Leczenie zespołu Devica – kompleksowe podejście terapeutyczne

Zespół Devica, znany również jako spektrum zaburzeń neuromyelitis optica (NMOSD), jest poważnym autoimmunologicznym schorzeniem układu nerwowego, które wymaga natychmiastowego i kompleksowego leczenia¹. Choć nie ma jeszcze lekarstwa na całkowite wyleczenie tej choroby, współczesna medycyna oferuje skuteczne metody terapeutyczne, które mogą doprowadzić do długotrwałej remisji i znacząco poprawić jakość życia pacjentów².

Cele leczenia zespołu Devica

Głównym celem terapii NMOSD jest kontrolowanie procesu zapalnego podczas ostrych ataków oraz zapobieganie przyszłym nawrotom, które mogą prowadzić do trwałego uszkodzenia układu nerwowego³. Bez właściwego leczenia pacjenci z zespołem Devica mogą rozwinąć znaczną niepełnosprawność w wyniku nawracających ataków i niewystarczającego powrotu do zdrowia po ciężkich epizodach chorobowych³. Leczenie musi być rozpoczęte jak najszybciej po potwierdzeniu diagnozy, ponieważ wczesna interwencja może spowolnić lub zatrzymać progresję choroby oraz zapobiec niepełnosprawności⁴.

Leczenie ostrych ataków

Standardem opieki w leczeniu ostrych ataków zespołu Devica są wysokie dawki kortykosteroidów dożylnych, najczęściej metylprednizolon w dawce 1000 mg dziennie przez 3-5 kolejnych dni⁵⁶. Te potężne leki przeciwzapalne działają poprzez zmniejszenie obrzęku i wtórnego stanu zapalnego w obrębie ośrodkowego układu nerwowego⁷. Wczesne rozpoczęcie leczenia steroidami wykazało poprawę wyników związanych ze wzrokiem po ostrych atakach⁸.

W przypadkach, gdy kortykosteroidy nie przynoszą oczekiwanej poprawy lub gdy atak jest szczególnie ciężki, zaleca się zastosowanie plazmaforezy¹. Ten zabieg polega na usunięciu części krwi z organizmu, mechanicznym oddzieleniu krwinek od płynu zwanego osoczem, a następnie zwróceniu krwinek zmieszanych z roztworem zastępczym do organizmu¹. Plazmafereza może usuwać szkodliwe substancje i oczyszczać krew, szczególnie przeciwciała AQP4-IgG odpowiedzialne za uszkodzenie tkanek¹ Zobacz więcej: Plazmafereza w leczeniu zespołu Devica - skuteczna terapia ratunkowa.

Alternatywną metodą jest immunoadsorpcja, która stanowi bardziej selektywną formę aferezy, pozwalającą na usuwanie specyficznych przeciwciał i kompleksów immunologicznych z krążenia systemowego bez całkowitej wymiany osocza⁹. Czasami rozważa się również podawanie dożylnych immunoglobulin, szczególnie u pacjentów z przeciwwskazaniami do stosowania kortykosteroidów i terapii aferezą¹⁰.

Długoterminowa profilaktyka nawrotów

Po opanowaniu ostrego ataku kluczowe znaczenie ma wdrożenie długoterminowej immunosupresji w celu zapobiegania przyszłym nawrotom. Prawdopodobieństwo nawrotu aktywności choroby w NMOSD wynosi ponad 90%, dlatego uważa się, że konieczne jest stałe leczenie lekami hamującymi układ immunologiczny¹¹. Immunoterapia długoterminowa musi być oferowana pacjentom z NMOSD dodatnim dla przeciwciał AQP4-IgG już po pierwszym ataku¹².

Współczesne leczenie zapobiegające nawrotom obejmuje zarówno klasyczne leki immunosupresyjne, jak i nowoczesne terapie biologiczne. Do tradycyjnych leków należą azatiopryna, mykofenolan mofetylu, metotreksat i rytuksymab¹³. Azatiopryna jest lekiem, który był używany do zapobiegania nawrotom NMOSD przez dziesięciolecia i wykazał skuteczność u siedmiu pacjentów z NMOSD, którzy osiągnęli stan wolny od nawrotów po leczeniu azatiopryną ze znaczną poprawą funkcji neurologicznych¹⁰ Zobacz więcej: Długoterminowa immunosupresja w zespole Devica - zapobieganie nawrotom.

Nowoczesne przeciwciała monoklonalne

Ekulizumab jest przeciwciałem monoklonalnym, które hamuje końcowy składnik dopełniacza C5, zapobiegając jego rozszczepieniu na C5a i C5b¹⁴. W badaniu PREVENT opublikowanym w The New England Journal of Medicine w 2019 roku, 98% pacjentów otrzymujących ekulizumab było wolnych od nawrotów po 144 tygodniach od rozpoczęcia leczenia, w porównaniu z 45% w grupie placebo¹⁵. Lek ten podawany jest dożylnie co dwa tygodnie, a pacjenci muszą być zaszczepieni przeciwko zapaleniu opon mózgowych przed rozpoczęciem tego leczenia¹⁶.

