jest mniejsze niż we krwi matki, co jest związane z mniejszym wiązaniem z białkami osocza płodu. Stężenia wolnej bupiwakainy są takie same u matki i u płodu. Wydalanie Bupiwakaina jest wydzielana z mlekiem kobiecym, jednak w tak małych ilościach, że nie stanowi to ryzyka dla dziecka.
CHPL leku Bupivacaine WZF Spinal 0,5% Heavy, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Właściwości farmakokinetyczne
Tylko 6% podanej dawki bupiwakainy jest wydalane w postaci niezmienionej. Główne metabolity bupiwakainy to 2,6-pipekolilksylidyna (PPX) i jej pochodne. U dzieci farmakokinetyka jest podobna do farmakokinetyki u dorosłych.
CHPL leku Bupivacaine WZF Spinal 0,5% Heavy, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie
5.3 Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie Na podstawie wyników badań dotyczących bezpieczeństwa, toksyczności ostrej i przewlekłej, wpływu na układ rozrodczy, mutagenności i tolerancji miejscowej nie stwierdzono innych zagrożeń dla ludzi niż wynikające z właściwości farmakodynamicznych charakterystycznych dla dużych dawek bupiwakainy (np. objawy toksyczności dotyczące układu nerwowego i układu krążenia).
CHPL leku Bupivacaine WZF Spinal 0,5% Heavy, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Dane farmaceutyczne
6. DANE FARMACEUTYCZNE 6.1 Wykaz substancji pomocniczych Glukoza 72,72 mg (co odpowiada glukozie jednowodnej 80 mg) Sodu wodorotlenek (do ustalenia pH) Woda do wstrzykiwań Gęstość roztworu w temperaturze 20°C wynosi 1,026 g/ml (w temperaturze 37°C wynosi 1,021 g/ml). 6.2 Niezgodności farmaceutyczne Nie zaleca się dodawania innych substancji do roztworów podawanych do przestrzeni podpajęczynówkowej. 6.3 Okres ważności 3 lata 6.4 Specjalne środki ostrożności podczas przechowywania Produkt nie wymaga szczególnych środków ostrożności dotyczących przechowywania. 6.5 Rodzaj i zawartość opakowania Ampułki ze szkła bezbarwnego zawierające 4 ml roztworu pakowane po 5 sztuk w tekturowym pudełku. 6.6 Specjalne środki ostrożności dotyczące usuwania i przygotowania produktu leczniczego do stosowania Produkt przeznaczony do podawania podpajęczynówkowego. Roztwór nie zawiera środków konserwujących – należy zużyć natychmiast po otwarciu ampułki.
CHPL leku Bupivacaine WZF Spinal 0,5% Heavy, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Dane farmaceutyczne
Nie zaleca się ponownego wyjaławiania roztworu. Instrukcja otwierania ampułki: Przed otwarciem ampułki należy upewnić się, że cały roztwór znajduje się w dolnej części ampułki. Można delikatnie potrząsnąć ampułką lub postukać w nią palcem, aby ułatwić spłynięcie roztworu. Na każdej ampułce umieszczono kolorową kropkę (patrz rysunek 1.) jako oznaczenie znajdującego się poniżej niej punktu nacięcia. Aby otworzyć ampułkę należy trzymać ją pionowo, w obu dłoniach, kolorową kropką do siebie – patrz rysunek 2. Górną część ampułki należy uchwycić w taki sposób, aby kciuk znajdował się powyżej kolorowej kropki. Nacisnąć zgodnie ze strzałką umieszczoną na rysunku 3. Ampułki są przeznaczone wyłącznie do jednorazowego użytku, należy je otwierać bezpośrednio przed użyciem. Pozostałą zawartość niezużytego produktu należy zniszczyć zgodnie z obowiązującymi przepisami.
CHPL leku Bupivacaine Baxter, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Nazwa produktu leczniczego, skład i postać farmaceutyczna
1. NAZWA PRODUKTU LECZNICZEGO Bupivacaine Claris, 5,0 mg/ml, roztwór do wstrzykiwań. 2. SKŁAD JAKOŚCIOWY I ILOŚCIOWY Każdy 1 ml zawiera 5,0 mg jednowodnego chlorowodorku bupiwakainy. Każda fiolka z 10 ml roztworu zawiera 50 mg jednowodnego chlorowodorku bupiwakainy. Każda fiolka z 20 ml roztworu zawiera 100 mg jednowodnego chlorowodorku bupiwakainy. Substancja pomocnicza o znanym działaniu: Każdy 1 ml roztworu zawiera 3,15 mg sodu. Pełny wykaz substancji pomocniczych, patrz punkt 6.1. 3. POSTAĆ FARMACEUTYCZNA Roztwór do wstrzykiwań. Bezbarwny, przezroczysty, wodnisty, jałowy roztwór wodny. Odczyn pH roztworu wynosi od 4,0 do 6,5, a osmolarność – 290 mOsmol/l.
CHPL leku Bupivacaine Baxter, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Wskazania do stosowania
4.1 Wskazania do stosowania Do uzyskania miejscowego znieczulenia przez obwodową blokadę nerwu i ośrodkową blokadę nerwu (znieczulenie ogona końskiego lub zewnątrzoponowe), czyli do zastosowań specjalistycznych w sytuacjach wymagających długotrwałego znieczulenia. Produkt leczniczy Bupivacaine Claris jest wskazany również do zmniejszania bólu porodowego. Dzieci i młodzież Bupivacaine Claris 5 mg/ml roztwór do wstrzykiwań jest wskazany do: znieczulania dorosłych i młodzieży powyżej 12 lat przy zabiegach chirurgicznych łagodzenia ostrego bólu u dorosłych, niemowląt i dzieci powyżej 1 roku życia.
CHPL leku Bupivacaine Baxter, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Dawkowanie
4.2 Dawkowanie i sposób podawania Dawkowanie Dawkowanie zależy od obszaru do znieczulenia, unaczynienia tkanek, liczby segmentów neuronalnych, które mają być zablokowane, indywidualnej tolerancji oraz od zastosowanej metody znieczulania. Należy podawać jak najmniejszą dawkę skutecznie znieczulającą. W większości wskazań czas trwania znieczulenia roztworami bupiwakainy jest tak długi, że wystarcza zastosowanie jednej dawki. Maksymalną dawkę należy określić na podstawie oceny masy ciała i fizycznego stanu pacjenta oraz uwzględnienia oczekiwanej szybkości wchłaniania układowego z określonego miejsca wstrzyknięcia leku. Dotychczasowe doświadczenie wskazuje na to, że jedna dawka do 150 mg jednowodnego chlorowodorku bupiwakainy jest dawką odpowiednią. Następnie można podawać dawki do 50 mg co dwie godziny. Nie należy przekraczać maksymalnej dawki 2 mg/kg mc. w ciągu czterech godzin.
CHPL leku Bupivacaine Baxter, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Dawkowanie
W razie stosowania długotrwałych znieczuleń, czy to metodą ciągłego wlewu czy to przez wielokrotne podawanie leku w szybkim wstrzyknięciu (w bolusie), należy wziąć pod uwagę ryzyko powstania toksycznego stężenia w osoczu lub wywołania miejscowego uszkodzenia nerwu. Dawki podane w tabeli zamieszczonej poniżej należy traktować orientacyjnie do stosowania u przeciętnej osoby dorosłej. Moment, od kiedy znieczulenie zaczyna działać, jak i czas jego trwania są zróżnicowane osobniczo. Dawki te należy zmniejszyć u pacjentów młodych, w podeszłym wieku lub w złym stanie ogólnym. Zalecane dawki dla dorosłych Stężenie, [mg/ml] Objętość, [ml] Dawka, [mg] Początek działania leku, [min] Czas trwania znieczulenia, [h] Znieczulenie chirurgiczne Podawanie dolędźwiowo do znieczulenia zewnątrzoponowego Operacja chirurgiczna 5 15-30 75-150 15-30 2-3 Cięcie cesarskie 5 15-30 75-150 15-30 2-3 Podawanie dopiersiowo do znieczulenia zewnątrzoponowego Operacja chirurgiczna 2,5 5-15 12,5-37,5 10-15 1,5-2 5 5-10 25-50 10-15 2-3 Znieczulenie zewnątrzoponowe ogona końskiego 2,5 20-30 50-75 20-30 1-2 5 20-30 100-150 15-30 2-3 Blokada większa nerwów (np.
CHPL leku Bupivacaine Baxter, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Dawkowanie
splot ramienny, nerw udowy, kulszowy) 5 10-35 50-150 10-30 4-8 Znieczulenie nasiękowe pola operacyjnego (np. blokady małych nerwów, znieczulenie nasiękowe) 2,5 5 <60 ≤30 <150 ≤150 1-3 1-10 3-4 3-8 Zwalczanie ostrego bólu Podawanie leku dolędźwiowo do znieczulenia zewnątrzoponowego Wstrzyknięcia okresowe 2,5 6-15 (minimalny odstęp 30 min) 15-37,5 (minimalny odstęp 30 min) 2-5 1-2 Wlew ciągły 2,5 5-7,5 /godz. 12,5-18,8 /godz. – – Podawanie dopiersiowo do znieczulenia zewnątrzoponowego Wlew ciągły 2,5 4-7,5 /godz. 10-18,8 /godz. – – Znieczulenie dostawowe (np. po wziernikowaniu stawu kolanowego) 2,5 ≤40 ≤100 5-10 2-4 godz. po wydaleniu leku z organizmu Znieczulenie nasiękowe wokół pola operacyjnego (np. blokady małych nerwów, znieczulenie nasiękowe) 2,5 ≤60 ≤150 1-3 3-4 Uwagi: Dawka obejmuje dawkę próbną. Dawkę do blokady większych nerwów należy dostosować w zależności od miejsca podawania oraz stanu pacjenta.
CHPL leku Bupivacaine Baxter, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Dawkowanie
Blokady splotu ramiennego z dostępu między mięśniami pochyłymi i nadobojczykowego mogą być związane z większą częstością występowania poważnych działań niepożądanych, bez względu na zastosowanie określonego leku znieczulającego miejscowo (patrz również punkt 4.4). Ogółem ≤400 mg/24 godz. Roztwór ten stosuje się często do podawania zewnątrzoponowego razem z odpowiednim opioidem, w leczeniu bólu. Całkowita dawka ≤400 mg/24 godz. Jeśli zastosowano dodatkowo bupiwakainę wprowadzaną dowolną inną metodą u tego samego pacjenta, nie należy przekroczyć granicy całkowitej dawki równej 150 mg. Na ogół znieczulenie chirurgiczne (np. podawanie leku zewnątrzoponowo) wymaga użycia większych stężeń i dawek. Jeśli wymagane jest słabsze znieczulenie (np. w przypadku łagodzenia bólów porodowych), wskazane jest zastosowanie mniejszego stężenia. Objętość użytego leku będzie miała wpływ na to, jak rozległe będzie znieczulenie.
CHPL leku Bupivacaine Baxter, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Dawkowanie
W celu uniknięcia wstrzyknięcia donaczyniowego, przed i podczas podawania głównej dawki należy często powtarzać aspirację, a dawkę główną powinno się wstrzykiwać powoli lub w niewielkich porcjach z szybkością 25-50 mg/min. Podczas zabiegu należy ściśle monitorować funkcje życiowe pacjenta, z którym należy utrzymywać kontakt słowny. Przed wstrzyknięciem dawki dla znieczulenia zewnątrzoponowego zaleca się podanie dawki próbnej 3–5 ml bupiwakainy z dodatkiem adrenaliny (epinefryny). Nieumyślne wstrzyknięcie donaczyniowe można rozpoznać po chwilowym przyspieszeniu akcji serca a przypadkowe podanie leku dokanałowo na podstawie objawów blokady rdzenia kręgowego. Jeśli wystąpią objawy działania toksycznego, wstrzykiwanie należy natychmiast przerwać (patrz punkt 4.8.1). 4.3 Dzieci i młodzież (w wieku od 1 roku do 12 lat) Zabiegi znieczulenia regionalnego u pacjentów pediatrycznych powinny być przeprowadzane przez wykwalifikowany personel medyczny mający doświadczenie z takimi pacjentami oraz techniką zabiegową.
CHPL leku Bupivacaine Baxter, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Dawkowanie
Dawki leku dla pacjentów pediatrycznych podane w poniższej tabeli powinny być traktowane orientacyjnie. W indywidualnych przypadkach ich wartości mogą odbiegać od podanych. U dzieci o dużej wadze ciała często niezbędne jest stopniowe zmniejszanie dawki, która powinna zostać obliczona na podstawie wartości przewidzianej dla wzorcowej masy ciała dla danego wieku. Wartości podręcznikowe należy modyfikować biorąc pod uwagę specyfikę stosowanej techniki anestezjologicznej oraz indywidualne cechy pacjenta. Należy używać najniższych dawek określonych dla pożądanego znieczulenia. Dawki zalecane dla dzieci w wieku od 1 roku do 12 lat Stężenie, [mg/ml] Objętość, [ml] Dawka, [mg] Początek działania leku, [min] Czas trwania znieczulenia, [h] Łagodzenie ostrego bólu (przed- i pooperacyjnego) Blokada zewnątrzoponowa ogona końskiego 2,5 0,6-0,8 1,5-2 20-30 2-6 Podawanie zewnątrzoponowe dolędźwiowo 2,5 0,6-0,8 1,5-2 20-30 2-6 Podawanie zewnątrzoponowe dopiersiowo 2,5 0,6-0,8 1,5-2 20-30 2-6 Znieczulenie nasiękowe pola operacyjnego (np.
CHPL leku Bupivacaine Baxter, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Dawkowanie
blokady i znieczulenie nasiękowe małych nerwów) 2,5 5,0 0,5-2,0 0,5-2,0 Blokady nerwów obwodowych (np. nerwu biodrowo-pachwinowego i biodrowo-podbrzusznego) 2,5 5,0 0,5-2,0 0,5-2,0 Początek i czas trwania blokady nerwów obwodowych zależy od rodzaju blokady i podanej dawki. Przy podawaniu zewnątrzoponowym z dostępu piersiowego należy stopniowo zwiększać dawkę aż do osiągnięcia wymaganego poziomu znieczulenia. U dzieci dawkę należy obliczyć na podstawie masy ciała przyjmując maksymalnie 2 mg/kg. Aby uniknąć podania donaczyniowego przed podaniem właściwej dawki zaleca się wielokrotną aspirację. Lek należy podawać powoli, w podzielonych, wzrastających dawkach, szczególnie w przypadkach podawania zewnątrzoponowego dolędźwiowego i dopiersiowego, monitorując jednocześnie funkcje życiowe pacjenta. Znieczulenie nasiękowe okołomigdałkowe było przeprowadzane u dzieci w wieku powyżej 2 roku życia za pomocą bupiwakainy o stężeniu 2,5 mg/ml przy zastosowaniu dawki 7,5–12,5 mg na migdałek.
CHPL leku Bupivacaine Baxter, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Dawkowanie
Blokady nerwów biodrowo-pachwinowego i biodrowo-podbrzusznego były przeprowadzane u dzieci powyżej 1 roku życia za pomocą bupiwakainy o stężeniu 2,5 mg/ml przy zastosowaniu dawki 0,1–0,5 ml/kg mc., co odpowiada 0,25–1,25 mg/kg mc.. Dzieci w wieku powyżej 5 roku życia otrzymały bupiwakainę o stężeniu 5 mg/ml w dawce 1,25–2,0 mg/kg mc.. Blokadę prącia przeprowadzono przy użyciu bupiwakainy o stężeniu 5 mg/ml w dawce 0,2–0,5 ml/kg mc., co odpowiada 1,0–1,25 mg/kg mc. Bezpieczeństwo stosowania i dawkowanie leku Bupivacaine Claris u dzieci w wieku poniżej 1 roku życia nie zostało jeszcze zbadane. Nie są dostępne kompletne dane. Bezpieczeństwo i dawkowanie metodą ciągłego wlewu czy to przez wielokrotne podawanie w bolusie nie zostało określone. Nie są dostępne kompletne dane. 4.4 Sposób podawania Produkt leczniczy jest przeznaczony wyłącznie do znieczulania zewnątrzoponowego, śródstawowego, podskórnego lub okołonerwowego.
CHPL leku Bupivacaine Baxter, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Przeciwwskazania
4.3 Przeciwwskazania Produkt leczniczy Bupivacaine-Claris jest przeciwwskazany u pacjentów z nadwrażliwością na jednowodny chlorowodorek bupiwakainy, środki znieczulenia ogólnego typu amidowego lub na którąkolwiek substancję pomocniczą wymienioną w punkcie 6.1. Roztwory jednowodnego chlorowodorku bupiwakainy są przeciwwskazane do stosowania w regionalnym znieczuleniu dożylnym (blok Biera) oraz w położnictwie do blokady okołoszyjkowej. Wstrzyknięcie produktu złożonego zawierającego adrenalinę i bupiwakainę w obszarach tętnic końcowych (np. blokada prącia, blokada Obersta) może powodować martwicę niedokrwienną tkanki. Należy wziąć pod uwagę następujące ogólne przeciwwskazania w przypadku znieczulenia podpajęczynówkowego: czynna ostra choroba ośrodkowego układu nerwowego, taka jak zapalenie opon mózgowych, nowotwory, choroba Heinego-Medina i krwawienie wewnątrzczaszkowe, zwężenie kanału kręgowego i czynna choroba kręgosłupa (np.
CHPL leku Bupivacaine Baxter, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Przeciwwskazania
zapalenie stawów kręgosłupa, gruźlica, nowotwory) lub przebyte w ostatnim czasie urazy (np. złamania), posocznica. niedokrwistość złośliwa związana z podostrym zwyrodnieniem szpiku kostnego, zakażenie ropne skóry w miejscu nakłucia lędźwiowego lub w jego sąsiedztwie, wstrząs kardiogenny lub hipowolemiczny, zaburzenia krzepnięcia lub aktualne leczenie przeciwzakrzepowe. Uwaga: Nie ustalono szczególnych przeciwwskazań dla dzieci i młodzieży.
CHPL leku Bupivacaine Baxter, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Specjalne środki ostrozności
4.4 Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania Ogólne środki ostrożności i ryzyko stosowania bupiwakainy: Znane są przypadki zatrzymania akcji serca w czasie stosowania bupiwakainy do znieczulenia zewnątrzoponowego lub blokady nerwów obwodowych, w których resuscytacja okazała się trudna i musiała dłużej trwać, zanim pacjent na nią zareagował. W niektórych przypadkach resuscytacja okazała się niemożliwa pomimo, jak się wydaje, właściwego przygotowania i prowadzenia zabiegu. Podobnie jak wszystkie środki znieczulające miejscowo, bupiwakaina zastosowana do miejscowych zabiegów znieczulających, prowadzących do powstania dużych stężeń leku we krwi, może spowodować objawy ostrego zatrucia ze strony ośrodkowego układu nerwowego i układu krążenia. Ma to zwłaszcza miejsce w przypadku omyłkowego podania donaczyniowego lub w obszary silnie unaczynione.
CHPL leku Bupivacaine Baxter, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Specjalne środki ostrozności
W związku z dużymi stężeniami bupiwakainy w krążeniu układowym zanotowano przypadki takie jak niemiarowość komorowa serca, migotanie komór, nagła zapaść krążeniowa i zgon. Do blokady większych nerwów obwodowych może być konieczne podawanie dużych objętości środków znieczulających miejscowo w okolicach silnie unaczynionych, znajdujących się często w pobliżu dużych naczyń, co stwarza większe ryzyko wprowadzenia leku donaczyniowo i (lub) wchłaniania układowego. Może to prowadzić do dużych stężeń leku w osoczu. Zanim zostaną podjęte działania w kierunku blokowania nerwów, należy założyć dostęp dożylny w celu resuscytacji. Lekarze powinni być odpowiednio przeszkoleni w zakresie planowanego zabiegu i powinni znać zasady rozpoznawania oraz metody leczenia działań niepożądanych, układowego działania toksycznego i innych powikłań (patrz punkt 4.9). Podczas wykonywania każdego znieczulenia miejscowego lub ogólnego powinien być dostępny odpowiedni sprzęt do reanimacji.
CHPL leku Bupivacaine Baxter, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Specjalne środki ostrozności
Lekarz powinien podjąć niezbędne środki ostrożności w celu uniknięcia iniekcji donaczyniowych (patrz punkt 4.2). Przedawkowanie lub przypadkowe podanie dożylne może spowodować reakcje toksyczne. Wstrzyknięcia powtarzanych dawek chlorowodorku bupiwakainy mogą spowodować znaczny wzrost stężenia we krwi podczas wprowadzania każdej kolejnej dawki z powodu powolnej akumulacji produktu leczniczego w ustroju pacjenta. Wielkość tolerowanej dawki zależy od stanu ogólnego pacjenta. Pacjentom osłabionym, starszym lub ciężko chorym należy podawać zmniejszone dawki, proporcjonalne do ich stanu fizycznego. Grupy ryzyka oraz ryzyko związane z niektórymi technikami anestezji: Pacjentów leczonych lekami przeciwarytmicznymi klasy III (np. amiodaronem) należy ściśle nadzorować i monitorować EKG, ponieważ działanie tych leków na układ krążenia może się sumować.
CHPL leku Bupivacaine Baxter, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Specjalne środki ostrozności
Jedynie w rzadkich przypadkach zastosowanie produktu leczniczego do znieczulenia miejscowego typu amidowego wiązało się z reakcjami alergicznymi (w najcięższych przypadkach z wstrząsem anafilaktycznym). Pacjenci uczuleni na produkty lecznicze do znieczulenia miejscowego typu estrowego (prokaina, tetrakaina, benzokaina, itp.), jak stwierdzono, nie wykazują wrażliwości krzyżowej na anestetyki typu amidowego, jak na przykład bupiwakaina. Środki znieczulające miejscowo należy stosować ostrożnie do znieczulenia zewnątrzoponowego u pacjentów z obniżoną wydolnością układu krążenia, gdyż mogą oni wykazywać gorszą zdolność do kompensowania zmian czynnościowych związanych z przedłużeniem przewodzenia przedsionkowo-komorowego wywołanego przez te produkty lecznicze. Ponieważ bupiwakaina jest metabolizowana w wątrobie, należy ją stosować ostrożnie u pacjentów z chorobą wątroby lub ze zmniejszonym przepływem krwi w wątrobie.
CHPL leku Bupivacaine Baxter, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Specjalne środki ostrozności
Skutki fizjologiczne wywołane przez blokadę ośrodkowego układu nerwowego zaznaczają się wyraźniej w razie niedociśnienia tętniczego. U pacjentów z hipowolemią, bez względu na jej przyczynę, w czasie znieczulenia podpajęczynówkowego może wystąpić gwałtowne i ciężkie obniżenie ciśnienia. Dlatego u pacjentów z nieleczoną hipowolemią lub z mocno osłabionym powrotem żylnym krwi do serca należy unikać stosowania znieczulania zewnątrzoponowego lub stosować je ostrożnie. Znieczulenie zewnątrzoponowe stosowane jednocześnie z dowolnym produktem leczniczym do znieczulenia miejscowego może powodować niedociśnienie i bradykardię, które należy przewidzieć i podjąć odpowiednie środki ostrożności. Może to być wstępne obciążenie krążenia roztworem krystaloidu lub koloidu. W razie niedociśnienia należy zastosować dożylnie wazopresor, taki jak efedryna w dawce 10-15 mg.
CHPL leku Bupivacaine Baxter, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Specjalne środki ostrozności
Ciężkie niedociśnienie może wynikać z hipowolemii spowodowanej krwotokiem lub odwodnieniem albo niedrożnością aorty i żyły głównej dolnej u pacjentów z ciężkim wodobrzuszem, dużymi guzami brzusznymi lub późną ciążą. Należy unikać znacznego niedociśnienia u pacjentów z dekompensacją serca. U pacjentów z hipowolemią o dowolnej etiologii w czasie wprowadzania znieczulenia zewnątrzoponowego może nastąpić gwałtowne i ciężkie obniżenie ciśnienia tętniczego. Znieczulenie zewnątrzoponowe może powodować paraliż międzyżebrowy, a u pacjentów z wysiękiem opłucnowym mogą wystąpić trudności z oddychaniem. Posocznica może zwiększać ryzyko powstawania ropni wewnątrzrdzeniowych w okresie pooperacyjnym. Małe dawki środków do znieczulenia miejscowego wstrzyknięte w okolice głowy i szyi, w tym również blokady pozagałkowe, zębowe i zwoju gwiaździstego, mogą powodować ogólnoustrojową toksyczność z powodu przypadkowego podania dotętniczego.
CHPL leku Bupivacaine Baxter, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Specjalne środki ostrozności
U pacjentów, u których wykonywano znieczulenie pozagałkowe opisywano rzadkie przypadki, gdy dochodziło ono do przestrzeni podpajęczynkowej czaszki powodując czasową utratę wzroku, zapaść sercowo-naczyniową, bezdech i drgawki. Znieczulenie pozagałkowe i okołogałkowe wiąże się z niewielkim ryzykiem wystąpienia trwałej dysfunkcji mięśni oka. Głównymi przyczynami są uszkodzenie oraz działanie toksyczne w obrębie mięśni bądź nerwów. Nasilenie tych reakcji ze strony tkanek wiąże się ze stopniem uszkodzenia tkanek, stężeniem środka znieczulającego oraz czasem trwania znieczulenia i narażenia tkanek na działanie środka znieczulającego. Dlatego, tak jak w przypadku innych leków miejscowo znieczulających, należy stosować najmniejsze skuteczne stężenie i dawkę leku miejscowo znieczulającego. Szczególną ostrożność należy zachować w przypadku wstrzyknięcia znieczulenia miejscowego do obszarów objętych stanem zapalnym lub zakażonych. Produkt leczniczy zawiera sód.
CHPL leku Bupivacaine Baxter, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Specjalne środki ostrozności
Każdy 1 ml roztworu zawiera 3,15 mg (0,14 mmol) sodu. Należy wziąć pod uwagę u pacjentów kontrolujących zawartość sodu w diecie. Dzieci i młodzież Dzieci przyjmujące znieczulenie zewnątrzoponowe powinny otrzymywać dawki przyrostowe proporcjonalne do ich wieku i masy ciała, gdyż zwłaszcza znieczulenie zewnątrzoponowe na poziomie klatki piersiowej może powodować ciężkie niedociśnienie i niewydolność oddechową. Stosowanie bupiwakainy do blokady dostawowej u dzieci w wieku 1-12 lat nie zostało udokumentowane. Stosowanie bupiwakainy do blokady dużych nerwów u dzieci w wieku 1-12 lat nie zostało udokumentowane.
CHPL leku Bupivacaine Baxter, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Interakcje
4.5 Interakcje z innymi produktami leczniczymi i inne rodzaje interakcji Bupiwakainę należy stosować ostrożnie u pacjentów otrzymujących inne środki znieczulające miejscowo lub środki o budowie pokrewnej ze środkami znieczulającymi miejscowo typu amidowego, np. niektóre leki antyarytmiczne jak np. lidokaina i meksyletyna, ponieważ układowe działanie toksyczne kumuluje się (efekt addytywny). Nie przeprowadzono badań specyficznych oddziaływań bupiwakainy z lekami antyarytmicznymi klasy III (takimi, jak np. amiodaron), ale zaleca się ostrożność w takich przypadkach (patrz także punkt 4.4). Zgłaszano przypadki ciężkiego niedociśnienia, gdy do blokad była stosowana klonidyna wraz z miejscowymi środkami znieczulającymi, takimi jak bupiwakaina. Stosowanie z ketaminą może powodować neurotoksyczność.
CHPL leku Bupivacaine Baxter, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Wpływ na płodność, ciążę i laktację
4.6 Wpływ na płodność, ciążę i laktację Ciąża Istnieją ograniczone dane dotyczące stosowania bupiwakainy u kobiet w ciąży. Badania na zwierzętach wykazały zmniejszenie przeżywalności potomstwa i działanie embriotoksyczne (patrz punkt 5.3). Ryzyko u ludzi jest nieznane. Z tego powodu chlorowodorku bupiwakainy nie należy stosować u kobiet w ciąży, chyba że uważa się, że korzyści przewyższają ryzyko. Stosowanie w położnictwie Roztwory bupiwakainy są przeciwwskazane do stosowania w blokach okołoszyjkowych w położnictwie, ponieważ po wykonaniu bloku okołoszyjkowego może wystąpić bradykardia u płodu (patrz punkt 4.3). Karmienie piersi? Bupiwakaina przechodzi do mleka matki, ale w tak nieznacznych ilościach, że w zakresie dawek leczniczych nie stanowi żadnego ryzyka dla dziecka.
CHPL leku Bupivacaine Baxter, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów
4.7 Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn Produkt leczniczy Bupivacaine Claris ma niewielki wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn. Należy jednak pamiętać, że mogą pojawić się zawroty głowy i drgawki.
CHPL leku Bupivacaine Baxter, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Działania niepożądane
4.8 Działania niepożądane Poważne działania niepożądane są rzadkie, ale mogą wystąpić w przypadku przedawkowania (patrz punkt 4.9) lub omyłkowego wstrzyknięcia leku donaczyniowo. Bupiwakaina ma układowe działanie toksyczne podobne do działania toksycznego obserwowanego po podaniu innych leków znieczulających miejscowo. Wynika ono z dużego stężenia leku w osoczu w wyniku podania zbyt dużej jego dawki, gwałtownego wchłonięcia leku lub, najczęściej, nieumyślnego wstrzyknięcia donaczyniowego. Silna kwasica lub niedotlenienie narządów i tkanek mogą zwiększać ryzyko i ciężkość reakcji toksycznych. Reakcje takie dotyczą ośrodkowego układu nerwowego i układu krążenia. Reakcje ze strony ośrodkowego układu nerwowego charakteryzują się drętwieniem języka, uczuciem pustki w głowie, zawrotami głowy, niewyraźnym widzeniem, oraz drżeniami mięśniowymi, po których następuje senność, drgawki, utrata świadomości i możliwym zatrzymaniem oddychania.
CHPL leku Bupivacaine Baxter, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Działania niepożądane
Reakcje układu krążenia są związane z depresją układu przewodzenia serca i mięśnia sercowego, prowadząc do zmniejszenia objętości minutowej serca, bloku serca, obniżenia ciśnienia tętniczego krwi, bradykardii i niekiedy do arytmii komorowej, w tym tachykardii komorowej, migotania komór i zatrzymania akcji serca. Zazwyczaj przed tymi objawami będą występowały jednocześnie objawy ciężkiego działania toksycznego na ośrodkowy układ nerwowy, tzn. drgawki, ale w rzadkich przypadkach obserwowano zatrzymania akcji serca bez zwiastunów ze strony OUN. Samo znieczulenie zewnątrzoponowe może wywoływać działania niepożądane, niezależnie od zastosowanego leku znieczulającego miejscowo. Są to niedociśnienie i bradykardia, wywołane przez blokadę układu współczulnego i (lub) omdlenie spowodowane przez reakcję wazowagalną. W ciężkich przypadkach może wystąpić zatrzymanie akcji serca.
CHPL leku Bupivacaine Baxter, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Działania niepożądane
Omyłkowe wstrzyknięcie podpajęczynówkowe może prowadzić do bardzo wysokiego znieczulenia podpajęczynówkowego, niekiedy z bezdechem i poważnym obniżeniem ciśnienia. Uszkodzenia neurologiczne są rzadką i dobrze znaną konsekwencją znieczulenia miejscowego, a zwłaszcza zewnątrzoponowego i rdzeniowego. Mogą wynikać z kilku przyczyn, np. bezpośredniego uszkodzenia rdzenia kręgowego lub nerwów rdzeniowych, zespołu tętnicy przedniej rdzenia kręgowego, wstrzyknięcia substancji o działaniu drażniącym lub wstrzyknięcia roztworu niesterylnego. Mogą one wywołać wystąpienie w określonych miejscach parestezji lub znieczulenia, osłabienia motorycznego, osłabienia kontroli nad zwieraczami i paraplegii. Niekiedy objawy te są trwałe. Po wielokrotnych wstrzyknięciach lub długotrwałych wlewach bupiwakainy zaobserwowano występowanie zaburzeń czynności wątroby z odwracalnym zwiększeniem aktywności aminotransferazy asparaginianowej, aminotransferazy alaninowej, fosfatazy zasadowej i stężenia bilirubiny.
CHPL leku Bupivacaine Baxter, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Działania niepożądane
W razie wystąpienia objawów zaburzenia czynności wątroby w trakcie leczenia bupiwakainą należy zaprzestać podawania tego produktu leczniczego. Działania niepożądane przedstawiono zgodnie z konwencją MedDRA dotyczącą klasyfikacji układów i narządów oraz częstości. Bardzo często (>1/10) Często (≥1/100, <1/10) Niezbyt często (≥1/1000, <1/100) Rzadko (≥10 000, <1/1000) Bardzo rzadko (<10 000) Częstość nieznana (nie może być określona na podstawie dostępnych danych) Klasyfikacja układów i narządów wg MedDRA Działanie niepożądane Częstość zaburzenia naczyniowe niedociśnienie tbardzo często zaburzenia naczyniowe nadciśnienie tczęsto zaburzenia serca tbradykardia tczęsto zaburzenia serca tzatrzymanie akcji serca, zaburzenia rytmu serca rzadko zaburzenia żołądka i jelit nudności tbardzo często zaburzenia żołądka i jelit wymioty tczęsto zaburzenia nerek i dróg moczowych zatrzymanie moczu często zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia zapaść oddechowa rzadko zaburzenia oka tpodwójne widzenie rzadko zaburzenia układu immunologicznego reakcje alergiczne, reakcje/ wstrząs anafilaktyczny rzadko zaburzenia układu nerwowego parestezja, zawroty głowy często zaburzenia układu nerwowego objawy działania toksycznego ze strony OUN (drgawki, parestezja wokół ust, zdrętwienie języka, zwiększona ostrość słuchu, niewyraźne widzenie, utrata świadomości, drżenie kończyn, uczucie pustki w głowie, szum w uszach, dyzartria) niezbyt często zaburzenia układu nerwowego neuropatia, uszkodzenie nerwu obwodowego, zapalenie pajęczynówki rzadko
CHPL leku Bupivacaine Baxter, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Przedawkowanie
4.9 Przedawkowanie Przypadkowe donaczyniowe wstrzyknięcie leku do znieczulenia miejscowego może wywołać natychmiastowe (w ciągu paru sekund do kilku minut) układowe reakcje toksyczne. W razie przedawkowania układowe działanie toksyczne pojawia się później (po 15–60 minutach po wstrzyknięciu leku) na skutek wolniejszego wzrostu stężenia leku znieczulającego miejscowo we krwi. Ostra toksyczność ogólnoustrojowa Ogólnoustrojowe reakcje toksyczne dotyczą przede wszystkim ośrodkowego układu nerwowego oraz układu krążenia. Reakcje takie są spowodowane przez wysokie stężenia środka do znieczulenia miejscowego we krwi, które mogą pojawić się z powodu (przypadkowego) podania donaczyniowego, przedawkowania lub wyjątkowo szybkiego wchłaniania z obszarów silnie unaczynionych (patrz punkt 4.4). Reakcje ze strony ośrodkowego układu nerwowego są podobne dla wszystkich amidowych środków do znieczulenia miejscowego, podczas gdy reakcje ze strony serca bardziej zależą od ilości i rodzaju produktu leczniczego.
CHPL leku Bupivacaine Baxter, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Przedawkowanie
Objawy działania toksycznego ze strony ośrodkowego układu nerwowego na ogół poprzedzają skutki toksyczne dla układu krążenia, o ile pacjent otrzymuje lek znieczulający ogólnie lub jest pod działaniem silnych leków uspakajających, takich jak benzodiazepina lub barbituran. Działanie toksyczne na ośrodkowy układ nerwowy to stopniowana odpowiedź organizmu z nasilającymi się objawami. Pierwszymi symptomami są zwykle: uczucie pustki w głowie, parastezje w obrębie ciała, drętwienie języka, przeczulica słuchowa, szumy w uszach i zaburzenia widzenia. Dysartria, drganie mięśni lub drżenie są objawami poważniejszymi i poprzedzają wystąpienie uogólnionych drgawek. Objawów tych nie należy mylić z zachowaniem neurotycznym. Może wystąpić utrata przytomności i napad padaczkowy grand mal, który może trwać od kilku sekund do kilku minut.
CHPL leku Bupivacaine Baxter, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Przedawkowanie
Z powodu zwiększonej aktywności mięśniowej po drgawkach występuje niedotlenienie i hiperkapnia, wraz z zaburzeniami oddychania i możliwą utratą funkcji dróg oddechowych. W ciężkich przypadkach może wystąpić bezdech. Kwasica, hiperkaliemia i niedotlenienie zwiększają i przedłużają toksyczne działanie miejscowych środków znieczulających. Ustępowanie objawów jest spowodowane redystrybucją środka znieczulającego miejscowo z ośrodkowego układu nerwowego, a następnie jego metabolizmem i wydalaniem. Ustępowanie objawów może być szybkie, chyba że wstrzyknięto duże ilości produktu leczniczego. Działanie toksyczne na układ sercowo-naczyniowy może być poprzedzone objawami toksyczności na ośrodkowy układ nerwowy: u pacjentów poddawanych silnej sedacji lub otrzymujących środek do znieczulenia ogólnego objawów prodromalnych ze strony OUN może nie być.
CHPL leku Bupivacaine Baxter, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Przedawkowanie
W wyniku wysokich ogólnoustrojowych stężeń środków znieczulających miejscowo może wystąpić niedociśnienie, bradykardia, arytmia, a w rzadkich przypadkach nawet zatrzymanie akcji serca bez objawów prodromalnych ze strony OUN. U dzieci wczesne oznaki toksyczności środków do znieczulenia miejscowego są trudniejsze do wykrycia w przypadkach, gdy blokadę stosuje się podczas znieczulenia ogólnego. Leczenie ostrego działania toksycznego Jeżeli pojawią się oznaki ostrej toksyczności ogólnoustrojowej, należy natychmiast przerwać podawanie środka do znieczulenia miejscowego. Leczenie pacjenta z toksycznością ogólnoustrojową polega na przerwaniu ataku drgawek i wykonaniu odpowiedniej wentylacji z użyciem tlenu, w razie konieczności przy pomocy wentylacji wspomaganej lub kontrolowanej (respiracja). Drgawki należy przerwać niezwłocznie przy pomocy dożylnego podania środka przeciwdrgawkowego. Długotrwałe drgawki mogą zagrozić wentylacji i natlenowaniu pacjenta.
CHPL leku Bupivacaine Baxter, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Przedawkowanie
W takich przypadkach należy rozważyć przeprowadzenie wczesnej intubacji dotchawiczej. Po opanowaniu drgawek i zapewnieniu właściwej wentylacji płuc na ogół nie ma potrzeby stosowania żadnych innych zabiegów leczniczych. Jednak w przypadku występowania niedociśnienia należy podać dożylnie lek zwiększający ciśnienie, najlepiej o działaniu inotropowym, np. efedrynę. W razie wystąpienia zatrzymania akcji serca należy natychmiast podjąć resuscytację sercowo-płucną. Duże znaczenie ma tutaj optymalne natlenowanie i wentylacja oraz wspomaganie układu krążenia, a także leczenie kwasicy. Jeśli wystąpi osłabienie czynności układu krążenia (niedociśnienie, bradykardia), należy rozważyć zastosowanie odpowiedniego leczenia z użyciem płynów dożylnych, leków podwyższających ciśnienie i czynników inotropowych lub tylko tych ostatnich. Dzieciom należy podawać dawki odpowiednie do ich wieku i masy ciała.
CHPL leku Bupivacaine Baxter, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Przedawkowanie
W przypadku zatrzymania akcji serca może okazać się niezbędna długotrwała resuscytacja w celu jej przywrócenia.
CHPL leku Bupivacaine Baxter, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Właściwości farmakodynamiczne
5.1 Właściwości farmakodynamiczne Grupa farmakoterapeutyczna: środki znieczulające miejscowo, amidowe, kod ATC: NO1BB01 Mechanizm działania Bupiwakaina jest silnym miejscowym środkiem znieczulającym typu amidowego o długotrwałym działaniu. Wpływa on bardziej na nerwy czuciowe niż na nerwy ruchowe i nadaje się doskonale do wywoływania znieczulenia bez blokady ruchowej.
CHPL leku Bupivacaine Baxter, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Właściwości farmakokinetyczne
5.2 Właściwości farmakokinetyczne U dorosłych ostateczny okres półtrwania bupiwakainy wynosi 3,5 godziny. Maksymalne stężenie we krwi zależy od miejsca wstrzyknięcia i jest największe po blokadzie nerwu międzyżebrowego. To jednak dawka całkowita leku, a nie jego stężenie, jest istotnym parametrem określającym maksymalne stężenia leku we krwi. Bupiwakaina ulega rozkładowi w wątrobie i jedynie 6% jest wydalane w niezmienionym stanie wraz z moczem. U dzieci farmakokinetyka jest podobna jak u dorosłych.
CHPL leku Bupivacaine Baxter, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie
5.3 Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie Dane niekliniczne uzyskane na podstawie konwencjonalnych badań farmakologicznych dotyczących bezpieczeństwa stosowania, toksyczności ostrej i po podaniu wielokrotnym, nie ujawniają występowania innego szczególnego zagrożenia dla człowieka, niż opisane w innym miejscu, w tym dokumencie. Potencjał mutagenny i rakotwórczy bupiwakainy nie został zbadany. Bupiwakaina przechodzi przez łożysko. W badaniach toksycznego wpływu na reprodukcję i rozwój płodu stwierdzono zmniejszenie przeżywalności potomstwa szczurów i umieralność zarodków u królików przy dawkach bupiwakainy pięcio- lub dziewięciokrotnie większych od maksymalnej zalecanej dawki dobowej u ludzi. Badania małp rezusów wskazują na odmienne zachowanie u nowonarodzonego potomstwa po podaniu bupiwakainy w chwili narodzin.
CHPL leku Bupivacaine Baxter, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Dane farmaceutyczne
6. DANE FARMACEUTYCZNE 6.1 Wykaz substancji pomocniczych sodu chlorek 0,4% sodu wodorotlenek (do ustalenia pH) 0,85% kwas solny (do ustalenia pH) woda do wstrzykiwań 6.2 Niezgodności farmaceutyczne Jeśli bupiwakaina zostanie rozcieńczona roztworami alkalicznymi, to wytrąca się osad. Nie należy również rozcieńczać lub podawać we wstrzyknięciach razem z wodorowęglanu sodu. Nie wolno mieszać tego produktu leczniczego z innymi produktami leczniczymi, z wyjątkiem wymienionych w punkcie 6.6. 6.3 Okres ważności 3 lata Po otwarciu zawartość należy natychmiast zużyć. Po rozcieńczeniu wykazano chemiczną i fizyczną stabilność roztworu przez 36 godzin w temperaturze 25 °C. Z mikrobiologicznego punktu widzenia produkt ten powinien być użyty natychmiast. 6.4 Specjalne środki ostrożności przy przechowywaniu Przechowywać w temperaturze poniżej 30°C. Nie przechowywać w lodówce ani nie zamrażać.
CHPL leku Bupivacaine Baxter, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Dane farmaceutyczne
6.5 Rodzaj i zawartość opakowania Fiolka 10 ml z bezbarwnego szkła typu I zamknięta korkiem z gumy bromobutylowej Fiolka 20 ml z bezbarwnego szkła typu I zamknięta korkiem z gumy bromobutylowej. Wielkość opakowań: 5, 10 x 10 ml roztwór do wstrzykiwań 1 x 20 ml roztwór do wstrzykiwań Nie wszystkie rodzaje opakowań muszą znajdować się w obrocie. 6.6 Szczególne środki ostrożności dotyczące usuwania i przygotowania produktu leczniczego do stosowania Wyłącznie do jednorazowego użytku. Roztwór przed i po rozcieńczeniu należy sprawdzić wizualnie przed użyciem. Powinno się stosować tylko roztwory, w których nie widać cząstek stałych. Nie zużyty roztwór należy usunąć. Nie zużyty produkt leczniczy oraz jego resztki należy zutylizować zgodnie z obowiązującymi wymogami. Bupiwakaina jest zgodna przy mieszaniu z roztworem chlorku sodowego 0,9% do wstrzyknięć, roztworem Ringera z dodatkiem mleczanu lub z cytrynianem sufentanylu 50 µg/ml.
CHPL leku Bupivacaine Grindeks, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Nazwa produktu leczniczego, skład i postać farmaceutyczna
1. NAZWA PRODUKTU LECZNICZEGO Bupivacaine Grindeks, 5 mg/ml, roztwór do wstrzykiwań 2. SKŁAD JAKOŚCIOWY I ILOŚCIOWY 1 ml roztworu do wstrzykiwań zawiera 5 mg bupiwakainy chlorowodorku (Bupivacaini hydrochloridum) (w postaci bupiwakainy chlorowodorku jednowodnego). Jedna ampułka (10 ml) zawiera 50 mg bupiwakainy chlorowodorku. Substancja pomocnicza o znanym działaniu: 1 ml roztworu zawiera 3,15 mg sodu, co odpowiada 31,5 mg na jedną ampułkę (10 ml). Pełny wykaz substancji pomocniczych, patrz punkt 6.1. 3. POSTAĆ FARMACEUTYCZNA Roztwór do wstrzykiwań. Przezroczysty, bezbarwny roztwór.
CHPL leku Bupivacaine Grindeks, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Wskazania do stosowania
4.1 Wskazania do stosowania Produkt leczniczy Bupivacaine Grindeks stosuje się w następujących wskazaniach, zwłaszcza jeśli pożądany jest długi czas znieczulenia: znieczulenie nasiękowe znieczulenie nerwów obwodowych znieczulenie zewnątrzoponowe Produkt leczniczy Bupivacaine Grindeks jest szczególnie zalecany w przypadku, gdy użycie adrenaliny jest przeciwwskazane lub nie jest pożądana silna blokada motoryczna, np. w znieczuleniu pooperacyjnym lub w znieczuleniu przy porodzie.
CHPL leku Bupivacaine Grindeks, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Dawkowanie
4.2 Dawkowanie i sposób podawania Dawkowanie Dorośli i dzieci w wieku od 12 lat W tabeli 1 poniżej przedstawiono zalecane dawkowanie dla częściej stosowanych metod znieczulenia. W celu ustalenia dawki, lekarz powinien mieć odpowiednie doświadczenie oraz dokładne informacje na temat stanu zdrowia pacjenta. W przypadku przedłużenia znieczulenia poprzez ciągły wlew bądź przez powtarzane podawanie dużej dawki produktu leczniczego (bolus), należy rozważyć ryzyko toksycznego zwiększenia stężenia produktu leczniczego w osoczu lub miejscowego uszkodzenia nerwu. Tabela 1. Zalecenia dotyczące dawkowania dla dorosłych Rodzaj znieczulenia, Stężenie [mg/ml], Objętość [ml], Dawka [mg], Początek działania znieczulenia [min], Czas trwania znieczulenia w godzinach ZNIECZULENIE DO ZABIEGU OPERACYJNEGO Znieczulenie zewnątrzoponowe lędźwiowe Chirurgiczne: 2,5 mg/ml, 30-60 ml, 75-150 mg, 10-20 min, 3-5 godz. Do cięcia cesarskiego: 5,0 mg/ml, 15-30 ml, 75-150 mg, 15-30 min, 2-3 godz.
CHPL leku Bupivacaine Grindeks, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Dawkowanie
Znieczulenie zewnątrzoponowe piersiowe Chirurgiczne: 2,5 mg/ml, 5-15 ml, 12,5-37,5 mg, 10-15 min, 1,5-2 godz. 5,0 mg/ml, 5-10 ml, 25-50 mg, 10-15 min, 2-3 godz. Znieczulenie zewnątrzoponowe ogonowe 2,5 mg/ml, 20-30 ml, 50-75 mg, 20-30 min, 1-2 godz. 5,0 mg/ml, 20-30 ml, 100-150 mg, 15-30 min, 2-3 godz. Znieczulenie większych nerwów (np. splot ramienny, udowy, nerw kulszowy): 5,0 mg/ml, 10-35 ml, 50-175 mg, 15-30 min, 4-8 godz. Znieczulenie regionalne (np. znieczulenie mniejszych nerwów, znieczulenie nasiękowe): 2,5 mg/ml, <60 ml, <150 mg, 1-3 min, 3-4 godz. 5,0 mg/ml, ≤30 ml, ≤150 mg, 1-10 min, 3-8 godz. UŚMIERZENIE OSTREGO BÓLU Znieczulenie zewnątrzoponowe lędźwiowe Powtarzane wstrzyknięcia (np. uśmierzenie bólu pooperacyjnego): 2,5 mg/ml, 6-15 ml; w odstępach 30 min, 15-37,5 mg; w odstępach 30 min, 2-5 min, 1-2 godz.
CHPL leku Bupivacaine Grindeks, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Dawkowanie
Ciągły wlew: 2,5 mg/ml, 5-7,5 ml/h, 12,5-18,8 mg/h, – , – Znieczulenie ciągłe podczas porodu: 1,25 mg/ml, 5-10 ml/h, 6,25-12,5 mg/h, – , – Znieczulenie zewnątrzoponowe piersiowe Ciągły wlew: 2,5 mg/ml, 4-7,5 ml, 10-18,8 mg/h, – , – Znieczulenie wewnątrzstawowe (np. po artroskopii kolana): 2,5 mg/ml, ≤40 ml, ≤100 mg, 5-10 min, 2-4 godziny po okresie wypłukania Znieczulenie regionalne (np. znieczulenie mniejszych nerwów i znieczulenie nasiękowe): 2,5 mg/ml, ≤60 ml, ≤150 mg, 1-3 min, 3-4 godz. Uwagi: Powyższe ilości podane są łącznie z dawką próbną. W przypadku blokady splotu nerwowego, należy zastosować dawkę zgodnie z miejscem wkłucia i stanem zdrowia pacjenta. Znieczulenie splotu ramiennego może wiązać się z większą częstością występowania działań niepożądanych związanych z niezamierzonym podaniem środka miejscowo znieczulającego dotętniczo (patrz punkt 4.4). Dawka maksymalna ≤ 400 mg na dobę.
CHPL leku Bupivacaine Grindeks, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Dawkowanie
Roztwór bupiwakainy jest często stosowany w znieczuleniu zewnątrzoponowym w połączeniu z odpowiednimi opioidami podawanymi w celu uśmierzenia bólu (w tym podczas porodu). Dawka całkowita wynosi ≤ 400 mg na dobę. W przypadku, gdy pacjent stosuje jednocześnie dodatkowe dawki bupiwakainy w innym celu, nie należy przekraczać limitu 150 mg pojedynczej dawki. W przypadku dawek powtarzanych można podawać do 50 mg bupiwakainy chlorowodorku w odstępach 2-godzinnych. Dawki przedstawione w Tabeli powyżej zazwyczaj zapewniają zamierzony efekt znieczulenia. Niewielkie różnice mogą pojawić się w początkowym okresie działania znieczulenia i w czasie jego trwania. Należy unikać stosowania zbyt dużych dawek w znieczuleniu miejscowym. Zazwyczaj w celu pełniejszego znieczulenia wszystkich włókien nerwowych w większych nerwach, niezbędne jest podanie zwiększonego stężenia środka znieczulającego. Do znieczulenia mniejszych nerwów bądź uśmierzenia bólu (np.
CHPL leku Bupivacaine Grindeks, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Dawkowanie
przy bólach porodowych), mniejsze stężenie będzie wystarczające. Objętość roztworu ustalana jest ze względu na obszar znieczulenia. W celu uniknięcia przypadkowego donaczyniowego podania produktu, przed i w trakcie wstrzyknięcia zaleca się uważną aspirację. Główną dawkę należy wstrzykiwać powoli, z szybkością od 25 do 50 mg/min, przy zwiększaniu dawki trzeba uważnie obserwować funkcje życiowe pacjenta i utrzymywać kontakt słowny z pacjentem. Przy znieczuleniu zewnątrzoponowym, zalecane jest podanie dawki próbnej w objętości od 3 do 5 ml roztworu bupiwakainy z adrenaliną. Niezamierzone podanie donaczyniowe może spowodować krótkotrwałe przyspieszenie akcji serca, natomiast przypadkowe podanie dooponowe – objawy znieczulenia rdzeniowego. W przypadku wystąpienia objawów toksyczności, należy natychmiast przerwać podawanie produktu. Dotychczasowe doświadczenia wskazują, że przy średniej dawce dla dorosłego człowieka, wynoszącej 400 mg bupiwakainy na dobę nie obserwowano objawów toksyczności.
CHPL leku Bupivacaine Grindeks, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Dawkowanie
Dzieci w wieku od 1 do 12 lat Tabela 2. Zalecenia dotyczące dawkowania u dzieci w wieku od 1 do 12 lat Rodzaj znieczulenia, Stężenie [mg/ml], Objętość [ml/kg mc.], Dawka [mg/kg mc.], Początek działania znieczulenia [min], Czas trwania znieczulenia w godzinach SZYBKIE UŚMIERZENIE BÓLU OSTREGO (przed i pooperacyjnego) Znieczulenie zewnątrzoponowe ogonowe: 2,5 mg/ml, 0,6-0,8 ml/kg mc., 1,5-2 mg/kg mc., 20-30 min, 2-6 godz. Znieczulenie zewnątrzoponowe lędźwiowe: 2,5 mg/ml, 0,6-0,8 ml/kg mc., 1,5-2 mg/kg mc., 20-30 min, 2-6 godz. Znieczulenie zewnątrzoponowe piersiowe: 2,5 mg/ml, 0,6-0,8 ml/kg mc., 1,5-2 mg/kg mc., 20-30 min, 2-6 godz. Dawka dla dzieci wyliczana jest na zasadzie: 2 mg produktu na 1 kg masy ciała. Jeżeli objętość produktu, którą należy podać dziecku (z wyliczenia), jest większa niż 20 ml, należy podać roztwór o stężeniu 0,20% zamiast 0,25% w wyliczonej objętości. W powyższej tabeli podano dawki podstawowe do stosowania w praktyce pediatrycznej.
CHPL leku Bupivacaine Grindeks, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Dawkowanie
W indywidualnych przypadkach dopuszczalne są zmiany w dawkowaniu. Sposób podawania Podanie nadtwardówkowe i okołonerwowe.
CHPL leku Bupivacaine Grindeks, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Przeciwwskazania
4.3 Przeciwwskazania Nadwrażliwość na substancję czynną lub na którąkolwiek substancję pomocniczą wymienioną w punkcie 6.1. Bupiwakaina jest przeciwwskazana: w przypadku nadwrażliwości na leki miejscowo znieczulające z grupy amidów; we wstrząsie kardiogennym i hipowolemicznym; w odcinkowym znieczuleniu dożylnym (blokada Bier’a); w niektórych stanach chorobowych będących przeciwwskazaniem do stosowania znieczulenia zewnątrzoponowego, niezależnie od rodzaju stosowanego produktu znieczulającego: zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenie istoty szarej rdzenia kręgowego, krwawienie wewnątrzczaszkowe, podostre zwyrodnienie rdzenia w przebiegu niedokrwistości złośliwej, guzy mózgu i rdzenia kręgowego, gruźlica kręgosłupa, zakażenie ropne skóry w miejscu zamierzonego podania produktu, zaburzenia krzepnięcia lub aktualne leczenie przeciwzakrzepowe.
CHPL leku Bupivacaine Grindeks, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Specjalne środki ostrozności
4.4 Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania Odnotowano przypadki zatrzymania akcji serca i śmierci podczas stosowania bupiwakainy do znieczulenia zewnątrzoponowego lub znieczulenia nerwów obwodowych. W niektórych przypadkach resuscytacja okazała się nieskuteczna, mimo prawidłowego sposobu jej wykonania. Bupiwakaina, jak wszystkie inne leki miejscowo znieczulające, może wywoływać objawy toksyczności w ośrodkowym układzie nerwowym (OUN) oraz w układzie krążenia, w przypadku, gdy zastosowanie przy znieczuleniu miejscowym skutkuje dużym stężeniem produktu leczniczego we krwi. Dotyczy to zwłaszcza przypadków niezamierzonego podania donaczyniowego. Przy dużym stężeniu bupiwakainy w krążeniu, odnotowano przypadki arytmii komór, migotania komór, zapaści sercowo-naczyniowej oraz zgonu. Znieczulenia bupiwakainą należy przeprowadzać w odpowiednio wyposażonych ośrodkach, w których jest dostępny odpowiedni sprzęt oraz leki konieczne do monitorowania i reanimacji pacjenta.
CHPL leku Bupivacaine Grindeks, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Specjalne środki ostrozności
Przed wykonaniem znieczulenia, należy zapewnić dostęp do żyły pacjenta. Lekarz prowadzący znieczulenie powinien zachować szczególne środki ostrożności w celu uniknięcia podania donaczyniowego (patrz punkt 4.2), a także być odpowiednio przeszkolony oraz znać metody diagnozowania i postępowania w przypadku wystąpienia działań niepożądanych, ogólnych objawów toksyczności i innych powikłań (patrz punkt 4.9). Do wykonania blokady dużych pni nerwowych wymagane jest użycie dużych objętości produktu leczniczego miejscowo znieczulającego. Często obszary te są dobrze unaczynione bądź znieczulenie wykonuje się w okolicy dużych naczyń, w związku z tym wzrasta ryzyko donaczyniowego wstrzyknięcia produktu i (lub) jego wchłonięcia do krążenia ogólnego. Może to prowadzić do dużego stężenia produktu leczniczego w osoczu.
CHPL leku Bupivacaine Grindeks, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Specjalne środki ostrozności
Należy zachować szczególne środki ostrożności, stosując znieczulenie miejscowe u pacjentów w ogólnym złym stanie zdrowia związanym z wiekiem bądź z zaburzeniami czynności wątroby czy nerek, mimo że znieczulenie regionalne w przypadku zabiegu jest optymalnym rozwiązaniem dla tej grupy pacjentów. Pacjenci z częściowym lub całkowitym blokiem przedsionkowo-komorowym wymagają szczególnej uwagi przy wykonywaniu znieczulenia miejscowego, ponieważ leki miejscowo znieczulające mogą zmniejszać przewodzenie przedsionkowo-komorowe. Pacjenci stosujący leki przeciwarytmiczne III grupy (np. amiodaron) powinni być pod ścisłą obserwacją oraz monitorowani poprzez EKG, ponieważ wpływ na czynność serca może się sumować. U pacjentów z hipowolemią nie należy rozpoczynać znieczulenia produktem leczniczym Bupivacaine Grindeks do momentu wyrównania niedoboru płynów. Znieczulenie zewnątrzoponowe może powodować obniżenie ciśnienia krwi oraz bradykardię.
CHPL leku Bupivacaine Grindeks, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Specjalne środki ostrozności
Ryzyko wystąpienia tych objawów można zmniejszyć poprzez podanie leków wazopresyjnych. W przypadku wystąpienia hipotensji należy natychmiast podać dożylnie efedrynę w dawce 5-10 mg i w razie potrzeby powtórzyć podanie. W przypadku dzieci, efedryna powinna być podawana w dawkach odpowiednio dobranych do wieku i masy ciała. Blokada centralna (rdzeniowa i zewnątrzoponowa) może powodować niewydolność układu krążenia, zwłaszcza w warunkach hipowolemii. Znieczulenie zewnątrzoponowe należy ostrożnie przeprowadzać u pacjentów z niewydolnością serca. Znieczulenia miejscowe wykonywane w okolicy głowy i szyi mogą być związane ze zwiększoną częstością występowania działań niepożądanych niezależnie od podanego środka znieczulającego. Niezamierzone dotętnicze wstrzyknięcie nawet małych dawek produktu leczniczego może powodować poważne uszkodzenie mózgu.
CHPL leku Bupivacaine Grindeks, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Specjalne środki ostrozności
Wstrzyknięcia pozagałkowe mogą w rzadkich przypadkach dotrzeć do przestrzeni podpajęczynówkowej powodując tymczasową ślepotę, zapaść sercowo-naczyniową, bezdech, drgawki i inne. Powyższe objawy powinny być szybko zdiagnozowane i natychmiast leczone. U pacjentów, u których wykonywano znieczulenie pozagałkowe były opisywane przypadki zatrzymania oddechu po wykonaniu znieczulenia. W związku z tym w trakcie wykonywania znieczulenia pozagałkowego podobnie jak w przypadku innych znieczuleń regionalnych powinien być obecny przeszkolony personel, niezbędny sprzęt i leki. Poza- i okołogałkowe znieczulenie może powodować niewielkie ryzyko trwałych zaburzeń funkcji mięśni ocznych. Głównymi przyczynami są urazy i (lub) miejscowe objawy toksyczności w mięśniach i (lub) w nerwach. Ciężkość reakcji tkanek na znieczulenie związana jest ze stopniem urazu, stężeniem produktu oraz czasem trwania narażenia tkanek na środek miejscowo znieczulający.
CHPL leku Bupivacaine Grindeks, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Specjalne środki ostrozności
Z tego powodu, podobnie jak w przypadku innych środków miejscowo znieczulających, przy znieczuleniu miejscowym powinno być stosowane możliwie najmniejsze stężenie i dawka skuteczna produktu. Leki obkurczające naczynia i inne substancje mogą zwiększać reakcję tkanek, z tego powodu powinny być stosowane tylko w razie konieczności. Znieczulenie okołoszyjkowe macicy w pewnych przypadkach może powodować bradykardię lub tachykardię, z tego powodu należy monitorować częstość akcji serca płodu. W przypadku dużego urazu wewnątrzstawowego bądź rozległej odsłoniętej powierzchni stawu po zabiegu chirurgicznym, wstrzyknięcie wewnątrzstawowe bupiwakainy wymaga specjalnej ostrożności, ponieważ może dojść do zwiększonego wchłaniania i wysokiego stężenia substancji czynnej w osoczu. W pojedynczych przypadkach opisywano reakcje alergiczne po zastosowaniu leków miejscowo znieczulających z grupy amidów (w najcięższych przypadkach obserwowano wstrząs anafilaktyczny).
CHPL leku Bupivacaine Grindeks, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Specjalne środki ostrozności
Nie obserwowano reakcji alergicznych po podaniu leków o budowie amidowej (np. bupiwakainy) u pacjentów, u których wystąpiły reakcje alergiczne po zastosowaniu leków miejscowo znieczulających o budowie estrowej (prokaina, tetrakaina, benzokaina). Bupiwakaina jest metabolizowana w wątrobie. W związku z tym bupiwakainę należy stosować ostrożnie u pacjentów z chorobami wątroby lub u pacjentów ze zmniejszonym przepływem wątrobowym. Produkt leczniczy zawiera 31,5 mg sodu na jedną ampułkę (10 ml), co odpowiada 1,57% zalecanej przez WHO maksymalnej 2 g dobowej dawki sodu u osób dorosłych.
CHPL leku Bupivacaine Grindeks, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Interakcje
4.5 Interakcje z innymi produktami leczniczymi i inne rodzaje interakcji Należy zachować szczególne środki ostrożności, jeżeli produkt leczniczy Bupivacaine Grindeks jest podawany u pacjentów, którzy otrzymują jednocześnie inne środki miejscowo znieczulające, bądź leki o podobnej amidowej budowie, np. niektóre leki przeciwarytmiczne takie, jak lidokaina, meksyletyna, ponieważ ogólnoustrojowe działania toksyczne tych leków mogą się sumować. Nie przeprowadzono badań interakcji bupiwakainy z lekami przeciwarytmicznymi III grupy (np. amiodaron), zatem należy zachować ostrożność podczas jednoczesnego stosowania tych leków (patrz również punkt 4.4).
CHPL leku Bupivacaine Grindeks, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Wpływ na płodność, ciążę i laktację
4.6 Wpływ na płodność, ciążę i laktację Ciąża Z dotychczasowych informacji dotyczących zastosowania bupiwakainy u kobiet w ciąży nie wynika, aby bupiwakaina wywierała szkodliwy wpływ na ciążę. Brak jednak istotnych danych epidemiologicznych ani nie przeprowadzono odpowiednich badań u ludzi. Badania prowadzone na zwierzętach wykazały, że podczas podawania dużych dawek bupiwakainy w okresie ciąży obserwowano zmniejszenie przeżywalności osesków szczurzych tuż po urodzeniu i niekorzystny wpływ na rozwój zarodków u królików. Dlatego nie należy stosować bupiwakainy we wczesnym okresie ciąży, o ile spodziewana korzyść nie przewyższa możliwego ryzyka. W przypadku pacjentek w zaawansowanej ciąży należy zmniejszyć dawkę środka znieczulającego (patrz punkt 4.2). Skutki niepożądanego działania środków miejscowo znieczulających u płodu, takie jak bradykardia, obserwowano najczęściej podczas znieczulenia okołoszyjkowego macicy.
CHPL leku Bupivacaine Grindeks, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Wpływ na płodność, ciążę i laktację
Objawy te mogą być spowodowane dużym stężeniem środka znieczulającego w organizmie płodu. Karmienie piersi? Podobnie jak w przypadku innych środków miejscowo znieczulających, bupiwakaina może przenikać do mleka matki, jednak w ilościach tak małych, że nie stwarza to ryzyka dla dziecka karmionego piersią.
CHPL leku Bupivacaine Grindeks, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów
4.7 Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn Leki miejscowo znieczulające mogą łatwo wywierać wpływ na funkcje psychiczne i koordynację ruchową, również w przypadku braku wyraźnego toksycznego działania na ośrodkowy układ nerwowy, oraz przejściowo osłabiać funkcje motoryczne i koordynację ruchową.
CHPL leku Bupivacaine Grindeks, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Działania niepożądane
4.8 Działania niepożądane Bupiwakaina może powodować działania niepożądane, podobne jak inne długo działające środki miejscowo znieczulające. Działania niepożądane wynikające z natury produktu trudno jest odróżnić od fizjologicznych następstw blokady nerwu (np. obniżenie ciśnienia krwi, bradykardia), zdarzeń bezpośrednich (np. uszkodzenie nerwu) lub pośrednich (np. ropień nadtwardówkowy) spowodowanych przez nakłucie igłą. Działania niepożądane (uszeregowane zgodnie z klasyfikacją układów i narządów oraz częstością występowania według konwencji MedDRA) mogą wystąpić z następującą częstością: Bardzo często (≥1/10) Często (≥1/100 do <1/10) Niezbyt często (≥1/1 000 do <1/100) Rzadko (≥1/10 000 do <1/1 000) Bardzo rzadko (<1/10 000) Częstość nieznana (częstość nie może być określona na podstawie dostępnych danych) Tabela działań niepożądanych: Klasyfikacja układów i narządów Częstość występowania Działanie niepożądane Zaburzenia układu immunologicznego Rzadko Reakcje alergiczne, reakcje anafilaktyczne lub wstrząs anafilaktyczny Zaburzenia układu nerwowego Często Parestezje, zawroty głowy Zaburzenia układu nerwowego Niezbyt często Oznaki i objawy toksyczności ośrodkowego układu nerwowego (drgawki, okołoustne parestezje, drętwienie języka, przeczulica słuchowa, niewyraźne widzenie, utrata przytomności, drżenia, uczucie pustki w głowie, szum w uszach, dyzartria) Zaburzenia układu nerwowego Rzadko Neuropatia, uszkodzenie nerwów obwodowych, zapalenie pajęczynówki Zaburzenia oka Rzadko Podwójne widzenie Zaburzenia serca Często Bradykardia Zaburzenia serca Rzadko Zatrzymanie akcji serca, zaburzenia rytmu serca Zaburzenia naczyniowe Bardzo często Niedociśnienie tętnicze Zaburzenia naczyniowe Często Nadciśnienie tętnicze Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia Rzadko Depresja oddechowa Zaburzenia żołądka i jelit Bardzo często Nudności Zaburzenia żołądka i jelit Często Wymioty Zaburzenia nerek i dróg moczowych Często Zatrzymanie moczu Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych: Po dopuszczeniu produktu leczniczego do obrotu istotne jest zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych.
CHPL leku Bupivacaine Grindeks, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Działania niepożądane
Umożliwia to nieprzerwane monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka stosowania produktu leczniczego. Osoby należące do fachowego personelu medycznego powinny zgłaszać wszelkie podejrzewane działania niepożądane za pośrednictwem Departamentu Monitorowania Niepożądanych Działań Produktów Leczniczych Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych: Al. Jerozolimskie 181C 02-222 Warszawa tel.: + 48 22 49 21 301 faks: + 48 22 49 21 309 e-mail: ndl@urpl.gov.pl Działania niepożądane można również zgłaszać podmiotowi odpowiedzialnemu.
CHPL leku Bupivacaine Grindeks, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Przedawkowanie
4.9 Przedawkowanie Ostre ogólnoustrojowe reakcje toksyczne: Ogólnoustrojowe reakcje toksyczne najczęściej dotyczą ośrodkowego układu nerwowego oraz układu krążenia. Reakcje tego typu spowodowane są wysokim stężeniem środka miejscowo znieczulającego we krwi, co może być rezultatem niezamierzonego donaczyniowego wstrzyknięcia produktu, przedawkowania bądź mieć związek z szybkim wchłanianiem z powierzchni o dużym unaczynieniu (patrz też punkt 4.4). Reakcje ośrodkowego układu nerwowego są podobne w przypadku wszystkich środków miejscowo znieczulających o budowie amidowej, podczas gdy reakcje układu krążenia zależą zarówno w sposób jakościowy, jak i ilościowy od danego produktu. Przypadkowe donaczyniowe podanie środka znieczulającego może wywołać natychmiastowe (w kilka sekund lub minut) ogólnoustrojowe reakcje toksyczne.
CHPL leku Bupivacaine Grindeks, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Przedawkowanie
W przypadku przedawkowania, toksyczność ogólnoustrojowa objawia się później (w 15-60 minut po wstrzyknięciu) w związku z wolniejszym wzrostem stężenia środka znieczulającego we krwi. Ośrodkowy układ nerwowy Toksyczność ze strony ośrodkowego układu nerwowego jest procesem stopniowym, w którym objawy nasilają się wraz z upływem czasu. Pierwszymi oznakami toksyczności są zwykle okołoustne parestezje, drętwienie języka, uczucie zawrotów głowy, przeczulica słuchowa, szum w uszach i zaburzenia widzenia. Dyzartria, drganie mięśni lub drżenia są cięższymi objawami poprzedzającymi napad drgawek. Objawy te muszą być dobrze zdiagnozowane, by uniknąć pomyłki z objawami neurotycznego zachowania. Może pojawić się utrata przytomności i drgawki padaczkowe, trwające od kilku sekund do kilku minut. W następstwie drgawek, w związku ze zwiększoną aktywnością mięśni, szybko następuje niedotlenienie i hiperkapnia, wraz z zaburzeniami oddychania. W ciężkich przypadkach może pojawić się bezdech.
CHPL leku Bupivacaine Grindeks, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Przedawkowanie
Kwasica, hiperkaliemia i niedotlenienie zwiększają i wydłużają działanie toksyczne miejscowych środków znieczulających. Wyleczenie następuje poprzez redystrybucję środka miejscowo znieczulającego z ośrodkowego układu nerwowego, a następnie jego metabolizm i wydalanie. Powrót do zdrowia może być szybki, o ile nie wstrzyknięto dużych ilości środka znieczulającego. Układ krążenia Toksyczność ze strony układu krążenia może występować w ciężkich przypadkach i zwykle poprzedzona jest objawami toksyczności ze strony ośrodkowego układu nerwowego. U pacjentów będących pod wpływem silnych środków uspokajających, bądź znieczulenia ogólnego, zwiastujące objawy OUN mogą nie wystąpić. Wysokie stężenia środka miejscowo znieczulającego w krążeniu może prowadzić do niedociśnienia, bradykardii, arytmii a nawet zatrzymania akcji serca, przy braku objawów zwiastujących ze strony OUN.
CHPL leku Bupivacaine Grindeks, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Przedawkowanie
W przypadku zatrzymania akcji serca po zastosowaniu bupiwakainy należy wdrożyć postępowanie reanimacyjne – zastosować również defibrylację elektryczną. Powrót hemodynamicznie wydolnej czynności serca może wymagać prowadzenia czynności reanimacyjnych przez długi czas. U dzieci w trakcie wykonywania blokady przy znieczuleniu ogólnym, wczesne objawy toksyczności środków miejscowo znieczulających mogą być trudne do wykrycia. Leczenie ostrej toksyczności W przypadku pojawienia się oznak ostrej toksyczności ogólnoustrojowej, podawanie środka miejscowo znieczulającego powinno być natychmiast przerwane. W razie pojawienia się drgawek, niezbędne jest leczenie. Wszystkie niezbędne leki i sprzęt do reanimacji powinien być łatwo dostępny. Celem leczenia jest zapewnienie odpowiedniego natlenowania, przerwanie napadu drgawek oraz utrzymanie krążenia krwi. Jeżeli jest to konieczne, należy zastosować wspomaganą lub kontrolowaną wentylację.
CHPL leku Bupivacaine Grindeks, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Przedawkowanie
Jeżeli drgawki nie ustąpią samoistnie po 15-20 sekundach, należy podać dożylnie lek przeciwdrgawkowy. Drgawki należy leczyć tiopentalem w dawce od 100 do 150 mg lub diazepamem w dawce od 5 do 10 mg (efekt jest wolniejszy). W przypadku ciągłych drgawek może być użyty lek zwiotczający mięśnie (np. suksametonium), by zapewnić dostarczenie tlenu i oddychanie u pacjenta. Jednak w tym przypadku należy pacjenta zaintubować dotchawiczo i kontrolować oddychanie. W przypadku pojawienia się oznak niebezpiecznej depresji krążeniowej (niedociśnienie, bradykardia), należy podać dożylnie efedrynę w dawce 5-10 mg, w razie konieczności po 2-3 minutach powtórzyć wstrzyknięcie. W przypadku bradykardii można podać atropinę. W razie zatrzymania krążenia, należy wdrożyć natychmiast postępowanie reanimacyjne. Decydującymi czynnikami w leczeniu ostrej toksyczności są: optymalne dostarczenie tlenu, zapewnienie oddychania i właściwego krążenia krwi oraz leczenie kwasicy.
CHPL leku Bupivacaine Grindeks, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Właściwości farmakodynamiczne
5.1 Właściwości farmakodynamiczne Grupa farmakoterapeutyczna: Środki do znieczulenia miejscowego, kod ATC: N01B B01 Bupiwakaina jest długo działającym środkiem miejscowo znieczulającym o budowie amidowej. Bupiwakaina silniej wpływa na hamowanie przewodzenia impulsów nerwowych we włóknach czuciowych niż ruchowych. W związku z tym jest szczególnie wskazana w przypadkach, kiedy konieczne jest wytworzenie skutecznej blokady czuciowej przy mniej nasilonej blokadzie ruchowej. Tak jak inne środki miejscowo znieczulające bupiwakaina powoduje odwracalną blokadę przewodzenia impulsów nerwowych hamując kanały sodowe błony komórkowej.
CHPL leku Bupivacaine Grindeks, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Właściwości farmakokinetyczne
5.2 Właściwości farmakokinetyczne Bupiwakaina charakteryzuje się wysoką lipofilnością. Wchłanianie Metabolity bupiwakainy wykazują mniejszą aktywność farmakologiczną niż sama bupiwakaina. Stężenie bupiwakainy w osoczu zależy od dawki, drogi podania, a także od stopnia unaczynienia miejsca podania. Okres półtrwania bupiwakainy po całkowitym i dwufazowym wchłonięciu z obszaru nadtwardówkowego wynosi odpowiednio 7 minut i 6 godzin. Faza wolnego wchłaniania jest czynnikiem ograniczającym tempo eliminacji bupiwakainy, co wyjaśnia dlaczego okres półtrwania eliminacji jest dłuższy niż w przypadku wstrzyknięcia dożylnego. Dystrybucja Stopień wiązania bupiwakainy z białkami osocza krwi wynosi 96%. Po wstrzyknięciu dożylnym, całkowity osoczowy klirens bupiwakainy wynosi 0,58 l/min, objętość dystrybucji w stanie równowagi – 73 l, okres półtrwania w fazie eliminacji – 2,7 godz., a średni współczynnik wydalania z wątroby wynosi 0,38.
CHPL leku Bupivacaine Grindeks, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Właściwości farmakokinetyczne
Metabolizm Klirens bupiwakainy wynika praktycznie całkowicie z metabolizmu wątrobowego i zależy od przepływu krwi w wątrobie i aktywności enzymów metabolizujących. Bupiwakaina metabolizowana jest w wątrobie głównie na drodze aromatycznej hydroksylacji do 4-hydroksybupiwakainy oraz na drodze N-dealkilacji do pipekolilksylidyny (PPX). Mediatorem obu procesów jest cytochrom P450 3A4. Stężenie PPX oraz 4-hydroksybupiwakainy w osoczu, w trakcie i po ciągłym podaniu bupiwakainy, jest niskie w porównaniu do stężenia samej substancji czynnej. Eliminacja Około 5 do 6% bupiwakainy jest wydalane z moczem w postaci niezmienionej. Bupiwakaina łatwo przenika przez łożysko osiągając równowagę w odniesieniu do niezwiązanej substancji czynnej. Stopień wiązania bupiwakainy z białkami osocza krwi płodu jest niższy niż matki, stąd całkowite stężenie bupiwakainy w osoczu płodu jest mniejsze, pomimo tego, że stężenie niezwiązanej substancji czynnej zarówno u płodu, jak i u matki jest jednakowe.
CHPL leku Bupivacaine Grindeks, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Właściwości farmakokinetyczne
Bupiwakaina przenika do mleka matki, jednak w tak małym stopniu, że nie stwarza to ryzyka dla dziecka karmionego piersią. Dzieci i młodzież U dzieci w wieku od 1 do 7 lat właściwości farmakokinetyczne są takie same jak u dorosłych.
CHPL leku Bupivacaine Grindeks, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie
5.3 Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie Dane niekliniczne wynikające z konwencjonalnych badań farmakologicznych dotyczących bezpieczeństwa, badań toksyczności po podaniu jednorazowym i wielokrotnym, genotoksyczności, toksycznego wpływu na reprodukcję i tolerancji miejscowej nie ujawniają występowania szczególnego zagrożenia dla człowieka poza opisanym we wcześniejszych punktach Charakterystyki Produktu Leczniczego.
CHPL leku Bupivacaine Grindeks, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Dane farmaceutyczne
6. DANE FARMACEUTYCZNE 6.1 Wykaz substancji pomocniczych Sodu chlorek Sodu wodorotlenek (do pH 4,0-6,5) Kwas solny (do pH 4,0-6,5) Woda do wstrzykiwań 6.2 Niezgodności farmaceutyczne Rozpuszczalność bupiwakainy chlorowodorku zmniejsza się przy pH>6,5. Należy uważać przy dodawaniu roztworów o odczynie zasadowym np. węglanów, gdyż może to spowodować wytrącenie się osadu. Bupiwakaina wykazuje zgodność po zmieszaniu z buprenorfiną, diamorfiną, epinefryną, fentanylem, hydromorfonem, morfiną, sufentanylem oraz niezgodność z innymi lekami. 6.3 Okres ważności 3 lata 6.4 Specjalne środki ostrożności podczas przechowywania Nie przechowywać w temperaturze powyżej 25°C. Przechowywać w oryginalnym opakowaniu zewnętrznym w celu ochrony przed światłem. Nie zamrażać. 6.5 Rodzaj i zawartość opakowania Ampułka z bezbarwnego szkła (typ I) zawierająca 10 ml roztworu. Opakowanie zawiera 5 ampułek w wytłoczce PVC, w tekturowym pudełku.
CHPL leku Bupivacaine Grindeks, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Dane farmaceutyczne
6.6 Specjalne środki ostrożności dotyczące usuwania i przygotowania produktu leczniczego do stosowania. Produkt leczniczy Bupivacaine Grindeks nie zawiera konserwantów. Każda ampułka jest przeznaczona do jednorazowego użycia. Nie należy powtórnie sterylizować. Wszelkie niewykorzystane resztki produktu leczniczego lub jego odpady należy usunąć zgodnie z lokalnymi przepisami.
CHPL leku Zynrelef, roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu, (60 mg + 1,8 mg)/2,3 ml
Nazwa produktu leczniczego, skład i postać farmaceutyczna
1. NAZWA PRODUKTU LECZNICZEGO Zynrelef (60 mg + 1,8 mg) / 2,3 ml roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu Zynrelef (200 mg + 6 mg) / 7 ml roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu Zynrelef (400 mg + 12 mg) / 14 ml roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu 2. SKŁAD JAKOŚCIOWY I ILOŚCIOWY Każdy ml roztworu zawiera 29,25 mg bupiwakainy i 0,88 mg meloksykamu. Produkt leczniczy Zynrelef roztwór o przedłużonym uwalnianiu występuje w następujących dawkach:  60 mg/1,8 mg bupiwakainy/meloksykamu.  200 mg/6 mg bupiwakainy/meloksykamu.  400 mg/12 mg bupiwakainy/meloksykamu. Pełny wykaz substancji pomocniczych, patrz punkt 6.1. 3. POSTAĆ FARMACEUTYCZNA Roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu. Przejrzysty, jasnożółty do żółtego, lepki płyn.
CHPL leku Zynrelef, roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu, (60 mg + 1,8 mg)/2,3 ml
Wskazania do stosowania
4.1 Wskazania do stosowania Produkt leczniczy Zynrelef jest wskazany w leczeniu somatycznego bólu pooperacyjnego pochodzącego z małych do średniej wielkości ran chirurgicznych u dorosłych (patrz punkt 5.1).
CHPL leku Zynrelef, roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu, (60 mg + 1,8 mg)/2,3 ml
Dawkowanie
4.2 Dawkowanie i sposób podawania Produkt leczniczy Zynrelef należy podawać w sytuacjach, w których dostępny jest przeszkolony personel oraz sprzęt do szybkiego leczenia pacjentów wykazujących objawy toksycznego oddziaływania na układ nerwowy lub na serce. Dawkowanie Zalecana dawka zależy od wielkości operowanego miejsca i objętości wymaganej do pokrycia uszkodzonych tkanek, które mogłyby wyzwalać ból. Należy upewnić się, że nie zastosowano nadmiernej ilości produktu, która mogłaby wyciec z operowanego miejsca podczas zamykania, zwłaszcza w przypadku małych ograniczonych obszarów chirurgicznych (patrz punkt 4.4). Objętość do pobrania uwzględnia ilość zatrzymywaną w aplikatorze luer lock. Przykłady objętości do pobrania i dawki dostępnej do podania są następujące:  bunionektomia – do 2,3 ml (60 mg/1,8 mg)  otwarta operacja naprawcza przepukliny pachwinowej – do 10,5 ml (300 mg/9 mg) Maksymalna dawka całkowita produktu leczniczego Zynrelef do podania nie może przekraczać 400 mg/12 mg (ok.
CHPL leku Zynrelef, roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu, (60 mg + 1,8 mg)/2,3 ml
Dawkowanie
14 ml). Stosowanie z innymi lekami znieczulającymi W przypadku stosowania produktu leczniczego Zynrelef z innymi lekami znieczulającymi miejscowo należy uwzględnić całkowite narażenie na leki znieczulające miejscowo w ciągu 72 godzin. Łącznie nie można przekraczać maksymalnej podanej dawki bupiwakainy wynoszącej 400 mg/dobę. Specjalne grupy pacjentów Pacjenci w podeszłym wieku (≥65 lat) Pacjentom w podeszłym wieku należy podawać mniejsze dawki, współmierne do ich wieku i stanu fizycznego. Ponieważ pacjenci w podeszłym wieku mogą mieć obniżoną czynność nerek, należy to uwzględnić podczas doboru dawki. Zaburzenia czynności nerek Nie ma konieczności dostosowania dawki produktu leczniczego Zynrelef u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek o nasileniu łagodnym do umiarkowanego (patrz punkt 5.2).
CHPL leku Zynrelef, roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu, (60 mg + 1,8 mg)/2,3 ml
Dawkowanie
Stosowanie produktu leczniczego Zynrelef jest przeciwwskazane u pacjentów niedializowanych z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek (patrz punkt 4.3), a stosowanie u pacjentów dializowanych z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek nie jest zalecane (patrz punkt 4.4). Zaburzenia czynności wątroby Nie ma konieczności dostosowania dawki produktu leczniczego Zynrelef u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby o nasileniu łagodnym do umiarkowanego. Pacjentów należy monitorować w kierunku oznak pogorszenia czynności wątroby (patrz punkt 4.4 i 5.2). Stosowanie produktu leczniczego Zynrelef jest przeciwwskazane u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby (patrz punkt 4.3). Dzieci i młodzież Nie określono bezpieczeństwa stosowania ani skuteczności produktu leczniczego Zynrelef u dzieci i młodzieży w wieku poniżej 18 lat. Dane nie są dostępne. Sposób podawania Podanie doogniskowe. Produkt leczniczy Zynrelef jest przeznaczony do zastosowania w operowanym miejscu.
CHPL leku Zynrelef, roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu, (60 mg + 1,8 mg)/2,3 ml
Dawkowanie
Produkt leczniczy Zynrelef jest przeznaczony do podania jako jedna dawka. Produkt leczniczy Zynrelef powinien być przygotowywany i podawany sterylnymi narzędziami dostarczonymi w zestawie zabiegowym (nakłuwacz do fiolek z odpowietrznikiem, strzykawka, aplikator luer lock). Szczegółowe instrukcje dotyczące stosowania podano w instrukcji użycia przez personel medyczny zamieszczonej w ulotce dołączonej do opakowania. Produkt leczniczy Zynrelef należy podawać do operowanego miejsca po końcowym płukaniu i odessaniu oraz przed zaszyciem. Jeśli zabieg obejmował kilka warstw tkanek, roztwór należy podać po końcowym płukaniu i odessaniu każdej warstwy przed zamknięciem. Produktu leczniczego Zynrelef się nie wstrzykuje, lecz należy go podawać bez igły do warstw tkanek pod nacięciem skóry. Roztworu nie należy stosować na skórę. Należy użyć ilość roztworu wystarczającą do pokrycia tkanek.
CHPL leku Zynrelef, roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu, (60 mg + 1,8 mg)/2,3 ml
Dawkowanie
W przypadku stosowania nici monofilamentowych zaleca się wykonać 3 lub więcej węzłów, ponieważ styczność z produktem leczniczym Zynrelef może spowodować poluzowanie lub rozwiązanie pojedynczego węzła. Instrukcja dotycząca przygotowania produktu leczniczego przed podaniem, patrz punkt 6.6.
CHPL leku Zynrelef, roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu, (60 mg + 1,8 mg)/2,3 ml
Przeciwwskazania
4.3 Przeciwwskazania  Nadwrażliwość na substancje czynne lub na którąkolwiek substancję pomocniczą wymienioną w punkcie 6.1.  Pacjenci ze stwierdzoną nadwrażliwością na jakiekolwiek leki miejscowo znieczulające typu amidowego lub niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ). Meloksykamu nie wolno podawać pacjentom, u których stwierdzono objawy astmy, polipy nosa, obrzęk naczynionerwowy lub pokrzywkę po podaniu kwasu acetylosalicylowego lub innych NLPZ.  Trzeci trymestr ciąży (patrz punkt 4.6).  Zabieg pomostowania aortalno-wieńcowego (CABG) (patrz punkt 4.4).  Ciężka niewydolność serca (patrz punkt 4.4).  Ciężkie zaburzenia czynności wątroby (patrz punkt 4.4).  Ciężka niewydolność nerek u pacjentów niedializowanych (patrz punkt 4.4).
CHPL leku Zynrelef, roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu, (60 mg + 1,8 mg)/2,3 ml
Specjalne środki ostrozności
4.4 Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania Nie określono skuteczności ani bezpieczeństwa stosowania w rozległych zabiegach chirurgicznych, w tym operacjach jamy brzusznej, naczyniowych i klatki piersiowej (patrz punkt 5.1). Nie zaleca się stosowania tego leku w poważnych zabiegach chirurgicznych. Ogólnoustrojowe działanie toksyczne leków znieczulających miejscowo (ang. local anaesthetic systemic toxicity , LAST) Ponieważ istnieje ryzyko wystąpienia zagrażających życiu działań niepożądanych po podaniu bupiwakainy, wszystkie produkty zawierające bupiwakainę należy podawać w sytuacjach, w których dostępny jest przeszkolony personel i sprzęt do szybkiego leczenia pacjentów wykazujących objawy toksycznego oddziaływania neurologicznego lub na serce. Bupiwakaina może powodować ostre działanie toksyczne na ośrodkowy układ nerwowy i układ sercowo-naczyniowy, jeśli jest stosowana do zabiegów w znieczuleniu miejscowym, powodujących wysokie stężenie substancji czynnej we krwi.
CHPL leku Zynrelef, roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu, (60 mg + 1,8 mg)/2,3 ml
Specjalne środki ostrozności
Zdarza się to zwłaszcza po nieumyślnym podaniu donaczyniowym lub wstrzyknięciu w obszary bardzo unaczynione. W powiązaniu z dużym stężeniem ogólnoustrojowym bupiwakainy zgłaszano występowanie komorowych zaburzeń rytmu serca, migotania komór, nagłej zapaści sercowo-naczyniowej i zgonu. Lekarz powinien podjąć konieczne środki ostrożności w celu uniknięcia ogólnoustrojowego działania toksycznego leków znieczulających miejscowo (patrz punkt 4.2). Pacjenci wymagający szczególnej uwagi dla zmniejszenia ryzyka wystąpienia niebezpiecznych działań niepożądanych to m.in.:  pacjenci w podeszłym wieku i pacjenci w słabym stanie ogólnym, którym należy podawać mniejsze dawki, współmierne do ich stanu fizycznego.  pacjenci z częściowym lub całkowitym blokiem serca ze względu na fakt, że leki znieczulające miejscowo mogą tłumić przewodnictwo serca.  pacjenci z zaawansowaną chorobą wątroby lub ciężkim zaburzeniem czynności nerek.
CHPL leku Zynrelef, roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu, (60 mg + 1,8 mg)/2,3 ml
Specjalne środki ostrozności
Działanie toksyczne leków znieczulających miejscowo może się sumować i należy podawać je z zachowaniem ostrożności, łącznie z monitorowaniem pod kątem związanego z LAST działania na układ nerwowy i sercowo-naczyniowy. Układ sercowo-naczyniowy Badanie kliniczne i dane epidemiologiczne sugerują, że stosowanie niektórych NLPZ (zwłaszcza w dużych dawkach i długotrwale) może być powiązane z nieznacznie zwiększonym ryzykiem występowania tętniczych zdarzeń zakrzepowych (np. zawału mięśnia sercowego lub udaru mózgu). Brak wystarczających danych, aby wykluczyć takie ryzyko dla produktu leczniczego Zynrelef. Należy unikać stosowania produktu leczniczego Zynrelef u pacjentów z niedawno przebytym zawałem mięśnia sercowego, chyba że oczekiwane korzyści przewyższają ryzyko nawrotu sercowo-naczyniowych zdarzeń zakrzepowych.
CHPL leku Zynrelef, roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu, (60 mg + 1,8 mg)/2,3 ml
Specjalne środki ostrozności
Pacjentów z niekontrolowanym nadciśnieniem, zastoinową niewydolnością serca, rozpoznaną chorobą niedokrwienną serca, chorobą tętnic obwodowych i (lub) chorobą naczyniową mózgu można leczyć produktem leczniczym Zynrelef tylko po dokładnym rozważeniu. Układ pokarmowy Krwawienia z przewodu pokarmowego, owrzodzenia lub perforacje przewodu pokarmowego, które mogą zakończyć się zgonem, zgłaszano dla wszystkich NLPZ w każdym momencie leczenia, z objawami ostrzegawczymi lub poważnymi zdarzeniami żołądkowo-jelitowymi w wywiadzie, lub bez nich. Ponieważ produkt leczniczy Zynrelef zawiera meloksykam, który jest NLPZ, personel medyczny powinien zachować czujność i obserwować pacjenta pod kątem objawów przedmiotowych i podmiotowych owrzodzenia i krwawienia z przewodu pokarmowego. W razie podejrzenia poważnego działania niepożądanego ze strony przewodu pokarmowego należy szybko przeprowadzić ocenę i rozpocząć leczenie.
CHPL leku Zynrelef, roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu, (60 mg + 1,8 mg)/2,3 ml
Specjalne środki ostrozności
Ryzyko wystąpienia krwawienia z przewodu pokarmowego, owrzodzenia lub perforacji przewodu pokarmowego jest większe wraz ze zwiększaniem dawki NLPZ u pacjentów z chorobą wrzodową w wywiadzie i u pacjentów w podeszłym wieku. U tych pacjentów oraz u pacjentów wymagających jednoczesnego stosowania małych dawek kwasu acetylosalicylowego lub innych substancji czynnych mogących zwiększać ryzyko ze strony przewodu pokarmowego, należy rozważyć leczenie skojarzone z osłonowymi produktami leczniczymi (np. mizoprostolem lub inhibitorami pompy protonowej) (patrz poniżej i punkt 4.5). Pacjentów z działaniem toksycznym ze strony układu pokarmowego w wywiadzie, zwłaszcza w podeszłym wieku, należy poinformować, aby zgłaszali wszelkie nietypowe objawy ze strony układu pokarmowego (zwłaszcza krwawienie z przewodu pokarmowego).
CHPL leku Zynrelef, roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu, (60 mg + 1,8 mg)/2,3 ml
Specjalne środki ostrozności
Należy zachować ostrożność u pacjentów otrzymujących jednocześnie produkty lecznicze, które mogą zwiększać ryzyko owrzodzenia lub krwawienia, takie jak heparyna, leki przeciwzakrzepowe, takie jak warfaryna, lub inne NLPZ, w tym kwas acetylosalicylowy podawany w dawkach przeciwzapalnych (≥1 g jako dawka jednorazowa lub ≥3 g jako całkowita dawka dobowa) (patrz punkt 4.5). Poważne reakcje skórne Podczas stosowania meloksykamu zgłaszano zagrażające życiu reakcje skórne (zespół Stevensa- Johnsona [ang. Stevens-Johnson syndrome , SJS] i toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka [ang. toxic epidermal necrolysis , TEN]. Pacjentów należy poinformować o objawach przedmiotowych i podmiotowych i ściśle monitorować w kierunku reakcji skórnych. Największe ryzyko wystąpienia zespołu Stevensa-Johnsona lub TEN występuje w pierwszych tygodniach leczenia.
CHPL leku Zynrelef, roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu, (60 mg + 1,8 mg)/2,3 ml
Specjalne środki ostrozności
Jeśli podczas stosowania meloksykamu u pacjenta wystąpił zespół Stevensa-Johnsona lub TEN, w żadnym momencie nie wolno podawać temu pacjentowi produktu leczniczego Zynrelef. Monitorowanie czynności wątroby i nerek Dla meloksykamu zgłaszano sporadyczne zwiększenie aktywności transaminaz w surowicy, zwiększenie stężenia bilirubiny w surowicy lub innych parametrów czynności wątroby, jak również zwiększenie stężenia kreatyniny w surowicy i stężenia azotu mocznikowego we krwi oraz inne zaburzenia wyników badań laboratoryjnych. Większość tych przypadków obejmowała przemijające i nieznaczne nieprawidłowości. Pacjentów należy monitorować w kierunku oznak pogorszenia czynności wątroby lub nerek. Toksyczne działanie na nerki i zaburzenia czynności nerek Toksyczne działanie na nerki obserwowano u pacjentów, u których prostaglandyny nerkowe odgrywają rolę wyrównawczą w utrzymywaniu perfuzji nerek.
CHPL leku Zynrelef, roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu, (60 mg + 1,8 mg)/2,3 ml
Specjalne środki ostrozności
U tych pacjentów podawanie NLPZ może spowodować zależne od dawki zmniejszenie tworzenia prostaglandyn oraz wtórnie zmniejszenie przepływu krwi przez nerki, co może przyspieszać jawną dekompensację nerek. Największe ryzyko wystąpienia tej reakcji dotyczy pacjentów z zaburzeniami czynności nerek, zespołem nerczycowym, nefropatią toczniową, odwodnieniem, hipowolemią, niewydolnością serca, ciężkim upośledzeniem czynności wątroby, pacjentów przyjmujących leki moczopędne, inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę (ACE) lub antagonistów angiotensyny-II oraz osób w podeszłym wieku. Czynność nerek należy monitorować u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek lub wątroby, niewydolnością serca, odwodnieniem lub hipowolemią po podaniu produktu leczniczego Zynrelef. Działanie meloksykamu na nerki może przyspieszać rozwój niewydolności nerek u pacjentów z uprzednio występującą chorobą nerek.
CHPL leku Zynrelef, roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu, (60 mg + 1,8 mg)/2,3 ml
Specjalne środki ostrozności
Brak dostępnych informacji z kontrolowanych badań klinicznych dotyczących stosowania meloksykamu u pacjentów z zaawansowaną chorobą nerek. Niektóre metabolity meloksykamu są wydalane przez nerki, dlatego stosowanie produktu leczniczego Zynrelef nie jest zalecane u pacjentów z dializowanymi ciężkimi zaburzeniami czynności nerek, chyba że oczekiwane korzyści przewyższają ryzyko pogorszenia się czynności nerek. Produkt leczniczy Zynrelef jest przeciwwskazany u pacjentów niedializowanych z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek (patrz punkt 4.3). Zaburzenia czynności wątroby Ponieważ bupiwakaina jest metabolizowana przez wątrobę, duże dawki należy stosować z zachowaniem ostrożności u pacjentów z chorobą wątroby. Pacjenci z ciężką chorobą wątroby są bardziej zagrożeni wystąpieniem toksycznego stężenia w osoczu, ze względu na swą niezdolność do prawidłowego metabolizowania leków znieczulających miejscowo.
CHPL leku Zynrelef, roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu, (60 mg + 1,8 mg)/2,3 ml
Specjalne środki ostrozności
Stosowanie produktu leczniczego Zynrelef jest przeciwwskazane u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby (patrz punkt 4.3). Hiperkaliemia Dla meloksykamu zgłaszano występowanie zwiększenia stężenia potasu w surowicy, w tym hiperkaliemię, u pacjentów z cukrzycą lub otrzymujących jednocześnie leczenie o znanym działaniu zwiększającym stężenie potasu. Produkt leczniczy Zynrelef można stosować u pacjentów z hiperkaliemią tylko wtedy, gdy korzyści przewyższają ryzyko. Chondroliza Po wprowadzeniu do obrotu zgłaszano przypadki chondrolizy u pacjentów otrzymujących pooperacyjnie dostawowo ciągłą infuzję leków miejscowo znieczulających. Większość zgłoszonych przypadków chondrolizy obejmowała staw ramienny. Ze względu na wielorakie czynniki sprzyjające oraz niespójność w piśmiennictwie naukowym w odniesieniu do mechanizmu działania, nie ustalono jeszcze związku przyczynowego. Należy unikać ciągłej infuzji dostawowej produktu leczniczego Zynrelef.
CHPL leku Zynrelef, roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu, (60 mg + 1,8 mg)/2,3 ml
Specjalne środki ostrozności
Zaburzenia gojenia się ran Zaburzenia gojenia się ran obserwowano u pacjentów po bunionektomii (patrz punkt 4.8). W przypadku małych, ograniczonych przestrzeni chirurgicznych należy unikać podawania nadmiernej ilości produktu (patrz punkt 4.2).
CHPL leku Zynrelef, roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu, (60 mg + 1,8 mg)/2,3 ml
Interakcje
4.5 Interakcje z innymi produktami leczniczymi i inne rodzaje interakcji Bupiwakaina Bupiwakainę należy stosować z zachowaniem ostrożności u pacjentów otrzymujących inne leki znieczulające miejscowo lub substancje czynne strukturalnie podobne do leków znieczulających miejscowo o budowie amidowej, np. określone leki przeciwarytmiczne, takie jak lidokaina i meksyletyna, ponieważ ogólnoustrojowe działania toksyczne mogą się sumować (patrz punkt 4.4). Meloksykam Inhibitory ACE, antagoniści receptora angiotensyny II NLPZ mogą osłabiać przeciwnadciśnieniowe działanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II lub beta-blokerów (w tym propranololu). U pacjentów w podeszłym wieku, ze zmniejszoną objętością wewnątrznaczyniową (w tym leczonych diuretycznie) lub z zaburzeniami czynności nerek podawanie jednego z NLPZ z inhibitorami ACE lub antagonistami receptora angiotensyny II może prowadzić do pogorszenia czynności nerek, w tym do ostrej niewydolności nerek, która jest zazwyczaj przemijająca.
CHPL leku Zynrelef, roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu, (60 mg + 1,8 mg)/2,3 ml
Interakcje
Pacjentów otrzymujących inhibitory ACE, antagonistów angiotensyny-II lub beta-blokery należy monitorować po leczeniu produktem leczniczym Zynrelef w celu zapewnienia, że uzyskane jest żądane ciśnienie krwi. Pacjentów w podeszłym wieku, ze zmniejszoną objętością wewnątrznaczyniową lub zaburzeniami czynności nerek należy monitorować w kierunku oznak pogorszenia czynności nerek (patrz punkt 4.4). Leki moczopędne Pacjentów otrzymujących leki moczopędne należy monitorować po leczeniu produktem leczniczym Zynrelef w kierunku oznak pogorszenia czynności nerek, poza sprawdzaniem, czy zapewniona jest skuteczność diuretyczna, w tym działania przeciwnadciśnieniowe. Lit Zgłaszano zwiększenie stężenia litu we krwi pod wpływem NLPZ (poprzez zmniejszone wydalanie litu przez nerki), które może osiągać wartości toksyczne. Nie zaleca się jednoczesnego stosowania litu i NLPZ.
CHPL leku Zynrelef, roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu, (60 mg + 1,8 mg)/2,3 ml
Interakcje
Jeśli stosowanie produktu leczniczego Zynrelef z litem wydaje się konieczne, pacjenci powinni być monitorowani w kierunku oznak działania toksycznego litu po leczeniu produktem leczniczym Zynrelef.
CHPL leku Zynrelef, roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu, (60 mg + 1,8 mg)/2,3 ml
Wpływ na płodność, ciążę i laktację
4.6 Wpływ na płodność, ciążę i laktację Ciąża Brak danych dotyczących stosowania produktu leczniczego Zynrelef u kobiet w okresie ciąży. Bupiwakaina Istnieją tylko ograniczone dane dotyczące stosowania bupiwakainy u kobiet w okresie ciąży. Badania na zwierzętach wykazały mniejszą przeżywalność noworodków i działanie toksyczne na zarodek (patrz punkt 5.3). Meloksykam Hamowanie syntezy prostaglandyn może niekorzystnie wpływać na ciążę i (lub) rozwój zarodka/płodu. Dane z badań epidemiologicznych sugerują zwiększone ryzyko poronienia oraz powstania wad rozwojowych serca i wytrzewienia jelit po zastosowaniu inhibitora syntezy prostaglandyn we wczesnym okresie ciąży. Bezwzględne ryzyko powstania wad rozwojowych układu sercowo-naczyniowego wzrosło od wartości poniżej 1% do ok. 1,5%. Uważa się, że ryzyko wzrasta wraz z dawką i czasem trwania leczenia.
CHPL leku Zynrelef, roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu, (60 mg + 1,8 mg)/2,3 ml
Wpływ na płodność, ciążę i laktację
U zwierząt wykazano, że podawanie inhibitora syntezy prostaglandyn prowadzi do zwiększenia częstości utrat ciąży przed i po zagnieżdżeniu zarodka oraz zwiększenia śmiertelności zarodków i płodów. U zwierząt, którym podawano inhibitor syntezy prostaglandyn w okresie organogenezy, zgłaszano ponadto zwiększenie częstości występowania różnych wad rozwojowych, w tym w obrębie układu sercowo-naczyniowego. W trzecim trymestrze ciąży wszystkie inhibitory syntezy prostaglandyn mogą narażać płód na następujące działania:  toksyczne działanie na serce i płuca (z przedwczesnym zamknięciem przewodu tętniczego i nadciśnieniem płucnym).  zaburzenia czynności nerek, które może prowadzić do niewydolności nerek z małowodziem. W końcowym okresie ciąży wszystkie inhibitory syntezy prostaglandyn mogą narażać matkę i noworodka na następujące działania:  ewentualne wydłużenie czasu krwawienia, działanie antyagregacyjne, co może wystąpić nawet po bardzo małych dawkach.
CHPL leku Zynrelef, roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu, (60 mg + 1,8 mg)/2,3 ml
Wpływ na płodność, ciążę i laktację
 zahamowanie skurczów macicy, prowadzące do opóźnienia lub wydłużenia porodu. Jeśli produkt leczniczy Zynrelef jest stosowany przez kobietę próbującą zajść w ciążę lub w czasie pierwszego i drugiego trymestru ciąży, dawka powinna być jak najmniejsza, a czas trwania leczenia jak najkrótszy. Ze względu na zawartość meloksykamu produkt leczniczy Zynrelef jest przeciwwskazany do stosowania w trzecim trymestrze ciąży (patrz punkt 4.3). W pierwszym i drugim trymestrze ciąży nie należy podawać meloksykamu, chyba że jest to bezwzględnie konieczne. Karmienie piersią Brak danych dotyczących stosowania produktu leczniczego Zynrelef u kobiet karmiących piersią. Bupiwakaina przenika do mleka ludzkiego oraz wiadomo, że NLPZ również przenikają do mleka ludzkiego. Należy podjąć decyzję, czy ma być rozpoczęte czy przerwane karmienie piersią, uwzględniając korzyści wynikające z karmienia piersią dla dziecka i korzyści wynikające ze stosowania produktu leczniczego Zynrelef dla kobiety.
CHPL leku Zynrelef, roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu, (60 mg + 1,8 mg)/2,3 ml
Wpływ na płodność, ciążę i laktację
Płodność Nie przeprowadzono badań oceniających działanie produktu leczniczego Zynrelef na płodność mężczyzn i kobiet. Stosowanie meloksykamu może wpływać niekorzystnie na płodność kobiet próbujących zajść w ciążę. U kobiet, które mają trudności z zajściem w ciążę lub u których przeprowadzane są badania w związku z niepłodnością, produkt leczniczy Zynrelef można stosować tylko wtedy, jeśli korzyści przewyższają ryzyko.
CHPL leku Zynrelef, roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu, (60 mg + 1,8 mg)/2,3 ml
Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów
4.7 Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn Bupiwakaina wywiera niewielki wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn. Produkt leczniczy Zynrelef może wywierać bardzo łagodny wpływ na funkcje umysłowe i koordynację, nawet przy braku jawnego działania toksycznego na ośrodkowy układ nerwowy (OUN), i mogą tymczasowo upośledzać zdolność do lokomocji i czujność.
CHPL leku Zynrelef, roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu, (60 mg + 1,8 mg)/2,3 ml
Działania niepożądane
4.8 Działania niepożądane Podsumowanie profilu bezpieczeństwa Najczęstszym działaniem niepożądanym były zawroty głowy (15,1%). Tabelaryczne zestawienie działań niepożądanych Poniższe działania niepożądane ustalono na podstawie danych uzyskanych w badaniach klinicznych i przedstawiono je według układów narządowych i częstości występowania w tabeli 1 poniżej. W obrębie każdej grupy o określonej częstości występowania działania niepożądane są wymienione zgodnie ze zmniejszającym się nasileniem. Częstość występowania działań niepożądanych jest sklasyfikowana według następujących kategorii: bardzo często (≥1/10); często (≥1/100 do <1/10). Tabela 1: Działania niepożądane zgłaszane dla produktu leczniczego Zynrelef

