Jak powstaje tendinopatia - złożone procesy patofizjologiczne

Tendinopatia stanowi jedną z najczęstszych przyczyn dolegliwości bólowych układu ruchu, a jej patogeneza pozostaje przedmiotem intensywnych badań naukowych. Mechanizmy rozwoju tego schorzenia są wieloczynnikowe i obejmują złożone procesy zachodzące na poziomie komórkowym, molekularnym oraz strukturalnym1. Współczesne rozumienie patogenezy tendinopatii wykracza daleko poza pierwotne koncepcje czysto zapalnych czy degeneracyjnych procesów, wskazując na współistnienie i wzajemne oddziaływanie różnych mechanizmów patofizjologicznych2.

Fundamentalne mechanizmy patogenezy

Patogeneza tendinopatii może być opisana jako trzystopniowy proces obejmujący: uszkodzenie ścięgna, niepowodzenie gojenia oraz manifestację kliniczną3. W pierwszym etapie dochodzi do progresywnych uszkodzeń kolagenolitycznych ścięgna, które są następstwem przeciążenia mechanicznego przekraczającego możliwości adaptacyjne tkanki. Drugi etap charakteryzuje się przedłużoną aktywacją i niepowodzeniem normalnych procesów gojenia, co prowadzi do zaburzeń w strukturze macierzy pozakomórkowej. Ostatni etap obejmuje kliniczne manifestacje w postaci przewlekłego bólu ścięgnistego lub jego pęknięcia4.

Ważne: Tendinopatia nie jest prostym procesem zapalnym ani degeneracyjnym, lecz złożonym schorzeniem wynikającym z zaburzeń równowagi między syntezą a degradacją macierzy pozakomórkowej ścięgna pod wpływem nieprawidłowego obciążenia mechanicznego.

Kluczowym elementem patogenezy jest teoria „niepowodzenia gojenia”, która łączy różne fragmenty wiedzy o mechanizmach rozwoju tendinopatii. Zgodnie z tą koncepcją, interakcje między uszkodzeniami ścięgna a niesprzyjającym środowiskiem mechanicznym stanowią punkt wyjścia procesu patologicznego3. Normalne procesy gojenia zostają przekierowane na nieprawidłową ścieżkę, prawdopodobnie z powodu niesprzyjającego środowiska mechanicznego, zaburzeń miejscowych reakcji zapalnych, stresu oksydacyjnego lub wpływów farmakologicznych4.

Rola procesów zapalnych i degeneracyjnych

Długotrwała debata dotycząca roli zapalenia w patogenezie tendinopatii została w znacznym stopniu rozstrzygnięta dzięki najnowszym badaniom systematycznym. Okazuje się, że wiele twierdzeń o braku zapalenia w tendinopatii było opartych bardziej na przekonaniach niż na rzetelnych danych naukowych1. Współczesne dowody wskazują, że procesy zapalne i degeneracyjne nie wykluczają się wzajemnie, lecz współdziałają w kaskadzie patogenetycznej tendinopatii2.

Zmiany zapalne i degeneracyjne nie występują w izolacji w ocenach histopatologicznych tendinopatii, lecz bardzo często współistnieją w sąsiadujących obszarach próbek patologicznych2. Pierwotne rezultaty patologii to progresywne uszkodzenia kolagenolityczne współistniejące z niepowodzeniem odpowiedzi gojącej, dlatego w tkankach patologicznych obserwuje się zarówno zmiany degeneracyjne, jak i aktywne procesy gojenia4. Szczególną uwagę zwracają najnowsze badania wykazujące zwiększoną liczbę makrofagów w chorych ścięgnach, co potwierdza rolę zapalenia w patogenezie tendinopatii5.

Mechanizmy molekularne i komórkowe

Na poziomie molekularnym tendinopatia charakteryzuje się zwiększonymi poziomami mRNA dla kolagenu typu I i III, proteoglikanów, czynników angiogennych, białek stresowych i regeneracyjnych oraz enzymów proteolitycznych6. Istotną rolę odgrywa cytokina IL-33, należąca do rodziny cytokin IL-1, która pełni główną funkcję w odpowiedziach immunologicznych wrodzonych i nabytych oraz w komunikacji między macierzą a procesami zapalnymi podczas uszkodzenia ścięgna Zobacz więcej: Procesy zapalne i immunologiczne w patogenezie tendinopatii.

Tendinopatia obejmuje apoptozę komórkową, dezorganizację macierzy i neowaskularyzację7. Kultury z ścięgien tendinopatycznych zawierają zwiększoną produkcję kolagenu typu III8. Tendinopatia wywołana obciążeniem u ludzi wiąże się ze wzrostem stosunku białek kolagenu III:I, przejściem od dużych do małych włókien kolagenowych, wyboczeniem pęczków kolagenowych w macierzy pozakomórkowej ścięgna oraz wyboczeniem komórek tenocytów i ich jąder8.

Czynniki ryzyka i mechanizmy inicjujące

Patogeneza tendinopatii jest ściśle związana z wiekiem, który stanowi kluczowy czynnik ryzyka rozwoju schorzenia1. Zarówno czynniki ryzyka metabolicznego, jak i naczyniowego są związane z rozwojem tendinopatii. Najnowsze przeglądy systematyczne wyraźnie wykazały, że pacjenci z wysokim cholesterolem i cukrzycą są narażeni na znacznie wyższe ryzyko rozwoju tendinopatii1. Ponadto, niedawny przegląd wykazał istnienie związku między zaburzeniami metaboliczno-hormonalnymi a degeneracją ścięgien9.

