Solriamfetol – mechanizm działania

CHPL leku Sunosi, tabletki powlekane, 75 mg

Właściwości farmakodynamiczne

LSM (SE) zmiany od początku badania

CHPL leku Sunosi, tabletki powlekane, 75 mg

Właściwości farmakodynamiczne

CHPL leku Sunosi, tabletki powlekane, 75 mg

Właściwości farmakodynamiczne

Początek badania 1 4 12. Początek badania 1 4 8 12. Tydzień Tydzień

CHPL leku Sunosi, tabletki powlekane, 75 mg

Właściwości farmakodynamiczne

CHPL leku Sunosi, tabletki powlekane, 75 mg

Właściwości farmakodynamiczne

Placebo

CHPL leku Sunosi, tabletki powlekane, 75 mg

Właściwości farmakodynamiczne

CHPL leku Sunosi, tabletki powlekane, 75 mg

Właściwości farmakodynamiczne

Istotna różnica względem placebo (**p < 0,001, *p < 0,05) Obturacyjny bezdech senny (OBS) W badaniu 2, trwającym 12 tygodni, randomizowanym, kontrolowanym placebo badaniu prowadzonym metodą podwójnie ślepej próby w grupach równoległych, oceniano skuteczność solriamfetolu u dorosłych pacjentów z OBS. Równorzędne pierwszorzędowe punkty końcowe oraz kluczowe drugorzędowe punkty końcowe w tym badaniu były identyczne jak w badaniu 1. Badanie 3 było trwającym 6 tygodni, kontrolowanym placebo badaniem prowadzonym metodą podwójnie ślepej próby z randomizowanym wycofywaniem leczenia (ang. randomised-withdrawal ) oceniającym skuteczność solriamfetolu u dorosłych pacjentów z OBS. Miary skuteczności w okresie randomizowanego wycofywania leczenia dotyczyły zmiany od początku do końca okresu randomizowanego wycofywania leczenia w zakresie wyników testu MWT, oceny w skali ESS i pogorszenia ogólnego stanu klinicznego według skali PGIc.

CHPL leku Sunosi, tabletki powlekane, 75 mg

Właściwości farmakodynamiczne

Aby zakwalifikować się do udziału w obu tych badaniach, u pacjenta musiała występować nadmierna senność w ciągu dnia (wynik w skali ESS ≥10) i problemy w utrzymaniu czuwania (średnia latencja snu wynosząca <30 minut, udokumentowane na podstawie średniego wyniku testu MWT z pierwszych 4 prób) na początku badania. Pacjenci kwalifikowali się do udziału w badaniu, jeśli: 1) obecnie stosowali terapię podstawową OBS (z dowolnym stopniem stosowania się do zaleceń); 2) stosowali wcześniej terapię podstawową przez co najmniej jeden miesiąc z co najmniej jedną udokumentowaną modyfikacją leczenia lub 3) zostali poddani interwencji chirurgicznej ukierunkowanej na leczenie obturacji leżącej u podłoża choroby. Pacjentów zachęcano, by utrzymywali ten sam poziom aktualnie stosowanej terapii podstawowej OBS przez cały czas trwania badania.

CHPL leku Sunosi, tabletki powlekane, 75 mg

Właściwości farmakodynamiczne

Pacjentów wyłączano z udziału w badaniu tylko w oparciu o stosowanie terapii podstawowej, jeśli odmówili próby zastosowania terapii podstawowej, takiej jak CPAP, aparat stomatologiczny lub interwencja chirurgiczna w celu leczenia obturacji leżącej u podłoża choroby. W badaniu 2 pacjenci z OBS charakteryzowali się pogorszonym czuwaniem i nadmierną sennością w ciągu dnia (EDS) stwierdzonymi odpowiednio na podstawie początkowych wyników średniej latencji snu w teście MWT i wyników w skali ESS (tabela 2). W przybliżeniu 71% pacjentów stosowało się do zaleceń (np. ≥4 godziny na noc przez ≥70% nocy); dane demograficzne i charakterystyka początkowa były podobne u pacjentów niezależnie od poziomu stosowania się do zaleceń terapii podstawowej OBS. Na początku badania terapię podstawową OBS stosowało około 73% pacjentów. Wśród nich 92% stosowało dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych (ang. positive airway pressure , PAP).

CHPL leku Sunosi, tabletki powlekane, 75 mg

Właściwości farmakodynamiczne

Pacjentów przydzielono losowo do grup otrzymujących solriamfetol (w dawce 37,5 mg, 75 mg, 150 mg lub 300 mg [dwukrotność zalecanej maksymalnej dawki dobowej]) bądź placebo raz na dobę. W tygodniu 12. u pacjentów, których przydzielono losowo do grup otrzymujących dawki 75 mg i 150 mg, wykazano statystycznie istotną poprawę wyników testu MWT i oceny w skali ESS (równorzędne pierwszorzędowe punkty końcowe), a także w skali PGIc (kluczowy drugorzędowy punkt końcowy) w porównaniu z placebo (tabela 2). U pacjentów przydzielonych losowo do grupy otrzymującej 37,5 mg solriamfetolu stwierdzono statystycznie istotną poprawę na podstawie wyników MWT i ESS. Efekty pojawiały się w pierwszym tygodniu, utrzymywały się przez cały czas trwania badania i były zależne od dawki (ryc. 2). W tygodniu 12. pacjenci, których przydzielono losowo do grup otrzymujących produkt leczniczy Sunosi w dawkach 75 mg i 150 mg, wykazywali utrzymującą się poprawę w zakresie czuwania w ciągu dnia, która to poprawa była statystycznie istotna w porównaniu z placebo w każdym z 5 badań wykorzystujących test MWT i trwała przez około 9 godzin po podaniu.

CHPL leku Sunosi, tabletki powlekane, 75 mg

Właściwości farmakodynamiczne

Obserwowano zależną od dawki poprawę zdolności do wykonywania codziennych czynności, mierzoną za pomocą kwestionariusza FOSQ-10. Dawki powyżej 150 mg na dobę nie przyczyniały się do wystarczająco większej skuteczności, aby równoważyła ona działania niepożądane związane z dawką. W badaniu 2 stosowanie solriamfetolu nie miało wpływu na sen w nocy mierzony metodą polisomnografii. W żadnej z grup terapeutycznych nie zaobserwowano klinicznie istotnych zmian w stosowaniu terapii podstawowej OBS przez pacjentów w całym 12-tygodniowym okresie badania. Brak było danych sugerujących odmienną skuteczność w zależności od stosowania lub niestosowania się do zaleceń terapii podstawowej OBS. W badaniu 3 początkowe dane demograficzne i charakterystyka choroby były podobne jak w populacji badania 2. Leczenie rozpoczynano od dawki 75 mg raz na dobę, którą można było zwiększać o jeden poziom dawkowania w odstępach nie krótszych niż co 3 dni, zależnie od skuteczności i tolerancji, do 150 mg lub 300 mg.

CHPL leku Sunosi, tabletki powlekane, 75 mg

Właściwości farmakodynamiczne

Pacjenci mogli także zmniejszyć dawkę do 75 mg lub 150 mg. U pacjentów leczonych solriamfetolem utrzymywała się poprawa, natomiast stan pacjentów otrzymujących placebo ulegał pogorszeniu (różnica LSM wynosząca 11,2 minuty w teście MWT i -4,6 w skali ESS; w obu przypadkach p <0,0001) w okresie randomizowanego wycofywania leczenia po 4 tygodniach leczenia metodą otwartej próby. Nieliczni pacjenci leczeni solriamfetolem zgłaszali pogorszenie wyniku w skali PGIc (różnica procentowa 30%; p = 0,0005). Tabela 2. Przegląd wyników dotyczących skuteczności w tygodniu 12. u pacjentów z OBS w badaniu 2.

CHPL leku Sunosi, tabletki powlekane, 75 mg

Właściwości farmakodynamiczne

	Grupa terapeutyczna (N)	Średni wynik na początku badania (SD)	Średnia zmiana odpoczątku badania	Różnica względem placebo (95% CI)	p- wartość
MWT(min)	Placebo (114)Sunosi 37,5 mg (56)Sunosi 75 mg (58)Sunosi 150 mg (116)	12,58 (7,14)13,6 (8,15)12,44 (6,91)12,54 (7,18)	LSM (SE)	-4,53 (1,16; 7,90)8,87 (5,59; 12,14)10,74 (8,05; 13,44)	- 0,0086<0,0001<0,0001
0,21 (1,0)4,74 (1,42)9,08 (1,36)10,96 (0,97)
ESS	Placebo (114)Sunosi 37,5 mg (56)Sunosi 75 mg (58)	15,6 (3,32)15,1 (3,53)15,0 (3,51)	LSM (SE)	--1,9 (-3,4; -0,3)-1,7 (-3,2; -0,2)	- 0,01610,0233
-3,3 (0,45)-5,1 (0,64)-5,0 (0,62)

CHPL leku Sunosi, tabletki powlekane, 75 mg

Właściwości farmakodynamiczne

	Grupa terapeutyczna (N)	Średni wynik na początku badania (SD)	Średnia zmiana od początkubadania	Różnica względem placebo (95% CI)	p- wartość
	Sunosi 150 mg (116)	15,1 (3,37)	-7,7 (0,44)	-4,5 (-5,7; -3,2)	<0,0001
		Odsetek pacjentów z poprawą*	Różnica procentowawzględem placebo(95% CI)	p- wartość
PGIc	Placebo (114)Sunosi 37,5 mg (56)Sunosi 75 mg (58)Sunosi 150 mg (116)	49,1%55,4%72,4%89,7%	-6,2 (-9,69; 22,16)23,3 (8,58; 38,01)40,5 (29,81; 51,25)	-0,44470,0035<0,0001

CHPL leku Sunosi, tabletki powlekane, 75 mg

Właściwości farmakodynamiczne

SD — odchylenie standardowe (ang. standard deviation ); SE — błąd standardowy (ang. standard error ); LSM — średnia najmniejszych kwadratów (ang. least square mean ); różnica względem placebo — różnica LSM zmiany od początku badania między lekiem aktywnym a placebo. Wyniki testu MWT pozyskano z pierwszych 4 badań, w których stosowano test MWT, a dodatnia zmiana od początku badania oznacza poprawę w zakresie latencji snu. W skali ESS ujemna zmiana od początku badania oznacza poprawę w zakresie nadmiernej senności w ciągu dnia. *Odsetek pacjentów z poprawą według skali PGIc obejmuje osoby, które zgłosiły bardzo dużą, dużą i minimalną poprawę. Rycina 2. Równorzędne pierwszorzędowe punkty końcowe oceny skuteczności u pacjentów z OBS w badaniu 2.

