Czym jest reumatoidalne zapalenie stawów?

Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) to przewlekła, układowa choroba tkanki łącznej. Charakteryzuje się nieswoistym symetrycznym zapaleniem stawów, które może prowadzić do niepełnosprawności i skrócenia życia osób chorych. Zdecydowanie wpływa na stan i funkcjonalność narządu ruchu, a oprócz tego jej skutki obejmują struktury pozastawowe organizmu. Przyczyny występowania tej choroby nadal nie są dobrze poznane. U większości pacjentów (około 70%) występują okresy zaostrzeń, a następnie remisji. U około 15% populacji przebieg choroby jest względnie łagodny, z wolniej przebiegającą destrukcją stawów. W związku z tym, że RZS jest chorobą przewlekłą, kluczowe znaczenie ma wybór odpowiedniego leku na RZS, który będzie skuteczny w długoterminowej terapii.

Jakie objawy daje reumatoidalne zapalenie stawów?

Oprócz typowego bólu i obrzęku stawów (rąk i stóp – przebiegający symetrycznie, lub kolan i ramion) oraz ich obniżonej ruchomości, choroba powoduje szereg innych objawów, często pozastawowych. Wczesne rozpoznanie objawów jest istotne dla szybkiego wdrożenia odpowiedniego leku na RZS. Do najczęstszych objawów reumatoidalnego zapalenia stawów należą:

• stan podgorączkowy;
• ból mięśni;
• osłabienie;
• zmęczenie.

Chorzy mogą również doświadczać braku apetytu oraz spadku masy ciała. Reumatoidalne zapalenie stawów powoduje także zmiany pozastawowe w układzie krążenia (guzki reumatoidalne, zmiany w osierdziu, kardiomiopatia, nadciśnienie płucne, miażdżyca i incydenty zakrzepowe), zmiany w układzie oddechowym (zapalenie opłucnej, guzki reumatoidalne), zmiany w narządzie wzroku (suche zapalenie rogówki i spojówek) oraz zmiany nefrologiczne (głównie na skutek stosowanych leków). Te liczne powikłania podkreślają wagę wyboru odpowiedniego i skutecznego leku na reumatyzm, który będzie skutecznie kontrolować przebieg choroby.

Jakie leki na reumatoidalne zapalenie stawów są najskuteczniejsze?

W leczeniu reumatoidalnego zapalenia stawów dąży się do zachowania małej aktywności choroby lub, jeśli to możliwe, do jej remisji. Cel ten powinien zostać osiągnięty w ciągu sześciu miesięcy. Jeśli w ciągu 3 miesięcy nie ma poprawy stanu zdrowia, należy wprowadzić modyfikację leczenia. Wybór odpowiedniego leku na reumatoidalne zapalenie stawów zależy od stopnia zaawansowania choroby, obecności powikłań oraz indywidualnej odpowiedzi pacjenta na terapię.

W leczeniu RZS stosuje się leki modyfikujące przebieg choroby, które zapobiegają zmianom destrukcyjnym w stawach. Do najczęściej stosowanych leków na reumatoidalne zapalenie stawów należą: metotreksat (np. Trexan Neo, Methotrexat-Ebewe, Ebetrexat, Metex, Tullex, Methofill, Namaxir), cyklosporyna (np. Sandimmun Neoral, Equoral, Cyclaid), leflunomid (np. Arava, Leflunomid Egis, Leflunomid Bluefish), sulfasalazyna (np. Salazopyrin EN, Sulfasalazine Krka), hydroksychlorochina (np. Plaquenil, Hydroxychloroquine Adamed), chlorochina i związki złota. Ważną rolę w terapii odgrywają także najnowsze leki na reumatoidalne zapalenie stawów, należące do grupy leków biologicznych, takie jak adalimumab (np. Humira, Amgevita), anakinra (np. Kineret), certolizumab (np. Cimzia) i etanercept (np. Enbrel, Erelzi, Nepexto). Te nowoczesne preparaty stanowią skuteczną alternatywę dla pacjentów, u których tradycyjne leczenie nie przynosi oczekiwanych rezultatów.

Który lek na RZS jest najlepszy jako terapia pierwszego rzutu?