CHPL leku Zynrelef, roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu, (60 mg + 1,8 mg)/2,3 ml
Działania niepożądane

Klasyfikacja układów i narządów Bardzo często Często
Zaburzenia układu nerwowego Zawroty głowy Zaburzenia smaku
Zaburzenia serca Bradykardia
Zaburzenia naczyniowe Niedociśnienie
Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej Nieprawidłowy zapach skóry
Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania Zapalenie tkanki łącznej Zaburzenia gojenia* Reakcja w miejscu podania Obrzęk w miejscu podania Rumień w miejscu podaniaObrzęk obwodowy

CHPL leku Zynrelef, roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu, (60 mg + 1,8 mg)/2,3 ml
Działania niepożądane
* Zaburzenie gojenia się ran, w tym rozejście się rany, obserwowano u pacjentów po bunionektomii (model operacji z małą, ograniczoną przestrzenią dostępną do zastosowania produktu). Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych Po dopuszczeniu produktu leczniczego do obrotu istotne jest zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych. Umożliwia to nieprzerwane monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka stosowania produktu leczniczego. Osoby należące do fachowego personelu medycznego powinny zgłaszać wszelkie podejrzewane działania niepożądane za pośrednictwem krajowego systemu zgłaszania wymienionego w załączniku V .
CHPL leku Zynrelef, roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu, (60 mg + 1,8 mg)/2,3 ml
Przedawkowanie
4.9 Przedawkowanie Bupiwakaina Niezamierzone wstrzyknięcie donaczyniowe bupiwakainy może spowodować natychmiastowe (w ciągu sekund do kilku minut) ogólnoustrojowe reakcje toksyczne. W razie przedawkowania toksyczność ogólnoustrojowa występuje później (15-60 minut od wstrzyknięcia) z powodu wolniejszego zwiększenia stężenia we krwi leku znieczulającego miejscowo. Ostra toksyczność ogólnoustrojowa Ogólnoustrojowe reakcje toksyczne obejmują głównie OUN i układ sercowo-naczyniowy. Działanie toksyczne na ośrodkowy układ nerwowy Działanie toksyczne na OUN jest stopniową odpowiedzią z objawami przedmiotowymi i podmiotowymi o coraz większym nasileniu. Pierwszymi objawami są zazwyczaj parestezje wokół ust, drętwienie języka, uczucie pustki w głowie, przeczulica słuchowa, szumy uszne i zaburzenia widzenia. Dyzartria, drżenie mięśni lub drgawki są bardziej poważne i poprzedzają wystąpienie uogólnionych drgawek. Objawów tych nie wolno pomylić z zachowaniem neurotycznym.
CHPL leku Zynrelef, roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu, (60 mg + 1,8 mg)/2,3 ml
Przedawkowanie
Następnie może dojść do utraty przytomności i drgawek typu grand mal , które mogą trwać od kilku sekund do kilku minut. Hipoksja i hiperkapnia występują szybko po drgawkach z powodu zwiększenia aktywności mięśniowej, razem z zaburzeniami oddychania i ewentualną utratą działających dróg oddechowych. W ciężkich przypadkach może wystąpić bezdech. Kwasica, hiperkaliemia i hipoksja zwiększają i wydłużają działanie toksyczne leków znieczulających miejscowo. Powrót do stanu wyjściowego następuje wskutek redystrybucji leku znieczulającego miejscowo z ośrodkowego układu nerwowego i następnie metabolizmu i wydalenia. Poprawa może być szybka, chyba że wstrzyknięto duże ilości bupiwakainy. Działanie toksyczne na układ sercowo-naczyniowy W ciężkich przypadkach można zaobserwować działanie toksyczne na układ sercowo-naczyniowy, zazwyczaj poprzedzone przez objawy toksycznego działania na ośrodkowy układ nerwowy.
CHPL leku Zynrelef, roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu, (60 mg + 1,8 mg)/2,3 ml
Przedawkowanie
U pacjentów w silnej sedacji lub otrzymujących znieczulenie ogólne mogą nie występować objawy poprzedzające ze strony OUN. Niedociśnienie, bradykardia, zaburzenia rytmu serca, a nawet zatrzymanie czynności serca mogą wystąpić wskutek dużego ogólnoustrojowego stężenia leków znieczulających miejscowo. W rzadkich przypadkach zatrzymanie czynności serca występowało bez objawów zapowiadających ze strony OUN. Leczenie ostrej toksyczności W razie wystąpienia objawów ostrej toksyczności ogólnoustrojowej należy natychmiast przerwać podawanie produktu leczniczego Zynrelef. Po wystąpieniu pierwszych oznak toksyczności należy podać tlen. Pierwszym krokiem w leczeniu drgawek, jak również niedostatecznej wentylacji lub bezdechu, jest natychmiastowe poświęcenie uwagi utrzymaniu drożności dróg oddechowych oraz wspomagana lub kontrolowana wentylacja tlenem i systemem doprowadzającym, umożliwiającym natychmiastowe utrzymanie dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych przez maskę.
CHPL leku Zynrelef, roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu, (60 mg + 1,8 mg)/2,3 ml
Przedawkowanie
Natychmiast po wdrożeniu tych działań wspomagających oddychanie należy ocenić krążenie, pamiętając, że produkty lecznicze stosowane w leczeniu drgawek czasami powodują depresję krążeniową, kiedy są podane dożylnie. Jeśli drgawki nadal się utrzymują mimo odpowiedniego wspomagania oddychania, a stan krążenia na to pozwala, można podać dożylnie w małych przyrostach dawki barbituranów o bardzo krótkim czasie działania (takich jak tiopental lub tiamylal) lub benzodiazepin (takich jak diazepam). Przed zastosowaniem leków znieczulających lekarz powinien być zaznajomiony z tymi przeciwdrgawkowymi produktami leczniczymi. Leczenie wspomagające depresji krążeniowej może wymagać podania płynów dożylnych i, w stosownych przypadkach, leku wazopresyjnego w zależności od sytuacji klinicznej (takiego jak efedryna do wzmocnienia siły skurczu mięśnia sercowego).
CHPL leku Zynrelef, roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu, (60 mg + 1,8 mg)/2,3 ml
Przedawkowanie
Jeśli drgawki i depresja sercowo-naczyniowa nie będą leczone natychmiast, mogą prowadzić do hipoksji, kwasicy, bradykardii, zaburzeń rytmu serca i zatrzymania akcji serca. W razie zatrzymania akcji serca, należy wdrożyć standardowe sercowo-naczyniowe zabiegi resuscytacyjne. Po początkowym podaniu tlenu przez maskę może być wskazana intubacja dotchawicza, przy użyciu produktów leczniczych i technik znanych lekarzowi, w razie wystąpienia trudności z utrzymaniem drożności dróg oddechowych lub jeśli wskazane jest długotrwałe wspomaganie oddechu (wentylacja wspomagana lub kontrolowana). Meloksykam Doświadczenie dotyczące przedawkowania meloksykamu jest ograniczone. Objawy po ostrym przedawkowaniu NLPZ zazwyczaj ograniczają się do apatii, senności, nudności, wymiotów i bólu nadbrzusza, co na ogół ustępuje po wdrożeniu leczenia wspomagającego. Może wystąpić krwawienie z układu pokarmowego. Po przedawkowaniu mogą wystąpić reakcje rzekomoanafilaktyczne.
CHPL leku Zynrelef, roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu, (60 mg + 1,8 mg)/2,3 ml
Przedawkowanie
Po przedawkowaniu produktu leczniczego Zynrelef należy zastosować u pacjentów leczenie objawowe i wspomagające.
CHPL leku Zynrelef, roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu, (60 mg + 1,8 mg)/2,3 ml
Właściwości farmakodynamiczne
5.1 Właściwości farmakodynamiczne Grupa farmakoterapeutyczna: leki znieczulające, leki do znieczulenia miejscowego (amidy), kod ATC: jeszcze nieprzydzielony Mechanizm działania Produkt leczniczy Zynrelef jest skojarzeniem bupiwakainy i meloksykamu w stałej dawce, o przedłużonym uwalnianiu. Przez około 72 godziny po zastosowaniu produktu leczniczego Zynrelef w operowanym miejscu uwalnia on bupiwakainę i meloksykam, które są następnie wchłaniane przez otaczające tkanki. Uważa się, że meloksykam kontroluje stan zapalny tkanek, normalizując tym samym wartość pH i nasilając działanie bupiwakainy, prowadząc do zwiększenia działania przeciwbólowego. Bupiwakaina jest lekiem znieczulającym miejscowo o budowie amidowej i o działaniu znieczulającym i przeciwbólowym. W dużych dawkach powoduje znieczulenie chirurgiczne, natomiast w mniejszych dawkach powoduje blokadę czuciową (zniesienie czucia bólu) z mniej nasiloną blokadą ruchową.
CHPL leku Zynrelef, roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu, (60 mg + 1,8 mg)/2,3 ml
Właściwości farmakodynamiczne
Meloksykam jest niesteroidowym lekiem przeciwzapalnym (NLPZ) z grupy oksykamów, o właściwościach przeciwzapalnych, przeciwbólowych i przeciwgorączkowych. Dokładny mechanizm działania jest nadal nieznany. Meloksykam hamuje biosyntezę prostaglandyn, znanych mediatorów stanu zapalnego. Działanie farmakodynamiczne Bupiwakaina Bupiwakaina powoduje odwracalną blokadę rozchodzenia się impulsów wzdłuż włókien nerwowych, zapobiegając przemieszczaniu się jonów sodu przez błonę komórkową do wewnątrz neuronów włókien nerwowych. Uważa się, że kanały sodowe błony komórkowej neuronu są receptorami dla cząsteczek leków znieczulających miejscowo. Leki znieczulające miejscowo mogą mieć podobne działanie na inne pobudliwe błony komórkowe, np. w mózgu i mięśniu sercowym. Jeśli nadmierne ilości substancji czynnej dostaną się do krążenia ustrojowego, mogą wystąpić objawy przedmiotowe i podmiotowe działania toksycznego ze strony ośrodkowego układu nerwowego i układu krążenia.
CHPL leku Zynrelef, roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu, (60 mg + 1,8 mg)/2,3 ml
Właściwości farmakodynamiczne
Działanie toksyczne na ośrodkowy układ nerwowy (patrz punkt 4.9) zazwyczaj poprzedza objawy ze strony układu sercowo-naczyniowego, ponieważ działanie toksyczne na ośrodkowy układ nerwowy występuje przy mniejszym stężeniu produktu w osoczu. Bezpośrednie działanie leków znieczulających miejscowo na serce obejmuje wolne przewodnictwo, ujemny inotropizm i ostatecznie zatrzymanie akcji serca. Skuteczność kliniczna i bezpieczeństwo stosowania Skuteczność produktu leczniczego Zynrelef oceniano w 2 wieloośrodkowych badaniach klinicznych, prowadzonych metodą podwójnie ślepej próby, w grupach równoległych, z grupą kontrolną otrzymującą substancję czynną i placebo. Badanie 301 (bunionektomia) Łącznie 412 pacjentów, poddanych jednostronnej bunionektomii z osteotomią i utrwaleniem lidokainowym blokiem Mayo, przydzielono losowo do 1 z następujących 3 grup terapeutycznych w proporcjach 3:3:2 (odpowiednio): Zynrelef 60 mg/1,8 mg, bupiwakainy chlorowodorek 50 mg lub roztwór soli fizjologicznej jako placebo.
CHPL leku Zynrelef, roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu, (60 mg + 1,8 mg)/2,3 ml
Właściwości farmakodynamiczne
Średni wiek pacjentów wynosił 47 lat (zakres 18-77 lat), pacjenci byli głównie płci żeńskiej (86%). Produkt leczniczy Zynrelef podano bezpośrednio w operowane miejsce pod koniec zabiegu, po końcowym płukaniu i odessaniu, ale przed zamknięciem. Bupiwakainy chlorowodorek i placebo w postaci roztworu soli fizjologicznej podano odpowiednio we wstrzyknięciu i wkropleniu. Pacjenci oceniali nasilenie bólu na skali numerycznej (ang. numeric rating scale , NRS) od 0 do 10, do 72 godzin po podaniu dawki. Po zabiegu nie było ustalonego schematu stosowania leków przeciwbólowych, jednak pacjenci mogli przyjmować doraźne produkty lecznicze zgodnie z potrzebą (10 mg oksykodonu doustnie co 4 godziny, 10 mg morfiny iv. co 2 godziny i (lub) 1 000 paracetamolu doustnie co 6 godzin). Wyniki dla pierwszorzędowego punktu końcowego i wszystkich 4 drugorzędowych punktów końcowych były pozytywne.
CHPL leku Zynrelef, roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu, (60 mg + 1,8 mg)/2,3 ml
Właściwości farmakodynamiczne
Produkt leczniczy Zynrelef znacznie zmniejszył średni AUC nasilenia bólu NRS-A z działaniem do 72 godzin po zabiegu w porównaniu z placebo w postaci roztworu soli fizjologicznej (pierwszorzędowy punkt końcowy) i bupiwakainy HCl (ryc. 1). Produkt leczniczy Zynrelef pozwolił również znacznie zmniejszyć przyjmowanie opioidów i znacznie zwiększył odsetek osób niewymagających stosowanie doraźnych leków opioidowych (byli „bez opioidów”) (tabela 2). Ryc. 1: Średnie nasilenie bólu w ciągu 72 godzin w badaniu 301 (bunionektomia) Zynrelef 60 mg/1,8 mg (N = 157) Bupiwakainy HCl 50 mg (N = 155) Placebo w postaci roztworu soli fizjologicznej (N = 100) AUC 0-72 Zynrelef wobec placebo: p < 0,0001 Zynrelef wobec bupiwakainy HCl: p = 0,0002
CHPL leku Zynrelef, roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu, (60 mg + 1,8 mg)/2,3 ml
Właściwości farmakodynamiczne
CHPL leku Zynrelef, roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu, (60 mg + 1,8 mg)/2,3 ml
Właściwości farmakodynamiczne
Nasilenie bólu w skali NRS (średnia ± SE ) Godziny po podaniu w ramach badania Tabela 2: Stosowanie opioidów w ciągu 72 godzin w badaniu 301 (bunionektomia)

CHPL leku Zynrelef, roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu, (60 mg + 1,8 mg)/2,3 ml
Właściwości farmakodynamiczne

Zynrelef60 mg/1,8 mg(N = 157) Bupiwakainy chlorowodorek 50 mg(N = 155) Placebo w postaciroztworu soli fizjologicznej (N = 100)
Całkowite użycie opioidówa0-72 godzin Mediana 13 18 25
wartość p wobec placebo(roztwór soli fizjologicznej) <0,0001
wartość p wobec chlorowodorku bupiwakainy 0,0022
Bez opioidów0-72 godziny n (%) 45 (29%) 17 (11%) 2 (2%)
wartość p wobec placebo(roztwór soli fizjologicznej) <0,0001
wartość p wobec chlorowodorku bupiwakainy 0,0001

CHPL leku Zynrelef, roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu, (60 mg + 1,8 mg)/2,3 ml
Właściwości farmakodynamiczne
a W równoważnikach miligramów morfiny dożylnej (IV MME). Badanie 302 (operacja naprawcza przepukliny pachwinowej) Łącznie 418 pacjentów, poddanych otwartej operacji naprawczej przepukliny pachwinowej z wykorzystaniem siatki w znieczuleniu ogólnym, przydzielono losowo do 1 z następujących 3 grup terapeutycznych w proporcjach 2:2:1 (odpowiednio): Zynrelef 300 mg/9 mg, bupiwakainy chlorowodorek 75 mg lub placebo w postaci roztworu soli fizjologicznej. Średni wiek pacjentów wynosił 49 lat (zakres 18-83 lat), pacjenci byli głównie płci męskiej (94%). Produkt leczniczy Zynrelef podano bezpośrednio w operowane miejsce pod koniec zabiegu, po płukaniu i odessaniu każdej warstwy powięzi, ale przed zamknięciem. Bupiwakainy chlorowodorek i placebo w postaci roztworu soli fizjologicznej podano odpowiednio we wstrzyknięciu i wkropleniu. Pacjenci oceniali nasilenie bólu na skali NRS od 0 do 10, do 72 godzin po podaniu dawki.
CHPL leku Zynrelef, roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu, (60 mg + 1,8 mg)/2,3 ml
Właściwości farmakodynamiczne
Po zabiegu nie było ustalonego schematu stosowania leków przeciwbólowych, jednak pacjenci mogli przyjmować doraźny produkt leczniczy zgodnie z potrzebą (10 mg oksykodonu doustnie co 4 godziny, 10 mg morfiny iv. co 2 godziny i (lub) 1 000 paracetamolu doustnie co 6 godzin). Wyniki dla pierwszorzędowego punktu końcowego i wszystkich 4 drugorzędowych punktów końcowych były pozytywne. Produkt leczniczy Zynrelef znacznie zmniejszył średni AUC nasilenia bólu NRS-A z działaniem do 72 godzin po zabiegu w porównaniu z placebo w postaci roztworu soli fizjologicznej (pierwszorzędowy punkt końcowy) i bupiwakainy HCl (ryc. 2). Produkt leczniczy Zynrelef pozwolił również znacznie zmniejszyć przyjmowanie opioidów i znacznie zwiększył odsetek osób, które były „bez opioidów” (tabela 3). Ryc. 2: Średnie nasilenie bólu (NRS) w ciągu 72 godzin w badaniu 302 (herniorafia) AUC 0-72 Zynrelef wobec placebo: p = 0,0004 Zynrelef wobec bupiwakainy HCl: p <0,0001
CHPL leku Zynrelef, roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu, (60 mg + 1,8 mg)/2,3 ml
Właściwości farmakodynamiczne
CHPL leku Zynrelef, roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu, (60 mg + 1,8 mg)/2,3 ml
Właściwości farmakodynamiczne
Nasilenie bólu w skali NRS (średnia ± SE) Zynrelef 300 mg/9 mg (N = 164) Bupiwakainy HCl 75 mg (N = 172) Placebo w postaci roztworu soli fizjologicznej (N = 82) Godziny po podaniu w ramach badania Tabela 3: Stosowanie opioidów w ciągu 72 godzin w badaniu 302 (herniorafia)

CHPL leku Zynrelef, roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu, (60 mg + 1,8 mg)/2,3 ml
Właściwości farmakodynamiczne

Zynrelef300 mg/9 mg(N = 164) Bupiwakainy chlorowodorek 75 mg(N = 172) Placebo (roztwór soli fizjologicznej (N = 82)
Całkowite użycie opioidówa0-72 godzin Mediana 0 7 11
wartość p wobec placebo(roztwór soli fizjologicznej) 0,0001
wartość p wobec bupiwakainy chlorowodorku 0,0240
Bez opioidów0-72 godziny n (%) 84 (51%) 69 (40%) 18 (22%)
wartość p wobec placebo(roztwór soli fizjologicznej) <0,0001
wartość p wobec bupiwakainy chlorowodorku 0,0486

CHPL leku Zynrelef, roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu, (60 mg + 1,8 mg)/2,3 ml
Właściwości farmakodynamiczne
a W równoważnikach miligramów morfiny dożylnej (IV MME). Zabiegi chirurgiczne nieoceniane z produktem leczniczym Zynrelef Nie określono skuteczności ani bezpieczeństwa stosowania produktu Zynrelef w większych zabiegach chirurgicznych, w tym operacjach jamy brzusznej, naczyniowych i klatki piersiowej (patrz punkt 4.4). Dzieci i młodzież Europejska Agencja Leków wstrzymała obowiązek dołączania wyników badań produktu leczniczego Zynrelef w jednej lub kilku podgrupach populacji dzieci i młodzieży w leczeniu ostrego bólu pooperacyjnego (stosowanie u dzieci i młodzieży, patrz punkt 4.2).
CHPL leku Zynrelef, roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu, (60 mg + 1,8 mg)/2,3 ml
Właściwości farmakokinetyczne
5.2 Właściwości farmakokinetyczne Po zastosowaniu miejscowym produktu leczniczego Zynrelef w operowanym miejscu dochodzi do wykrywalnego ogólnoustrojowego poziomu bupiwakainy w osoczu przez 72 godziny, a meloksykamu przez 120 godzin. Ogólnoustrojowy poziom bupiwakainy w osoczu po zastosowaniu produktu leczniczego Zynrelef jest powiązany ze skutecznością. Wchłanianie Produkt leczniczy Zynrelef to bupiwakaina i meloksykam w postaci o przedłużonym uwalnianiu, wykorzystujący polimerowy system dostarczania leku. Po zastosowaniu jednej dawki produktu leczniczego Zynrelef bupiwakaina i meloksykam są jednocześnie uwalniane z polimeru przez około 3 dni. Parametry farmakokinetyczne bupiwakainy i meloksykamu w produkcie leczniczym Zynrelef oceniano po wielu zabiegach chirurgicznych. Statystykę opisową parametrów farmakokinetycznych reprezentatywnych dawek produktu leczniczego Zynrelef w każdym badaniu przedstawiono w tabeli 4.
CHPL leku Zynrelef, roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu, (60 mg + 1,8 mg)/2,3 ml
Właściwości farmakokinetyczne
Tabela 4: Podsumowanie parametrów farmakokinetycznych bupiwakainy i meloksykamu po podaniu pojedynczych dawek produktu leczniczego Zynrelef

CHPL leku Zynrelef, roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu, (60 mg + 1,8 mg)/2,3 ml
Właściwości farmakokinetyczne

Substancja czynna Parametr Bunionektomia: Zynrelef60 mg/1,8 mg(N = 17) Herniorafia: Zynrelef300 mg/9 mg(N = 16)
Bupiwakaina Cmax (ng/ml) 53,6 (32,6) 271 (147)
tmax (h) 3,00 (1,55-24,08) 18,22 (3,10-30,28)
AUC(0-t) (h×ng/ml) 1 650 (1 130) 14 900 (8 470)
AUC(inf) (h×ng/ml) 1 680 (1 190) 15 300 (8 780)
Meloksykam Cmax (ng/ml) 25,6 (13,8) 225 (96,3)
tmax (h) 18,02 (8,13-60) 53,72 (24,2-96,02)
AUC(0-t) (h×ng/ml) 1 600 (915) 18 600 (7 860)
AUC(inf) (h×ng/ml) 1 660 (1 050) 15 500 (NCa)