CHPL leku Sunosi, tabletki powlekane, 75 mg

Właściwości farmakodynamiczne

MWT: zmiana od początku badania do wizyty w ramach badania (tydzień)		ESS: zmiana od początku badania do wizyty w ramach badania (tydzień)
LSM (SE) zmiany od początku badania	CHPL leku Sunosi, tabletki powlekane, 75 mg Właściwości farmakodynamiczne LSM (SE) zmiany od początku badania CHPL leku Sunosi, tabletki powlekane, 75 mg Właściwości farmakodynamiczne CHPL leku Sunosi, tabletki powlekane, 75 mg Właściwości farmakodynamiczne Początek badania 1 4 12. Początek badania 1 4 8 12. Tydzień Tydzień CHPL leku Sunosi, tabletki powlekane, 75 mg Właściwości farmakodynamiczne CHPL leku Sunosi, tabletki powlekane, 75 mg Właściwości farmakodynamiczne Placebo CHPL leku Sunosi, tabletki powlekane, 75 mg Właściwości farmakodynamiczne CHPL leku Sunosi, tabletki powlekane, 75 mg Właściwości farmakodynamiczne Istotna różnica względem placebo (**p < 0,001, *p < 0,05) Długoterminowa skuteczność w narkolepsji i OBS Badanie 4 było długoterminowym badaniem bezpieczeństwa stosowania i podtrzymywania skuteczności leczenia solriamfetolem trwającego maksymalnie rok, obejmującym 2-tygodniowy kontrolowany placebo okres randomizowanego wycofywania leczenia po co najmniej 6 miesiącach leczenia solriamfetolem, u dorosłych pacjentów z narkolepsją lub OBS, którzy ukończyli wcześniejsze badanie. Miarami skuteczności w okresie randomizowanego wycofywania leczenia były zmiany od początku do końca okresu randomizowanego wycofywania leczenia w zakresie ESS i pogorszenia ogólnego stanu klinicznego ocenianego w skali PGIc. Rozpoczęcie leczenia i zwiększanie dawki były identyczne jak w badaniu 3. U pacjentów leczonych solriamfetolem utrzymywała się poprawa, natomiast stan pacjentów otrzymujących placebo ulegał pogorszeniu (różnica LSM wynosząca -3,7 w skali ESS; p <0,0001) w okresie randomizowanego wycofywania terapii po co najmniej 6 miesiącach leczenia metodą otwartej próby. CHPL leku Sunosi, tabletki powlekane, 75 mg Właściwości farmakodynamiczne Nieliczni pacjenci leczeni solriamfetolem zgłaszali pogorszenie wyniku w skali PGIc (różnica procentowa -36,2%; p <0,0001). Wyniki te wykazują długotrwałe utrzymanie się skuteczności w czasie ciągłego leczenia solriamfetolem, jak również utratę korzyści terapeutycznej po przerwaniu terapii. W przypadku pacjentów, którzy stosowali terapię podstawową OBS na początku badania, terapia ta nie została zmieniona w trakcie długoterminowego badania. Dzieci i młodzież Europejska Agencja Leków wstrzymała obowiązek dołączania wyników badań produktu leczniczego Sunosi w jednej lub kilku podgrupach populacji dzieci i młodzieży w wieku od 6 do poniżej 18 lat w leczeniu objawowym nadmiernej senności w ciągu dnia w przebiegu narkolepsji (stosowanie u dzieci i młodzieży, patrz punkt 4.2). CHPL leku Sunosi, tabletki powlekane, 75 mg Właściwości farmakokinetyczne 5.2 Właściwości farmakokinetyczne Wchłanianie Dostępność biologiczna solriamfetolu po podaniu doustnym jest w przybliżeniu równa 95%, a mediana T max do osiągnięcia maksymalnego stężenia w osoczu wynosi 2 godziny (zakres 1,25–3 h) na czczo. Spożycie solriamfetolu razem z posiłkiem bogatym w tłuszcze powodowało minimalne zmiany wartości C max i AUC, jednak w przypadku T max zaobserwowano opóźnienie o około 1 godzinę. Wyniki wskazują, że solriamfetol może być przyjmowany niezależnie od posiłków. Dystrybucja Pozorna objętość dystrybucji solriamfetolu wynosi około 198,7 l, co wskazuje na rozległą dystrybucję w tkankach poza kompartmentem naczyniowym. Poziom wiązania z białkami osocza wynosił 13,3– 19,4% przy zakresie stężeń solriamfetolu w osoczu ludzkim wynoszącym 0,059–10,1 µg/ml. Średni stosunek stężenia we krwi do stężenia w osoczu wahał się w zakresie 1,16–1,29, co sugeruje niewielki stopień wiązania się solriamfetolu z komórkami krwi. CHPL leku Sunosi, tabletki powlekane, 75 mg Właściwości farmakokinetyczne Metabolizm U ludzi solriamfetol jest metabolizowany w minimalnym stopniu. Interakcje Z wyjątkiem słabego hamowania aktywności enzymu CYP2D6 (IC 50 równe 360 µM) solriamfetol w stężeniach klinicznie istotnych nie jest substratem ani inhibitorem żadnego z głównych enzymów układu CYP i nie indukuje aktywności enzymów CYP1A2, 2B6, 3A4 ani UGT1A1. Nie wydaje się, by solriamfetol był substratem lub inhibitorem transporterów błonowych: glikoproteiny P (ang. P- glycoprotein , P-gp), białka oporności raka piersi (ang. breast cancer resistance protein , BCRP), polipeptydów transportujących aniony organiczne (ang. organic anion transporting polypeptide , OATP) OATP1B1 i OATP1B3 oraz transporterów anionów organicznych (ang. organic anion transporter , OAT) OAT1 i OAT3. Solriamfetol jest wydalany w moczu, głównie w postaci niezmienionej i jest substratem o niskim powinowactwie wielu kationowych transporterów substancji czynnych w nerkach bez silnego powinowactwa względem jakiegokolwiek z poszczególnych badanych transporterów (transportera kationów organicznych [ang. CHPL leku Sunosi, tabletki powlekane, 75 mg Właściwości farmakokinetyczne organic cation transporter , OCT2], transportera usuwania wielu leków i związków toksycznych [ang. multidrug and toxin extrusion 1, MATE1] oraz transporterów kationów organicznych i karnityny [ang. organic cation/carnitine transporter , OCTN] OCTN1 i OCTN2). Solriamfetol nie jest inhibitorem nerkowych transporterów OCT1, MATE2-K, OCTN1 ani OCTN2, lecz wykazuje słabą aktywność inhibitora transporterów OCT2 (IC 50 równe 146 µM) i MATE1 (IC 50 równe 211 µM). Łącznie wyniki te wskazują, że u pacjentów przyjmujących solriamfetol klinicznie istotne farmakokinetyczne interakcje leków są mało prawdopodobne. Eliminacja Pozorny średni okres półtrwania w fazie eliminacji solriamfetolu wynosi 7,1 godziny, a pozorny całkowity klirens około 19,5 l/h. Klirens nerkowy solriamfetolu wynosi w przybliżeniu 18,2 l/h. CHPL leku Sunosi, tabletki powlekane, 75 mg Właściwości farmakokinetyczne W badaniu bilansu masy u ludzi w moczu zidentyfikowano około 95% dawki w postaci niezmienionego solriamfetolu, a mniej niż 1% dawki stanowił pomniejszy nieaktywny metabolit N- acetylosolriamfetol. Klirens nerkowy stanowił większość pozornego całkowitego klirensu i przewyższał klirens kreatyniny w przybliżeniu trzykrotnie, co wskazuje, że aktywne wydzielanie kanalikowe związku macierzystego jest prawdopodobnie główną droga eliminacji. Liniowość lub nieliniowość Solriamfetol charakteryzuje się liniową farmakokinetyką w klinicznym zakresie dawek. Stan stacjonarny jest osiągany w ciągu 3 dni, a spodziewanym skutkiem podawania dawki 150 mg raz na dobę jest minimalna akumulacja solriamfetolu (1,06 ekspozycji po jednej dawce). Szczególne populacje pacjentów Zaburzenia czynności nerek W porównaniu z uczestnikami o prawidłowej czynności nerek (szacunkowy współczynnik przesączania kłębuszkowego [ang. CHPL leku Sunosi, tabletki powlekane, 75 mg Właściwości farmakokinetyczne estimated glomerular filtration rate , eGFR] ≥90 ml/min/1,73 m 2 ), AUC solriamfetolu było wyższe około 1,5, 2,3 i 4,4 razy, a t 1/2 wzrósł około 1,2, 1,9 i 3,9 razy u pacjentów z, odpowiednio, łagodnymi (eGFR 60-89 ml/min/1,73 m 2 ), umiarkowanymi (eGFR 30-59 ml/min/1,73 m 2 ) lub ciężkimi (eGFR <30 ml/min/1,73 m 2 ) zaburzeniami czynności nerek. Ogółem zaburzenia czynności nerek nie wpływały na średnią C max ani na medianę T max . W porównaniu z uczestnikami o prawidłowej czynności nerek (eGFR ≥90 ml/min/1,73 m 2 ) AUC solriamfetolu było wyższe odpowiednio około 6,2 i 4,6 razy u pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek (ang. end-stage renal disease , ESRD) niepoddawanych hemodializie i u pacjentów z ESRD poddawanych hemodializie, a t 1/2 wzrósł co najmniej 13-krotnie. Nie zaleca się stosowania solriamfetolu u pacjentów z ESRD. U pacjentów z ESRD na drodze hemodializy usuwano średnio 21% solriamfetolu. CHPL leku Sunosi, tabletki powlekane, 75 mg Właściwości farmakokinetyczne Wiek, płeć i rasa Populacyjna analiza farmakokinetyki wskazywała, że wewnętrzne zmienne towarzyszące w postaci wieku, płci i rasy nie miały klinicznie istotnego wpływu na farmakokinetykę solriamfetolu. CHPL leku Sunosi, tabletki powlekane, 75 mg Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie 5.3 Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie Dane niekliniczne, wynikające z konwencjonalnych badań toksyczności i badań wpływu na płodność u mężczyzn i kobiet, nie ujawniają szczególnego zagrożenia dla człowieka. Przeprowadzono badania toksyczności po podaniu dawek wielokrotnych , z zastosowaniem codziennego podawania doustnego , na myszach (czas trwania : 3 miesiące; poziom niewywołujący dających się zaobserwować szkodliwych skutków [ang. no-observed-adverse-effect level , NOAEL]: 17 mg/kg/dobę), szczurach (czas trwania : 6 miesięcy z 3-miesięcznym okresem regeneracji; NOAEL nie ustalono; najniższy poziom wywołujący szkodliwe skutki [ang. lowest-observed-adverse-effect level , LOAEL]: 29 mg/kg/dobę) i psach (czas trwania : 12 miesięcy z 3-miesięcznym okresem regeneracji; NOAEL nie ustalono; LOAEL: 8 mg/kg/dobę). CHPL leku Sunosi, tabletki powlekane, 75 mg Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie Uzyskane w tych badaniach wskaźniki dotyczące bezpieczeństwa oparte na AUC (na podstawie porównania z kliniczną wartością AUC przy maksymalnej zalecanej dawce u ludzi wynoszącej 150 mg/dobę) wynosiły: <1 u myszy (na podstawie NOAEL) i <2 u szczurów i psów (na podstawie LOAEL), głównie z powodu nadmiernego działania farmakologicznego solriamfetolu na aktywność ośrodkowego układu nerwowego. Przeprowadzono długoterminowe badania rakotwórczości u myszy leczonych doustnymi dawkami solriamfetolu 20, 65 i 200 mg/kg/dobę przez okres do 104 tygodni oraz u szczurów leczonych doustnymi dawkami solriamfetolu 35, 80 i 200 mg/kg/dobę przez okres do 101 tygodni. Stosowanie solriamfetolu nie zwiększało częstości występowania nowotworów w tych badaniach rakotwórczości obejmujących całe życie zwierzęcia. Oparte na AUC marginesy bezpieczeństwa w przypadku wysokiej dawki w odniesieniu do maksymalnej zalecanej dawki u ludzi (ang. CHPL leku Sunosi, tabletki powlekane, 75 mg Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie maximum recommended human dose , MRHD, 150 mg/dobę) wynosiły około 7,8 u myszy i około 20,7 u szczurów. W świetle ujemnego wyniku badań rakotwórczości i braku zwiększenia częstości występowania nowotworów w obu badaniach rakotwórczości można stwierdzić, że solriamfetol nie stwarza rakotwórczego zagrożenia dla ludzi. W porównaniu z grupą kontrolną zaobserwowano zmniejszenie wskaźnika przeżycia u myszy (płci męskiej) leczonych solriamfetolem, maksymalne przy dawce 65 mg/kg/dobę (oparty na AUC margines bezpieczeństwa w odniesieniu do MRHD: około 2,9), ale nie u leczonych solriamfetolem szczurów. Rozwój zarodka i płodu Możliwy wpływ na rozwój zarodka i płodu badano u ciężarnych samic szczura i królika. Toksyczny wpływ na zarodek i płód (zwiększone straty po implantacji, zwiększona częstość występowania zmian kośćca, w tym przemieszczenia segmentów mostka u szczurów i królików, rotacji kończyn tylnych i zgięcia kości u szczurów, a także zmniejszona masa płodów u obu gatunków) oraz odwrócenie trzewi u szczurów były widoczne tylko, gdy wystąpił toksyczny wpływ na matkę (zmniejszenie masy ciała). CHPL leku Sunosi, tabletki powlekane, 75 mg Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie Nie jest możliwe ustalenie, czy toksyczny wpływ na zarodek wynika z toksycznego wpływu na matkę, czy też z bezpośredniego działania solriamfetolu. W badaniu dystrybucji prowadzonym na ciężarnych samicach szczura wykryto 14C-solriamfetol w błonie płodowej (w stężeniu około dwukrotnie wyższym niż we krwi), łożysku i całym płodzie (w stężeniu niemal zbliżonym do stężenia we krwi), dlatego nie można wykluczyć bezpośredniego działania toksycznego na płód. U szczurów marginesy ekspozycji przy poziomie NOAEL w odniesieniu do toksycznego wpływu na matkę i rozwój są niższe niż w przypadku ekspozycji u ludzi (0, 6–0,7 na podstawie AUC) przy maksymalnej zalecanej dawce u ludzi (MRHD), natomiast u królików marginesy ekspozycji przy poziomie NOAEL w odniesieniu do toksycznego wpływu na matkę i rozwój wynoszą <6 (na podstawie mg/m 2 powierzchni ciała). CHPL leku Sunosi, tabletki powlekane, 75 mg Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie Rozwój prenatalny i postnatalny Poziom ekspozycji u szczurów (AUC) powyżej 0,6–0,7 razy ekspozycji u ludzi (AUC) przy MRHD w okresie ciąży i laktacji wpływał toksycznie na matki i wykazywał niepożądany wpływ na wzrost i rozwój potomstwa. Dla ekspozycji (AUC) przekraczającej 8–12 razy ekspozycję u ludzi (AUC) przy MRHD nie obserwowano długotrwałego wpływu na uczenie się i pamięć, lecz nastąpił spadek wskaźników kopulacji i ciąż u potomstwa. CHPL leku Sunosi, tabletki powlekane, 75 mg Dane farmaceutyczne 6. DANE FARMACEUTYCZNE 6.1 Wykaz substancji pomocniczych Rdzeń tabletki Hydroksypropyloceluloza Magnezu stearynian Otoczka tabletki Poli(alkohol winylowy) Makrogol Talk Tytanu dwutlenek (E171) Żelaza tlenek żółty (E172) 6.2 Niezgodności farmaceutyczne Nie dotyczy. 