Ścięgna są zaprojektowane do wytrzymywania znacznych obciążeń, a mechaniczne obciążenie tkanki ścięgnistej powoduje zwiększenie ekspresji kolagenu i wzmożoną syntezę białka kolagenowego6. Jednak nadmierne obciążenie może przyspieszyć patogenezę tendinopatii Zobacz więcej: Wpływ obciążenia mechanicznego na rozwój tendinopatii.

Istotne mechanizmy: Rozwój tendinopatii wynika z zaburzeń równowagi między obciążeniem mechanicznym a zdolnością ścięgna do adaptacji. Kluczowe znaczenie mają procesy hipoksji, które aktywują czynnik transkrypcyjny HIF-1 i prowadzą do zmian w metabolizmie komórek ścięgnistych oraz rekrutacji naczyniowej do pierwotnie zdrowego ścięgna.

Rola hipoksji i neowaskularyzacji

Jednym z najważniejszych odkryć w zakresie patogenezy tendinopatii jest rola hipoksji jako centralnego mechanizmu inicjującego proces chorobowy. Badania mikrolizy wykazały wysokie poziomy mleczanu w obrębie tendinozy, nawet w ścięgnach spoczynkowych, co sugeruje utrzymywanie się hipoksji w tendinopatii10. Obecność nekrotycznych tenocytów, zablokowanych tętnic i enzymów beztlenowych w obrębie zmian tendinopatycznych dodatkowo wspiera rolę hipoksji w etiopatogenezie10.

Fundamentalnym mechanizmem przetrwania każdej komórki w warunkach hipoksji jest aktywacja czynnika indukowanego hipoksją HIF-1, czynnika transkrypcyjnego, który włącza ekspresję szerokiego zakresu genów kodujących czynniki angiogenne10. Charakterystyczne cechy zarówno ścięgien tendinopatycznych, jak i pękniętych to podwyższona ekspresja HIF-1 i jego genów docelowych, proangiogennych czynników wzrostu, takich jak naczyniowy czynnik wzrostu śródbłonka oraz obfita neowaskularyzacja10.

Mechanizmy bólu i unerwienia

Patogeneza bólu w tendinopatii pozostaje jednym z najbardziej złożonych aspektów tego schorzenia. Przewlekłe bolesne ścięgna charakteryzują się nadmiernym kiełkowaniem nerwów z wrastaniem do właściwej części ścięgna, co odpowiada zmianom obserwowanym również w innych tkankach łącznych przewlekłych stanów bólowych11. Przewlekłe bolesne ścięgna wykazują podwyższone ilości neuromediatorów bólu, takich jak glutaminian i substancja P, a także zwiększoną ekspresję i pobudliwość receptorów bólu, takich jak receptor glutaminianowy NMDAR1 i receptor SP NK1, znajdujących się na wrastających nerwach i komórkach immunologicznych11.

Odpowiedź neuronalna na uszkodzenie ścięgna obejmuje wzrost nerwów podczas początkowej fazy zapalnej; kolejne fazy proliferacyjne i przebudowy są regulowane przez nerwy czuciowe, a także systemy glutaminergiczny i autonomiczny12. Wykazano, że glutaminian wywołuje ból i hiperalgezję po wstrzyknięciu wokół ludzkiej tkanki ścięgnistej12.

Podsumowanie mechanizmów patogenezy

Współczesne rozumienie patogenezy tendinopatii wskazuje na wieloczynnikową i złożoną naturę tego procesu chorobowego. Kluczowe znaczenie ma zaburzenie równowagi między obciążeniem mechanicznym a zdolnością ścięgna do adaptacji i gojenia. Procesy zapalne i degeneracyjne współistnieją i wzajemnie się wzmacniają, prowadząc do progresywnych zmian strukturalnych w macierzy pozakomórkowej ścięgna. Hipoksja i związana z nią neowaskularyzacja odgrywają centralną rolę w inicjacji i perpetuacji procesu chorobowego, podczas gdy zaburzenia unerwienia przyczyniają się do charakterystycznego obrazu bólowego. Lepsze zrozumienie tych mechanizmów jest niezbędne dla opracowania skuteczniejszych strategii terapeutycznych w leczeniu tendinopatii13.

Pytania i odpowiedzi

Czy tendinopatia to schorzenie zapalne czy degeneracyjne?

Tendinopatia to złożone schorzenie, w którym procesy zapalne i degeneracyjne współistnieją i wzajemnie się wzmacniają. Współczesne badania wykazują, że nie są to procesy wykluczające się, lecz współdziałające w rozwoju choroby.

Jaka jest główna przyczyna rozwoju tendinopatii?

Główną przyczyną jest zaburzenie równowagi między obciążeniem mechanicznym ścięgna a jego zdolnością do adaptacji i gojenia. Przeciążenie prowadzi do mikrouszkodzeń i niepowodzenia normalnych procesów naprawczych.

Dlaczego tendinopatia jest trudna do wyleczenia?

Trudność w leczeniu wynika z niepowodzenia naturalnych procesów gojenia ścięgna. Zamiast prawidłowej naprawy tkanki, dochodzi do degeneracyjnych zmian strukturalnych i przewlekłego zapalenia.

Jaką rolę odgrywa hipoksja w rozwoju tendinopatii?

Hipoksja jest kluczowym mechanizmem inicjującym tendinopatię. Prowadzi do aktywacji czynnika HIF-1, który wywołuje neowaskularyzację i zmiany metaboliczne w komórkach ścięgnistych, przyczyniając się do progresji choroby.

Czy wiek wpływa na rozwój tendinopatii?

Tak, zwiększony wiek jest kluczowym czynnikiem ryzyka rozwoju tendinopatii. Z wiekiem zmniejsza się zdolność ścięgien do regeneracji i adaptacji do obciążeń mechanicznych.

REKLAMA