CHPL leku Zynrelef, roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu, (60 mg + 1,8 mg)/2,3 ml
Właściwości farmakokinetyczne
AUC = pole pod krzywą; NC = nie obliczano. Uwaga: Średnia arytmetyczna (odchylenie standardowe), z wyjątkiem t max , gdzie jest to mediana (zakres). Dawki produktu leczniczego Zynrelef przedstawiono jako dawkę bupiwakainy (mg)/dawkę meloksykamu (mg). a Końcowa faza eliminacji nie była ujęta dla wystarczającej liczby pacjentów; SD nie było obliczone. Dystrybucja Po uwolnieniu bupiwakainy i meloksykamu z produktu leczniczego Zynrelef i wchłonięciu ogólnoustrojowym spodziewane jest, że dystrybucja bupiwakainy i meloksykamu będzie taka sama jak w przypadku każdej postaci roztworu bupiwakainy chlorowodorku lub postaci doustnej meloksykamu. Bupiwakaina Całkowity klirens bupiwakainy w osoczu wynosi 0,58 l/min, objętość dystrybucji w stanie stacjonarnym wynosi 73 l, a współczynnik pośredniej ekstrakcji wątrobowej 0,38 po podaniu dożylnym. Wiąże się głównie z kwaśną alfa-1-glikoproteiną przy stopniu wiązania z białkami osocza wynoszącym 96%.
CHPL leku Zynrelef, roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu, (60 mg + 1,8 mg)/2,3 ml
Właściwości farmakokinetyczne
Meloksykam Meloksykam wiąże się w bardzo dużym stopniu z białkami osocza, głównie z albuminą (99%). Meloksykam przenika do mazi stawowej, osiągając stężenie równe około połowie stężenia w osoczu. Objętość dystrybucji jest mała, średnio 11 l. Zmienność międzyosobnicza jest rzędu 30-40%. Metabolizm Bupiwakaina Bupiwakaina jest w znacznym stopniu metabolizowana w wątrobie, głównie na drodze hydroksylacji aromatycznej do 4-hydroksybupiwakainy oraz na drodze N-dealkilacji do pipekoloksylidynu (PPX). Mediatorem obu procesów jest cytochrom P450 (CYP) 3A4. Stężenie PPX i 4-hydroksybupiwakainy w osoczu po podaniu bupiwakainy jest małe w porównaniu do stężenia macierzystego produktu leczniczego. Metabolity mają aktywność farmakologiczną mniejszą niż bupiwakaina. Meloksykam Meloksykam podlega rozległej biotransformacji w wątrobie. W moczu zidentyfikowano cztery różne metabolity meloksykamu, które nie wykazują aktywności farmakodynamicznej.
CHPL leku Zynrelef, roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu, (60 mg + 1,8 mg)/2,3 ml
Właściwości farmakokinetyczne
Główny metabolit, 5'-karboksymeloksykam (60% dawki), powstaje poprzez utlenianie metabolitu pośredniego, 5'-hydroksymetylomeloksykamu, który jest również wydalany w mniejszym stopniu (9% dawki). Badania in vitro sugerują, że izoenzym CYP2C9 odgrywa ważną rolę w tym szlaku metabolicznym, z niewielkim udziałem izoenzymu CYP3A4. Aktywność peroksydazy pacjenta odpowiada prawdopodobnie za powstanie dwóch pozostałych metabolitów, które stanowią odpowiednio 16% i 4% podanej dawki. Eliminacja Po uwolnieniu bupiwakainy i meloksykamu z produktu leczniczego Zynrelef i wchłonięciu ogólnoustrojowym spodziewane jest, że ich wydalanie będzie takie same, jak w przypadku innych postaci roztworu bupiwakainy chlorowodorku lub postaci doustnych meloksykamu. Bupiwakaina Około 1% bupiwakainy jest wydalane z moczem w postaci niezmienionego leku w ciągu 24 godzin i około 5% w postaci PPX.
CHPL leku Zynrelef, roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu, (60 mg + 1,8 mg)/2,3 ml
Właściwości farmakokinetyczne
Średni pozorny końcowy okres półtrwania (t 1/2 ) bupiwakainy z produktu leczniczego Zynrelef wynosi około 14-15 godzin. Meloksykam Meloksykam jest wydalany głównie w postaci metabolitów i występuje w równych proporcjach w moczu i kale. Mniej niż 5% dawki dobowej jest wydalane w postaci niezmienionej z kałem, podczas gdy tylko śladowe ilości związku macierzystego są wydalane w moczu. Średni pozorny końcowy okres półtrwania (t 1/2 ) meloksykamu z produktu leczniczego Zynrelef wynosi około 22-25 godzin. Całkowity klirens w osoczu wynosi średnio 8 ml/min. Specjalne grupy pacjentów Po uwolnieniu bupiwakainy i meloksykamu z produktu leczniczego Zynrelef i wchłonięciu ogólnoustrojowym spodziewane jest, że wpływ zaburzeń czynności wątroby i nerek będzie taki sam jak w przypadku innych postaci bupiwakainy i meloksykamu.
CHPL leku Zynrelef, roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu, (60 mg + 1,8 mg)/2,3 ml
Właściwości farmakokinetyczne
Zaburzenia czynności wątroby/nerek Klirens bupiwakainy jest zależny prawie w całości od metabolizmu wątrobowego i jest bardziej wrażliwy na zmiany aktywności wewnętrznych enzymów wątrobowych niż na przepływ wątrobowy. Ani zaburzenia czynności wątroby, ani łagodne lub umiarkowane zaburzenia czynności nerek nie wywierają istotnego wpływu na farmakokinetykę meloksykamu. W przypadku ciężkiej niewydolności nerek zwiększenie objętości dystrybucji może prowadzić do większego stężenia wolnego meloksykamu (patrz punkty 4.3 i 4.4). Pacjenci w podeszłym wieku Po podaniu doustnym meloksykamu średni klirens osoczowy w stanie stacjonarnym u osób w podeszłym wieku był nieznacznie mniejszy niż zgłaszany dla młodszych osób.
CHPL leku Zynrelef, roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu, (60 mg + 1,8 mg)/2,3 ml
Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie
5.3 Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie Dane niekliniczne dotyczące produktu leczniczego Zynrelef, bupiwakainy lub meloksykamu, wynikające z konwencjonalnych badań toksyczności ogólnej i toksycznego wpływu na rozród i rozwój potomstwa, nie ujawniają szczególnego zagrożenia dla człowieka. Nie znaleziono dowodów na działanie mutagenne meloksykamu ani in vitro, ani in vivo . Nie stwierdzono ryzyka rakotwórczości u szczurów i myszy dla dawek znacznie większych niż stosowane klinicznie. Nie prowadzono długookresowych badań na zwierzętach, oceniających potencjalne własności mutagenne i rakotwórcze produktu leczniczego Zynrelef i bupiwakainy. Bupiwakaina przenika przez łożysko. W badaniach toksycznego wpływu na reprodukcję zaobserwowano mniejszą przeżywalność potomstwa szczurów i śmiertelność zarodków u królików dla dawek bupiwakainy, które wynosiły 1,9- do 2,1-krotności maksymalnej zalecanej dawki dobowej produktu leczniczego Zynrelef u ludzi (na podstawie powierzchni ciała przy użyciu maksymalnego dobowego narażenia u osoby o masie ciała 60 kg).
CHPL leku Zynrelef, roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu, (60 mg + 1,8 mg)/2,3 ml
Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie
Badanie bupiwakainy przeprowadzane na małpach z gatunku Rhesus sugerowało zmianę zachowania pourodzeniowego po narażeniu na bupiwakainę podczas porodu. Badania dotyczące wpływu doustnego meloksykamu na rozrodczość, przeprowadzane na szczurach, wykazały zmniejszenie liczby owulacji i zahamowanie implantacji zarodka w jamie macicy oraz działanie toksyczne na zarodek (zwiększenie resorpcji) na poziomie dawek toksycznych dla matki wynoszących 1 mg/kg i więcej. Badania toksycznego wpływu na rozrodczość u szczurów i królików nie wykazały teratogenności dla dawek doustnych wynoszących do 4 mg/kg u szczurów i 80 mg/kg u królików. Te poziomy bez obserwowanego wpływu przekraczały maksymalne dobowe narażenie na meloksykam w produkcie leczniczym Zynrelef o współczynnik 7,4- i 295-krotności (na podstawie powierzchni ciała przy użyciu maksymalnego dobowego narażenia u osoby o masie ciała 60 kg).
CHPL leku Zynrelef, roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu, (60 mg + 1,8 mg)/2,3 ml
Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie
Opisano działania toksyczne dla płodu pod koniec ciąży, które są wspólne dla wszystkich inhibitorów syntezy prostaglandyn.
CHPL leku Zynrelef, roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu, (60 mg + 1,8 mg)/2,3 ml
Dane farmaceutyczne
6. DANE FARMACEUTYCZNE 6.1 Wykaz substancji pomocniczych DETOSU/glikol trietylenowy/kopolimer poliglikolidu glikolu trietylenowego Triacetyna Dimetylosulfotlenek Kwas maleinowy 6.2 Niezgodności farmaceutyczne Nie mieszać tego produktu leczniczego z wodą, roztworem chlorku sodu ani z innymi produktami leczniczymi, ponieważ produkt stanie się bardziej lepki i trudny do podania. Produkt leczniczy Zynrelef nie powinien mieć styczności z roztworem jodopowidonu. 6.3 Okres ważności 2 lata Okres ważności po pierwszym otwarciu: zużyć natychmiast. 6.4 Specjalne środki ostrożności podczas przechowywania Nie przechowywać w temperaturze powyżej 25°C. Przechowywać w oryginalnym opakowaniu w celu ochrony przed światłem i wilgocią. Ten produkt leczniczy należy przygotowywać tylko bezpośrednio przed użyciem.
CHPL leku Zynrelef, roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu, (60 mg + 1,8 mg)/2,3 ml
Dane farmaceutyczne
6.5 Rodzaj i zawartość opakowania 60 mg bupiwakainy/1,8 mg meloksykamu Jedna fiolka 10 ml, ze szkła typu I, 1 nakłuwacz do fiolek z odpowietrznikiem, jedna strzykawka luer lock 3 ml i 1 aplikator luer lock. 200 mg bupiwakainy/6 mg meloksykamu Jedna fiolka 10 ml, ze szkła typu I, 1 nakłuwacz do fiolek z odpowietrznikiem, jedna strzykawka luer lock 12 ml i 1 aplikator luer lock. 400 mg bupiwakainy/12 mg meloksykamu Jedna fiolka 20 ml, ze szkła typu I, 1 nakłuwacz do fiolek z odpowietrznikiem, dwie strzykawki luer lock 12 ml i 2 aplikatory luer lock. Nie wszystkie wielkości opakowań muszą znajdować się w obrocie. 6.6 Specjalne środki ostrożności dotyczące usuwania i przygotowania produktu leczniczego do stosowania Tylko przejrzysty roztwór bez wytrąconych cząstek nadaje się do użytku. Roztwór jest przeznaczony do jednorazowego użycia. Niewykorzystany roztwór należy usunąć. Zewnętrzna część fiolki Zynrelef nie jest sterylna.
CHPL leku Zynrelef, roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu, (60 mg + 1,8 mg)/2,3 ml
Dane farmaceutyczne
Należy ściśle przestrzegać zasad aseptyki podczas postępowania z produktem leczniczym, aby zapobiec zanieczyszczeniu mikrobiologicznemu. W przypadku przygotowania w sali operacyjnej zaleca się, aby ten produkt przygotowywał zespół 2-osobowy. Zynrelef jest lepkim roztworem, który należy przygotowywać i podawać tylko przy użyciu narzędzi dostarczonych w zestawie zabiegowym Zynrelef. Należy zapoznać się z instrukcją użycia przeznaczoną dla personelu medycznego, przedstawioną w ulotce dołączonej do opakowania.
CHPL leku Zynrelef, roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu, (200 mg + 6 mg)/7 ml
Nazwa produktu leczniczego, skład i postać farmaceutyczna
1. NAZWA PRODUKTU LECZNICZEGO Zynrelef (60 mg + 1,8 mg) / 2,3 ml roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu Zynrelef (200 mg + 6 mg) / 7 ml roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu Zynrelef (400 mg + 12 mg) / 14 ml roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu 2. SKŁAD JAKOŚCIOWY I ILOŚCIOWY Każdy ml roztworu zawiera 29,25 mg bupiwakainy i 0,88 mg meloksykamu. Produkt leczniczy Zynrelef roztwór o przedłużonym uwalnianiu występuje w następujących dawkach:  60 mg/1,8 mg bupiwakainy/meloksykamu.  200 mg/6 mg bupiwakainy/meloksykamu.  400 mg/12 mg bupiwakainy/meloksykamu. Pełny wykaz substancji pomocniczych, patrz punkt 6.1. 3. POSTAĆ FARMACEUTYCZNA Roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu. Przejrzysty, jasnożółty do żółtego, lepki płyn.
CHPL leku Zynrelef, roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu, (200 mg + 6 mg)/7 ml
Wskazania do stosowania
4.1 Wskazania do stosowania Produkt leczniczy Zynrelef jest wskazany w leczeniu somatycznego bólu pooperacyjnego pochodzącego z małych do średniej wielkości ran chirurgicznych u dorosłych (patrz punkt 5.1).
CHPL leku Zynrelef, roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu, (200 mg + 6 mg)/7 ml
Dawkowanie
4.2 Dawkowanie i sposób podawania Produkt leczniczy Zynrelef należy podawać w sytuacjach, w których dostępny jest przeszkolony personel oraz sprzęt do szybkiego leczenia pacjentów wykazujących objawy toksycznego oddziaływania na układ nerwowy lub na serce. Dawkowanie Zalecana dawka zależy od wielkości operowanego miejsca i objętości wymaganej do pokrycia uszkodzonych tkanek, które mogłyby wyzwalać ból. Należy upewnić się, że nie zastosowano nadmiernej ilości produktu, która mogłaby wyciec z operowanego miejsca podczas zamykania, zwłaszcza w przypadku małych ograniczonych obszarów chirurgicznych (patrz punkt 4.4). Objętość do pobrania uwzględnia ilość zatrzymywaną w aplikatorze luer lock. Przykłady objętości do pobrania i dawki dostępnej do podania są następujące:  bunionektomia – do 2,3 ml (60 mg/1,8 mg)  otwarta operacja naprawcza przepukliny pachwinowej – do 10,5 ml (300 mg/9 mg) Maksymalna dawka całkowita produktu leczniczego Zynrelef do podania nie może przekraczać 400 mg/12 mg (ok.
CHPL leku Zynrelef, roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu, (200 mg + 6 mg)/7 ml
Dawkowanie
14 ml). Stosowanie z innymi lekami znieczulającymi W przypadku stosowania produktu leczniczego Zynrelef z innymi lekami znieczulającymi miejscowo należy uwzględnić całkowite narażenie na leki znieczulające miejscowo w ciągu 72 godzin. Łącznie nie można przekraczać maksymalnej podanej dawki bupiwakainy wynoszącej 400 mg/dobę. Specjalne grupy pacjentów Pacjenci w podeszłym wieku (≥65 lat) Pacjentom w podeszłym wieku należy podawać mniejsze dawki, współmierne do ich wieku i stanu fizycznego. Ponieważ pacjenci w podeszłym wieku mogą mieć obniżoną czynność nerek, należy to uwzględnić podczas doboru dawki. Zaburzenia czynności nerek Nie ma konieczności dostosowania dawki produktu leczniczego Zynrelef u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek o nasileniu łagodnym do umiarkowanego (patrz punkt 5.2).
CHPL leku Zynrelef, roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu, (200 mg + 6 mg)/7 ml
Dawkowanie
Stosowanie produktu leczniczego Zynrelef jest przeciwwskazane u pacjentów niedializowanych z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek (patrz punkt 4.3), a stosowanie u pacjentów dializowanych z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek nie jest zalecane (patrz punkt 4.4). Zaburzenia czynności wątroby Nie ma konieczności dostosowania dawki produktu leczniczego Zynrelef u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby o nasileniu łagodnym do umiarkowanego. Pacjentów należy monitorować w kierunku oznak pogorszenia czynności wątroby (patrz punkt 4.4 i 5.2). Stosowanie produktu leczniczego Zynrelef jest przeciwwskazane u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby (patrz punkt 4.3). Dzieci i młodzież Nie określono bezpieczeństwa stosowania ani skuteczności produktu leczniczego Zynrelef u dzieci i młodzieży w wieku poniżej 18 lat. Dane nie są dostępne. Sposób podawania Podanie doogniskowe. Produkt leczniczy Zynrelef jest przeznaczony do zastosowania w operowanym miejscu.
CHPL leku Zynrelef, roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu, (200 mg + 6 mg)/7 ml
Dawkowanie
Produkt leczniczy Zynrelef jest przeznaczony do podania jako jedna dawka. Produkt leczniczy Zynrelef powinien być przygotowywany i podawany sterylnymi narzędziami dostarczonymi w zestawie zabiegowym (nakłuwacz do fiolek z odpowietrznikiem, strzykawka, aplikator luer lock). Szczegółowe instrukcje dotyczące stosowania podano w instrukcji użycia przez personel medyczny zamieszczonej w ulotce dołączonej do opakowania. Produkt leczniczy Zynrelef należy podawać do operowanego miejsca po końcowym płukaniu i odessaniu oraz przed zaszyciem. Jeśli zabieg obejmował kilka warstw tkanek, roztwór należy podać po końcowym płukaniu i odessaniu każdej warstwy przed zamknięciem. Produktu leczniczego Zynrelef się nie wstrzykuje, lecz należy go podawać bez igły do warstw tkanek pod nacięciem skóry. Roztworu nie należy stosować na skórę. Należy użyć ilość roztworu wystarczającą do pokrycia tkanek.
CHPL leku Zynrelef, roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu, (200 mg + 6 mg)/7 ml
Dawkowanie
W przypadku stosowania nici monofilamentowych zaleca się wykonać 3 lub więcej węzłów, ponieważ styczność z produktem leczniczym Zynrelef może spowodować poluzowanie lub rozwiązanie pojedynczego węzła. Instrukcja dotycząca przygotowania produktu leczniczego przed podaniem, patrz punkt 6.6.
CHPL leku Zynrelef, roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu, (200 mg + 6 mg)/7 ml
Przeciwwskazania
4.3 Przeciwwskazania  Nadwrażliwość na substancje czynne lub na którąkolwiek substancję pomocniczą wymienioną w punkcie 6.1.  Pacjenci ze stwierdzoną nadwrażliwością na jakiekolwiek leki miejscowo znieczulające typu amidowego lub niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ). Meloksykamu nie wolno podawać pacjentom, u których stwierdzono objawy astmy, polipy nosa, obrzęk naczynionerwowy lub pokrzywkę po podaniu kwasu acetylosalicylowego lub innych NLPZ.  Trzeci trymestr ciąży (patrz punkt 4.6).  Zabieg pomostowania aortalno-wieńcowego (CABG) (patrz punkt 4.4).  Ciężka niewydolność serca (patrz punkt 4.4).  Ciężkie zaburzenia czynności wątroby (patrz punkt 4.4).  Ciężka niewydolność nerek u pacjentów niedializowanych (patrz punkt 4.4).
CHPL leku Zynrelef, roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu, (200 mg + 6 mg)/7 ml
Specjalne środki ostrozności
4.4 Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania Nie określono skuteczności ani bezpieczeństwa stosowania w rozległych zabiegach chirurgicznych, w tym operacjach jamy brzusznej, naczyniowych i klatki piersiowej (patrz punkt 5.1). Nie zaleca się stosowania tego leku w poważnych zabiegach chirurgicznych. Ogólnoustrojowe działanie toksyczne leków znieczulających miejscowo (ang. local anaesthetic systemic toxicity , LAST) Ponieważ istnieje ryzyko wystąpienia zagrażających życiu działań niepożądanych po podaniu bupiwakainy, wszystkie produkty zawierające bupiwakainę należy podawać w sytuacjach, w których dostępny jest przeszkolony personel i sprzęt do szybkiego leczenia pacjentów wykazujących objawy toksycznego oddziaływania neurologicznego lub na serce. Bupiwakaina może powodować ostre działanie toksyczne na ośrodkowy układ nerwowy i układ sercowo-naczyniowy, jeśli jest stosowana do zabiegów w znieczuleniu miejscowym, powodujących wysokie stężenie substancji czynnej we krwi.
CHPL leku Zynrelef, roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu, (200 mg + 6 mg)/7 ml
Specjalne środki ostrozności
Zdarza się to zwłaszcza po nieumyślnym podaniu donaczyniowym lub wstrzyknięciu w obszary bardzo unaczynione. W powiązaniu z dużym stężeniem ogólnoustrojowym bupiwakainy zgłaszano występowanie komorowych zaburzeń rytmu serca, migotania komór, nagłej zapaści sercowo-naczyniowej i zgonu. Lekarz powinien podjąć konieczne środki ostrożności w celu uniknięcia ogólnoustrojowego działania toksycznego leków znieczulających miejscowo (patrz punkt 4.2). Pacjenci wymagający szczególnej uwagi dla zmniejszenia ryzyka wystąpienia niebezpiecznych działań niepożądanych to m.in.:  pacjenci w podeszłym wieku i pacjenci w słabym stanie ogólnym, którym należy podawać mniejsze dawki, współmierne do ich stanu fizycznego.  pacjenci z częściowym lub całkowitym blokiem serca ze względu na fakt, że leki znieczulające miejscowo mogą tłumić przewodnictwo serca.  pacjenci z zaawansowaną chorobą wątroby lub ciężkim zaburzeniem czynności nerek.
CHPL leku Zynrelef, roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu, (200 mg + 6 mg)/7 ml
Specjalne środki ostrozności
Działanie toksyczne leków znieczulających miejscowo może się sumować i należy podawać je z zachowaniem ostrożności, łącznie z monitorowaniem pod kątem związanego z LAST działania na układ nerwowy i sercowo-naczyniowy. Układ sercowo-naczyniowy Badanie kliniczne i dane epidemiologiczne sugerują, że stosowanie niektórych NLPZ (zwłaszcza w dużych dawkach i długotrwale) może być powiązane z nieznacznie zwiększonym ryzykiem występowania tętniczych zdarzeń zakrzepowych (np. zawału mięśnia sercowego lub udaru mózgu). Brak wystarczających danych, aby wykluczyć takie ryzyko dla produktu leczniczego Zynrelef. Należy unikać stosowania produktu leczniczego Zynrelef u pacjentów z niedawno przebytym zawałem mięśnia sercowego, chyba że oczekiwane korzyści przewyższają ryzyko nawrotu sercowo-naczyniowych zdarzeń zakrzepowych.
CHPL leku Zynrelef, roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu, (200 mg + 6 mg)/7 ml
Specjalne środki ostrozności
Pacjentów z niekontrolowanym nadciśnieniem, zastoinową niewydolnością serca, rozpoznaną chorobą niedokrwienną serca, chorobą tętnic obwodowych i (lub) chorobą naczyniową mózgu można leczyć produktem leczniczym Zynrelef tylko po dokładnym rozważeniu. Układ pokarmowy Krwawienia z przewodu pokarmowego, owrzodzenia lub perforacje przewodu pokarmowego, które mogą zakończyć się zgonem, zgłaszano dla wszystkich NLPZ w każdym momencie leczenia, z objawami ostrzegawczymi lub poważnymi zdarzeniami żołądkowo-jelitowymi w wywiadzie, lub bez nich. Ponieważ produkt leczniczy Zynrelef zawiera meloksykam, który jest NLPZ, personel medyczny powinien zachować czujność i obserwować pacjenta pod kątem objawów przedmiotowych i podmiotowych owrzodzenia i krwawienia z przewodu pokarmowego. W razie podejrzenia poważnego działania niepożądanego ze strony przewodu pokarmowego należy szybko przeprowadzić ocenę i rozpocząć leczenie.
CHPL leku Zynrelef, roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu, (200 mg + 6 mg)/7 ml
Specjalne środki ostrozności
Ryzyko wystąpienia krwawienia z przewodu pokarmowego, owrzodzenia lub perforacji przewodu pokarmowego jest większe wraz ze zwiększaniem dawki NLPZ u pacjentów z chorobą wrzodową w wywiadzie i u pacjentów w podeszłym wieku. U tych pacjentów oraz u pacjentów wymagających jednoczesnego stosowania małych dawek kwasu acetylosalicylowego lub innych substancji czynnych mogących zwiększać ryzyko ze strony przewodu pokarmowego, należy rozważyć leczenie skojarzone z osłonowymi produktami leczniczymi (np. mizoprostolem lub inhibitorami pompy protonowej) (patrz poniżej i punkt 4.5). Pacjentów z działaniem toksycznym ze strony układu pokarmowego w wywiadzie, zwłaszcza w podeszłym wieku, należy poinformować, aby zgłaszali wszelkie nietypowe objawy ze strony układu pokarmowego (zwłaszcza krwawienie z przewodu pokarmowego).
CHPL leku Zynrelef, roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu, (200 mg + 6 mg)/7 ml
Specjalne środki ostrozności
Należy zachować ostrożność u pacjentów otrzymujących jednocześnie produkty lecznicze, które mogą zwiększać ryzyko owrzodzenia lub krwawienia, takie jak heparyna, leki przeciwzakrzepowe, takie jak warfaryna, lub inne NLPZ, w tym kwas acetylosalicylowy podawany w dawkach przeciwzapalnych (≥1 g jako dawka jednorazowa lub ≥3 g jako całkowita dawka dobowa) (patrz punkt 4.5). Poważne reakcje skórne Podczas stosowania meloksykamu zgłaszano zagrażające życiu reakcje skórne (zespół Stevensa- Johnsona [ang. Stevens-Johnson syndrome , SJS] i toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka [ang. toxic epidermal necrolysis , TEN]. Pacjentów należy poinformować o objawach przedmiotowych i podmiotowych i ściśle monitorować w kierunku reakcji skórnych. Największe ryzyko wystąpienia zespołu Stevensa-Johnsona lub TEN występuje w pierwszych tygodniach leczenia.
CHPL leku Zynrelef, roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu, (200 mg + 6 mg)/7 ml
Specjalne środki ostrozności
Jeśli podczas stosowania meloksykamu u pacjenta wystąpił zespół Stevensa-Johnsona lub TEN, w żadnym momencie nie wolno podawać temu pacjentowi produktu leczniczego Zynrelef. Monitorowanie czynności wątroby i nerek Dla meloksykamu zgłaszano sporadyczne zwiększenie aktywności transaminaz w surowicy, zwiększenie stężenia bilirubiny w surowicy lub innych parametrów czynności wątroby, jak również zwiększenie stężenia kreatyniny w surowicy i stężenia azotu mocznikowego we krwi oraz inne zaburzenia wyników badań laboratoryjnych. Większość tych przypadków obejmowała przemijające i nieznaczne nieprawidłowości. Pacjentów należy monitorować w kierunku oznak pogorszenia czynności wątroby lub nerek. Toksyczne działanie na nerki i zaburzenia czynności nerek Toksyczne działanie na nerki obserwowano u pacjentów, u których prostaglandyny nerkowe odgrywają rolę wyrównawczą w utrzymywaniu perfuzji nerek.
CHPL leku Zynrelef, roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu, (200 mg + 6 mg)/7 ml
Specjalne środki ostrozności
U tych pacjentów podawanie NLPZ może spowodować zależne od dawki zmniejszenie tworzenia prostaglandyn oraz wtórnie zmniejszenie przepływu krwi przez nerki, co może przyspieszać jawną dekompensację nerek. Największe ryzyko wystąpienia tej reakcji dotyczy pacjentów z zaburzeniami czynności nerek, zespołem nerczycowym, nefropatią toczniową, odwodnieniem, hipowolemią, niewydolnością serca, ciężkim upośledzeniem czynności wątroby, pacjentów przyjmujących leki moczopędne, inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę (ACE) lub antagonistów angiotensyny-II oraz osób w podeszłym wieku. Czynność nerek należy monitorować u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek lub wątroby, niewydolnością serca, odwodnieniem lub hipowolemią po podaniu produktu leczniczego Zynrelef. Działanie meloksykamu na nerki może przyspieszać rozwój niewydolności nerek u pacjentów z uprzednio występującą chorobą nerek.
CHPL leku Zynrelef, roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu, (200 mg + 6 mg)/7 ml
Specjalne środki ostrozności
Brak dostępnych informacji z kontrolowanych badań klinicznych dotyczących stosowania meloksykamu u pacjentów z zaawansowaną chorobą nerek. Niektóre metabolity meloksykamu są wydalane przez nerki, dlatego stosowanie produktu leczniczego Zynrelef nie jest zalecane u pacjentów z dializowanymi ciężkimi zaburzeniami czynności nerek, chyba że oczekiwane korzyści przewyższają ryzyko pogorszenia się czynności nerek. Produkt leczniczy Zynrelef jest przeciwwskazany u pacjentów niedializowanych z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek (patrz punkt 4.3). Zaburzenia czynności wątroby Ponieważ bupiwakaina jest metabolizowana przez wątrobę, duże dawki należy stosować z zachowaniem ostrożności u pacjentów z chorobą wątroby. Pacjenci z ciężką chorobą wątroby są bardziej zagrożeni wystąpieniem toksycznego stężenia w osoczu, ze względu na swą niezdolność do prawidłowego metabolizowania leków znieczulających miejscowo.
CHPL leku Zynrelef, roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu, (200 mg + 6 mg)/7 ml
Specjalne środki ostrozności
Stosowanie produktu leczniczego Zynrelef jest przeciwwskazane u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby (patrz punkt 4.3). Hiperkaliemia Dla meloksykamu zgłaszano występowanie zwiększenia stężenia potasu w surowicy, w tym hiperkaliemię, u pacjentów z cukrzycą lub otrzymujących jednocześnie leczenie o znanym działaniu zwiększającym stężenie potasu. Produkt leczniczy Zynrelef można stosować u pacjentów z hiperkaliemią tylko wtedy, gdy korzyści przewyższają ryzyko. Chondroliza Po wprowadzeniu do obrotu zgłaszano przypadki chondrolizy u pacjentów otrzymujących pooperacyjnie dostawowo ciągłą infuzję leków miejscowo znieczulających. Większość zgłoszonych przypadków chondrolizy obejmowała staw ramienny. Ze względu na wielorakie czynniki sprzyjające oraz niespójność w piśmiennictwie naukowym w odniesieniu do mechanizmu działania, nie ustalono jeszcze związku przyczynowego. Należy unikać ciągłej infuzji dostawowej produktu leczniczego Zynrelef.
CHPL leku Zynrelef, roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu, (200 mg + 6 mg)/7 ml
Specjalne środki ostrozności
Zaburzenia gojenia się ran Zaburzenia gojenia się ran obserwowano u pacjentów po bunionektomii (patrz punkt 4.8). W przypadku małych, ograniczonych przestrzeni chirurgicznych należy unikać podawania nadmiernej ilości produktu (patrz punkt 4.2).
CHPL leku Zynrelef, roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu, (200 mg + 6 mg)/7 ml
Interakcje
4.5 Interakcje z innymi produktami leczniczymi i inne rodzaje interakcji Bupiwakaina Bupiwakainę należy stosować z zachowaniem ostrożności u pacjentów otrzymujących inne leki znieczulające miejscowo lub substancje czynne strukturalnie podobne do leków znieczulających miejscowo o budowie amidowej, np. określone leki przeciwarytmiczne, takie jak lidokaina i meksyletyna, ponieważ ogólnoustrojowe działania toksyczne mogą się sumować (patrz punkt 4.4). Meloksykam Inhibitory ACE, antagoniści receptora angiotensyny II NLPZ mogą osłabiać przeciwnadciśnieniowe działanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II lub beta-blokerów (w tym propranololu). U pacjentów w podeszłym wieku, ze zmniejszoną objętością wewnątrznaczyniową (w tym leczonych diuretycznie) lub z zaburzeniami czynności nerek podawanie jednego z NLPZ z inhibitorami ACE lub antagonistami receptora angiotensyny II może prowadzić do pogorszenia czynności nerek, w tym do ostrej niewydolności nerek, która jest zazwyczaj przemijająca.
CHPL leku Zynrelef, roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu, (200 mg + 6 mg)/7 ml
Interakcje
Pacjentów otrzymujących inhibitory ACE, antagonistów angiotensyny-II lub beta-blokery należy monitorować po leczeniu produktem leczniczym Zynrelef w celu zapewnienia, że uzyskane jest żądane ciśnienie krwi. Pacjentów w podeszłym wieku, ze zmniejszoną objętością wewnątrznaczyniową lub zaburzeniami czynności nerek należy monitorować w kierunku oznak pogorszenia czynności nerek (patrz punkt 4.4). Leki moczopędne Pacjentów otrzymujących leki moczopędne należy monitorować po leczeniu produktem leczniczym Zynrelef w kierunku oznak pogorszenia czynności nerek, poza sprawdzaniem, czy zapewniona jest skuteczność diuretyczna, w tym działania przeciwnadciśnieniowe. Lit Zgłaszano zwiększenie stężenia litu we krwi pod wpływem NLPZ (poprzez zmniejszone wydalanie litu przez nerki), które może osiągać wartości toksyczne. Nie zaleca się jednoczesnego stosowania litu i NLPZ.
CHPL leku Zynrelef, roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu, (200 mg + 6 mg)/7 ml
Interakcje
Jeśli stosowanie produktu leczniczego Zynrelef z litem wydaje się konieczne, pacjenci powinni być monitorowani w kierunku oznak działania toksycznego litu po leczeniu produktem leczniczym Zynrelef.
CHPL leku Zynrelef, roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu, (200 mg + 6 mg)/7 ml
Wpływ na płodność, ciążę i laktację
4.6 Wpływ na płodność, ciążę i laktację Ciąża Brak danych dotyczących stosowania produktu leczniczego Zynrelef u kobiet w okresie ciąży. Bupiwakaina Istnieją tylko ograniczone dane dotyczące stosowania bupiwakainy u kobiet w okresie ciąży. Badania na zwierzętach wykazały mniejszą przeżywalność noworodków i działanie toksyczne na zarodek (patrz punkt 5.3). Meloksykam Hamowanie syntezy prostaglandyn może niekorzystnie wpływać na ciążę i (lub) rozwój zarodka/płodu. Dane z badań epidemiologicznych sugerują zwiększone ryzyko poronienia oraz powstania wad rozwojowych serca i wytrzewienia jelit po zastosowaniu inhibitora syntezy prostaglandyn we wczesnym okresie ciąży. Bezwzględne ryzyko powstania wad rozwojowych układu sercowo-naczyniowego wzrosło od wartości poniżej 1% do ok. 1,5%. Uważa się, że ryzyko wzrasta wraz z dawką i czasem trwania leczenia.
CHPL leku Zynrelef, roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu, (200 mg + 6 mg)/7 ml
Wpływ na płodność, ciążę i laktację
U zwierząt wykazano, że podawanie inhibitora syntezy prostaglandyn prowadzi do zwiększenia częstości utrat ciąży przed i po zagnieżdżeniu zarodka oraz zwiększenia śmiertelności zarodków i płodów. U zwierząt, którym podawano inhibitor syntezy prostaglandyn w okresie organogenezy, zgłaszano ponadto zwiększenie częstości występowania różnych wad rozwojowych, w tym w obrębie układu sercowo-naczyniowego. W trzecim trymestrze ciąży wszystkie inhibitory syntezy prostaglandyn mogą narażać płód na następujące działania:  toksyczne działanie na serce i płuca (z przedwczesnym zamknięciem przewodu tętniczego i nadciśnieniem płucnym).  zaburzenia czynności nerek, które może prowadzić do niewydolności nerek z małowodziem. W końcowym okresie ciąży wszystkie inhibitory syntezy prostaglandyn mogą narażać matkę i noworodka na następujące działania:  ewentualne wydłużenie czasu krwawienia, działanie antyagregacyjne, co może wystąpić nawet po bardzo małych dawkach.
CHPL leku Zynrelef, roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu, (200 mg + 6 mg)/7 ml
Wpływ na płodność, ciążę i laktację
 zahamowanie skurczów macicy, prowadzące do opóźnienia lub wydłużenia porodu. Jeśli produkt leczniczy Zynrelef jest stosowany przez kobietę próbującą zajść w ciążę lub w czasie pierwszego i drugiego trymestru ciąży, dawka powinna być jak najmniejsza, a czas trwania leczenia jak najkrótszy. Ze względu na zawartość meloksykamu produkt leczniczy Zynrelef jest przeciwwskazany do stosowania w trzecim trymestrze ciąży (patrz punkt 4.3). W pierwszym i drugim trymestrze ciąży nie należy podawać meloksykamu, chyba że jest to bezwzględnie konieczne. Karmienie piersią Brak danych dotyczących stosowania produktu leczniczego Zynrelef u kobiet karmiących piersią. Bupiwakaina przenika do mleka ludzkiego oraz wiadomo, że NLPZ również przenikają do mleka ludzkiego. Należy podjąć decyzję, czy ma być rozpoczęte czy przerwane karmienie piersią, uwzględniając korzyści wynikające z karmienia piersią dla dziecka i korzyści wynikające ze stosowania produktu leczniczego Zynrelef dla kobiety.
CHPL leku Zynrelef, roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu, (200 mg + 6 mg)/7 ml
Wpływ na płodność, ciążę i laktację
Płodność Nie przeprowadzono badań oceniających działanie produktu leczniczego Zynrelef na płodność mężczyzn i kobiet. Stosowanie meloksykamu może wpływać niekorzystnie na płodność kobiet próbujących zajść w ciążę. U kobiet, które mają trudności z zajściem w ciążę lub u których przeprowadzane są badania w związku z niepłodnością, produkt leczniczy Zynrelef można stosować tylko wtedy, jeśli korzyści przewyższają ryzyko.
CHPL leku Zynrelef, roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu, (200 mg + 6 mg)/7 ml
Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów
4.7 Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn Bupiwakaina wywiera niewielki wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn. Produkt leczniczy Zynrelef może wywierać bardzo łagodny wpływ na funkcje umysłowe i koordynację, nawet przy braku jawnego działania toksycznego na ośrodkowy układ nerwowy (OUN), i mogą tymczasowo upośledzać zdolność do lokomocji i czujność.
CHPL leku Zynrelef, roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu, (200 mg + 6 mg)/7 ml
Działania niepożądane
4.8 Działania niepożądane Podsumowanie profilu bezpieczeństwa Najczęstszym działaniem niepożądanym były zawroty głowy (15,1%). Tabelaryczne zestawienie działań niepożądanych Poniższe działania niepożądane ustalono na podstawie danych uzyskanych w badaniach klinicznych i przedstawiono je według układów narządowych i częstości występowania w tabeli 1 poniżej. W obrębie każdej grupy o określonej częstości występowania działania niepożądane są wymienione zgodnie ze zmniejszającym się nasileniem. Częstość występowania działań niepożądanych jest sklasyfikowana według następujących kategorii: bardzo często (≥1/10); często (≥1/100 do <1/10). Tabela 1: Działania niepożądane zgłaszane dla produktu leczniczego Zynrelef

CHPL leku Zynrelef, roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu, (200 mg + 6 mg)/7 ml
Działania niepożądane

Klasyfikacja układów i narządów Bardzo często Często
Zaburzenia układu nerwowego Zawroty głowy Zaburzenia smaku
Zaburzenia serca Bradykardia
Zaburzenia naczyniowe Niedociśnienie
Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej Nieprawidłowy zapach skóry
Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania Zapalenie tkanki łącznej Zaburzenia gojenia* Reakcja w miejscu podania Obrzęk w miejscu podania Rumień w miejscu podaniaObrzęk obwodowy

CHPL leku Zynrelef, roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu, (200 mg + 6 mg)/7 ml
Działania niepożądane
* Zaburzenie gojenia się ran, w tym rozejście się rany, obserwowano u pacjentów po bunionektomii (model operacji z małą, ograniczoną przestrzenią dostępną do zastosowania produktu). Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych Po dopuszczeniu produktu leczniczego do obrotu istotne jest zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych. Umożliwia to nieprzerwane monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka stosowania produktu leczniczego. Osoby należące do fachowego personelu medycznego powinny zgłaszać wszelkie podejrzewane działania niepożądane za pośrednictwem krajowego systemu zgłaszania wymienionego w załączniku V .
CHPL leku Zynrelef, roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu, (200 mg + 6 mg)/7 ml
Przedawkowanie
4.9 Przedawkowanie Bupiwakaina Niezamierzone wstrzyknięcie donaczyniowe bupiwakainy może spowodować natychmiastowe (w ciągu sekund do kilku minut) ogólnoustrojowe reakcje toksyczne. W razie przedawkowania toksyczność ogólnoustrojowa występuje później (15-60 minut od wstrzyknięcia) z powodu wolniejszego zwiększenia stężenia we krwi leku znieczulającego miejscowo. Ostra toksyczność ogólnoustrojowa Ogólnoustrojowe reakcje toksyczne obejmują głównie OUN i układ sercowo-naczyniowy. Działanie toksyczne na ośrodkowy układ nerwowy Działanie toksyczne na OUN jest stopniową odpowiedzią z objawami przedmiotowymi i podmiotowymi o coraz większym nasileniu. Pierwszymi objawami są zazwyczaj parestezje wokół ust, drętwienie języka, uczucie pustki w głowie, przeczulica słuchowa, szumy uszne i zaburzenia widzenia. Dyzartria, drżenie mięśni lub drgawki są bardziej poważne i poprzedzają wystąpienie uogólnionych drgawek. Objawów tych nie wolno pomylić z zachowaniem neurotycznym.
CHPL leku Zynrelef, roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu, (200 mg + 6 mg)/7 ml
Przedawkowanie
Następnie może dojść do utraty przytomności i drgawek typu grand mal , które mogą trwać od kilku sekund do kilku minut. Hipoksja i hiperkapnia występują szybko po drgawkach z powodu zwiększenia aktywności mięśniowej, razem z zaburzeniami oddychania i ewentualną utratą działających dróg oddechowych. W ciężkich przypadkach może wystąpić bezdech. Kwasica, hiperkaliemia i hipoksja zwiększają i wydłużają działanie toksyczne leków znieczulających miejscowo. Powrót do stanu wyjściowego następuje wskutek redystrybucji leku znieczulającego miejscowo z ośrodkowego układu nerwowego i następnie metabolizmu i wydalenia. Poprawa może być szybka, chyba że wstrzyknięto duże ilości bupiwakainy. Działanie toksyczne na układ sercowo-naczyniowy W ciężkich przypadkach można zaobserwować działanie toksyczne na układ sercowo-naczyniowy, zazwyczaj poprzedzone przez objawy toksycznego działania na ośrodkowy układ nerwowy.
CHPL leku Zynrelef, roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu, (200 mg + 6 mg)/7 ml
Przedawkowanie
U pacjentów w silnej sedacji lub otrzymujących znieczulenie ogólne mogą nie występować objawy poprzedzające ze strony OUN. Niedociśnienie, bradykardia, zaburzenia rytmu serca, a nawet zatrzymanie czynności serca mogą wystąpić wskutek dużego ogólnoustrojowego stężenia leków znieczulających miejscowo. W rzadkich przypadkach zatrzymanie czynności serca występowało bez objawów zapowiadających ze strony OUN. Leczenie ostrej toksyczności W razie wystąpienia objawów ostrej toksyczności ogólnoustrojowej należy natychmiast przerwać podawanie produktu leczniczego Zynrelef. Po wystąpieniu pierwszych oznak toksyczności należy podać tlen. Pierwszym krokiem w leczeniu drgawek, jak również niedostatecznej wentylacji lub bezdechu, jest natychmiastowe poświęcenie uwagi utrzymaniu drożności dróg oddechowych oraz wspomagana lub kontrolowana wentylacja tlenem i systemem doprowadzającym, umożliwiającym natychmiastowe utrzymanie dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych przez maskę.
CHPL leku Zynrelef, roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu, (200 mg + 6 mg)/7 ml
Przedawkowanie
Natychmiast po wdrożeniu tych działań wspomagających oddychanie należy ocenić krążenie, pamiętając, że produkty lecznicze stosowane w leczeniu drgawek czasami powodują depresję krążeniową, kiedy są podane dożylnie. Jeśli drgawki nadal się utrzymują mimo odpowiedniego wspomagania oddychania, a stan krążenia na to pozwala, można podać dożylnie w małych przyrostach dawki barbituranów o bardzo krótkim czasie działania (takich jak tiopental lub tiamylal) lub benzodiazepin (takich jak diazepam). Przed zastosowaniem leków znieczulających lekarz powinien być zaznajomiony z tymi przeciwdrgawkowymi produktami leczniczymi. Leczenie wspomagające depresji krążeniowej może wymagać podania płynów dożylnych i, w stosownych przypadkach, leku wazopresyjnego w zależności od sytuacji klinicznej (takiego jak efedryna do wzmocnienia siły skurczu mięśnia sercowego).
CHPL leku Zynrelef, roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu, (200 mg + 6 mg)/7 ml
Przedawkowanie
Jeśli drgawki i depresja sercowo-naczyniowa nie będą leczone natychmiast, mogą prowadzić do hipoksji, kwasicy, bradykardii, zaburzeń rytmu serca i zatrzymania akcji serca. W razie zatrzymania akcji serca, należy wdrożyć standardowe sercowo-naczyniowe zabiegi resuscytacyjne. Po początkowym podaniu tlenu przez maskę może być wskazana intubacja dotchawicza, przy użyciu produktów leczniczych i technik znanych lekarzowi, w razie wystąpienia trudności z utrzymaniem drożności dróg oddechowych lub jeśli wskazane jest długotrwałe wspomaganie oddechu (wentylacja wspomagana lub kontrolowana). Meloksykam Doświadczenie dotyczące przedawkowania meloksykamu jest ograniczone. Objawy po ostrym przedawkowaniu NLPZ zazwyczaj ograniczają się do apatii, senności, nudności, wymiotów i bólu nadbrzusza, co na ogół ustępuje po wdrożeniu leczenia wspomagającego. Może wystąpić krwawienie z układu pokarmowego. Po przedawkowaniu mogą wystąpić reakcje rzekomoanafilaktyczne.
CHPL leku Zynrelef, roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu, (200 mg + 6 mg)/7 ml
Przedawkowanie
Po przedawkowaniu produktu leczniczego Zynrelef należy zastosować u pacjentów leczenie objawowe i wspomagające.
CHPL leku Zynrelef, roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu, (200 mg + 6 mg)/7 ml
Właściwości farmakodynamiczne
5.1 Właściwości farmakodynamiczne Grupa farmakoterapeutyczna: leki znieczulające, leki do znieczulenia miejscowego (amidy), kod ATC: jeszcze nieprzydzielony Mechanizm działania Produkt leczniczy Zynrelef jest skojarzeniem bupiwakainy i meloksykamu w stałej dawce, o przedłużonym uwalnianiu. Przez około 72 godziny po zastosowaniu produktu leczniczego Zynrelef w operowanym miejscu uwalnia on bupiwakainę i meloksykam, które są następnie wchłaniane przez otaczające tkanki. Uważa się, że meloksykam kontroluje stan zapalny tkanek, normalizując tym samym wartość pH i nasilając działanie bupiwakainy, prowadząc do zwiększenia działania przeciwbólowego. Bupiwakaina jest lekiem znieczulającym miejscowo o budowie amidowej i o działaniu znieczulającym i przeciwbólowym. W dużych dawkach powoduje znieczulenie chirurgiczne, natomiast w mniejszych dawkach powoduje blokadę czuciową (zniesienie czucia bólu) z mniej nasiloną blokadą ruchową.
CHPL leku Zynrelef, roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu, (200 mg + 6 mg)/7 ml
Właściwości farmakodynamiczne
Meloksykam jest niesteroidowym lekiem przeciwzapalnym (NLPZ) z grupy oksykamów, o właściwościach przeciwzapalnych, przeciwbólowych i przeciwgorączkowych. Dokładny mechanizm działania jest nadal nieznany. Meloksykam hamuje biosyntezę prostaglandyn, znanych mediatorów stanu zapalnego. Działanie farmakodynamiczne Bupiwakaina Bupiwakaina powoduje odwracalną blokadę rozchodzenia się impulsów wzdłuż włókien nerwowych, zapobiegając przemieszczaniu się jonów sodu przez błonę komórkową do wewnątrz neuronów włókien nerwowych. Uważa się, że kanały sodowe błony komórkowej neuronu są receptorami dla cząsteczek leków znieczulających miejscowo. Leki znieczulające miejscowo mogą mieć podobne działanie na inne pobudliwe błony komórkowe, np. w mózgu i mięśniu sercowym. Jeśli nadmierne ilości substancji czynnej dostaną się do krążenia ustrojowego, mogą wystąpić objawy przedmiotowe i podmiotowe działania toksycznego ze strony ośrodkowego układu nerwowego i układu krążenia.
CHPL leku Zynrelef, roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu, (200 mg + 6 mg)/7 ml
Właściwości farmakodynamiczne
Działanie toksyczne na ośrodkowy układ nerwowy (patrz punkt 4.9) zazwyczaj poprzedza objawy ze strony układu sercowo-naczyniowego, ponieważ działanie toksyczne na ośrodkowy układ nerwowy występuje przy mniejszym stężeniu produktu w osoczu. Bezpośrednie działanie leków znieczulających miejscowo na serce obejmuje wolne przewodnictwo, ujemny inotropizm i ostatecznie zatrzymanie akcji serca. Skuteczność kliniczna i bezpieczeństwo stosowania Skuteczność produktu leczniczego Zynrelef oceniano w 2 wieloośrodkowych badaniach klinicznych, prowadzonych metodą podwójnie ślepej próby, w grupach równoległych, z grupą kontrolną otrzymującą substancję czynną i placebo. Badanie 301 (bunionektomia) Łącznie 412 pacjentów, poddanych jednostronnej bunionektomii z osteotomią i utrwaleniem lidokainowym blokiem Mayo, przydzielono losowo do 1 z następujących 3 grup terapeutycznych w proporcjach 3:3:2 (odpowiednio): Zynrelef 60 mg/1,8 mg, bupiwakainy chlorowodorek 50 mg lub roztwór soli fizjologicznej jako placebo.
CHPL leku Zynrelef, roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu, (200 mg + 6 mg)/7 ml
Właściwości farmakodynamiczne
Średni wiek pacjentów wynosił 47 lat (zakres 18-77 lat), pacjenci byli głównie płci żeńskiej (86%). Produkt leczniczy Zynrelef podano bezpośrednio w operowane miejsce pod koniec zabiegu, po końcowym płukaniu i odessaniu, ale przed zamknięciem. Bupiwakainy chlorowodorek i placebo w postaci roztworu soli fizjologicznej podano odpowiednio we wstrzyknięciu i wkropleniu. Pacjenci oceniali nasilenie bólu na skali numerycznej (ang. numeric rating scale , NRS) od 0 do 10, do 72 godzin po podaniu dawki. Po zabiegu nie było ustalonego schematu stosowania leków przeciwbólowych, jednak pacjenci mogli przyjmować doraźne produkty lecznicze zgodnie z potrzebą (10 mg oksykodonu doustnie co 4 godziny, 10 mg morfiny iv. co 2 godziny i (lub) 1 000 paracetamolu doustnie co 6 godzin). Wyniki dla pierwszorzędowego punktu końcowego i wszystkich 4 drugorzędowych punktów końcowych były pozytywne.
CHPL leku Zynrelef, roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu, (200 mg + 6 mg)/7 ml
Właściwości farmakodynamiczne
Produkt leczniczy Zynrelef znacznie zmniejszył średni AUC nasilenia bólu NRS-A z działaniem do 72 godzin po zabiegu w porównaniu z placebo w postaci roztworu soli fizjologicznej (pierwszorzędowy punkt końcowy) i bupiwakainy HCl (ryc. 1). Produkt leczniczy Zynrelef pozwolił również znacznie zmniejszyć przyjmowanie opioidów i znacznie zwiększył odsetek osób niewymagających stosowanie doraźnych leków opioidowych (byli „bez opioidów”) (tabela 2). Ryc. 1: Średnie nasilenie bólu w ciągu 72 godzin w badaniu 301 (bunionektomia) Zynrelef 60 mg/1,8 mg (N = 157) Bupiwakainy HCl 50 mg (N = 155) Placebo w postaci roztworu soli fizjologicznej (N = 100) AUC 0-72 Zynrelef wobec placebo: p < 0,0001 Zynrelef wobec bupiwakainy HCl: p = 0,0002
CHPL leku Zynrelef, roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu, (200 mg + 6 mg)/7 ml
Właściwości farmakodynamiczne
CHPL leku Zynrelef, roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu, (200 mg + 6 mg)/7 ml
Właściwości farmakodynamiczne
Nasilenie bólu w skali NRS (średnia ± SE ) Godziny po podaniu w ramach badania Tabela 2: Stosowanie opioidów w ciągu 72 godzin w badaniu 301 (bunionektomia)

CHPL leku Zynrelef, roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu, (200 mg + 6 mg)/7 ml
Właściwości farmakodynamiczne

Zynrelef60 mg/1,8 mg(N = 157) Bupiwakainy chlorowodorek 50 mg(N = 155) Placebo w postaciroztworu soli fizjologicznej (N = 100)
Całkowite użycie opioidówa0-72 godzin Mediana 13 18 25
wartość p wobec placebo(roztwór soli fizjologicznej) <0,0001
wartość p wobec chlorowodorku bupiwakainy 0,0022
Bez opioidów0-72 godziny n (%) 45 (29%) 17 (11%) 2 (2%)
wartość p wobec placebo(roztwór soli fizjologicznej) <0,0001
wartość p wobec chlorowodorku bupiwakainy 0,0001

CHPL leku Zynrelef, roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu, (200 mg + 6 mg)/7 ml
Właściwości farmakodynamiczne
a W równoważnikach miligramów morfiny dożylnej (IV MME). Badanie 302 (operacja naprawcza przepukliny pachwinowej) Łącznie 418 pacjentów, poddanych otwartej operacji naprawczej przepukliny pachwinowej z wykorzystaniem siatki w znieczuleniu ogólnym, przydzielono losowo do 1 z następujących 3 grup terapeutycznych w proporcjach 2:2:1 (odpowiednio): Zynrelef 300 mg/9 mg, bupiwakainy chlorowodorek 75 mg lub placebo w postaci roztworu soli fizjologicznej. Średni wiek pacjentów wynosił 49 lat (zakres 18-83 lat), pacjenci byli głównie płci męskiej (94%). Produkt leczniczy Zynrelef podano bezpośrednio w operowane miejsce pod koniec zabiegu, po płukaniu i odessaniu każdej warstwy powięzi, ale przed zamknięciem. Bupiwakainy chlorowodorek i placebo w postaci roztworu soli fizjologicznej podano odpowiednio we wstrzyknięciu i wkropleniu. Pacjenci oceniali nasilenie bólu na skali NRS od 0 do 10, do 72 godzin po podaniu dawki.
CHPL leku Zynrelef, roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu, (200 mg + 6 mg)/7 ml
Właściwości farmakodynamiczne
Po zabiegu nie było ustalonego schematu stosowania leków przeciwbólowych, jednak pacjenci mogli przyjmować doraźny produkt leczniczy zgodnie z potrzebą (10 mg oksykodonu doustnie co 4 godziny, 10 mg morfiny iv. co 2 godziny i (lub) 1 000 paracetamolu doustnie co 6 godzin). Wyniki dla pierwszorzędowego punktu końcowego i wszystkich 4 drugorzędowych punktów końcowych były pozytywne. Produkt leczniczy Zynrelef znacznie zmniejszył średni AUC nasilenia bólu NRS-A z działaniem do 72 godzin po zabiegu w porównaniu z placebo w postaci roztworu soli fizjologicznej (pierwszorzędowy punkt końcowy) i bupiwakainy HCl (ryc. 2). Produkt leczniczy Zynrelef pozwolił również znacznie zmniejszyć przyjmowanie opioidów i znacznie zwiększył odsetek osób, które były „bez opioidów” (tabela 3). Ryc. 2: Średnie nasilenie bólu (NRS) w ciągu 72 godzin w badaniu 302 (herniorafia) AUC 0-72 Zynrelef wobec placebo: p = 0,0004 Zynrelef wobec bupiwakainy HCl: p <0,0001
CHPL leku Zynrelef, roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu, (200 mg + 6 mg)/7 ml
Właściwości farmakodynamiczne
CHPL leku Zynrelef, roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu, (200 mg + 6 mg)/7 ml
Właściwości farmakodynamiczne
Nasilenie bólu w skali NRS (średnia ± SE) Zynrelef 300 mg/9 mg (N = 164) Bupiwakainy HCl 75 mg (N = 172) Placebo w postaci roztworu soli fizjologicznej (N = 82) Godziny po podaniu w ramach badania Tabela 3: Stosowanie opioidów w ciągu 72 godzin w badaniu 302 (herniorafia)

CHPL leku Zynrelef, roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu, (200 mg + 6 mg)/7 ml
Właściwości farmakodynamiczne

Zynrelef300 mg/9 mg(N = 164) Bupiwakainy chlorowodorek 75 mg(N = 172) Placebo (roztwór soli fizjologicznej (N = 82)
Całkowite użycie opioidówa0-72 godzin Mediana 0 7 11
wartość p wobec placebo(roztwór soli fizjologicznej) 0,0001
wartość p wobec bupiwakainy chlorowodorku 0,0240
Bez opioidów0-72 godziny n (%) 84 (51%) 69 (40%) 18 (22%)
wartość p wobec placebo(roztwór soli fizjologicznej) <0,0001
wartość p wobec bupiwakainy chlorowodorku 0,0486

CHPL leku Zynrelef, roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu, (200 mg + 6 mg)/7 ml
Właściwości farmakodynamiczne
a W równoważnikach miligramów morfiny dożylnej (IV MME). Zabiegi chirurgiczne nieoceniane z produktem leczniczym Zynrelef Nie określono skuteczności ani bezpieczeństwa stosowania produktu Zynrelef w większych zabiegach chirurgicznych, w tym operacjach jamy brzusznej, naczyniowych i klatki piersiowej (patrz punkt 4.4). Dzieci i młodzież Europejska Agencja Leków wstrzymała obowiązek dołączania wyników badań produktu leczniczego Zynrelef w jednej lub kilku podgrupach populacji dzieci i młodzieży w leczeniu ostrego bólu pooperacyjnego (stosowanie u dzieci i młodzieży, patrz punkt 4.2).
CHPL leku Zynrelef, roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu, (200 mg + 6 mg)/7 ml
Właściwości farmakokinetyczne
5.2 Właściwości farmakokinetyczne Po zastosowaniu miejscowym produktu leczniczego Zynrelef w operowanym miejscu dochodzi do wykrywalnego ogólnoustrojowego poziomu bupiwakainy w osoczu przez 72 godziny, a meloksykamu przez 120 godzin. Ogólnoustrojowy poziom bupiwakainy w osoczu po zastosowaniu produktu leczniczego Zynrelef jest powiązany ze skutecznością. Wchłanianie Produkt leczniczy Zynrelef to bupiwakaina i meloksykam w postaci o przedłużonym uwalnianiu, wykorzystujący polimerowy system dostarczania leku. Po zastosowaniu jednej dawki produktu leczniczego Zynrelef bupiwakaina i meloksykam są jednocześnie uwalniane z polimeru przez około 3 dni. Parametry farmakokinetyczne bupiwakainy i meloksykamu w produkcie leczniczym Zynrelef oceniano po wielu zabiegach chirurgicznych. Statystykę opisową parametrów farmakokinetycznych reprezentatywnych dawek produktu leczniczego Zynrelef w każdym badaniu przedstawiono w tabeli 4.
CHPL leku Zynrelef, roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu, (200 mg + 6 mg)/7 ml
Właściwości farmakokinetyczne
Tabela 4: Podsumowanie parametrów farmakokinetycznych bupiwakainy i meloksykamu po podaniu pojedynczych dawek produktu leczniczego Zynrelef

CHPL leku Zynrelef, roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu, (200 mg + 6 mg)/7 ml
Właściwości farmakokinetyczne

Substancja czynna Parametr Bunionektomia: Zynrelef60 mg/1,8 mg(N = 17) Herniorafia: Zynrelef300 mg/9 mg(N = 16)
Bupiwakaina Cmax (ng/ml) 53,6 (32,6) 271 (147)
tmax (h) 3,00 (1,55-24,08) 18,22 (3,10-30,28)
AUC(0-t) (h×ng/ml) 1 650 (1 130) 14 900 (8 470)
AUC(inf) (h×ng/ml) 1 680 (1 190) 15 300 (8 780)
Meloksykam Cmax (ng/ml) 25,6 (13,8) 225 (96,3)
tmax (h) 18,02 (8,13-60) 53,72 (24,2-96,02)
AUC(0-t) (h×ng/ml) 1 600 (915) 18 600 (7 860)
AUC(inf) (h×ng/ml) 1 660 (1 050) 15 500 (NCa)