6.3 Okres ważności 5 lat Butelki po pierwszym otwarciu: 120 dni 6.4 Specjalne środki ostrożności podczas przechowywania Blistry: Brak specjalnych zaleceń dotyczących przechowywania produktu leczniczego. Butelki: Po otwarciu zużyć w ciągu 4 miesięcy. Przechowywać pojemnik szczelnie zamknięty w celu ochrony przed wilgocią. 6.5 Rodzaj i zawartość opakowania 7 x 1 tabletek powlekanych w perforowanych blistrach jednostkowych z poli(chlorku winylu) (PVC)/polichlorotrifluoroetylenu (PCTFE)/Aluminium. Blister z poli(chlorku winylu) (PVC)/polichlorotrifluoroetylenu (PCTFE)/Aluminium. Opakowania zawierające 28 lub 56 tabletek powlekanych. CHPL leku Sunosi, tabletki powlekane, 75 mg Dane farmaceutyczne Butelka z polietylenu o dużej gęstości (HDPE) z wieczkiem z polipropylenu (PP) zabezpieczającym przed dostępem dzieci ze zintegrowanym środkiem suszącym w postaci żelu krzemionkowego. Każda butelka zawiera 30 lub 100 tabletek powlekanych. Nie wszystkie wielkości opakowań muszą znajdować się w obrocie. 6.6 Specjalne środki ostrożności dotyczące usuwania Bez specjalnych wymagań dotyczących usuwania. CHPL leku Sunosi, tabletki powlekane, 150 mg Nazwa produktu leczniczego, skład i postać farmaceutyczna 1. NAZWA PRODUKTU LECZNICZEGO Sunosi 75 mg tabletki powlekane Sunosi 150 mg tabletki powlekane 2. SKŁAD JAKOŚCIOWY I ILOŚCIOWY Sunosi 75 mg tabletki powlekane Każda tabletka zawiera solriamfetolu chlorowodorek równoważny 75 mg solriamfetolu. Sunosi 150 mg tabletki powlekane Każda tabletka zawiera solriamfetolu chlorowodorek równoważny 150 mg solriamfetolu. Pełny wykaz substancji pomocniczych, patrz punkt 6.1. 3. POSTAĆ FARMACEUTYCZNA Tabletka powlekana (tabletka) Sunosi 75 mg tabletki powlekane Żółta lub ciemnożółta podłużna tabletka o wymiarach 7,6 mm x 4,4 mm, z wytłoczonym napisem „75” na jednej stronie i linią podziału na odwrotnej stronie. Tabletkę można podzielić na równe dawki. Sunosi 150 mg tabletki powlekane Żółta podłużna tabletka o wymiarach 9,5 mm x 5,6 mm z wytłoczonym napisem „150” na jednej stronie. CHPL leku Sunosi, tabletki powlekane, 150 mg Wskazania do stosowania 4.1 Wskazania do stosowania Produkt leczniczy Sunosi jest wskazany do stosowania w celu poprawy czuwania i zmniejszenia nadmiernej senności w ciągu dnia u dorosłych pacjentów z narkolepsją (z katapleksją lub bez katapleksji). Produkt leczniczy Sunosi jest wskazany do stosowania w celu poprawy czuwania i zmniejszenia nadmiernej senności w ciągu dnia (ang. excessive daytime sleepiness , EDS) u dorosłych pacjentów z obturacyjnym bezdechem sennym (OBS), u których terapia podstawowa OBS, taka jak stałe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych (ang. continuous positive airway pressure , CPAP), nie dała zadowalających rezultatów. CHPL leku Sunosi, tabletki powlekane, 150 mg Dawkowanie 4.2 Dawkowanie i sposób podawania Leczenie powinno być rozpoczynane przez lekarza mającego doświadczenie w leczeniu narkolepsji lub obturacyjnego bezdechu sennego. Produkt leczniczy Sunosi nie jest przeznaczony do leczenia obturacji dróg oddechowych leżącej u podłoża obturacyjnego bezdechu sennego u pacjentów cierpiących na tę chorobę. U takich pacjentów należy kontynuować terapię podstawową OBS. Przed rozpoczęciem leczenia solriamfetolem należy dokonać oceny ciśnienia tętniczego i częstości akcji serca, a parametry te powinny być okresowo monitorowane w trakcie leczenia, zwłaszcza po zwiększeniu dawki. Powinno się uzyskać kontrolę wcześniej występującego nadciśnienia tętniczego przed rozpoczęciem leczenia solriamfetolem i należy zachować ostrożność w przypadku leczenia pacjentów ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia poważnych niepożądanych zdarzeń sercowo- naczyniowych (ang. CHPL leku Sunosi, tabletki powlekane, 150 mg Dawkowanie major adverse cardiovascular event , MACE), zwłaszcza pacjentów z wcześniej występującym nadciśnieniem tętniczym, pacjentów z rozpoznaną chorobą sercowo-naczyniową lub chorobą naczyń mózgowych oraz pacjentów w podeszłym wieku. Należy okresowo oceniać potrzebę dalszego leczenia solriamfetolem. Jeśli u pacjenta dojdzie do zwiększenia ciśnienia tętniczego lub częstości akcji serca, czego nie będzie można opanować, zmniejszając dawkę solriamfetolu ani stosując inną odpowiednią interwencję medyczną, należy rozważyć przerwanie stosowania solriamfetolu. Należy zachować ostrożność w przypadku stosowania z innymi produktami leczniczymi zwiększającymi ciśnienie tętnicze i częstość akcji serca (patrz punkt 4.5). Dawkowanie Narkolepsja Zalecana dawka początkowa wynosi 75 mg raz na dobę, po przebudzeniu. Jeśli jest to klinicznie wskazane u pacjentów z cięższym poziomem senności, można rozważyć dawkę początkową 150 mg. CHPL leku Sunosi, tabletki powlekane, 150 mg Dawkowanie W zależności od odpowiedzi klinicznej dawkę można zwiększyć, podwajając dawkę w odstępach co najmniej 3 dni, przy czym zalecana maksymalna dawka dobowa wynosi 150 mg raz na dobę. Obturacyjny bezdech senny (OBS) Zalecana dawka początkowa wynosi 37,5 mg raz na dobę, po przebudzeniu. W zależności od odpowiedzi klinicznej dawkę można zwiększyć, podwajając dawkę w odstępach co najmniej 3 dni, przy czym zalecana maksymalna dawka dobowa wynosi 150 mg raz na dobę. Produkt leczniczy Sunosi można przyjmować z posiłkiem lub bez. Należy unikać przyjmowania produktu leczniczego Sunosi, jeśli do pory snu pozostało mniej niż 9 godzin, gdyż może to zaburzyć sen w nocy. Długotrwałe stosowanie W czasie przedłużającego się leczenia pacjentów, którym przepisano solriamfetol, należy okresowo oceniać potrzebę dalszego leczenia oraz stosowaną dawkę. CHPL leku Sunosi, tabletki powlekane, 150 mg Dawkowanie Szczególne populacje pacjentów Osoby w podeszłym wieku (>65 lat) Dostępne są ograniczone dane na temat stosowania produktu leczniczego u pacjentów w podeszłym wieku. Należy rozważyć stosowanie mniejszych dawek i ścisłego monitorowania w tej grupie pacjentów (patrz punkt 4.4). Solriamfetol jest wydalany głównie przez nerki, a jako że u pacjentów w podeszłym wieku częściej występuje pogorszenie czynności nerek, może zaistnieć konieczność dostosowania u tych pacjentów dawkowania w oparciu o klirens kreatyniny. Zaburzenia czynności nerek Łagodne zaburzenia czynności nerek (klirens kreatyniny 60–89 ml/min): nie ma konieczności dostosowania dawki. Umiarkowane zaburzenia czynności nerek (klirens kreatyniny 30–59 ml/min): zalecana dawka początkowa wynosi 37,5 mg raz na dobę. Dawkę można zwiększyć maksymalnie do 75 mg raz na dobę po 5 dniach. Ciężkie zaburzenia czynności nerek (klirens kreatyniny 15–29 ml/min): zalecana dawka wynosi 37,5 mg raz na dobę. CHPL leku Sunosi, tabletki powlekane, 150 mg Dawkowanie Schyłkowa niewydolność nerek (klirens kreatyniny <15 ml/min): nie zaleca się stosowania solriamfetolu u pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek. Dzieci i młodzież Nie określono dotychczas bezpieczeństwa stosowania ani skuteczności produktu leczniczego Sunosi u dzieci i młodzieży (w wieku <18 lat). Dane nie są dostępne. Sposób podawania Produkt leczniczy Sunosi jest przeznaczony do podania doustnego. Dawkę 37,5 mg można uzyskać przez przełamanie tabletki 75 mg na pół wzdłuż linii podziału. CHPL leku Sunosi, tabletki powlekane, 150 mg Przeciwwskazania 4.3 Przeciwwskazania  Nadwrażliwość na substancję czynną lub na którąkolwiek substancję pomocniczą wymienioną w punkcie 6.1.  Zawał mięśnia sercowego w ciągu ostatniego roku, niestabilna dusznica bolesna, niekontrolowane nadciśnienie tętnicze, ciężkie zaburzenia rytmu serca i inne ciężkie zaburzenia serca.  Jednoczesne stosowanie inhibitorów monoaminooksydazy (ang. monoamine oxidase inhibitors , MAOI) lub stosowanie produktu leczniczego w ciągu 14 dni po zakończeniu leczenia tymi inhibitorami (patrz punkt 4.5). CHPL leku Sunosi, tabletki powlekane, 150 mg Specjalne środki ostrozności 4.4 Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania Objawy psychiczne Nie oceniono stosowania solriamfetolu u pacjentów z psychozą lub zaburzeniami afektywnymi dwubiegunowymi występującymi obecnie lub w przeszłości. Należy zachować ostrożność w czasie leczenia tych pacjentów ze względu na psychiczne działania niepożądane, które mogą zaostrzyć objawy (np. epizody maniakalne) wcześniej występujących zaburzeń psychicznych. Pacjentów leczonych solriamfetolem należy uważnie monitorować pod kątem występowania działań niepożądanych, takich jak lęk, bezsenność i drażliwość. Działania te często obserwowano w czasie rozpoczynania leczenia, lecz zwykle ustępowały wraz z jego kontynuacją. Jeśli objawy te się utrzymują lub nasilają, należy rozważyć zmniejszenie dawki lub przerwanie stosowania produktu leczniczego. CHPL leku Sunosi, tabletki powlekane, 150 mg Specjalne środki ostrozności Ciśnienie tętnicze i częstość akcji serca Analizy danych z badań klinicznych wykazały, że leczenie solriamfetolem zwiększa skurczowe ciśnienie tętnicze, rozkurczowe ciśnienie tętnicze i częstość akcji serca w sposób zależny od dawki. Dane epidemiologiczne wskazują, że przewlekle podwyższone ciśnienie tętnicze zwiększa ryzyko poważnych niepożądanych zdarzeń sercowo-naczyniowych (ang. major adverse cardiovascular event, MACE), w tym udaru mózgu, zawału mięśnia sercowego i zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych. Wielkość wzrostu ryzyka bezwzględnego zależy od zwiększenia ciśnienia tętniczego i podstawowego ryzyka wystąpienia MACE w leczonej populacji. U wielu pacjentów z narkolepsją i OBS występują liczne czynniki ryzyka MACE, w tym nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, hiperlipidemia i wysoki wskaźnik masy ciała (ang. body mass index , BMI). CHPL leku Sunosi, tabletki powlekane, 150 mg Specjalne środki ostrozności Stosowanie produktu leczniczego u pacjentów z niestabilną chorobą układu sercowo-naczyniowego, ciężkimi zaburzeniami rytmu serca i innymi ciężkimi chorobami serca jest przeciwwskazane (patrz punkt 4.3). Pacjenci z umiarkowanymi lub ciężkimi zaburzeniami czynności nerek mogą być narażeni na większe ryzyko zwiększenia ciśnienia tętniczego i częstości akcji serca ze względu na wydłużony okres półtrwania solriamfetolu. Nadużywanie Produkt leczniczy Sunosi oceniano w badaniu potencjału nadużywania u ludzi i wykazano, że jest on niski. W tym badaniu klinicznym uzyskano wyższe wyniki w zakresie pozytywnych odczuć po zażyciu solriamfetolu (ang. Drug Liking scores ) niż po placebo, lecz były one zasadniczo podobne lub niższe niż w przypadku fenterminy (słabego stymulanta). Należy zachować ostrożność w czasie leczenia pacjentów z nadużywaniem substancji stymulujących (np. CHPL leku Sunosi, tabletki powlekane, 150 mg Specjalne środki ostrozności metylofenidatu, amfetaminy) lub alkoholu w wywiadzie, a pacjentów takich należy monitorować pod kątem objawów nieprawidłowego stosowania lub nadużywania solriamfetolu. Jaskra zamkniętego kąta U pacjentów przyjmujących solriamfetol może wystąpić rozszerzenie źrenic. Zaleca się zachowanie ostrożności u pacjentów z podwyższonym ciśnieniem wewnątrzgałkowym lub narażonym na ryzyko wystąpienia jaskry zamkniętego kąta. Kobiety w wieku rozrodczym lub ich partnerzy Kobiety w wieku rozrodczym lub ich partnerzy muszą stosować skuteczną metodę antykoncepcji w czasie przyjmowania solriamfetolu (patrz punkt 4.6). CHPL leku Sunosi, tabletki powlekane, 150 mg Interakcje 4.5 Interakcje z innymi produktami leczniczymi i inne rodzaje interakcji Nie przeprowadzono badań dotyczących interakcji (patrz punkt 5.2). Nie wolno podawać solriamfetolu jednocześnie z lekami z grupy MAOI lub w ciągu 14 dni po zakończeniu leczenia z zastosowaniem tych leków, gdyż może to zwiększyć ryzyko reakcji hipertensyjnej (patrz punkt 4.3). Należy zachować ostrożność w przypadku jednoczesnego stosowania produktów leczniczych zwiększających ciśnienie tętnicze (patrz punkt 4.4). Produkty lecznicze zwiększające stężenie dopaminy lub wiążące się bezpośrednio z receptorami dopaminy mogą powodować interakcje farmakodynamiczne z solriamfetolem. Należy zachować ostrożność w przypadku jednoczesnego stosowania takich produktów leczniczych. CHPL leku Sunosi, tabletki powlekane, 150 mg Wpływ na płodność, ciążę i laktację 4.6 Wpływ na płodność, ciążę i laktację Ciąża Brak danych lub istnieją tylko ograniczone dane dotyczące stosowania solriamfetolu u kobiet w ciąży. Badania na zwierzętach wykazały szkodliwy wpływ na reprodukcję (patrz punkt 5.3). Produkt leczniczy Sunosi nie jest zalecany do stosowania w okresie ciąży ani u kobiet w wieku rozrodczym niestosujących skutecznej metody antykoncepcji. Karmienie piersią Nie wiadomo, czy solriamfetol przenika do mleka ludzkiego. Badania na zwierzętach wykazały przenikanie solriamfetolu do mleka. Nie można wykluczyć zagrożenia dla noworodków i dzieci. Należy podjąć decyzję, czy przerwać karmienie piersią czy przerwać podawanie produktu Sunosi, biorąc pod uwagę korzyści z karmienia piersią dla dziecka i korzyści z leczenia dla matki. Płodność Skutki działania solriamfetolu u ludzi nie są znane. Badania na zwierzętach nie wykazują bezpośredniego ani pośredniego szkodliwego wpływu na płodność (patrz punkt 5.3). CHPL leku Sunosi, tabletki powlekane, 150 mg Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów 4.7 Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn Spodziewany jest niewielki wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów u pacjentów otrzymujących stabilne dawki solriamfetolu. Po podaniu solriamfetolu mogą wystąpić zawroty głowy i zaburzenia uwagi (patrz punkt 4.8). Pacjentów z nieprawidłowym poziomem senności, którzy przyjmują solriamfetol, należy poinformować, że ich poziom czujności może nie powrócić do stanu prawidłowego. U pacjentów z nadmierną sennością w ciągu dnia, w tym u osób przyjmujących solriamfetol, należy często oceniać stopień senności i, w razie potrzeby, odradzać im prowadzenie pojazdów lub wykonywanie innych potencjalnie niebezpiecznych czynności, zwłaszcza na początku leczenia bądź w przypadku zmiany dawki. CHPL leku Sunosi, tabletki powlekane, 150 mg Działania niepożądane 4.8 Działania niepożądane Podsumowanie profilu bezpieczeństwa Najczęściej zgłaszanymi działaniami niepożądanymi były: ból głowy (11,1%), nudności (6,6%) i zmniejszenie łaknienia (6,8%). Tabelaryczne zestawienie działań niepożądanych Częstość występowania działań niepożądanych określono według następującej konwencji MedDRA dotyczącej częstości: bardzo często (≥1/10), często (≥1/100 do <1/10), niezbyt często (≥1/1000 do <1/100), rzadko (≥1/10 000 do <1/1000), bardzo rzadko (<1/10 000), nieznana (częstość nie może być określona na podstawie dostępnych danych). CHPL leku Sunosi, tabletki powlekane, 150 mg Działania niepożądane Klasyfikacja układów i narządów Działania niepożądane Częstośćwystępowania Zaburzenia metabolizmu i odżywiania Zmniejszenie łaknienia Często Zaburzenia psychiczne Lęk Często Bezsenność Często Drażliwość Często Bruksizm Często Pobudzenie Niezbyt często Niepokój ruchowy Niezbyt często Zaburzenia układu nerwowego Ból głowy Bardzo często Zawroty głowy Często Zaburzenia uwagi Niezbyt często Drżenie Niezbyt często Zaburzenia serca Kołatanie serca Często Częstoskurcz Niezbyt często Zaburzenia naczyniowe Nadciśnienie tętnicze Niezbyt często Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia Kaszel Często Duszność Niezbyt często Zaburzenia żołądka i jelit Nudności Często Biegunka Często Suchość w jamie ustnej Często Ból brzucha Często Zaparcie Często Wymioty Często Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej Nadmierna potliwość Często Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania Uczucie rozdygotania Często Dyskomfort w klatcepiersiowej Często Ból w klatce piersiowej Niezbyt często Uczucie pragnienia Niezbyt często Badania diagnostyczne Wzrost częstości akcjiserca Niezbyt często Wzrost ciśnienia tętniczego Często Spadek masy ciała Niezbyt często CHPL leku Sunosi, tabletki powlekane, 150 mg Działania niepożądane Opis wybranych działań niepożądanych Rozpoczęcie leczenia Większość najczęściej zgłaszanych działań niepożądanych występowała w ciągu pierwszych 2 tygodni od rozpoczęcia leczenia, a u większości pacjentów mediana czasu do ich ustąpienia wynosiła mniej niż 2 tygodnie. Reakcje nadwrażliwości Po wprowadzeniu produktu leczniczego do obrotu zgłaszano reakcje nadwrażliwości, które występowały z jednym lub kilkoma z następujących objawów: wysypka rumieniowa, wysypka, pokrzywka (patrz punkt 4.3). Działania niepożądane zależne od dawki W trwających 12 tygodni badaniach klinicznych, w których porównywano dawki solriamfetolu 37,5 mg, 75 mg i 150 mg/dobę z placebo, następujące działania niepożądane były zależne od dawki: ból głowy, nudności, zmniejszenie łaknienia, lęk, biegunka i suchość w jamie ustnej. Zależności od dawek były zasadniczo podobne u pacjentów z OBS i u pacjentów z narkolepsją. CHPL leku Sunosi, tabletki powlekane, 150 mg Działania niepożądane Niektóre działania, takie jak lęk, bezsenność, drażliwość i pobudzenie, często obserwowano w czasie rozpoczynania leczenia, lecz zwykle ustępowały one podczas jego kontynuacji. Jeśli objawy te się utrzymują lub nasilają, należy rozważyć zmniejszenie dawki lub przerwanie stosowania produktu leczniczego (patrz punkt 4.4) Przerwanie leczenia W trwających 12 tygodni, kontrolowanych placebo badaniach klinicznych 11 z 396 pacjentów (3%) otrzymujących solriamfetol przerwało leczenie z powodu działania niepożądanego. Dla porównania odsetek ten wynosił 1 na 226 pacjentów (<1%) w grupach otrzymujących placebo. Działaniami niepożądanymi prowadzącymi do przerwania leczenia, które wystąpiły u więcej niż jednego pacjenta leczonego solriamfetolem z częstością większą niż w przypadku placebo, były: lęk, kołatanie serca i niepokój ruchowy. Wszystkie te działania wystąpiły z częstością mniejszą niż 1%. CHPL leku Sunosi, tabletki powlekane, 150 mg Działania niepożądane Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych Po dopuszczeniu produktu leczniczego do obrotu istotne jest zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych. Umożliwia to nieprzerwane monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka stosowania produktu leczniczego. Osoby należące do fachowego personelu medycznego powinny zgłaszać wszelkie podejrzewane działania niepożądane za pośrednictwem krajowego systemu zgłaszania wymienionego w załączniku V . CHPL leku Sunosi, tabletki powlekane, 150 mg Przedawkowanie 4.9 Przedawkowanie Nie zgłoszono przypadków przedawkowania solriamfetolu w badaniach klinicznych. U zdrowych ochotników stwierdzono jedno działanie niepożądane w postaci łagodnej dyskinezy późnej i jedno działanie niepożądane w postaci umiarkowanej akatyzji, występujące przy supraterapeutycznej dawce 900 mg; objawy ustąpiły po przerwaniu leczenia. Brak swoistego antidotum. W przypadku nieumyślnego przedawkowania należy zastosować farmakologiczne leczenie objawowe i wspomagające, a pacjentów uważnie monitorować odpowiednio do sytuacji. CHPL leku Sunosi, tabletki powlekane, 150 mg Właściwości farmakodynamiczne 5.1 Właściwości farmakodynamiczne Grupa farmakoterapeutyczna: psychoanaleptyki, sympatykomimetyki działające ośrodkowo, kod ATC: N06BA14 Mechanizm działania Mechanizm lub mechanizmy, na drodze których solriamfetol poprawia czuwanie u pacjentów z nadmierną sennością w ciągu dnia wywołaną narkolepsją lub obturacyjnym bezdechem sennym, nie zostały w pełni wyjaśnione. Skuteczność produktu leczniczego może jednak wynikać z wykazywanej przez niego aktywności selektywnego inhibitora wychwytu zwrotnego dopaminy i norepinefryny (noradrenaliny) (ang. dopamine and norepinephrine reuptake inhibitor , DNRI). Działanie farmakodynamiczne Dane z badań in vitro W doświadczeniach wiązania radioliganda z wykorzystaniem komórek wykazujących ekspresję sklonowanych ludzkich receptorów/transporterów, solriamfetol wykazywał powinowactwo do transportera dopaminy (Ki = 6,3 i 14,2 µM, w powtórzonym doświadczeniu) i transportera norepinefryny (noradrenaliny) (Ki = 3,7 i > 10 µM w powtórzonym doświadczeniu), lecz nie wykazywał znaczącego powinowactwa do transportera serotoniny. CHPL leku Sunosi, tabletki powlekane, 150 mg Właściwości farmakodynamiczne Solriamfetol hamował wychwyt zwrotny dopaminy (IC 50 = 2,9 i 6,4 µM, w powtórzonym doświadczeniu) i norepinefryny (noradrenaliny) (IC 50 = 4,4 µM) przez te komórki, lecz nie serotoniny. Dane z badań in vivo na zwierzętach W dawkach pozajelitowych skutkujących u szczurów wyraźną poprawą czuwania solriamfetol zwiększał indywidualne stężenia dopaminy w prążkowiu oraz stężenia norepinefryny (noradrenaliny) w korze przedczołowej i nie wykazywał znaczącego wiązania ze szczurzym transporterem dopaminy i norepinefryny (noradrenaliny) w doświadczeniu z wykorzystaniem metod autoradiograficznych. Skuteczność kliniczna i bezpieczeństwo stosowania Narkolepsja W badaniu 1, trwającym 12 tygodni, randomizowanym, kontrolowanym placebo badaniu prowadzonym metodą podwójnie ślepej próby w grupach równoległych, oceniano skuteczność solriamfetolu u dorosłych pacjentów z narkolepsją (z katapleksją lub bez katapleksji). CHPL leku Sunosi, tabletki powlekane, 150 mg Właściwości farmakodynamiczne Aby zakwalifikować się do udziału w tym badaniu, u pacjenta musiała występować nadmierna senność w ciągu dnia (wynik w skali senności Epworth [ang. Epworth Sleepiness Scale , ESS] wynoszący co najmniej 10) i problemy z utrzymaniem czuwania (średnia latencja snu wynosząca mniej niż 25 minut) udokumentowane na podstawie średniego wyniku z pierwszych 4 prób 40- minutowego testu utrzymania czuwania (ang. Maintenance of Wakefulness Test , MWT) na początku badania. Miarami skuteczności były zmiany, od początku badania do tygodnia 12., w zakresie: zdolności do utrzymania czuwania mierzonej jako średnia latencja snu według testu MWT, nadmiernej senności w ciągu dnia mierzonej za pomocą skali ESS oraz poprawy ogólnego stanu klinicznego ocenianej przez pacjenta w skali ogólnego wrażenia zmiany stanu (ang. Patient Global Impression of Change , PGIc). ESS to 8-pozycyjna miara zgłaszanego przez pacjentów prawdopodobieństwa zaśnięcia w typowych codziennych aktywnościach. CHPL leku Sunosi, tabletki powlekane, 150 mg Właściwości farmakodynamiczne PGIc to 7-punktowa skala z odpowiedziami w zakresie od „bardzo duża poprawa” do „bardzo duże pogorszenie”, która służy do oceny zgłaszanej przez pacjenta zmiany stanu klinicznego. Pacjenci z narkolepsją charakteryzowali się pogorszonym czuwaniem i nadmierną sennością w ciągu dnia stwierdzonymi odpowiednio na podstawie początkowych wyników średniej latencji snu w teście MWT i wyników w skali ESS (tabela 1). Większość pacjentów stosowała w przeszłości środki psychostymulujące. Katapleksję obserwowano ogółem u około połowy pacjentów; dane demograficzne i charakterystyka początkowa były podobne dla pacjentów z katapleksją i bez katapleksji. W badaniu tym pacjentów z narkolepsją przydzielono losowo do grup otrzymujących solriamfetol (w dawce 75 mg, 150 mg lub 300 mg [dwukrotność zalecanej maksymalnej dawki dobowej]) bądź placebo raz na dobę. W tygodniu 12. CHPL leku Sunosi, tabletki powlekane, 150 mg Właściwości farmakodynamiczne u pacjentów, których przydzielono losowo do grupy otrzymującej dawkę 150 mg, wykazano statystycznie istotną poprawę wyników testu MWT i oceny w skali ESS (równorzędne pierwszorzędowe punkty końcowe), a także w skali PGIc (kluczowy drugorzędowy punkt końcowy) w porównaniu z placebo. U pacjentów przydzielonych losowo do grupy otrzymującej 75 mg obserwowano statystycznie istotną poprawę wyniku oceny w skali ESS, lecz nie wyników testu MWT ani oceny w skali PGIc (tabela 1). Efekty te były zależne od dawki, obserwowano je w pierwszym tygodniu i utrzymywały się przez cały czas trwania badania (ryc. 1). Zasadniczo przy tych samych dawkach obserwowano mniej nasilone działanie u pacjentów z większą początkową ciężkością senności w porównaniu z osobami o mniejszej ciężkości. W tygodniu 12. u pacjentów, których przydzielono losowo do grupy otrzymującej solriamfetol w dawce 150 mg, obserwowano utrzymującą się poprawę w zakresie czuwania w ciągu dnia, która to poprawa była statystycznie istotna w porównaniu z placebo w każdym z 5 badań wykorzystujących test MWT i utrzymywała się przez około 9 godzin po podaniu. CHPL leku Sunosi, tabletki powlekane, 150 mg Właściwości farmakodynamiczne Obserwowano zależną od dawki poprawę zdolności do wykonywania codziennych czynności, mierzoną za pomocą krótkiej wersji kwestionariusza wyników funkcjonalnych w zakresie snu (ang. Functional Outcomes of Sleep Questionnaire Short Version , FOSQ-10). Dawki powyżej 150 mg na dobę nie wiążą się z wystarczająco większą skutecznością, aby równoważyła ona działania niepożądane związane z dawką. Stosowanie solriamfetolu nie miało wpływu na sen w nocy mierzony metodą polisomnografii. Tabela 1. Przegląd wyników dotyczących skuteczności w tygodniu 12. u pacjentów z narkolepsją w badaniu 1. CHPL leku Sunosi, tabletki powlekane, 150 mg Właściwości farmakodynamiczne Grupy terapeutyczne (N) Średni wynik na początku badania Średnia zmiana od początku Różnica względem placebo (95% CI) p-wartość MWT(min) Badanie 1 LSM (SE) Placebo (58)Sunosi 75 mg (59)Sunosi 150 mg (55) 6,15 (5,68)7,50 (5,39)7,85 (5,74) 2,12 (1,29)4,74 (1,34)9,77 (1,33) -2,62 (-1,04; 6,28)7,65 (3,99; 11,31) - 0,1595<0,0001 ESS Badanie 1 LSM (SE) Placebo (58) 17,3 (2,86) -1,6 (0,65) - - Sunosi 75 mg (59) 17,3 (3,53) -3,8 (0,67) -2,2 (-4,0; -0,3) 0,0211 Sunosi 150 mg (55) 17,0 (3,55) -5,4 (0,66) -3,8 (-5,6; -2,0) <0,0001 Odsetek pacjentów z poprawą* Różnica procentowa względem placebo (95% CI) p-wartość PGIc Badanie 1 Placebo (58) 39,7% - - Sunosi 75 mg (59) 67,8% 28,1 (10,8; 45,5) 0,0023† Sunosi 150 mg (55) 78,2% 38,5 (21,9; 55,2) <0,0001 CHPL leku Sunosi, tabletki powlekane, 150 mg Właściwości farmakodynamiczne SD — odchylenie standardowe (ang. standard deviation ); SE — błąd standardowy (ang. standard error ); LSM — średnia najmniejszych kwadratów (ang. least square mean ); różnica względem placebo — różnica LSM zmiany od początku badania między lekiem aktywnym a placebo. Wyniki testu MWT pozyskano z pierwszych 4 badań, w których stosowano test MWT, a dodatnia zmiana od początku badania oznacza poprawę w zakresie latencji snu. W skali ESS ujemna zmiana od początku badania oznacza poprawę w zakresie nadmiernej senności w ciągu dnia. *Odsetek pacjentów z poprawą według skali PGIc obejmuje osoby, które zgłosiły