Lekiem na RZS I rzutu jest metotreksat, który uznawany jest za najskuteczniejszy lek na reumatyzm w pierwszej linii leczenia. Metotreksat należy możliwie szybko włączyć do leczenia po postawionej diagnozie. Jest to lek immunosupresyjny o działaniu przeciwzapalnym. Jako antagonista kwasu foliowego powoduje hamowanie syntezy DNA i RNA. Wpływa na zmniejszenie produkcji i uwalniania cytokin zapalnych (interleukiny 1 i 6), hamuje także syntezę nadtlenków przez granulocyty i syntezę białek adhezyjnych. Widocznie zmniejsza postęp destrukcji stawów zarówno w początkowym, jak i zaawansowanym stadium choroby.

Do przykładowych leków zawierających metotreksat należą: Trexan Neo i Methotrexat-Ebewe. Leczenie zwykle rozpoczyna się od dawki 10 mg doustnie raz na tydzień, stopniowo zwiększając ją do 15-25 mg na tydzień. Odpowiedź kliniczną uzyskuje się po około 8 tygodniach. W celu utrzymania remisji, czyli okresu bez objawów choroby, należy przyjmować najmniejszą skuteczną dawkę leku. Ten skuteczny lek na reumatyzm wykazuje wysoką efektywność w kontrolowaniu objawów i spowalnianiu progresji choroby.

Jakie działania niepożądane powoduje metotreksat?

Ze stosowaniem metotreksatu może wiązać się wystąpienie wielu działań niepożądanych, jednak jego stosunek korzyści do toksyczności jest pozytywny. Lek ten może powodować wystąpienie:

• zaburzeń żołądkowo-jelitowych;
• uszkodzenia szpiku kostnego;
• zaburzenia czynności i uszkodzenie wątroby;
• zwłóknienia płuc;
• ginekomastii;
• nawracających infekcji;
• owrzodzeń w jamie ustnej.

Pomimo potencjalnych działań niepożądanych, metotreksat pozostaje złotym standardem jako skuteczny lek na reumatyzm pierwszego wyboru. Regularne monitorowanie parametrów laboratoryjnych pozwala na bezpieczne stosowanie tego leku na RZS przez długi okres.

W jakie interakcje wchodzi metotreksat?

W przypadku metotreksatu istotne mogą być interakcje z innymi lekami. Należy zachować szczególną ostrożność w przypadku:

• stosowania leków hepatotoksycznych i hematotoksycznych, które zwiększają ryzyko uszkodzenia wątroby. Należy zwrócić uwagę na inne stosowane leki, które potencjalnie mogą uszkodzić wątrobę (statyny, niektóre penicyliny, makrolidy, antybiotyki przeciwgrzybicze, retinoidy, paracetamol);
• osób nadużywających alkoholu, gdyż są obarczone wysokim ryzykiem uszkodzenia wątroby podczas terapii metotreksatem;
• stosowania niektórych antybiotyków na reumatoidalne zapalenie stawów (cyprofloksacyna, penicyliny, sulfonamidy), które mogą zmniejszać klirens nerkowy metotreksatu, co może wpłynąć na wzrost jego stężenia we krwi i zwiększenie intensywności działań niepożądanych;
• przyjmowania leków z grupy NLPZ (niesterydowe leki przeciwzapalne), a także doustnych leków przeciwcukrzycowych, diuretyków i sulfonamidów, które mogą wypierać metotreksat z jego połączeń z białkami, zwiększając jego frakcję wolną w surowicy i nasilając toksyczność;
• brania leków powodujących niedobór kwasu foliowego (sulfonamidy, trimetoprim/sulfametoksazol), gdyż mogą również przyczynić się do zwiększenia toksyczności metotreksatu (z kolei preparaty witaminowe i duże dawki kwasu foliowego mogą osłabiać jego działanie);
• istotne mogą być interakcje z inhibitorami pompy protonowej (omeprazol i pantoprazol). Jednoczesne stosowanie omeprazolu z metotreksatem wydłużało jego wydalanie przez nerki. Natomiast łączne stosowanie z pantoprazolem opóźniało wydalanie metabolitu metotreksatu.