CHPL leku Zynrelef, roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu, (200 mg + 6 mg)/7 ml
Właściwości farmakokinetyczne
AUC = pole pod krzywą; NC = nie obliczano. Uwaga: Średnia arytmetyczna (odchylenie standardowe), z wyjątkiem t max , gdzie jest to mediana (zakres). Dawki produktu leczniczego Zynrelef przedstawiono jako dawkę bupiwakainy (mg)/dawkę meloksykamu (mg). a Końcowa faza eliminacji nie była ujęta dla wystarczającej liczby pacjentów; SD nie było obliczone. Dystrybucja Po uwolnieniu bupiwakainy i meloksykamu z produktu leczniczego Zynrelef i wchłonięciu ogólnoustrojowym spodziewane jest, że dystrybucja bupiwakainy i meloksykamu będzie taka sama jak w przypadku każdej postaci roztworu bupiwakainy chlorowodorku lub postaci doustnej meloksykamu. Bupiwakaina Całkowity klirens bupiwakainy w osoczu wynosi 0,58 l/min, objętość dystrybucji w stanie stacjonarnym wynosi 73 l, a współczynnik pośredniej ekstrakcji wątrobowej 0,38 po podaniu dożylnym. Wiąże się głównie z kwaśną alfa-1-glikoproteiną przy stopniu wiązania z białkami osocza wynoszącym 96%.
CHPL leku Zynrelef, roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu, (200 mg + 6 mg)/7 ml
Właściwości farmakokinetyczne
Meloksykam Meloksykam wiąże się w bardzo dużym stopniu z białkami osocza, głównie z albuminą (99%). Meloksykam przenika do mazi stawowej, osiągając stężenie równe około połowie stężenia w osoczu. Objętość dystrybucji jest mała, średnio 11 l. Zmienność międzyosobnicza jest rzędu 30-40%. Metabolizm Bupiwakaina Bupiwakaina jest w znacznym stopniu metabolizowana w wątrobie, głównie na drodze hydroksylacji aromatycznej do 4-hydroksybupiwakainy oraz na drodze N-dealkilacji do pipekoloksylidynu (PPX). Mediatorem obu procesów jest cytochrom P450 (CYP) 3A4. Stężenie PPX i 4-hydroksybupiwakainy w osoczu po podaniu bupiwakainy jest małe w porównaniu do stężenia macierzystego produktu leczniczego. Metabolity mają aktywność farmakologiczną mniejszą niż bupiwakaina. Meloksykam Meloksykam podlega rozległej biotransformacji w wątrobie. W moczu zidentyfikowano cztery różne metabolity meloksykamu, które nie wykazują aktywności farmakodynamicznej.
CHPL leku Zynrelef, roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu, (200 mg + 6 mg)/7 ml
Właściwości farmakokinetyczne
Główny metabolit, 5'-karboksymeloksykam (60% dawki), powstaje poprzez utlenianie metabolitu pośredniego, 5'-hydroksymetylomeloksykamu, który jest również wydalany w mniejszym stopniu (9% dawki). Badania in vitro sugerują, że izoenzym CYP2C9 odgrywa ważną rolę w tym szlaku metabolicznym, z niewielkim udziałem izoenzymu CYP3A4. Aktywność peroksydazy pacjenta odpowiada prawdopodobnie za powstanie dwóch pozostałych metabolitów, które stanowią odpowiednio 16% i 4% podanej dawki. Eliminacja Po uwolnieniu bupiwakainy i meloksykamu z produktu leczniczego Zynrelef i wchłonięciu ogólnoustrojowym spodziewane jest, że ich wydalanie będzie takie same, jak w przypadku innych postaci roztworu bupiwakainy chlorowodorku lub postaci doustnych meloksykamu. Bupiwakaina Około 1% bupiwakainy jest wydalane z moczem w postaci niezmienionego leku w ciągu 24 godzin i około 5% w postaci PPX.
CHPL leku Zynrelef, roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu, (200 mg + 6 mg)/7 ml
Właściwości farmakokinetyczne
Średni pozorny końcowy okres półtrwania (t 1/2 ) bupiwakainy z produktu leczniczego Zynrelef wynosi około 14-15 godzin. Meloksykam Meloksykam jest wydalany głównie w postaci metabolitów i występuje w równych proporcjach w moczu i kale. Mniej niż 5% dawki dobowej jest wydalane w postaci niezmienionej z kałem, podczas gdy tylko śladowe ilości związku macierzystego są wydalane w moczu. Średni pozorny końcowy okres półtrwania (t 1/2 ) meloksykamu z produktu leczniczego Zynrelef wynosi około 22-25 godzin. Całkowity klirens w osoczu wynosi średnio 8 ml/min. Specjalne grupy pacjentów Po uwolnieniu bupiwakainy i meloksykamu z produktu leczniczego Zynrelef i wchłonięciu ogólnoustrojowym spodziewane jest, że wpływ zaburzeń czynności wątroby i nerek będzie taki sam jak w przypadku innych postaci bupiwakainy i meloksykamu.
CHPL leku Zynrelef, roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu, (200 mg + 6 mg)/7 ml
Właściwości farmakokinetyczne
Zaburzenia czynności wątroby/nerek Klirens bupiwakainy jest zależny prawie w całości od metabolizmu wątrobowego i jest bardziej wrażliwy na zmiany aktywności wewnętrznych enzymów wątrobowych niż na przepływ wątrobowy. Ani zaburzenia czynności wątroby, ani łagodne lub umiarkowane zaburzenia czynności nerek nie wywierają istotnego wpływu na farmakokinetykę meloksykamu. W przypadku ciężkiej niewydolności nerek zwiększenie objętości dystrybucji może prowadzić do większego stężenia wolnego meloksykamu (patrz punkty 4.3 i 4.4). Pacjenci w podeszłym wieku Po podaniu doustnym meloksykamu średni klirens osoczowy w stanie stacjonarnym u osób w podeszłym wieku był nieznacznie mniejszy niż zgłaszany dla młodszych osób.
CHPL leku Zynrelef, roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu, (200 mg + 6 mg)/7 ml
Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie
5.3 Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie Dane niekliniczne dotyczące produktu leczniczego Zynrelef, bupiwakainy lub meloksykamu, wynikające z konwencjonalnych badań toksyczności ogólnej i toksycznego wpływu na rozród i rozwój potomstwa, nie ujawniają szczególnego zagrożenia dla człowieka. Nie znaleziono dowodów na działanie mutagenne meloksykamu ani in vitro, ani in vivo . Nie stwierdzono ryzyka rakotwórczości u szczurów i myszy dla dawek znacznie większych niż stosowane klinicznie. Nie prowadzono długookresowych badań na zwierzętach, oceniających potencjalne własności mutagenne i rakotwórcze produktu leczniczego Zynrelef i bupiwakainy. Bupiwakaina przenika przez łożysko. W badaniach toksycznego wpływu na reprodukcję zaobserwowano mniejszą przeżywalność potomstwa szczurów i śmiertelność zarodków u królików dla dawek bupiwakainy, które wynosiły 1,9- do 2,1-krotności maksymalnej zalecanej dawki dobowej produktu leczniczego Zynrelef u ludzi (na podstawie powierzchni ciała przy użyciu maksymalnego dobowego narażenia u osoby o masie ciała 60 kg).
CHPL leku Zynrelef, roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu, (200 mg + 6 mg)/7 ml
Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie
Badanie bupiwakainy przeprowadzane na małpach z gatunku Rhesus sugerowało zmianę zachowania pourodzeniowego po narażeniu na bupiwakainę podczas porodu. Badania dotyczące wpływu doustnego meloksykamu na rozrodczość, przeprowadzane na szczurach, wykazały zmniejszenie liczby owulacji i zahamowanie implantacji zarodka w jamie macicy oraz działanie toksyczne na zarodek (zwiększenie resorpcji) na poziomie dawek toksycznych dla matki wynoszących 1 mg/kg i więcej. Badania toksycznego wpływu na rozrodczość u szczurów i królików nie wykazały teratogenności dla dawek doustnych wynoszących do 4 mg/kg u szczurów i 80 mg/kg u królików. Te poziomy bez obserwowanego wpływu przekraczały maksymalne dobowe narażenie na meloksykam w produkcie leczniczym Zynrelef o współczynnik 7,4- i 295-krotności (na podstawie powierzchni ciała przy użyciu maksymalnego dobowego narażenia u osoby o masie ciała 60 kg).
CHPL leku Zynrelef, roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu, (200 mg + 6 mg)/7 ml
Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie
Opisano działania toksyczne dla płodu pod koniec ciąży, które są wspólne dla wszystkich inhibitorów syntezy prostaglandyn.
CHPL leku Zynrelef, roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu, (200 mg + 6 mg)/7 ml
Dane farmaceutyczne
6. DANE FARMACEUTYCZNE 6.1 Wykaz substancji pomocniczych DETOSU/glikol trietylenowy/kopolimer poliglikolidu glikolu trietylenowego Triacetyna Dimetylosulfotlenek Kwas maleinowy 6.2 Niezgodności farmaceutyczne Nie mieszać tego produktu leczniczego z wodą, roztworem chlorku sodu ani z innymi produktami leczniczymi, ponieważ produkt stanie się bardziej lepki i trudny do podania. Produkt leczniczy Zynrelef nie powinien mieć styczności z roztworem jodopowidonu. 6.3 Okres ważności 2 lata Okres ważności po pierwszym otwarciu: zużyć natychmiast. 6.4 Specjalne środki ostrożności podczas przechowywania Nie przechowywać w temperaturze powyżej 25°C. Przechowywać w oryginalnym opakowaniu w celu ochrony przed światłem i wilgocią. Ten produkt leczniczy należy przygotowywać tylko bezpośrednio przed użyciem.
CHPL leku Zynrelef, roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu, (200 mg + 6 mg)/7 ml
Dane farmaceutyczne
6.5 Rodzaj i zawartość opakowania 60 mg bupiwakainy/1,8 mg meloksykamu Jedna fiolka 10 ml, ze szkła typu I, 1 nakłuwacz do fiolek z odpowietrznikiem, jedna strzykawka luer lock 3 ml i 1 aplikator luer lock. 200 mg bupiwakainy/6 mg meloksykamu Jedna fiolka 10 ml, ze szkła typu I, 1 nakłuwacz do fiolek z odpowietrznikiem, jedna strzykawka luer lock 12 ml i 1 aplikator luer lock. 400 mg bupiwakainy/12 mg meloksykamu Jedna fiolka 20 ml, ze szkła typu I, 1 nakłuwacz do fiolek z odpowietrznikiem, dwie strzykawki luer lock 12 ml i 2 aplikatory luer lock. Nie wszystkie wielkości opakowań muszą znajdować się w obrocie. 6.6 Specjalne środki ostrożności dotyczące usuwania i przygotowania produktu leczniczego do stosowania Tylko przejrzysty roztwór bez wytrąconych cząstek nadaje się do użytku. Roztwór jest przeznaczony do jednorazowego użycia. Niewykorzystany roztwór należy usunąć. Zewnętrzna część fiolki Zynrelef nie jest sterylna.
CHPL leku Zynrelef, roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu, (200 mg + 6 mg)/7 ml
Dane farmaceutyczne
Należy ściśle przestrzegać zasad aseptyki podczas postępowania z produktem leczniczym, aby zapobiec zanieczyszczeniu mikrobiologicznemu. W przypadku przygotowania w sali operacyjnej zaleca się, aby ten produkt przygotowywał zespół 2-osobowy. Zynrelef jest lepkim roztworem, który należy przygotowywać i podawać tylko przy użyciu narzędzi dostarczonych w zestawie zabiegowym Zynrelef. Należy zapoznać się z instrukcją użycia przeznaczoną dla personelu medycznego, przedstawioną w ulotce dołączonej do opakowania.
CHPL leku Zynrelef, roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu, (400 mg + 12 mg) / 14 ml
Nazwa produktu leczniczego, skład i postać farmaceutyczna
1. NAZWA PRODUKTU LECZNICZEGO Zynrelef (60 mg + 1,8 mg) / 2,3 ml roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu Zynrelef (200 mg + 6 mg) / 7 ml roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu Zynrelef (400 mg + 12 mg) / 14 ml roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu 2. SKŁAD JAKOŚCIOWY I ILOŚCIOWY Każdy ml roztworu zawiera 29,25 mg bupiwakainy i 0,88 mg meloksykamu. Produkt leczniczy Zynrelef roztwór o przedłużonym uwalnianiu występuje w następujących dawkach:  60 mg/1,8 mg bupiwakainy/meloksykamu.  200 mg/6 mg bupiwakainy/meloksykamu.  400 mg/12 mg bupiwakainy/meloksykamu. Pełny wykaz substancji pomocniczych, patrz punkt 6.1. 3. POSTAĆ FARMACEUTYCZNA Roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu. Przejrzysty, jasnożółty do żółtego, lepki płyn.
CHPL leku Zynrelef, roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu, (400 mg + 12 mg) / 14 ml
Wskazania do stosowania
4.1 Wskazania do stosowania Produkt leczniczy Zynrelef jest wskazany w leczeniu somatycznego bólu pooperacyjnego pochodzącego z małych do średniej wielkości ran chirurgicznych u dorosłych (patrz punkt 5.1).
CHPL leku Zynrelef, roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu, (400 mg + 12 mg) / 14 ml
Dawkowanie
4.2 Dawkowanie i sposób podawania Produkt leczniczy Zynrelef należy podawać w sytuacjach, w których dostępny jest przeszkolony personel oraz sprzęt do szybkiego leczenia pacjentów wykazujących objawy toksycznego oddziaływania na układ nerwowy lub na serce. Dawkowanie Zalecana dawka zależy od wielkości operowanego miejsca i objętości wymaganej do pokrycia uszkodzonych tkanek, które mogłyby wyzwalać ból. Należy upewnić się, że nie zastosowano nadmiernej ilości produktu, która mogłaby wyciec z operowanego miejsca podczas zamykania, zwłaszcza w przypadku małych ograniczonych obszarów chirurgicznych (patrz punkt 4.4). Objętość do pobrania uwzględnia ilość zatrzymywaną w aplikatorze luer lock. Przykłady objętości do pobrania i dawki dostępnej do podania są następujące:  bunionektomia – do 2,3 ml (60 mg/1,8 mg)  otwarta operacja naprawcza przepukliny pachwinowej – do 10,5 ml (300 mg/9 mg) Maksymalna dawka całkowita produktu leczniczego Zynrelef do podania nie może przekraczać 400 mg/12 mg (ok.
CHPL leku Zynrelef, roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu, (400 mg + 12 mg) / 14 ml
Dawkowanie
14 ml). Stosowanie z innymi lekami znieczulającymi W przypadku stosowania produktu leczniczego Zynrelef z innymi lekami znieczulającymi miejscowo należy uwzględnić całkowite narażenie na leki znieczulające miejscowo w ciągu 72 godzin. Łącznie nie można przekraczać maksymalnej podanej dawki bupiwakainy wynoszącej 400 mg/dobę. Specjalne grupy pacjentów Pacjenci w podeszłym wieku (≥65 lat) Pacjentom w podeszłym wieku należy podawać mniejsze dawki, współmierne do ich wieku i stanu fizycznego. Ponieważ pacjenci w podeszłym wieku mogą mieć obniżoną czynność nerek, należy to uwzględnić podczas doboru dawki. Zaburzenia czynności nerek Nie ma konieczności dostosowania dawki produktu leczniczego Zynrelef u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek o nasileniu łagodnym do umiarkowanego (patrz punkt 5.2).
CHPL leku Zynrelef, roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu, (400 mg + 12 mg) / 14 ml
Dawkowanie
Stosowanie produktu leczniczego Zynrelef jest przeciwwskazane u pacjentów niedializowanych z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek (patrz punkt 4.3), a stosowanie u pacjentów dializowanych z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek nie jest zalecane (patrz punkt 4.4). Zaburzenia czynności wątroby Nie ma konieczności dostosowania dawki produktu leczniczego Zynrelef u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby o nasileniu łagodnym do umiarkowanego. Pacjentów należy monitorować w kierunku oznak pogorszenia czynności wątroby (patrz punkt 4.4 i 5.2). Stosowanie produktu leczniczego Zynrelef jest przeciwwskazane u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby (patrz punkt 4.3). Dzieci i młodzież Nie określono bezpieczeństwa stosowania ani skuteczności produktu leczniczego Zynrelef u dzieci i młodzieży w wieku poniżej 18 lat. Dane nie są dostępne. Sposób podawania Podanie doogniskowe. Produkt leczniczy Zynrelef jest przeznaczony do zastosowania w operowanym miejscu.
CHPL leku Zynrelef, roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu, (400 mg + 12 mg) / 14 ml
Dawkowanie
Produkt leczniczy Zynrelef jest przeznaczony do podania jako jedna dawka. Produkt leczniczy Zynrelef powinien być przygotowywany i podawany sterylnymi narzędziami dostarczonymi w zestawie zabiegowym (nakłuwacz do fiolek z odpowietrznikiem, strzykawka, aplikator luer lock). Szczegółowe instrukcje dotyczące stosowania podano w instrukcji użycia przez personel medyczny zamieszczonej w ulotce dołączonej do opakowania. Produkt leczniczy Zynrelef należy podawać do operowanego miejsca po końcowym płukaniu i odessaniu oraz przed zaszyciem. Jeśli zabieg obejmował kilka warstw tkanek, roztwór należy podać po końcowym płukaniu i odessaniu każdej warstwy przed zamknięciem. Produktu leczniczego Zynrelef się nie wstrzykuje, lecz należy go podawać bez igły do warstw tkanek pod nacięciem skóry. Roztworu nie należy stosować na skórę. Należy użyć ilość roztworu wystarczającą do pokrycia tkanek.
CHPL leku Zynrelef, roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu, (400 mg + 12 mg) / 14 ml
Dawkowanie
W przypadku stosowania nici monofilamentowych zaleca się wykonać 3 lub więcej węzłów, ponieważ styczność z produktem leczniczym Zynrelef może spowodować poluzowanie lub rozwiązanie pojedynczego węzła. Instrukcja dotycząca przygotowania produktu leczniczego przed podaniem, patrz punkt 6.6.
CHPL leku Zynrelef, roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu, (400 mg + 12 mg) / 14 ml
Przeciwwskazania
4.3 Przeciwwskazania  Nadwrażliwość na substancje czynne lub na którąkolwiek substancję pomocniczą wymienioną w punkcie 6.1.  Pacjenci ze stwierdzoną nadwrażliwością na jakiekolwiek leki miejscowo znieczulające typu amidowego lub niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ). Meloksykamu nie wolno podawać pacjentom, u których stwierdzono objawy astmy, polipy nosa, obrzęk naczynionerwowy lub pokrzywkę po podaniu kwasu acetylosalicylowego lub innych NLPZ.  Trzeci trymestr ciąży (patrz punkt 4.6).  Zabieg pomostowania aortalno-wieńcowego (CABG) (patrz punkt 4.4).  Ciężka niewydolność serca (patrz punkt 4.4).  Ciężkie zaburzenia czynności wątroby (patrz punkt 4.4).  Ciężka niewydolność nerek u pacjentów niedializowanych (patrz punkt 4.4).
CHPL leku Zynrelef, roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu, (400 mg + 12 mg) / 14 ml
Specjalne środki ostrozności
4.4 Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania Nie określono skuteczności ani bezpieczeństwa stosowania w rozległych zabiegach chirurgicznych, w tym operacjach jamy brzusznej, naczyniowych i klatki piersiowej (patrz punkt 5.1). Nie zaleca się stosowania tego leku w poważnych zabiegach chirurgicznych. Ogólnoustrojowe działanie toksyczne leków znieczulających miejscowo (ang. local anaesthetic systemic toxicity , LAST) Ponieważ istnieje ryzyko wystąpienia zagrażających życiu działań niepożądanych po podaniu bupiwakainy, wszystkie produkty zawierające bupiwakainę należy podawać w sytuacjach, w których dostępny jest przeszkolony personel i sprzęt do szybkiego leczenia pacjentów wykazujących objawy toksycznego oddziaływania neurologicznego lub na serce. Bupiwakaina może powodować ostre działanie toksyczne na ośrodkowy układ nerwowy i układ sercowo-naczyniowy, jeśli jest stosowana do zabiegów w znieczuleniu miejscowym, powodujących wysokie stężenie substancji czynnej we krwi.
CHPL leku Zynrelef, roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu, (400 mg + 12 mg) / 14 ml
Specjalne środki ostrozności
Zdarza się to zwłaszcza po nieumyślnym podaniu donaczyniowym lub wstrzyknięciu w obszary bardzo unaczynione. W powiązaniu z dużym stężeniem ogólnoustrojowym bupiwakainy zgłaszano występowanie komorowych zaburzeń rytmu serca, migotania komór, nagłej zapaści sercowo-naczyniowej i zgonu. Lekarz powinien podjąć konieczne środki ostrożności w celu uniknięcia ogólnoustrojowego działania toksycznego leków znieczulających miejscowo (patrz punkt 4.2). Pacjenci wymagający szczególnej uwagi dla zmniejszenia ryzyka wystąpienia niebezpiecznych działań niepożądanych to m.in.:  pacjenci w podeszłym wieku i pacjenci w słabym stanie ogólnym, którym należy podawać mniejsze dawki, współmierne do ich stanu fizycznego.  pacjenci z częściowym lub całkowitym blokiem serca ze względu na fakt, że leki znieczulające miejscowo mogą tłumić przewodnictwo serca.  pacjenci z zaawansowaną chorobą wątroby lub ciężkim zaburzeniem czynności nerek.
CHPL leku Zynrelef, roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu, (400 mg + 12 mg) / 14 ml
Specjalne środki ostrozności
Działanie toksyczne leków znieczulających miejscowo może się sumować i należy podawać je z zachowaniem ostrożności, łącznie z monitorowaniem pod kątem związanego z LAST działania na układ nerwowy i sercowo-naczyniowy. Układ sercowo-naczyniowy Badanie kliniczne i dane epidemiologiczne sugerują, że stosowanie niektórych NLPZ (zwłaszcza w dużych dawkach i długotrwale) może być powiązane z nieznacznie zwiększonym ryzykiem występowania tętniczych zdarzeń zakrzepowych (np. zawału mięśnia sercowego lub udaru mózgu). Brak wystarczających danych, aby wykluczyć takie ryzyko dla produktu leczniczego Zynrelef. Należy unikać stosowania produktu leczniczego Zynrelef u pacjentów z niedawno przebytym zawałem mięśnia sercowego, chyba że oczekiwane korzyści przewyższają ryzyko nawrotu sercowo-naczyniowych zdarzeń zakrzepowych.
CHPL leku Zynrelef, roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu, (400 mg + 12 mg) / 14 ml
Specjalne środki ostrozności
Pacjentów z niekontrolowanym nadciśnieniem, zastoinową niewydolnością serca, rozpoznaną chorobą niedokrwienną serca, chorobą tętnic obwodowych i (lub) chorobą naczyniową mózgu można leczyć produktem leczniczym Zynrelef tylko po dokładnym rozważeniu. Układ pokarmowy Krwawienia z przewodu pokarmowego, owrzodzenia lub perforacje przewodu pokarmowego, które mogą zakończyć się zgonem, zgłaszano dla wszystkich NLPZ w każdym momencie leczenia, z objawami ostrzegawczymi lub poważnymi zdarzeniami żołądkowo-jelitowymi w wywiadzie, lub bez nich. Ponieważ produkt leczniczy Zynrelef zawiera meloksykam, który jest NLPZ, personel medyczny powinien zachować czujność i obserwować pacjenta pod kątem objawów przedmiotowych i podmiotowych owrzodzenia i krwawienia z przewodu pokarmowego. W razie podejrzenia poważnego działania niepożądanego ze strony przewodu pokarmowego należy szybko przeprowadzić ocenę i rozpocząć leczenie.
CHPL leku Zynrelef, roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu, (400 mg + 12 mg) / 14 ml
Specjalne środki ostrozności
Ryzyko wystąpienia krwawienia z przewodu pokarmowego, owrzodzenia lub perforacji przewodu pokarmowego jest większe wraz ze zwiększaniem dawki NLPZ u pacjentów z chorobą wrzodową w wywiadzie i u pacjentów w podeszłym wieku. U tych pacjentów oraz u pacjentów wymagających jednoczesnego stosowania małych dawek kwasu acetylosalicylowego lub innych substancji czynnych mogących zwiększać ryzyko ze strony przewodu pokarmowego, należy rozważyć leczenie skojarzone z osłonowymi produktami leczniczymi (np. mizoprostolem lub inhibitorami pompy protonowej) (patrz poniżej i punkt 4.5). Pacjentów z działaniem toksycznym ze strony układu pokarmowego w wywiadzie, zwłaszcza w podeszłym wieku, należy poinformować, aby zgłaszali wszelkie nietypowe objawy ze strony układu pokarmowego (zwłaszcza krwawienie z przewodu pokarmowego).
CHPL leku Zynrelef, roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu, (400 mg + 12 mg) / 14 ml
Specjalne środki ostrozności
Należy zachować ostrożność u pacjentów otrzymujących jednocześnie produkty lecznicze, które mogą zwiększać ryzyko owrzodzenia lub krwawienia, takie jak heparyna, leki przeciwzakrzepowe, takie jak warfaryna, lub inne NLPZ, w tym kwas acetylosalicylowy podawany w dawkach przeciwzapalnych (≥1 g jako dawka jednorazowa lub ≥3 g jako całkowita dawka dobowa) (patrz punkt 4.5). Poważne reakcje skórne Podczas stosowania meloksykamu zgłaszano zagrażające życiu reakcje skórne (zespół Stevensa- Johnsona [ang. Stevens-Johnson syndrome , SJS] i toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka [ang. toxic epidermal necrolysis , TEN]. Pacjentów należy poinformować o objawach przedmiotowych i podmiotowych i ściśle monitorować w kierunku reakcji skórnych. Największe ryzyko wystąpienia zespołu Stevensa-Johnsona lub TEN występuje w pierwszych tygodniach leczenia.
CHPL leku Zynrelef, roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu, (400 mg + 12 mg) / 14 ml
Specjalne środki ostrozności
Jeśli podczas stosowania meloksykamu u pacjenta wystąpił zespół Stevensa-Johnsona lub TEN, w żadnym momencie nie wolno podawać temu pacjentowi produktu leczniczego Zynrelef. Monitorowanie czynności wątroby i nerek Dla meloksykamu zgłaszano sporadyczne zwiększenie aktywności transaminaz w surowicy, zwiększenie stężenia bilirubiny w surowicy lub innych parametrów czynności wątroby, jak również zwiększenie stężenia kreatyniny w surowicy i stężenia azotu mocznikowego we krwi oraz inne zaburzenia wyników badań laboratoryjnych. Większość tych przypadków obejmowała przemijające i nieznaczne nieprawidłowości. Pacjentów należy monitorować w kierunku oznak pogorszenia czynności wątroby lub nerek. Toksyczne działanie na nerki i zaburzenia czynności nerek Toksyczne działanie na nerki obserwowano u pacjentów, u których prostaglandyny nerkowe odgrywają rolę wyrównawczą w utrzymywaniu perfuzji nerek.
CHPL leku Zynrelef, roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu, (400 mg + 12 mg) / 14 ml
Specjalne środki ostrozności
U tych pacjentów podawanie NLPZ może spowodować zależne od dawki zmniejszenie tworzenia prostaglandyn oraz wtórnie zmniejszenie przepływu krwi przez nerki, co może przyspieszać jawną dekompensację nerek. Największe ryzyko wystąpienia tej reakcji dotyczy pacjentów z zaburzeniami czynności nerek, zespołem nerczycowym, nefropatią toczniową, odwodnieniem, hipowolemią, niewydolnością serca, ciężkim upośledzeniem czynności wątroby, pacjentów przyjmujących leki moczopędne, inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę (ACE) lub antagonistów angiotensyny-II oraz osób w podeszłym wieku. Czynność nerek należy monitorować u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek lub wątroby, niewydolnością serca, odwodnieniem lub hipowolemią po podaniu produktu leczniczego Zynrelef. Działanie meloksykamu na nerki może przyspieszać rozwój niewydolności nerek u pacjentów z uprzednio występującą chorobą nerek.
CHPL leku Zynrelef, roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu, (400 mg + 12 mg) / 14 ml
Specjalne środki ostrozności
Brak dostępnych informacji z kontrolowanych badań klinicznych dotyczących stosowania meloksykamu u pacjentów z zaawansowaną chorobą nerek. Niektóre metabolity meloksykamu są wydalane przez nerki, dlatego stosowanie produktu leczniczego Zynrelef nie jest zalecane u pacjentów z dializowanymi ciężkimi zaburzeniami czynności nerek, chyba że oczekiwane korzyści przewyższają ryzyko pogorszenia się czynności nerek. Produkt leczniczy Zynrelef jest przeciwwskazany u pacjentów niedializowanych z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek (patrz punkt 4.3). Zaburzenia czynności wątroby Ponieważ bupiwakaina jest metabolizowana przez wątrobę, duże dawki należy stosować z zachowaniem ostrożności u pacjentów z chorobą wątroby. Pacjenci z ciężką chorobą wątroby są bardziej zagrożeni wystąpieniem toksycznego stężenia w osoczu, ze względu na swą niezdolność do prawidłowego metabolizowania leków znieczulających miejscowo.
CHPL leku Zynrelef, roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu, (400 mg + 12 mg) / 14 ml
Specjalne środki ostrozności
Stosowanie produktu leczniczego Zynrelef jest przeciwwskazane u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby (patrz punkt 4.3). Hiperkaliemia Dla meloksykamu zgłaszano występowanie zwiększenia stężenia potasu w surowicy, w tym hiperkaliemię, u pacjentów z cukrzycą lub otrzymujących jednocześnie leczenie o znanym działaniu zwiększającym stężenie potasu. Produkt leczniczy Zynrelef można stosować u pacjentów z hiperkaliemią tylko wtedy, gdy korzyści przewyższają ryzyko. Chondroliza Po wprowadzeniu do obrotu zgłaszano przypadki chondrolizy u pacjentów otrzymujących pooperacyjnie dostawowo ciągłą infuzję leków miejscowo znieczulających. Większość zgłoszonych przypadków chondrolizy obejmowała staw ramienny. Ze względu na wielorakie czynniki sprzyjające oraz niespójność w piśmiennictwie naukowym w odniesieniu do mechanizmu działania, nie ustalono jeszcze związku przyczynowego. Należy unikać ciągłej infuzji dostawowej produktu leczniczego Zynrelef.
CHPL leku Zynrelef, roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu, (400 mg + 12 mg) / 14 ml
Specjalne środki ostrozności
Zaburzenia gojenia się ran Zaburzenia gojenia się ran obserwowano u pacjentów po bunionektomii (patrz punkt 4.8). W przypadku małych, ograniczonych przestrzeni chirurgicznych należy unikać podawania nadmiernej ilości produktu (patrz punkt 4.2).
CHPL leku Zynrelef, roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu, (400 mg + 12 mg) / 14 ml
Interakcje
4.5 Interakcje z innymi produktami leczniczymi i inne rodzaje interakcji Bupiwakaina Bupiwakainę należy stosować z zachowaniem ostrożności u pacjentów otrzymujących inne leki znieczulające miejscowo lub substancje czynne strukturalnie podobne do leków znieczulających miejscowo o budowie amidowej, np. określone leki przeciwarytmiczne, takie jak lidokaina i meksyletyna, ponieważ ogólnoustrojowe działania toksyczne mogą się sumować (patrz punkt 4.4). Meloksykam Inhibitory ACE, antagoniści receptora angiotensyny II NLPZ mogą osłabiać przeciwnadciśnieniowe działanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II lub beta-blokerów (w tym propranololu). U pacjentów w podeszłym wieku, ze zmniejszoną objętością wewnątrznaczyniową (w tym leczonych diuretycznie) lub z zaburzeniami czynności nerek podawanie jednego z NLPZ z inhibitorami ACE lub antagonistami receptora angiotensyny II może prowadzić do pogorszenia czynności nerek, w tym do ostrej niewydolności nerek, która jest zazwyczaj przemijająca.
CHPL leku Zynrelef, roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu, (400 mg + 12 mg) / 14 ml
Interakcje
Pacjentów otrzymujących inhibitory ACE, antagonistów angiotensyny-II lub beta-blokery należy monitorować po leczeniu produktem leczniczym Zynrelef w celu zapewnienia, że uzyskane jest żądane ciśnienie krwi. Pacjentów w podeszłym wieku, ze zmniejszoną objętością wewnątrznaczyniową lub zaburzeniami czynności nerek należy monitorować w kierunku oznak pogorszenia czynności nerek (patrz punkt 4.4). Leki moczopędne Pacjentów otrzymujących leki moczopędne należy monitorować po leczeniu produktem leczniczym Zynrelef w kierunku oznak pogorszenia czynności nerek, poza sprawdzaniem, czy zapewniona jest skuteczność diuretyczna, w tym działania przeciwnadciśnieniowe. Lit Zgłaszano zwiększenie stężenia litu we krwi pod wpływem NLPZ (poprzez zmniejszone wydalanie litu przez nerki), które może osiągać wartości toksyczne. Nie zaleca się jednoczesnego stosowania litu i NLPZ.
CHPL leku Zynrelef, roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu, (400 mg + 12 mg) / 14 ml
Interakcje
Jeśli stosowanie produktu leczniczego Zynrelef z litem wydaje się konieczne, pacjenci powinni być monitorowani w kierunku oznak działania toksycznego litu po leczeniu produktem leczniczym Zynrelef.
CHPL leku Zynrelef, roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu, (400 mg + 12 mg) / 14 ml
Wpływ na płodność, ciążę i laktację
4.6 Wpływ na płodność, ciążę i laktację Ciąża Brak danych dotyczących stosowania produktu leczniczego Zynrelef u kobiet w okresie ciąży. Bupiwakaina Istnieją tylko ograniczone dane dotyczące stosowania bupiwakainy u kobiet w okresie ciąży. Badania na zwierzętach wykazały mniejszą przeżywalność noworodków i działanie toksyczne na zarodek (patrz punkt 5.3). Meloksykam Hamowanie syntezy prostaglandyn może niekorzystnie wpływać na ciążę i (lub) rozwój zarodka/płodu. Dane z badań epidemiologicznych sugerują zwiększone ryzyko poronienia oraz powstania wad rozwojowych serca i wytrzewienia jelit po zastosowaniu inhibitora syntezy prostaglandyn we wczesnym okresie ciąży. Bezwzględne ryzyko powstania wad rozwojowych układu sercowo-naczyniowego wzrosło od wartości poniżej 1% do ok. 1,5%. Uważa się, że ryzyko wzrasta wraz z dawką i czasem trwania leczenia.
CHPL leku Zynrelef, roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu, (400 mg + 12 mg) / 14 ml
Wpływ na płodność, ciążę i laktację
U zwierząt wykazano, że podawanie inhibitora syntezy prostaglandyn prowadzi do zwiększenia częstości utrat ciąży przed i po zagnieżdżeniu zarodka oraz zwiększenia śmiertelności zarodków i płodów. U zwierząt, którym podawano inhibitor syntezy prostaglandyn w okresie organogenezy, zgłaszano ponadto zwiększenie częstości występowania różnych wad rozwojowych, w tym w obrębie układu sercowo-naczyniowego. W trzecim trymestrze ciąży wszystkie inhibitory syntezy prostaglandyn mogą narażać płód na następujące działania:  toksyczne działanie na serce i płuca (z przedwczesnym zamknięciem przewodu tętniczego i nadciśnieniem płucnym).  zaburzenia czynności nerek, które może prowadzić do niewydolności nerek z małowodziem. W końcowym okresie ciąży wszystkie inhibitory syntezy prostaglandyn mogą narażać matkę i noworodka na następujące działania:  ewentualne wydłużenie czasu krwawienia, działanie antyagregacyjne, co może wystąpić nawet po bardzo małych dawkach.
CHPL leku Zynrelef, roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu, (400 mg + 12 mg) / 14 ml
Wpływ na płodność, ciążę i laktację
 zahamowanie skurczów macicy, prowadzące do opóźnienia lub wydłużenia porodu. Jeśli produkt leczniczy Zynrelef jest stosowany przez kobietę próbującą zajść w ciążę lub w czasie pierwszego i drugiego trymestru ciąży, dawka powinna być jak najmniejsza, a czas trwania leczenia jak najkrótszy. Ze względu na zawartość meloksykamu produkt leczniczy Zynrelef jest przeciwwskazany do stosowania w trzecim trymestrze ciąży (patrz punkt 4.3). W pierwszym i drugim trymestrze ciąży nie należy podawać meloksykamu, chyba że jest to bezwzględnie konieczne. Karmienie piersią Brak danych dotyczących stosowania produktu leczniczego Zynrelef u kobiet karmiących piersią. Bupiwakaina przenika do mleka ludzkiego oraz wiadomo, że NLPZ również przenikają do mleka ludzkiego. Należy podjąć decyzję, czy ma być rozpoczęte czy przerwane karmienie piersią, uwzględniając korzyści wynikające z karmienia piersią dla dziecka i korzyści wynikające ze stosowania produktu leczniczego Zynrelef dla kobiety.
CHPL leku Zynrelef, roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu, (400 mg + 12 mg) / 14 ml
Wpływ na płodność, ciążę i laktację
Płodność Nie przeprowadzono badań oceniających działanie produktu leczniczego Zynrelef na płodność mężczyzn i kobiet. Stosowanie meloksykamu może wpływać niekorzystnie na płodność kobiet próbujących zajść w ciążę. U kobiet, które mają trudności z zajściem w ciążę lub u których przeprowadzane są badania w związku z niepłodnością, produkt leczniczy Zynrelef można stosować tylko wtedy, jeśli korzyści przewyższają ryzyko.
CHPL leku Zynrelef, roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu, (400 mg + 12 mg) / 14 ml
Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów
4.7 Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn Bupiwakaina wywiera niewielki wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn. Produkt leczniczy Zynrelef może wywierać bardzo łagodny wpływ na funkcje umysłowe i koordynację, nawet przy braku jawnego działania toksycznego na ośrodkowy układ nerwowy (OUN), i mogą tymczasowo upośledzać zdolność do lokomocji i czujność.
CHPL leku Zynrelef, roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu, (400 mg + 12 mg) / 14 ml
Działania niepożądane
4.8 Działania niepożądane Podsumowanie profilu bezpieczeństwa Najczęstszym działaniem niepożądanym były zawroty głowy (15,1%). Tabelaryczne zestawienie działań niepożądanych Poniższe działania niepożądane ustalono na podstawie danych uzyskanych w badaniach klinicznych i przedstawiono je według układów narządowych i częstości występowania w tabeli 1 poniżej. W obrębie każdej grupy o określonej częstości występowania działania niepożądane są wymienione zgodnie ze zmniejszającym się nasileniem. Częstość występowania działań niepożądanych jest sklasyfikowana według następujących kategorii: bardzo często (≥1/10); często (≥1/100 do <1/10). Tabela 1: Działania niepożądane zgłaszane dla produktu leczniczego Zynrelef

CHPL leku Zynrelef, roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu, (400 mg + 12 mg) / 14 ml
Działania niepożądane

Klasyfikacja układów i narządów Bardzo często Często
Zaburzenia układu nerwowego Zawroty głowy Zaburzenia smaku
Zaburzenia serca Bradykardia
Zaburzenia naczyniowe Niedociśnienie
Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej Nieprawidłowy zapach skóry
Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania Zapalenie tkanki łącznej Zaburzenia gojenia* Reakcja w miejscu podania Obrzęk w miejscu podania Rumień w miejscu podaniaObrzęk obwodowy

CHPL leku Zynrelef, roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu, (400 mg + 12 mg) / 14 ml
Działania niepożądane
* Zaburzenie gojenia się ran, w tym rozejście się rany, obserwowano u pacjentów po bunionektomii (model operacji z małą, ograniczoną przestrzenią dostępną do zastosowania produktu). Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych Po dopuszczeniu produktu leczniczego do obrotu istotne jest zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych. Umożliwia to nieprzerwane monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka stosowania produktu leczniczego. Osoby należące do fachowego personelu medycznego powinny zgłaszać wszelkie podejrzewane działania niepożądane za pośrednictwem krajowego systemu zgłaszania wymienionego w załączniku V .
CHPL leku Zynrelef, roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu, (400 mg + 12 mg) / 14 ml
Przedawkowanie
4.9 Przedawkowanie Bupiwakaina Niezamierzone wstrzyknięcie donaczyniowe bupiwakainy może spowodować natychmiastowe (w ciągu sekund do kilku minut) ogólnoustrojowe reakcje toksyczne. W razie przedawkowania toksyczność ogólnoustrojowa występuje później (15-60 minut od wstrzyknięcia) z powodu wolniejszego zwiększenia stężenia we krwi leku znieczulającego miejscowo. Ostra toksyczność ogólnoustrojowa Ogólnoustrojowe reakcje toksyczne obejmują głównie OUN i układ sercowo-naczyniowy. Działanie toksyczne na ośrodkowy układ nerwowy Działanie toksyczne na OUN jest stopniową odpowiedzią z objawami przedmiotowymi i podmiotowymi o coraz większym nasileniu. Pierwszymi objawami są zazwyczaj parestezje wokół ust, drętwienie języka, uczucie pustki w głowie, przeczulica słuchowa, szumy uszne i zaburzenia widzenia. Dyzartria, drżenie mięśni lub drgawki są bardziej poważne i poprzedzają wystąpienie uogólnionych drgawek. Objawów tych nie wolno pomylić z zachowaniem neurotycznym.
CHPL leku Zynrelef, roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu, (400 mg + 12 mg) / 14 ml
Przedawkowanie
Następnie może dojść do utraty przytomności i drgawek typu grand mal , które mogą trwać od kilku sekund do kilku minut. Hipoksja i hiperkapnia występują szybko po drgawkach z powodu zwiększenia aktywności mięśniowej, razem z zaburzeniami oddychania i ewentualną utratą działających dróg oddechowych. W ciężkich przypadkach może wystąpić bezdech. Kwasica, hiperkaliemia i hipoksja zwiększają i wydłużają działanie toksyczne leków znieczulających miejscowo. Powrót do stanu wyjściowego następuje wskutek redystrybucji leku znieczulającego miejscowo z ośrodkowego układu nerwowego i następnie metabolizmu i wydalenia. Poprawa może być szybka, chyba że wstrzyknięto duże ilości bupiwakainy. Działanie toksyczne na układ sercowo-naczyniowy W ciężkich przypadkach można zaobserwować działanie toksyczne na układ sercowo-naczyniowy, zazwyczaj poprzedzone przez objawy toksycznego działania na ośrodkowy układ nerwowy.
CHPL leku Zynrelef, roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu, (400 mg + 12 mg) / 14 ml
Przedawkowanie
U pacjentów w silnej sedacji lub otrzymujących znieczulenie ogólne mogą nie występować objawy poprzedzające ze strony OUN. Niedociśnienie, bradykardia, zaburzenia rytmu serca, a nawet zatrzymanie czynności serca mogą wystąpić wskutek dużego ogólnoustrojowego stężenia leków znieczulających miejscowo. W rzadkich przypadkach zatrzymanie czynności serca występowało bez objawów zapowiadających ze strony OUN. Leczenie ostrej toksyczności W razie wystąpienia objawów ostrej toksyczności ogólnoustrojowej należy natychmiast przerwać podawanie produktu leczniczego Zynrelef. Po wystąpieniu pierwszych oznak toksyczności należy podać tlen. Pierwszym krokiem w leczeniu drgawek, jak również niedostatecznej wentylacji lub bezdechu, jest natychmiastowe poświęcenie uwagi utrzymaniu drożności dróg oddechowych oraz wspomagana lub kontrolowana wentylacja tlenem i systemem doprowadzającym, umożliwiającym natychmiastowe utrzymanie dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych przez maskę.
CHPL leku Zynrelef, roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu, (400 mg + 12 mg) / 14 ml
Przedawkowanie
Natychmiast po wdrożeniu tych działań wspomagających oddychanie należy ocenić krążenie, pamiętając, że produkty lecznicze stosowane w leczeniu drgawek czasami powodują depresję krążeniową, kiedy są podane dożylnie. Jeśli drgawki nadal się utrzymują mimo odpowiedniego wspomagania oddychania, a stan krążenia na to pozwala, można podać dożylnie w małych przyrostach dawki barbituranów o bardzo krótkim czasie działania (takich jak tiopental lub tiamylal) lub benzodiazepin (takich jak diazepam). Przed zastosowaniem leków znieczulających lekarz powinien być zaznajomiony z tymi przeciwdrgawkowymi produktami leczniczymi. Leczenie wspomagające depresji krążeniowej może wymagać podania płynów dożylnych i, w stosownych przypadkach, leku wazopresyjnego w zależności od sytuacji klinicznej (takiego jak efedryna do wzmocnienia siły skurczu mięśnia sercowego).
CHPL leku Zynrelef, roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu, (400 mg + 12 mg) / 14 ml
Przedawkowanie
Jeśli drgawki i depresja sercowo-naczyniowa nie będą leczone natychmiast, mogą prowadzić do hipoksji, kwasicy, bradykardii, zaburzeń rytmu serca i zatrzymania akcji serca. W razie zatrzymania akcji serca, należy wdrożyć standardowe sercowo-naczyniowe zabiegi resuscytacyjne. Po początkowym podaniu tlenu przez maskę może być wskazana intubacja dotchawicza, przy użyciu produktów leczniczych i technik znanych lekarzowi, w razie wystąpienia trudności z utrzymaniem drożności dróg oddechowych lub jeśli wskazane jest długotrwałe wspomaganie oddechu (wentylacja wspomagana lub kontrolowana). Meloksykam Doświadczenie dotyczące przedawkowania meloksykamu jest ograniczone. Objawy po ostrym przedawkowaniu NLPZ zazwyczaj ograniczają się do apatii, senności, nudności, wymiotów i bólu nadbrzusza, co na ogół ustępuje po wdrożeniu leczenia wspomagającego. Może wystąpić krwawienie z układu pokarmowego. Po przedawkowaniu mogą wystąpić reakcje rzekomoanafilaktyczne.
CHPL leku Zynrelef, roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu, (400 mg + 12 mg) / 14 ml
Przedawkowanie
Po przedawkowaniu produktu leczniczego Zynrelef należy zastosować u pacjentów leczenie objawowe i wspomagające.
CHPL leku Zynrelef, roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu, (400 mg + 12 mg) / 14 ml
Właściwości farmakodynamiczne
5.1 Właściwości farmakodynamiczne Grupa farmakoterapeutyczna: leki znieczulające, leki do znieczulenia miejscowego (amidy), kod ATC: jeszcze nieprzydzielony Mechanizm działania Produkt leczniczy Zynrelef jest skojarzeniem bupiwakainy i meloksykamu w stałej dawce, o przedłużonym uwalnianiu. Przez około 72 godziny po zastosowaniu produktu leczniczego Zynrelef w operowanym miejscu uwalnia on bupiwakainę i meloksykam, które są następnie wchłaniane przez otaczające tkanki. Uważa się, że meloksykam kontroluje stan zapalny tkanek, normalizując tym samym wartość pH i nasilając działanie bupiwakainy, prowadząc do zwiększenia działania przeciwbólowego. Bupiwakaina jest lekiem znieczulającym miejscowo o budowie amidowej i o działaniu znieczulającym i przeciwbólowym. W dużych dawkach powoduje znieczulenie chirurgiczne, natomiast w mniejszych dawkach powoduje blokadę czuciową (zniesienie czucia bólu) z mniej nasiloną blokadą ruchową.
CHPL leku Zynrelef, roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu, (400 mg + 12 mg) / 14 ml
Właściwości farmakodynamiczne
Meloksykam jest niesteroidowym lekiem przeciwzapalnym (NLPZ) z grupy oksykamów, o właściwościach przeciwzapalnych, przeciwbólowych i przeciwgorączkowych. Dokładny mechanizm działania jest nadal nieznany. Meloksykam hamuje biosyntezę prostaglandyn, znanych mediatorów stanu zapalnego. Działanie farmakodynamiczne Bupiwakaina Bupiwakaina powoduje odwracalną blokadę rozchodzenia się impulsów wzdłuż włókien nerwowych, zapobiegając przemieszczaniu się jonów sodu przez błonę komórkową do wewnątrz neuronów włókien nerwowych. Uważa się, że kanały sodowe błony komórkowej neuronu są receptorami dla cząsteczek leków znieczulających miejscowo. Leki znieczulające miejscowo mogą mieć podobne działanie na inne pobudliwe błony komórkowe, np. w mózgu i mięśniu sercowym. Jeśli nadmierne ilości substancji czynnej dostaną się do krążenia ustrojowego, mogą wystąpić objawy przedmiotowe i podmiotowe działania toksycznego ze strony ośrodkowego układu nerwowego i układu krążenia.
CHPL leku Zynrelef, roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu, (400 mg + 12 mg) / 14 ml
Właściwości farmakodynamiczne
Działanie toksyczne na ośrodkowy układ nerwowy (patrz punkt 4.9) zazwyczaj poprzedza objawy ze strony układu sercowo-naczyniowego, ponieważ działanie toksyczne na ośrodkowy układ nerwowy występuje przy mniejszym stężeniu produktu w osoczu. Bezpośrednie działanie leków znieczulających miejscowo na serce obejmuje wolne przewodnictwo, ujemny inotropizm i ostatecznie zatrzymanie akcji serca. Skuteczność kliniczna i bezpieczeństwo stosowania Skuteczność produktu leczniczego Zynrelef oceniano w 2 wieloośrodkowych badaniach klinicznych, prowadzonych metodą podwójnie ślepej próby, w grupach równoległych, z grupą kontrolną otrzymującą substancję czynną i placebo. Badanie 301 (bunionektomia) Łącznie 412 pacjentów, poddanych jednostronnej bunionektomii z osteotomią i utrwaleniem lidokainowym blokiem Mayo, przydzielono losowo do 1 z następujących 3 grup terapeutycznych w proporcjach 3:3:2 (odpowiednio): Zynrelef 60 mg/1,8 mg, bupiwakainy chlorowodorek 50 mg lub roztwór soli fizjologicznej jako placebo.
CHPL leku Zynrelef, roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu, (400 mg + 12 mg) / 14 ml
Właściwości farmakodynamiczne
Średni wiek pacjentów wynosił 47 lat (zakres 18-77 lat), pacjenci byli głównie płci żeńskiej (86%). Produkt leczniczy Zynrelef podano bezpośrednio w operowane miejsce pod koniec zabiegu, po końcowym płukaniu i odessaniu, ale przed zamknięciem. Bupiwakainy chlorowodorek i placebo w postaci roztworu soli fizjologicznej podano odpowiednio we wstrzyknięciu i wkropleniu. Pacjenci oceniali nasilenie bólu na skali numerycznej (ang. numeric rating scale , NRS) od 0 do 10, do 72 godzin po podaniu dawki. Po zabiegu nie było ustalonego schematu stosowania leków przeciwbólowych, jednak pacjenci mogli przyjmować doraźne produkty lecznicze zgodnie z potrzebą (10 mg oksykodonu doustnie co 4 godziny, 10 mg morfiny iv. co 2 godziny i (lub) 1 000 paracetamolu doustnie co 6 godzin). Wyniki dla pierwszorzędowego punktu końcowego i wszystkich 4 drugorzędowych punktów końcowych były pozytywne.
CHPL leku Zynrelef, roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu, (400 mg + 12 mg) / 14 ml
Właściwości farmakodynamiczne
Produkt leczniczy Zynrelef znacznie zmniejszył średni AUC nasilenia bólu NRS-A z działaniem do 72 godzin po zabiegu w porównaniu z placebo w postaci roztworu soli fizjologicznej (pierwszorzędowy punkt końcowy) i bupiwakainy HCl (ryc. 1). Produkt leczniczy Zynrelef pozwolił również znacznie zmniejszyć przyjmowanie opioidów i znacznie zwiększył odsetek osób niewymagających stosowanie doraźnych leków opioidowych (byli „bez opioidów”) (tabela 2). Ryc. 1: Średnie nasilenie bólu w ciągu 72 godzin w badaniu 301 (bunionektomia) Zynrelef 60 mg/1,8 mg (N = 157) Bupiwakainy HCl 50 mg (N = 155) Placebo w postaci roztworu soli fizjologicznej (N = 100) AUC 0-72 Zynrelef wobec placebo: p < 0,0001 Zynrelef wobec bupiwakainy HCl: p = 0,0002
CHPL leku Zynrelef, roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu, (400 mg + 12 mg) / 14 ml
Właściwości farmakodynamiczne
CHPL leku Zynrelef, roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu, (400 mg + 12 mg) / 14 ml
Właściwości farmakodynamiczne
Nasilenie bólu w skali NRS (średnia ± SE ) Godziny po podaniu w ramach badania Tabela 2: Stosowanie opioidów w ciągu 72 godzin w badaniu 301 (bunionektomia)

CHPL leku Zynrelef, roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu, (400 mg + 12 mg) / 14 ml
Właściwości farmakodynamiczne

Zynrelef60 mg/1,8 mg(N = 157) Bupiwakainy chlorowodorek 50 mg(N = 155) Placebo w postaciroztworu soli fizjologicznej (N = 100)
Całkowite użycie opioidówa0-72 godzin Mediana 13 18 25
wartość p wobec placebo(roztwór soli fizjologicznej) <0,0001
wartość p wobec chlorowodorku bupiwakainy 0,0022
Bez opioidów0-72 godziny n (%) 45 (29%) 17 (11%) 2 (2%)
wartość p wobec placebo(roztwór soli fizjologicznej) <0,0001
wartość p wobec chlorowodorku bupiwakainy 0,0001

CHPL leku Zynrelef, roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu, (400 mg + 12 mg) / 14 ml
Właściwości farmakodynamiczne
a W równoważnikach miligramów morfiny dożylnej (IV MME). Badanie 302 (operacja naprawcza przepukliny pachwinowej) Łącznie 418 pacjentów, poddanych otwartej operacji naprawczej przepukliny pachwinowej z wykorzystaniem siatki w znieczuleniu ogólnym, przydzielono losowo do 1 z następujących 3 grup terapeutycznych w proporcjach 2:2:1 (odpowiednio): Zynrelef 300 mg/9 mg, bupiwakainy chlorowodorek 75 mg lub placebo w postaci roztworu soli fizjologicznej. Średni wiek pacjentów wynosił 49 lat (zakres 18-83 lat), pacjenci byli głównie płci męskiej (94%). Produkt leczniczy Zynrelef podano bezpośrednio w operowane miejsce pod koniec zabiegu, po płukaniu i odessaniu każdej warstwy powięzi, ale przed zamknięciem. Bupiwakainy chlorowodorek i placebo w postaci roztworu soli fizjologicznej podano odpowiednio we wstrzyknięciu i wkropleniu. Pacjenci oceniali nasilenie bólu na skali NRS od 0 do 10, do 72 godzin po podaniu dawki.
CHPL leku Zynrelef, roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu, (400 mg + 12 mg) / 14 ml
Właściwości farmakodynamiczne
Po zabiegu nie było ustalonego schematu stosowania leków przeciwbólowych, jednak pacjenci mogli przyjmować doraźny produkt leczniczy zgodnie z potrzebą (10 mg oksykodonu doustnie co 4 godziny, 10 mg morfiny iv. co 2 godziny i (lub) 1 000 paracetamolu doustnie co 6 godzin). Wyniki dla pierwszorzędowego punktu końcowego i wszystkich 4 drugorzędowych punktów końcowych były pozytywne. Produkt leczniczy Zynrelef znacznie zmniejszył średni AUC nasilenia bólu NRS-A z działaniem do 72 godzin po zabiegu w porównaniu z placebo w postaci roztworu soli fizjologicznej (pierwszorzędowy punkt końcowy) i bupiwakainy HCl (ryc. 2). Produkt leczniczy Zynrelef pozwolił również znacznie zmniejszyć przyjmowanie opioidów i znacznie zwiększył odsetek osób, które były „bez opioidów” (tabela 3). Ryc. 2: Średnie nasilenie bólu (NRS) w ciągu 72 godzin w badaniu 302 (herniorafia) AUC 0-72 Zynrelef wobec placebo: p = 0,0004 Zynrelef wobec bupiwakainy HCl: p <0,0001
CHPL leku Zynrelef, roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu, (400 mg + 12 mg) / 14 ml
Właściwości farmakodynamiczne
CHPL leku Zynrelef, roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu, (400 mg + 12 mg) / 14 ml
Właściwości farmakodynamiczne
Nasilenie bólu w skali NRS (średnia ± SE) Zynrelef 300 mg/9 mg (N = 164) Bupiwakainy HCl 75 mg (N = 172) Placebo w postaci roztworu soli fizjologicznej (N = 82) Godziny po podaniu w ramach badania Tabela 3: Stosowanie opioidów w ciągu 72 godzin w badaniu 302 (herniorafia)

CHPL leku Zynrelef, roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu, (400 mg + 12 mg) / 14 ml
Właściwości farmakodynamiczne

Zynrelef300 mg/9 mg(N = 164) Bupiwakainy chlorowodorek 75 mg(N = 172) Placebo (roztwór soli fizjologicznej (N = 82)
Całkowite użycie opioidówa0-72 godzin Mediana 0 7 11
wartość p wobec placebo(roztwór soli fizjologicznej) 0,0001
wartość p wobec bupiwakainy chlorowodorku 0,0240
Bez opioidów0-72 godziny n (%) 84 (51%) 69 (40%) 18 (22%)
wartość p wobec placebo(roztwór soli fizjologicznej) <0,0001
wartość p wobec bupiwakainy chlorowodorku 0,0486

CHPL leku Zynrelef, roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu, (400 mg + 12 mg) / 14 ml
Właściwości farmakodynamiczne
a W równoważnikach miligramów morfiny dożylnej (IV MME). Zabiegi chirurgiczne nieoceniane z produktem leczniczym Zynrelef Nie określono skuteczności ani bezpieczeństwa stosowania produktu Zynrelef w większych zabiegach chirurgicznych, w tym operacjach jamy brzusznej, naczyniowych i klatki piersiowej (patrz punkt 4.4). Dzieci i młodzież Europejska Agencja Leków wstrzymała obowiązek dołączania wyników badań produktu leczniczego Zynrelef w jednej lub kilku podgrupach populacji dzieci i młodzieży w leczeniu ostrego bólu pooperacyjnego (stosowanie u dzieci i młodzieży, patrz punkt 4.2).
CHPL leku Zynrelef, roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu, (400 mg + 12 mg) / 14 ml
Właściwości farmakokinetyczne
5.2 Właściwości farmakokinetyczne Po zastosowaniu miejscowym produktu leczniczego Zynrelef w operowanym miejscu dochodzi do wykrywalnego ogólnoustrojowego poziomu bupiwakainy w osoczu przez 72 godziny, a meloksykamu przez 120 godzin. Ogólnoustrojowy poziom bupiwakainy w osoczu po zastosowaniu produktu leczniczego Zynrelef jest powiązany ze skutecznością. Wchłanianie Produkt leczniczy Zynrelef to bupiwakaina i meloksykam w postaci o przedłużonym uwalnianiu, wykorzystujący polimerowy system dostarczania leku. Po zastosowaniu jednej dawki produktu leczniczego Zynrelef bupiwakaina i meloksykam są jednocześnie uwalniane z polimeru przez około 3 dni. Parametry farmakokinetyczne bupiwakainy i meloksykamu w produkcie leczniczym Zynrelef oceniano po wielu zabiegach chirurgicznych. Statystykę opisową parametrów farmakokinetycznych reprezentatywnych dawek produktu leczniczego Zynrelef w każdym badaniu przedstawiono w tabeli 4.
CHPL leku Zynrelef, roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu, (400 mg + 12 mg) / 14 ml
Właściwości farmakokinetyczne
Tabela 4: Podsumowanie parametrów farmakokinetycznych bupiwakainy i meloksykamu po podaniu pojedynczych dawek produktu leczniczego Zynrelef

CHPL leku Zynrelef, roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu, (400 mg + 12 mg) / 14 ml
Właściwości farmakokinetyczne

Substancja czynna Parametr Bunionektomia: Zynrelef60 mg/1,8 mg(N = 17) Herniorafia: Zynrelef300 mg/9 mg(N = 16)
Bupiwakaina Cmax (ng/ml) 53,6 (32,6) 271 (147)
tmax (h) 3,00 (1,55-24,08) 18,22 (3,10-30,28)
AUC(0-t) (h×ng/ml) 1 650 (1 130) 14 900 (8 470)
AUC(inf) (h×ng/ml) 1 680 (1 190) 15 300 (8 780)
Meloksykam Cmax (ng/ml) 25,6 (13,8) 225 (96,3)
tmax (h) 18,02 (8,13-60) 53,72 (24,2-96,02)
AUC(0-t) (h×ng/ml) 1 600 (915) 18 600 (7 860)
AUC(inf) (h×ng/ml) 1 660 (1 050) 15 500 (NCa)