bardzo dużą, dużą i minimalną poprawę. †Nominalna p-wartość. Rycina 1. Równorzędne pierwszorzędowe punkty końcowe oceny skuteczności u pacjentów z narkolepsją w badaniu 1. CHPL leku Sunosi, tabletki powlekane, 150 mg Właściwości farmakodynamiczne MWT: zmiana od początku badania do wizyty w ramach badania (tydzień) ESS: zmiana od początku badania do wizyty w ramach badania (tydzień) LSM (SE) zmiany od początku badania CHPL leku Sunosi, tabletki powlekane, 150 mg Właściwości farmakodynamiczne LSM (SE) zmiany od początku badania CHPL leku Sunosi, tabletki powlekane, 150 mg Właściwości farmakodynamiczne CHPL leku Sunosi, tabletki powlekane, 150 mg Właściwości farmakodynamiczne Początek badania 1 4 12. Początek badania 1 4 8 12. Tydzień Tydzień CHPL leku Sunosi, tabletki powlekane, 150 mg Właściwości farmakodynamiczne CHPL leku Sunosi, tabletki powlekane, 150 mg Właściwości farmakodynamiczne Placebo CHPL leku Sunosi, tabletki powlekane, 150 mg Właściwości farmakodynamiczne CHPL leku Sunosi, tabletki powlekane, 150 mg Właściwości farmakodynamiczne Istotna różnica względem placebo (**p < 0,001, *p < 0,05) Obturacyjny bezdech senny (OBS) W badaniu 2, trwającym 12 tygodni, randomizowanym, kontrolowanym placebo badaniu prowadzonym metodą podwójnie ślepej próby w grupach równoległych, oceniano skuteczność solriamfetolu u dorosłych pacjentów z OBS. Równorzędne pierwszorzędowe punkty końcowe oraz kluczowe drugorzędowe punkty końcowe w tym badaniu były identyczne jak w badaniu 1. Badanie 3 było trwającym 6 tygodni, kontrolowanym placebo badaniem prowadzonym metodą podwójnie ślepej próby z randomizowanym wycofywaniem leczenia (ang. randomised-withdrawal ) oceniającym skuteczność solriamfetolu u dorosłych pacjentów z OBS. Miary skuteczności w okresie randomizowanego wycofywania leczenia dotyczyły zmiany od początku do końca okresu randomizowanego wycofywania leczenia w zakresie wyników testu MWT, oceny w skali ESS i pogorszenia ogólnego stanu klinicznego według skali PGIc. CHPL leku Sunosi, tabletki powlekane, 150 mg Właściwości farmakodynamiczne Aby zakwalifikować się do udziału w obu tych badaniach, u pacjenta musiała występować nadmierna senność w ciągu dnia (wynik w skali ESS ≥10) i problemy w utrzymaniu czuwania (średnia latencja snu wynosząca <30 minut, udokumentowane na podstawie średniego wyniku testu MWT z pierwszych 4 prób) na początku badania. Pacjenci kwalifikowali się do udziału w badaniu, jeśli: 1) obecnie stosowali terapię podstawową OBS (z dowolnym stopniem stosowania się do zaleceń); 2) stosowali wcześniej terapię podstawową przez co najmniej jeden miesiąc z co najmniej jedną udokumentowaną modyfikacją leczenia lub 3) zostali poddani interwencji chirurgicznej ukierunkowanej na leczenie obturacji leżącej u podłoża choroby. Pacjentów zachęcano, by utrzymywali ten sam poziom aktualnie stosowanej terapii podstawowej OBS przez cały czas trwania badania. CHPL leku Sunosi, tabletki powlekane, 150 mg Właściwości farmakodynamiczne Pacjentów wyłączano z udziału w badaniu tylko w oparciu o stosowanie terapii podstawowej, jeśli odmówili próby zastosowania terapii podstawowej, takiej jak CPAP, aparat stomatologiczny lub interwencja chirurgiczna w celu leczenia obturacji leżącej u podłoża choroby. W badaniu 2 pacjenci z OBS charakteryzowali się pogorszonym czuwaniem i nadmierną sennością w ciągu dnia (EDS) stwierdzonymi odpowiednio na podstawie początkowych wyników średniej latencji snu w teście MWT i wyników w skali ESS (tabela 2). W przybliżeniu 71% pacjentów stosowało się do zaleceń (np. ≥4 godziny na noc przez ≥70% nocy); dane demograficzne i charakterystyka początkowa były podobne u pacjentów niezależnie od poziomu stosowania się do zaleceń terapii podstawowej OBS. Na początku badania terapię podstawową OBS stosowało około 73% pacjentów. Wśród nich 92% stosowało dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych (ang. positive airway pressure , PAP). CHPL leku Sunosi, tabletki powlekane, 150 mg Właściwości farmakodynamiczne Pacjentów przydzielono losowo do grup otrzymujących solriamfetol (w dawce 37,5 mg, 75 mg, 150 mg lub 300 mg [dwukrotność zalecanej maksymalnej dawki dobowej]) bądź placebo raz na dobę. W tygodniu 12. u pacjentów, których przydzielono losowo do grup otrzymujących dawki 75 mg i 150 mg, wykazano statystycznie istotną poprawę wyników testu MWT i oceny w skali ESS (równorzędne pierwszorzędowe punkty końcowe), a także w skali PGIc (kluczowy drugorzędowy punkt końcowy) w porównaniu z placebo (tabela 2). U pacjentów przydzielonych losowo do grupy otrzymującej 37,5 mg solriamfetolu stwierdzono statystycznie istotną poprawę na podstawie wyników MWT i ESS. Efekty pojawiały się w pierwszym tygodniu, utrzymywały się przez cały czas trwania badania i były zależne od dawki (ryc. 2). W tygodniu 12. pacjenci, których przydzielono losowo do grup otrzymujących produkt leczniczy Sunosi w dawkach 75 mg i 150 mg, wykazywali utrzymującą się poprawę w zakresie czuwania w ciągu dnia, która to poprawa była statystycznie istotna w porównaniu z placebo w każdym z 5 badań wykorzystujących test MWT i trwała przez około 9 godzin po podaniu. CHPL leku Sunosi, tabletki powlekane, 150 mg Właściwości farmakodynamiczne Obserwowano zależną od dawki poprawę zdolności do wykonywania codziennych czynności, mierzoną za pomocą kwestionariusza FOSQ-10. Dawki powyżej 150 mg na dobę nie przyczyniały się do wystarczająco większej skuteczności, aby równoważyła ona działania niepożądane związane z dawką. W badaniu 2 stosowanie solriamfetolu nie miało wpływu na sen w nocy mierzony metodą polisomnografii. W żadnej z grup terapeutycznych nie zaobserwowano klinicznie istotnych zmian w stosowaniu terapii podstawowej OBS przez pacjentów w całym 12-tygodniowym okresie badania. Brak było danych sugerujących odmienną skuteczność w zależności od stosowania lub niestosowania się do zaleceń terapii podstawowej OBS. W badaniu 3 początkowe dane demograficzne i charakterystyka choroby były podobne jak w populacji badania 2. Leczenie rozpoczynano od dawki 75 mg raz na dobę, którą można było zwiększać o jeden poziom dawkowania w odstępach nie krótszych niż co 3 dni, zależnie od skuteczności i tolerancji, do 150 mg lub 300 mg. CHPL leku Sunosi, tabletki powlekane, 150 mg Właściwości farmakodynamiczne Pacjenci mogli także zmniejszyć dawkę do 75 mg lub 150 mg. U pacjentów leczonych solriamfetolem utrzymywała się poprawa, natomiast stan pacjentów otrzymujących placebo ulegał pogorszeniu (różnica LSM wynosząca 11,2 minuty w teście MWT i -4,6 w skali ESS; w obu przypadkach p <0,0001) w okresie randomizowanego wycofywania leczenia po 4 tygodniach leczenia metodą otwartej próby. Nieliczni pacjenci leczeni solriamfetolem zgłaszali pogorszenie wyniku w skali PGIc (różnica procentowa 30%; p = 0,0005). Tabela 2. Przegląd wyników dotyczących skuteczności w tygodniu 12. u pacjentów z OBS w badaniu 2. CHPL leku Sunosi, tabletki powlekane, 150 mg Właściwości farmakodynamiczne Grupa terapeutyczna (N) Średni wynik na początku badania (SD) Średnia zmiana odpoczątku badania Różnica względem placebo (95% CI) p- wartość MWT(min) Placebo (114)Sunosi 37,5 mg (56)Sunosi 75 mg (58)Sunosi 150 mg (116) 12,58 (7,14)13,6 (8,15)12,44 (6,91)12,54 (7,18) LSM (SE) -4,53 (1,16; 7,90)8,87 (5,59; 12,14)10,74 (8,05; 13,44) - 0,0086<0,0001<0,0001 0,21 (1,0)4,74 (1,42)9,08 (1,36)10,96 (0,97) ESS Placebo (114)Sunosi 37,5 mg (56)Sunosi 75 mg (58) 15,6 (3,32)15,1 (3,53)15,0 (3,51) LSM (SE) --1,9 (-3,4; -0,3)-1,7 (-3,2; -0,2) - 0,01610,0233 -3,3 (0,45)-5,1 (0,64)-5,0 (0,62) CHPL leku Sunosi, tabletki powlekane, 150 mg Właściwości farmakodynamiczne Grupa terapeutyczna (N) Średni wynik na początku badania (SD) Średnia zmiana od początkubadania Różnica względem placebo (95% CI) p- wartość Sunosi 150 mg (116) 15,1 (3,37) -7,7 (0,44) -4,5 (-5,7; -3,2) <0,0001 Odsetek pacjentów z poprawą* Różnica procentowawzględem placebo(95% CI) p- wartość PGIc Placebo (114)Sunosi 37,5 mg (56)Sunosi 75 mg (58)Sunosi 150 mg (116) 49,1%55,4%72,4%89,7% -6,2 (-9,69; 22,16)23,3 (8,58; 38,01)40,5 (29,81; 51,25) -0,44470,0035<0,0001 CHPL leku Sunosi, tabletki powlekane, 150 mg Właściwości farmakodynamiczne SD — odchylenie standardowe (ang. standard deviation ); SE — błąd standardowy (ang. standard error ); LSM — średnia najmniejszych kwadratów (ang. least square mean ); różnica względem placebo — różnica LSM zmiany od początku badania między lekiem aktywnym a placebo. Wyniki testu MWT pozyskano z pierwszych 4 badań, w których stosowano test MWT, a dodatnia zmiana od początku badania oznacza poprawę w zakresie latencji snu. W skali ESS ujemna zmiana od początku badania oznacza poprawę w zakresie nadmiernej senności w ciągu dnia. *Odsetek pacjentów z poprawą według skali PGIc obejmuje osoby, które zgłosiły bardzo dużą, dużą i minimalną poprawę. Rycina 2. Równorzędne pierwszorzędowe punkty końcowe oceny skuteczności u pacjentów z OBS w badaniu 2. CHPL leku Sunosi, tabletki powlekane, 150 mg Właściwości farmakodynamiczne MWT: zmiana od początku badania do wizyty w ramach badania (tydzień) ESS: zmiana od początku badania do wizyty w ramach badania (tydzień) LSM (SE) zmiany od początku badania CHPL leku Sunosi, tabletki powlekane, 150 mg Właściwości farmakodynamiczne LSM (SE) zmiany od początku badania CHPL leku Sunosi, tabletki powlekane, 150 mg Właściwości farmakodynamiczne CHPL leku Sunosi, tabletki powlekane, 150 mg Właściwości farmakodynamiczne Początek badania 1 4 12. Początek badania 1 4 8 12. Tydzień Tydzień CHPL leku Sunosi, tabletki powlekane, 150 mg Właściwości farmakodynamiczne CHPL leku Sunosi, tabletki powlekane, 150 mg Właściwości farmakodynamiczne Placebo CHPL leku Sunosi, tabletki powlekane, 150 mg Właściwości farmakodynamiczne CHPL leku Sunosi, tabletki powlekane, 150 mg Właściwości farmakodynamiczne Istotna różnica względem placebo (**p < 0,001, *p < 0,05) Długoterminowa skuteczność w narkolepsji i OBS Badanie 4 było długoterminowym badaniem bezpieczeństwa stosowania i podtrzymywania skuteczności leczenia solriamfetolem trwającego maksymalnie rok, obejmującym 2-tygodniowy kontrolowany placebo okres randomizowanego wycofywania leczenia po co najmniej 6 miesiącach leczenia solriamfetolem, u dorosłych pacjentów z narkolepsją lub OBS, którzy ukończyli wcześniejsze badanie. Miarami skuteczności w okresie randomizowanego wycofywania leczenia były zmiany od początku do końca okresu randomizowanego wycofywania leczenia w zakresie ESS i pogorszenia ogólnego stanu klinicznego ocenianego w skali PGIc. Rozpoczęcie leczenia i zwiększanie dawki były identyczne jak w badaniu 3. U pacjentów leczonych solriamfetolem utrzymywała się poprawa, natomiast stan pacjentów otrzymujących placebo ulegał pogorszeniu (różnica LSM wynosząca -3,7 w skali ESS; p <0,0001) w okresie randomizowanego wycofywania terapii po co najmniej 6 miesiącach leczenia metodą otwartej próby. CHPL leku Sunosi, tabletki powlekane, 150 mg Właściwości farmakodynamiczne Nieliczni pacjenci leczeni solriamfetolem zgłaszali pogorszenie wyniku w skali PGIc (różnica procentowa -36,2%; p <0,0001). Wyniki te wykazują długotrwałe utrzymanie się skuteczności w czasie ciągłego leczenia solriamfetolem, jak również utratę korzyści terapeutycznej po przerwaniu terapii. W przypadku pacjentów, którzy stosowali terapię podstawową OBS na początku badania, terapia ta nie została zmieniona w trakcie długoterminowego badania. Dzieci i młodzież Europejska Agencja Leków wstrzymała obowiązek dołączania wyników badań produktu leczniczego Sunosi w jednej lub kilku podgrupach populacji dzieci i młodzieży w wieku od 6 do poniżej 18 lat w leczeniu objawowym nadmiernej senności w ciągu dnia w przebiegu narkolepsji (stosowanie u dzieci i młodzieży, patrz punkt 4.2). CHPL leku Sunosi, tabletki powlekane, 150 mg Właściwości farmakokinetyczne 5.2 Właściwości farmakokinetyczne Wchłanianie Dostępność biologiczna solriamfetolu po podaniu doustnym jest w przybliżeniu równa 95%, a mediana T max do osiągnięcia maksymalnego stężenia w osoczu wynosi 2 godziny (zakres 1,25–3 h) na czczo. Spożycie solriamfetolu razem z posiłkiem bogatym w tłuszcze powodowało minimalne zmiany wartości C max i AUC, jednak w przypadku T max zaobserwowano opóźnienie o około 1 godzinę. Wyniki wskazują, że solriamfetol może być przyjmowany niezależnie od posiłków. Dystrybucja Pozorna objętość dystrybucji solriamfetolu wynosi około 198,7 l, co wskazuje na rozległą dystrybucję w tkankach poza kompartmentem naczyniowym. Poziom wiązania z białkami osocza wynosił 13,3– 19,4% przy zakresie stężeń solriamfetolu w osoczu ludzkim wynoszącym 0,059–10,1 µg/ml. Średni stosunek stężenia we krwi do stężenia w osoczu wahał się w zakresie 1,16–1,29, co sugeruje niewielki stopień wiązania się solriamfetolu z komórkami krwi. CHPL leku Sunosi, tabletki powlekane, 150 mg Właściwości farmakokinetyczne Metabolizm U ludzi solriamfetol jest metabolizowany w minimalnym stopniu. Interakcje Z wyjątkiem słabego hamowania aktywności enzymu CYP2D6 (IC 50 równe 360 µM) solriamfetol w stężeniach klinicznie istotnych nie jest substratem ani inhibitorem żadnego z głównych enzymów układu CYP i nie indukuje aktywności enzymów CYP1A2, 2B6, 3A4 ani