Inebilizumab to humanizowane przeciwciało monoklonalne skierowane przeciwko CD19, markerowi wyrażanemu na szerokiej gamie linii komórek B¹⁷. Badania dostarczyły dowodów, że inebilizumab zmniejszył ryzyko ataków NMOSD w porównaniu z placebo, dlatego ma potencjał jako terapia oparta na dowodach dla pacjentów z NMOSD seropozytywnych dla AQP4-IgG¹⁴. Lek podawany jest dożylnie dwa razy w roku¹⁸.

Satralizumab jest humanizowanym przeciwciałem monoklonalnym skierowanym przeciwko receptorowi interleukiny-6 (IL-6)¹⁹. Jest to pierwsze i jedyne podskórne leczenie dla dorosłych żyjących z NMOSD dodatnim dla przeciwciał AQP4²⁰. Satralizumab wykazał znaczną skuteczność u pacjentów z kilkoma nawrotami, którzy są seropozytywni dla przeciwciała AQP4-IgG²¹.

Klasyczne leki immunosupresyjne

Rytuksymab jest chimerycznym przeciwciałem monoklonalnym skierowanym przeciwko CD20, początkowo opracowanym do leczenia chłoniaka komórek B¹⁴. Obecna terapia z użyciem tego leku wykazuje najdłużej trwające efekty terapeutyczne i jest bardziej skuteczna u około 70% pacjentów w zmniejszaniu częstości nawrotów podczas okresu leczenia w porównaniu z azatiopryną lub mykofenolan mofetylu²¹. Rytuksymab wymaga dożylnych wlewów co 6 miesięcy, a efekt biologiczny może być monitorowany poprzez liczenie komórek CD19+²⁰.

Mykofenolan mofetylu ma podobny wpływ na układ pokarmowy, chociaż wielu pacjentów zgłasza, że objawy są łagodniejsze w przypadku mykofenolanu w porównaniu z azatiopryną²⁰. Istnieje więcej dowodów na skuteczne stosowanie mykofenolanu mofetylu w NMOSD²². Azatiopryna jest metabolizowana w organizmie do nukleotydów tiopurynowych, które zakłócają syntezę DNA i blokują syntezę de novo puryn, hamując odporność humoralną i komórkową, tym samym zmniejszając poziom limfocytów i liczbę monocytów²¹.

Leczenie objawowe i rehabilitacja

Oprócz głównego leczenia immunosupresyjnego, pacjenci z zespołem Devica często wymagają terapii objawowej. Dostępnych jest kilka leków objawowych do leczenia bólu nerwowego, tonicznych skurczy, zaparć i objawów pęcherzowych u pacjentów z NMOSD²³. Niektórzy pacjenci mogą wymagać iniekcji toksyny botulinowej lub pompy baklofen do leczenia spastyczności²³.

Fizjoterapia i terapia zajęciowa odgrywają kluczową rolę w rehabilitacji pacjentów z zespołem Devica²⁴. Fizjoterapia skupia się na poprawie mobilności, siły, koordynacji i równowagi, podczas gdy terapia zajęciowa pomaga w wykonywaniu codziennych czynności, takich jak ubieranie się, gotowanie i prowadzenie pojazdu²⁴. Wielodyscyplinarna rehabilitacja może być bezpieczną i wykonalną terapią dla dorosłych z NMOSD z ciężką niepełnosprawnością²⁵.

Monitorowanie i perspektywy leczenia

Leczenie zespołu Devica wymaga ścisłego monitorowania i dostosowywania terapii do indywidualnych potrzeb pacjenta. Immunoterapia powinna być kontynuowana u stabilnych pacjentów z NMOSD dodatnim dla przeciwciał AQP4-IgG, a pacjenci muszą być ściśle monitorowani, jeśli leczenie jest tymczasowo lub trwale przerwane z powodu działań niepożądanych lub wyboru pacjenta²⁶. W przypadku niepowodzenia leczenia klasycznymi lekami immunosupresyjnymi, terapię należy zmienić na przeciwciało monoklonalne²⁶.

Dzięki skutecznemu leczeniu, oczekiwana długość życia pacjenta z NMOSD jest taka sama jak osoby, która nie ma tego schorzenia, a progresja niepełnosprawności często może być spowolniona lub zatrzymana, prowadząc do lepszej jakości życia²⁷. Przyszłe kierunki badań obejmują identyfikację klinicznie użytecznych biomarkerów do przewidywania nawrotów i monitorowania odpowiedzi terapeutycznej, a także rozwój skutecznych leków o minimalnych działaniach niepożądanych²⁸.