Wpływ metotreksatu na płodność i ciążę

Metotreksat powoduje wady rozwojowe płodu, zwiększa ryzyko poronień samoistnych i może wpływać na płodność. U kobiet i mężczyzn podczas leczenia należy stosować skuteczną antykoncepcję. Zarówno u kobiet jak i u mężczyzn leczonych metotreksatem, starania o potomstwo należy rozpocząć co najmniej pół roku po zakończeniu leczenia. Karmienie piersią podczas leczenia metotreksatem jest również przeciwwskazane, ponieważ lek przenika do mleka kobiecego. Te ograniczenia należy uwzględnić przy wyborze odpowiedniego leku na RZS u kobiet w wieku rozrodczym.

Leflunomid – skuteczny lek na reumatyzm drugiej linii

Kolejny lek na RZS to leflunomid, który często jest wybierany jako skuteczny lek na reumatyzm w przypadkach, gdy metotreksat nie przynosi oczekiwanych rezultatów. Leflunomid należy do selektywnych leków immunosupresyjnych. Modyfikuje przebieg choroby w RZS i wykazuje działanie antyproliferacyjne. Mechanizm jego działania polega na inhibicji pirymidyn poprzez hamowanie dehydrogenazy dihydroorotanowej, co prowadzi do zahamowania syntezy i różnicowania limfocytów T i B. Lek ten wykazuje również działanie przeciwzapalne poprzez hamowanie cyklooksygenazy COX-2. W tkance maziowej stawu leflunomid zmniejsza ilość makrofagów, cząstek adhezyjnych ICAM1, metaloproteinaz oraz interleukiny IL-6 i IL-10.

Leflunomid jest najczęściej zalecany pacjentom, u których terapia metotreksatem nie przynosi spodziewanych korzyści lub musi być przerwana ze względu na występujące działania niepożądane. Jego działanie wpływające na zahamowanie progresji zmian reumatoidalnych jest podobne do metotreksatu i sulfasalazyny, przy zbliżonym profilu toksyczności. Dawkowanie leku zwykle zaczyna się od dawki 100 mg podawanej przez trzy dni, następnie zmniejsza się ją do 20 mg na dobę. Nie jest ustalona długość stosowania terapii leflunomidem. Do przykładowych leków zawierających leflunomid należą: Arava i Leflunomid Bluefish. Ten nowy lek na reumatoidalne zapalenie stawów stanowi ważną alternatywę w terapii RZS.

Jakie działania niepożądane może powodować leflunomid?

Ze względu na długi okres półtrwania leflunomidu może on nasilać toksyczne działanie innych leków (hepatotoksycznych i hematotoksycznych). Istotna jest procedura wymywania (np. po zakończeniu terapii leflunomidem, gdyż jego toksyczne działania mogą się pojawić jeszcze po kilku miesiącach od zaprzestania kuracji). Procedurę wymywania prowadzi się poprzez podawanie cholestyraminy (lek jest wówczas usuwany przez drogi żółciowe). Alternatywnie można zastosować węgiel aktywowany. Istotne podczas terapii lekiem mogą okazać się ciężkie działania niepożądane leku, poprzez które nawet 60 % pacjentów rezygnuje z leczenia. Najczęściej może dochodzić do:

• zaburzeń żołądkowo-jelitowych;
• owrzodzeń jamy ustnej;
• uszkodzeń wątroby (trzykrotny wzrost wartości transaminaz wątrobowych jest wskazaniem do zmniejszenia dawki na dwa tygodnie Jeśli próby wątrobowe są nadal wysokie, lek należy odstawić);
• nawracających infekcji;
• zmian skórnych;
• łysienia;
• niedokrwistości;
• nadciśnienia.

Leflunomid można podawać pacjentom, którzy są leczeni także metotreksatem i hydroksychlorochiną jak również lekami biologicznymi (etanerceptem) Jednak najkorzystniej taką terapię zastosować u pacjentów z początkowym stadium RZS. U większości chorych, stosujących leczenie skojarzone następuje zmniejszenie aktywności choroby lub jej remisja. Przeprowadzono badania, które udowadniają wyższą skuteczność leczenia skojarzonego niż monoterapii. U pacjentów dochodzi do zmniejszenia objawów choroby, liczby opuchniętych i tkliwych stawów, a także do zwiększenia ruchliwości i funkcjonalności stawowej.