UGT1A1. Nie wydaje się, by solriamfetol był substratem lub inhibitorem transporterów błonowych: glikoproteiny P (ang. P- glycoprotein , P-gp), białka oporności raka piersi (ang. breast cancer resistance protein , BCRP), polipeptydów transportujących aniony organiczne (ang. organic anion transporting polypeptide , OATP) OATP1B1 i OATP1B3 oraz transporterów anionów organicznych (ang. organic anion transporter , OAT) OAT1 i OAT3. Solriamfetol jest wydalany w moczu, głównie w postaci niezmienionej i jest substratem o niskim powinowactwie wielu kationowych transporterów substancji czynnych w nerkach bez silnego powinowactwa względem jakiegokolwiek z poszczególnych badanych transporterów (transportera kationów organicznych [ang. CHPL leku Sunosi, tabletki powlekane, 150 mg Właściwości farmakokinetyczne organic cation transporter , OCT2], transportera usuwania wielu leków i związków toksycznych [ang. multidrug and toxin extrusion 1, MATE1] oraz transporterów kationów organicznych i karnityny [ang. organic cation/carnitine transporter , OCTN] OCTN1 i OCTN2). Solriamfetol nie jest inhibitorem nerkowych transporterów OCT1, MATE2-K, OCTN1 ani OCTN2, lecz wykazuje słabą aktywność inhibitora transporterów OCT2 (IC 50 równe 146 µM) i MATE1 (IC 50 równe 211 µM). Łącznie wyniki te wskazują, że u pacjentów przyjmujących solriamfetol klinicznie istotne farmakokinetyczne interakcje leków są mało prawdopodobne. Eliminacja Pozorny średni okres półtrwania w fazie eliminacji solriamfetolu wynosi 7,1 godziny, a pozorny całkowity klirens około 19,5 l/h. Klirens nerkowy solriamfetolu wynosi w przybliżeniu 18,2 l/h. CHPL leku Sunosi, tabletki powlekane, 150 mg Właściwości farmakokinetyczne W badaniu bilansu masy u ludzi w moczu zidentyfikowano około 95% dawki w postaci niezmienionego solriamfetolu, a mniej niż 1% dawki stanowił pomniejszy nieaktywny metabolit N- acetylosolriamfetol. Klirens nerkowy stanowił większość pozornego całkowitego klirensu i przewyższał klirens kreatyniny w przybliżeniu trzykrotnie, co wskazuje, że aktywne wydzielanie kanalikowe związku macierzystego jest prawdopodobnie główną droga eliminacji. Liniowość lub nieliniowość Solriamfetol charakteryzuje się liniową farmakokinetyką w klinicznym zakresie dawek. Stan stacjonarny jest osiągany w ciągu 3 dni, a spodziewanym skutkiem podawania dawki 150 mg raz na dobę jest minimalna akumulacja solriamfetolu (1,06 ekspozycji po jednej dawce). Szczególne populacje pacjentów Zaburzenia czynności nerek W porównaniu z uczestnikami o prawidłowej czynności nerek (szacunkowy współczynnik przesączania kłębuszkowego [ang. CHPL leku Sunosi, tabletki powlekane, 150 mg Właściwości farmakokinetyczne estimated glomerular filtration rate , eGFR] ≥90 ml/min/1,73 m 2 ), AUC solriamfetolu było wyższe około 1,5, 2,3 i 4,4 razy, a t 1/2 wzrósł około 1,2, 1,9 i 3,9 razy u pacjentów z, odpowiednio, łagodnymi (eGFR 60-89 ml/min/1,73 m 2 ), umiarkowanymi (eGFR 30-59 ml/min/1,73 m 2 ) lub ciężkimi (eGFR <30 ml/min/1,73 m 2 ) zaburzeniami czynności nerek. Ogółem zaburzenia czynności nerek nie wpływały na średnią C max ani na medianę T max . W porównaniu z uczestnikami o prawidłowej czynności nerek (eGFR ≥90 ml/min/1,73 m 2 ) AUC solriamfetolu było wyższe odpowiednio około 6,2 i 4,6 razy u pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek (ang. end-stage renal disease , ESRD) niepoddawanych hemodializie i u pacjentów z ESRD poddawanych hemodializie, a t 1/2 wzrósł co najmniej 13-krotnie. Nie zaleca się stosowania solriamfetolu u pacjentów z ESRD. U pacjentów z ESRD na drodze hemodializy usuwano średnio 21% solriamfetolu. CHPL leku Sunosi, tabletki powlekane, 150 mg Właściwości farmakokinetyczne Wiek, płeć i rasa Populacyjna analiza farmakokinetyki wskazywała, że wewnętrzne zmienne towarzyszące w postaci wieku, płci i rasy nie miały klinicznie istotnego wpływu na farmakokinetykę solriamfetolu. CHPL leku Sunosi, tabletki powlekane, 150 mg Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie 5.3 Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie Dane niekliniczne, wynikające z konwencjonalnych badań toksyczności i badań wpływu na płodność u mężczyzn i kobiet, nie ujawniają szczególnego zagrożenia dla człowieka. Przeprowadzono badania toksyczności po podaniu dawek wielokrotnych , z zastosowaniem codziennego podawania doustnego , na myszach (czas trwania : 3 miesiące; poziom niewywołujący dających się zaobserwować szkodliwych skutków [ang. no-observed-adverse-effect level , NOAEL]: 17 mg/kg/dobę), szczurach (czas trwania : 6 miesięcy z 3-miesięcznym okresem regeneracji; NOAEL nie ustalono; najniższy poziom wywołujący szkodliwe skutki [ang. lowest-observed-adverse-effect level , LOAEL]: 29 mg/kg/dobę) i psach (czas trwania : 12 miesięcy z 3-miesięcznym okresem regeneracji; NOAEL nie ustalono; LOAEL: 8 mg/kg/dobę). CHPL leku Sunosi, tabletki powlekane, 150 mg Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie Uzyskane w tych badaniach wskaźniki dotyczące bezpieczeństwa oparte na AUC (na podstawie porównania z kliniczną wartością AUC przy maksymalnej zalecanej dawce u ludzi wynoszącej 150 mg/dobę) wynosiły: <1 u myszy (na podstawie NOAEL) i <2 u szczurów i psów (na podstawie LOAEL), głównie z powodu nadmiernego działania farmakologicznego solriamfetolu na aktywność ośrodkowego układu nerwowego. Przeprowadzono długoterminowe badania rakotwórczości u myszy leczonych doustnymi dawkami solriamfetolu 20, 65 i 200 mg/kg/dobę przez okres do 104 tygodni oraz u szczurów leczonych doustnymi dawkami solriamfetolu 35, 80 i 200 mg/kg/dobę przez okres do 101 tygodni. Stosowanie solriamfetolu nie zwiększało częstości występowania nowotworów w tych badaniach rakotwórczości obejmujących całe życie zwierzęcia. Oparte na AUC marginesy bezpieczeństwa w przypadku wysokiej dawki w odniesieniu do maksymalnej zalecanej dawki u ludzi (ang. CHPL leku Sunosi, tabletki powlekane, 150 mg Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie maximum recommended human dose , MRHD, 150 mg/dobę) wynosiły około 7,8 u myszy i około 20,7 u szczurów. W świetle ujemnego wyniku badań rakotwórczości i braku zwiększenia częstości występowania nowotworów w obu badaniach rakotwórczości można stwierdzić, że solriamfetol nie stwarza rakotwórczego zagrożenia dla ludzi. W porównaniu z grupą kontrolną zaobserwowano zmniejszenie wskaźnika przeżycia u myszy (płci męskiej) leczonych solriamfetolem, maksymalne przy dawce 65 mg/kg/dobę (oparty na AUC margines bezpieczeństwa w odniesieniu do MRHD: około 2,9), ale nie u leczonych solriamfetolem szczurów. Rozwój zarodka i płodu Możliwy wpływ na rozwój zarodka i płodu badano u ciężarnych samic szczura i królika. Toksyczny wpływ na zarodek i płód (zwiększone straty po implantacji, zwiększona częstość występowania zmian kośćca, w tym przemieszczenia segmentów mostka u szczurów i królików, rotacji kończyn tylnych i zgięcia kości u szczurów, a także zmniejszona masa płodów u obu gatunków) oraz odwrócenie trzewi u szczurów były widoczne tylko, gdy wystąpił toksyczny wpływ na matkę (zmniejszenie masy ciała). CHPL leku Sunosi, tabletki powlekane, 150 mg Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie Nie jest możliwe ustalenie, czy toksyczny wpływ na zarodek wynika z toksycznego wpływu na matkę, czy też z bezpośredniego działania solriamfetolu. W badaniu dystrybucji prowadzonym na ciężarnych samicach szczura wykryto 14C-solriamfetol w błonie płodowej (w stężeniu około dwukrotnie wyższym niż we krwi), łożysku i całym płodzie (w stężeniu niemal zbliżonym do stężenia we krwi), dlatego nie można wykluczyć bezpośredniego działania toksycznego na płód. U szczurów marginesy ekspozycji przy poziomie NOAEL w odniesieniu do toksycznego wpływu na matkę i rozwój są niższe niż w przypadku ekspozycji u ludzi (0, 6–0,7 na podstawie AUC) przy maksymalnej zalecanej dawce u ludzi (MRHD), natomiast u królików marginesy ekspozycji przy poziomie NOAEL w odniesieniu do toksycznego wpływu na matkę i rozwój wynoszą <6 (na podstawie mg/m 2 powierzchni ciała). CHPL leku Sunosi, tabletki powlekane, 150 mg Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie Rozwój prenatalny i postnatalny Poziom ekspozycji u szczurów (AUC) powyżej 0,6–0,7 razy ekspozycji u ludzi (AUC) przy MRHD w okresie ciąży i laktacji wpływał toksycznie na matki i wykazywał niepożądany wpływ na wzrost i rozwój potomstwa. Dla ekspozycji (AUC) przekraczającej 8–12 razy ekspozycję u ludzi (AUC) przy MRHD nie obserwowano długotrwałego wpływu na uczenie się i pamięć, lecz nastąpił spadek wskaźników kopulacji i ciąż u potomstwa. CHPL leku Sunosi, tabletki powlekane, 150 mg Dane farmaceutyczne 6. DANE FARMACEUTYCZNE 6.1 Wykaz substancji pomocniczych Rdzeń tabletki Hydroksypropyloceluloza Magnezu stearynian Otoczka tabletki Poli(alkohol winylowy) Makrogol Talk Tytanu dwutlenek (E171) Żelaza tlenek żółty (E172) 6.2 Niezgodności farmaceutyczne Nie dotyczy. 6.3 Okres ważności 5 lat Butelki po pierwszym otwarciu: 120 dni 6.4 Specjalne środki ostrożności podczas przechowywania Blistry: Brak specjalnych zaleceń dotyczących przechowywania produktu leczniczego. Butelki: Po otwarciu zużyć w ciągu 4 miesięcy. Przechowywać pojemnik szczelnie zamknięty w celu ochrony przed wilgocią. 6.5 Rodzaj i zawartość opakowania 7 x 1 tabletek powlekanych w perforowanych blistrach jednostkowych z poli(chlorku winylu) (PVC)/polichlorotrifluoroetylenu (PCTFE)/Aluminium. Blister z poli(chlorku winylu) (PVC)/polichlorotrifluoroetylenu (PCTFE)/Aluminium. Opakowania zawierające 28 lub 56 tabletek powlekanych. CHPL leku Sunosi, tabletki powlekane, 150 mg Dane farmaceutyczne Butelka z polietylenu o dużej gęstości (HDPE) z wieczkiem z polipropylenu (PP) zabezpieczającym przed dostępem dzieci ze zintegrowanym środkiem suszącym w postaci żelu krzemionkowego. Każda butelka zawiera 30 lub 100 tabletek powlekanych. Nie wszystkie wielkości opakowań muszą znajdować się w obrocie. 6.6 Specjalne środki ostrożności dotyczące usuwania Bez specjalnych wymagań dotyczących usuwania. CHPL leku Elvanse, kapsułki twarde, 30 mg Nazwa produktu leczniczego, skład i postać farmaceutyczna 1. NAZWA PRODUKTU LECZNICZEGO Elvanse, 30 mg, kapsułki, twarde Elvanse, 50 mg, kapsułki, twarde Elvanse, 70 mg, kapsułki, twarde 2. SKŁAD JAKOŚCIOWY I ILOŚCIOWY Kapsułki 30 mg: Każda kapsułka zawiera 30 mg lisdeksamfetaminy dimezylanu, co odpowiada 8,9 mg deksamfetaminy. Kapsułki 50 mg: Każda kapsułka zawiera 50 mg lisdeksamfetaminy dimezylanu, co odpowiada 14,8 mg deksamfetaminy. Kapsułki 70 mg: Każda kapsułka zawiera 70 mg lisdeksamfetaminy dimezylanu, co odpowiada 20,8 mg deksamfetaminy. Pełny wykaz substancji pomocniczych, patrz punkt 6.1. 3. POSTAĆ FARMACEUTYCZNA Kapsułka, twarda. Elvanse kapsułka 30 mg: biały nieprzezroczysty korpus i różowe nieprzezroczyste wieczko z napisami „S489” i „30 mg” nadrukowanymi czarnym tuszem. Elvanse kapsułki 50 mg: biały nieprzezroczysty korpus i niebieskie nieprzezroczyste wieczko z napisami „S489” i „50 mg” nadrukowanymi czarnym tuszem. CHPL leku Elvanse, kapsułki twarde, 30 mg Nazwa produktu leczniczego, skład i postać farmaceutyczna Elvanse kapsułki 70 mg: niebieski nieprzezroczysty korpus i różowe nieprzezroczyste wieczko z napisami „S489” i „70 mg” nadrukowanymi czarnym tuszem. Kapsułka ma około 16 mm długości i 6 mm szerokości. CHPL leku Elvanse, kapsułki twarde, 30 mg Wskazania do stosowania 4.1 Wskazania do stosowania Produkt leczniczy Elvanse jest wskazany do stosowania w kompleksowym programie leczenia zespołu nadpobudliwości ruchowej z deficytem uwagi (ADHD) u dzieci w wieku powyżej 6 lat, u których wcześniejsze leczenie metylfenidatem nie przyniosło oczekiwanych korzyści klinicznych. Leczenie musi prowadzić specjalista doświadczony w terapii zaburzeń zachowania u dzieci i młodzieży. Rozpoznanie stawia się na podstawie szczegółowego wywiadu i badania lekarskiego, zgodnie z obowiązującymi kryteriami ICD lub DSM. Nie należy rozpoznawać zaburzenia na podstawie wyłącznie jednego lub kilku objawów. Nie opracowano pojedynczego testu diagnostycznego. Etiologia zespołu jest nieznana. Rozpoznanie zespołu wymaga uwzględnienia wywiadu medycznego oraz specjalistycznego wywiadu psychologicznego, edukacyjnego i środowiskowego. Leczenie jest kompleksowe i zazwyczaj obejmuje terapię farmakologiczną oraz program łączący metody psychologiczne, edukacyjne i psychospołeczne. CHPL leku Elvanse, kapsułki twarde, 30 mg Wskazania do stosowania Celem leczenia jest opanowanie zespołu długotrwale utrzymujących się objawów behawioralnych u dzieci obejmujących między innymi krótki okres skupienia uwagi, rozpraszalność uwagi, chwiejność emocjonalną, impulsywność, nadpobudliwość o nasileniu od umiarkowanego do ciężkiego, niewielkie objawy neurologiczne i nieprawidłowości w EEG. Niekiedy mogą występować trudności w nauce. Produkt leczniczy Elvanse nie jest przeznaczony do leczenia wszystkich dzieci z rozpoznaniem ADHD. Decyzję o rozpoczęciu stosowania leku należy podjąć na podstawie wnikliwej oceny stopnia nasilenia i czasu trwania objawów z uwzględnieniem wieku dziecka oraz ryzyka nadużywania, stosowania niezgodnego z zaleceniami lub w celu wywołania odurzenia. Bardzo istotne jest odpowiednie środowisko