CHPL leku Zynrelef, roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu, (400 mg + 12 mg) / 14 ml
Właściwości farmakokinetyczne
AUC = pole pod krzywą; NC = nie obliczano. Uwaga: Średnia arytmetyczna (odchylenie standardowe), z wyjątkiem t max , gdzie jest to mediana (zakres). Dawki produktu leczniczego Zynrelef przedstawiono jako dawkę bupiwakainy (mg)/dawkę meloksykamu (mg). a Końcowa faza eliminacji nie była ujęta dla wystarczającej liczby pacjentów; SD nie było obliczone. Dystrybucja Po uwolnieniu bupiwakainy i meloksykamu z produktu leczniczego Zynrelef i wchłonięciu ogólnoustrojowym spodziewane jest, że dystrybucja bupiwakainy i meloksykamu będzie taka sama jak w przypadku każdej postaci roztworu bupiwakainy chlorowodorku lub postaci doustnej meloksykamu. Bupiwakaina Całkowity klirens bupiwakainy w osoczu wynosi 0,58 l/min, objętość dystrybucji w stanie stacjonarnym wynosi 73 l, a współczynnik pośredniej ekstrakcji wątrobowej 0,38 po podaniu dożylnym. Wiąże się głównie z kwaśną alfa-1-glikoproteiną przy stopniu wiązania z białkami osocza wynoszącym 96%.
CHPL leku Zynrelef, roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu, (400 mg + 12 mg) / 14 ml
Właściwości farmakokinetyczne
Meloksykam Meloksykam wiąże się w bardzo dużym stopniu z białkami osocza, głównie z albuminą (99%). Meloksykam przenika do mazi stawowej, osiągając stężenie równe około połowie stężenia w osoczu. Objętość dystrybucji jest mała, średnio 11 l. Zmienność międzyosobnicza jest rzędu 30-40%. Metabolizm Bupiwakaina Bupiwakaina jest w znacznym stopniu metabolizowana w wątrobie, głównie na drodze hydroksylacji aromatycznej do 4-hydroksybupiwakainy oraz na drodze N-dealkilacji do pipekoloksylidynu (PPX). Mediatorem obu procesów jest cytochrom P450 (CYP) 3A4. Stężenie PPX i 4-hydroksybupiwakainy w osoczu po podaniu bupiwakainy jest małe w porównaniu do stężenia macierzystego produktu leczniczego. Metabolity mają aktywność farmakologiczną mniejszą niż bupiwakaina. Meloksykam Meloksykam podlega rozległej biotransformacji w wątrobie. W moczu zidentyfikowano cztery różne metabolity meloksykamu, które nie wykazują aktywności farmakodynamicznej.
CHPL leku Zynrelef, roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu, (400 mg + 12 mg) / 14 ml
Właściwości farmakokinetyczne
Główny metabolit, 5'-karboksymeloksykam (60% dawki), powstaje poprzez utlenianie metabolitu pośredniego, 5'-hydroksymetylomeloksykamu, który jest również wydalany w mniejszym stopniu (9% dawki). Badania in vitro sugerują, że izoenzym CYP2C9 odgrywa ważną rolę w tym szlaku metabolicznym, z niewielkim udziałem izoenzymu CYP3A4. Aktywność peroksydazy pacjenta odpowiada prawdopodobnie za powstanie dwóch pozostałych metabolitów, które stanowią odpowiednio 16% i 4% podanej dawki. Eliminacja Po uwolnieniu bupiwakainy i meloksykamu z produktu leczniczego Zynrelef i wchłonięciu ogólnoustrojowym spodziewane jest, że ich wydalanie będzie takie same, jak w przypadku innych postaci roztworu bupiwakainy chlorowodorku lub postaci doustnych meloksykamu. Bupiwakaina Około 1% bupiwakainy jest wydalane z moczem w postaci niezmienionego leku w ciągu 24 godzin i około 5% w postaci PPX.
CHPL leku Zynrelef, roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu, (400 mg + 12 mg) / 14 ml
Właściwości farmakokinetyczne
Średni pozorny końcowy okres półtrwania (t 1/2 ) bupiwakainy z produktu leczniczego Zynrelef wynosi około 14-15 godzin. Meloksykam Meloksykam jest wydalany głównie w postaci metabolitów i występuje w równych proporcjach w moczu i kale. Mniej niż 5% dawki dobowej jest wydalane w postaci niezmienionej z kałem, podczas gdy tylko śladowe ilości związku macierzystego są wydalane w moczu. Średni pozorny końcowy okres półtrwania (t 1/2 ) meloksykamu z produktu leczniczego Zynrelef wynosi około 22-25 godzin. Całkowity klirens w osoczu wynosi średnio 8 ml/min. Specjalne grupy pacjentów Po uwolnieniu bupiwakainy i meloksykamu z produktu leczniczego Zynrelef i wchłonięciu ogólnoustrojowym spodziewane jest, że wpływ zaburzeń czynności wątroby i nerek będzie taki sam jak w przypadku innych postaci bupiwakainy i meloksykamu.
CHPL leku Zynrelef, roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu, (400 mg + 12 mg) / 14 ml
Właściwości farmakokinetyczne
Zaburzenia czynności wątroby/nerek Klirens bupiwakainy jest zależny prawie w całości od metabolizmu wątrobowego i jest bardziej wrażliwy na zmiany aktywności wewnętrznych enzymów wątrobowych niż na przepływ wątrobowy. Ani zaburzenia czynności wątroby, ani łagodne lub umiarkowane zaburzenia czynności nerek nie wywierają istotnego wpływu na farmakokinetykę meloksykamu. W przypadku ciężkiej niewydolności nerek zwiększenie objętości dystrybucji może prowadzić do większego stężenia wolnego meloksykamu (patrz punkty 4.3 i 4.4). Pacjenci w podeszłym wieku Po podaniu doustnym meloksykamu średni klirens osoczowy w stanie stacjonarnym u osób w podeszłym wieku był nieznacznie mniejszy niż zgłaszany dla młodszych osób.
CHPL leku Zynrelef, roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu, (400 mg + 12 mg) / 14 ml
Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie
5.3 Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie Dane niekliniczne dotyczące produktu leczniczego Zynrelef, bupiwakainy lub meloksykamu, wynikające z konwencjonalnych badań toksyczności ogólnej i toksycznego wpływu na rozród i rozwój potomstwa, nie ujawniają szczególnego zagrożenia dla człowieka. Nie znaleziono dowodów na działanie mutagenne meloksykamu ani in vitro, ani in vivo . Nie stwierdzono ryzyka rakotwórczości u szczurów i myszy dla dawek znacznie większych niż stosowane klinicznie. Nie prowadzono długookresowych badań na zwierzętach, oceniających potencjalne własności mutagenne i rakotwórcze produktu leczniczego Zynrelef i bupiwakainy. Bupiwakaina przenika przez łożysko. W badaniach toksycznego wpływu na reprodukcję zaobserwowano mniejszą przeżywalność potomstwa szczurów i śmiertelność zarodków u królików dla dawek bupiwakainy, które wynosiły 1,9- do 2,1-krotności maksymalnej zalecanej dawki dobowej produktu leczniczego Zynrelef u ludzi (na podstawie powierzchni ciała przy użyciu maksymalnego dobowego narażenia u osoby o masie ciała 60 kg).
CHPL leku Zynrelef, roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu, (400 mg + 12 mg) / 14 ml
Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie
Badanie bupiwakainy przeprowadzane na małpach z gatunku Rhesus sugerowało zmianę zachowania pourodzeniowego po narażeniu na bupiwakainę podczas porodu. Badania dotyczące wpływu doustnego meloksykamu na rozrodczość, przeprowadzane na szczurach, wykazały zmniejszenie liczby owulacji i zahamowanie implantacji zarodka w jamie macicy oraz działanie toksyczne na zarodek (zwiększenie resorpcji) na poziomie dawek toksycznych dla matki wynoszących 1 mg/kg i więcej. Badania toksycznego wpływu na rozrodczość u szczurów i królików nie wykazały teratogenności dla dawek doustnych wynoszących do 4 mg/kg u szczurów i 80 mg/kg u królików. Te poziomy bez obserwowanego wpływu przekraczały maksymalne dobowe narażenie na meloksykam w produkcie leczniczym Zynrelef o współczynnik 7,4- i 295-krotności (na podstawie powierzchni ciała przy użyciu maksymalnego dobowego narażenia u osoby o masie ciała 60 kg).
CHPL leku Zynrelef, roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu, (400 mg + 12 mg) / 14 ml
Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie
Opisano działania toksyczne dla płodu pod koniec ciąży, które są wspólne dla wszystkich inhibitorów syntezy prostaglandyn.
CHPL leku Zynrelef, roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu, (400 mg + 12 mg) / 14 ml
Dane farmaceutyczne
6. DANE FARMACEUTYCZNE 6.1 Wykaz substancji pomocniczych DETOSU/glikol trietylenowy/kopolimer poliglikolidu glikolu trietylenowego Triacetyna Dimetylosulfotlenek Kwas maleinowy 6.2 Niezgodności farmaceutyczne Nie mieszać tego produktu leczniczego z wodą, roztworem chlorku sodu ani z innymi produktami leczniczymi, ponieważ produkt stanie się bardziej lepki i trudny do podania. Produkt leczniczy Zynrelef nie powinien mieć styczności z roztworem jodopowidonu. 6.3 Okres ważności 2 lata Okres ważności po pierwszym otwarciu: zużyć natychmiast. 6.4 Specjalne środki ostrożności podczas przechowywania Nie przechowywać w temperaturze powyżej 25°C. Przechowywać w oryginalnym opakowaniu w celu ochrony przed światłem i wilgocią. Ten produkt leczniczy należy przygotowywać tylko bezpośrednio przed użyciem.
CHPL leku Zynrelef, roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu, (400 mg + 12 mg) / 14 ml
Dane farmaceutyczne
6.5 Rodzaj i zawartość opakowania 60 mg bupiwakainy/1,8 mg meloksykamu Jedna fiolka 10 ml, ze szkła typu I, 1 nakłuwacz do fiolek z odpowietrznikiem, jedna strzykawka luer lock 3 ml i 1 aplikator luer lock. 200 mg bupiwakainy/6 mg meloksykamu Jedna fiolka 10 ml, ze szkła typu I, 1 nakłuwacz do fiolek z odpowietrznikiem, jedna strzykawka luer lock 12 ml i 1 aplikator luer lock. 400 mg bupiwakainy/12 mg meloksykamu Jedna fiolka 20 ml, ze szkła typu I, 1 nakłuwacz do fiolek z odpowietrznikiem, dwie strzykawki luer lock 12 ml i 2 aplikatory luer lock. Nie wszystkie wielkości opakowań muszą znajdować się w obrocie. 6.6 Specjalne środki ostrożności dotyczące usuwania i przygotowania produktu leczniczego do stosowania Tylko przejrzysty roztwór bez wytrąconych cząstek nadaje się do użytku. Roztwór jest przeznaczony do jednorazowego użycia. Niewykorzystany roztwór należy usunąć. Zewnętrzna część fiolki Zynrelef nie jest sterylna.
CHPL leku Zynrelef, roztwór na ranę o przedłużonym uwalnianiu, (400 mg + 12 mg) / 14 ml
Dane farmaceutyczne
Należy ściśle przestrzegać zasad aseptyki podczas postępowania z produktem leczniczym, aby zapobiec zanieczyszczeniu mikrobiologicznemu. W przypadku przygotowania w sali operacyjnej zaleca się, aby ten produkt przygotowywał zespół 2-osobowy. Zynrelef jest lepkim roztworem, który należy przygotowywać i podawać tylko przy użyciu narzędzi dostarczonych w zestawie zabiegowym Zynrelef. Należy zapoznać się z instrukcją użycia przeznaczoną dla personelu medycznego, przedstawioną w ulotce dołączonej do opakowania.
CHPL leku Exparel liposomal, dyspersja do wstrzykiwań o przedłużonym uwalnianiu, 133 mg/10 ml
Nazwa produktu leczniczego, skład i postać farmaceutyczna
1. NAZWA PRODUKTU LECZNICZEGO EXPAREL liposomal 133 mg/10 ml dyspersja do wstrzykiwań o przedłużonym uwalnianiu EXPAREL liposomal 266 mg/20 ml dyspersja do wstrzykiwań o przedłużonym uwalnianiu 2. SKŁAD JAKOŚCIOWY I ILOŚCIOWY Każdy mililitr zawiera 13,3 mg bupiwakainy w wielopęcherzykowej dyspersji liposomalnej. Każda fiolka z dyspersją do wstrzykiwań o przedłużonym uwalnianiu o objętości 10 ml zawiera 133 mg bupiwakainy. Każda fiolka z dyspersją do wstrzykiwań o przedłużonym uwalnianiu o objętości 20 ml zawiera 266 mg bupiwakainy. Substancja pomocnicza o znanym działaniu  Każda fiolka o objętości 10 ml zawiera 21 mg sodu.  Każda fiolka o objętości 20 ml zawiera 42 mg sodu. Pełny wykaz substancji pomocniczych, patrz punkt 6.1. 3. POSTAĆ FARMACEUTYCZNA Dyspersja do wstrzykiwań o przedłużonym uwalnianiu. Biała do białawej wodna dyspersja liposomalna. Dyspersja do wstrzykiwań o przedłużonym uwalnianiu ma pH od 5,8 do 7,8 i jest dyspersją izotoniczną (260-330 mOsm/kg).
CHPL leku Exparel liposomal, dyspersja do wstrzykiwań o przedłużonym uwalnianiu, 133 mg/10 ml
Wskazania do stosowania
4.1 Wskazania do stosowania Produkt leczniczy EXPAREL liposomal jest wskazany do stosowania jako blokada splotu ramiennego lub blokada nerwu udowego w leczeniu bólu pooperacyjnego u dorosłych oraz jako znieczulenie wokół pola zabiegowego w leczeniu somatycznego bólu pooperacyjnego pochodzącego z małych lub średnich ran chirurgicznych u dorosłych (patrz punkt 5.1).
CHPL leku Exparel liposomal, dyspersja do wstrzykiwań o przedłużonym uwalnianiu, 133 mg/10 ml
Dawkowanie
4.2 Dawkowanie i sposób podawania Produkt leczniczy EXPAREL liposomal należy podawać w zakładach opieki zdrowotnej zatrudniających przeszkolony personel i wyposażonych w odpowiedni sprzęt do resuscytacji, aby móc bezzwłocznie leczyć pacjentów, u których wystąpią objawy toksycznego działania na układ nerwowy lub serce. Dawkowanie Zalecana dawka produktu leczniczego EXPAREL liposomal uwzględnia następujące czynniki:  wielkość pola zabiegowego;  objętość wymagana do pokrycia tego obszaru;  czynniki dotyczące indywidualnego pacjenta. Nie przekraczać maksymalnej dawki 266 mg (20 ml nierozcieńczonego produktu leczniczego). Znieczulenie wokół pola zabiegowego (znieczulenie nasiękowe wokół małych i średnich ran chirurgicznych)  Pacjentom, u których wykonywano zabiegi bunionektomii, podawano całkowitą dawkę 106 mg (8 ml) produktu leczniczego EXPAREL liposomal, przy czym 7 ml użyto do ostrzyknięcia tkanek otaczających osteotomię, a 1 ml do ostrzyknięcia tkanki podskórnej.
CHPL leku Exparel liposomal, dyspersja do wstrzykiwań o przedłużonym uwalnianiu, 133 mg/10 ml
Dawkowanie
 U pacjentów, u których wykonywano zabiegi wycięcia guzków krwawniczych, całkowitą dawkę 266 mg (20 ml) produktu leczniczego EXPAREL liposomal rozcieńczano 10 ml roztworu soli fizjologicznej w celu uzyskania całkowitej objętości 30 ml produktu, którą dzielono na równe porcje o objętości 5 ml i podawano, wizualizując odbyt jako tarczę zegara, powoli ostrzykując każdą z godzin parzystych jedną porcją produktu, aby uzyskać znieczulenie nasiękowe wokół pola zabiegowego. Blokada nerwów obwodowych (nerw udowy i splot ramienny)  U pacjentów, u których wykonywano całkowitą endoprotezoplastykę stawu kolanowego, całkowitą dawkę 266 mg (20 ml) produktu leczniczego EXPAREL liposomal podawano w postaci blokady nerwu udowego.  U pacjentów, u których wykonywano całkowitą endoprotezoplastykę stawu barkowego lub rekonstrukcję stożka rotatora, całkowitą dawkę 133 mg (10 ml) produktu leczniczego EXPAREL liposomal rozcieńczano 10 ml roztworu soli fizjologicznej, w celu uzyskania całkowitej objętości 20 ml produktu, i podawano w postaci blokady splotu ramiennego.
CHPL leku Exparel liposomal, dyspersja do wstrzykiwań o przedłużonym uwalnianiu, 133 mg/10 ml
Dawkowanie
Jednoczesne podawanie z innymi środkami znieczulającymi miejscowo Działanie toksyczne środków znieczulających miejscowo jest addytywne i podczas ich jednoczesnego podawania, biorąc pod uwagę dawkę środka znieczulającego miejscowo i rozszerzony profil właściwości farmakokinetycznych produktu leczniczego EXPAREL liposomal, należy zachować ostrożność, w tym monitorować pacjenta w kierunku skutków neurologicznych i sercowo- naczyniowych związanych z toksycznością ogólnoustrojową wywołaną środkami znieczulającymi miejscowo. Patrz punkt 4.5. Produkt leczniczy EXPAREL liposomal jest preparatem liposomalnym i nie należy go stosować zamiennie z innymi postaciami bupiwakainy. Bupiwakainy chlorowodorek (postacie o natychmiastowym uwalnianiu) i produkt leczniczy EXPAREL liposomal można podawać jednocześnie w tej samej strzykawce, jeśli tylko stosunek dawki w miligramach roztworu bupiwakainy do produktu EXPAREL liposomal nie przekracza 1:2.
CHPL leku Exparel liposomal, dyspersja do wstrzykiwań o przedłużonym uwalnianiu, 133 mg/10 ml
Dawkowanie
Przygotowując mieszaninę, całkowita ilość użytej bupiwakainy (produkt leczniczy EXPAREL liposomal + bupiwakainy chlorowodorek) nie powinna przekraczać równoważności 400 mg bupiwakainy chlorowodorku. Więcej informacji, patrz punkt 4.4. Szczególne grupy pacjentów Pacjenci w podeszłym wieku (w wieku 65 lat lub powyżej) Należy zachować ostrożność dobierając dawkę produktu leczniczego EXPAREL liposomal dla pacjentów w podeszłym wieku, ponieważ wiadomo, iż bupiwakaina jest w dużym stopniu wydalana przez nerki i ryzyko wystąpienia toksycznych reakcji na bupiwakainę może być większe u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek. Nie jest konieczne dostosowanie dawkowania, jednak nie można wykluczyć większej wrażliwości niektórych starszych osób (patrz punkt 5.1 i 5.2). U pacjentów w podeszłym wieku może zwiększać się ryzyko upadków.
CHPL leku Exparel liposomal, dyspersja do wstrzykiwań o przedłużonym uwalnianiu, 133 mg/10 ml
Dawkowanie
Zaburzenia czynności nerek Wiadomo, że bupiwakaina lub jej metabolity są w dużym stopniu wydalane przez nerki i ryzyko wystąpienia reakcji toksycznych może być większe u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek. Podczas dobierania dawki produktu leczniczego EXPAREL liposomal należy wziąć pod uwagę zaburzenia czynności nerek (patrz punkty 4.4 i 5.2). Zaburzenia czynności wątroby Bupiwakaina jest metabolizowana przez wątrobę. Nie ma konieczności dostosowania dawkowania u pacjentów z łagodnymi zaburzeniami czynności wątroby (wynik 5-6 w skali Child-Pugh) ani umiarkowanymi zaburzeniami czynności wątroby (wynik 7-9 w skali Child-Pugh). Brak wystarczających danych, aby można było zalecać stosowanie produktu leczniczego EXPAREL liposomal u pacjentów z ciężkimi (wynik ≥10 w skali Child-Pugh) zaburzeniami czynności wątroby (patrz punkty 4.4 i 5.2).
CHPL leku Exparel liposomal, dyspersja do wstrzykiwań o przedłużonym uwalnianiu, 133 mg/10 ml
Dawkowanie
Dzieci i młodzież Nie określono dotychczas bezpieczeństwa stosowania ani skuteczności produktu leczniczego EXPAREL liposomal u dzieci w wieku od 1 roku do poniżej 18 lat. Dane nie są dostępne. Produktu leczniczego EXPAREL liposomal nie należy stosować u dzieci w wieku poniżej 1 roku życia, gdyż noworodki i niemowlęta mają obniżoną zdolność metabolizowania środków znieczulających ze względu na niedojrzały układ wrotny wątroby. Sposób podawania Produkt leczniczy EXPAREL liposomal przeznaczony jest wyłącznie do podawania w postaci nasączania iniekcyjnego lub okołonerwowo. Produkt leczniczy EXPAREL liposomal przeznaczony jest do podawania wyłącznie w pojedynczej dawce. Produkt leczniczy EXPAREL liposomal należy wstrzykiwać powoli (na ogół 1 ml do 2 ml na wstrzyknięcie) z częstą aspiracją, jeśli jest to klinicznie właściwe, w celu sprawdzenia obecności krwi i minimalizacji ryzyka niezamierzonego wstrzyknięcia donaczyniowego.
CHPL leku Exparel liposomal, dyspersja do wstrzykiwań o przedłużonym uwalnianiu, 133 mg/10 ml
Dawkowanie
Produkt leczniczy EXPAREL liposomal należy podawać igłą o średnicy co najmniej 25G w celu utrzymania spójności strukturalnej liposomalnych pęcherzyków z bupiwakainą. Instrukcja dotycząca przygotowania produktu leczniczego przed podaniem, patrz punkt 6.6.
CHPL leku Exparel liposomal, dyspersja do wstrzykiwań o przedłużonym uwalnianiu, 133 mg/10 ml
Przeciwwskazania
4.3 Przeciwwskazania  Nadwrażliwość na substancję czynną lub na którąkolwiek substancję pomocniczą wymienioną w punkcie 6.1.  Nadwrażliwość na amidowe produkty lecznicze znieczulające miejscowo.  Znieczulenie okołoszyjkowe macicy podczas zabiegów położniczych ze względu na ryzyko wystąpienia bradykardii u płodu lub zgonu płodu.  Podanie donaczyniowe.  Podanie dostawowe (patrz punkt 4.4).
CHPL leku Exparel liposomal, dyspersja do wstrzykiwań o przedłużonym uwalnianiu, 133 mg/10 ml
Specjalne środki ostrozności
4.4 Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania Nie określono skuteczności ani bezpieczeństwa stosowania podczas dużych zabiegów chirurgicznych w zakresie jamy brzusznej, naczyń krwionośnych i klatki piersiowej. Ogólnoustrojowa toksyczność środków znieczulających miejscowo (ang. local anaesthetic systemic toxicity, LAST ) Ze względu na istniejące ryzyko wystąpienia ciężkich, zagrażających życiu reakcji niepożądanych związanych z podawaniem bupiwakainy, wszelkie produkty zawierające bupiwakainę należy podawać w zakładach opieki zdrowotnej zatrudniających przeszkolony personel i wyposażonych w odpowiedni sprzęt, aby móc bezzwłocznie leczyć pacjentów, u których wystąpią objawy toksycznego działania na układ nerwowy lub serce. Po wstrzyknięciu bupiwakainy należy prowadzić ścisłą i ciągłą obserwację parametrów życiowych związanych z układem sercowo-naczyniowym i oddechowym (dostateczność wentylacji płuc) oraz stanu świadomości pacjenta.
CHPL leku Exparel liposomal, dyspersja do wstrzykiwań o przedłużonym uwalnianiu, 133 mg/10 ml
Specjalne środki ostrozności
Wczesnymi objawami ostrzegawczymi toksycznego działania na ośrodkowy układ nerwowy mogą być: niepokój ruchowy, lęk, niespójna mowa, uczucie omdlenia, drętwienie i mrowienie jamy ustnej i warg, metaliczny posmak w ustach, szum uszny, zawroty głowy, nieostre widzenie, drżenie mięśniowe, drganie mięśni, depresja lub senność. Toksyczne stężenie środków znieczulających miejscowo we krwi obniża przewodzenie i pobudliwość mięśnia sercowego, co może prowadzić do bloku przedsionkowo-komorowego, komorowego zaburzenia rytmu serca i zatrzymania krążenia zakończonego zgonem. Ponadto toksyczne stężenie środków znieczulających miejscowo we krwi zmniejsza kurczliwość mięśnia sercowego i powoduje rozszerzenie naczyń obwodowych, prowadząc do zmniejszenia pojemności minutowej i obniżenia ciśnienia tętniczego krwi.
CHPL leku Exparel liposomal, dyspersja do wstrzykiwań o przedłużonym uwalnianiu, 133 mg/10 ml
Specjalne środki ostrozności
Ostre stany nagłe wywołane toksycznym działaniem na układ nerwowy lub sercowo-naczyniowy po podaniu leków znieczulających o miejscowym działaniu są zazwyczaj związane z wysokim stężeniem w osoczu występującym w czasie terapeutycznego stosowania środków znieczulających o miejscowym działaniu lub w wyniku niezamierzonego wstrzyknięcia donaczyniowego roztworu leku znieczulającego miejscowo (patrz punkt 4.3 i 4.9). Wstrzyknięcia wielokrotnych dawek bupiwakainy i innych produktów amidowych może prowadzić do znacznego zwiększania się ich stężenia w osoczu po podawaniu każdej kolejnej dawki w wyniku powolnej kumulacji substancji czynnej lub jej metabolitów, lub z powodu ich powolnego rozkładu metabolicznego. Tolerancja zwiększonego stężenia we krwi jest różna w zależności od stanu zdrowia pacjenta. Po wprowadzeniu produktu leczniczego do obrotu obserwowano potencjalne przypadki LAST.
CHPL leku Exparel liposomal, dyspersja do wstrzykiwań o przedłużonym uwalnianiu, 133 mg/10 ml
Specjalne środki ostrozności
Chociaż w większości tych przypadków czas do wystąpienia objawów wynosił mniej niż 1 godzinę po podaniu produktu leczniczego EXPAREL liposomal, zgłoszono kilka przypadków, w których czas do wystąpienia objawów wynosił ponad 24 godziny. Nie stwierdzono korelacji przypadków potencjalnej LAST z zabiegiem chirurgicznym lub drogą podania produktu leczniczego EXPAREL liposomal, jednak ponowne podanie tego produktuEXPAREL liposomal, przedawkowanie lub jednoczesne stosowanie z innymi środkami znieczulającymi miejscowo może zwiększać ryzyko wystąpienia LAST (patrz punkt 4.5). Działanie neurologiczne Reakcje ze strony ośrodkowego układu nerwowego charakteryzują się pobudzeniem i (lub) depresją. Może wystąpić niepokój ruchowy, lęk, zawroty głowy, szum uszny, nieostre widzenie lub drżenie mięśniowe, które mogą prowadzić to drgawek. Pobudzenie może być jednak przemijające lub może nie występować, przy czym depresja jest wtedy pierwszym objawem działania niepożądanego.
CHPL leku Exparel liposomal, dyspersja do wstrzykiwań o przedłużonym uwalnianiu, 133 mg/10 ml
Specjalne środki ostrozności
W krótkim czasie po depresji może wystąpić senność przechodząca w utratę przytomności i zatrzymanie oddechu. Inne objawy ze strony ośrodkowego układu nerwowego mogą obejmować nudności, wymioty, dreszcze i zwężenie źrenic. Częstość występowania drgawek związanych z zastosowaniem środków znieczulających o działaniu miejscowym różni się w zależności od użytej metody znieczulenia i całkowitej podanej dawki. Skutki neurologiczne po znieczuleniu nasiękowym wokół pola zabiegowego mogą obejmować nieprzemijające znieczulenie, parestezje, osłabienie i porażenie, przy czym wszystkie te objawy mogą ustępować powoli, ustąpić częściowo lub mogą być utrwalone. Zaburzenia czynności układu krążenia Bupiwakainę należy również stosować z zachowaniem ostrożności u pacjentów z zaburzeniami czynności układu sercowo-naczyniowego, ponieważ może być u nich osłabiona kompensacja zmian czynnościowych związanych z wydłużeniem przewodnictwa przedsionkowo-komorowego, które jest wywoływane przez te produkty lecznicze.
CHPL leku Exparel liposomal, dyspersja do wstrzykiwań o przedłużonym uwalnianiu, 133 mg/10 ml
Specjalne środki ostrozności
Zaburzenia czynności wątroby Bupiwakaina jest metabolizowana przez wątrobę, dlatego należy ją stosować ostrożnie u pacjentów z chorobą wątroby. Pacjenci z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby znajdują się w grupie zwiększonego ryzyka wystąpienia toksycznego stężenia produktu w osoczu, ponieważ metabolizm środków znieczulających miejscowo jest u nich upośledzony. U pacjentów z chorobą wątroby o umiarkowanym i ciężkim nasileniu należy rozważyć prowadzenie zwiększonego monitorowania w kierunku ogólnoustrojowej toksyczności środków działających miejscowo (patrz punkty 4.2 i 5.2). Zaburzenia czynności nerek Jedynie 6% bupiwakainy jest wydalane w postaci niezmienionej z moczem. Wiadomo, że metabolity bupiwakainy są w dużym stopniu wydalane przez nerki. Wydalanie z moczem zależy od przepływu krwi przez układ moczowy i czynników wpływających na pH moczu. Zakwaszenie moczu przyspiesza eliminację środków znieczulających miejscowo przez nerki.
CHPL leku Exparel liposomal, dyspersja do wstrzykiwań o przedłużonym uwalnianiu, 133 mg/10 ml
Specjalne środki ostrozności
Choroba nerek, obecność czynników wpływających na pH moczu i przepływ krwi przez nerki mogą wywoływać istotne zmiany różnych parametrów farmakokinetycznych środków znieczulających miejscowo. Z tego względu ryzyko wystąpienia toksycznych reakcji na ten produkt leczniczy może być większe u pacjentów z zaburzoną czynnością nerek. Reakcje alergiczne W rzadkich przypadkach mogą wystąpić reakcje typu alergicznego w wyniku nadwrażliwości na środek znieczulający miejscowo lub na inne składniki produktu. Te reakcje objawiają się pokrzywką, świądem, rumieniem, obrzękiem naczynioruchowym (w tym obrzękiem krtani), częstoskurczem, kichaniem, nudnościami, wymiotami, zawrotami głowy, omdleniem, nadmiernym poceniem się, podwyższoną temperaturą i możliwymi objawami podobnymi do objawów rzekomoanafilaktycznych (w tym ciężkim niedociśnieniem tętniczym). Zgłaszano przypadki wrażliwości krzyżowej na środki należące do grupy środków znieczulających miejscowo o budowie amidowej.
CHPL leku Exparel liposomal, dyspersja do wstrzykiwań o przedłużonym uwalnianiu, 133 mg/10 ml
Specjalne środki ostrozności
Objawy alergiczne należy leczyć objawowo. Chondroliza Wlewy dostawowe środków znieczulających miejscowo, w tym produktu EXPAREL liposomal, po artroskopii i innych zabiegach chirurgicznych są przeciwwskazane (patrz punkt 4.3). Po wprowadzeniu produktu do obrotu zgłaszano przypadki chondrolizy u pacjentów, którym podano takie wlewy. Methemoglobinemia Zgłaszano przypadki methemoglobinemii związanej ze stosowaniem środków znieczulających miejscowo. Chociaż ryzyko wystąpienia methemoglobinemii dotyczy wszystkich pacjentów, niemowlęta w wieku poniżej 6 miesięcy oraz pacjenci z niedoborem dehydrogenazy glukozo-6- fosforanowej, wrodzoną lub idiopatyczną methemoglobinemią, chorobą serca lub płuc, lub jednocześnie narażeni na działanie środków utleniających lub ich metabolitów (patrz punkt 4.5) są bardziej podatni na pojawienie się objawów klinicznych tej choroby.
CHPL leku Exparel liposomal, dyspersja do wstrzykiwań o przedłużonym uwalnianiu, 133 mg/10 ml
Specjalne środki ostrozności
Jeśli u tych pacjentów istnieje konieczność zastosowania środków znieczulających miejscowo, zaleca się ścisłą obserwację w kierunku objawów podmiotowych i przedmiotowych methemoglobinemii. Objawy przedmiotowe i podmiotowe methemoglobinemii mogą wystąpić natychmiast lub mogą być opóźnione kilka godzin po narażeniu i cechują się siniczym przebarwieniem skóry i nieprawidłowym zabarwieniem krwi. Stężenie methemoglobiny może ciągle wzrastać, dlatego wymagane jest zastosowanie natychmiastowego leczenia, aby zapobiec ciężkim działaniom niepożądanym ze strony ośrodkowego układu nerwowego i układu sercowo-naczyniowego obejmującym napady drgawek, śpiączkę, zaburzenia rytmu serca i zgon. Należy zaprzestać stosowania bupiwakainy oraz innych utleniających produktów leczniczych. W zależności od stopnia nasilenia objawów, pacjenci mogą reagować na leczenie wspomagające (tj. tlenoterapia, nawadnianie).
CHPL leku Exparel liposomal, dyspersja do wstrzykiwań o przedłużonym uwalnianiu, 133 mg/10 ml
Specjalne środki ostrozności
Poważniejsze objawy mogą wymagać leczenia błękitem metylenowym, wymiennym przetoczeniem krwi lub hiperbaryczną terapią tlenową. Ostrzeżenia i środki ostrożności swoiste dla produktu EXPAREL liposomal Różne postacie bupiwakainy nie są równoważne biologicznie, nawet jeśli dawka w miligramach jest taka sama. Z tego względu zamiana dawkowania innych postaci bupiwakainy na dawkę produktu leczniczego EXPAREL liposomal, i odwrotnie, nie jest możliwa. Nie należy zastępować innymi produktami leczniczymi zawierającymi bupiwakainę. Należy zachować ostrożność podając jednocześnie produkt leczniczy EXPAREL liposomal i bupiwakainy chlorowodorek, szczególnie w miejsca silnie unaczynione, gdzie oczekuje się zwiększonego wchłaniania ogólnoustrojowego. W badaniach klinicznych nie badano użycia produktu leczniczego EXPAREL liposomal, po którym następowało zastosowanie innych postaci bupiwakainy.
CHPL leku Exparel liposomal, dyspersja do wstrzykiwań o przedłużonym uwalnianiu, 133 mg/10 ml
Specjalne środki ostrozności
Jednak w zależności od sytuacji klinicznej można podawać bupiwakainy chlorowodorek, uwzględniając odpowiednie profile właściwości farmakokinetycznych i indywidualne czynniki dotyczące pacjenta. Jak w przypadku wszystkich środków znieczulających miejscowo, lekarz musi ocenić ryzyko ogólnoustrojowej toksyczności wywołanej środkami znieczulającymi miejscowo na podstawie całkowitej dawki w odniesieniu do czasu podania. Nie badano następujących sposobów podawania produktu leczniczego EXPAREL liposomal:  zewnątrzoponowo  dokanałowo i z tego względu nie zaleca się jego stosowania w tych rodzajach znieczulenia ani tymi drogami podawania. Nie zaleca się stosowania produktu leczniczego EXPAREL liposomal do blokady nerwu udowego, jeśli plan rehabilitacji pacjenta obejmuje wczesne uruchamianie i wstawanie (patrz punkt 4.7).
CHPL leku Exparel liposomal, dyspersja do wstrzykiwań o przedłużonym uwalnianiu, 133 mg/10 ml
Specjalne środki ostrozności
Po zastosowaniu produktu leczniczego EXPAREL liposomal może wystąpić utrata czucia i (lub) sprawności ruchowej, jednak jest to przemijające, a stopień i czas trwania tych objawów są zależne od miejsca wstrzyknięcia i wielkości podanej dawki. Jak wykazano w badaniach klinicznych, wszelka przemijająca utrata czucia i (lub) sprawności ruchowej może utrzymywać się do 5 dni. Substancje pomocnicze o znanym działaniu Sód Produkt leczniczy zawiera 21 mg sodu na fiolkę o objętości 10 ml i 42 mg sodu na fiolkę o objętości 20 ml, co odpowiada odpowiednio 1,1% i 2,1% zalecanej przez WHO maksymalnej 2 g dobowej dawki sodu u osób dorosłych.
CHPL leku Exparel liposomal, dyspersja do wstrzykiwań o przedłużonym uwalnianiu, 133 mg/10 ml
Interakcje
4.5 Interakcje z innymi produktami leczniczymi i inne rodzaje interakcji Stosowanie produktu leczniczego EXPAREL liposomal z innymi środkami znieczulającymi miejscowo Stosując dodatkowe środki znieczulające miejscowo w ciągu 96 godzin po podaniu produktu leczniczego EXPAREL liposomal, należy wziąć pod uwagę całkowite narażenie na bupiwakainę. Produkt leczniczy EXPAREL liposomal należy stosować z zachowaniem ostrożności u pacjentów otrzymujących inne środki znieczulające miejscowo lub substancje czynne strukturalnie podobne do amidowych środków znieczulających miejscowo, np. niektóre leki przeciwarytmiczne, jak lidokaina i meksyletyna, gdyż ich ogólnoustrojowe działanie toksyczne ma charakter addytywny. Inne produkty zawierające bupiwakainę Wpływ na właściwości farmakokinetyczne i (lub) fizykochemiczne produktu leczniczego EXPAREL liposomal podczas jednoczesnego podawania z bupiwakainy chlorowodorkiem zależy od stężenia.
CHPL leku Exparel liposomal, dyspersja do wstrzykiwań o przedłużonym uwalnianiu, 133 mg/10 ml
Interakcje
Z tego względu bupiwakainy chlorowodorek można podawać jednocześnie w tej samej strzykawce, jeśli tylko stosunek dawki w miligramach roztworu bupiwakainy chlorowodorku do produktu leczniczego EXPAREL liposomal nie przekracza 1:2. Całkowita ilość bupiwakainy chlorowodorku i produktu leczniczego EXPAREL liposomal podawanych jednocześnie nie powinna przekraczać równoważności 400 mg bupiwakainy chlorowodorku (patrz punkty 4.4 i 4.6). Środki znieczulające miejscowo niezawierające bupiwakainy Produkt leczniczy EXPAREL liposomal można mieszać wyłącznie z bupiwakainą, gdyż wykazano, iż mieszanie z lidokainą, ropiwakainą lub mepiwakainą powoduje natychmiastowe uwolnienie bupiwakainy z wielopęcherzykowych liposomów systemu dostarczania leku. Kiedy produkt leczniczy EXPAREL liposomal mieszany jest z lidokainą, lidokaina wiąże się z liposomami prowadząc do natychmiastowego wypierania i uwalniania bupiwakainy.
CHPL leku Exparel liposomal, dyspersja do wstrzykiwań o przedłużonym uwalnianiu, 133 mg/10 ml
Interakcje
Tego procesu można uniknąć, podając produkt leczniczy EXPAREL liposomal co najmniej 20 minut po podaniu lidokainy. Brak danych, które potwierdzałyby możliwość podawania innych środków znieczulających miejscowo przed podaniem produktu leczniczego EXPAREL liposomal. Utleniające produkty lecznicze Pacjenci otrzymujący środki znieczulające miejscowo mogą znajdować się w grupie zwiększonego ryzyka wystąpienia methemoglobinemii podczas jednoczesnego narażenia na działanie następujących utleniających produktów leczniczych:  azotany/azotyny- nitrogliceryna, nitroprusydek, tlenek azotu, podtlenek azotu;  środki znieczulające miejscowo – benzokaina, lidokaina, bupiwakaina, mepiwakaina, tetrakaina, prilokaina, prokaina, artikaina, ropiwakaina;  przeciwnowotworowe produkty lecznicze – cyklofosfamid, flutamid, rasburykaza, izofamid, hydroksymocznik;  antybiotyki – dapson, sulfonamidy, nitrofurantoina, kwas paraaminosalicylowy;  leki przeciwmalaryczne – chlorochina, prymachina;  leki przeciwdrgawkowe – fenytoina, walproinian sodu, fenobarbital;  inne produkty lecznicze – acetaminofen, metoklopramid, sulfonamidy (np.
CHPL leku Exparel liposomal, dyspersja do wstrzykiwań o przedłużonym uwalnianiu, 133 mg/10 ml
Interakcje
sulfasalazyna), chinina. Inne produkty lecznicze W przypadku zastosowania miejscowego środka odkażającego, np. jodopowidonu, należy przed podaniem produktu leczniczego EXPAREL liposomal w ten obszar odczekać, aż miejsce zastosowania środka odkażającego wyschnieEXPAREL liposomal. Nie wolno dopuścić, aby doszło do kontaktu produktu EXPAREL liposomal ze środkami odkażającymi, takimi jak roztwór jodopowidonu (patrz punkt 6.2).
CHPL leku Exparel liposomal, dyspersja do wstrzykiwań o przedłużonym uwalnianiu, 133 mg/10 ml
Wpływ na płodność, ciążę i laktację
4.6 Wpływ na płodność, ciążę i laktację Ciąża Brak danych lub istnieją tylko ograniczone dane dotyczące stosowania bupiwakainy u kobiet w okresie ciąży. Badania na zwierzętach wykazały szkodliwy wpływ na reprodukcję (patrz punkt 5.3). Produkt leczniczy EXPAREL liposomal nie jest zalecany do stosowania w okresie ciąży oraz u kobiet w wieku rozrodczym niestosujących skutecznej metody antykoncepcji. Karmienie piersią Bupiwakaina i jej metabolit, pipekoloksylidyd, są obecne w mleku ludzkim w niewielkich ilościach. Brak danych dotyczących wpływu produktu leczniczego na organizm dzieci karmionych piersią lub wpływu produktu leczniczego na wydzielanie mleka. Ze względu na możliwość wystąpienia ciężkich działań niepożądanych u dzieci karmionych piersią, należy podjąć decyzję czy przerwać karmienie piersią czy przerwać podawanie produktu EXPAREL liposomal biorąc pod uwagę korzyści z karmienia piersią dla dziecka i korzyści z leczenia dla matki.
CHPL leku Exparel liposomal, dyspersja do wstrzykiwań o przedłużonym uwalnianiu, 133 mg/10 ml
Wpływ na płodność, ciążę i laktację
Płodność Brak danych klinicznych dotyczących wpływu produktu EXPAREL liposomal na płodność.
CHPL leku Exparel liposomal, dyspersja do wstrzykiwań o przedłużonym uwalnianiu, 133 mg/10 ml
Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów
4.7 Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn Bupiwakaina może wywierać znaczny wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn. Pacjentów należy poinformować z wyprzedzeniem, że dyspersja liposomalna bupiwakainy może powodować przemijającą utratę czucia lub sprawności ruchowej. Potencjalna utrata czucia i (lub) sprawności ruchowej po zastosowaniu produktu EXPAREL liposomal jest przemijająca i różni się pod względem stopnia i czasu trwania w zależności od miejsca wstrzyknięcia, drogi podania (tj. znieczulenie wokół pola zabiegowego lub blokada nerwów) i wielkości podawanej dawki i może trwać do 5 dni, jak obserwowano w badaniach klinicznych.
CHPL leku Exparel liposomal, dyspersja do wstrzykiwań o przedłużonym uwalnianiu, 133 mg/10 ml
Działania niepożądane
4.8 Działania niepożądane Podsumowanie profilu bezpieczeństwa Najczęściej występującymi działaniami niepożądanymi (≥5%) związanymi ze stosowaniem produktu EXPAREL liposomal w badaniach klinicznych były zaburzenia smaku (6,0%) i niedoczulica w obrębie jamy ustnej (6,5%). Najważniejszymi ciężkimi działaniami niepożądanymi związanymi ze stosowaniem produktu EXPAREL liposomal były ogólnoustrojowe reakcje toksyczne. Ogólnoustrojowe reakcje toksyczne pojawiają się zazwyczaj w krótkim czasie po podaniu bupiwakainy, ale w niektórych przypadkach mogą być opóźnione. Ciężkie ogólnoustrojowe reakcje toksyczne dotyczące układu nerwowego po zastosowaniu produktu EXPAREL liposomal mogą prowadzić do drgawek (< 0,001% przypadków według danych po wprowadzeniu produktu do obrotu). Ciężkie toksyczne działanie na serce produktu EXPAREL liposomal może prowadzić do ciężkich zaburzeń rytmu serca (0,7% przypadków w badaniach klinicznych), ciężkiego niedociśnienia tętniczego (0,7% przypadków w badaniach klinicznych) i (lub) zatrzymania krążenia (< 0,001% przypadków według danych po wprowadzeniu produktu do obrotu).
CHPL leku Exparel liposomal, dyspersja do wstrzykiwań o przedłużonym uwalnianiu, 133 mg/10 ml
Działania niepożądane
Tabelaryczne zestawienie działań niepożądanych Działania niepożądane związane ze stosowaniem produktu EXPAREL liposomal obserwowane w badaniach klinicznych i podczas monitorowania po wprowadzeniu produktu do obrotu przedstawiono w Tabeli 1 zgodnie z klasyfikacją układów i narządów MedDRA oraz według częstości występowania. Częstość występowania określona jest jako: bardzo często (≥1/10); często (≥1/100 do <1/10); niezbyt często (≥1/1 000 do <1/100); rzadko (≥1/10 000 do <1/1 000); bardzo rzadko (<1/10 000) i częstość nieznana (częstość nie może być określona na podstawie dostępnych danych). W obrębie każdej grupy o określonej częstości występowania objawy niepożądane wymienione są zgodnie ze zmniejszającym się nasileniem. Tabela 1 Tabela działań niepożądanych leku

CHPL leku Exparel liposomal, dyspersja do wstrzykiwań o przedłużonym uwalnianiu, 133 mg/10 ml
Działania niepożądane

Klasyfikacja układów i narządów Częstość występowania Działania niepożądane
Zaburzenia układu immunologicznego Częstość nieznana Nadwrażliwość
Zaburzenia psychiczne Rzadko Stan splątania, lęk
Zaburzenia układu nerwowego Często Zaburzenia smaku
Niezbyt często Zaburzenia sprawności ruchowej, utrata czucia, zawroty głowy, senność, niedoczulica, uczucie pieczenia, bólgłowy
Rzadko Omdlenie, monoplegia, stan przedomdleniowy, ospałość
Częstość nieznana Napad drgawek, porażenie
Zaburzenia oka Rzadko Zaburzenia widzenia, nieostre widzenie
Zaburzenia ucha i błędnika Rzadko Podwójne słyszenie (diplacusis)
Zaburzenia serca Niezbyt często Rzadkoskurcz, częstoskurcz
Rzadko Migotanie przedsionków, tachyarytmia, częstoskurczzatokowy
Częstość nieznana Zatrzymanie krążenia
Zaburzenia naczyniowe Niezbyt często Niedociśnienie tętnicze
Rzadko Nadciśnienie tętnicze, zaczerwienienie skóry twarzy
Zaburzenia układu oddechowego, klatkipiersiowej i śródpiersia Rzadko Bezdech, hipoksja, niedodma, duszność, ból jamy ustnej i gardła
Zaburzenia żołądka i jelit Często Wymioty, zaparcia, niedoczulica w obrębie jamy ustnej, nudności
Rzadko Hematochezja, dysfagia, rozdęcie brzucha, dyskomfort w obrębie brzucha, ból nadbrzusza, biegunka, nadmierne wydzielanie śliny, suchość w jamie ustnej, dyspepsja,świąd błony śluzowej jamy ustnej, parestezja błony śluzowej jamy ustnej
Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej Niezbyt często Pokrzywka, uogólniony świąd, świąd, podrażnienie skóry
Rzadko Osutka polekowa, nadmierne pocenie się, rumień, wysypka, przebarwienie paznokci
Zaburzenia mięśniowo- szkieletowe i tkanki łącznej Niezbyt często Zmniejszenie sprawności ruchowej, osłabienie siły mięśniowej, skurcze mięśni, drganie mięśniowe, ból stawów
Rzadko Obrzęk stawów, ból w pachwinie, sztywność stawów, bólmięśniowo-szkieletowy w klatce piersiowej, ból w kończynie
Zaburzenia nerek i dróg moczowych Częstość nieznana Zastój moczu w nerkach
Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania Niezbyt często Gorączka
Rzadko Opuchnięcie obwodowe, niewieńcowy ból w klatce piersiowej, dreszcze, uczucie gorąca, ból w miejscu wstrzyknięcia, ból
Częstość nieznana Brak skuteczności
Badania diagnostyczne Niezbyt często Zwiększone stężenie kreatyniny we krwi, zwiększonaaktywność aminotransferazy alaninowej, zwiększona aktywność aminotransferazy asparaginianowej
Rzadko Uniesienie odcinka ST w elektrokardiogramie, zwiększona aktywność enzymów wątrobowych, zwiększona liczba białych krwinek
Urazy, zatrucia i powikłania po zabiegach Niezbyt często Siniaki, obrzęk pozabiegowy, upadek
Rzadko Uraz mięśni, nagromadzenie się płynu surowiczego, powikłania dotyczące rany, rumień w miejscu nacięcia, ból w czasie zabiegu
Częstość nieznana Ogólnoustrojowa toksyczność środków znieczulających miejscowo (LAST)

CHPL leku Exparel liposomal, dyspersja do wstrzykiwań o przedłużonym uwalnianiu, 133 mg/10 ml
Działania niepożądane
Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych Po dopuszczeniu produktu leczniczego do obrotu istotne jest zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych. Umożliwia to nieprzerwane monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka stosowania produktu leczniczego. Osoby należące do fachowego personelu medycznego powinny zgłaszać wszelkie podejrzewane działania niepożądane za pośrednictwem krajowego systemu zgłaszania wymienionego w załączniku V .
CHPL leku Exparel liposomal, dyspersja do wstrzykiwań o przedłużonym uwalnianiu, 133 mg/10 ml
Przedawkowanie
4.9 Przedawkowanie Obraz kliniczny Zgłaszano rzadkie przypadki przedawkowania produktu EXPAREL liposomal podawanego w monoterapii lub w skojarzeniu z innym środkiem znieczulającym miejscowo. Ogólnoustrojowe reakcje toksyczne, dotyczące głównie ośrodkowego układu nerwowego i układu sercowo- naczyniowego, mogą wystąpić przy wysokich stężeniach środków znieczulających miejscowo we krwi. Z reakcjami niepożądanymi związanych było około 30% zgłoszonych przypadków przedawkowania. Objawy przedmiotowe i podmiotowe przedawkowania mogą obejmować objawy dotyczące OUN (drętwienie wokół ust, zawroty głowy, dyzartria, splątanie, zaburzenia psychiczne, zaburzenia czucia i widzenia i ostatecznie drgawki) oraz skutki sercowo-naczyniowe (od nadciśnienia i częstoskurczu, po zapaść krążeniową, hipotonię, rzadkoskurcz i asystolię). Postępowanie w przedawkowaniu środków znieczulających miejscowo Po zaobserwowaniu pierwszych objawów przedawkowania środków znieczulających miejscowo należy podać tlen.
CHPL leku Exparel liposomal, dyspersja do wstrzykiwań o przedłużonym uwalnianiu, 133 mg/10 ml
Przedawkowanie
Pierwszym krokiem w leczeniu drgawek, a także zmniejszenia wentylacji pęcherzykowej lub bezdechu, jest natychmiastowe podjęcie czynności w celu utrzymania drożności dróg oddechowych i stosowanie wentylacji wspomaganej lub kontrolowanej tlenem przy użyciu systemu dostarczania tlenu przez maskę zapewniającego natychmiastowe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych. Natychmiast po wykonaniu czynności zapewniających wentylację należy ocenić wydajność krążenia, pamiętając, że produkty lecznicze stosowane w leczeniu drgawek niekiedy osłabiają krążenie po podaniu dożylnym. Jeśli drgawki utrzymują się pomimo zastosowania odpowiedniego wspomagania oddechu i jeśli pozwala na to stan krążenia, można podawać dożylnie w niewielkich przyrostach barbituran o ultrakrótkim czasie działania (np. tiopental lub tiamylal) lub benzodiazepinę (np. diazepam).
CHPL leku Exparel liposomal, dyspersja do wstrzykiwań o przedłużonym uwalnianiu, 133 mg/10 ml
Przedawkowanie
Leczenie wspomagające depresji krążeniowej może wymagać dożylnego podania płynów i, kiedy właściwe, środka o działaniu wazopresyjnym w zależności od stanu klinicznego pacjenta (np. efedryny w celu zwiększenia siły skurczu mięśnia sercowego). Jeśli leczenie drgawek i depresji krążeniowej nie zostanie podjęte natychmiast, może dojść do hipoksji, kwasicy, rzadkoskurczu, arytmii i zatrzymania krążenia. W razie zatrzymania krążenia, należy podjąć standardową resuscytację krążeniowo-oddechową. Jeśli po wstępnym podaniu tlenu przez maskę wystąpią trudności z utrzymaniem drożności dróg oddechowych lub jeśli wskazane jest wydłużone wspomaganie oddychania (wentylacja wspomagana lub kontrolowana), może być wskazana intubacja dotchawicza z zastosowaniem produktów leczniczych. W niektórych przypadkach po wprowadzeniu produktu do obrotu w leczeniu przedawkowania stosowano emulsję tłuszczową.
CHPL leku Exparel liposomal, dyspersja do wstrzykiwań o przedłużonym uwalnianiu, 133 mg/10 ml
Właściwości farmakodynamiczne
5.1 Właściwości farmakodynamiczne Grupa farmakoterapeutyczna: Leki znieczulające miejscowo, amidy, Kod ATC: N01BB01 Mechanizm działania Bupiwakaina jest chemicznie i farmakologicznie powiązana z amidowymi środkami znieczulającymi miejscowo. Jest ona homologiem mepiwakainy i jest chemicznie powiązana z lidokainą. Środki znieczulające miejscowo blokują powstawanie i przewodzenie impulsów nerwowych prawdopodobnie poprzez zwiększenie progu pobudliwości elektrycznej nerwów, spowalnianie rozchodzenia się impulsów nerwowych i zmniejszanie szybkości wzrostu potencjału czynnościowego. Działanie farmakodynamiczne Ogólnoustrojowe wchłanianie środków znieczulających miejscowo wpływa na układ sercowo- naczyniowy i ośrodkowy układ nerwowy. Przy stężeniu we krwi osiąganym po podaniu typowych dawek terapeutycznych standardowymi drogami podania, zmiany w przewodzeniu impulsów elektrycznych, pobudliwości, okresie refrakcji i kurczliwości mięśnia sercowego i obwodowym oporze naczyniowym są minimalne.
CHPL leku Exparel liposomal, dyspersja do wstrzykiwań o przedłużonym uwalnianiu, 133 mg/10 ml
Właściwości farmakodynamiczne
Toksyczne stężenie miejscowo działających środków znieczulających we krwi obniża jednak przewodzenie i pobudliwość mięśnia sercowego, co może prowadzić do bloku przedsionkowo-komorowego, komorowego zaburzenia rytmu serca i zatrzymania krążenia, które może prowadzić do zgonu. Ponadto toksyczne stężenie miejscowo działających środków znieczulających we krwi zmniejsza kurczliwość mięśnia sercowego i powoduje rozszerzenie naczyń obwodowych, prowadząc do zmniejszenia pojemności minutowej i obniżenia ciśnienia tętniczego krwi. Stężenie bupiwakainy w osoczu związane z toksycznością może być różne. Chociaż wczesne subiektywne objawy toksyczności dotyczące OUN po podaniu bupiwakainy zgłaszano dla stężeń od 2000 do 4000 ng/ml, zgłaszano również przypadki występowania objawów toksyczności przy stężeniach 800 ng/ml.
CHPL leku Exparel liposomal, dyspersja do wstrzykiwań o przedłużonym uwalnianiu, 133 mg/10 ml
Właściwości farmakodynamiczne
Skuteczność kliniczna i bezpieczeństwo stosowania Badania kliniczne potwierdzające skuteczność Skuteczność produktu EXPAREL liposomal oceniano w czterech badaniach klinicznych z grupą kontrolną prowadzonych metodą podwójnie ślepej próby z udziałem 703 pacjentów z ostrym bólem o umiarkowanym lub ciężkim nasileniu (nasilenie bólu ≥ 4 w skali 0-10). Ból ostry oceniano przez okres 24 godzin w przypadku operacji palucha koślawego, 48 godzin po całkowitej endoprotezoplastyce stawu barkowego/ rekonstrukcji stożka rotatora i 72 godzin po zabiegu wycięcia guzków krwawniczych i całkowitej endoprotezoplastyce stawu kolanowego. Spośród 703 pacjentów, 352 pacjentów otrzymało produkt leczniczy EXPAREL liposomal, a 351 pacjentów otrzymało placebo. Płeć pacjentów odpowiadała rodzajowi zabiegu chirurgicznego (stosunek mężczyzn do kobiet 329/374), średni wiek wynosił 53,4 lata (zakres 18-88 lat [23,2% (n=163) pacjentów było w wieku >=65 lat, a 6,3% (n=44) pacjentów było w wieku >=75 lat (tzn.
CHPL leku Exparel liposomal, dyspersja do wstrzykiwań o przedłużonym uwalnianiu, 133 mg/10 ml
Właściwości farmakodynamiczne
w podeszłym wieku)]), wskaźnik BMI wynosił 27,9 kg/m 2 (zakres 18,7-43,9) oraz przeważali pacjenci rasy białej (82,9%). Pierwszorzędowym punktem końcowym we wszystkich głównych badaniach była wartość pola pod krzywą (ang. area under the curve, AUC ) w zakresie nasilenia bólu. We wszystkich badaniach dostępne było interwencyjne leczenie bólu dostosowywane do rodzaju zabiegu chirurgicznego i praktyki klinicznej obowiązującej w czasie prowadzenia badania. Tabela 2 Zestawienie głównych wyników dla punktów końcowych dotyczących bólu w badaniach III fazy

CHPL leku Exparel liposomal, dyspersja do wstrzykiwań o przedłużonym uwalnianiu, 133 mg/10 ml
Właściwości farmakodynamiczne

Badanie / Rodzajzabiegu chirurgicznego Dawka produktu EXPAREL liposomal (n)/ Grupa kontrolna (n) Pierwszorzędo wy punktkońcowy Różnica w leczeniu(95% CI) P-wartośća
Zestawienie głównych wyników dla punktów końcowych dotyczących bólu w badaniachz zastosowaniem środków znieczulających miejscowo
Znieczulenie nasiękowe wokół pola zabiegowego / wycięcie guzków krwawniczych 266 mg (94) / placebo (93) AUC NRS-R0-72 -61 (-90; -31) <0,0001
Znieczulenie nasiękowe wokół pola zabiegowego / operacja palucha koślawego 106 mg (97) / placebo (96) AUC NRS-R0-24 -22 (-35; -10) 0,0005
Zestawienie głównych wyników dla punktów końcowych dotyczących bólu w badaniachz zastosowaniem środków do znieczulenia regionalnego
Blokada nerwu udowego / TKAb 266 mg (92) / placebo (91) AUC NRS-R0-72 -96,5 (-144; -49) <0,0001
Blokada splotu ramiennego / TSA/RCR 133 mg (69) / placebo (71) AUC VAS0-48 -118 (-151; -84) <0,0001

CHPL leku Exparel liposomal, dyspersja do wstrzykiwań o przedłużonym uwalnianiu, 133 mg/10 ml
Właściwości farmakodynamiczne
a : równoważna p -wartość; b: Badanie dotyczące TKA było połączonym badaniem fazy II (część 1) i fazy III (część 2); przedstawiono tutaj tylko wyniki dla fazy III. AUC: pole pod krzywą (ang. area under the curve ); NRS-R: numeryczna skala oceny bólu w spoczynku (ang. numeric rating scale at rest ); TKA: całkowita endoprotezoplastyka stawu kolanowego (ang. total knee arthroplasty ); VAS: wizualna skala analogowa (ang. visual analogue scale ); TSA: całkowita endoprotezoplastyka stawu barkowego (ang. total shoulder arthroplasty ); RCR: rekonstrukcja stożka rotatora (ang. rotator cuff repair ); (n): liczba uczestników. Tabela 3 Zestawienie głównych wyników dla punktów końcowych dotyczących stosowania opioidów w badaniach III fazy

CHPL leku Exparel liposomal, dyspersja do wstrzykiwań o przedłużonym uwalnianiu, 133 mg/10 ml
Właściwości farmakodynamiczne

Rodzaj blokady / Rodzaj zabiegu chirurgicznego Dawka produktu EXPAREL liposomal(n) / Grupa kontrolna(n) Interwencyjne zastosowanieopioidów Pacjenci, u których nie stosowano opioidów
Zestawienie głównych wyników dla punktów końcowych dotyczących opioidów w badaniachz zastosowaniem środków znieczulających miejscowo
Znieczulenie nasiękowe wokół pola zabiegowego / wycięcie guzków krwawniczych 266 mg / Placebo Średnia geometryczna LS: 9,9vs. 18,2 MME(45% zmniejszenie stosunku średnich geometrycznych wyznaczonych metodą najmniejszych kwadratóww okresie 72 godzin; p=0,0006) Bez podawania opioidów przez okres 72 godzin:(26/94) w grupie otrzymującej produkt leczniczy EXPAREL liposomal vs. (9/93) w grupie placebo (p=0,0007)
Znieczulenie nasiękowe wokół pola zabiegowego / operacja palucha koślawego 106 mg / Placebo Średnia LS 3,8 vs. 4,7 tabletki(19% zmniejszenie średniej liczby tabletek leku przeciwbólowego Percocet (5 mg oksykodonu / 325 mg paracetamolu) przyjętychw okresie 24 godzin; p=0,0077) Bez podawania opioidów przez okres 24 godzin:(7/97) w grupie otrzymującej produkt leczniczy EXPAREL liposomal vs. (1/96) w grupie placebo (p=0,040)

CHPL leku Exparel liposomal, dyspersja do wstrzykiwań o przedłużonym uwalnianiu, 133 mg/10 ml
Właściwości farmakodynamiczne

Rodzaj blokady / Rodzaj zabiegu chirurgicznego Dawka produktu EXPAREL liposomal(n) / Grupa kontrolna(n) Interwencyjne zastosowanieopioidów Pacjenci, u których nie stosowano opioidów
Zestawienie głównych wyników dla punktów końcowych dotyczących opioidów w badaniachz zastosowaniem środków do znieczulenia regionalnego
Blokada nerwu udowegoa / TKA 266 mg / Placebo Średnia geometryczna LS:93,2 vs. 122,1 MME(26% zmniejszenie stosunku średnich geometrycznych LS w okresie 72 godzin;p=0,0016) W żadnej grupie nie było pacjentów, którzy nie zastosowaliby leku opioidowego w ciągu 72 godzin.
Blokada splotu ramiennego / TSA/RCR 133 mg / Placebo Średnia LS: 25,0 vs.109,7 MME(77% zmniejszenie stosunku średnich geometrycznych LS w okresie 48 godzin; p<0,0001) Bez podawania opioidów w ciągu 48 godzin:(9/69) w grupie otrzymującej produkt leczniczy EXPAREL liposomal vs. (1/71) w grupie placebo (p=0,008)

CHPL leku Exparel liposomal, dyspersja do wstrzykiwań o przedłużonym uwalnianiu, 133 mg/10 ml
Właściwości farmakodynamiczne
a : Badanie dotyczące TKA było połączonym badaniem fazy II (część 1) i fazy III (część 2). TKA: całkowita endoprotezoplastyka stawu kolanowego (ang. total knee arthroplasty ); TSA: całkowita endoprotezoplastyka stawu barkowego (ang. total shoulder arthroplasty ); RCR: rekonstrukcja stożka rotatora (ang. rotator cuff repair ); MME = metody momentów (ang. Methods-of-Moments ); LS = najmniejszy kwadrat (ang. least square ). Spośród 1645 pacjentów biorących udział w badaniach klinicznych produktu leczniczego EXPAREL liposomal stosowanego do znieczulenia nasiękowego wokół pola zabiegowego i blokady nerwów obwodowych, 469 pacjentów było w wieku 65 lat lub powyżej, a 122 pacjentów było w wieku 75 lat lub powyżej. Europejska Agencja Leków wstrzymała obowiązek dołączania wyników badań produktu leczniczego EXPAREL liposomal w jednej lub kilku podgrupach populacji dzieci i młodzieży w zakresie znieczulenia po zabiegu chirurgicznym (stosowanie u dzieci i młodzieży, patrz punkt 4.2).
CHPL leku Exparel liposomal, dyspersja do wstrzykiwań o przedłużonym uwalnianiu, 133 mg/10 ml
Właściwości farmakokinetyczne
5.2 Właściwości farmakokinetyczne Produkt leczniczy EXPAREL liposomal to bupiwakaina kapsułkowana w liposomach wielopęcherzykowego liposomalnego systemu dostarczania leku. Po podaniu bupiwakaina powoli przez długi czas uwalnia się z liposomów. Wchłanianie Podanie produktu leczniczego EXPAREL liposomal skutkuje wykrywalnym ogólnoustrojowym stężeniem bupiwakainy w osoczu przez okres 96 godzin po miejscowym nasączaniu iniekcyjnym i przez okres 120 godzin po podaniu w postaci blokady nerwu. Ogólnie, podanie w postaci blokady nerwów obwodowych wykazało dłużej utrzymujące się ogólnoustrojowe stężenie bupiwakainy w osoczu w porównaniu z nasączaniem iniekcyjnym. Ogólnoustrojowe stężenie bupiwakainy w osoczu po podaniu produktu leczniczego EXPAREL liposomal nie koreluje z miejscową skutecznością. Szybkość ogólnoustrojowego wchłaniania bupiwakainy zależy od całkowitej podanej dawki, drogi podania i unaczynienia miejsca podania.
CHPL leku Exparel liposomal, dyspersja do wstrzykiwań o przedłużonym uwalnianiu, 133 mg/10 ml
Właściwości farmakokinetyczne
Opisowe dane statystyczne parametrów farmakokinetycznych reprezentatywnych dawek produktu leczniczego EXPAREL liposomal po podaniu w postaci znieczulenia nasiękowego wokół pola zabiegowego i blokady nerwów obwodowych przedstawiono odpowiednio w Tabeli 4 i Tabeli 5. Tabela 4 Zestawienie parametrów farmakokinetycznych bupiwakainy po podaniu pojedynczych dawek produktu EXPAREL liposomal w postaci znieczulenia nasiękowego wokół pola zabiegowego

CHPL leku Exparel liposomal, dyspersja do wstrzykiwań o przedłużonym uwalnianiu, 133 mg/10 ml
Właściwości farmakokinetyczne

Parametry Podanie w pole zabiegowe
Operacja palucha koślawego106 mg (8 ml) Wycięcie guzków krwawniczych 266 mg (20 ml)
(N=26) (N=25)
Cmax (ng/ml) 166 (92,7) 867 (353)
Tmax (h) 2 (0,5-24) 0,5 (0,25-36)
AUC(0-t) (h•ng/ml) 5864 (2038) 16 867 (7868)
AUC(inf) (h•ng/ml) 7105 (2283) 18 289 (7569)
t½ (h) 34 (17) 24 (39)

CHPL leku Exparel liposomal, dyspersja do wstrzykiwań o przedłużonym uwalnianiu, 133 mg/10 ml
Właściwości farmakokinetyczne
AUC 0-t = pole powierzchni pod krzywą zależności stężenia w osoczu od czasu 0 do czasu ostatniego wymiernego stężenia; AUC inf = pole powierzchni pod krzywą zależności stężenia w osoczu od czasu 0 ekstrapolowane do nieskończoności; C max = maksymalne stężenie w osoczu; T max = czas do osiągnięcia C max ; t 1/2 = rzeczywisty końcowy okres półtrwania. Tabela 5 Zestawienie parametrów farmakokinetycznych bupiwakainy po podaniu pojedynczych dawek produktu EXPAREL liposomal w postaci blokady nerwów obwodowych

CHPL leku Exparel liposomal, dyspersja do wstrzykiwań o przedłużonym uwalnianiu, 133 mg/10 ml
Właściwości farmakokinetyczne

Parametry Blokada nerwów obwodowych (zabieg chirurgiczny)
Blokada nerwu udowego (całkowita endoprotezoplastyka stawu kolanowego) Blokada splotu ramiennego (całkowita endoprotezoplastyka stawu barkowego)
133 mg (10 ml) 266 mg (20 ml) 133 mg (10 ml) 266 mg (20 ml)
(N=19) (N=21) (N=32) (N=32)
Cmax (ng/ml) 282 (127) 577 (289) 209,35 (121) 460,93 (188)
Tmax (h) 72 72 48 49
AUC(0-t)(h•ng/ml) 11 878 (7 870) 22 099 (11 137) 11 426,28 (7 855) 28 669,07 (13 205)
AUC(inf)(h•ng/ml) 18 452 (12 092) 34 491 (5 297) 12 654,57 (8 031) 28 774,03 (13 275)
t½ (h) 29,0 (24) 18,2 (6) 11 (4) 15 (6)