Interakcje leflunomidu z innymi lekami

W badaniach udowodniono, że hormony płciowe żeńskie hamują działanie leflunomidu, natomiast testosteron działa z nim synergistycznie, dlatego u mężczyzn obserwuje się wyższą skuteczność kliniczną leku. Z kolei u kobiet stosujących hormonalną terapię zastępczą, lek może nie być aż tak skuteczny. Aktywny metabolit leflunomidu jest inhibitorem enzymów cytochromu P-450, głównie CYP 2C9. Może mieć to znaczenie u pacjentów przyjmujących warfarynę i fenytoinę, które są metabolizowane przy udziale CYP 2C9. Może dochodzić do niebezpiecznego wzrostu stężenia tych leków w surowicy. W toku badań dowiedziono, że leflunomid może wypierać z połączeń z białkami niektóre leki z grupy NLPZ (diklofenak, ibuprofen), tym samym stwarzając ryzyko zaostrzenia działań niepożądanych tych leków poprzez zwiększenie ich frakcji wolnej w surowicy. Podczas leczenia leflunomidem nie należy spożywać alkoholu, gdyż nasilają się reakcje uszkadzające wątrobę.

Hydroksychlorochina – tabletki na zapalenie stawów o łagodnym działaniu

Hydroksychlorochina jest lekiem stosowanym zarówno w RZS, jak i w leczeniu malarii. Efekty lecznicze pojawiają się jednak po kilku tygodniach stosowania. Terapię prowadzi się przez dłuższy czas, stopniowo zmniejszając dawkę. Jeżeli po 6 miesiącach brak jest efektów leczenia, lek należy odstawić. Przykładowe leki zawierające hydroksychlorochinę to Plaquenil i Hydroxychloroquine Adamed. Ten lek na RZS jest szczególnie przydatny w łagodnych postaciach choroby oraz jako element terapii skojarzonej z innymi lekami modyfikującymi przebieg choroby.

Jakie działania niepożądane powoduje hydroksychlorochina?

Już w początkowym okresie stosowania hydroksychlorochiny mogą wystąpić działania niepożądane takie jak:

• hipoglikemia – spadki wartości glukozy mogą wystąpić niezależnie od stwierdzonej cukrzycy;
• wydłużenie odstępu QT w zapisie EKG, co oznacza ryzyko zaburzeń rytmu serca. Ryzyko to jest większe podczas jednoczesnego stosowania kilku leków wydłużających odstęp QT;
• kardiomiopatia prowadząca do niewydolności serca;
• ciężkie skórne działania niepożądane SCAR.

Przeciwwskazaniem do stosowania leku jest:

• nadwrażliwość na hydrochlorochinę lub leki przeciwmalaryczne (4-aminochinolony);
• miastenia;
• łuszczyca;
• pewne uszkodzenia w obrębie gałki ocznej (zwyrodnienie siatkówki oka przy wyższych dawkach leku);
• ciężka depresja i inne zaburzenia psychiczne (lek może pogłębić bądź wywołać zaburzenia psychiczne lub nawet myśli samobójcze).

Interakcje hydroksychlorochiny z innymi lekami

Jednoczesne stosowanie hydroksychlorochiny i digoksyny może powodować zwiększenie stężenia tej drugiej w surowicy krwi i tym samym nasilać jej działania niepożądane i toksyczność. Podobnie łączne stosowanie cyklosporyny zwiększa jej stężenie w surowicy i nasila działania toksyczne. Z kolei hydroksychlorochina powoduje zmniejszenie skuteczności leków przeciwpadaczkowych (prawdopodobnie na skutek przyspieszenia ich metabolizmu). U pacjentów chorych na cukrzycę może powodować spadki poziomu glukozy we krwi, co łącznie z lekami przeciwcukrzycowymi czy insuliną stwarza zagrożenie hipoglikemią.

Czy antybiotyk na reumatoidalne zapalenie stawów jest skuteczny?