edukacyjne. Na ogół konieczna jest również interwencja psychospołeczna. Leczenie Elvanse można rozpocząć jedynie zgodnie z zarejestrowanymi wskazaniami. CHPL leku Elvanse, kapsułki twarde, 30 mg Dawkowanie 4.2 Dawkowanie i sposób podawania Leczenie należy rozpocząć pod nadzorem specjalisty w dziedzinie zaburzeń zachowania u dzieci i młodzieży. Badanie pacjenta przed leczeniem Przed rozpoczęciem leczenia należy przeprowadzić wstępne badanie układu krążenia, w tym pomiar ciśnienia tętniczego krwi i częstości akcji serca. Należy przeprowadzić szczegółowy wywiad, obejmujący inne stosowane leki, zaburzenia lub objawy ogólne oraz psychiczne występujące obecnie lub w przeszłości, wywiad rodzinny w kierunku nagłej śmierci sercowej lub niewyjaśnionych nagłych zgonów. Należy dokładnie zmierzyć wzrost i masę ciała, a wyniki zapisać na siatce centylowej (patrz punkty 4.3 i 4.4). Podobnie jak w przypadku innych leków psychostymulujących, przed rozpoczęciem leczenia produktem leczniczym Elvanse należy ocenić ryzyko nadużywania, stosowania niezgodnego z zaleceniami lub w niezarejestrowanych wskazaniach (patrz punkt 4.4). CHPL leku Elvanse, kapsułki twarde, 30 mg Dawkowanie Kontrole podczas leczenia Podczas leczenia należy kontrolować wzrost, stan psychiczny oraz stan układu sercowo-naczyniowego (patrz również punkt 4.4). Ciśnienie tętnicze krwi i tętno należy zapisywać na siatce centylowej co najmniej raz na 6 miesięcy i po każdej zmianie dawki. Wzrost, masę ciała i informacje o apetycie należy zapisywać co najmniej raz na 6 miesięcy przy okazji uzupełniania siatki centylowej. Nowe lub nasilające się dotychczasowe zaburzenia psychiczne należy rejestrować podczas każdej wizyty, co najmniej raz na 6 miesięcy i po każdej zmianie dawki. Należy monitorować pacjentów pod kątem ryzyka stosowania produktu leczniczego Elvanse w niezarejestrowanych wskazaniach, stosowania niezgodnego z zaleceniami, jak również jego nadużywania. Dawkowanie Dawkowanie należy dobrać indywidualnie, uwzględniając wskazania i odpowiedź na leczenie. CHPL leku Elvanse, kapsułki twarde, 30 mg Dawkowanie W początkowej fazie leczenia należy starannie ustalić dawkę produktu leczniczego Elvanse, w zależności od indywidualnej odpowiedzi na leczenie. Leczenie rozpoczyna się od dawki 30 mg raz na dobę, rano. Dawkę można zwiększać o 20 mg raz na tydzień. Produkt leczniczy Elvanse stosuje się doustnie w najmniejszej skutecznej dawce. Maksymalna zalecana dawka wynosi 70 mg na dobę. Nie badano działania większych dawek. Jeśli w ciągu jednego miesiąca po ustaleniu optymalnej dawki nie wystąpi poprawa, należy przerwać leczenie. Jeśli wystąpi paradoksalnie nasilenie objawów lub działania niepożądane, należy zmniejszyć dawkę lub przerwać leczenie. Sposób podawania Produkt leczniczy Elvanse można przyjmować niezależnie od posiłków. Kapsułki można połykać w całości. Można również otworzyć kapsułkę, a następnie wysypać i rozpuścić całą zawartość w szklance płynu. Jeśli proszek zbije się w grudki, można je wymieszać łyżeczką aż do całkowitego rozpuszczenia. CHPL leku Elvanse, kapsułki twarde, 30 mg Dawkowanie Pacjent powinien bezzwłocznie przyjąć lek, przygotowanego leku nie należy przechowywać. Czynny składnik leku ulega całkowitemu rozpuszczeniu, ale na ściankach naczynia lub szklanki po wypiciu mieszaniny może niekiedy pozostać warstwa osadu niezawierająca substancji czynnej. Nie należy dzielić zawartości kapsułki. Nie należy zażywać mniej niż jednej kapsułki na dobę. W razie pominięcia dawki, należy przyjąć kolejną dawkę produktu leczniczego Elvanse następnego dnia zgodnie z zalecanym dawkowaniem. Nie należy przyjmować leku w godzinach popołudniowych ze względu na ryzyko bezsenności. Leczenie długotrwałe ADHD może wymagać długotrwałego leczenia farmakologicznego. W przypadku stosowania produktu leczniczego Elvanse przez ponad 12 miesięcy, lekarz powinien ponownie ocenić przydatność kliniczną, co najmniej raz na rok. Należy również rozważyć próbne odstawienie leku aby ocenić funkcjonowanie pacjenta bez farmakoterapii, najlepiej w okresach wakacji szkolnych. CHPL leku Elvanse, kapsułki twarde, 30 mg Dawkowanie Osoby dorosłe Jeśli objawy u młodzieży utrzymują się po osiągnięciu dorosłości, a leczenie przynosi wyraźne korzyści, wówczas można je kontynuować u dorosłych pacjentów (patrz punkty 4.4 i 5.1). Dzieci w wieku poniżej 6 lat Nie należy stosować produktu leczniczego Elvanse u dzieci w wieku poniżej 6 lat. Nie określono bezpieczeństwa stosowania ani skuteczności produktu leczniczego w tej grupie wiekowej. Aktualne dane przedstawiono w punktach 4.8, 5.1 i 5.2, jednak brak zaleceń dotyczących dawkowania. Pacjenci z zaburzeniem czynności nerek U pacjentów z ciężką niewydolnością nerek (GFR od 15 do <30 ml/min/1,73 m² lub klirens kreatyniny <30 ml/min) dawka maksymalna nie powinna przekraczać 50 mg na dobę. U pacjentów dializowanych należy rozważyć dodatkowe zmniejszenie dawkowania. Lisdeksamfetamina i deksamfetamina nie są eliminowane podczas dializy. Pacjenci z zaburzeniem czynności wątroby Nie prowadzono badań u pacjentów z zaburzeniem czynności wątroby. CHPL leku Elvanse, kapsułki twarde, 30 mg Przeciwwskazania 4.3 Przeciwwskazania Nadwrażliwość na aminy sympatykomimetyczne lub na którąkolwiek substancję pomocniczą wymienioną w punkcie 6.1. Jednoczesne stosowanie inhibitorów monoaminooksydazy (IMAO) lub w ciągu ostatnich 14 dni ze względu na ryzyko wystąpienia przełomu nadciśnieniowego (patrz punkt 4.5). Nadczynność tarczycy, niezależnie od nasilenia. Stany przebiegające z pobudzeniem. Jawne klinicznie choroby układu sercowo-naczyniowego. Zaawansowana miażdżyca naczyń. Umiarkowane lub ciężkie nadciśnienie tętnicze. Jaskra. CHPL leku Elvanse, kapsułki twarde, 30 mg Specjalne środki ostrozności 4.4 Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania Nadużywanie i uzależnienie Podobnie jak w przypadku innych leków psychostymulujących, przed rozpoczęciem stosowania lisdeksamfetaminy dimezylanu lekarz powinien rozważyć ryzyko nadużywania, uzależnienia, stosowania niezgodnego z zaleceniami lub w celu wywołania odurzenia. Szczególnie ostrożnie należy ustalać wskazania do stosowania leków psychostymulujących u pacjentów z dodatnim wywiadem w kierunku nadużywania lub uzależnienia od substancji psychoaktywnych. Nadużywanie leków psychostymulujących może prowadzić do zjawiska tolerancji, skrajnie silnego uzależnienia psychicznego oraz poważnych zaburzeń funkcjonowania społecznego. Opisywano przypadki pacjentów stosujących amfetaminę w dawkach wielokrotnie przekraczających zalecane. Po nagłym przerwaniu długotrwałego leczenia, dużymi dawkami występuje skrajne zmęczenie i depresja oraz zmiany w EEG podczas snu. CHPL leku Elvanse, kapsułki twarde, 30 mg Specjalne środki ostrozności Objawy przewlekłego zatrucia pochodnymi amfetaminy mogą obejmować ciężkie zmiany dermatologiczne, nasiloną bezsenność, drażliwość, nadpobudliwość i zmiany osobowości. Najcięższe objawy przewlekłego zatrucia to psychozy, często o przebiegu klinicznym, identycznym jak w schizofrenii. Działania niepożądane ze strony układu sercowo-naczyniowego Nagłe zgony u pacjentów z ustalonym rozpoznaniem choroby organicznej serca lub innych ciężkich zaburzeń kardiologicznych. Dzieci i młodzież: Opisywano nagłe zgony podczas stosowania leków psychostymulujących u dzieci i młodzieży, zarówno zdrowych jak i z rozpoznaniem choroby organicznej serca lub innych ciężkich zaburzeń kardiologicznych. Niektóre ciężkie choroby kardiologiczne mogą same z siebie zwiększać ryzyko nagłego zgonu. Na ogół nie zaleca się stosowania leków stymulujących u dzieci i młodzieży z ustalonym rozpoznaniem choroby organicznej serca, kardiomiopatii, arytmii lub innych ciężkich zaburzeń kardiologicznych, które mogą nasilać ryzyko działań niepożądanych wskutek działania sympatykomimetycznego leków psychostymulujących. CHPL leku Elvanse, kapsułki twarde, 30 mg Specjalne środki ostrozności Dorośli: U dorosłych z ADHD stosujących zalecane dawki leków stymulujących opisywano przypadki nagłych zgonów, udaru mózgu i zawału serca. Nie ustalono roli leków psychostymulujących w leczeniu dorosłych z obciążeniami kardiologicznymi. U dorosłych pacjentów istnieje większe niż u dzieci ryzyko ciężkich chorób organicznych serca, kardiomiopatii, ciężkich arytmii, choroby wieńcowej lub innych poważnych zaburzeń układu sercowo-naczyniowego. U osób dorosłych z zaburzeniami kardiologicznymi na ogół nie zaleca się stosowania leków psychostymulujących. Nadciśnienie tętnicze i inne zaburzenia sercowo-naczyniowe Leki psychostymulujące powodują umiarkowany wzrost średniego ciśnienia krwi o około 2-4 mmHg i umiarkowane zwiększenie częstości tętna średnio o około 3-6/min. Należy pamiętać, że w indywidualnych przypadkach zwyżki mogą być większe od podanych. Uważa się, że średnie zmiany mogą nie mieć istotnego znaczenia klinicznego, w krótkiej perspektywie. CHPL leku Elvanse, kapsułki twarde, 30 mg Specjalne środki ostrozności Podczas leczenia należy jednak monitorować ciśnienie tętnicze i częstość rytmu serca. Należy zachować ostrożność podczas leczenia pacjentów z chorobami współistniejącymi, których przebieg może ulec pogorszeniu wskutek zwiększenia ciśnienia tętniczego lub częstości rytmu serca. Dotyczy to na przykład nadciśnienia tętniczego, niewydolności serca, niedawnego zawału mięśnia sercowego lub komorowych zaburzeń rytmu. Wykazano, że u niektórych pacjentów lisdeksamfetamina wydłuża odstęp QTc. Należy zachować ostrożność podczas stosowania u pacjentów z wydłużeniem odstępu QTc, u pacjentów przyjmujących leki wpływające na odstęp QTc oraz u pacjentów z występującą wcześniej chorobą serca lub zaburzeniami elektrolitowymi. Stosowanie lisdeksamfetaminy dimezylanu jest przeciwwskazane u pacjentów z jawną klinicznie chorobą układu sercowo-naczyniowego lub z umiarkowanym bądź ciężkim nadciśnieniem tętniczym (patrz punkt 4.3). CHPL leku Elvanse, kapsułki twarde, 30 mg Specjalne środki ostrozności Kardiomiopatia U pacjentów długotrwale stosujących amfetaminę lub lisdeksamfetaminy dimezylan opisywano przypadki kardiomiopatii. Ocena układu sercowo-naczyniowego podczas stosowania leków psychostymulujących U wszystkich pacjentów otrzymujących leki psychostymulujące należy przeprowadzić dokładny wywiad lekarski, wywiad rodzinny w kierunku komorowych zaburzeń rytmu i nagłej śmierci sercowej, badanie fizykalne w kierunku chorób serca. W razie stwierdzenia zaburzeń, należy przeprowadzić odpowiednie dodatkowe badania kardiologiczne, np. EKG, echokardiografię. Jeśli podczas terapii lekami psychostymulującymi wystąpią objawy ze strony układu sercowo-naczyniowego, np. wysiłkowy ból w klatce piersiowej, niewyjaśnione omdlenia lub inne objawy wskazujące na chorobę serca, należy bezzwłocznie zlecić kontrolę kardiologiczną. CHPL leku Elvanse, kapsułki twarde, 30 mg Specjalne środki ostrozności Psychiczne działania niepożądane Psychoza rozpoznana przed leczeniem: U pacjentów z rozpoznanymi zaburzeniami psychotycznymi stosowanie leków psychostymulujących może nasilać objawy zaburzeń myślenia oraz zaburzeń zachowania. Zaburzenie afektywne dwubiegunowe: U pacjentów z zaburzeniem afektywnym dwubiegunowym oraz ADHD należy szczególnie ostrożnie stosować leki psychostymulujące ze względu na ryzyko wystąpienia epizodu maniakalnego lub mieszanego. W tej grupie pacjentów przed rozpoczęciem stosowania leku psychostymulującego należy przeprowadzić dokładne badanie w kierunku ryzyka zaburzenia afektywnego dwubiegunowego, obejmujące szczegółowy wywiad psychiatryczny oraz wywiad rodzinny w kierunku prób samobójczych, zaburzenia dwubiegunowego i depresji. Nowe objawy psychotyczne lub maniakalne U dzieci i młodzieży leczonych zalecanymi dawkami leków psychostymulujących mogą pojawić się objawy psychotyczne lub maniakalne, np. omamy, tendencje urojeniowe lub objawy manii. CHPL leku Elvanse, kapsułki twarde, 30 mg Specjalne środki ostrozności Dotyczy to również pacjentów bez uprzednich zaburzeń psychicznych. W takim przypadku należy pamiętać o ryzyku działania jatrogennego i rozważyć odstawienie leków psychostymulujących. Agresja U dzieci i młodzieży z ADHD często występują zachowania agresywne lub wrogość. Te objawy obserwowano również w badaniach klinicznych i po wprowadzeniu produktu do obrotu u pacjentów z ADHD, otrzymujących zalecane leki, w tym również lisdeksamfetaminy dimezylan. Leki psychostymulujące mogą powodować agresywne lub wrogie zachowanie. Podczas leczenia u pacjentów z ADHD należy kontrolować, czy nie doszło do pojawienia się lub nasilenia agresji lub wrogości. Tiki nerwowe Leki psychostymulujące mogą zwiększać nasilenie tików ruchowych i głosowych oraz zespołu Tourette'a. Z tego powodu przed rozpoczęciem leczenia należy przeprowadzić badanie w kierunku tików nerwowych i zespołu Tourette'a u dzieci i członków ich rodzin. CHPL leku Elvanse, kapsułki twarde, 30 mg Specjalne środki ostrozności Długotrwałe zahamowanie wzrastania (wzrostu i masy ciała) Stwierdzono, że stosowanie leków psychostymulujących może powodować spowolnienie przyrostów wzrostu i masy ciała. Podczas terapii lekami psychostymulującymi należy monitorować dynamikę wzrastania. W przypadku zmniejszenia tempa wzrastania