CHPL leku Exparel liposomal, dyspersja do wstrzykiwań o przedłużonym uwalnianiu, 133 mg/10 ml
Właściwości farmakokinetyczne
AUC 0-t = pole powierzchni pod krzywą zależności stężenia w osoczu od czasu 0 do czasu ostatniego wymiernego stężenia; AUC inf = pole powierzchni pod krzywą zależności stężenia w osoczu od czasu 0 ekstrapolowane do nieskończoności; C max = maksymalne stężenie w osoczu; T max = czas do osiągnięcia C max ; t 1/2 = rzeczywisty końcowy okres półtrwania. Dystrybucja W przypadku produktu leczniczego EXPAREL liposomal, bupiwakaina jest uwalniana z liposomowej matrycy za pośrednictwem złożonego mechanizmu obejmującego reorganizację barierowych błon lipidowych, a następnie dyfuzję leku w ciągu wydłużonego czasu. Po uwolnieniu bupiwakainy z produktu leczniczego EXPAREL liposomal i jej ogólnoustrojowym wchłonięciu oczekuje się, że dystrybucja bupiwakainy będzie taka sama, jak w przypadku produktów zawierających roztwór bupiwakainy chlorowodorku.
CHPL leku Exparel liposomal, dyspersja do wstrzykiwań o przedłużonym uwalnianiu, 133 mg/10 ml
Właściwości farmakokinetyczne
Bupiwakaina jest do pewnego stopnia rozprowadzana do wszystkich tkanek w organizmie, przy czym wysokie stężenie stwierdza się w narządach o dużym przepływie krwi, takich jak wątroba, płuca, serce i mózg. Szybkość i stopień dyfuzji leku określane są przez stopień wiązania z białkami osocza, stopień jonizacji i stopień rozpuszczalności w tłuszczach. Bupiwakaina ma wysoką zdolność wiązania się z białkami (95%), głównie z α-1-kwaśną glikoproteiną oraz, przy wyższych stężeniach, z albuminą. Wiązanie bupiwakainy z białkami osocza jest zależne od stężenia. W piśmiennictwie opisywano, że współczynnik ekstrakcji wątrobowej dla bupiwakainy wynosi 0,37 po podaniu dożylnym. Objętość dystrybucji w stanie stacjonarnym zgłaszana dla bupiwakainy wynosiła 73 l. Metabolizm Amidowe środki znieczulające miejscowo, takie jak bupiwakaina, są metabolizowane głównie w wątrobie na drodze koniugacji z kwasem glukuronowym.
CHPL leku Exparel liposomal, dyspersja do wstrzykiwań o przedłużonym uwalnianiu, 133 mg/10 ml
Właściwości farmakokinetyczne
Bupiwakaina jest metabolizowana w znacznym stopniu, co jest potwierdzone minimalną ilością leku macierzystego w moczu. Głównym metabolitem bupiwakainy jest pipekoliksylidyna (PPX) i około 5% bupiwakainy jest przekształcane w PPX. Przy użyciu mikrosomów wątroby wykazano, że głównym enzymem w wątrobie biorącym udział w tworzeniu PPX jest CYP3A4, a CYP2C19 i CYP2D6 mogą odgrywać mniejszą rolę. Hydroksylacja pierścienia aromatycznego również jest główną drogą metabolizmu prowadzącą do powstania mniejszych metabolitów. Przypuszcza się, że komponenty tłuszczowe liposomu wykorzystują podobne szlaki metaboliczne, jak i naturalnie występujące tłuszcze. Eliminacja Nerki są głównym narządem wydalającym większość środków znieczulających miejscowo i ich metabolitów. Jedynie 6% bupiwakainy jest wydalane w postaci niezmienionej z moczem.
CHPL leku Exparel liposomal, dyspersja do wstrzykiwań o przedłużonym uwalnianiu, 133 mg/10 ml
Właściwości farmakokinetyczne
Różne parametry farmakokinetyczne środków znieczulających miejscowo mogą być istotnie zmienione przez chorobę nerek, obecność czynników wpływających na pH moczu i przepływ krwi przez nerki. W oparciu o tę wiedzę lekarze powinni zachować ostrożność, podając jakiekolwiek środki znieczulające miejscowo, w tym produkt leczniczy EXPAREL liposomal, pacjentom z chorobą nerek. Z modeli parametrów farmakokinetycznych populacji opartych na badaniach klinicznych z zastosowaniem produktu leczniczego EXPAREL liposomal wiadomo, że pozorny klirens waha się od 22,9 l/h w przypadku znieczulenia nasiękowego ran, do 10,6 l/h w przypadku znieczulenia regionalnego, i z powodu farmakokinetyki typu „flip-flop” odzwierciedla szybkość wchłaniania. Szczególne grupy pacjentów Pacjenci w podeszłym wieku W modelach właściwości farmakokinetycznych populacji opartych na badaniach klinicznych zastosowania blokady nerwów i znieczulenia nasiękowego ran, obserwowano około 29% zmniejszenie klirensu u pacjentów w podeszłym wieku, co uznano za klinicznie nieistotne.
CHPL leku Exparel liposomal, dyspersja do wstrzykiwań o przedłużonym uwalnianiu, 133 mg/10 ml
Właściwości farmakokinetyczne
Zaburzenia czynności wątroby Obecność chorób wątroby może wywoływać istotne zmiany różnych parametrów farmakokinetycznych środków znieczulających miejscowo. Badanie dotyczące podawania produktu leczniczego EXPAREL liposomal u pacjentów z chorobą wątroby o łagodnym i umiarkowanym nasileniu nie wykazało konieczności dostosowywania dawkowania. Jednak w oparciu o informacje dostępne na temat amidowych środków znieczulających miejscowo, takich jak bupiwakaina, lekarze powinni wziąć pod uwagę, że pacjenci z chorobą wątroby, szczególnie pacjenci z ciężką postacią choroby wątroby, mogą być bardziej podatni na wystąpienie potencjalnej toksyczności związanej z amidowymi środkami znieczulającymi miejscowo. Zaburzenia czynności nerek Analiza parametrów farmakokinetycznych populacji w oparciu o dane pochodzące z badań klinicznych z zastosowaniem produktu leczniczego EXPAREL liposomal do blokady nerwów nie wykazała wpływu zaburzeń czynności nerek o łagodnym lub umiarkowanym nasileniu.
CHPL leku Exparel liposomal, dyspersja do wstrzykiwań o przedłużonym uwalnianiu, 133 mg/10 ml
Właściwości farmakokinetyczne
Produktu leczniczego EXPAREL liposomal nie badano u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami nerek. Właściwości farmakokinetyczne populacji W oparciu o analizę parametrów farmakokinetycznych populacji dla blokady nerwów obwodowych, nie stwierdzono, by wiek, płeć, masa ciała czy rasa wykazywały klinicznie istotny wpływ na właściwości farmakokinetyczne produktu leczniczego EXPAREL liposomal.
CHPL leku Exparel liposomal, dyspersja do wstrzykiwań o przedłużonym uwalnianiu, 133 mg/10 ml
Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie
5.3 Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie Nie przeprowadzono długoterminowych badań na zwierzętach oceniających działanie rakotwórcze bupiwakainy. Nie ustalono potencjału mutagennego bupiwakainy. Bupiwakaina przenika przez łożysko. Bupiwakaina miała toksyczny wpływ na rozwój po podaniu podskórnym ciężarnym samicom szczurów i królików w dawkach mających znaczenie kliniczne. Obserwowano zwiększoną śmiertelność zarodków i płodów u królików i zmniejszone przeżycie potomstwa u szczurów. Nie ustalono wpływu bupiwakainy na płodność.
CHPL leku Exparel liposomal, dyspersja do wstrzykiwań o przedłużonym uwalnianiu, 133 mg/10 ml
Dane farmaceutyczne
6. DANE FARMACEUTYCZNE 6.1 Wykaz substancji pomocniczych Dierukoilofosfatydylocholina (DEPC) Dipalmitoilofosfatydyloglicerol (DPPG) Cholesterol do podania pozajelitowego Trikaprylina Sodu chlorek Kwas fosforowy Woda do wstrzykiwań 6.2 Niezgodności farmaceutyczne Nie mieszać tego produktu leczniczego z innymi produktami leczniczymi, oprócz wymienionych w punkcie 6.6. Produktu leczniczego EXPAREL liposomal nie wolno rozcieńczać wodą ani innymi środkami hipotonicznymi, gdyż będzie to skutkowało uszkodzeniem liposomów. Miejscowe środki odkażające, takie jak jodopowidon, wykazały silne interakcje z produktem leczniczym EXPAREL liposomal w przypadku zmieszania ich roztworów. Jest to związane z powierzchniowo-czynnym charakterem środków odkażających, które wchodzą w interakcje z lipidami. Jednak nie oczekuje się wystąpienia żadnych interakcji w normalnej praktyce klinicznej, gdy na powierzchni skóry zastosowano miejscowy środek odkażający, który pozostawiono do wyschnięcia przed miejscowym podaniem produktu leczniczego EXPAREL liposomal.
CHPL leku Exparel liposomal, dyspersja do wstrzykiwań o przedłużonym uwalnianiu, 133 mg/10 ml
Dane farmaceutyczne
6.3 Okres ważności Nieotwarte fiolki: 2 lata. Po pierwszym otwarciu Wykazano stabilność chemiczną i fizyczną otwartego produktu leczniczego EXPAREL liposomal pobranego z fiolek i przeniesionego do polipropylenowych strzykawek przez 48 godzin podczas przechowywania w lodówce (2°C do 8°C) lub przez 6 godzin podczas przechowywania w temperaturze pokojowej (poniżej 25°C). Z mikrobiologicznego punktu widzenia, produkt należy zużyć natychmiast. Jeżeli produkt nie zostanie natychmiast zużyty, odpowiedzialność za okres i warunki przechowywania otwartego produktu przed użyciem ponosi użytkownik. Wówczas produktu nie należy przechowywać dłużej niż 24 godziny w temperaturze 2°C do 8°C, chyba że fiolkę otwarto w kontrolowanych i walidowanych warunkach aseptycznych. Po rozcieńczeniu Wykazano stabilność chemiczną i fizyczną otwartego produktu leczniczego EXPAREL liposomal zmieszanego z innymi produktami zawierającymi bupiwakainę przez 24 godziny podczas przechowywania w temperaturze pokojowej (poniżej 25°C).
CHPL leku Exparel liposomal, dyspersja do wstrzykiwań o przedłużonym uwalnianiu, 133 mg/10 ml
Dane farmaceutyczne
Po zmieszaniu z roztworem soli fizjologicznej 9 mg/ml (0,9%) lub roztworem Ringera z mleczanami wykazano stabilność chemiczną i fizyczną otwartego produktu przez 4 godziny podczas przechowywania w lodówce (2°C do 8°C) i w temperaturze pokojowej (poniżej 25°C). Z mikrobiologicznego punktu widzenia, produkt należy zużyć natychmiast, chyba że metoda rozcieńczenia wyklucza ryzyko zanieczyszczenia mikrobiologicznego. Jeżeli produkt nie zostanie natychmiast zużyty, odpowiedzialność za okres i warunki przechowywania produktu przed użyciem ponosi użytkownik. 6.4 Specjalne środki ostrożności podczas przechowywania Nieotwarte fiolki: Przechowywać w lodówce (2°C – 8°C). Nie zamrażać. Nieotwarte fiolki można również przechowywać w temperaturze pokojowej (poniżej 25°C) przez okres do 30 dni. Fiolek nie należy ponownie umieszczać w lodówce. Warunki przechowywania produktu leczniczego po pierwszym otwarciu, patrz punkt 6.3.
CHPL leku Exparel liposomal, dyspersja do wstrzykiwań o przedłużonym uwalnianiu, 133 mg/10 ml
Dane farmaceutyczne
6.5 Rodzaj i zawartość opakowania Fiolki jednorazowego użytku o objętości 10 ml lub 20 ml wykonane ze szkła typu I z szarym korkiem z gumy butylowej z wierzchnią warstwą z etylen/tetrafluoroetylenu i uszczelką typu flip-tear-up wykonaną z aluminium i polipropylenu. Produkt leczniczy dostępny jest w opakowaniach zawierających 4 fiolki lub 10 fiolek. 6.6 Specjalne środki ostrożności dotyczące usuwania i przygotowania produktu leczniczego do stosowania Fiolki z produktem leczniczym EXPAREL liposomal przeznaczone są wyłącznie do jednorazowego użytku. Przed podaniem fiolki z produktem leczniczym EXPAREL liposomal należy poddać ocenie wzrokowej. Fiolki należy kilkakrotnie delikatnie odwrócić bezpośrednio przed pobraniem produktu z fiolki w celu ponownego zawieszenia cząstek w dyspersji. Produkt leczniczy EXPAREL liposomal należy podawać igłą o średnicy co najmniej 25G w celu utrzymania spójności strukturalnej liposomalnych cząstek bupiwakainy.
CHPL leku Exparel liposomal, dyspersja do wstrzykiwań o przedłużonym uwalnianiu, 133 mg/10 ml
Dane farmaceutyczne
Produkt leczniczy EXPAREL liposomal można podawać w postaci gotowej do podania dyspersji lub rozcieńczony do stężenia wynoszącego do 0,89 mg/ml (tzn. rozcieńczenie objętościowo 1:14) roztworem NaCl 9 mg/ml (0,9%) lub roztworem Ringera z mleczanami. Bupiwakainy chlorowodorek (postacie o natychmiastowym uwalnianiu) można podawać jednocześnie w tej samej strzykawce, jeśli tylko stosunek dawki w miligramach roztworu bupiwakainy chlorowodorku do produktu leczniczego EXPAREL liposomal nie przekracza 1:2. Całkowita ilość podawanych jednocześnie bupiwakainy chlorowodorku i produktu leczniczego EXPAREL liposomal nie powinna przekraczać równoważności 400 mg bupiwakainy chlorowodorku. Ilość bupiwakainy zawartej w produkcie leczniczym EXPAREL liposomal wyrażona jest w postaci wolnej zasady bupiwakainy, dlatego obliczając całkowitą dawkę bupiwakainy przeznaczonej do jednoczesnego podawania, ilość bupiwakainy w produkcie leczniczym EXPAREL liposomal należy przeliczyć na równoważność bupiwakainy chlorowodorku mnożąc dawkę produktu leczniczego EXPAREL liposomal przez 1,128.
CHPL leku Exparel liposomal, dyspersja do wstrzykiwań o przedłużonym uwalnianiu, 133 mg/10 ml
Dane farmaceutyczne
Przygotowując mieszaninę produktu leczniczego EXPAREL liposomal z bupiwakainą lub roztworem soli fizjologicznej lub obydwoma tymi środkami, kolejność łączenia komponentów nie ma znaczenia. Wszelkie niewykorzystane resztki produktu leczniczego lub jego odpady należy usunąć zgodnie z lokalnymi przepisami.
CHPL leku Exparel liposomal, dyspersja do wstrzykiwań o przedłużonym uwalnianiu, 266 mg/20 ml
Nazwa produktu leczniczego, skład i postać farmaceutyczna
1. NAZWA PRODUKTU LECZNICZEGO EXPAREL liposomal 133 mg/10 ml dyspersja do wstrzykiwań o przedłużonym uwalnianiu EXPAREL liposomal 266 mg/20 ml dyspersja do wstrzykiwań o przedłużonym uwalnianiu 2. SKŁAD JAKOŚCIOWY I ILOŚCIOWY Każdy mililitr zawiera 13,3 mg bupiwakainy w wielopęcherzykowej dyspersji liposomalnej. Każda fiolka z dyspersją do wstrzykiwań o przedłużonym uwalnianiu o objętości 10 ml zawiera 133 mg bupiwakainy. Każda fiolka z dyspersją do wstrzykiwań o przedłużonym uwalnianiu o objętości 20 ml zawiera 266 mg bupiwakainy. Substancja pomocnicza o znanym działaniu  Każda fiolka o objętości 10 ml zawiera 21 mg sodu.  Każda fiolka o objętości 20 ml zawiera 42 mg sodu. Pełny wykaz substancji pomocniczych, patrz punkt 6.1. 3. POSTAĆ FARMACEUTYCZNA Dyspersja do wstrzykiwań o przedłużonym uwalnianiu. Biała do białawej wodna dyspersja liposomalna. Dyspersja do wstrzykiwań o przedłużonym uwalnianiu ma pH od 5,8 do 7,8 i jest dyspersją izotoniczną (260-330 mOsm/kg).
CHPL leku Exparel liposomal, dyspersja do wstrzykiwań o przedłużonym uwalnianiu, 266 mg/20 ml
Wskazania do stosowania
4.1 Wskazania do stosowania Produkt leczniczy EXPAREL liposomal jest wskazany do stosowania jako blokada splotu ramiennego lub blokada nerwu udowego w leczeniu bólu pooperacyjnego u dorosłych oraz jako znieczulenie wokół pola zabiegowego w leczeniu somatycznego bólu pooperacyjnego pochodzącego z małych lub średnich ran chirurgicznych u dorosłych (patrz punkt 5.1).
CHPL leku Exparel liposomal, dyspersja do wstrzykiwań o przedłużonym uwalnianiu, 266 mg/20 ml
Dawkowanie
4.2 Dawkowanie i sposób podawania Produkt leczniczy EXPAREL liposomal należy podawać w zakładach opieki zdrowotnej zatrudniających przeszkolony personel i wyposażonych w odpowiedni sprzęt do resuscytacji, aby móc bezzwłocznie leczyć pacjentów, u których wystąpią objawy toksycznego działania na układ nerwowy lub serce. Dawkowanie Zalecana dawka produktu leczniczego EXPAREL liposomal uwzględnia następujące czynniki:  wielkość pola zabiegowego;  objętość wymagana do pokrycia tego obszaru;  czynniki dotyczące indywidualnego pacjenta. Nie przekraczać maksymalnej dawki 266 mg (20 ml nierozcieńczonego produktu leczniczego). Znieczulenie wokół pola zabiegowego (znieczulenie nasiękowe wokół małych i średnich ran chirurgicznych)  Pacjentom, u których wykonywano zabiegi bunionektomii, podawano całkowitą dawkę 106 mg (8 ml) produktu leczniczego EXPAREL liposomal, przy czym 7 ml użyto do ostrzyknięcia tkanek otaczających osteotomię, a 1 ml do ostrzyknięcia tkanki podskórnej.
CHPL leku Exparel liposomal, dyspersja do wstrzykiwań o przedłużonym uwalnianiu, 266 mg/20 ml
Dawkowanie
 U pacjentów, u których wykonywano zabiegi wycięcia guzków krwawniczych, całkowitą dawkę 266 mg (20 ml) produktu leczniczego EXPAREL liposomal rozcieńczano 10 ml roztworu soli fizjologicznej w celu uzyskania całkowitej objętości 30 ml produktu, którą dzielono na równe porcje o objętości 5 ml i podawano, wizualizując odbyt jako tarczę zegara, powoli ostrzykując każdą z godzin parzystych jedną porcją produktu, aby uzyskać znieczulenie nasiękowe wokół pola zabiegowego. Blokada nerwów obwodowych (nerw udowy i splot ramienny)  U pacjentów, u których wykonywano całkowitą endoprotezoplastykę stawu kolanowego, całkowitą dawkę 266 mg (20 ml) produktu leczniczego EXPAREL liposomal podawano w postaci blokady nerwu udowego.  U pacjentów, u których wykonywano całkowitą endoprotezoplastykę stawu barkowego lub rekonstrukcję stożka rotatora, całkowitą dawkę 133 mg (10 ml) produktu leczniczego EXPAREL liposomal rozcieńczano 10 ml roztworu soli fizjologicznej, w celu uzyskania całkowitej objętości 20 ml produktu, i podawano w postaci blokady splotu ramiennego.
CHPL leku Exparel liposomal, dyspersja do wstrzykiwań o przedłużonym uwalnianiu, 266 mg/20 ml
Dawkowanie
Jednoczesne podawanie z innymi środkami znieczulającymi miejscowo Działanie toksyczne środków znieczulających miejscowo jest addytywne i podczas ich jednoczesnego podawania, biorąc pod uwagę dawkę środka znieczulającego miejscowo i rozszerzony profil właściwości farmakokinetycznych produktu leczniczego EXPAREL liposomal, należy zachować ostrożność, w tym monitorować pacjenta w kierunku skutków neurologicznych i sercowo- naczyniowych związanych z toksycznością ogólnoustrojową wywołaną środkami znieczulającymi miejscowo. Patrz punkt 4.5. Produkt leczniczy EXPAREL liposomal jest preparatem liposomalnym i nie należy go stosować zamiennie z innymi postaciami bupiwakainy. Bupiwakainy chlorowodorek (postacie o natychmiastowym uwalnianiu) i produkt leczniczy EXPAREL liposomal można podawać jednocześnie w tej samej strzykawce, jeśli tylko stosunek dawki w miligramach roztworu bupiwakainy do produktu EXPAREL liposomal nie przekracza 1:2.
CHPL leku Exparel liposomal, dyspersja do wstrzykiwań o przedłużonym uwalnianiu, 266 mg/20 ml
Dawkowanie
Przygotowując mieszaninę, całkowita ilość użytej bupiwakainy (produkt leczniczy EXPAREL liposomal + bupiwakainy chlorowodorek) nie powinna przekraczać równoważności 400 mg bupiwakainy chlorowodorku. Więcej informacji, patrz punkt 4.4. Szczególne grupy pacjentów Pacjenci w podeszłym wieku (w wieku 65 lat lub powyżej) Należy zachować ostrożność dobierając dawkę produktu leczniczego EXPAREL liposomal dla pacjentów w podeszłym wieku, ponieważ wiadomo, iż bupiwakaina jest w dużym stopniu wydalana przez nerki i ryzyko wystąpienia toksycznych reakcji na bupiwakainę może być większe u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek. Nie jest konieczne dostosowanie dawkowania, jednak nie można wykluczyć większej wrażliwości niektórych starszych osób (patrz punkt 5.1 i 5.2). U pacjentów w podeszłym wieku może zwiększać się ryzyko upadków.
CHPL leku Exparel liposomal, dyspersja do wstrzykiwań o przedłużonym uwalnianiu, 266 mg/20 ml
Dawkowanie
Zaburzenia czynności nerek Wiadomo, że bupiwakaina lub jej metabolity są w dużym stopniu wydalane przez nerki i ryzyko wystąpienia reakcji toksycznych może być większe u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek. Podczas dobierania dawki produktu leczniczego EXPAREL liposomal należy wziąć pod uwagę zaburzenia czynności nerek (patrz punkty 4.4 i 5.2). Zaburzenia czynności wątroby Bupiwakaina jest metabolizowana przez wątrobę. Nie ma konieczności dostosowania dawkowania u pacjentów z łagodnymi zaburzeniami czynności wątroby (wynik 5-6 w skali Child-Pugh) ani umiarkowanymi zaburzeniami czynności wątroby (wynik 7-9 w skali Child-Pugh). Brak wystarczających danych, aby można było zalecać stosowanie produktu leczniczego EXPAREL liposomal u pacjentów z ciężkimi (wynik ≥10 w skali Child-Pugh) zaburzeniami czynności wątroby (patrz punkty 4.4 i 5.2).
CHPL leku Exparel liposomal, dyspersja do wstrzykiwań o przedłużonym uwalnianiu, 266 mg/20 ml
Dawkowanie
Dzieci i młodzież Nie określono dotychczas bezpieczeństwa stosowania ani skuteczności produktu leczniczego EXPAREL liposomal u dzieci w wieku od 1 roku do poniżej 18 lat. Dane nie są dostępne. Produktu leczniczego EXPAREL liposomal nie należy stosować u dzieci w wieku poniżej 1 roku życia, gdyż noworodki i niemowlęta mają obniżoną zdolność metabolizowania środków znieczulających ze względu na niedojrzały układ wrotny wątroby. Sposób podawania Produkt leczniczy EXPAREL liposomal przeznaczony jest wyłącznie do podawania w postaci nasączania iniekcyjnego lub okołonerwowo. Produkt leczniczy EXPAREL liposomal przeznaczony jest do podawania wyłącznie w pojedynczej dawce. Produkt leczniczy EXPAREL liposomal należy wstrzykiwać powoli (na ogół 1 ml do 2 ml na wstrzyknięcie) z częstą aspiracją, jeśli jest to klinicznie właściwe, w celu sprawdzenia obecności krwi i minimalizacji ryzyka niezamierzonego wstrzyknięcia donaczyniowego.
CHPL leku Exparel liposomal, dyspersja do wstrzykiwań o przedłużonym uwalnianiu, 266 mg/20 ml
Dawkowanie
Produkt leczniczy EXPAREL liposomal należy podawać igłą o średnicy co najmniej 25G w celu utrzymania spójności strukturalnej liposomalnych pęcherzyków z bupiwakainą. Instrukcja dotycząca przygotowania produktu leczniczego przed podaniem, patrz punkt 6.6.
CHPL leku Exparel liposomal, dyspersja do wstrzykiwań o przedłużonym uwalnianiu, 266 mg/20 ml
Przeciwwskazania
4.3 Przeciwwskazania  Nadwrażliwość na substancję czynną lub na którąkolwiek substancję pomocniczą wymienioną w punkcie 6.1.  Nadwrażliwość na amidowe produkty lecznicze znieczulające miejscowo.  Znieczulenie okołoszyjkowe macicy podczas zabiegów położniczych ze względu na ryzyko wystąpienia bradykardii u płodu lub zgonu płodu.  Podanie donaczyniowe.  Podanie dostawowe (patrz punkt 4.4).
CHPL leku Exparel liposomal, dyspersja do wstrzykiwań o przedłużonym uwalnianiu, 266 mg/20 ml
Specjalne środki ostrozności
4.4 Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania Nie określono skuteczności ani bezpieczeństwa stosowania podczas dużych zabiegów chirurgicznych w zakresie jamy brzusznej, naczyń krwionośnych i klatki piersiowej. Ogólnoustrojowa toksyczność środków znieczulających miejscowo (ang. local anaesthetic systemic toxicity, LAST ) Ze względu na istniejące ryzyko wystąpienia ciężkich, zagrażających życiu reakcji niepożądanych związanych z podawaniem bupiwakainy, wszelkie produkty zawierające bupiwakainę należy podawać w zakładach opieki zdrowotnej zatrudniających przeszkolony personel i wyposażonych w odpowiedni sprzęt, aby móc bezzwłocznie leczyć pacjentów, u których wystąpią objawy toksycznego działania na układ nerwowy lub serce. Po wstrzyknięciu bupiwakainy należy prowadzić ścisłą i ciągłą obserwację parametrów życiowych związanych z układem sercowo-naczyniowym i oddechowym (dostateczność wentylacji płuc) oraz stanu świadomości pacjenta.
CHPL leku Exparel liposomal, dyspersja do wstrzykiwań o przedłużonym uwalnianiu, 266 mg/20 ml
Specjalne środki ostrozności
Wczesnymi objawami ostrzegawczymi toksycznego działania na ośrodkowy układ nerwowy mogą być: niepokój ruchowy, lęk, niespójna mowa, uczucie omdlenia, drętwienie i mrowienie jamy ustnej i warg, metaliczny posmak w ustach, szum uszny, zawroty głowy, nieostre widzenie, drżenie mięśniowe, drganie mięśni, depresja lub senność. Toksyczne stężenie środków znieczulających miejscowo we krwi obniża przewodzenie i pobudliwość mięśnia sercowego, co może prowadzić do bloku przedsionkowo-komorowego, komorowego zaburzenia rytmu serca i zatrzymania krążenia zakończonego zgonem. Ponadto toksyczne stężenie środków znieczulających miejscowo we krwi zmniejsza kurczliwość mięśnia sercowego i powoduje rozszerzenie naczyń obwodowych, prowadząc do zmniejszenia pojemności minutowej i obniżenia ciśnienia tętniczego krwi.
CHPL leku Exparel liposomal, dyspersja do wstrzykiwań o przedłużonym uwalnianiu, 266 mg/20 ml
Specjalne środki ostrozności
Ostre stany nagłe wywołane toksycznym działaniem na układ nerwowy lub sercowo-naczyniowy po podaniu leków znieczulających o miejscowym działaniu są zazwyczaj związane z wysokim stężeniem w osoczu występującym w czasie terapeutycznego stosowania środków znieczulających o miejscowym działaniu lub w wyniku niezamierzonego wstrzyknięcia donaczyniowego roztworu leku znieczulającego miejscowo (patrz punkt 4.3 i 4.9). Wstrzyknięcia wielokrotnych dawek bupiwakainy i innych produktów amidowych może prowadzić do znacznego zwiększania się ich stężenia w osoczu po podawaniu każdej kolejnej dawki w wyniku powolnej kumulacji substancji czynnej lub jej metabolitów, lub z powodu ich powolnego rozkładu metabolicznego. Tolerancja zwiększonego stężenia we krwi jest różna w zależności od stanu zdrowia pacjenta. Po wprowadzeniu produktu leczniczego do obrotu obserwowano potencjalne przypadki LAST.
CHPL leku Exparel liposomal, dyspersja do wstrzykiwań o przedłużonym uwalnianiu, 266 mg/20 ml
Specjalne środki ostrozności
Chociaż w większości tych przypadków czas do wystąpienia objawów wynosił mniej niż 1 godzinę po podaniu produktu leczniczego EXPAREL liposomal, zgłoszono kilka przypadków, w których czas do wystąpienia objawów wynosił ponad 24 godziny. Nie stwierdzono korelacji przypadków potencjalnej LAST z zabiegiem chirurgicznym lub drogą podania produktu leczniczego EXPAREL liposomal, jednak ponowne podanie tego produktuEXPAREL liposomal, przedawkowanie lub jednoczesne stosowanie z innymi środkami znieczulającymi miejscowo może zwiększać ryzyko wystąpienia LAST (patrz punkt 4.5). Działanie neurologiczne Reakcje ze strony ośrodkowego układu nerwowego charakteryzują się pobudzeniem i (lub) depresją. Może wystąpić niepokój ruchowy, lęk, zawroty głowy, szum uszny, nieostre widzenie lub drżenie mięśniowe, które mogą prowadzić to drgawek. Pobudzenie może być jednak przemijające lub może nie występować, przy czym depresja jest wtedy pierwszym objawem działania niepożądanego.
CHPL leku Exparel liposomal, dyspersja do wstrzykiwań o przedłużonym uwalnianiu, 266 mg/20 ml
Specjalne środki ostrozności
W krótkim czasie po depresji może wystąpić senność przechodząca w utratę przytomności i zatrzymanie oddechu. Inne objawy ze strony ośrodkowego układu nerwowego mogą obejmować nudności, wymioty, dreszcze i zwężenie źrenic. Częstość występowania drgawek związanych z zastosowaniem środków znieczulających o działaniu miejscowym różni się w zależności od użytej metody znieczulenia i całkowitej podanej dawki. Skutki neurologiczne po znieczuleniu nasiękowym wokół pola zabiegowego mogą obejmować nieprzemijające znieczulenie, parestezje, osłabienie i porażenie, przy czym wszystkie te objawy mogą ustępować powoli, ustąpić częściowo lub mogą być utrwalone. Zaburzenia czynności układu krążenia Bupiwakainę należy również stosować z zachowaniem ostrożności u pacjentów z zaburzeniami czynności układu sercowo-naczyniowego, ponieważ może być u nich osłabiona kompensacja zmian czynnościowych związanych z wydłużeniem przewodnictwa przedsionkowo-komorowego, które jest wywoływane przez te produkty lecznicze.
CHPL leku Exparel liposomal, dyspersja do wstrzykiwań o przedłużonym uwalnianiu, 266 mg/20 ml
Specjalne środki ostrozności
Zaburzenia czynności wątroby Bupiwakaina jest metabolizowana przez wątrobę, dlatego należy ją stosować ostrożnie u pacjentów z chorobą wątroby. Pacjenci z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby znajdują się w grupie zwiększonego ryzyka wystąpienia toksycznego stężenia produktu w osoczu, ponieważ metabolizm środków znieczulających miejscowo jest u nich upośledzony. U pacjentów z chorobą wątroby o umiarkowanym i ciężkim nasileniu należy rozważyć prowadzenie zwiększonego monitorowania w kierunku ogólnoustrojowej toksyczności środków działających miejscowo (patrz punkty 4.2 i 5.2). Zaburzenia czynności nerek Jedynie 6% bupiwakainy jest wydalane w postaci niezmienionej z moczem. Wiadomo, że metabolity bupiwakainy są w dużym stopniu wydalane przez nerki. Wydalanie z moczem zależy od przepływu krwi przez układ moczowy i czynników wpływających na pH moczu. Zakwaszenie moczu przyspiesza eliminację środków znieczulających miejscowo przez nerki.
CHPL leku Exparel liposomal, dyspersja do wstrzykiwań o przedłużonym uwalnianiu, 266 mg/20 ml
Specjalne środki ostrozności
Choroba nerek, obecność czynników wpływających na pH moczu i przepływ krwi przez nerki mogą wywoływać istotne zmiany różnych parametrów farmakokinetycznych środków znieczulających miejscowo. Z tego względu ryzyko wystąpienia toksycznych reakcji na ten produkt leczniczy może być większe u pacjentów z zaburzoną czynnością nerek. Reakcje alergiczne W rzadkich przypadkach mogą wystąpić reakcje typu alergicznego w wyniku nadwrażliwości na środek znieczulający miejscowo lub na inne składniki produktu. Te reakcje objawiają się pokrzywką, świądem, rumieniem, obrzękiem naczynioruchowym (w tym obrzękiem krtani), częstoskurczem, kichaniem, nudnościami, wymiotami, zawrotami głowy, omdleniem, nadmiernym poceniem się, podwyższoną temperaturą i możliwymi objawami podobnymi do objawów rzekomoanafilaktycznych (w tym ciężkim niedociśnieniem tętniczym). Zgłaszano przypadki wrażliwości krzyżowej na środki należące do grupy środków znieczulających miejscowo o budowie amidowej.
CHPL leku Exparel liposomal, dyspersja do wstrzykiwań o przedłużonym uwalnianiu, 266 mg/20 ml
Specjalne środki ostrozności
Objawy alergiczne należy leczyć objawowo. Chondroliza Wlewy dostawowe środków znieczulających miejscowo, w tym produktu EXPAREL liposomal, po artroskopii i innych zabiegach chirurgicznych są przeciwwskazane (patrz punkt 4.3). Po wprowadzeniu produktu do obrotu zgłaszano przypadki chondrolizy u pacjentów, którym podano takie wlewy. Methemoglobinemia Zgłaszano przypadki methemoglobinemii związanej ze stosowaniem środków znieczulających miejscowo. Chociaż ryzyko wystąpienia methemoglobinemii dotyczy wszystkich pacjentów, niemowlęta w wieku poniżej 6 miesięcy oraz pacjenci z niedoborem dehydrogenazy glukozo-6- fosforanowej, wrodzoną lub idiopatyczną methemoglobinemią, chorobą serca lub płuc, lub jednocześnie narażeni na działanie środków utleniających lub ich metabolitów (patrz punkt 4.5) są bardziej podatni na pojawienie się objawów klinicznych tej choroby.
CHPL leku Exparel liposomal, dyspersja do wstrzykiwań o przedłużonym uwalnianiu, 266 mg/20 ml
Specjalne środki ostrozności
Jeśli u tych pacjentów istnieje konieczność zastosowania środków znieczulających miejscowo, zaleca się ścisłą obserwację w kierunku objawów podmiotowych i przedmiotowych methemoglobinemii. Objawy przedmiotowe i podmiotowe methemoglobinemii mogą wystąpić natychmiast lub mogą być opóźnione kilka godzin po narażeniu i cechują się siniczym przebarwieniem skóry i nieprawidłowym zabarwieniem krwi. Stężenie methemoglobiny może ciągle wzrastać, dlatego wymagane jest zastosowanie natychmiastowego leczenia, aby zapobiec ciężkim działaniom niepożądanym ze strony ośrodkowego układu nerwowego i układu sercowo-naczyniowego obejmującym napady drgawek, śpiączkę, zaburzenia rytmu serca i zgon. Należy zaprzestać stosowania bupiwakainy oraz innych utleniających produktów leczniczych. W zależności od stopnia nasilenia objawów, pacjenci mogą reagować na leczenie wspomagające (tj. tlenoterapia, nawadnianie).
CHPL leku Exparel liposomal, dyspersja do wstrzykiwań o przedłużonym uwalnianiu, 266 mg/20 ml
Specjalne środki ostrozności
Poważniejsze objawy mogą wymagać leczenia błękitem metylenowym, wymiennym przetoczeniem krwi lub hiperbaryczną terapią tlenową. Ostrzeżenia i środki ostrożności swoiste dla produktu EXPAREL liposomal Różne postacie bupiwakainy nie są równoważne biologicznie, nawet jeśli dawka w miligramach jest taka sama. Z tego względu zamiana dawkowania innych postaci bupiwakainy na dawkę produktu leczniczego EXPAREL liposomal, i odwrotnie, nie jest możliwa. Nie należy zastępować innymi produktami leczniczymi zawierającymi bupiwakainę. Należy zachować ostrożność podając jednocześnie produkt leczniczy EXPAREL liposomal i bupiwakainy chlorowodorek, szczególnie w miejsca silnie unaczynione, gdzie oczekuje się zwiększonego wchłaniania ogólnoustrojowego. W badaniach klinicznych nie badano użycia produktu leczniczego EXPAREL liposomal, po którym następowało zastosowanie innych postaci bupiwakainy.
CHPL leku Exparel liposomal, dyspersja do wstrzykiwań o przedłużonym uwalnianiu, 266 mg/20 ml
Specjalne środki ostrozności
Jednak w zależności od sytuacji klinicznej można podawać bupiwakainy chlorowodorek, uwzględniając odpowiednie profile właściwości farmakokinetycznych i indywidualne czynniki dotyczące pacjenta. Jak w przypadku wszystkich środków znieczulających miejscowo, lekarz musi ocenić ryzyko ogólnoustrojowej toksyczności wywołanej środkami znieczulającymi miejscowo na podstawie całkowitej dawki w odniesieniu do czasu podania. Nie badano następujących sposobów podawania produktu leczniczego EXPAREL liposomal:  zewnątrzoponowo  dokanałowo i z tego względu nie zaleca się jego stosowania w tych rodzajach znieczulenia ani tymi drogami podawania. Nie zaleca się stosowania produktu leczniczego EXPAREL liposomal do blokady nerwu udowego, jeśli plan rehabilitacji pacjenta obejmuje wczesne uruchamianie i wstawanie (patrz punkt 4.7).
CHPL leku Exparel liposomal, dyspersja do wstrzykiwań o przedłużonym uwalnianiu, 266 mg/20 ml
Specjalne środki ostrozności
Po zastosowaniu produktu leczniczego EXPAREL liposomal może wystąpić utrata czucia i (lub) sprawności ruchowej, jednak jest to przemijające, a stopień i czas trwania tych objawów są zależne od miejsca wstrzyknięcia i wielkości podanej dawki. Jak wykazano w badaniach klinicznych, wszelka przemijająca utrata czucia i (lub) sprawności ruchowej może utrzymywać się do 5 dni. Substancje pomocnicze o znanym działaniu Sód Produkt leczniczy zawiera 21 mg sodu na fiolkę o objętości 10 ml i 42 mg sodu na fiolkę o objętości 20 ml, co odpowiada odpowiednio 1,1% i 2,1% zalecanej przez WHO maksymalnej 2 g dobowej dawki sodu u osób dorosłych.
CHPL leku Exparel liposomal, dyspersja do wstrzykiwań o przedłużonym uwalnianiu, 266 mg/20 ml
Interakcje
4.5 Interakcje z innymi produktami leczniczymi i inne rodzaje interakcji Stosowanie produktu leczniczego EXPAREL liposomal z innymi środkami znieczulającymi miejscowo Stosując dodatkowe środki znieczulające miejscowo w ciągu 96 godzin po podaniu produktu leczniczego EXPAREL liposomal, należy wziąć pod uwagę całkowite narażenie na bupiwakainę. Produkt leczniczy EXPAREL liposomal należy stosować z zachowaniem ostrożności u pacjentów otrzymujących inne środki znieczulające miejscowo lub substancje czynne strukturalnie podobne do amidowych środków znieczulających miejscowo, np. niektóre leki przeciwarytmiczne, jak lidokaina i meksyletyna, gdyż ich ogólnoustrojowe działanie toksyczne ma charakter addytywny. Inne produkty zawierające bupiwakainę Wpływ na właściwości farmakokinetyczne i (lub) fizykochemiczne produktu leczniczego EXPAREL liposomal podczas jednoczesnego podawania z bupiwakainy chlorowodorkiem zależy od stężenia.
CHPL leku Exparel liposomal, dyspersja do wstrzykiwań o przedłużonym uwalnianiu, 266 mg/20 ml
Interakcje
Z tego względu bupiwakainy chlorowodorek można podawać jednocześnie w tej samej strzykawce, jeśli tylko stosunek dawki w miligramach roztworu bupiwakainy chlorowodorku do produktu leczniczego EXPAREL liposomal nie przekracza 1:2. Całkowita ilość bupiwakainy chlorowodorku i produktu leczniczego EXPAREL liposomal podawanych jednocześnie nie powinna przekraczać równoważności 400 mg bupiwakainy chlorowodorku (patrz punkty 4.4 i 4.6). Środki znieczulające miejscowo niezawierające bupiwakainy Produkt leczniczy EXPAREL liposomal można mieszać wyłącznie z bupiwakainą, gdyż wykazano, iż mieszanie z lidokainą, ropiwakainą lub mepiwakainą powoduje natychmiastowe uwolnienie bupiwakainy z wielopęcherzykowych liposomów systemu dostarczania leku. Kiedy produkt leczniczy EXPAREL liposomal mieszany jest z lidokainą, lidokaina wiąże się z liposomami prowadząc do natychmiastowego wypierania i uwalniania bupiwakainy.
CHPL leku Exparel liposomal, dyspersja do wstrzykiwań o przedłużonym uwalnianiu, 266 mg/20 ml
Interakcje
Tego procesu można uniknąć, podając produkt leczniczy EXPAREL liposomal co najmniej 20 minut po podaniu lidokainy. Brak danych, które potwierdzałyby możliwość podawania innych środków znieczulających miejscowo przed podaniem produktu leczniczego EXPAREL liposomal. Utleniające produkty lecznicze Pacjenci otrzymujący środki znieczulające miejscowo mogą znajdować się w grupie zwiększonego ryzyka wystąpienia methemoglobinemii podczas jednoczesnego narażenia na działanie następujących utleniających produktów leczniczych:  azotany/azotyny- nitrogliceryna, nitroprusydek, tlenek azotu, podtlenek azotu;  środki znieczulające miejscowo – benzokaina, lidokaina, bupiwakaina, mepiwakaina, tetrakaina, prilokaina, prokaina, artikaina, ropiwakaina;  przeciwnowotworowe produkty lecznicze – cyklofosfamid, flutamid, rasburykaza, izofamid, hydroksymocznik;  antybiotyki – dapson, sulfonamidy, nitrofurantoina, kwas paraaminosalicylowy;  leki przeciwmalaryczne – chlorochina, prymachina;  leki przeciwdrgawkowe – fenytoina, walproinian sodu, fenobarbital;  inne produkty lecznicze – acetaminofen, metoklopramid, sulfonamidy (np.
CHPL leku Exparel liposomal, dyspersja do wstrzykiwań o przedłużonym uwalnianiu, 266 mg/20 ml
Interakcje
sulfasalazyna), chinina. Inne produkty lecznicze W przypadku zastosowania miejscowego środka odkażającego, np. jodopowidonu, należy przed podaniem produktu leczniczego EXPAREL liposomal w ten obszar odczekać, aż miejsce zastosowania środka odkażającego wyschnieEXPAREL liposomal. Nie wolno dopuścić, aby doszło do kontaktu produktu EXPAREL liposomal ze środkami odkażającymi, takimi jak roztwór jodopowidonu (patrz punkt 6.2).
CHPL leku Exparel liposomal, dyspersja do wstrzykiwań o przedłużonym uwalnianiu, 266 mg/20 ml
Wpływ na płodność, ciążę i laktację
4.6 Wpływ na płodność, ciążę i laktację Ciąża Brak danych lub istnieją tylko ograniczone dane dotyczące stosowania bupiwakainy u kobiet w okresie ciąży. Badania na zwierzętach wykazały szkodliwy wpływ na reprodukcję (patrz punkt 5.3). Produkt leczniczy EXPAREL liposomal nie jest zalecany do stosowania w okresie ciąży oraz u kobiet w wieku rozrodczym niestosujących skutecznej metody antykoncepcji. Karmienie piersią Bupiwakaina i jej metabolit, pipekoloksylidyd, są obecne w mleku ludzkim w niewielkich ilościach. Brak danych dotyczących wpływu produktu leczniczego na organizm dzieci karmionych piersią lub wpływu produktu leczniczego na wydzielanie mleka. Ze względu na możliwość wystąpienia ciężkich działań niepożądanych u dzieci karmionych piersią, należy podjąć decyzję czy przerwać karmienie piersią czy przerwać podawanie produktu EXPAREL liposomal biorąc pod uwagę korzyści z karmienia piersią dla dziecka i korzyści z leczenia dla matki.
CHPL leku Exparel liposomal, dyspersja do wstrzykiwań o przedłużonym uwalnianiu, 266 mg/20 ml
Wpływ na płodność, ciążę i laktację
Płodność Brak danych klinicznych dotyczących wpływu produktu EXPAREL liposomal na płodność.
CHPL leku Exparel liposomal, dyspersja do wstrzykiwań o przedłużonym uwalnianiu, 266 mg/20 ml
Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów
4.7 Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn Bupiwakaina może wywierać znaczny wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn. Pacjentów należy poinformować z wyprzedzeniem, że dyspersja liposomalna bupiwakainy może powodować przemijającą utratę czucia lub sprawności ruchowej. Potencjalna utrata czucia i (lub) sprawności ruchowej po zastosowaniu produktu EXPAREL liposomal jest przemijająca i różni się pod względem stopnia i czasu trwania w zależności od miejsca wstrzyknięcia, drogi podania (tj. znieczulenie wokół pola zabiegowego lub blokada nerwów) i wielkości podawanej dawki i może trwać do 5 dni, jak obserwowano w badaniach klinicznych.
CHPL leku Exparel liposomal, dyspersja do wstrzykiwań o przedłużonym uwalnianiu, 266 mg/20 ml
Działania niepożądane
4.8 Działania niepożądane Podsumowanie profilu bezpieczeństwa Najczęściej występującymi działaniami niepożądanymi (≥5%) związanymi ze stosowaniem produktu EXPAREL liposomal w badaniach klinicznych były zaburzenia smaku (6,0%) i niedoczulica w obrębie jamy ustnej (6,5%). Najważniejszymi ciężkimi działaniami niepożądanymi związanymi ze stosowaniem produktu EXPAREL liposomal były ogólnoustrojowe reakcje toksyczne. Ogólnoustrojowe reakcje toksyczne pojawiają się zazwyczaj w krótkim czasie po podaniu bupiwakainy, ale w niektórych przypadkach mogą być opóźnione. Ciężkie ogólnoustrojowe reakcje toksyczne dotyczące układu nerwowego po zastosowaniu produktu EXPAREL liposomal mogą prowadzić do drgawek (< 0,001% przypadków według danych po wprowadzeniu produktu do obrotu). Ciężkie toksyczne działanie na serce produktu EXPAREL liposomal może prowadzić do ciężkich zaburzeń rytmu serca (0,7% przypadków w badaniach klinicznych), ciężkiego niedociśnienia tętniczego (0,7% przypadków w badaniach klinicznych) i (lub) zatrzymania krążenia (< 0,001% przypadków według danych po wprowadzeniu produktu do obrotu).
CHPL leku Exparel liposomal, dyspersja do wstrzykiwań o przedłużonym uwalnianiu, 266 mg/20 ml
Działania niepożądane
Tabelaryczne zestawienie działań niepożądanych Działania niepożądane związane ze stosowaniem produktu EXPAREL liposomal obserwowane w badaniach klinicznych i podczas monitorowania po wprowadzeniu produktu do obrotu przedstawiono w Tabeli 1 zgodnie z klasyfikacją układów i narządów MedDRA oraz według częstości występowania. Częstość występowania określona jest jako: bardzo często (≥1/10); często (≥1/100 do <1/10); niezbyt często (≥1/1 000 do <1/100); rzadko (≥1/10 000 do <1/1 000); bardzo rzadko (<1/10 000) i częstość nieznana (częstość nie może być określona na podstawie dostępnych danych). W obrębie każdej grupy o określonej częstości występowania objawy niepożądane wymienione są zgodnie ze zmniejszającym się nasileniem. Tabela 1 Tabela działań niepożądanych leku

CHPL leku Exparel liposomal, dyspersja do wstrzykiwań o przedłużonym uwalnianiu, 266 mg/20 ml
Działania niepożądane

Klasyfikacja układów i narządów Częstość występowania Działania niepożądane
Zaburzenia układu immunologicznego Częstość nieznana Nadwrażliwość
Zaburzenia psychiczne Rzadko Stan splątania, lęk
Zaburzenia układu nerwowego Często Zaburzenia smaku
Niezbyt często Zaburzenia sprawności ruchowej, utrata czucia, zawroty głowy, senność, niedoczulica, uczucie pieczenia, bólgłowy
Rzadko Omdlenie, monoplegia, stan przedomdleniowy, ospałość
Częstość nieznana Napad drgawek, porażenie
Zaburzenia oka Rzadko Zaburzenia widzenia, nieostre widzenie
Zaburzenia ucha i błędnika Rzadko Podwójne słyszenie (diplacusis)
Zaburzenia serca Niezbyt często Rzadkoskurcz, częstoskurcz
Rzadko Migotanie przedsionków, tachyarytmia, częstoskurczzatokowy
Częstość nieznana Zatrzymanie krążenia
Zaburzenia naczyniowe Niezbyt często Niedociśnienie tętnicze
Rzadko Nadciśnienie tętnicze, zaczerwienienie skóry twarzy
Zaburzenia układu oddechowego, klatkipiersiowej i śródpiersia Rzadko Bezdech, hipoksja, niedodma, duszność, ból jamy ustnej i gardła
Zaburzenia żołądka i jelit Często Wymioty, zaparcia, niedoczulica w obrębie jamy ustnej, nudności
Rzadko Hematochezja, dysfagia, rozdęcie brzucha, dyskomfort w obrębie brzucha, ból nadbrzusza, biegunka, nadmierne wydzielanie śliny, suchość w jamie ustnej, dyspepsja,świąd błony śluzowej jamy ustnej, parestezja błony śluzowej jamy ustnej
Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej Niezbyt często Pokrzywka, uogólniony świąd, świąd, podrażnienie skóry
Rzadko Osutka polekowa, nadmierne pocenie się, rumień, wysypka, przebarwienie paznokci
Zaburzenia mięśniowo- szkieletowe i tkanki łącznej Niezbyt często Zmniejszenie sprawności ruchowej, osłabienie siły mięśniowej, skurcze mięśni, drganie mięśniowe, ból stawów
Rzadko Obrzęk stawów, ból w pachwinie, sztywność stawów, bólmięśniowo-szkieletowy w klatce piersiowej, ból w kończynie
Zaburzenia nerek i dróg moczowych Częstość nieznana Zastój moczu w nerkach
Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania Niezbyt często Gorączka
Rzadko Opuchnięcie obwodowe, niewieńcowy ból w klatce piersiowej, dreszcze, uczucie gorąca, ból w miejscu wstrzyknięcia, ból
Częstość nieznana Brak skuteczności
Badania diagnostyczne Niezbyt często Zwiększone stężenie kreatyniny we krwi, zwiększonaaktywność aminotransferazy alaninowej, zwiększona aktywność aminotransferazy asparaginianowej
Rzadko Uniesienie odcinka ST w elektrokardiogramie, zwiększona aktywność enzymów wątrobowych, zwiększona liczba białych krwinek
Urazy, zatrucia i powikłania po zabiegach Niezbyt często Siniaki, obrzęk pozabiegowy, upadek
Rzadko Uraz mięśni, nagromadzenie się płynu surowiczego, powikłania dotyczące rany, rumień w miejscu nacięcia, ból w czasie zabiegu
Częstość nieznana Ogólnoustrojowa toksyczność środków znieczulających miejscowo (LAST)

CHPL leku Exparel liposomal, dyspersja do wstrzykiwań o przedłużonym uwalnianiu, 266 mg/20 ml
Działania niepożądane
Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych Po dopuszczeniu produktu leczniczego do obrotu istotne jest zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych. Umożliwia to nieprzerwane monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka stosowania produktu leczniczego. Osoby należące do fachowego personelu medycznego powinny zgłaszać wszelkie podejrzewane działania niepożądane za pośrednictwem krajowego systemu zgłaszania wymienionego w załączniku V .
CHPL leku Exparel liposomal, dyspersja do wstrzykiwań o przedłużonym uwalnianiu, 266 mg/20 ml
Przedawkowanie
4.9 Przedawkowanie Obraz kliniczny Zgłaszano rzadkie przypadki przedawkowania produktu EXPAREL liposomal podawanego w monoterapii lub w skojarzeniu z innym środkiem znieczulającym miejscowo. Ogólnoustrojowe reakcje toksyczne, dotyczące głównie ośrodkowego układu nerwowego i układu sercowo- naczyniowego, mogą wystąpić przy wysokich stężeniach środków znieczulających miejscowo we krwi. Z reakcjami niepożądanymi związanych było około 30% zgłoszonych przypadków przedawkowania. Objawy przedmiotowe i podmiotowe przedawkowania mogą obejmować objawy dotyczące OUN (drętwienie wokół ust, zawroty głowy, dyzartria, splątanie, zaburzenia psychiczne, zaburzenia czucia i widzenia i ostatecznie drgawki) oraz skutki sercowo-naczyniowe (od nadciśnienia i częstoskurczu, po zapaść krążeniową, hipotonię, rzadkoskurcz i asystolię). Postępowanie w przedawkowaniu środków znieczulających miejscowo Po zaobserwowaniu pierwszych objawów przedawkowania środków znieczulających miejscowo należy podać tlen.
CHPL leku Exparel liposomal, dyspersja do wstrzykiwań o przedłużonym uwalnianiu, 266 mg/20 ml
Przedawkowanie
Pierwszym krokiem w leczeniu drgawek, a także zmniejszenia wentylacji pęcherzykowej lub bezdechu, jest natychmiastowe podjęcie czynności w celu utrzymania drożności dróg oddechowych i stosowanie wentylacji wspomaganej lub kontrolowanej tlenem przy użyciu systemu dostarczania tlenu przez maskę zapewniającego natychmiastowe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych. Natychmiast po wykonaniu czynności zapewniających wentylację należy ocenić wydajność krążenia, pamiętając, że produkty lecznicze stosowane w leczeniu drgawek niekiedy osłabiają krążenie po podaniu dożylnym. Jeśli drgawki utrzymują się pomimo zastosowania odpowiedniego wspomagania oddechu i jeśli pozwala na to stan krążenia, można podawać dożylnie w niewielkich przyrostach barbituran o ultrakrótkim czasie działania (np. tiopental lub tiamylal) lub benzodiazepinę (np. diazepam).
CHPL leku Exparel liposomal, dyspersja do wstrzykiwań o przedłużonym uwalnianiu, 266 mg/20 ml
Przedawkowanie
Leczenie wspomagające depresji krążeniowej może wymagać dożylnego podania płynów i, kiedy właściwe, środka o działaniu wazopresyjnym w zależności od stanu klinicznego pacjenta (np. efedryny w celu zwiększenia siły skurczu mięśnia sercowego). Jeśli leczenie drgawek i depresji krążeniowej nie zostanie podjęte natychmiast, może dojść do hipoksji, kwasicy, rzadkoskurczu, arytmii i zatrzymania krążenia. W razie zatrzymania krążenia, należy podjąć standardową resuscytację krążeniowo-oddechową. Jeśli po wstępnym podaniu tlenu przez maskę wystąpią trudności z utrzymaniem drożności dróg oddechowych lub jeśli wskazane jest wydłużone wspomaganie oddychania (wentylacja wspomagana lub kontrolowana), może być wskazana intubacja dotchawicza z zastosowaniem produktów leczniczych. W niektórych przypadkach po wprowadzeniu produktu do obrotu w leczeniu przedawkowania stosowano emulsję tłuszczową.
CHPL leku Exparel liposomal, dyspersja do wstrzykiwań o przedłużonym uwalnianiu, 266 mg/20 ml
Właściwości farmakodynamiczne
5.1 Właściwości farmakodynamiczne Grupa farmakoterapeutyczna: Leki znieczulające miejscowo, amidy, Kod ATC: N01BB01 Mechanizm działania Bupiwakaina jest chemicznie i farmakologicznie powiązana z amidowymi środkami znieczulającymi miejscowo. Jest ona homologiem mepiwakainy i jest chemicznie powiązana z lidokainą. Środki znieczulające miejscowo blokują powstawanie i przewodzenie impulsów nerwowych prawdopodobnie poprzez zwiększenie progu pobudliwości elektrycznej nerwów, spowalnianie rozchodzenia się impulsów nerwowych i zmniejszanie szybkości wzrostu potencjału czynnościowego. Działanie farmakodynamiczne Ogólnoustrojowe wchłanianie środków znieczulających miejscowo wpływa na układ sercowo- naczyniowy i ośrodkowy układ nerwowy. Przy stężeniu we krwi osiąganym po podaniu typowych dawek terapeutycznych standardowymi drogami podania, zmiany w przewodzeniu impulsów elektrycznych, pobudliwości, okresie refrakcji i kurczliwości mięśnia sercowego i obwodowym oporze naczyniowym są minimalne.
CHPL leku Exparel liposomal, dyspersja do wstrzykiwań o przedłużonym uwalnianiu, 266 mg/20 ml
Właściwości farmakodynamiczne
Toksyczne stężenie miejscowo działających środków znieczulających we krwi obniża jednak przewodzenie i pobudliwość mięśnia sercowego, co może prowadzić do bloku przedsionkowo-komorowego, komorowego zaburzenia rytmu serca i zatrzymania krążenia, które może prowadzić do zgonu. Ponadto toksyczne stężenie miejscowo działających środków znieczulających we krwi zmniejsza kurczliwość mięśnia sercowego i powoduje rozszerzenie naczyń obwodowych, prowadząc do zmniejszenia pojemności minutowej i obniżenia ciśnienia tętniczego krwi. Stężenie bupiwakainy w osoczu związane z toksycznością może być różne. Chociaż wczesne subiektywne objawy toksyczności dotyczące OUN po podaniu bupiwakainy zgłaszano dla stężeń od 2000 do 4000 ng/ml, zgłaszano również przypadki występowania objawów toksyczności przy stężeniach 800 ng/ml.
CHPL leku Exparel liposomal, dyspersja do wstrzykiwań o przedłużonym uwalnianiu, 266 mg/20 ml
Właściwości farmakodynamiczne
Skuteczność kliniczna i bezpieczeństwo stosowania Badania kliniczne potwierdzające skuteczność Skuteczność produktu EXPAREL liposomal oceniano w czterech badaniach klinicznych z grupą kontrolną prowadzonych metodą podwójnie ślepej próby z udziałem 703 pacjentów z ostrym bólem o umiarkowanym lub ciężkim nasileniu (nasilenie bólu ≥ 4 w skali 0-10). Ból ostry oceniano przez okres 24 godzin w przypadku operacji palucha koślawego, 48 godzin po całkowitej endoprotezoplastyce stawu barkowego/ rekonstrukcji stożka rotatora i 72 godzin po zabiegu wycięcia guzków krwawniczych i całkowitej endoprotezoplastyce stawu kolanowego. Spośród 703 pacjentów, 352 pacjentów otrzymało produkt leczniczy EXPAREL liposomal, a 351 pacjentów otrzymało placebo. Płeć pacjentów odpowiadała rodzajowi zabiegu chirurgicznego (stosunek mężczyzn do kobiet 329/374), średni wiek wynosił 53,4 lata (zakres 18-88 lat [23,2% (n=163) pacjentów było w wieku >=65 lat, a 6,3% (n=44) pacjentów było w wieku >=75 lat (tzn.
CHPL leku Exparel liposomal, dyspersja do wstrzykiwań o przedłużonym uwalnianiu, 266 mg/20 ml
Właściwości farmakodynamiczne
w podeszłym wieku)]), wskaźnik BMI wynosił 27,9 kg/m 2 (zakres 18,7-43,9) oraz przeważali pacjenci rasy białej (82,9%). Pierwszorzędowym punktem końcowym we wszystkich głównych badaniach była wartość pola pod krzywą (ang. area under the curve, AUC ) w zakresie nasilenia bólu. We wszystkich badaniach dostępne było interwencyjne leczenie bólu dostosowywane do rodzaju zabiegu chirurgicznego i praktyki klinicznej obowiązującej w czasie prowadzenia badania. Tabela 2 Zestawienie głównych wyników dla punktów końcowych dotyczących bólu w badaniach III fazy

CHPL leku Exparel liposomal, dyspersja do wstrzykiwań o przedłużonym uwalnianiu, 266 mg/20 ml
Właściwości farmakodynamiczne

Badanie / Rodzajzabiegu chirurgicznego Dawka produktu EXPAREL liposomal (n)/ Grupa kontrolna (n) Pierwszorzędo wy punktkońcowy Różnica w leczeniu(95% CI) P-wartośća
Zestawienie głównych wyników dla punktów końcowych dotyczących bólu w badaniachz zastosowaniem środków znieczulających miejscowo
Znieczulenie nasiękowe wokół pola zabiegowego / wycięcie guzków krwawniczych 266 mg (94) / placebo (93) AUC NRS-R0-72 -61 (-90; -31) <0,0001
Znieczulenie nasiękowe wokół pola zabiegowego / operacja palucha koślawego 106 mg (97) / placebo (96) AUC NRS-R0-24 -22 (-35; -10) 0,0005
Zestawienie głównych wyników dla punktów końcowych dotyczących bólu w badaniachz zastosowaniem środków do znieczulenia regionalnego
Blokada nerwu udowego / TKAb 266 mg (92) / placebo (91) AUC NRS-R0-72 -96,5 (-144; -49) <0,0001
Blokada splotu ramiennego / TSA/RCR 133 mg (69) / placebo (71) AUC VAS0-48 -118 (-151; -84) <0,0001

CHPL leku Exparel liposomal, dyspersja do wstrzykiwań o przedłużonym uwalnianiu, 266 mg/20 ml
Właściwości farmakodynamiczne
a : równoważna p -wartość; b: Badanie dotyczące TKA było połączonym badaniem fazy II (część 1) i fazy III (część 2); przedstawiono tutaj tylko wyniki dla fazy III. AUC: pole pod krzywą (ang. area under the curve ); NRS-R: numeryczna skala oceny bólu w spoczynku (ang. numeric rating scale at rest ); TKA: całkowita endoprotezoplastyka stawu kolanowego (ang. total knee arthroplasty ); VAS: wizualna skala analogowa (ang. visual analogue scale ); TSA: całkowita endoprotezoplastyka stawu barkowego (ang. total shoulder arthroplasty ); RCR: rekonstrukcja stożka rotatora (ang. rotator cuff repair ); (n): liczba uczestników. Tabela 3 Zestawienie głównych wyników dla punktów końcowych dotyczących stosowania opioidów w badaniach III fazy

CHPL leku Exparel liposomal, dyspersja do wstrzykiwań o przedłużonym uwalnianiu, 266 mg/20 ml
Właściwości farmakodynamiczne

Rodzaj blokady / Rodzaj zabiegu chirurgicznego Dawka produktu EXPAREL liposomal(n) / Grupa kontrolna(n) Interwencyjne zastosowanieopioidów Pacjenci, u których nie stosowano opioidów
Zestawienie głównych wyników dla punktów końcowych dotyczących opioidów w badaniachz zastosowaniem środków znieczulających miejscowo
Znieczulenie nasiękowe wokół pola zabiegowego / wycięcie guzków krwawniczych 266 mg / Placebo Średnia geometryczna LS: 9,9vs. 18,2 MME(45% zmniejszenie stosunku średnich geometrycznych wyznaczonych metodą najmniejszych kwadratóww okresie 72 godzin; p=0,0006) Bez podawania opioidów przez okres 72 godzin:(26/94) w grupie otrzymującej produkt leczniczy EXPAREL liposomal vs. (9/93) w grupie placebo (p=0,0007)
Znieczulenie nasiękowe wokół pola zabiegowego / operacja palucha koślawego 106 mg / Placebo Średnia LS 3,8 vs. 4,7 tabletki(19% zmniejszenie średniej liczby tabletek leku przeciwbólowego Percocet (5 mg oksykodonu / 325 mg paracetamolu) przyjętychw okresie 24 godzin; p=0,0077) Bez podawania opioidów przez okres 24 godzin:(7/97) w grupie otrzymującej produkt leczniczy EXPAREL liposomal vs. (1/96) w grupie placebo (p=0,040)

CHPL leku Exparel liposomal, dyspersja do wstrzykiwań o przedłużonym uwalnianiu, 266 mg/20 ml
Właściwości farmakodynamiczne

Rodzaj blokady / Rodzaj zabiegu chirurgicznego Dawka produktu EXPAREL liposomal(n) / Grupa kontrolna(n) Interwencyjne zastosowanieopioidów Pacjenci, u których nie stosowano opioidów
Zestawienie głównych wyników dla punktów końcowych dotyczących opioidów w badaniachz zastosowaniem środków do znieczulenia regionalnego
Blokada nerwu udowegoa / TKA 266 mg / Placebo Średnia geometryczna LS:93,2 vs. 122,1 MME(26% zmniejszenie stosunku średnich geometrycznych LS w okresie 72 godzin;p=0,0016) W żadnej grupie nie było pacjentów, którzy nie zastosowaliby leku opioidowego w ciągu 72 godzin.
Blokada splotu ramiennego / TSA/RCR 133 mg / Placebo Średnia LS: 25,0 vs.109,7 MME(77% zmniejszenie stosunku średnich geometrycznych LS w okresie 48 godzin; p<0,0001) Bez podawania opioidów w ciągu 48 godzin:(9/69) w grupie otrzymującej produkt leczniczy EXPAREL liposomal vs. (1/71) w grupie placebo (p=0,008)

CHPL leku Exparel liposomal, dyspersja do wstrzykiwań o przedłużonym uwalnianiu, 266 mg/20 ml
Właściwości farmakodynamiczne
a : Badanie dotyczące TKA było połączonym badaniem fazy II (część 1) i fazy III (część 2). TKA: całkowita endoprotezoplastyka stawu kolanowego (ang. total knee arthroplasty ); TSA: całkowita endoprotezoplastyka stawu barkowego (ang. total shoulder arthroplasty ); RCR: rekonstrukcja stożka rotatora (ang. rotator cuff repair ); MME = metody momentów (ang. Methods-of-Moments ); LS = najmniejszy kwadrat (ang. least square ). Spośród 1645 pacjentów biorących udział w badaniach klinicznych produktu leczniczego EXPAREL liposomal stosowanego do znieczulenia nasiękowego wokół pola zabiegowego i blokady nerwów obwodowych, 469 pacjentów było w wieku 65 lat lub powyżej, a 122 pacjentów było w wieku 75 lat lub powyżej. Europejska Agencja Leków wstrzymała obowiązek dołączania wyników badań produktu leczniczego EXPAREL liposomal w jednej lub kilku podgrupach populacji dzieci i młodzieży w zakresie znieczulenia po zabiegu chirurgicznym (stosowanie u dzieci i młodzieży, patrz punkt 4.2).
CHPL leku Exparel liposomal, dyspersja do wstrzykiwań o przedłużonym uwalnianiu, 266 mg/20 ml
Właściwości farmakokinetyczne
5.2 Właściwości farmakokinetyczne Produkt leczniczy EXPAREL liposomal to bupiwakaina kapsułkowana w liposomach wielopęcherzykowego liposomalnego systemu dostarczania leku. Po podaniu bupiwakaina powoli przez długi czas uwalnia się z liposomów. Wchłanianie Podanie produktu leczniczego EXPAREL liposomal skutkuje wykrywalnym ogólnoustrojowym stężeniem bupiwakainy w osoczu przez okres 96 godzin po miejscowym nasączaniu iniekcyjnym i przez okres 120 godzin po podaniu w postaci blokady nerwu. Ogólnie, podanie w postaci blokady nerwów obwodowych wykazało dłużej utrzymujące się ogólnoustrojowe stężenie bupiwakainy w osoczu w porównaniu z nasączaniem iniekcyjnym. Ogólnoustrojowe stężenie bupiwakainy w osoczu po podaniu produktu leczniczego EXPAREL liposomal nie koreluje z miejscową skutecznością. Szybkość ogólnoustrojowego wchłaniania bupiwakainy zależy od całkowitej podanej dawki, drogi podania i unaczynienia miejsca podania.
CHPL leku Exparel liposomal, dyspersja do wstrzykiwań o przedłużonym uwalnianiu, 266 mg/20 ml
Właściwości farmakokinetyczne
Opisowe dane statystyczne parametrów farmakokinetycznych reprezentatywnych dawek produktu leczniczego EXPAREL liposomal po podaniu w postaci znieczulenia nasiękowego wokół pola zabiegowego i blokady nerwów obwodowych przedstawiono odpowiednio w Tabeli 4 i Tabeli 5. Tabela 4 Zestawienie parametrów farmakokinetycznych bupiwakainy po podaniu pojedynczych dawek produktu EXPAREL liposomal w postaci znieczulenia nasiękowego wokół pola zabiegowego

CHPL leku Exparel liposomal, dyspersja do wstrzykiwań o przedłużonym uwalnianiu, 266 mg/20 ml
Właściwości farmakokinetyczne

Parametry Podanie w pole zabiegowe
Operacja palucha koślawego106 mg (8 ml) Wycięcie guzków krwawniczych 266 mg (20 ml)
(N=26) (N=25)
Cmax (ng/ml) 166 (92,7) 867 (353)
Tmax (h) 2 (0,5-24) 0,5 (0,25-36)
AUC(0-t) (h•ng/ml) 5864 (2038) 16 867 (7868)
AUC(inf) (h•ng/ml) 7105 (2283) 18 289 (7569)
t½ (h) 34 (17) 24 (39)

CHPL leku Exparel liposomal, dyspersja do wstrzykiwań o przedłużonym uwalnianiu, 266 mg/20 ml
Właściwości farmakokinetyczne
AUC 0-t = pole powierzchni pod krzywą zależności stężenia w osoczu od czasu 0 do czasu ostatniego wymiernego stężenia; AUC inf = pole powierzchni pod krzywą zależności stężenia w osoczu od czasu 0 ekstrapolowane do nieskończoności; C max = maksymalne stężenie w osoczu; T max = czas do osiągnięcia C max ; t 1/2 = rzeczywisty końcowy okres półtrwania. Tabela 5 Zestawienie parametrów farmakokinetycznych bupiwakainy po podaniu pojedynczych dawek produktu EXPAREL liposomal w postaci blokady nerwów obwodowych

CHPL leku Exparel liposomal, dyspersja do wstrzykiwań o przedłużonym uwalnianiu, 266 mg/20 ml
Właściwości farmakokinetyczne

Parametry Blokada nerwów obwodowych (zabieg chirurgiczny)
Blokada nerwu udowego (całkowita endoprotezoplastyka stawu kolanowego) Blokada splotu ramiennego (całkowita endoprotezoplastyka stawu barkowego)
133 mg (10 ml) 266 mg (20 ml) 133 mg (10 ml) 266 mg (20 ml)
(N=19) (N=21) (N=32) (N=32)
Cmax (ng/ml) 282 (127) 577 (289) 209,35 (121) 460,93 (188)
Tmax (h) 72 72 48 49
AUC(0-t)(h•ng/ml) 11 878 (7 870) 22 099 (11 137) 11 426,28 (7 855) 28 669,07 (13 205)
AUC(inf)(h•ng/ml) 18 452 (12 092) 34 491 (5 297) 12 654,57 (8 031) 28 774,03 (13 275)
t½ (h) 29,0 (24) 18,2 (6) 11 (4) 15 (6)