Chociaż antybiotyki nie są standardowym leczeniem reumatoidalnego zapalenia stawów, w niektórych przypadkach mogą być stosowane. Badania sugerują, że niektóre antybiotyki, takie jak minocyklina (np. Minomycin, Minocin) należąca do tetracyklin, mogą wykazywać działanie przeciwzapalne i immunomodulujące, co może być korzystne w leczeniu łagodnych form RZS. Antybiotyk na reumatoidalne zapalenie stawów może być również stosowany w przypadku współistniejących infekcji, które mogą zaostrzać objawy choroby. Należy jednak pamiętać, że decyzję o włączeniu antybiotyku powinien zawsze podejmować lekarz, uwzględniając indywidualny stan pacjenta i potencjalne interakcje z innymi lekami stosowanymi w terapii RZS.

Minocyklina jako antybiotyk na reumatoidalne zapalenie stawów wykazuje dodatkowe właściwości przeciwzapalne poprzez hamowanie metaloproteinaz oraz redukcję produkcji cytokin prozapalnych. Ten nowy lek na reumatoidalne zapalenie stawów może być szczególnie przydatny u pacjentów z wczesną postacią choroby lub jako terapia uzupełniająca. Jednakże stosowanie antybiotyków w RZS wymaga ostrożności ze względu na ryzyko rozwoju oporności bakteryjnej oraz potencjalne działania niepożądane.

Jakie są najnowsze leki na reumatoidalne zapalenie stawów?

Najnowsze leki na reumatoidalne zapalenie stawów to przede wszystkim leki biologiczne i inhibitory kinaz. Do najnowszych leków na RZS należą inhibitory JAK (Janus kinazy), takie jak tofacytynib (Xeljanz), baricitynib (Olumiant) oraz upadacytynib (Rinvoq). Te nowoczesne preparaty działają poprzez blokowanie szlaków sygnałowych odpowiedzialnych za proces zapalny. Najnowsze leki na reumatoidalne zapalenie stawów wykazują wysoką skuteczność, szczególnie u pacjentów, którzy nie odpowiadają na tradycyjne leki modyfikujące przebieg choroby.

Wśród najnowszych leków biologicznych na RZS znajdują się również leki biopodobne, które są tańszymi wersjami oryginalnych leków biologicznych, takimi jak leki biopodobne adalimumabu (Amgevita, Hyrimoz, Idacio, Hulio) czy etanercept (Enbrel, Nepexto, Erelzi). Te nowe leki na reumatoidalne zapalenie stawów oferują pacjentom większą dostępność do skutecznej terapii biologicznej. Dodatkowo, rozwijane są także leki celowane, takie jak rituximab (MabThera) – przeciwciało monoklonalne skierowane przeciwko komórkom B, czy abatacept (Orencia) – modulator kostymulacji limfocytów T.

Podsumowanie

Obecnie lekarze mają do wyboru wiele skutecznych leków na reumatyzm w walce z reumatoidalnym zapaleniem stawów, wśród których często wybierane są leki modyfikujące przebieg choroby (LMPC) oraz najnowsze leki na reumatoidalne zapalenie stawów, tj. biologiczne. Ważne, aby poinformować pacjenta o zagrożeniach związanych z wyborem danego leku na RZS i konieczności przestrzegania ścisłych zaleceń lekarza. Istotne jest, aby pacjent jak najwcześniej po postawionej diagnozie rozpoczął leczenie odpowiednim lekiem na reumatoidalne zapalenie stawów. Należy pamiętać o systematycznym wykonywaniu zleconych przez lekarza badań laboratoryjnych, gdyż wiele leków stosowanych w RZS może wpływać niekorzystnie na organizm. Regularne monitorowanie stanu zdrowia pozwala na szybkie wykrycie potencjalnych działań niepożądanych i odpowiednią modyfikację terapii, co zwiększa skuteczność leczenia reumatoidalnego zapalenia stawów. Dzięki dostępności różnorodnych opcji terapeutycznych, od klasycznych leków modyfikujących przebieg choroby po nowoczesne leki biologiczne, pacjenci z RZS mają coraz większe szanse na osiągnięcie remisji i poprawę jakości życia.