Hiperglikemia w środowisku szpitalnym – epidemiologia i konsekwencje

Hiperglikemia w środowisku szpitalnym stanowi jeden z najpoważniejszych problemów współczesnej medycyny, dotykając znaczny odsetek pacjentów hospitalizowanych i mając istotny wpływ na wyniki leczenia oraz śmiertelność¹².

Częstość występowania w różnych oddziałach szpitalnych

Hiperglikemia, definiowana jako poziom glukozy we krwi powyżej 140 mg/dl (7,8 mmol/l), występuje u 22-46% pacjentów hospitalizowanych w oddziałach innych niż intensywnej terapii¹³. Te liczby pokazują skalę problemu, z którym mierzą się szpitale na całym świecie.

W oddziałach intensywnej terapii sytuacja jest jeszcze bardziej alarmująca. W jednym z badań 74,5% pacjentów miało poziom glukozy we krwi powyżej 110 mg/dl, a 12% miało stężenie powyżej 200 mg/dl przy przyjęciu na oddział chirurgii intensywnej². U pacjentów oddziałów chirurgii intensywnej i oddziałów intensywnej terapii medycznej średnie stężenie glukozy we krwi wynosiło 145 mg/dl².

Szczególnie niepokojące są dane dotyczące pacjentów z sepsą. W badaniu obejmującym 987 pacjentów w stanie krytycznym z sepsą, 519 pacjentów miało euglicemię (71-140 mg/dl), 267 pacjentów miało łagodną hiperglikemię (140-199 mg/dl), a 201 pacjentów miało ciężką hiperglikemię (≥200 mg/dl)⁴.

Trendy czasowe i wzrost częstości występowania

Dane z różnych krajów wskazują na niepokojący trend wzrostu częstości występowania cukrzycy wśród pacjentów hospitalizowanych. W USA częstość występowania cukrzycy w dorosłej populacji pacjentów hospitalizowanych wzrosła o 2,5% rocznie z 17,1% do 27,3% między 2000 a 2018 rokiem¹. Ten dramatyczny wzrost odzwierciedla ogólną epidemię cukrzycy w społeczeństwie.

W Wielkiej Brytanii coroczny National Diabetes Inpatient Audit wykazał podobny trend – częstość występowania cukrzycy wśród pacjentów hospitalizowanych wzrosła z 15% w 2010 roku do prawie 20% w 2019 roku³. Te dane podkreślają rosnące obciążenie systemów opieki zdrowotnej związane z hiperglikemią.

Konsekwencje kliniczne hiperglikemii szpitalnej

Liczne badania, w tym obserwacyjne i prospektywne randomizowane badania kliniczne, u osób z cukrzycą i bez niej, a także u pacjentów w stanie krytycznym i niekrytycznym, wykazały silny związek między hiperglikemią (w szczególności poziomem glukozy we krwi ≥200 mg/dl [11,0 mmol/l]) a gorszymi wynikami klinicznymi³. Do tych niekorzystnych skutków należą zwiększona śmiertelność, infekcje i powikłania szpitalne w porównaniu z pacjentami o stężeniu glukozy 100 mg/dl (5,6 mmol/l)³.

Pacjenci z ciężką hiperglikemią częściej rozwijali ostry uraz nerek i ostry zawał serca podczas pobytu na oddziale intensywnej terapii⁴. Ten niekorzystny wpływ ciężkiej hiperglikemii był obecny zarówno u pacjentów z cukrzycą, jak i bez niej⁴.

Związek między hiperglikemią a gorszymi wynikami dotyczy również pacjentów spoza oddziałów intensywnej terapii, ale przyjętych na oddziały medycyny ogólnej, chirurgii lub psychiatryczne⁵. To pokazuje, że problem hiperglikemii szpitalnej nie ogranicza się tylko do najciężej chorych pacjentów.

Hiperglikemia wywołana glikokortykoidami

Szczególnym rodzajem hiperglikemii szpitalnej jest hiperglikemia wywołana glikokortykoidami (GIH). Obecnie 1% populacji ogólnej i 2,5% osób starszych otrzymuje doustną terapię glikokortykoidową⁶. W prospektywnym badaniu populacji podstawowej opieki zdrowotnej zdiagnozowanej z cukrzycą w latach 2003-2004, częstość występowania GIH wynikającej z doustnej terapii glikokortykoidowej szacowano na 2%⁶.

Ryzyko GIH jest bardziej wyraźne u pacjentów hospitalizowanych. Według badania przeprowadzonego przez Donihi i współpracowników, połowa pacjentów hospitalizowanych, u których wcześniej nie zdiagnozowano cukrzycy, doświadczyła więcej niż jednego epizodu hiperglikemii z poziomem glukozy we krwi 200 mg/dl lub wyższym⁶. Niedawne retrospektywne badanie obejmujące 2424 pacjentów hospitalizowanych w okresie 4 lat wykazało ogólną częstość występowania GIH wynoszącą 34%⁶.

Problemy diagnostyczne i terapeutyczne

Częstość występowania hiperglikemii u pacjentów w stanie krytycznym jest trudna do ustalenia z powodu różnych progów używanych do określenia nieprawidłowych stężeń glukozy². Ta niejednolitość definicji utrudnia porównywanie wyników badań i opracowywanie standardowych protokołów leczenia.

Pomimo dużej ilości wykonanej pracy i licznych danych pokazujących związek, ale nie przyczynowość między hiperglikemią a gorszymi wynikami, oraz z powodu pozostawania bardzo nielicznych solidnych badań interwencyjnych pokazujących korzyści z kontroli glikemicznej, optymalne stężenie glukozy we krwi dla osób na oddziale intensywnej terapii nie zostało jeszcze ustalone⁵.

Hiperglikemia u noworodków

Hiperglikemia jest bardzo częsta u wcześniaków, z częstością występowania 40-80% u noworodków o bardzo małej masie urodzeniowej (VLBW)⁷. Hiperglikemia jest bardziej rozpowszechniona u wcześniaków niż u noworodków donoszonych⁷. Częstość występowania hiperglikemii jest odwrotnie proporcjonalna do masy urodzeniowej i wieku ciążowego⁷.

Hiperglikemia u wcześniaków jest związana ze stosunkowo wysokim spożyciem glukozy, upośledzoną produkcją insuliny przez komórki beta trzustki, opornością na insulinę, niedojrzałością systemu transportu glukozy oraz małą masą tkanek reagujących na insulinę⁷. Pomimo wysokiej częstości występowania hiperglikemii u wcześniaków, znacząca glukozuria jest stosunkowo rzadka⁷.

Znaczenie dla praktyki klinicznej

Hiperglikemia u pacjentów w stanie krytycznym została udowodniona jako znacząca przyczyna zachorowalności i śmiertelności u pacjentów przyjętych na oddział intensywnej terapii². Wszystkie badania badające związek między hiperglikemią a wynikami u pacjentów z sepsą muszą uwzględniać cechy pacjentów i współchorobowość przy prezentacji, zdarzenia niepożądane podczas hospitalizacji, a w szczególności obecność lub brak cukrzycy przed hospitalizacją⁴.

Hiperglikemia często występuje u pacjentów z sepsą i może mieć korzystny wpływ u niektórych pacjentów, ponieważ wysokie poziomy zwiększają gradient dyfuzji w tkankach, które mogą mieć nieprawidłowe mikronaczynia związane z sepsą⁸. Jednak głównym problemem w większości badań klinicznych są skutki niepożądane wtórne do hiperglikemii⁸.