CHPL leku Exparel liposomal, dyspersja do wstrzykiwań o przedłużonym uwalnianiu, 266 mg/20 ml
Właściwości farmakokinetyczne
AUC 0-t = pole powierzchni pod krzywą zależności stężenia w osoczu od czasu 0 do czasu ostatniego wymiernego stężenia; AUC inf = pole powierzchni pod krzywą zależności stężenia w osoczu od czasu 0 ekstrapolowane do nieskończoności; C max = maksymalne stężenie w osoczu; T max = czas do osiągnięcia C max ; t 1/2 = rzeczywisty końcowy okres półtrwania. Dystrybucja W przypadku produktu leczniczego EXPAREL liposomal, bupiwakaina jest uwalniana z liposomowej matrycy za pośrednictwem złożonego mechanizmu obejmującego reorganizację barierowych błon lipidowych, a następnie dyfuzję leku w ciągu wydłużonego czasu. Po uwolnieniu bupiwakainy z produktu leczniczego EXPAREL liposomal i jej ogólnoustrojowym wchłonięciu oczekuje się, że dystrybucja bupiwakainy będzie taka sama, jak w przypadku produktów zawierających roztwór bupiwakainy chlorowodorku.
CHPL leku Exparel liposomal, dyspersja do wstrzykiwań o przedłużonym uwalnianiu, 266 mg/20 ml
Właściwości farmakokinetyczne
Bupiwakaina jest do pewnego stopnia rozprowadzana do wszystkich tkanek w organizmie, przy czym wysokie stężenie stwierdza się w narządach o dużym przepływie krwi, takich jak wątroba, płuca, serce i mózg. Szybkość i stopień dyfuzji leku określane są przez stopień wiązania z białkami osocza, stopień jonizacji i stopień rozpuszczalności w tłuszczach. Bupiwakaina ma wysoką zdolność wiązania się z białkami (95%), głównie z α-1-kwaśną glikoproteiną oraz, przy wyższych stężeniach, z albuminą. Wiązanie bupiwakainy z białkami osocza jest zależne od stężenia. W piśmiennictwie opisywano, że współczynnik ekstrakcji wątrobowej dla bupiwakainy wynosi 0,37 po podaniu dożylnym. Objętość dystrybucji w stanie stacjonarnym zgłaszana dla bupiwakainy wynosiła 73 l. Metabolizm Amidowe środki znieczulające miejscowo, takie jak bupiwakaina, są metabolizowane głównie w wątrobie na drodze koniugacji z kwasem glukuronowym.
CHPL leku Exparel liposomal, dyspersja do wstrzykiwań o przedłużonym uwalnianiu, 266 mg/20 ml
Właściwości farmakokinetyczne
Bupiwakaina jest metabolizowana w znacznym stopniu, co jest potwierdzone minimalną ilością leku macierzystego w moczu. Głównym metabolitem bupiwakainy jest pipekoliksylidyna (PPX) i około 5% bupiwakainy jest przekształcane w PPX. Przy użyciu mikrosomów wątroby wykazano, że głównym enzymem w wątrobie biorącym udział w tworzeniu PPX jest CYP3A4, a CYP2C19 i CYP2D6 mogą odgrywać mniejszą rolę. Hydroksylacja pierścienia aromatycznego również jest główną drogą metabolizmu prowadzącą do powstania mniejszych metabolitów. Przypuszcza się, że komponenty tłuszczowe liposomu wykorzystują podobne szlaki metaboliczne, jak i naturalnie występujące tłuszcze. Eliminacja Nerki są głównym narządem wydalającym większość środków znieczulających miejscowo i ich metabolitów. Jedynie 6% bupiwakainy jest wydalane w postaci niezmienionej z moczem.
CHPL leku Exparel liposomal, dyspersja do wstrzykiwań o przedłużonym uwalnianiu, 266 mg/20 ml
Właściwości farmakokinetyczne
Różne parametry farmakokinetyczne środków znieczulających miejscowo mogą być istotnie zmienione przez chorobę nerek, obecność czynników wpływających na pH moczu i przepływ krwi przez nerki. W oparciu o tę wiedzę lekarze powinni zachować ostrożność, podając jakiekolwiek środki znieczulające miejscowo, w tym produkt leczniczy EXPAREL liposomal, pacjentom z chorobą nerek. Z modeli parametrów farmakokinetycznych populacji opartych na badaniach klinicznych z zastosowaniem produktu leczniczego EXPAREL liposomal wiadomo, że pozorny klirens waha się od 22,9 l/h w przypadku znieczulenia nasiękowego ran, do 10,6 l/h w przypadku znieczulenia regionalnego, i z powodu farmakokinetyki typu „flip-flop” odzwierciedla szybkość wchłaniania. Szczególne grupy pacjentów Pacjenci w podeszłym wieku W modelach właściwości farmakokinetycznych populacji opartych na badaniach klinicznych zastosowania blokady nerwów i znieczulenia nasiękowego ran, obserwowano około 29% zmniejszenie klirensu u pacjentów w podeszłym wieku, co uznano za klinicznie nieistotne.
CHPL leku Exparel liposomal, dyspersja do wstrzykiwań o przedłużonym uwalnianiu, 266 mg/20 ml
Właściwości farmakokinetyczne
Zaburzenia czynności wątroby Obecność chorób wątroby może wywoływać istotne zmiany różnych parametrów farmakokinetycznych środków znieczulających miejscowo. Badanie dotyczące podawania produktu leczniczego EXPAREL liposomal u pacjentów z chorobą wątroby o łagodnym i umiarkowanym nasileniu nie wykazało konieczności dostosowywania dawkowania. Jednak w oparciu o informacje dostępne na temat amidowych środków znieczulających miejscowo, takich jak bupiwakaina, lekarze powinni wziąć pod uwagę, że pacjenci z chorobą wątroby, szczególnie pacjenci z ciężką postacią choroby wątroby, mogą być bardziej podatni na wystąpienie potencjalnej toksyczności związanej z amidowymi środkami znieczulającymi miejscowo. Zaburzenia czynności nerek Analiza parametrów farmakokinetycznych populacji w oparciu o dane pochodzące z badań klinicznych z zastosowaniem produktu leczniczego EXPAREL liposomal do blokady nerwów nie wykazała wpływu zaburzeń czynności nerek o łagodnym lub umiarkowanym nasileniu.
CHPL leku Exparel liposomal, dyspersja do wstrzykiwań o przedłużonym uwalnianiu, 266 mg/20 ml
Właściwości farmakokinetyczne
Produktu leczniczego EXPAREL liposomal nie badano u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami nerek. Właściwości farmakokinetyczne populacji W oparciu o analizę parametrów farmakokinetycznych populacji dla blokady nerwów obwodowych, nie stwierdzono, by wiek, płeć, masa ciała czy rasa wykazywały klinicznie istotny wpływ na właściwości farmakokinetyczne produktu leczniczego EXPAREL liposomal.
CHPL leku Exparel liposomal, dyspersja do wstrzykiwań o przedłużonym uwalnianiu, 266 mg/20 ml
Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie
5.3 Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie Nie przeprowadzono długoterminowych badań na zwierzętach oceniających działanie rakotwórcze bupiwakainy. Nie ustalono potencjału mutagennego bupiwakainy. Bupiwakaina przenika przez łożysko. Bupiwakaina miała toksyczny wpływ na rozwój po podaniu podskórnym ciężarnym samicom szczurów i królików w dawkach mających znaczenie kliniczne. Obserwowano zwiększoną śmiertelność zarodków i płodów u królików i zmniejszone przeżycie potomstwa u szczurów. Nie ustalono wpływu bupiwakainy na płodność.
CHPL leku Exparel liposomal, dyspersja do wstrzykiwań o przedłużonym uwalnianiu, 266 mg/20 ml
Dane farmaceutyczne
6. DANE FARMACEUTYCZNE 6.1 Wykaz substancji pomocniczych Dierukoilofosfatydylocholina (DEPC) Dipalmitoilofosfatydyloglicerol (DPPG) Cholesterol do podania pozajelitowego Trikaprylina Sodu chlorek Kwas fosforowy Woda do wstrzykiwań 6.2 Niezgodności farmaceutyczne Nie mieszać tego produktu leczniczego z innymi produktami leczniczymi, oprócz wymienionych w punkcie 6.6. Produktu leczniczego EXPAREL liposomal nie wolno rozcieńczać wodą ani innymi środkami hipotonicznymi, gdyż będzie to skutkowało uszkodzeniem liposomów. Miejscowe środki odkażające, takie jak jodopowidon, wykazały silne interakcje z produktem leczniczym EXPAREL liposomal w przypadku zmieszania ich roztworów. Jest to związane z powierzchniowo-czynnym charakterem środków odkażających, które wchodzą w interakcje z lipidami. Jednak nie oczekuje się wystąpienia żadnych interakcji w normalnej praktyce klinicznej, gdy na powierzchni skóry zastosowano miejscowy środek odkażający, który pozostawiono do wyschnięcia przed miejscowym podaniem produktu leczniczego EXPAREL liposomal.
CHPL leku Exparel liposomal, dyspersja do wstrzykiwań o przedłużonym uwalnianiu, 266 mg/20 ml
Dane farmaceutyczne
6.3 Okres ważności Nieotwarte fiolki: 2 lata. Po pierwszym otwarciu Wykazano stabilność chemiczną i fizyczną otwartego produktu leczniczego EXPAREL liposomal pobranego z fiolek i przeniesionego do polipropylenowych strzykawek przez 48 godzin podczas przechowywania w lodówce (2°C do 8°C) lub przez 6 godzin podczas przechowywania w temperaturze pokojowej (poniżej 25°C). Z mikrobiologicznego punktu widzenia, produkt należy zużyć natychmiast. Jeżeli produkt nie zostanie natychmiast zużyty, odpowiedzialność za okres i warunki przechowywania otwartego produktu przed użyciem ponosi użytkownik. Wówczas produktu nie należy przechowywać dłużej niż 24 godziny w temperaturze 2°C do 8°C, chyba że fiolkę otwarto w kontrolowanych i walidowanych warunkach aseptycznych. Po rozcieńczeniu Wykazano stabilność chemiczną i fizyczną otwartego produktu leczniczego EXPAREL liposomal zmieszanego z innymi produktami zawierającymi bupiwakainę przez 24 godziny podczas przechowywania w temperaturze pokojowej (poniżej 25°C).
CHPL leku Exparel liposomal, dyspersja do wstrzykiwań o przedłużonym uwalnianiu, 266 mg/20 ml
Dane farmaceutyczne
Po zmieszaniu z roztworem soli fizjologicznej 9 mg/ml (0,9%) lub roztworem Ringera z mleczanami wykazano stabilność chemiczną i fizyczną otwartego produktu przez 4 godziny podczas przechowywania w lodówce (2°C do 8°C) i w temperaturze pokojowej (poniżej 25°C). Z mikrobiologicznego punktu widzenia, produkt należy zużyć natychmiast, chyba że metoda rozcieńczenia wyklucza ryzyko zanieczyszczenia mikrobiologicznego. Jeżeli produkt nie zostanie natychmiast zużyty, odpowiedzialność za okres i warunki przechowywania produktu przed użyciem ponosi użytkownik. 6.4 Specjalne środki ostrożności podczas przechowywania Nieotwarte fiolki: Przechowywać w lodówce (2°C – 8°C). Nie zamrażać. Nieotwarte fiolki można również przechowywać w temperaturze pokojowej (poniżej 25°C) przez okres do 30 dni. Fiolek nie należy ponownie umieszczać w lodówce. Warunki przechowywania produktu leczniczego po pierwszym otwarciu, patrz punkt 6.3.
CHPL leku Exparel liposomal, dyspersja do wstrzykiwań o przedłużonym uwalnianiu, 266 mg/20 ml
Dane farmaceutyczne
6.5 Rodzaj i zawartość opakowania Fiolki jednorazowego użytku o objętości 10 ml lub 20 ml wykonane ze szkła typu I z szarym korkiem z gumy butylowej z wierzchnią warstwą z etylen/tetrafluoroetylenu i uszczelką typu flip-tear-up wykonaną z aluminium i polipropylenu. Produkt leczniczy dostępny jest w opakowaniach zawierających 4 fiolki lub 10 fiolek. 6.6 Specjalne środki ostrożności dotyczące usuwania i przygotowania produktu leczniczego do stosowania Fiolki z produktem leczniczym EXPAREL liposomal przeznaczone są wyłącznie do jednorazowego użytku. Przed podaniem fiolki z produktem leczniczym EXPAREL liposomal należy poddać ocenie wzrokowej. Fiolki należy kilkakrotnie delikatnie odwrócić bezpośrednio przed pobraniem produktu z fiolki w celu ponownego zawieszenia cząstek w dyspersji. Produkt leczniczy EXPAREL liposomal należy podawać igłą o średnicy co najmniej 25G w celu utrzymania spójności strukturalnej liposomalnych cząstek bupiwakainy.
CHPL leku Exparel liposomal, dyspersja do wstrzykiwań o przedłużonym uwalnianiu, 266 mg/20 ml
Dane farmaceutyczne
Produkt leczniczy EXPAREL liposomal można podawać w postaci gotowej do podania dyspersji lub rozcieńczony do stężenia wynoszącego do 0,89 mg/ml (tzn. rozcieńczenie objętościowo 1:14) roztworem NaCl 9 mg/ml (0,9%) lub roztworem Ringera z mleczanami. Bupiwakainy chlorowodorek (postacie o natychmiastowym uwalnianiu) można podawać jednocześnie w tej samej strzykawce, jeśli tylko stosunek dawki w miligramach roztworu bupiwakainy chlorowodorku do produktu leczniczego EXPAREL liposomal nie przekracza 1:2. Całkowita ilość podawanych jednocześnie bupiwakainy chlorowodorku i produktu leczniczego EXPAREL liposomal nie powinna przekraczać równoważności 400 mg bupiwakainy chlorowodorku. Ilość bupiwakainy zawartej w produkcie leczniczym EXPAREL liposomal wyrażona jest w postaci wolnej zasady bupiwakainy, dlatego obliczając całkowitą dawkę bupiwakainy przeznaczonej do jednoczesnego podawania, ilość bupiwakainy w produkcie leczniczym EXPAREL liposomal należy przeliczyć na równoważność bupiwakainy chlorowodorku mnożąc dawkę produktu leczniczego EXPAREL liposomal przez 1,128.
CHPL leku Exparel liposomal, dyspersja do wstrzykiwań o przedłużonym uwalnianiu, 266 mg/20 ml
Dane farmaceutyczne
Przygotowując mieszaninę produktu leczniczego EXPAREL liposomal z bupiwakainą lub roztworem soli fizjologicznej lub obydwoma tymi środkami, kolejność łączenia komponentów nie ma znaczenia. Wszelkie niewykorzystane resztki produktu leczniczego lub jego odpady należy usunąć zgodnie z lokalnymi przepisami.
CHPL leku Levobupivacaine Molteni, roztwór do wstrzykiwań / do infuzji, 5 mg/ml
Nazwa produktu leczniczego, skład i postać farmaceutyczna
1. NAZWA PRODUKTU LECZNICZEGO Levobupivacaine Molteni 2,5 mg/ml, roztwór do wstrzykiwań/do infuzji Levobupivacaine Molteni 5 mg/ml, roztwór do wstrzykiwań/do infuzji 2. SKŁAD JAKOŚCIOWY I ILOŚCIOWY Levobupivacaine Molteni 2,5 mg/ml, roztwór do wstrzykiwań/do infuzji 1 ml zawiera 2,5 mg lewobupiwakainy w postaci lewobupiwakainy chlorowodorku. 10 ml roztworu w ampułce zawiera 25 mg lewobupiwakainy. Levobupivacaine Molteni 5 mg/ml, roztwór do wstrzykiwań/do infuzji 1 ml zawiera 5 mg lewobupiwakainy w postaci lewobupiwakainy chlorowodorku. 10 ml roztworu w ampułce zawiera 50 mg lewobupiwakainy. Substancje pomocnicze o znanym działaniu: Levobupivacaine Molteni 2,5 mg/ml: 1 ml roztworu zawiera około 3,3 mg sodu, co odpowiada zawartości 33 mg sodu w ampułce o pojemności 10 ml. Levobupivacaine Molteni 5 mg/ml: 1 ml roztworu zawiera około 3,1 mg sodu, co odpowiada zawartości 31 mg sodu w ampułce o pojemności 10 ml. Pełny wykaz substancji pomocniczych, patrz punkt 6.1. 3.
CHPL leku Levobupivacaine Molteni, roztwór do wstrzykiwań / do infuzji, 5 mg/ml
Nazwa produktu leczniczego, skład i postać farmaceutyczna
POSTAĆ FARMACEUTYCZNA Roztwór do wstrzykiwań/do infuzji. Jałowy, klarowny, bezbarwny roztwór izotoniczny o pH w zakresie od 4,0 do 6,0. Osmolarność w zakresie od 267 do 310 mOsm/kg.
CHPL leku Levobupivacaine Molteni, roztwór do wstrzykiwań / do infuzji, 5 mg/ml
Wskazania do stosowania
4.1 Wskazania do stosowania Dorośli i młodzież (w wieku ≥12 lat) Znieczulenie do zabiegu chirurgicznego Blokada dużych pni nerwowych, np. znieczulenie zewnątrzoponowe (w tym do cięcia cesarskiego), znieczulenie dooponowe, blokada nerwów obwodowych. Blokada mniejszych nerwów, np. miejscowe znieczulenie nasiękowe, blok okołogałkowy do zabiegów okulistycznych. Leczenie bólu Ciągła infuzja do przestrzeni zewnątrzoponowej, pojedyncze lub wielokrotne wstrzyknięcia w postaci bolusa do przestrzeni zewnątrzoponowej w leczeniu bólu, zwłaszcza pooperacyjnego, bądź w zniesieniu bólu podczas porodu. Dzieci (w wieku <12 lat) Analgezja (blokada nerwu biodrowo-pachwinowego/biodrowo-podbrzusznego).
CHPL leku Levobupivacaine Molteni, roztwór do wstrzykiwań / do infuzji, 5 mg/ml
Dawkowanie
4.2 Dawkowanie i sposób podawania Lewobupiwakaina może być podawana jedynie przez odpowiednio wyszkolonego i doświadczonego lekarza lub pod jego nadzorem. Dawkowanie W tabeli poniżej podano zalecenia dotyczące dawkowania w przypadku najczęściej stosowanych bloków. W analgezji (np. podanie do przestrzeni zewnątrzoponowej w leczeniu bólu) zaleca się podawanie mniejszych stężeń i dawek. W przypadku, gdy konieczne jest głębsze lub dłuższe znieczulenie z gęstą blokadą motoryczną (np. znieczulenie zewnątrzoponowe lub okołogałkowe), można zastosować większe stężenia. Zaleca się uważne wykonanie aspiracji przed wstrzyknięciem i podczas wstrzykiwania, aby zapobiec wstrzyknięciu donaczyniowemu. Istnieje ograniczone doświadczenie dotyczące bezpieczeństwa stosowania lewobupiwakainy przez okres dłuższy niż 24 godziny. Aby zminimalizować ryzyko ciężkich powikłań neurologicznych, należy uważnie monitorować pacjenta oraz kontrolować czas trwania podawania lewobupiwakainy (patrz punkt 4.4).
CHPL leku Levobupivacaine Molteni, roztwór do wstrzykiwań / do infuzji, 5 mg/ml
Dawkowanie
Dawka maksymalna: Dawkę maksymalną należy dostosować biorąc pod uwagę wielkość i budowę ciała i stan zdrowia pacjenta/leczonego dziecka, a także stężenie środka znieczulającego oraz okolicę i drogę podania. Występuje zmienność osobnicza dotycząca początku bloku i czasu jego trwania. Doświadczenie z badań klinicznych wskazuje, że początek bloku czuciowego odpowiedni do przeprowadzenia zabiegu chirurgicznego występuje po 10–15 minutach od podania zewnątrzoponowego, a czas do ustąpienia działania wynosi 6–9 godzin. Maksymalna zalecana dawka pojedyncza wynosi 150 mg. W przypadku, gdy trzeba utrzymać blok motoryczny i czuciowy z powodu przedłużającego się zabiegu, konieczne może być podanie dodatkowych dawek. Maksymalna zalecana dawka podawana w ciągu 24 godzin wynosi 400 mg. W leczeniu bólu pooperacyjnego nie należy podawać dawki większej, niż 18,75 mg/godzinę. Położnictwo W przypadku cięcia cesarskiego nie należy stosować stężenia większego, niż 5,0 mg/ml (patrz punkt 4.3).
CHPL leku Levobupivacaine Molteni, roztwór do wstrzykiwań / do infuzji, 5 mg/ml
Dawkowanie
Maksymalna zalecana dawka wynosi 150 mg. W przypadku stosowania w celu zniesienia bólu podczas porodu nie należy podawać dawki większej, niż 12,5 mg/godzinę. Dzieci i młodzież U dzieci maksymalna zalecana dawka w analgezji (blokada nerwu biodrowo-pachwinowego/biodrowo-podbrzusznego) wynosi 1,25 mg/kg/stronę. Dawkę maksymalną należy dostosować biorąc pod uwagę wielkość, budowę ciała i stan zdrowia pacjenta/leczonego dziecka. Nie ustalono skuteczności i bezpieczeństwa stosowania lewobupiwakainy u dzieci w innych wskazaniach. 4.3 Szczególne grupy pacjentów Pacjentom w złym stanie ogólnym, w podeszłym wieku oraz z ostrymi stanami chorobowymi należy podawać zmniejszone dawki lewobupiwakainy, stosownie do stanu ich zdrowia. W leczeniu bólu pooperacyjnego należy uwzględnić dawkę, jaką pacjent otrzymał w czasie zabiegu chirurgicznego. Nie są dostępne odpowiednie dane dotyczące stosowania u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby (patrz punkty 4.4 i 5.2).
CHPL leku Levobupivacaine Molteni, roztwór do wstrzykiwań / do infuzji, 5 mg/ml
Dawkowanie
4.4 Tabela dawek Dorośli i młodzież (w wieku ≥12 lat) Stężenie (mg/ml) 5,0–7,5 2,5–5,0 7,5 Dawka Blok motoryczny Znieczulenie do zabiegu chirurgicznego Znieczulenie zewnątrzoponowe w (powolnym) bolusie do zabiegu chirurgicznego – Dorośli: 10–20 ml (50–150 mg) Znieczulenie zewnątrzoponowe w powolnym wstrzyknięciu do cięcia cesarskiego: 15–30 ml (75–150 mg) Znieczulenie dooponowe: 3 ml (15 mg) Blok nerwów obwodowych: 1–40 ml (2,5–150 mg maks.) Zabiegi okulistyczne (blok okołogałkowy): 5–15 ml (37,5–112,5 mg) Miejscowe znieczulenie nasiękowe – Dorośli: 1–60 ml (2,5–150 mg maks.) Zniesienie bólu podczas porodu (podanie zewnątrzoponowe w bolusie): 6–10 ml (15–25 mg) Zniesienie bólu podczas porodu (podanie zewnątrzoponowe w infuzji): 4–10 ml/h (5–12,5 mg/godz.) Ból pooperacyjny: 10–15 ml/h (12,5–18,75 mg/godz.) Dzieci i młodzież (w wieku <12 lat) Stężenie (mg/ml) 2,5 5,0 Dawka Blok motoryczny Blokada nerwu biodrowo-pachwinowego/biodrowo-podbrzusznego u dzieci w wieku <12 lat: 0,5 ml/kg/stronę (1,25 mg/kg/stronę) 0,25 ml/kg/stronę (1,25 mg/kg/stronę) Sposób podawania Aspirację należy powtarzać przed podaniem i podczas podawania dawki w bolusie, którą należy wstrzykiwać powoli w dawkach podzielonych z szybkością 7,5–30 mg/min., dokładnie obserwując parametry życiowe pacjenta i utrzymując kontakt werbalny.
CHPL leku Levobupivacaine Molteni, roztwór do wstrzykiwań / do infuzji, 5 mg/ml
Dawkowanie
W przypadku wystąpienia objawów toksyczności, należy natychmiast przerwać wstrzykiwanie leku. Instrukcja dotycząca rozcieńczania produktu leczniczego przed podaniem, patrz punkt 6.6.
CHPL leku Levobupivacaine Molteni, roztwór do wstrzykiwań / do infuzji, 5 mg/ml
Przeciwwskazania
4.3 Przeciwwskazania Należy uwzględnić ogólne przeciwwskazania dotyczące znieczulenia regionalnego, niezależnie od stosowanego leku miejscowo znieczulającego. Stosowanie roztworów lewobupiwakainy jest przeciwwskazane u pacjentów ze stwierdzoną nadwrażliwością na lewobupiwakainę, leki miejscowo znieczulające z grupy amidów lub na którąkolwiek z substancji pomocniczych (patrz punkt 4.8). Stosowanie roztworów lewobupiwakainy jest przeciwwskazane w regionalnym znieczuleniu dożylnym (blok Biera). Stosowanie roztworów lewobupiwakainy jest przeciwwskazane u pacjentów z ciężkim niedociśnieniem, np. ze wstrząsem kardiogennym lub hipowolemicznym. Stosowanie roztworów lewobupiwakainy jest przeciwwskazane w znieczuleniu okołoszyjkowym w położnictwie (patrz punkt 4.6).
CHPL leku Levobupivacaine Molteni, roztwór do wstrzykiwań / do infuzji, 5 mg/ml
Specjalne środki ostrozności
4.4 Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania Wszystkie rodzaje znieczulenia miejscowego i regionalnego z zastosowaniem lewobupiwakainy powinny być wykonywane w dobrze wyposażonych placówkach i podawane przez personel medyczny, który jest wyszkolony i doświadczony w zakresie stosowania wymaganych technik znieczulenia i który jest w stanie rozpoznać oraz podjąć leczenie mogących wystąpić działań niepożądanych. Lewobupiwakaina może wywołać ostre reakcje alergiczne, wpływać na czynność układu krążenia oraz prowadzić do uszkodzeń neurologicznych; patrz punkt 4.8. Należy zachować ostrożność podczas stosowania lewobupiwakainy w znieczuleniu regionalnym u pacjentów z zaburzeniami układu krążenia, na przykład z ciężkimi zaburzeniami rytmu serca (patrz punkt 4.3). Po wprowadzeniu produktu do obrotu u pacjentów otrzymujących pooperacyjnie leki miejscowo znieczulające w ciągłym wlewie dotętniczym zgłaszano przypadki chondrolizy.
CHPL leku Levobupivacaine Molteni, roztwór do wstrzykiwań / do infuzji, 5 mg/ml
Specjalne środki ostrozności
Większość ze zgłoszonych przypadków chondrolizy dotyczyła stawu barkowego. Ze względu na wiele dodatkowych czynników i brak spójności danych z literatury naukowej dotyczących mechanizmu działania, nie ustalono związku przyczynowego. Ciągły wlew dotętniczy nie stanowi zatwierdzonego wskazania do stosowania lewobupiwakainy. Wprowadzenie leków miejscowo znieczulających do ośrodkowego układu nerwowego przez podanie dooponowe lub nadtwardówkowe u pacjentów z istniejącymi zaburzeniami OUN może potencjalnie nasilać niektóre z tych stanów chorobowych. W związku z tym, rozważając zastosowanie znieczulenia zewnątrzoponowego lub dooponowego u takich pacjentów, należy kierować się osądem klinicznym. Znieczulenie zewnątrzoponowe W czasie zewnątrzoponowego podania lewobupiwakainy stężone roztwory (0,5-0,75%) należy podawać w zwiększanych dawkach od 3 do 5 ml, w odpowiednich odstępach czasu umożliwiających stwierdzenie objawów toksyczności wynikających z niezamierzonego wstrzyknięcia donaczyniowego lub dooponowego.
CHPL leku Levobupivacaine Molteni, roztwór do wstrzykiwań / do infuzji, 5 mg/ml
Specjalne środki ostrozności
W związku ze stosowaniem leków miejscowo znieczulających, w tym lewobupiwakainy, zgłaszano przypadki ciężkiej bradykardii, niedociśnienia oraz zaburzeń oddychania z zatrzymaniem akcji serca (w niektórych przypadkach zakończone zgonem). W przypadku konieczności wstrzyknięcia dużej dawki, np. w znieczuleniu zewnątrzoponowym, zaleca się podanie próbnej dawki 3–5 ml lidokainy z adrenaliną. Niezamierzone wstrzyknięcie donaczyniowe można wówczas rozpoznać na podstawie przejściowego przyspieszenia akcji serca, a przypadkowe wstrzyknięcie dooponowe można stwierdzić w oparciu o objawy znieczulenia rdzeniowego. Aspirację należy wykonywać przed i w czasie każdego dodatkowego wstrzyknięcia w przypadku zastosowania technik z podaniem ciągłym (przerywanym) przez cewnik. Nawet jeśli w aspiracji nie stwierdzono krwi, to i tak nadal istnieje możliwość wstrzyknięcia donaczyniowego.
CHPL leku Levobupivacaine Molteni, roztwór do wstrzykiwań / do infuzji, 5 mg/ml
Specjalne środki ostrozności
W czasie podawania znieczulenia zewnątrzoponowego zaleca się, aby przed podaniem pełnej dawki początkowo podać dawkę próbną i monitorować jej efekty. Znieczulenie zewnątrzoponowe z zastosowaniem dowolnego leku miejscowo znieczulającego może spowodować niedociśnienie i bradykardię. U każdego pacjenta należy wykonać dostęp żylny. Należy zapewnić dostępność odpowiednich płynów, leków wazopresyjnych, leków znieczulających o działaniu przeciwdrgawkowym, leków zwiotczających mięśnie oraz atropiny, a także zestawu do resuscytacji oraz wykwalifikowanego personelu (patrz punkt 4.9). Analgezja zewnątrzoponowa Po wprowadzeniu lewobupiwakainy do obrotu zgłaszano występowanie zespołu ogona końskiego oraz zdarzeń wskazujących na działanie neurotoksyczne (patrz punkt 4.8) o czasowym związku z lewobupiwakainą podawaną przez okres 24 godzin lub dłużej w analgezji zewnątrzoponowej.
CHPL leku Levobupivacaine Molteni, roztwór do wstrzykiwań / do infuzji, 5 mg/ml
Specjalne środki ostrozności
Zdarzenia te miały cięższy przebieg i w niektórych przypadkach prowadziły do trwałych następstw, gdy lewobupiwakainę podawano przez okres dłuższy niż 24 godziny. W związku z tym należy dokładnie rozważyć stosowanie infuzji lewobupiwakainy przez okres dłuższy niż 24 godziny i należy ją stosować jedynie wtedy, gdy korzyści dla pacjenta przewyższają ryzyko. Aby uniknąć wstrzyknięcia donaczyniowego lub dooponowego kluczowe znaczenie ma wykonanie aspiracji w celu stwierdzenia obecności krwi lub płynu mózgowo-rdzeniowego (stosownie do sytuacji) przed wstrzyknięciem jakiegokolwiek leku miejscowo znieczulającego, zarówno przed podaniem dawki inicjującej, jak i kolejnych dawek. Niemniej jednak ujemny wynik aspiracji nie daje gwarancji uniknięcia wstrzyknięcia donaczyniowego lub dooponowego. Należy zachować ostrożność stosując lewobupiwakainę u pacjentów otrzymujących inne leki miejscowo znieczulające lub leki o strukturze zbliżonej do amidowych leków miejscowo znieczulających ze względu na sumujące się działanie toksyczne tych leków.
CHPL leku Levobupivacaine Molteni, roztwór do wstrzykiwań / do infuzji, 5 mg/ml
Specjalne środki ostrozności
Znieczulenie regionalne dużych pni nerwowych Pacjentowi należy podawać płyny dożylnie przez założony cewnik, aby zapewnić funkcjonalny dostęp dożylny. Aby uniknąć wysokich stężeń w osoczu i ciężkich działań niepożądanych, należy stosować najmniejszą dawkę leku miejscowo znieczulającego, która skutkuje skutecznym znieczuleniem. Należy unikać szybkiego wstrzykiwania dużej objętości roztworu leku miejscowo znieczulającego, a jeśli to możliwe, należy podawać (zwiększane) dawki podzielone. Stosowanie w regionie głowy i szyi Stosowanie małych dawek leków miejscowo znieczulających w regionie głowy i szyi, w tym w znieczuleniu okołogałkowym, dentystycznym i blokadzie splotu gwieździstego, może spowodować działania niepożądane podobne do toksyczności ogólnoustrojowej obserwowanej w przypadku nieumyślnego donaczyniowego wstrzyknięcia większych dawek. W procedurach wstrzykiwania leku należy zachować najwyższą ostrożność.
CHPL leku Levobupivacaine Molteni, roztwór do wstrzykiwań / do infuzji, 5 mg/ml
Specjalne środki ostrozności
Reakcje mogą wynikać z dotętniczego podania środka miejscowo znieczulającego i wstecznego przepływu do krążenia mózgowego. Mogą one także wynikać z nakłucia opony twardej przy nerwie wzrokowym podczas znieczulenia pozagałkowego z dyfuzją leku miejscowo znieczulającego w przestrzeni podtwardówkowej do śródmózgowia. U pacjentów otrzymujących te rodzaje znieczulenia należy monitorować parametry krążeniowe i oddechowe i należy ich stale obserwować. Zestaw do resuscytacji oraz personel zajmujący się leczeniem działań niepożądanych powinien być dostępny w gotowości. Stosowanie w zabiegach okulistycznych Lekarze wykonujący znieczulenie pozagałkowe powinni mieć świadomość tego, że po wstrzyknięciu leku miejscowo znieczulającego zgłaszano przypadki zatrzymania oddychania. Tak jak w przypadku wszystkich innych procedur znieczulania regionalnego przed przystąpieniem do wykonania znieczulenia pozagałkowego należy zapewnić natychmiastowy dostęp do sprzętu, leków i personelu w celu leczenia zatrzymania oddychania lub depresji oddechowej, napadów drgawkowych oraz pobudzenia lub zahamowania czynności serca.
CHPL leku Levobupivacaine Molteni, roztwór do wstrzykiwań / do infuzji, 5 mg/ml
Specjalne środki ostrozności
Tak jak w przypadku innych procedur znieczulania po wykonaniu znieczulenia okulistycznego pacjentów należy stale monitorować pod kątem objawów tych działań niepożądanych. Szczególne grupy pacjentów Pacjenci w złym stanie ogólnym, w podeszłym wieku lub w ostrych stanach chorobowych: należy zachować ostrożność podczas stosowania lewobupiwakainy u pacjentów w złym stanie ogólnym, w podeszłym wieku lub z ostrymi stanami chorobowymi (patrz punkt 4.2). Zaburzenia czynności wątroby: ponieważ lewobupiwakaina metabolizowana jest w wątrobie, należy stosować ją ostrożnie u pacjentów z chorobą wątroby lub z zaburzeniami krążenia wątrobowego, np. u alkoholików lub pacjentów z marskością wątroby (patrz punkt 5.2). Ten produkt leczniczy zawiera sód w ilości około 3,3 mg/ml (tj. 33 mg sodu w ampułce) w przypadku lewobupiwakainy 2,5 mg/ml i około 3,1 mg/ml (tj. 31 mg sodu w ampułce) w przypadku lewobupiwakainy 5 mg/ml. Należy wziąć to pod uwagę u pacjentów na diecie ubogosodowej.
CHPL leku Levobupivacaine Molteni, roztwór do wstrzykiwań / do infuzji, 5 mg/ml
Interakcje
4.5 Interakcje z innymi produktami leczniczymi i inne rodzaje interakcji Badania in vitro wskazują, że izoformy CYP3A4 i CYP1A2 pośredniczą w metabolizmie lewobupiwakainy. Chociaż nie przeprowadzono badań klinicznych, na metabolizm lewobupiwakainy mogą wpływać inhibitory CYP3A4, np. ketokonazol oraz inhibitory CYP1A2, np. metyloksantyny. Lewobupiwakainy chlorowodorek 2,5 mg/ml, 5 mg/ml roztwór do wstrzykiwań/do infuzji (ampułki) Należy zachować ostrożność stosując lewobupiwakainę u pacjentów otrzymujących leki przeciwarytmiczne o miejscowym działaniu znieczulającym, np. meksyletynę lub leki przeciwarytmiczne klasy III ze względu na potencjalnie sumujące się działania toksyczne tych leków. Nie ukończono badań klinicznych dotyczących stosowania lewobupiwakainy w skojarzeniu z adrenaliną.
CHPL leku Levobupivacaine Molteni, roztwór do wstrzykiwań / do infuzji, 5 mg/ml
Wpływ na płodność, ciążę i laktację
4.6 Wpływ na płodność, ciążę i laktację Ciąża Stosowanie roztworów lewobupiwakainy w znieczuleniu okołoszyjkowym w położnictwie jest przeciwwskazane. Doświadczenie ze stosowaniem bupiwakainy wskazuje, że po znieczuleniu okołoszyjkowym u płodu może wystąpić bradykardia (patrz punkt 4.3). Brak danych klinicznych dotyczących stosowania lewobupiwakainy w pierwszym trymestrze ciąży. Badania na zwierzętach nie wskazują na działanie teratogenne, ale wykazano toksyczny wpływ na płód przy ekspozycji ogólnoustrojowej w zakresie stężeń stosowanych w praktyce klinicznej (patrz punkt 5.3.). Ryzyko u ludzi jest nieznane. W związku z tym lewobupiwakainy nie należy podawać we wczesnym stadium ciąży, chyba że jest to jednoznacznie konieczne. Niemniej aktualne doświadczenie kliniczne dotyczące stosowania bupiwakainy w chirurgii w położnictwie (podczas ciąży i podczas porodu) jest bogate i nie wykazano działania toksycznego u płodu. Karmienie piersi?
CHPL leku Levobupivacaine Molteni, roztwór do wstrzykiwań / do infuzji, 5 mg/ml
Wpływ na płodność, ciążę i laktację
Nie wiadomo, czy lewobupiwakaina przenika do mleka kobiecego. Jest jednak prawdopodobne, że lewobupiwakaina, podobnie jak bupiwakaina, w niewielkim stopniu przenika do mleka kobiecego. W związku z tym, po znieczuleniu miejscowym możliwe jest karmienie piersią. Płodność Brak dostępnych danych.
CHPL leku Levobupivacaine Molteni, roztwór do wstrzykiwań / do infuzji, 5 mg/ml
Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów
4.7 Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn Lewobupiwakaina może wywierać znaczny wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn. Należy przestrzec pacjentów, aby nie prowadzili pojazdów i nie obsługiwali maszyn aż do ustąpienia wszystkich skutków znieczulenia oraz bezpośrednich skutków zabiegu chirurgicznego.
CHPL leku Levobupivacaine Molteni, roztwór do wstrzykiwań / do infuzji, 5 mg/ml
Działania niepożądane
4.8 Działania niepożądane Działania niepożądane lewobupiwakainy są zgodne się z działaniami niepożądanymi całej klasy tego typu produktów leczniczych. Najczęściej zgłaszane działania niepożądane leku to niedociśnienie, nudności, niedokrwistość, wymioty, zawroty głowy, ból głowy, gorączka, ból towarzyszący zabiegowi, ból pleców oraz stan zagrożenia płodu w przypadku stosowania w położnictwie (patrz tabela poniżej). W poniższej tabeli przedstawiono zarówno działania niepożądane zgłaszane spontanicznie, jak też działania niepożądane obserwowane w badaniach klinicznych. W obrębie każdej kategorii klasyfikacji układów i narządów działania niepożądane leku pogrupowano według częstości występowania, zgodnie z następującymi kategoriami: bardzo często (≥1/10), często (≥1/100 do <1/10), niezbyt często (≥1/1000 do <1/100), nieznana (częstość nie może być oszacowana na podstawie dostępnych danych).
CHPL leku Levobupivacaine Molteni, roztwór do wstrzykiwań / do infuzji, 5 mg/ml
Przedawkowanie
4.9 Przedawkowanie Przypadkowe wstrzyknięcie donaczyniowe leków miejscowo znieczulających może spowodować wystąpienie natychmiastowych objawów toksyczności. W przypadku przedawkowania maksymalne stężenie w osoczu może nie wystąpić wcześniej niż po 2 godzinach od podania, w zależności od miejsca wstrzyknięcia i dlatego objawy toksyczności mogą wystąpić z opóźnieniem. Działanie leku może utrzymywać się dłużej. Ogólnoustrojowe działania niepożądane po przedawkowaniu lub przypadkowym wstrzyknięciu donaczyniowym, jakie zgłaszano w związku ze stosowaniem długodziałających leków miejscowo znieczulających, obejmują zarówno objawy ze strony OUN, jak i układu krążenia. Działania dotyczące OUN Napady drgawkowe należy leczyć natychmiast, podając dożylnie tiopenton lub diazepam w stopniowo zwiększanych dawkach w zależności od potrzeby. Tiopenton i diazepam hamują czynność ośrodkowego układu nerwowego, układu oddechowego i serca. Dlatego ich stosowanie może prowadzić do wystąpienia bezdechu.
CHPL leku Levobupivacaine Molteni, roztwór do wstrzykiwań / do infuzji, 5 mg/ml
Przedawkowanie
Leki zwiotczające można stosować jedynie wtedy, gdy lekarz ma pewność, że utrzyma drożność dróg oddechowych oraz potrafi postępować z pacjentem całkowicie zwiotczonym. W przypadku braku natychmiastowego leczenia drgawki z następową hipoksją i hiperkarbią oraz zaburzeniem czynności mięśnia sercowego, wynikającym z działania leku miejscowo znieczulającego na serce, mogą powodować zaburzenia rytmu serca, migotanie komór lub zatrzymanie akcji serca. Działania dotyczące układu krążenia Niedociśnieniu można zapobiegać lub je łagodzić przez wcześniejsze podanie płynów i/lub zastosowanie leków wazopresyjnych. W przypadku wystąpienia niedociśnienia należy je leczyć z zastosowaniem dożylnych krystaloidów lub koloidów oraz/lub stopniowo zwiększanych dawek leku wazopresyjnego, np. 5–10 mg efedryny. Należy natychmiast podjąć leczenie wszelkich współwystępujących przyczyn niedociśnienia.
CHPL leku Levobupivacaine Molteni, roztwór do wstrzykiwań / do infuzji, 5 mg/ml
Przedawkowanie
W przypadku wystąpienia ciężkiej bradykardii leczenie atropiną w dawce 0,3–1,0 mg zazwyczaj przywraca rytm serca do poziomu akceptowalnego. Zaburzenia rytmu serca należy leczyć zgodnie ze wskazaniami, a w przypadku wystąpienia migotania komór należy zastosować kardiowersję.
CHPL leku Levobupivacaine Molteni, roztwór do wstrzykiwań / do infuzji, 5 mg/ml
Właściwości farmakodynamiczne
5.1 Właściwości farmakodynamiczne Grupa farmakoterapeutyczna: Środki do znieczulenia miejscowego, amidy; kod ATC: N01BB10. Lewobupiwakaina jest długodziałającym środkiem znieczulającym miejscowo. Blokuje przewodzenie impulsów nerwowych w nerwach czuciowych i ruchowych w dużej mierze przez interakcje z napięciowo-zależnymi kanałami sodowymi w błonie komórkowej, jak również przez blokowanie kanałów potasowych i wapniowych. Lewobupiwakaina wpływa też na przekazywanie i przewodzenie impulsów w innych tkankach, w których wpływ na czynność układu krążenia i ośrodkowego układu nerwowego jest najistotniejszy dla wystąpienia klinicznych działań niepożądanych. Dawka lewobupiwakainy jest wyrażona w postaci zasady, podczas gdy w racemacie bupiwakainy dawka jest wyrażona w postaci chlorowodorku. Daje to o około 13% więcej substancji czynnej w roztworach lewobupiwakainy w porównaniu z bupiwakainą.
CHPL leku Levobupivacaine Molteni, roztwór do wstrzykiwań / do infuzji, 5 mg/ml
Właściwości farmakodynamiczne
W badaniach klinicznych lewobupiwakaina w tych samych stężeniach nominalnych wykazywała podobne działanie kliniczne do bupiwakainy. W badaniu farmakologii klinicznej na modelu blokady nerwu łokciowego lewobupiwakaina wykazywała działanie równoważne z bupiwakainą. Istnieje ograniczone doświadczenie dotyczące bezpieczeństwa stosowania lewobupiwakainy przez okres dłuższy niż 24 godziny.
CHPL leku Levobupivacaine Molteni, roztwór do wstrzykiwań / do infuzji, 5 mg/ml
Właściwości farmakokinetyczne
5.2 Właściwości farmakokinetyczne W badaniach przeprowadzonych u ludzi kinetyka dystrybucji lewobupiwakainy po podaniu dożylnym jest zasadniczo taka sama jak bupiwakainy. Stężenie w osoczu lewobupiwakainy po podaniu dawek terapeutycznych jest zależne od dawki i od drogi podania, jako że na wchłanianie z miejsca podania wpływa unaczynienie tkanek. Nie są dostępne odpowiednie dane u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby (patrz punkt 4.4). Nie są dostępne dane u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek. Lewobupiwakaina jest intensywnie metabolizowana i nie jest wydalana z moczem w niezmienionej postaci. Wiązanie lewobupiwakainy z ludzkimi białkami osocza oceniano w badaniach in vitro i stwierdzono wiązanie na poziomie >97% w zakresie stężeń od 0,1 do 1,0 µg/ml. W badaniu farmakologii klinicznej, w którym 40 mg lewobupiwakainy podawano dożylnie, średni okres półtrwania wynosił około 80  22 minuty, stężenie Cmax wynosiło 1,4  0,2 µg/ml, a wartość AUC wynosiła 70  27 µgmin/ml.
CHPL leku Levobupivacaine Molteni, roztwór do wstrzykiwań / do infuzji, 5 mg/ml
Właściwości farmakokinetyczne
Średnie wartości Cmax i AUC (0–24 h) lewobupiwakainy były mniej więcej proporcjonalne do dawki, po podaniu zewnątrzoponowym dawek 75 mg (0,5%) i 112,5 mg (0,75%) oraz po podaniu dawek 1 mg/kg (0,25%) i 2 mg/kg (0,5%) w celu blokady splotu ramiennego. Po podaniu zewnątrzoponowym dawki 112,5 mg (0,75%) średnie wartości Cmax i AUC wynosiły odpowiednio 0,58 µg/ml i 3,56 µgh/ml. Średnia wartość całkowitego klirensu osoczowego oraz końcowego okresu półtrwania po podaniu dożylnym lewobupiwakainy wynosiły odpowiednio 39 litrów/godzinę oraz 1,3 godziny. Objętość dystrybucji po podaniu dożylnym wynosiła 67 litrów. Lewobupiwakaina jest intensywnie metabolizowana i nie wykryto jej w niezmienionej postaci w moczu lub w kale. 3-hydroksy-lewobupiwakaina – główny metabolit lewobupiwakainy, wydalany jest z moczem w postaci koniugatów kwasu glukuronowego i estru siarczanowego.
CHPL leku Levobupivacaine Molteni, roztwór do wstrzykiwań / do infuzji, 5 mg/ml
Właściwości farmakokinetyczne
Badania in vitro wskazują, że izoformy CYP3A4 i CYP1A2 pośredniczą w metabolizmie lewobupiwakainy do odpowiednio debutylo-lewobupiwakainy oraz 3-hydroksy-lewobupiwakainy. Badania te wskazują, że metabolizm lewobupiwakainy i bupiwakainy jest podobny. Po podaniu dożylnym odzyskane wartości lewobupiwakainy były kwantytatywne, przy czym w ciągu 48 godzin odzyskano średnio 95% leku w moczu (71%) i w kale (24%). Brak dowodów na racemizację lewobupiwakainy w warunkach in vivo.
CHPL leku Levobupivacaine Molteni, roztwór do wstrzykiwań / do infuzji, 5 mg/ml
Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie
5.3 Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie W badaniu dotyczącym toksycznego wpływu na zarodek i płód szczura częściej obserwowano poszerzenie miedniczek nerkowych, poszerzenie moczowodów, poszerzenie komory węchowej oraz dodatkowe żebra w okolicy piersiowo-lędźwiowej, przy ekspozycji ogólnoustrojowej w zakresie stężeń uzyskiwanych w praktyce klinicznej. Nie stwierdzono występowania deformacji związanych ze stosowaniem leku. Lewobupiwakainy chlorowodorek 2,5 mg/ml, 5 mg/ml roztwór do wstrzykiwań/do infuzji (ampułki) Lewobupiwakaina nie wykazywała właściwości genotoksycznych w standardowych badaniach dotyczących mutagenności i klastogenności. Nie przeprowadzono badań dotyczących działania rakotwórczego.
CHPL leku Levobupivacaine Molteni, roztwór do wstrzykiwań / do infuzji, 5 mg/ml
Dane farmaceutyczne
6. DANE FARMACEUTYCZNE 6.1 Wykaz substancji pomocniczych Chlorek sodu Wodorotlenek sodu (do ustalenia pH) Kwas chlorowodorowy (do ustalenia pH) Woda do wstrzykiwań 6.2 Niezgodności farmaceutyczne Lewobupiwakaina może tworzyć osad w przypadku rozcieńczenia roztworami alkalicznymi i nie należy rozcieńczać jej ani podawać jednocześnie z dwuwęglanem sodu w postaci wstrzyknięć. Niniejszego produktu leczniczego nie należy mieszać z innymi produktami leczniczymi, z wyjątkiem produktów wymienionych w punkcie 6.6. 6.3 Okres ważności Termin ważności: 3 lata. Termin ważności po pierwszym otwarciu: produkt leczniczy należy użyć natychmiast. Termin ważności po rozcieńczeniu roztworem chlorku sodu 0,9%: wykazano chemiczną i fizyczną stabilność roztworu przez 7 dni w temperaturze 20–22°C. Wykazano chemiczną i fizyczną stabilność przygotowanego roztworu z klonidyną, morfiną lub fentanylem przez okres 40 godzin w temperaturze 20–22°C.
CHPL leku Levobupivacaine Molteni, roztwór do wstrzykiwań / do infuzji, 5 mg/ml
Dane farmaceutyczne
Z mikrobiologicznego punktu widzenia produkt leczniczy należy użyć natychmiast. Jeżeli produkt leczniczy nie jest zużyty natychmiast, za czas i warunki przechowywania przygotowanego roztworu odpowiada użytkownik. 6.4 Specjalne środki ostrożności podczas przechowywania Brak specjalnych zaleceń dotyczących przechowywania produktu leczniczego. Warunki przechowywania produktu leczniczego po pierwszym otwarciu/rozcieńczeniu, patrz punkt 6.3. 6.5 Rodzaj i zawartość opakowania 10 ml przezroczyste ampułki polipropylenowe w jałowym plastikowym opakowaniu; opakowanie po 10 ampułek. Nie wszystkie wielkości opakowań muszą znajdować się w obrocie. Każda moc dawki jest wyróżniona za pomocą koloru, zarówno na wewnętrznej, jak i zewnętrznej etykiecie. Lewobupiwakaina 2,5 mg/ml jest oznaczona kolorem zielonym. Lewobupiwakaina 5 mg/ml jest oznaczona kolorem niebieskim. Lewobupiwakaina 7,5 mg/ml jest oznaczona kolorem czerwonym.
CHPL leku Levobupivacaine Molteni, roztwór do wstrzykiwań / do infuzji, 5 mg/ml
Dane farmaceutyczne
6.6 Specjalne środki ostrożności dotyczące usuwania i przygotowania produktu leczniczego do stosowania Roztwór do wstrzykiwań nie zawiera substancji konserwujących i jest przeznaczony wyłącznie do jednorazowego użytku. Wszelkie niewykorzystane resztki produktu leczniczego lub jego odpady należy usunąć zgodnie z lokalnymi przepisami. Przed użyciem należy dokonać oceny wizualnej roztworu. Należy stosować jedynie przezroczysty roztwór bez widocznych cząsteczek. Nie sterylizować opakowania powtórnie w autoklawie. Jeśli niezbędna jest sterylna powierzchnia zewnętrzna, należy użyć nienaruszonego opakowania. Polipropylenowe ampułki zostały zaprojektowane w taki sposób, żeby pasowały do strzykawek typu Luer Lock i Luer fit. Rozcieńczenia standardowych roztworów lewobupiwakainy należy przygotowywać z roztworem chlorku sodu 9 mg/ml (0,9%) do wstrzykiwań z zastosowaniem techniki aseptycznej.
CHPL leku Levobupivacaine Molteni, roztwór do wstrzykiwań / do infuzji, 5 mg/ml
Dane farmaceutyczne
Wykazano zgodność roztworu do wstrzykiwań lewobupiwakainy w chlorku sodu 9 mg/ml (0,9%) z klonidyną 8,4 μg/ml, morfiną 0,05 mg/ml i fentanylem 4 μg/ml.
CHPL leku Scandonest 30 mg/ml, roztwór do wstrzykiwań, 30 mg/ml
Nazwa produktu leczniczego, skład i postać farmaceutyczna
1. NAZWA PRODUKTU LECZNICZEGO Scandonest 30 mg/ml, roztwór do wstrzykiwań 2. SKŁAD JAKOŚCIOWY I ILOŚCIOWY 1 ml roztworu do wstrzykiwań zawiera 30 mg mepiwakainy chlorowodorku. Każdy wkład z 1,7 ml roztworu do wstrzykiwań zawiera 51 mg mepiwakainy chlorowodorku. Każdy wkład z 2,2 ml roztworu do wstrzykiwań zawiera 66 mg mepiwakainy chlorowodorku. Substancja pomocnicza o znanym działaniu Każdy ml zawiera 0,11 mmol sodu (2,467 mg/ml). Pełny wykaz substancji pomocniczych, patrz punkt 6.1. 3. POSTAĆ FARMACEUTYCZNA Roztwór do wstrzykiwań. Przezroczysty, bezbarwny roztwór. pH: 6,0 – 6,8
CHPL leku Scandonest 30 mg/ml, roztwór do wstrzykiwań, 30 mg/ml
Wskazania do stosowania
4.1 Wskazania do stosowania Produkt leczniczy Scandonest 30 mg/ml roztwór do wstrzykiwań jest miejscowym środkiem znieczulającym wskazanym do znieczulenia miejscowego i miejscowo-regionalnego w chirurgii stomatologicznej u osób dorosłych, młodzieży i dzieci w wieku powyżej 4 lat (ok. 20 kg masy ciała).
CHPL leku Scandonest 30 mg/ml, roztwór do wstrzykiwań, 30 mg/ml
Dawkowanie
4.2 Dawkowanie i sposób podawania Ten produkt leczniczy należy stosować wyłącznie pod nadzorem dentysty lub innego lekarza odpowiednio przeszkolonego oraz znającego diagnostykę i sposób leczenia toksyczności ogólnoustrojowej. Przed rozpoczęciem miejscowego znieczulania produktem do znieczulenia miejscowego, zaleca się zapewnienie dostępności odpowiedniego sprzętu i leków do resuscytacji oraz obecności właściwie przeszkolonego personelu, co umożliwi natychmiastowe leczenie wszelkich nagłych przypadków niewydolności oddechowej lub układu krążenia. Stan świadomości pacjenta powinien być monitorowany po każdym wstrzyknięciu znieczulenia miejscowego. Dawkowanie Ze względu na to, że ból ustępuje zależnie od indywidualnej wrażliwości pacjenta, należy zastosować najmniejszą dawkę prowadzącą do skutecznego znieczulenia. Do bardziej rozległych zabiegów może być potrzebne użycie jednego lub więcej wkładów, bez przekraczania maksymalnej zalecanej dawki.
CHPL leku Scandonest 30 mg/ml, roztwór do wstrzykiwań, 30 mg/ml
Dawkowanie
U dorosłych, maksymalna zalecana dawka wynosi 4,4 mg/kg masy ciała, z najwyższą dopuszczalną zalecaną dawką 300 mg u osoby o masie ciała powyżej 70 kg, co odpowiada 10 ml roztworu. Należy pamiętać o konieczności uwzględnienia masy ciała pacjenta przy podawaniu maksymalnej dawki. Każdy pacjent ma zarówno inną masę ciała, jak i różną tolerancję na maksymalną ilość mepiwakainy. Ponadto, istnieją wyraźne indywidualne różnice czasu rozpoczęcia i trwania znieczulenia. Tabela poniżej przedstawia wykaz maksymalnych dopuszczalnych dawek u dorosłych w najczęściej stosowanych technikach znieczulenia i odpowiadającą im liczbę użytych wkładów: Masa ciała (kg): 50, Dawka mepiwakainy chlorowodorku (mg): 220, Objętość (ml): 7,3, Odpowiednik* w liczbie wkładów (1,7 ml): 4,0, Odpowiednik* w liczbie wkładów (2,2 ml): 3,0 Masa ciała (kg): 60, Dawka mepiwakainy chlorowodorku (mg): 264, Objętość (ml): 8,8, Odpowiednik* w liczbie wkładów (1,7 ml): 5,0, Odpowiednik* w liczbie wkładów (2,2 ml): 4,0 Masa ciała (kg): ≥70, Dawka mepiwakainy chlorowodorku (mg): 300, Objętość (ml): 10,0, Odpowiednik* w liczbie wkładów (1,7 ml): 5,5, Odpowiednik* w liczbie wkładów (2,2 ml): 4,5 *w zaokrągleniu do połowy wkładu Dzieci i młodzież Produkt Scandonest jest przeciwwskazany u dzieci w wieku poniżej 4 lat (ok.
CHPL leku Scandonest 30 mg/ml, roztwór do wstrzykiwań, 30 mg/ml
Dawkowanie
20 kg masy ciała) (patrz punkt 4.3). Zalecana dawka lecznicza: Ustalając ilość produktu leczniczego do wstrzyknięcia należy uwzględnić wiek i masę ciała dziecka oraz od rozległość zabiegu. Średnia dawka wynosi 0,75 mg (0,025 ml) mepiwakainy chlorowodorku na kilogram masy ciała: ok. ¼ wkładu (15 mg mepiwakainy chlorowodorku) dla dziecka o masie ciała 20 kg. Maksymalna zalecana dawka: Maksymalna zalecana dawka u dzieci i młodzieży wynosi 3 mg mepiwakainy na kilogram masy ciała (0,1 ml mepiwakainy na kilogram masy ciała). Tabela poniżej przedstawia wykaz maksymalnych dopuszczalnych dawek u dzieci i odpowiadającą im liczbę użytych wkładów: Masa ciała (kg): 20, Dawka mepiwakainy chlorowodorku (mg): 60, Objętość (ml): 2, Odpowiednik* w liczbie wkładów (1,7 ml): 1,2, Odpowiednik* w liczbie wkładów (2,2 ml): 0,9 Masa ciała (kg): 35, Dawka mepiwakainy chlorowodorku (mg): 105, Objętość (ml): 3,5, Odpowiednik* w liczbie wkładów (1,7 ml): 2,0, Odpowiednik* w liczbie wkładów (2,2 ml): 1,5 Masa ciała (kg): 45, Dawka mepiwakainy chlorowodorku (mg): 135, Objętość (ml): 4,5, Odpowiednik* w liczbie wkładów (1,7 ml): 2,5, Odpowiednik* w liczbie wkładów (2,2 ml): 2,0 *w zaokrągleniu do połowy wkładu Szczególne populacje Ze względu na brak danych klinicznych, należy zachować szczególną ostrożność podczas podawania najmniejszej skutecznej dawki znieczulającej u: osób w podeszłym wieku pacjentów z zaburzeniami czynności nerek lub wątroby.
CHPL leku Scandonest 30 mg/ml, roztwór do wstrzykiwań, 30 mg/ml
Dawkowanie
Mepiwakaina jest metabolizowana w wątrobie, co u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby może prowadzić do zwiększenia stężenia w osoczu, szczególnie po ponownym podaniu. Jeżeli konieczne jest ponowne wstrzyknięcie, należy obserwować, czy u pacjenta nie pojawia się jakikolwiek objaw relatywnego przedawkowania. Jednoczesne stosowanie leków uspokajających w celu zmniejszenia lęku u pacjenta: Jeśli podawany jest lek uspokajający, maksymalna bezpieczna dawka mepiwakainy może zostać zmniejszona ze względu na kumulujące się depresyjne działanie takiego połączenia leków na ośrodkowy układ nerwowy (patrz punkt 4.5). Sposób podawania Nasączanie iniekcyjne i podanie okołonerwowe. Do jednorazowego użytku. Środki ostrożności, które należy podjąć przed podaniem produktu leczniczego Nie stosować produktu jeśli jest mętny lub zmienił kolor. Szybkość wstrzykiwania nie powinna przekraczać 1 ml roztworu na minutę.
CHPL leku Scandonest 30 mg/ml, roztwór do wstrzykiwań, 30 mg/ml
Dawkowanie
Miejscowe znieczulenie należy podawać ze szczególną ostrożnością w przypadku stanu zapalnego lub zakażenia w miejscu wstrzyknięcia. Szybkość wstrzykiwania powinna być bardzo powolna (1 ml/min). Ryzyko związane z przypadkowym wstrzyknięciem donaczyniowym Przypadkowe wstrzyknięcie donaczyniowe (np.: nieumyślne wstrzyknięcie dożylne do krążenia ogólnoustrojowego, nieumyślne wstrzyknięcie dożylne lub dotęcznicze w obrębie głowy lub szyi), może spowodować poważne reakcje niepożądane, takie jak drgawki, a następnie depresja ośrodkowego układu nerwowego lub krążeniowo-oddechowa i śpiączka, postępująca aż do zatrzymania oddechu w wyniku nagłego dużego stężenia mepiwakainy w układzie krążenia. Dlatego, aby upewnić się, że podczas wstrzykiwania igła nie weszła do naczynia krwionośnego, należy wykonać aspirację przed podaniem produktu do znieczulenia. Brak krwi w strzykawce nie gwarantuje jednak uniknięcia wstrzyknięcia do naczynia.
CHPL leku Scandonest 30 mg/ml, roztwór do wstrzykiwań, 30 mg/ml
Dawkowanie
Ryzyko związane z wstrzyknięciem do nerwu Przypadkowe wstrzyknięcie do nerwu może prowadzić do rozprowadzenia produktu wstecznie wzdłuż nerwu. Aby uniknąć wstrzyknięcia do nerwu i zapobiec jego uszkodzeniu w związku z blokadą nerwu, zawsze należy delikatnie wycofać igłę, jeśli podczas wstrzykiwania pacjent odczuwa wstrząs elektryczny lub jeśli wstrzyknięcie jest szczególnie bolesne. Jeśli dojdzie do uszkodzenia nerwu igłą, efekt neurotoksyczny może zostać nasilony przez potencjalną neurotoksyczność chemiczną mepiwakainy, ponieważ może to upośledzać przepływ krwi między nerwami i zapobiegać miejscowemu wypłukiwaniu mepiwakainy.
CHPL leku Scandonest 30 mg/ml, roztwór do wstrzykiwań, 30 mg/ml
Przeciwwskazania
4.3 Przeciwwskazania Nadwrażliwość na substancję czynną (lub jakiekolwiek leki miejscowo znieczulające typu amidowego) lub na którąkolwiek substancję pomocniczą wymienioną w punkcie 6.6, Dzieci w wieku poniżej 4 lat (ok. 20 kg masy ciała) Ciężkie zaburzenia przewodzenia przedsionkowo-komorowego niewyrównane wszczepionym rozrusznikiem, Pacjenci ze źle kontrolowaną padaczką.
CHPL leku Scandonest 30 mg/ml, roztwór do wstrzykiwań, 30 mg/ml
Specjalne środki ostrozności
4.4 Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania Specjalne ostrzeżenia W razie jakiegokolwiek ryzyka reakcji alergicznej do znieczulenia należy wybrać inny produkt leczniczy (patrz punkt 4.3). Mepiwakaina musi być bezpiecznie i skutecznie stosowana pod odpowiednimi warunkami: Miejscowe działanie znieczulające może być słabsze w przypadku wstrzyknięcia produktu Scandonest w miejsce objęte zapaleniem lub zakażeniem. Istnieje ryzyko urazu w wyniku ugryzienia (ust, podniebienia, błony śluzowej, języka), szczególnie u dzieci; należy uprzedzić pacjenta, aby unikał żucia gumy lub jedzenia do czasu przywrócenia normalnego czucia. Środki ostrożności dotyczące stosowania Należy zachować środki ostrożności podczas stosowania mepiwakainy u następujących pacjentów: Pacjenci z zaburzeniami sercowo-naczyniowymi takimi jak: choroba naczyń obwodowych, zaburzenia rytmu serca, w szczególności pochodzenia komorowego, zaburzenia przewodnictwa przedsionkowo-komorowego, niewydolność serca, niedociśnienie.
CHPL leku Scandonest 30 mg/ml, roztwór do wstrzykiwań, 30 mg/ml
Specjalne środki ostrozności
Pacjenci z padaczką: Wszystkie produkty stosowane do znieczulenia miejscowego należy podawać z zachowaniem szczególnej ostrożności ze względu na ich działanie drgawkowe. Pacjenci ze źle kontrolowaną padaczką, patrz punkt 4.3. Pacjenci z zaburzeniami wątroby: Należy zastosować najmniejszą skuteczną dawkę do znieczulenia. Pacjenci z zaburzeniami nerek: Należy zastosować najmniejszą skuteczną dawkę do znieczulenia. Pacjenci z porfirią: Scandonest można stosować u pacjentów z ostrą postacią porfirii, wyłącznie kiedy nie są dostępne bezpieczniejsze zamienniki. Należy zachować ostrożność u wszystkich pacjentów z porfirią, ponieważ ten produkt leczniczy może wywołać porfirię. Pacjenci z kwasicą: Należy zachować ostrożność w przypadkach kwasicy, takiej jak w nasileniu niewydolności nerek lub nieleczonej cukrzycy typu 1. Osoby w podeszłym wieku: U takich pacjentów należy stosować mniejsze dawki (ze względu na brak danych klinicznych).
CHPL leku Scandonest 30 mg/ml, roztwór do wstrzykiwań, 30 mg/ml
Specjalne środki ostrozności
Mepiwakainę należy podawać ostrożnie u pacjentów stosujących leki przeciwpłytkowe/przeciwzakrzepowe lub u pacjentów z zaburzeniami krzepliwości krwi, ze względu na zwiększone ryzyko krwawienia. Większe ryzyko krwawienia związane jest raczej z procedurą podawania niż z samym produktem. Leki znieczulające miejscowo powinny być stosowane wyłącznie przez pracowników służby zdrowia, którzy są dobrze zorientowani w rozpoznawaniu i opanowywaniu toksyczności związanej z dawką oraz innych nagłych przypadków, które mogą wyniknąć ze stosowanej blokady. Należy uwzględnić i zapewnić natychmiastową dostępność tlenu, innych leków do resuscytacji, sprzętu do resuscytacji krążeniowo-oddechowej oraz personelu potrzebnego do właściwego leczenia zatruć i powiązanych sytuacji kryzysowych (patrz punkt 4.2). Opóźnienie w prawidłowym postępowaniu z toksycznością związaną z dawką, z użyciem wentylacji z jakiejkolwiek przyczyny i/lub zmienioną wrażliwością może prowadzić do rozwoju kwasicy, zatrzymania akcji serca, a nawet do zgonu.
CHPL leku Scandonest 30 mg/ml, roztwór do wstrzykiwań, 30 mg/ml
Specjalne środki ostrozności
Hipoksemia i kwasica metaboliczna mogą nasilać działanie toksyczne na układ sercowo-naczyniowy. Wczesne opanowanie napadów padaczkowych i mocne wentylowanie dróg oddechowych w hipoksemii i kwasicy może zapobiec zatrzymaniu akcji serca. Jednoczesne stosowanie innych produktów leczniczych może wymagać dokładnego monitorowania pacjenta (patrz punkt 4.5). Ten produkt leczniczy zawiera 24,67 mg sodu na 10 ml (maksymalna zalecana dawka), co odpowiada 1,23% zalecanej przez WHO maksymalnej 2 g dobowej dawki sodu u osób dorosłych.
CHPL leku Scandonest 30 mg/ml, roztwór do wstrzykiwań, 30 mg/ml
Interakcje
4.5 Interakcje z innymi produktami leczniczymi i inne rodzaje interakcji Addytywne interakcje z innymi produktami do znieczulenia miejscowego. Działanie toksyczne produktów do znieczulenia miejscowego się sumuje. Całkowita dawka podawanej mepiwakainy nie powinna przekraczać maksymalnej zalecanej dawki. Leki przeciwhistaminowe H2 (cymetydyna): Po jednoczesnym podaniu cymetydyny zgłaszano zwiększenie stężenia anestetyków amidowych w surowicy. Cymetydyna zmniejsza klirens mepiwakainy. Leki uspokajające (działające depresyjnie na ośrodkowy układ nerwowy): Jeśli podawany jest lek uspokajający w celu zmniejszenia niepokoju pacjenta, należy stosować zmniejszone dawki leków znieczulających, ponieważ produkty do znieczulenia miejscowego, podobnie jak uspokajające, działają depresyjnie na ośrodkowy układ nerwowy i w połączeniu mogą mieć działanie addytywne.
CHPL leku Scandonest 30 mg/ml, roztwór do wstrzykiwań, 30 mg/ml
Interakcje
Leki przeciwarytmiczne: U pacjentów leczonych lekami przeciwarytmicznymi mogą kumulować się działania niepożądane po podaniu mepiwakainy ze względu na podobną budowę chemiczną (takie jak leki klasy I, np. lidokaina). Inhibitory CYP1A2: Mepiwakaina jest metabolizowana głównie przez enzym CYP1A2. Inhibitory tego cytochromu (np. cyprofloksacyna, enoksacyna, fluwoksamina) mogą zmniejszać jej metabolizm, zwiększać ryzyko działań niepożądanych i przyczyniać się do przedłużonego utrzymywania się lub wystąpienia toksycznego stężenia we krwi. Zwiększone stężenia w surowicy leków znieczulających typu amidowego zgłaszano także po jednoczesnym podaniu cymetydyny, co prawdopodobnie wynika z hamującego wpływu cymetydyny na CYP1A2. Należy zachować ostrożność, stosując jednocześnie mepiwakainę z tymi lekami, ponieważ dłużej mogą występować zawroty głowy (patrz punkt 4.7).
CHPL leku Scandonest 30 mg/ml, roztwór do wstrzykiwań, 30 mg/ml
Interakcje
Propranolol: Podawanie jednoczesne propranololu może zmniejszać klirens mepiwakainy i w związku z tym zwiększać stężenie leku znieczulającego w surowicy. Należy zachować ostrożność, stosując jednocześnie mepiwakainę i propranolol.
CHPL leku Scandonest 30 mg/ml, roztwór do wstrzykiwań, 30 mg/ml
Wpływ na płodność, ciążę i laktację
4.6 Wpływ na płodność, ciążę i laktację Płodność Brak odpowiednich danych dotyczących szkodliwego wpływu mepiwakainy na płodność u zwierząt. Jak dotąd brak danych dotyczących ludzi. Ciąża Nie prowadzono badań klinicznych u kobiet w ciąży ani nie odnotowano w literaturze żadnego przypadku podania mepiwakainy 30 mg/ml kobiecie w ciąży. Badania na zwierzętach nie wykazały bezpośredniego ani pośredniego szkodliwego wpływu na reprodukcję. Dlatego, ze względów ostrożności, zaleca się unikanie stosowania mepiwakainy w okresie ciąży, chyba, że jest to konieczne. Karmienie piersi? Nie prowadzono badań klinicznych z zastosowaniem produktu Scandonest u kobiet w okresie karmienia piersią. Ze względu na brak danych dotyczących mepiwakainy, nie można wykluczyć zagrożenia dla noworodków/dzieci. Dlatego kobietom w okresie laktacji zaleca się nie karmić piersią przez 10 godzin po podaniu znieczulenia produktem Scandonest.
CHPL leku Scandonest 30 mg/ml, roztwór do wstrzykiwań, 30 mg/ml
Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów
4.7 Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn Scandonest może wywierać niewielki wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn. Zawroty głowy (w tym układowe zawroty głowy, zaburzenia widzenia i uczucie zmęczenia) mogą wystąpić po podaniu mepiwakainy (patrz punkt 4.8). Dlatego, pacjenci nie powinni opuszczać gabinetu stomatologicznego, dopóki nie odzyskają w pełni kontroli (zazwyczaj w ciągu 30 minut) po zabiegu stomatologicznym.
CHPL leku Scandonest 30 mg/ml, roztwór do wstrzykiwań, 30 mg/ml
Działania niepożądane
4.8 Działania niepożądane Podsumowanie profilu bezpieczeństwa. Działania niepożądane po podaniu produktu leczniczego Scandonest są podobne do obserwowanych po stosowaniu innych produktów typu amidowego do znieczulenia miejscowego. Ogólnie, te reakcje niepożądane zależą od dawki i mogą wynikać z wysokiego stężenia w osoczu spowodowanego przedawkowaniem, szybką absorpcją lub niezamierzonym wstrzyknięciem donaczyniowym. Mogą także wynikać z nadwrażliwości, idiosynkrazji lub zmniejszonej tolerancji pacjenta. Ciężkie działania niepożądane są najczęściej pochodzenia ogólnoustrojowego. Tabelaryczny wykaz działań niepożądanych Przedstawione działania niepożądane pochodzą z raportów spontanicznych i literatury. Częstość określono zgodnie z następującą konwencją: bardzo często (≥1/10); często (≥1/100 do <1/10); niezbyt często (≥1/1 000 do <1/100); rzadko (≥1/10 000 do <1/1 000); bardzo rzadko (<1/10 000); nieznana (częstość nie może być określona na podstawie dostępnych danych).
CHPL leku Scandonest 30 mg/ml, roztwór do wstrzykiwań, 30 mg/ml
Działania niepożądane
Klasyfikacja układów i narządów MedDRA Częstość Działania niepożądane Zaburzenia układu immunologicznego Rzadko Nadwrażliwość Reakcje anafilaktyczne / rzekomoanafilaktyczne Obrzęk naczynioruchowy (twarz / język / wargi / gardło / krtań / obrzęk okołooczodołowy) Skurcz oskrzeli / astma Pokrzywka Zaburzenia psychiczne Nieznana Nastrój euforyczny Lęk / nerwowość Zaburzenia układu nerwowego Często Ból głowy Rzadko Neuropatia Nerwoból (ból neuropatyczny) Parestezje (tj. pieczenie, kłucie, swędzenie, mrowienie, miejscowe odczucie ciepła lub zimna, bez widocznej fizycznej przyczyny) ust i okolic ust Niedoczulica / drętwienie (ust i wokół ust) Zaburzenia czucia (ust i wokół ust), w tym zaburzenia smaku (np. smak metaliczny, smak zmieniony), brak smaku Zawroty głowy (uczucie oszołomienia) Drżenie Głęboka depresja OUN: Utrata przytomności Śpiączka Drgawki (w tym napad toniczno-kloniczny) Zasłabnięcie, omdlenie; Stan spłatania, dezorientacja Zaburzenie mowy (np.
CHPL leku Scandonest 30 mg/ml, roztwór do wstrzykiwań, 30 mg/ml
Działania niepożądane
dyzartria, słowotok) Niepokój / pobudzenie Zaburzenie równowagi (brak równowagi) Senność Nieznana Oczopląs Zaburzenia oka Rzadko Pogorszenie widzenia Nieostre widzenie Zaburzenia akomodacji Nieznana Zespół Hornera Opadanie powiek Enoftalmia Podwójne widzenie (porażenie mięśni gałkoruchowych) Zaniewidzenie (ślepota) Rozszerzenie źrenic Zwężenie źrenic Zaburzenia ucha i błędnika Rzadko Zawroty głowy pochodzenia błędnikowego Nieznana Dyskomfort w uchu Szumy uszne Nadwrażliwość słuchowa Zaburzenia serca Rzadko Zatrzymanie akcji serca Bradyarytmia Bradykardia Tachyarytmia (w tym dodatkowe skurcze komorowe i migotanie komór) Dławica piersiowa Zaburzenia przewodzenia (blok przedsionkowo-komorowy) Częstoskurcz Kołatanie serca Nieznana Niewydolność mięśnia sercowego Zaburzenia naczyniowe Rzadko Niedociśnienie (z możliwą niewydolnością krążeniową) Bardzo rzadko Nadciśnienie Nieznana Rozszerzenie naczyń krwionośnych Miejscowe/lokalne przekrwienie Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia Rzadko Niewydolność oddechowa Spowolnienie oddechu Bezdech (zatrzymanie oddechu) Ziewanie Duszność Przyspieszenie oddechu Nieznana Niedotlenienie (w tym mózgowe) Hiperkapnia Dysfonia (chrypka) Zaburzenia żołądka i jelit Rzadko Nudności Wymioty Złuszczanie błony śluzowej dziąseł / jamy ustnej / owrzodzenie Obrzęk języka, warg, dziąseł Nieznana Zapalenie jamy ustnej, zapalenie języka, zapalenie dziąseł Nadmierne wydzielanie śliny Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej Rzadko Wysypka (wykwity) Rumień Świąd Obrzęk twarzy Nadmierna potliwość (pocenie się lub zlewanie potem) Zaburzenia mięśniowo-szkieletowe i tkanki łącznej Rzadko Skurcze mięśni Dreszcze (drżenie) Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania Rzadko Obrzęk miejscowy Obrzęk w miejscu wstrzyknięcia Nieznana Ból w klatce piersiowej Zmęczenie, astenia (osłabienie) Uczucie gorąca Ból w miejscu wstrzyknięcia Urazy, zatrucia i powikłania po zabiegach Nieznana Uszkodzenie nerwu Opis wybranych reakcji niepożądanych Obrzęk krtani i gardła może znamiennie występować z chrypką i (lub) trudnością w połykaniu; Skurcz oskrzeli (zwężenie oskrzeli) może charakterystycznie występować z dusznością; Kilka reakcji niepożądanych, jak pobudzenie, lęk / nerwowość, drżenie, zaburzenia mowy mogą być ostrzegawczymi objawami depresji OUN; Po wystąpieniu tych objawów należy poprosić pacjenta, by głęboko oddychał i rozpocząć obserwację (patrz punkt 4.9); Choroby neurologiczne mogące wystąpić z różnymi objawami nieprawidłowych odczuć (tj.
CHPL leku Scandonest 30 mg/ml, roztwór do wstrzykiwań, 30 mg/ml
Działania niepożądane
parestezje, niedoczulica, zaburzenia czucia, przeczulica, itp.) warg, języka i tkanek ustnych. Dane te pochodzą z raportów po wprowadzeniu produktu do obrotu, dotyczących głównie zablokowania nerwu w żuchwie obejmującego różne odgałęzienia nerwu trójdzielnego; Głównie u pacjentów z chorobami serca i otrzymujących pewne leki; U podatnych pacjentów lub pacjentów z czynnikami ryzyka choroby niedokrwiennej serca; Niedotlenienie i hiperkapnia są objawami wtórnymi do niewydolności oddechowej i (lub) do napadów i utrzymującego się wysiłku mięśniowego; W wyniku przypadkowego ugryzienia lub ssania warg lub języka podczas trwania znieczulenia. Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych Po dopuszczeniu produktu leczniczego do obrotu istotne jest zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych. Umożliwia to nieprzerwane monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka stosowania produktu leczniczego.
CHPL leku Scandonest 30 mg/ml, roztwór do wstrzykiwań, 30 mg/ml
Działania niepożądane
Osoby należące do fachowego personelu medycznego powinny zgłaszać wszelkie podejrzewane działania niepożądane za pośrednictwem Departamentu Monitorowania Niepożądanych Działań Produktów Leczniczych Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych, Al. Jerozolimskie 181C, PL-02 222 Warszawa, Tel.: + 48 22 49 21 301, Faks: + 48 22 49 21 309, Strona internetowa: https://smz.ezdrowie.gov.pl
CHPL leku Scandonest 30 mg/ml, roztwór do wstrzykiwań, 30 mg/ml
Przedawkowanie
4.9 Przedawkowanie Rodzaje przedawkowania Przedawkowanie produktów do znieczulenia miejscowego może być bezwzględne, wynikające z wstrzyknięcia nadmiernych dawek, lub względne, wynikające z wstrzyknięcia zwykle nietoksycznej dawki w pewnych szczególnych przypadkach. Należą do nich niezamierzone wstrzyknięcie donaczyniowe, nietypowo szybkie wchłanianie do krążenia ogólnoustrojowego lub spowolniony metabolizm i eliminacja produktu. Objawy W przypadku przedawkowania względnego pacjenci na ogół wykazują objawy w ciągu 1-3 minut. Natomiast w przypadku przedawkowania bezwzględnego objawy toksyczności, w zależności od miejsca wstrzyknięcia, pojawiają się po około 20-30 minutach od wstrzyknięcia. Działanie toksyczne zależne jest od wielkości dawki, obejmuje postępujące, coraz poważniejsze objawy neurologiczne, następnie naczyniowe, dotyczące układu oddechowego a w końcu układu sercowo-naczyniowego z objawami takimi jak niedociśnienie, bradykardia, arytmia i zatrzymanie akcji serca.
CHPL leku Scandonest 30 mg/ml, roztwór do wstrzykiwań, 30 mg/ml
Przedawkowanie
Toksyczne działanie na ośrodkowy układ nerwowy (OUN) rozwija się stopniowo z objawami i reakcjami o wzrastającym nasileniu. Początkowo objawy to pobudzenie, uczucie zatrucia, wrażenie drętwienia warg i języka, parestezje wokół ust, zawroty głowy, zaburzenia widzenia i słuchu oraz szum w uszach. Wystąpienie takich zdarzeń podczas wstrzykiwania stanowi sygnał ostrzegawczy, a wstrzyknięcie należy natychmiast przerwać. Objawy ze strony układu sercowo-naczyniowego występują przy stężeniach w osoczu przekraczających te, które wpływają toksycznie na ośrodkowy układ nerwowy. Dlatego są zwykle poprzedzone objawami toksyczności ze strony OUN, jeśli pacjent nie został wprowadzony w znieczulenie ogólne lub nie otrzymał silnych leków uspokajających (np. z grupy benzodiazepin lub barbituranów). Objawy ostrzegawcze, takie jak sztywność stawów i mięśni lub drżenia mogą poprzedzać utratę przytomności i napad uogólnionych drgawek.
CHPL leku Scandonest 30 mg/ml, roztwór do wstrzykiwań, 30 mg/ml
Przedawkowanie
Napad może trwać od kilku sekund do kilku minut i szybko prowadzi do niedotlenienia i hiperkapni w wyniku zwiększonej aktywności mięśniowej i niedostatecznej wentylacji. W ciężkich przypadkach może wystąpić zatrzymanie oddechu. Działania niepożądane związane z toksycznością mogą wystąpić przy stężeniach leku w osoczu powyżej 5 mg/l, natomiast drgawki mogą wystąpić przy stężeniu 10 mg/l lub większym. Dane dotyczące przedawkowania są ograniczone. Kwasica zaostrza toksyczne działanie produktów do znieczulenia miejscowego. W razie szybkiego wstrzyknięcia do naczynia wysokie stężenie mepiwakainy we krwi w tętnicach wieńcowych może prowadzić do niewydolności mięśnia sercowego i w następstwie prawdopodobnie do zatrzymania czynności serca, zanim nastąpi uszkodzenie OUN. Dane dotyczące tego działania pozostają kontrowersyjne (patrz punkty 4.4 i 5.1). Leczenie Jeśli pojawią się oznaki ostrej toksyczności ogólnoustrojowej, należy natychmiast przerwać wstrzykiwanie znieczulenia miejscowego.
CHPL leku Scandonest 30 mg/ml, roztwór do wstrzykiwań, 30 mg/ml
Przedawkowanie
Objawy ze strony ośrodkowego układu nerwowego (drgawki, depresja OUN) należy niezwłocznie opanować odpowiednim wspomaganiem dróg oddechowych / oddychania i podawaniem leków przeciwdrgawkowych. Niezwykle istotne jest optymalne dotlenienie i wentylacja oraz wspomaganie krążenia, a także leczenie kwasicy. Jeśli wystąpi depresja sercowo-naczyniowa (niedociśnienie, bradykardia), należy rozważyć odpowiednie leczenie płynami dożylnymi, lekami obkurczającymi naczynia i/lub lekami działającymi inotropowo. Dzieciom należy podawać dawki proporcjonalne do wieku i masy ciała. Jeśli dojdzie do zatrzymania krążenia, przywrócenie akcji serca może wymagać długotrwałej resuscytacji. Dializa nie jest skuteczna w leczeniu przedawkowania mepiwakainy. Usuwanie leku można przyspieszyć przez zakwaszenie moczu.
CHPL leku Scandonest 30 mg/ml, roztwór do wstrzykiwań, 30 mg/ml
Właściwości farmakodynamiczne
5.1 Właściwości farmakodynamiczne Grupa farmakoterapeutyczna: Układ nerwowy / leki znieczulające / środki do znieczulenia miejscowego / amidy / mepiwakaina ATC kod: N01 BB 03 Mechanizm działania Mepiwakaina należy do amidowych środków miejscowo znieczulających. Mepiwakaina hamuje odwracalnie przewodnictwo impulsów nerwowych poprzez zmniejszanie lub blokowanie przepływu jonów sodu (Na+) podczas rozchodzenia się potencjału czynnościowego wzdłuż nerwów. Ponieważ działanie znieczulające rozwija się stopniowo w komórkach nerwowych, próg pobudliwości elektrycznej odpowiednio wzrasta, szybkość narastania potencjału czynnościowego maleje, a przewodzenie impulsów zwalnia. Mepiwakaina charakteryzuje się natychmiastowym działaniem, dużą skutecznością znieczulenia i niską toksycznością. Mepiwakaina wykazuje niewielkie właściwości zwężania naczyń krwionośnych, co prowadzi do dłuższego czasu działania niż większości innych leków do znieczulenia miejscowego podawanych bez środka zwężającego naczynia.
CHPL leku Scandonest 30 mg/ml, roztwór do wstrzykiwań, 30 mg/ml
Właściwości farmakodynamiczne
Badania wykazały, że mepiwakaina ma właściwości zwężające naczynia. Ta właściwość może być korzystna, gdy zastosowanie leku zwężającego naczynia jest przeciwwskazane. Kilka czynników, takich jak pH tkanki, pKa, rozpuszczalność w tłuszczach, miejscowe stężenie leku znieczulającego, dyfuzja miejscowego znieczulenia w obrębie nerwu itp., może wpływać na rozpoczęcie i czas trwania znieczulenia miejscowego. Początek działania Przy wykonaniu blokady nerwów obwodowych, działanie mepiwakainy występuje szybko (na ogół w ciągu 3 do 5 minut). Czas trwania znieczulenia Na ogół znieczulenie miazgi zębowej trwa w przybliżeniu 25 minut po podaniu nasiękowym w obrębie szczęki górnej i około 40 minut po blokadzie nerwu zębodołowego dolnego, natomiast znieczulenie tkanki miękkiej utrzymuje się do około 90 minut po podaniu nasiękowym w obrębie szczęki górnej i około 165 minut po blokadzie nerwu zębodołowego dolnego. Biodostępność Dostępność biologiczna wynosi 100% w miejscu działania.
CHPL leku Scandonest 30 mg/ml, roztwór do wstrzykiwań, 30 mg/ml
Właściwości farmakokinetyczne
5.2 Właściwości farmakokinetyczne Wchłanianie W różnych badaniach klinicznych oznaczano maksymalne stężenia w osoczu mepiwakainy (30 mg/ml roztworu) po wstrzyknięciu dookołoustnym podczas standardowych procedur stomatologicznych. Maksymalne stężenie mepiwakainy w osoczu występuje po około 30-60 minutach. Zakres maksymalnego stężenia mepiwakainy wynosił 0,4 – 1,2 μg/ml po około 30 minutach od wstrzyknięcia zawartości jednego wkładu w obrębie jamy ustnej, oraz 0,95 – 1,70 μg/ml po zastosowaniu dwóch wkładów. Stosunek średnich stężeń w osoczu po podaniu zawartości jednego lub dwóch wkładów wynosił około 50%, co świadczy o proporcjonalności dawki dla tych poziomów dawek. Te stężenia w osoczu są znacznie poniżej progu toksyczności dla ośrodkowego układu nerwowego i układu sercowo-naczyniowego, odpowiednio od 10 do 25 razy mniej. Dystrybucja Mepiwakaina ulega dystrybucji do wszystkich tkanek organizmu.
CHPL leku Scandonest 30 mg/ml, roztwór do wstrzykiwań, 30 mg/ml
Właściwości farmakokinetyczne
Większe stężenia występują w dobrze ukrwionych tkankach, takich jak wątroba, płuca serce i mózg. Stopień wiązania mepiwakainy z białkami osocza wynosi do około 75%, mepiwakaina przenika przez barierę łożyska na drodze prostej dyfuzji. Metabolizm Podobnie jak wszystkie środki do znieczulenia miejscowego typu amidowego, mepiwakaina jest w znacznym stopniu metabolizowana w wątrobie przez enzymy mikrosomalne (cytochrom P450 1A2 (CYP1A2)). Biorąc to pod uwagę, inhibitory izoenzymów P450 mogą zmniejszać jej metabolizm i zwiększać ryzyko wystąpienia działań niepożądanych (patrz punkt 4.5.). Ponad 50% dawki jest wydalane w postaci metabolitów z żółcią, ale prawdopodobnie przechodzą one do krążenia jelitowo-wątrobowego, ponieważ tylko niewielkie ilości występują w kale. Eliminacja W fazie eliminacji, okres półtrwania mepiwakainy w osoczu wynosi 2 godziny u dorosłych. Klirens leków typu amid uzależniony jest od przepływu krwi przez wątrobę.
CHPL leku Scandonest 30 mg/ml, roztwór do wstrzykiwań, 30 mg/ml
Właściwości farmakokinetyczne
Okres półtrwania jest wydłużony u pacjenta z niewydolnością wątroby i nerek. Czas trwania znieczulenia miejscowego nie ma związku z okresem półtrwania, ponieważ działanie kończy się po usunięciu leku z receptora. Metabolity wydalane są z moczem, gdzie mniej niż 10% stanowi niezmieniona mepiwakaina. Eliminację można przyspieszyć przez zakwaszenie moczu (patrz punkt 4.9).
CHPL leku Scandonest 30 mg/ml, roztwór do wstrzykiwań, 30 mg/ml
Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie
5.3 Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie Ogólne badania toksyczności (toksyczność po podaniu pojedynczej dawki, toksyczność po podaniu wielokrotnym) przeprowadzone z zastosowaniem mepiwakainy, wykazały dobry margines bezpieczeństwa. Badania in vitro i in vivo z mepiwakainy chlorowodorkiem nie wykazały działania genotoksycznego tego produktu. Żadne z badań dotyczących toksycznego wpływu na rozród i rozwój potomstwa nie wykazało teratogennego działania mepiwakainy. Nie przeprowadzono specjalnych badań dotyczących działania rakotwórczego.
CHPL leku Scandonest 30 mg/ml, roztwór do wstrzykiwań, 30 mg/ml
Dane farmaceutyczne
6. DANE FARMACEUTYCZNE 6.1 Wykaz substancji pomocniczych Sodu chlorek Sodu wodorotlenek (do ustalenia pH) Woda do wstrzykiwań 6.2 Niezgodności farmaceutyczne Nie mieszać produktu leczniczego z innymi produktami leczniczymi, ponieważ nie wykonano badań dotyczących zgodności. 6.3 Okres ważności 3 lata. 6.4 Specjalne środki ostrożności podczas przechowywania Nie zamrażać. 6.5 Rodzaj i zawartość opakowania Wkład ze szkła typu I uszczelniony u podstawy ruchomą gumą syntetyczną typu I i u góry korkiem z gumy syntetycznej typu I i aluminiowym kapslem utrzymującym korek w miejscu. Wkłady po 1,7 ml lub po 2,2 ml. Pudełko zawiera 50 wkładów. Nie wszystkie wielkości opakowań muszą znajdować się w obrocie. 6.6 Specjalne środki ostrożności dotyczące usuwania i przygotowania produktu leczniczego do stosowania Wkład przeznaczony jest do jednorazowego zastosowania. Po otwarciu wkładu produkt leczniczy należy natychmiast podać pacjentowi.
CHPL leku Scandonest 30 mg/ml, roztwór do wstrzykiwań, 30 mg/ml
Dane farmaceutyczne
Tak jak w przypadku każdego wkładu, osłonę należy zdezynfekować przed użyciem. Należy dokładnie ją przetrzeć albo za pomocą 70% alkoholu etylowego, albo 90% czystego alkoholu izopropylowego do użytku farmaceutycznego. W żadnym wypadku wkładów nie należy zanurzać w jakimkolwiek roztworze. Wszelkie niewykorzystane resztki produktu leczniczego lub jego odpady należy usunąć zgodnie z lokalnymi przepisami.
CHPL leku Mepidont 2% z adrenaliną 1:100.000, roztwór do wstrzykiwań, (0,01 mg + 20 mg)/ml
Nazwa produktu leczniczego, skład i postać farmaceutyczna
1. NAZWA PRODUKTU LECZNICZEGO MEPIDONT 2% z adrenaliną 1:100 000, (20 mg + 0,01 mg)/ml, roztwór do wstrzykiwań 2. SKŁAD JAKOŚCIOWY I ILOŚCIOWY 1 ml roztworu zawiera 20 mg mepiwakainy chlorowodorku (Mepivacaini hydrochloridum) i 0,01 mg adrenaliny (Adrenalinum) w postaci adrenaliny winianu. 1,8 ml roztworu (1 wkład) zawiera 36 mg mepiwakainy chlorowodorku (Mepivacaini hydrochloridum) i 0,018 mg adrenaliny (Adrenalinum) w postaci adrenaliny winianu. Substancja pomocnicza o znanym działaniu: sodu pirosiarczyn. Pełny wykaz substancji pomocniczych: patrz punkt 6.1. 3. POSTAĆ FARMACEUTYCZNA Roztwór do wstrzykiwań Wkład zawierający 1,8 ml roztworu do użytku stomatologicznego
CHPL leku Mepidont 2% z adrenaliną 1:100.000, roztwór do wstrzykiwań, (0,01 mg + 20 mg)/ml
Wskazania do stosowania
4.1 Wskazania do stosowania Wszelkie zabiegi zachowawcze i chirurgiczne w stomatologii. MEPIDONT 2% z adrenaliną wskazany jest w przypadku, gdy pożądane jest osiągnięcie znieczulenia miejscowego o przedłużonym czasie, lub gdy konieczne jest osiągnięcie stanu miejscowej anemizacji.
CHPL leku Mepidont 2% z adrenaliną 1:100.000, roztwór do wstrzykiwań, (0,01 mg + 20 mg)/ml
Dawkowanie
4.2 Dawkowanie i sposób podawania 1 do 2 ml lub więcej w zależności od potrzeb związanych z zabiegiem, nasiękowo lub jako blokada nerwu obwodowego. Roztwór znieczulający należy wstrzykiwać małymi dawkami z szybkością ok. 1 ml/min., po uprzedniej aspiracji. U zdrowej osoby dorosłej, która nie otrzymała środków uspokajających, maksymalna dawka podana jednorazowo albo w kilku kolejnych wstrzyknięciach przez okres nie dłuższy niż 90 minut wynosi 27 mg chlorowodorku mepiwakainy na kilogram masy ciała, do całkowitej dawki nie przekraczającej 550 mg substancji oraz 0,2 mg adrenaliny. Dawka maksymalna: 1000 mg mepiwakainy na 24 godziny. U dzieci podane dawki należy zmniejszyć w zależności od masy ciała i wieku.
CHPL leku Mepidont 2% z adrenaliną 1:100.000, roztwór do wstrzykiwań, (0,01 mg + 20 mg)/ml
Przeciwwskazania
4.3 Przeciwwskazania Nadwrażliwość na substancję czynną lub którąś z substancji pomocniczych. Stosowanie produktu zawierającego środek obkurczający naczynia krwionośne jest niewskazane u osób z poważnymi chorobami serca i tętnic obwodowych, nadciśnieniem, migreną, nadczynnością tarczycy, cukrzycą, przerostem prostaty, jaskrą wąskiego kąta przesączania oraz nefropatią.
CHPL leku Mepidont 2% z adrenaliną 1:100.000, roztwór do wstrzykiwań, (0,01 mg + 20 mg)/ml
Specjalne środki ostrozności
4.4 Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania Opisywano rzadkie przypadki śmierci osób, u których nie stwierdzono uprzednio nadwrażliwości. Produkt ze środkiem obkurczającym naczynia zawiera pirosiarczyn sodu. Substancja ta może wywoływać reakcje uczuleniowe oraz ciężkie napady astmy u osób uczulonych. Produkt należy stosować z ostrożnością u osób leczonych inhibitorami MAO oraz trójpierścieniowymi lekami przeciwdepresyjnymi (patrz punkt 4.5 Interakcje z innymi produktami leczniczymi i inne rodzaje interakcji). Skuteczność i bezpieczeństwo stosowania mepiwakainy w stomatologii zależy od właściwego doboru dawki i sposobu podania leku, oraz od zachowania odpowiednich środków ostrożności. W każdym przypadku należy stosować najniższe dawki i stężenia konieczne do osiągnięcia pożądanego działania. Pacjenta należy starannie obserwować i natychmiast przerwać podawanie leku po wystąpieniu pierwszego niepokojącego objawu (np. zaburzenia narządów zmysłów).
CHPL leku Mepidont 2% z adrenaliną 1:100.000, roztwór do wstrzykiwań, (0,01 mg + 20 mg)/ml
Interakcje
4.5 Interakcje z innymi produktami leczniczymi i inne rodzaje interakcji Mepiwakainę należy stosować z zachowaniem ostrożności u pacjentów otrzymujących związki o strukturze chemicznej podobnej do leków miejscowo znieczulających, w związku z możliwością nasilenia reakcji toksycznych. Roztwory zawierające adrenalinę mogą wykazywać klinicznie istotne interakcje z inhibitorami MAO oraz trójpierścieniowymi lekami przeciwdepresyjnymi (ciężkie nadciśnienie), z pochodnymi fenotiazyny i butyrofenonu (możliwe odwrócenie działania adrenaliny zwiększającego ciśnienie).
CHPL leku Mepidont 2% z adrenaliną 1:100.000, roztwór do wstrzykiwań, (0,01 mg + 20 mg)/ml
Wpływ na płodność, ciążę i laktację
4.6 Wpływ na płodność, ciążę i laktację Produktu leczniczego MEPIDONT 2% z adrenaliną 1:100 000 nie należy stosować w okresie ciąży.
CHPL leku Mepidont 2% z adrenaliną 1:100.000, roztwór do wstrzykiwań, (0,01 mg + 20 mg)/ml
Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów
4.7 Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn MEPIDONT 2% z adrenaliną wywiera niewielki wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów oraz obsługi maszyn. Lekarz powinien zadecydować, czy pacjent może prowadzić pojazd lub obsługiwać maszyny po podaniu leku.
CHPL leku Mepidont 2% z adrenaliną 1:100.000, roztwór do wstrzykiwań, (0,01 mg + 20 mg)/ml
Działania niepożądane
4.8 Działania niepożądane Działania niepożądane, które mogą wystąpić podczas stosowania mepiwakainy, są podobne do obserwowanych podczas stosowania innych środków miejscowo znieczulających o budowie amidowej. Działania te zależą od dawki i mogą być spowodowane dużym stężeniem leku w osoczu, będącym następstwem przedawkowania, szybkiego wchłaniania lub przypadkowego wstrzyknięcia do naczynia, mogą też być spowodowane nadwrażliwością, idiosynkrazją lub zmniejszoną tolerancją pacjenta. Opisywano następujące działania niepożądane: Działania niepożądane przedstawiono zgodnie z klasyfikacją układów i narządów oraz częstością występowania: bardzo często (≥1/10); często (≥1/100 do <1/10); niezbyt często (≥1/1 000 do <1/100); rzadko (≥1/10 000 do <1/1 000); bardzo rzadko (<1/10 000); nie znana (częstość nie może być określona na podstawie dostępnych danych).
CHPL leku Mepidont 2% z adrenaliną 1:100.000, roztwór do wstrzykiwań, (0,01 mg + 20 mg)/ml
Działania niepożądane
Zaburzenia układu nerwowego (rzadko): pobudzenie ośrodkowego układu nerwowego ze stanem podniecenia, drżenia, dezorientacja, zawroty głowy, rozszerzenie źrenic, przyspieszony metabolizm oraz podwyższona temperatura ciała. Po bardzo dużych dawkach: szczękościsk i drgawki. Zaburzenia naczyniowe (rzadko): rozszerzenie naczyń, nadciśnienie. Zaburzenia serca (rzadko): zaburzenia rytmu serca, bradykardia. Zaburzenia układu immunologicznego: reakcje alergiczne (w najcięższych przypadkach wstrząs anafilaktyczny). Reakcje uczuleniowe na mepiwakainę występują bardzo rzadko (<1/10 000); jeśli wystąpią, należy postępować w sposób typowy. Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia (rzadko): przyspieszenie oddechu, rozszerzenie oskrzeli. Zaburzenia żołądka i jelit (często): nudności, wymioty. Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej (częstość nieznana): zmiany skórne, pokrzywka, obrzęk, pocenie się.
CHPL leku Mepidont 2% z adrenaliną 1:100.000, roztwór do wstrzykiwań, (0,01 mg + 20 mg)/ml
Działania niepożądane
Środek obkurczający naczynia krwionośne może spowodować wystąpienie następujących reakcji, zwłaszcza u osób z chorobą układu sercowo-naczyniowego: niepokój, pocenie się, zaburzenia oddychania, zaburzenia rytmu serca, nadciśnienie (co może być poważnym stanem u pacjentów z utrwalonym nadciśnieniem oraz u pacjentów z nadczynnością tarczycy), silny ból głowy, światłowstręt, ból zamostkowy, wymioty. Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych Po dopuszczeniu produktu leczniczego do obrotu istotne jest zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych. Umożliwia to nieprzerwane monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka stosowania produktu leczniczego. Osoby należące do fachowego personelu medycznego powinny zgłaszać wszelkie podejrzewane działania niepożądane za pośrednictwem Departamentu Monitorowania Niepożądanych Działań Produktów Leczniczych Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych, Al.
CHPL leku Mepidont 2% z adrenaliną 1:100.000, roztwór do wstrzykiwań, (0,01 mg + 20 mg)/ml
Działania niepożądane
Jerozolimskie 181C, 02-222 Warszawa, Tel.: + 48 22 49 21 301, Faks: + 48 22 49 21 309. Strona internetowa: https://smz.ezdrowie.gov.pl.
CHPL leku Mepidont 2% z adrenaliną 1:100.000, roztwór do wstrzykiwań, (0,01 mg + 20 mg)/ml
Przedawkowanie
4.9 Przedawkowanie Stany nagłe będące następstwem stosowania miejscowych środków znieczulających związane są z dużymi stężeniami leku w osoczu, spowodowanymi przypadkowym wstrzyknięciem dożylnym. Opisywano następujące działania toksyczne w wyniku przedawkowania: pobudzenie ośrodkowego układu nerwowego ze stanem podniecenia, drżenia, dezorientacją, zawrotami głowy, rozszerzeniem źrenic, przyspieszonym metabolizmem oraz podwyższoną temperaturą ciała; po bardzo dużych dawkach: szczękościsk i drgawki. Postępowanie: Po wystąpieniu pierwszego niepokojącego objawu należy przerwać podawanie leku. Należy ułożyć pacjenta w pozycji poziomej i upewnić się, że oddycha swobodnie; jeśli nie, należy podać tlen, a w przypadku bezdechu zastosować sztuczne oddychanie. Należy unikać stosowania analeptyków działających na rdzeń przedłużony, by nie pogarszać stanu pacjenta poprzez zwiększenie zużycia tlenu. Drgawki można opanować podaniem diazepamu w dawkach od 10-20 mg i.v.
CHPL leku Mepidont 2% z adrenaliną 1:100.000, roztwór do wstrzykiwań, (0,01 mg + 20 mg)/ml
Przedawkowanie
Nie zaleca się stosowania barbituranów, by nie nasilać depresji rdzenia przedłużonego. Poprawę stanu układu krążenia można uzyskać przez dożylne zastosowanie glikokortykosteroidów w odpowiednich dawkach. Dodatkowo można włączyć rozcieńczone roztwory środków pobudzających receptory alfa i beta o działaniu obkurczającym naczynia (np. mefentermina, metaraminol, itp.) lub siarczanu atropiny.
CHPL leku Mepidont 2% z adrenaliną 1:100.000, roztwór do wstrzykiwań, (0,01 mg + 20 mg)/ml
Właściwości farmakodynamiczne
5.1 Właściwości farmakodynamiczne Grupa farmakoterapeutyczna: środki miejscowo znieczulające; amidy; mepiwakaina, preparaty złożone. Kod ATC: N01BB53 Mepiwakaina jest środkiem miejscowo znieczulającym o budowie amidowej. Jej właściwości wynikają z hamowania prądów jonowych odpowiedzialnych za powstawanie i rozprzestrzenianie się bodźców w błonie komórkowej neuronu. Działanie znieczulające rozpoczyna się szybko. Czas skutecznego działania leku zależy od miejsca wstrzyknięcia, stężenia oraz obecności lub braku środka obkurczającego naczynia krwionośne.
CHPL leku Mepidont 2% z adrenaliną 1:100.000, roztwór do wstrzykiwań, (0,01 mg + 20 mg)/ml
Właściwości farmakokinetyczne
5.2 Właściwości farmakokinetyczne Po podaniu dożylnym mepiwakaina jest szybko metabolizowana w wątrobie i wydalana przez nerki. Wiązanie leku z białkami surowicy wynosi od 60% do 80%, a okres półtrwania wynosi 115 minut.
CHPL leku Mepidont 2% z adrenaliną 1:100.000, roztwór do wstrzykiwań, (0,01 mg + 20 mg)/ml
Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie
5.3. Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie Działania przedkliniczne obserwowano jedynie w przypadku zastosowania dawek, które uznano za przekraczające maksymalną dawkę u ludzi, wystarczająco, by uznać, że ma to niewielkie znaczenie dla zastosowania klinicznego. LD50 wynosi: u myszy: 32 mg/kg s.c.; 260 mg/kg i.v. u świnek morskich: 20 mg/kg s.c.; 94 mg/kg i.v. u królików: 22 mg/kg s.c.; 110 mg/kg i.v. LD50 mepiwakainy z adrenaliną u myszy wynosi 288 mg/kg s.c. i 20 mg/kg i.v. Toksyczne działanie spowodowane powtarzanym podawaniem leku: badania na szczurach (s.c.) oraz małpach (i.m.) wykazały dobrą tolerancję mepiwakainy podawanej osobno lub ze środkiem obkurczającym naczynia krwionośne. Toksyczne działanie na płód: badania na zwierzętach nie wykazały wpływu mepiwakainy na czynności rozrodcze ani działania teratogennego.
CHPL leku Mepidont 2% z adrenaliną 1:100.000, roztwór do wstrzykiwań, (0,01 mg + 20 mg)/ml
Dane farmaceutyczne
6. DANE FARMACEUTYCZNE 6.1 Wykaz substancji pomocniczych Sodu chlorek Sodu pirosiarczyn Woda do wstrzykiwań 6.2 Niezgodności farmaceutyczne Nie mieszać produktu leczniczego z innymi produktami leczniczymi, ponieważ nie wykonano badań dotyczących zgodności. 6.3 Okres ważności 2 lata 6.4 Specjalne środki ostrożności podczas przechowywania Przechowywać w temperaturze poniżej 25°C. Przechowywać w oryginalnym opakowaniu w celu ochrony przed światłem. Przechowywać w miejscu niewidocznym i niedostępnym dla dzieci. 6.5 Rodzaj i zawartość opakowania Wkład ze szkła typu I o pojemności 1,8 ml zamknięty tłokiem i uszczelką z elastomeru. Tekturowe pudełko zawierające 10 lub 50 wkładów. 6.6 Specjalne środki ostrożności dotyczące usuwania i przygotowania produktu leczniczego do stosowania Brak szczególnych wymagań.
CHPL leku Mepidont 3%, roztwór do wstrzykiwań, 30 mg/ml
Nazwa produktu leczniczego, skład i postać farmaceutyczna
1. NAZWA PRODUKTU LECZNICZEGO MEPIDONT 3%, 30 mg/ml, roztwór do wstrzykiwań 2. SKŁAD JAKOŚCIOWY I ILOŚCIOWY 1 ml roztworu zawiera 30 mg mepiwakainy chlorowodorku (Mepivacaini hydrochloridum). 1,8 ml roztworu (1 wkład) zawiera 54 mg mepiwakainy chlorowodorku (Mepivacaini hydrochloridum). Pełny wykaz substancji pomocniczych: patrz punkt 6.1. 3. POSTAĆ FARMACEUTYCZNA Roztwór do wstrzykiwań Wkład zawierający 1,8 ml roztworu do użytku stomatologicznego
CHPL leku Mepidont 3%, roztwór do wstrzykiwań, 30 mg/ml
Wskazania do stosowania
4.1 Wskazania do stosowania Wszelkie zabiegi zachowawcze i chirurgiczne w stomatologii.
CHPL leku Mepidont 3%, roztwór do wstrzykiwań, 30 mg/ml
Dawkowanie
4.2 Dawkowanie i sposób podawania 1 do 2 ml lub więcej, w zależności od potrzeb związanych z zabiegiem, nasiękowo lub jako blokada nerwu obwodowego. Roztwór znieczulający należy wstrzykiwać małymi dawkami z szybkością ok. 1 ml/min., po uprzedniej aspiracji. U zdrowej osoby dorosłej, która nie otrzymała środków uspokajających, maksymalna dawka podana jednorazowo albo w kilku kolejnych wstrzyknięciach przez okres nie dłuższy niż 90 minut wynosi 7 mg chlorowodorku mepiwakainy na kilogram masy ciała, do całkowitej dawki nie przekraczającej 550 mg substancji. Dawka maksymalna: 1000 mg mepiwakainy na 24 godziny. U dzieci podane dawki należy zmniejszyć w zależności od masy ciała i wieku.
CHPL leku Mepidont 3%, roztwór do wstrzykiwań, 30 mg/ml
Przeciwwskazania
4.3 Przeciwwskazania Nadwrażliwość na którykolwiek ze składników leku.
CHPL leku Mepidont 3%, roztwór do wstrzykiwań, 30 mg/ml
Specjalne środki ostrozności
4.4 Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania Opisywano rzadkie przypadki śmierci osób, u których nie stwierdzono uprzednio nadwrażliwości. Skuteczność i bezpieczeństwo stosowania mepiwakainy w stomatologii zależy od właściwego doboru dawki i sposobu podania leku, oraz od zachowania odpowiednich środków ostrożności. W każdym przypadku należy stosować najniższe dawki i stężenia konieczne do osiągnięcia pożądanego działania. Pacjenta należy starannie obserwować i natychmiast przerwać podawanie leku po wystąpieniu pierwszego niepokojącego objawu (np. zaburzenia narządów zmysłów).
CHPL leku Mepidont 3%, roztwór do wstrzykiwań, 30 mg/ml
Interakcje
4.5 Interakcje z innymi produktami leczniczymi i inne rodzaje interakcji Mepiwakainę należy stosować z zachowaniem ostrożności u pacjentów otrzymujących związki o strukturze chemicznej podobnej do leków miejscowo znieczulających, w związku z możliwością nasilenia reakcji toksycznych.
CHPL leku Mepidont 3%, roztwór do wstrzykiwań, 30 mg/ml
Wpływ na płodność, ciążę i laktację
4.6 Wpływ na płodność, ciążę i laktację Produktu leczniczego MEPIDONT 3% nie należy stosować w okresie ciąży.
CHPL leku Mepidont 3%, roztwór do wstrzykiwań, 30 mg/ml
Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów
4.7 Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn MEPIDONT 3% wywiera niewielki wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów oraz obsługi maszyn. Lekarz powinien zadecydować, czy pacjent może prowadzić pojazd lub obsługiwać maszyny po podaniu leku.
CHPL leku Mepidont 3%, roztwór do wstrzykiwań, 30 mg/ml
Działania niepożądane
4.8 Działania niepożądane Działania niepożądane, które mogą wystąpić podczas stosowania mepiwakainy, są podobne do obserwowanych podczas stosowania innych środków miejscowo znieczulających o budowie amidowej. Działania te zależą od dawki i mogą być spowodowane dużym stężeniem leku w osoczu, będącym następstwem przedawkowania, szybkiego wchłaniania lub przypadkowego wstrzyknięcia do naczynia, mogą też być spowodowane nadwrażliwością, idiosynkrazją lub zmniejszoną tolerancją pacjenta. Opisywano następujące działania niepożądane: Działania niepożądane przedstawiono zgodnie z klasyfikacją układów i narządów oraz częstością występowania: bardzo często (≥1/10); często (≥1/100 do <1/10); niezbyt często (≥1/1 000 do <1/100); rzadko (≥1/10 000 do <1/1 000); bardzo rzadko (<1/10 000), nie znana (częstość nie może być określona na podstawie dostępnych danych).
CHPL leku Mepidont 3%, roztwór do wstrzykiwań, 30 mg/ml
Działania niepożądane
Zaburzenia układu nerwowego (rzadko): pobudzenie ośrodkowego układu nerwowego ze stanem podniecenia, drżenia, dezorientacja, zawroty głowy, rozszerzenie źrenic, przyspieszony metabolizm oraz podwyższona temperatura ciała. Po bardzo dużych dawkach: szczękościsk i drgawki. Zaburzenia naczyniowe (rzadko): rozszerzenie naczyń, nadciśnienie. Zaburzenia serca (rzadko): zaburzenia rytmu serca, bradykardia. Zaburzenia układu immunologicznego: reakcje alergiczne (w najcięższych przypadkach wstrząs anafilaktyczny). Reakcje uczuleniowe na mepiwakainę występują bardzo rzadko (<1/10 000); jeśli wystąpią, należy postępować w sposób typowy. Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia (rzadko): przyspieszenie oddechu, rozszerzenie oskrzeli. Zaburzenia żołądka i jelit (często): nudności, wymioty. Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej (częstość nie znana): zmiany skórne, pokrzywka, obrzęk, pocenie się.
CHPL leku Mepidont 3%, roztwór do wstrzykiwań, 30 mg/ml
Działania niepożądane
Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych Po dopuszczeniu produktu leczniczego do obrotu istotne jest zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych. Umożliwia to nieprzerwane monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka stosowania produktu leczniczego. Osoby należące do fachowego personelu medycznego powinny zgłaszać wszelkie podejrzewane działania niepożądane za pośrednictwem Departamentu Monitorowania Niepożądanych Działań Produktów Leczniczych Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych, Al. Jerozolimskie 181C, 02-222 Warszawa, Tel.: + 48 22 49 21 301, Faks: + 48 22 49 21 309. Strona internetowa: https://smz.ezdrowie.gov.pl.
CHPL leku Mepidont 3%, roztwór do wstrzykiwań, 30 mg/ml
Przedawkowanie
4.9 Przedawkowanie Stany nagłe będące następstwem stosowania miejscowych środków znieczulających związane są z dużymi stężeniami leku w osoczu, spowodowanymi przypadkowym wstrzyknięciem dożylnym. Opisywano następujące działania toksyczne w wyniku przedawkowania: pobudzenie ośrodkowego układu nerwowego ze stanem podniecenia, drżenia, dezorientacją, zawrotami głowy, rozszerzeniem źrenic, przyspieszonym metabolizmem oraz podwyższoną temperaturą ciała; po bardzo dużych dawkach: szczękościsk i drgawki. Postępowanie: Po wystąpieniu pierwszego niepokojącego objawu należy przerwać podawanie leku. Należy ułożyć pacjenta w pozycji poziomej i upewnić się, że oddycha swobodnie; jeśli nie, należy podać tlen, a w przypadku bezdechu zastosować sztuczne oddychanie. Należy unikać stosowania analeptyków działających na rdzeń przedłużony, by nie pogarszać stanu pacjenta poprzez zwiększenie zużycia tlenu. Drgawki można opanować podaniem diazepamu w dawkach od 10-20 mg i.v.
CHPL leku Mepidont 3%, roztwór do wstrzykiwań, 30 mg/ml
Przedawkowanie
Nie zaleca się stosowania barbituranów, by nie nasilać depresji rdzenia przedłużonego. Poprawę stanu układu krążenia można uzyskać przez dożylne zastosowanie glikokortykosteroidów w odpowiednich dawkach. Dodatkowo można włączyć rozcieńczone roztwory środków pobudzających receptory alfa i beta o działaniu obkurczającym naczynia (np. mefentermina, metaraminol, itp.) lub siarczanu atropiny.
CHPL leku Mepidont 3%, roztwór do wstrzykiwań, 30 mg/ml
Właściwości farmakodynamiczne
5.1 Właściwości farmakodynamiczne Grupa farmakoterapeutyczna: środki miejscowo znieczulające; amidy. Kod ATC: N01BB03 Mepiwakaina jest środkiem miejscowo znieczulającym o budowie amidowej. Jej właściwości wynikają z hamowania prądów jonowych odpowiedzialnych za powstawanie i rozprzestrzenianie się bodźców w błonie komórkowej neuronu. Działanie znieczulające rozpoczyna się szybko. Czas skutecznego działania leku zależy od miejsca wstrzyknięcia, stężenia oraz obecności lub braku środka obkurczającego naczynia krwionośne.
CHPL leku Mepidont 3%, roztwór do wstrzykiwań, 30 mg/ml
Właściwości farmakokinetyczne
5.2 Właściwości farmakokinetyczne Po podaniu dożylnym mepiwakaina jest szybko metabolizowana w wątrobie i wydalana przez nerki. Wiązanie z białkami surowicy wynosi od 60% do 80% a okres półtrwania wynosi 115 minut.
CHPL leku Mepidont 3%, roztwór do wstrzykiwań, 30 mg/ml
Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie
5.3 Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie Działania przedkliniczne obserwowano jedynie w przypadku zastosowania dawek, które uznano za przekraczające maksymalną dawkę u ludzi wystarczająco, by uznać, że ma to niewielkie znaczenie dla zastosowania klinicznego. LD50 wynosi: u myszy: 32 mg/kg s.c.; 260 mg/kg i.v. u świnek morskich: 20 mg/kg s.c.; 94 mg/kg i.v. u królików: 22 mg/kg s.c.; 110 mg/kg i.v. LD50 mepiwakainy z adrenaliną u myszy wynosi 288 mg/kg s.c. i 20 mg/kg i.v. Toksyczne działanie spowodowane powtarzanym podawaniem leku: badania na szczurach (s.c.) oraz małpach (i.m.) wykazały dobrą tolerancję mepiwakainy podawanej osobno lub ze środkiem obkurczającym naczynia krwionośne. Toksyczne działanie na płód: badania na zwierzętach nie wykazały wpływu mepiwakainy na czynności rozrodcze ani działania teratogennego.
CHPL leku Mepidont 3%, roztwór do wstrzykiwań, 30 mg/ml
Dane farmaceutyczne
6. DANE FARMACEUTYCZNE 6.1 Wykaz substancji pomocniczych Sodu chlorek Woda do wstrzykiwań 6.2 Niezgodności farmaceutyczne Nie mieszać produktu leczniczego z innymi produktami leczniczymi, ponieważ nie wykonano badań dotyczących zgodności. 6.3 Okres ważności 3 lata 6.4 Specjalne środki ostrożności podczas przechowywania Przechowywać w temperaturze poniżej 25°C. Przechowywać w oryginalnym opakowaniu w celu ochrony przed światłem. Przechowywać w miejscu niewidocznym i niedostępnym dla dzieci. 6.5 Rodzaj i zawartość opakowania Wkład ze szkła typu I o pojemności 1,8 ml zamknięty tłokiem i uszczelką z elastomeru. Tekturowe pudełko zawierające 10 lub 50 wkładów. 6.6 Specjalne środki ostrożności dotyczące usuwania i przygotowania produktu leczniczego do stosowania Brak szczególnych wymagań.

Letnia apteczka

Sprawdź »

Co warto w niej mieć?

Suplement diety

Vesvein Nogi

tabletki

Krążenie żylne

Poznaj działanie

Suplement diety

Osavi Kolagen & Elektrolity Witalność i Blask

pomarańcza-grejfrut

Kolagen i elektrolity

Poznaj działanie

Kosmetyk

Alantandermoline złuszczający

krem

Pielęgnacja stóp

Poznaj działanie

Lek bez recepty

Urosept

tabletki

Infekcje dróg moczowych

Poznaj działanie

Lek bez recepty

Alax

tabletki

Zaparcia

Poznaj działanie

Klasyfikacja układów i narządów	Bardzo często	Często
Zaburzenia układu nerwowego	Zawroty głowy	Zaburzenia smaku
Zaburzenia serca		Bradykardia
Zaburzenia naczyniowe		Niedociśnienie
Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej		Nieprawidłowy zapach skóry
Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania		Zapalenie tkanki łącznej Zaburzenia gojenia* Reakcja w miejscu podania Obrzęk w miejscu podania Rumień w miejscu podaniaObrzęk obwodowy

	Zynrelef60 mg/1,8 mg(N = 157)	Bupiwakainy chlorowodorek 50 mg(N = 155)	Placebo w postaciroztworu soli fizjologicznej (N = 100)
Całkowite użycie opioidówa0-72 godzin	Mediana	13	18	25
wartość p wobec placebo(roztwór soli fizjologicznej)	<0,0001
wartość p wobec chlorowodorku bupiwakainy	0,0022
Bez opioidów0-72 godziny	n (%)	45 (29%)	17 (11%)	2 (2%)
wartość p wobec placebo(roztwór soli fizjologicznej)	<0,0001
wartość p wobec chlorowodorku bupiwakainy	0,0001

	Zynrelef300 mg/9 mg(N = 164)	Bupiwakainy chlorowodorek 75 mg(N = 172)	Placebo (roztwór soli fizjologicznej (N = 82)
Całkowite użycie opioidówa0-72 godzin	Mediana	0	7	11
wartość p wobec placebo(roztwór soli fizjologicznej)	0,0001
wartość p wobec bupiwakainy chlorowodorku	0,0240
Bez opioidów0-72 godziny	n (%)	84 (51%)	69 (40%)	18 (22%)
wartość p wobec placebo(roztwór soli fizjologicznej)	<0,0001
wartość p wobec bupiwakainy chlorowodorku	0,0486

Substancja czynna	Parametr	Bunionektomia: Zynrelef60 mg/1,8 mg(N = 17)	Herniorafia: Zynrelef300 mg/9 mg(N = 16)
Bupiwakaina	Cmax (ng/ml)	53,6 (32,6)	271 (147)
tmax (h)	3,00 (1,55-24,08)	18,22 (3,10-30,28)
AUC(0-t) (h×ng/ml)	1 650 (1 130)	14 900 (8 470)
AUC(inf) (h×ng/ml)	1 680 (1 190)	15 300 (8 780)
Meloksykam	Cmax (ng/ml)	25,6 (13,8)	225 (96,3)
tmax (h)	18,02 (8,13-60)	53,72 (24,2-96,02)
AUC(0-t) (h×ng/ml)	1 600 (915)	18 600 (7 860)
AUC(inf) (h×ng/ml)	1 660 (1 050)	15 500 (NCa)

Klasyfikacja układów i narządów	Częstość występowania	Działania niepożądane
Zaburzenia układu immunologicznego	Częstość nieznana	Nadwrażliwość
Zaburzenia psychiczne	Rzadko	Stan splątania, lęk
Zaburzenia układu nerwowego	Często	Zaburzenia smaku
Niezbyt często	Zaburzenia sprawności ruchowej, utrata czucia, zawroty głowy, senność, niedoczulica, uczucie pieczenia, bólgłowy
Rzadko	Omdlenie, monoplegia, stan przedomdleniowy, ospałość
Częstość nieznana	Napad drgawek, porażenie
Zaburzenia oka	Rzadko	Zaburzenia widzenia, nieostre widzenie
Zaburzenia ucha i błędnika	Rzadko	Podwójne słyszenie (diplacusis)
Zaburzenia serca	Niezbyt często	Rzadkoskurcz, częstoskurcz
Rzadko	Migotanie przedsionków, tachyarytmia, częstoskurczzatokowy
Częstość nieznana	Zatrzymanie krążenia
Zaburzenia naczyniowe	Niezbyt często	Niedociśnienie tętnicze
Rzadko	Nadciśnienie tętnicze, zaczerwienienie skóry twarzy
Zaburzenia układu oddechowego, klatkipiersiowej i śródpiersia	Rzadko	Bezdech, hipoksja, niedodma, duszność, ból jamy ustnej i gardła
Zaburzenia żołądka i jelit	Często	Wymioty, zaparcia, niedoczulica w obrębie jamy ustnej, nudności
Rzadko	Hematochezja, dysfagia, rozdęcie brzucha, dyskomfort w obrębie brzucha, ból nadbrzusza, biegunka, nadmierne wydzielanie śliny, suchość w jamie ustnej, dyspepsja,świąd błony śluzowej jamy ustnej, parestezja błony śluzowej jamy ustnej
Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej	Niezbyt często	Pokrzywka, uogólniony świąd, świąd, podrażnienie skóry
Rzadko	Osutka polekowa, nadmierne pocenie się, rumień, wysypka, przebarwienie paznokci
Zaburzenia mięśniowo- szkieletowe i tkanki łącznej	Niezbyt często	Zmniejszenie sprawności ruchowej, osłabienie siły mięśniowej, skurcze mięśni, drganie mięśniowe, ból stawów
Rzadko	Obrzęk stawów, ból w pachwinie, sztywność stawów, bólmięśniowo-szkieletowy w klatce piersiowej, ból w kończynie
Zaburzenia nerek i dróg moczowych	Częstość nieznana	Zastój moczu w nerkach
Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania	Niezbyt często	Gorączka
Rzadko	Opuchnięcie obwodowe, niewieńcowy ból w klatce piersiowej, dreszcze, uczucie gorąca, ból w miejscu wstrzyknięcia, ból
Częstość nieznana	Brak skuteczności
Badania diagnostyczne	Niezbyt często	Zwiększone stężenie kreatyniny we krwi, zwiększonaaktywność aminotransferazy alaninowej, zwiększona aktywność aminotransferazy asparaginianowej
Rzadko	Uniesienie odcinka ST w elektrokardiogramie, zwiększona aktywność enzymów wątrobowych, zwiększona liczba białych krwinek
Urazy, zatrucia i powikłania po zabiegach	Niezbyt często	Siniaki, obrzęk pozabiegowy, upadek
Rzadko	Uraz mięśni, nagromadzenie się płynu surowiczego, powikłania dotyczące rany, rumień w miejscu nacięcia, ból w czasie zabiegu
Częstość nieznana	Ogólnoustrojowa toksyczność środków znieczulających miejscowo (LAST)

Badanie / Rodzajzabiegu chirurgicznego	Dawka produktu EXPAREL liposomal (n)/ Grupa kontrolna (n)	Pierwszorzędo wy punktkońcowy	Różnica w leczeniu(95% CI)	P-wartośća
Zestawienie głównych wyników dla punktów końcowych dotyczących bólu w badaniachz zastosowaniem środków znieczulających miejscowo
Znieczulenie nasiękowe wokół pola zabiegowego / wycięcie guzków krwawniczych	266 mg (94) / placebo (93)	AUC NRS-R0-72	-61 (-90; -31)	<0,0001
Znieczulenie nasiękowe wokół pola zabiegowego / operacja palucha koślawego	106 mg (97) / placebo (96)	AUC NRS-R0-24	-22 (-35; -10)	0,0005
Zestawienie głównych wyników dla punktów końcowych dotyczących bólu w badaniachz zastosowaniem środków do znieczulenia regionalnego
Blokada nerwu udowego / TKAb	266 mg (92) / placebo (91)	AUC NRS-R0-72	-96,5 (-144; -49)	<0,0001
Blokada splotu ramiennego / TSA/RCR	133 mg (69) / placebo (71)	AUC VAS0-48	-118 (-151; -84)	<0,0001

Rodzaj blokady / Rodzaj zabiegu chirurgicznego	Dawka produktu EXPAREL liposomal(n) / Grupa kontrolna(n)	Interwencyjne zastosowanieopioidów	Pacjenci, u których nie stosowano opioidów
Zestawienie głównych wyników dla punktów końcowych dotyczących opioidów w badaniachz zastosowaniem środków znieczulających miejscowo
Znieczulenie nasiękowe wokół pola zabiegowego / wycięcie guzków krwawniczych	266 mg / Placebo	Średnia geometryczna LS: 9,9vs. 18,2 MME(45% zmniejszenie stosunku średnich geometrycznych wyznaczonych metodą najmniejszych kwadratóww okresie 72 godzin; p=0,0006)	Bez podawania opioidów przez okres 72 godzin:(26/94) w grupie otrzymującej produkt leczniczy EXPAREL liposomal vs. (9/93) w grupie placebo (p=0,0007)
Znieczulenie nasiękowe wokół pola zabiegowego / operacja palucha koślawego	106 mg / Placebo	Średnia LS 3,8 vs. 4,7 tabletki(19% zmniejszenie średniej liczby tabletek leku przeciwbólowego Percocet (5 mg oksykodonu / 325 mg paracetamolu) przyjętychw okresie 24 godzin; p=0,0077)	Bez podawania opioidów przez okres 24 godzin:(7/97) w grupie otrzymującej produkt leczniczy EXPAREL liposomal vs. (1/96) w grupie placebo (p=0,040)

Parametry	Podanie w pole zabiegowe
Operacja palucha koślawego106 mg (8 ml)	Wycięcie guzków krwawniczych 266 mg (20 ml)
(N=26)	(N=25)
Cmax (ng/ml)	166 (92,7)	867 (353)
Tmax (h)	2 (0,5-24)	0,5 (0,25-36)
AUC(0-t) (h•ng/ml)	5864 (2038)	16 867 (7868)
AUC(inf) (h•ng/ml)	7105 (2283)	18 289 (7569)
t½ (h)	34 (17)	24 (39)

Parametry	Blokada nerwów obwodowych (zabieg chirurgiczny)
Blokada nerwu udowego (całkowita endoprotezoplastyka stawu kolanowego)	Blokada splotu ramiennego (całkowita endoprotezoplastyka stawu barkowego)
133 mg (10 ml)	266 mg (20 ml)	133 mg (10 ml)	266 mg (20 ml)
(N=19)	(N=21)	(N=32)	(N=32)
Cmax (ng/ml)	282 (127)	577 (289)	209,35 (121)	460,93 (188)
Tmax (h)	72	72	48	49
AUC(0-t)(h•ng/ml)	11 878 (7 870)	22 099 (11 137)	11 426,28 (7 855)	28 669,07 (13 205)
AUC(inf)(h•ng/ml)	18 452 (12 092)	34 491 (5 297)	12 654,57 (8 031)	28 774,03 (13 275)
t½ (h)	29,0 (24)	18,2 (6)	11 (4)	15 (6)

Lewobupiwakaina – dawkowanie leku

Spis treści

Ogólne zasady dawkowania lewobupiwakainy

Przykładowe schematy dawkowania u dorosłych i młodzieży (≥12 lat)

Dawkowanie w szczególnych grupach pacjentów

Dzieci i młodzież (poniżej 12 lat)

Pacjenci w podeszłym wieku i w złym stanie ogólnym

Pacjenci z zaburzeniami czynności wątroby

Kobiety w ciąży i karmiące piersią

Maksymalna dawka dobowa i ryzyko przedawkowania

Lewobupiwakaina – podsumowanie schematów dawkowania

Pytania i odpowiedzi

Jakie jest maksymalne dopuszczalne stężenie lewobupiwakainy podczas cięcia cesarskiego?

Jaka jest maksymalna dawka lewobupiwakainy dla dorosłych w ciągu doby?

Czy lewobupiwakaina może być stosowana u dzieci?

Jakie są zalecenia dotyczące dawkowania lewobupiwakainy u pacjentów z zaburzeniami wątroby?

Dawkowanie lewobupiwakainy w różnych technikach znieczulenia

Postaci i stężenia lewobupiwakainy

Bezpieczeństwo stosowania i monitorowanie pacjenta

CHPL leku Levobupivacaine Molteni, roztwór do wstrzykiwań / do infuzji, 5 mg/mlNazwa produktu leczniczego, skład i postać farmaceutyczna

CHPL leku Levobupivacaine Molteni, roztwór do wstrzykiwań / do infuzji, 5 mg/mlNazwa produktu leczniczego, skład i postać farmaceutyczna

CHPL leku Levobupivacaine Molteni, roztwór do wstrzykiwań / do infuzji, 5 mg/mlWskazania do stosowania

CHPL leku Levobupivacaine Molteni, roztwór do wstrzykiwań / do infuzji, 5 mg/mlDawkowanie

CHPL leku Levobupivacaine Molteni, roztwór do wstrzykiwań / do infuzji, 5 mg/mlDawkowanie

CHPL leku Levobupivacaine Molteni, roztwór do wstrzykiwań / do infuzji, 5 mg/mlDawkowanie

CHPL leku Levobupivacaine Molteni, roztwór do wstrzykiwań / do infuzji, 5 mg/mlDawkowanie

CHPL leku Levobupivacaine Molteni, roztwór do wstrzykiwań / do infuzji, 5 mg/mlDawkowanie

CHPL leku Levobupivacaine Molteni, roztwór do wstrzykiwań / do infuzji, 5 mg/mlPrzeciwwskazania

CHPL leku Levobupivacaine Molteni, roztwór do wstrzykiwań / do infuzji, 5 mg/mlSpecjalne środki ostrozności

CHPL leku Levobupivacaine Molteni, roztwór do wstrzykiwań / do infuzji, 5 mg/mlSpecjalne środki ostrozności

CHPL leku Levobupivacaine Molteni, roztwór do wstrzykiwań / do infuzji, 5 mg/mlSpecjalne środki ostrozności

CHPL leku Levobupivacaine Molteni, roztwór do wstrzykiwań / do infuzji, 5 mg/mlSpecjalne środki ostrozności

CHPL leku Levobupivacaine Molteni, roztwór do wstrzykiwań / do infuzji, 5 mg/mlSpecjalne środki ostrozności

CHPL leku Levobupivacaine Molteni, roztwór do wstrzykiwań / do infuzji, 5 mg/mlSpecjalne środki ostrozności

CHPL leku Levobupivacaine Molteni, roztwór do wstrzykiwań / do infuzji, 5 mg/mlSpecjalne środki ostrozności

CHPL leku Levobupivacaine Molteni, roztwór do wstrzykiwań / do infuzji, 5 mg/mlSpecjalne środki ostrozności

CHPL leku Levobupivacaine Molteni, roztwór do wstrzykiwań / do infuzji, 5 mg/mlInterakcje

CHPL leku Levobupivacaine Molteni, roztwór do wstrzykiwań / do infuzji, 5 mg/mlWpływ na płodność, ciążę i laktację

CHPL leku Levobupivacaine Molteni, roztwór do wstrzykiwań / do infuzji, 5 mg/mlWpływ na płodność, ciążę i laktację

CHPL leku Levobupivacaine Molteni, roztwór do wstrzykiwań / do infuzji, 5 mg/mlWpływ na zdolność prowadzenia pojazdów

CHPL leku Levobupivacaine Molteni, roztwór do wstrzykiwań / do infuzji, 5 mg/mlDziałania niepożądane

CHPL leku Levobupivacaine Molteni, roztwór do wstrzykiwań / do infuzji, 5 mg/mlPrzedawkowanie

CHPL leku Levobupivacaine Molteni, roztwór do wstrzykiwań / do infuzji, 5 mg/mlPrzedawkowanie

CHPL leku Levobupivacaine Molteni, roztwór do wstrzykiwań / do infuzji, 5 mg/mlPrzedawkowanie

CHPL leku Levobupivacaine Molteni, roztwór do wstrzykiwań / do infuzji, 5 mg/mlWłaściwości farmakodynamiczne

CHPL leku Levobupivacaine Molteni, roztwór do wstrzykiwań / do infuzji, 5 mg/mlWłaściwości farmakodynamiczne

CHPL leku Levobupivacaine Molteni, roztwór do wstrzykiwań / do infuzji, 5 mg/mlWłaściwości farmakokinetyczne

CHPL leku Levobupivacaine Molteni, roztwór do wstrzykiwań / do infuzji, 5 mg/mlWłaściwości farmakokinetyczne

CHPL leku Levobupivacaine Molteni, roztwór do wstrzykiwań / do infuzji, 5 mg/mlWłaściwości farmakokinetyczne

CHPL leku Levobupivacaine Molteni, roztwór do wstrzykiwań / do infuzji, 5 mg/mlPrzedkliniczne dane o bezpieczeństwie

CHPL leku Levobupivacaine Molteni, roztwór do wstrzykiwań / do infuzji, 5 mg/mlDane farmaceutyczne

CHPL leku Levobupivacaine Molteni, roztwór do wstrzykiwań / do infuzji, 5 mg/mlDane farmaceutyczne

CHPL leku Levobupivacaine Molteni, roztwór do wstrzykiwań / do infuzji, 5 mg/mlDane farmaceutyczne

CHPL leku Levobupivacaine Molteni, roztwór do wstrzykiwań / do infuzji, 5 mg/mlDane farmaceutyczne

CHPL leku Bupivacainum hydrochloricum WZF 0,5%, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/mlNazwa produktu leczniczego, skład i postać farmaceutyczna

CHPL leku Bupivacainum hydrochloricum WZF 0,5%, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/mlWskazania do stosowania

CHPL leku Bupivacainum hydrochloricum WZF 0,5%, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/mlDawkowanie

CHPL leku Bupivacainum hydrochloricum WZF 0,5%, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/mlDawkowanie

CHPL leku Bupivacainum hydrochloricum WZF 0,5%, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/mlDawkowanie

CHPL leku Bupivacainum hydrochloricum WZF 0,5%, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/mlDawkowanie

CHPL leku Bupivacainum hydrochloricum WZF 0,5%, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/mlDawkowanie

CHPL leku Bupivacainum hydrochloricum WZF 0,5%, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/mlDawkowanie

CHPL leku Bupivacainum hydrochloricum WZF 0,5%, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/mlPrzeciwwskazania

CHPL leku Bupivacainum hydrochloricum WZF 0,5%, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/mlSpecjalne środki ostrozności

CHPL leku Bupivacainum hydrochloricum WZF 0,5%, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/mlSpecjalne środki ostrozności

CHPL leku Bupivacainum hydrochloricum WZF 0,5%, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/mlSpecjalne środki ostrozności

CHPL leku Bupivacainum hydrochloricum WZF 0,5%, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/mlSpecjalne środki ostrozności

CHPL leku Bupivacainum hydrochloricum WZF 0,5%, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/mlSpecjalne środki ostrozności

CHPL leku Bupivacainum hydrochloricum WZF 0,5%, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/mlSpecjalne środki ostrozności

CHPL leku Bupivacainum hydrochloricum WZF 0,5%, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/mlSpecjalne środki ostrozności

CHPL leku Bupivacainum hydrochloricum WZF 0,5%, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/mlSpecjalne środki ostrozności

CHPL leku Bupivacainum hydrochloricum WZF 0,5%, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/mlInterakcje

CHPL leku Bupivacainum hydrochloricum WZF 0,5%, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/mlWpływ na płodność, ciążę i laktację

CHPL leku Bupivacainum hydrochloricum WZF 0,5%, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/mlWpływ na zdolność prowadzenia pojazdów

CHPL leku Bupivacainum hydrochloricum WZF 0,5%, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/mlDziałania niepożądane

CHPL leku Bupivacainum hydrochloricum WZF 0,5%, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/mlDziałania niepożądane

CHPL leku Bupivacainum hydrochloricum WZF 0,5%, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/mlDziałania niepożądane

CHPL leku Bupivacainum hydrochloricum WZF 0,5%, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/mlPrzedawkowanie

CHPL leku Bupivacainum hydrochloricum WZF 0,5%, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/mlPrzedawkowanie

CHPL leku Bupivacainum hydrochloricum WZF 0,5%, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/mlPrzedawkowanie

CHPL leku Levobupivacaine Molteni, roztwór do wstrzykiwań / do infuzji, 5 mg/ml
Nazwa produktu leczniczego, skład i postać farmaceutyczna

CHPL leku Levobupivacaine Molteni, roztwór do wstrzykiwań / do infuzji, 5 mg/ml
Nazwa produktu leczniczego, skład i postać farmaceutyczna

CHPL leku Levobupivacaine Molteni, roztwór do wstrzykiwań / do infuzji, 5 mg/ml
Wskazania do stosowania

CHPL leku Levobupivacaine Molteni, roztwór do wstrzykiwań / do infuzji, 5 mg/ml
Dawkowanie

CHPL leku Levobupivacaine Molteni, roztwór do wstrzykiwań / do infuzji, 5 mg/ml
Dawkowanie

CHPL leku Levobupivacaine Molteni, roztwór do wstrzykiwań / do infuzji, 5 mg/ml
Dawkowanie

CHPL leku Levobupivacaine Molteni, roztwór do wstrzykiwań / do infuzji, 5 mg/ml
Dawkowanie

CHPL leku Levobupivacaine Molteni, roztwór do wstrzykiwań / do infuzji, 5 mg/ml
Dawkowanie

CHPL leku Levobupivacaine Molteni, roztwór do wstrzykiwań / do infuzji, 5 mg/ml
Przeciwwskazania

CHPL leku Levobupivacaine Molteni, roztwór do wstrzykiwań / do infuzji, 5 mg/ml
Specjalne środki ostrozności

CHPL leku Levobupivacaine Molteni, roztwór do wstrzykiwań / do infuzji, 5 mg/ml
Specjalne środki ostrozności

CHPL leku Levobupivacaine Molteni, roztwór do wstrzykiwań / do infuzji, 5 mg/ml
Specjalne środki ostrozności

CHPL leku Levobupivacaine Molteni, roztwór do wstrzykiwań / do infuzji, 5 mg/ml
Specjalne środki ostrozności

CHPL leku Levobupivacaine Molteni, roztwór do wstrzykiwań / do infuzji, 5 mg/ml
Specjalne środki ostrozności

CHPL leku Levobupivacaine Molteni, roztwór do wstrzykiwań / do infuzji, 5 mg/ml
Specjalne środki ostrozności

CHPL leku Levobupivacaine Molteni, roztwór do wstrzykiwań / do infuzji, 5 mg/ml
Specjalne środki ostrozności

CHPL leku Levobupivacaine Molteni, roztwór do wstrzykiwań / do infuzji, 5 mg/ml
Specjalne środki ostrozności

CHPL leku Levobupivacaine Molteni, roztwór do wstrzykiwań / do infuzji, 5 mg/ml
Interakcje

CHPL leku Levobupivacaine Molteni, roztwór do wstrzykiwań / do infuzji, 5 mg/ml
Wpływ na płodność, ciążę i laktację

CHPL leku Levobupivacaine Molteni, roztwór do wstrzykiwań / do infuzji, 5 mg/ml
Wpływ na płodność, ciążę i laktację

CHPL leku Levobupivacaine Molteni, roztwór do wstrzykiwań / do infuzji, 5 mg/ml
Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów

CHPL leku Levobupivacaine Molteni, roztwór do wstrzykiwań / do infuzji, 5 mg/ml
Działania niepożądane

CHPL leku Levobupivacaine Molteni, roztwór do wstrzykiwań / do infuzji, 5 mg/ml
Przedawkowanie

CHPL leku Levobupivacaine Molteni, roztwór do wstrzykiwań / do infuzji, 5 mg/ml
Przedawkowanie

CHPL leku Levobupivacaine Molteni, roztwór do wstrzykiwań / do infuzji, 5 mg/ml
Przedawkowanie

CHPL leku Levobupivacaine Molteni, roztwór do wstrzykiwań / do infuzji, 5 mg/ml
Właściwości farmakodynamiczne

CHPL leku Levobupivacaine Molteni, roztwór do wstrzykiwań / do infuzji, 5 mg/ml
Właściwości farmakodynamiczne

CHPL leku Levobupivacaine Molteni, roztwór do wstrzykiwań / do infuzji, 5 mg/ml
Właściwości farmakokinetyczne

CHPL leku Levobupivacaine Molteni, roztwór do wstrzykiwań / do infuzji, 5 mg/ml
Właściwości farmakokinetyczne

CHPL leku Levobupivacaine Molteni, roztwór do wstrzykiwań / do infuzji, 5 mg/ml
Właściwości farmakokinetyczne

CHPL leku Levobupivacaine Molteni, roztwór do wstrzykiwań / do infuzji, 5 mg/ml
Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie

CHPL leku Levobupivacaine Molteni, roztwór do wstrzykiwań / do infuzji, 5 mg/ml
Dane farmaceutyczne

CHPL leku Levobupivacaine Molteni, roztwór do wstrzykiwań / do infuzji, 5 mg/ml
Dane farmaceutyczne

CHPL leku Levobupivacaine Molteni, roztwór do wstrzykiwań / do infuzji, 5 mg/ml
Dane farmaceutyczne

CHPL leku Levobupivacaine Molteni, roztwór do wstrzykiwań / do infuzji, 5 mg/ml
Dane farmaceutyczne

CHPL leku Bupivacainum hydrochloricum WZF 0,5%, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Nazwa produktu leczniczego, skład i postać farmaceutyczna

CHPL leku Bupivacainum hydrochloricum WZF 0,5%, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Wskazania do stosowania

CHPL leku Bupivacainum hydrochloricum WZF 0,5%, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Dawkowanie

CHPL leku Bupivacainum hydrochloricum WZF 0,5%, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Dawkowanie

CHPL leku Bupivacainum hydrochloricum WZF 0,5%, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Dawkowanie

CHPL leku Bupivacainum hydrochloricum WZF 0,5%, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Dawkowanie

CHPL leku Bupivacainum hydrochloricum WZF 0,5%, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Dawkowanie

CHPL leku Bupivacainum hydrochloricum WZF 0,5%, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Dawkowanie

CHPL leku Bupivacainum hydrochloricum WZF 0,5%, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Przeciwwskazania

CHPL leku Bupivacainum hydrochloricum WZF 0,5%, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Specjalne środki ostrozności

CHPL leku Bupivacainum hydrochloricum WZF 0,5%, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Specjalne środki ostrozności

CHPL leku Bupivacainum hydrochloricum WZF 0,5%, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Specjalne środki ostrozności

CHPL leku Bupivacainum hydrochloricum WZF 0,5%, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Specjalne środki ostrozności

CHPL leku Bupivacainum hydrochloricum WZF 0,5%, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Specjalne środki ostrozności

CHPL leku Bupivacainum hydrochloricum WZF 0,5%, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Specjalne środki ostrozności

CHPL leku Bupivacainum hydrochloricum WZF 0,5%, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Specjalne środki ostrozności

CHPL leku Bupivacainum hydrochloricum WZF 0,5%, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Specjalne środki ostrozności

CHPL leku Bupivacainum hydrochloricum WZF 0,5%, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Interakcje

CHPL leku Bupivacainum hydrochloricum WZF 0,5%, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Wpływ na płodność, ciążę i laktację

CHPL leku Bupivacainum hydrochloricum WZF 0,5%, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów

CHPL leku Bupivacainum hydrochloricum WZF 0,5%, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Działania niepożądane

CHPL leku Bupivacainum hydrochloricum WZF 0,5%, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Działania niepożądane

CHPL leku Bupivacainum hydrochloricum WZF 0,5%, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Działania niepożądane

CHPL leku Bupivacainum hydrochloricum WZF 0,5%, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Przedawkowanie

CHPL leku Bupivacainum hydrochloricum WZF 0,5%, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Przedawkowanie

CHPL leku Bupivacainum hydrochloricum WZF 0,5%, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Przedawkowanie

CHPL leku Bupivacainum hydrochloricum WZF 0,5%, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Przedawkowanie

CHPL leku Bupivacainum hydrochloricum WZF 0,5%, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Przedawkowanie

CHPL leku Bupivacainum hydrochloricum WZF 0,5%, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Właściwości farmakodynamiczne

CHPL leku Bupivacainum hydrochloricum WZF 0,5%, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Właściwości farmakodynamiczne

CHPL leku Bupivacainum hydrochloricum WZF 0,5%, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Właściwości farmakokinetyczne

CHPL leku Bupivacainum hydrochloricum WZF 0,5%, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Właściwości farmakokinetyczne

CHPL leku Bupivacainum hydrochloricum WZF 0,5%, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Właściwości farmakokinetyczne

CHPL leku Bupivacainum hydrochloricum WZF 0,5%, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie

CHPL leku Bupivacainum hydrochloricum WZF 0,5%, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Dane farmaceutyczne

CHPL leku Bupivacainum hydrochloricum WZF 0,5%, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Dane farmaceutyczne

CHPL leku Bupivacainum hydrochloricum WZF 0,5%, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Dane farmaceutyczne

CHPL leku Bupivacainum hydrochloricum WZF 0,5%, roztwór do wstrzykiwań, 5 mg/ml
Dane farmaceutyczne

CHPL leku Marcaine – Adrenaline 0,5%, roztwór do wstrzykiwań, (5 mg + 0,005 mg)/ml
Nazwa produktu leczniczego, skład i postać farmaceutyczna

CHPL leku Marcaine – Adrenaline 0,5%, roztwór do wstrzykiwań, (5 mg + 0,005 mg)/ml
Wskazania do stosowania

CHPL leku Marcaine – Adrenaline 0,5%, roztwór do wstrzykiwań, (5 mg + 0,005 mg)/ml
Dawkowanie

CHPL leku Marcaine – Adrenaline 0,5%, roztwór do wstrzykiwań, (5 mg + 0,005 mg)/ml
Dawkowanie

CHPL leku Marcaine – Adrenaline 0,5%, roztwór do wstrzykiwań, (5 mg + 0,005 mg)/ml
Przeciwwskazania

CHPL leku Marcaine – Adrenaline 0,5%, roztwór do wstrzykiwań, (5 mg + 0,005 mg)/ml
Specjalne środki ostrozności

CHPL leku Marcaine – Adrenaline 0,5%, roztwór do wstrzykiwań, (5 mg + 0,005 mg)/ml
Specjalne środki ostrozności