konieczne może być przerwanie leczenia. Wzrost, masę ciała i apetyt należy kontrolować i rejestrować nie rzadziej niż raz na 6 miesięcy. W kontrolnym badaniu klinicznym, obejmującym pacjentów w wieku 6-17 lat, średnie zmiany (SD) masy ciała po 7 tygodniach leczenia wyniosły: -2,35 (2,084) kg w grupie leczonej lisdeksamfetaminy dimezylanem, +0,87 (1,102) kg w grupie otrzymującej placebo oraz -1,36 (1,552) kg w grupie leczonej chlorowodorkiem metylfenidatu. Napady drgawkowe Niektóre doniesienia kliniczne wskazują, że leki psychostymulujące mogą zmniejszać próg drgawkowy u pacjentów z dodatnim wywiadem w kierunku napadów drgawkowych, zaburzeń EEG bez drgawek oraz, bardzo rzadko, u pacjentów bez napadów drgawkowych ani zaburzeń EEG w przeszłości. CHPL leku Elvanse, kapsułki twarde, 30 mg Specjalne środki ostrozności Jeśli dojdzie do wystąpienia nowych lub nasilenia istniejących napadów drgawkowych, należy przerwać leczenie. Zaburzenia widzenia Podczas stosowania leków psychostymulujących opisywano zaburzenia akomodacji oraz niewyraźne widzenie. Przepisywanie i wydawanie leku Należy przepisywać i wydawać możliwie jak najmniejsze ilości lisdeksamfetaminy dimezylanu, aby zmniejszyć ryzyko przedawkowania. Stosowanie z innymi lekami o działaniu sympatykomimetycznym Należy zachować ostrożność podczas stosowania lisdeksamfetaminy dimezylanu u pacjentów otrzymujących inne leki o działaniu sympatykomimetycznym (patrz punkt 4.5). Stosowanie u dorosłych Jeśli po osiągnięciu pełnoletniości przez pacjenta nie udało się odstawić leczenia, konieczne może być jego kontynuowanie po przekroczeniu 18 lat. W takich przypadkach należy regularnie, raz na rok kontrolować stan dorosłego pacjenta. CHPL leku Elvanse, kapsułki twarde, 30 mg Specjalne środki ostrozności Specjalne ostrzeżenia dotyczące substancji pomocniczych Sód: Produkt leczniczy zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na kapsułkę, to znaczy produkt leczniczy uznaje się za „wolny od sodu”. CHPL leku Elvanse, kapsułki twarde, 30 mg Interakcje 4.5 Interakcje z innymi produktami leczniczymi i inne rodzaje interakcji Hamowanie aktywności enzymów in vitro W eksperymentach in vitro z mikrosomami ludzkich komórek wykazano nieznaczne hamowanie izoenzymu CYP2D6 przez amfetaminę oraz izoenzymów CYP1A2, 2D6 i 3A4 przez co najmniej jeden metabolit. Wydaje się, że znaczenie kliniczne tego zjawiska jest nieistotne, jednak należy je uwzględnić w przypadku stosowania leków metabolizowanych przez wymienione układy enzymatyczne. Możliwe zmiany stężenia innych leków stosowanych w skojarzeniu z lisdeksamfetaminy dimezylanem Guanfacyna o przedłużonym uwalnianiu: w badaniu interakcji lekowych stwierdzono, że skojarzone stosowanie produktów guanfacyny o przedłużonym uwalnianiu z lisdeksamfetaminy dimezylanem powodowało 19% zwiększenie maksymalnego stężenia osoczowego (Cmax) i 7% zwiększenie ekspozycji (AUC) na guanfacynę. Wydaje się, że są to niewielkie zmiany i nie mają istotnego znaczenia klinicznego. CHPL leku Elvanse, kapsułki twarde, 30 mg Interakcje W przytoczonym badaniu nie obserwowano zmiany ekspozycji na deksamfetaminę podczas skojarzonego stosowania lisdeksamfetaminy dimezylanu i produktów guanfacyny o przedłużonym uwalnianiu. Wenlafaksyna o przedłużonym uwalnianiu: wenlafaksyna jest substratem cytochromu CYP2D6. W badaniu interakcji lekowych lisdeksamfetaminy dimezylanu w dawce 70 mg i wenlafaksyny o przedłużonym uwalnianiu w dawce 225 mg stwierdzono 9% zmniejszenie Cmax i 17% zmniejszenie AUC dla głównego czynnego metabolitu o-desmetylowenlafaksyny oraz 10% zwiększenie Cmax i 13% zwiększenie AUC dla wenlafaksyny. Deksamfetamina może nieznacznie hamować aktywność cytochromu CYP2D6. Lisdeksamfetamina nie wpływa na AUC ani Cmax wenlafaksyny ani o-desmetylowenlafaksyny. Wydaje się, że są to niewielkie zmiany i nie mają istotnego znaczenia klinicznego. CHPL leku Elvanse, kapsułki twarde, 30 mg Interakcje W przytoczonym badaniu nie obserwowano zmiany ekspozycji na deksamfetaminę pod wpływem skojarzonego stosowania lisdeksamfetaminy dimezylanu i wenlafaksyny o przedłużonym uwalnianiu. Substancje chemiczne i zaburzenia wpływające na okres półtrwania, pH moczu i wydalanie amfetaminy z moczem Kwas askorbinowy oraz inne związki i zaburzenia powodujące zakwaszenie moczu (np. tiazydowe leki moczopędne, dieta o dużej zawartości białka zwierzęcego, cukrzyca, kwasica oddechowa) zwiększają wydalanie amfetaminy z moczem i skracają jej okres półtrwania. Sodu wodorowęglan i inne substancje oraz zaburzenia powodujące alkalizację moczu (np. dieta bogata w owoce i warzywa, zakażenia układu moczowego, wymioty) zmniejszają wydalanie amfetaminy z moczem i wydłużają jej okres półtrwania. Inhibitory monoaminooksydazy (IMAO) Nie należy stosować amfetaminy równocześnie z IMAO ani w ciągu 14 dni po odstawieniu IMAO ze względu na ryzyko zwiększenia uwalniania noradrenaliny i innych monoamin, które może skutkować wystąpieniem przełomu nadciśnieniowego z silnymi bólami głowy i innymi objawami. CHPL leku Elvanse, kapsułki twarde, 30 mg Interakcje W takim przypadku mogą wystąpić różnorodne objawy neurologiczne oraz złośliwa hipertermia o ciężkim przebiegu, niekiedy prowadząca do zgonu (patrz punkt 4.3). Serotoninergiczne produkty lecznicze Podczas jednoczesnego stosowania pochodnych amfetaminy, takich jak lisdeksamfetaminy dimezylan, oraz leków serotoninergicznych, w tym selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (ang. Selective Serotonin Reuptake Inhibitors, SSRIs) oraz inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (Serotonin and Noradrenaline Reuptake Inhibitors, SNRIs), rzadko obserwowano występowanie zespołu serotoninowego. Zespół ten zgłaszano również po przedawkowaniu pochodnych amfetaminy, w tym lisdeksamfetaminy dimezylanu (patrz punkt 4.9). Możliwe osłabienie działania leków stosowanych w skojarzeniu z pochodnymi amfetaminy Leki hipotensyjne: pochodne amfetaminy mogą zmniejszać skuteczność guanetydyny i innych leków hipotensyjnych. CHPL leku Elvanse, kapsułki twarde, 30 mg Interakcje Możliwe nasilenie działania leków stosowanych w skojarzeniu z pochodnymi amfetaminy Pochodne amfetaminy nasilają działanie przeciwbólowe opioidowych leków przeciwbólowych. Możliwe osłabienie działania pochodnych amfetaminy pod wpływem innych leków Chlorpromazyna zmniejsza ośrodkowe działanie pobudzające pochodnych amfetaminy przez blokowanie receptorów dopaminy i noradrenaliny. Haloperydol zmniejsza ośrodkowe działanie pobudzające pochodnych amfetaminy przez blokowanie receptorów dopaminy. Węglan litu: Węglan litu może zmniejszać działanie osłabiające apetyt i pobudzające pochodnych amfetaminy. Stosowanie z alkoholem Dostępne są jedynie ograniczone dane na temat interakcji z alkoholem. Wpływ na wyniki badań laboratoryjnych i badań wykrywających substancje psychoaktywne Pochodne amfetaminy mogą powodować znaczne zwiększenie stężenia kortykosteroidów w osoczu, zwłaszcza w godzinach wieczornych. Amfetamina może wpływać na wyniki oznaczeń steroidów w moczu. CHPL leku Elvanse, kapsułki twarde, 30 mg Wpływ na płodność, ciążę i laktację 4.6 Wpływ na płodność, ciążę i laktację Ciąża Deksamfetamina, czynny metabolit lisdeksamfetaminy, przenika przez łożysko. Dane z badania kohortowego obejmującego łącznie około 5570 ciąż narażonych na amfetaminę w pierwszym trymestrze ciąży nie wskazują na zwiększone ryzyko występowania wrodzonych wad rozwojowych. Dane z innego badania kohortowego obejmującego około 3100 ciąż narażonych na amfetaminę podczas pierwszych 20 tygodni ciąży wskazują zwiększone ryzyko występowania stanu przedrzucawkowego i przedwczesnego porodu. U noworodków narażonych na amfetaminę w okresie ciąży mogą występować objawy odstawienia. W badaniach dotyczących reprodukcji u zwierząt prowadzonych na ciężarnych królikach i szczurach nie wykazano wpływu lisdeksamfetaminy dimezylanu stosowanego doustnie na rozwój i przeżywalność zarodków i płodów (patrz punkt 5.3). Po podaniu lisdeksamfetaminy dimezylanu w istotnych klinicznie dawkach młodym osobnikom szczurów stwierdzono zmniejszenie dynamiki wzrostu. CHPL leku Elvanse, kapsułki twarde, 30 mg Wpływ na płodność, ciążę i laktację Przed rozpoczęciem leczenia miesiączkujących dziewcząt lisdeksamfetaminy dimezylanem lekarz powinien udzielić stosownej porady. Lisdeksamfetaminy dimezylan można stosować podczas ciąży wyłącznie, jeśli potencjalne korzyści uzasadniają możliwe ryzyko dla płodu. Karmienie piersi? Pochodne amfetaminy przenikają do mleka ludzkiego. Nie należy stosować lisdeksamfetaminy dimezylanu podczas karmienia piersią. Płodność Wpływ lisdeksamfetaminy dimezylanu na płodność i wczesny rozwój embrionalny nie był badany w badaniach dotyczących reprodukcji u zwierząt. W badaniach na szczurach nie wykazano szkodliwego wpływu amfetaminy na płodność (patrz punkt 5.3). Nie badano wpływu lisdeksamfetaminy dimezylanu na płodność u ludzi. CHPL leku Elvanse, kapsułki twarde, 30 mg Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów 4.7 Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn Lisdeksamfetaminy dimezylan może wywoływać zawroty głowy, zaburzenia równowagi i widzenia, w tym zaburzenia akomodacji i niewyraźne widzenie. Wymienione objawy mogą w umiarkowanym stopniu zaburzać zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn. Należy przestrzec pacjentów przed możliwymi działaniami niepożądanymi i poradzić, by w razie ich wystąpienia unikali potencjalnie niebezpiecznych czynności, w tym prowadzenia pojazdów lub obsługiwania maszyn. CHPL leku Elvanse, kapsułki twarde, 30 mg Działania niepożądane 4.8 Działania niepożądane Ogólne informacje na temat bezpieczeństwa stosowania Działania niepożądane podczas stosowania lisdeksamfetaminy dimezylanu są typowe dla leczenia psychostymulantami. Bardzo częste działania niepożądane obejmują zmniejszenie łaknienia, bezsenność, suchość w jamie ustnej, bóle głowy, ból w nadbrzuszu i zmniejszenie masy ciała. Tabelaryczne zestawienie działań niepożądanych W poniższej tabeli przedstawiono działania niepożądane opisywane w badaniach klinicznych i zgłaszane po wprowadzeniu produktu leczniczego do obrotu. Częstość występowania opisano za pomocą następującej konwencji: Bardzo często (≥1/10), Często (≥1/100 do <1/10), Niezbyt często (≥1/1 000 do <1/100), Rzadko (≥1/10 000 do <1/1 000), Bardzo rzadko (<1/10 000), Nieznana (częstość nie może być określona na podstawie dostępnych danych). Gwiazdką odsyłacza (*) oznaczono dodatkowe informacje na temat działania niepożądanego zamieszczone pod tabelą. CHPL leku Elvanse, kapsułki twarde, 30 mg Działania niepożądane Klasyfikacja układów i narządów Zaburzenia układu immunologiczne Zaburzenia metabolizmu i odżywiania Zaburzenia psychiczne Działanie niepożądane Reakcja anafilaktyczna Nadwrażliwość Zmniejszenie łaknienia *Bezsenność Pobudzenie Zaburzenia lękowe Dzieci (6-12 lat) Częstość nieznana Niezbyt często Bardzo często Bardzo często Niezbyt często Niezbyt często Młodzież (13-17 lat) Częstość nieznana Niezbyt często Bardzo często Bardzo często Niezbyt często Często Osoby dorosłe Częstość nieznana Niezbyt często Bardzo często Bardzo często Często Często Klasyfikacja układów i narządów Zaburzenia układu nerwowego Zaburzenia oka Zaburzenia serca Zaburzenia naczyniowe Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia Zaburzenia żołądka i jelit Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych Działanie niepożądane Słowotok Zmniejszenie popędu płciowego Depresja Tiki nerwowe Chwiejność emocjonalna Dysforia Euforia Zwiększona aktywność psychoruchowa Bruksizm Dermatillomania Epizody psychotyczne Mania Omamy Agresja Ból głowy Zawroty głowy Niepokój Drżenie Nadmierna senność Drgawki Dyskinezy Zaburzenia smaku Omdlenia Niewyraźne widzenie Poszerzenie źrenic Częstoskurcz Kołatania serca Wydłużenie odstępu QTc Kardiomiopatia Objaw Raynaud'a Duszność Suchość w jamie ustnej Biegunka Zaparcia Ból w nadbrzuszu Nudności Wymioty *Eozynofilowe zapalenie wątroby Dzieci (6-12 lat) Niezbyt często Nie dotyczy Niezbyt często Często Często Niezbyt często Częstość nieznana Niezbyt często Niezbyt często Częstość nieznana Niezbyt często Niezbyt często Często Częstość nieznana Niezbyt często Często Młodzież (13-17 lat) Niezbyt często Nie opisywano Często Niezbyt często Niezbyt często Niezbyt często Niezbyt często Niezbyt często Częstość nieznana Niezbyt często Niezbyt często Bardzo często Często Często Często Częstość nieznana Niezbyt często Często Osoby dorosłe Niezbyt często Często Niezbyt często Niezbyt często Często Niezbyt często Niezbyt często Często Często Często Niezbyt często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często CHPL leku Elvanse, kapsułki twarde, 30 mg Przedawkowanie 4.9 Przedawkowanie W razie przedawkowania lisdeksamfetaminy dimezylanu. należy uwzględnić przedłużone uwalnianie deksamfetaminy. Objawy ostrego przedawkowania pochodnych amfetaminy to: niepokój, drżenie, nasilenie odruchów, przyspieszenie oddychania, splątanie, agresja, omamy, napady paniki, zwiększenie temperatury ciała oraz rozpad mięśni poprzecznie prążkowanych. Na ogół, początkowo występuje pobudzenie ośrodkowego układu nerwowego, które przechodzi w uczucie znużenia i obniżenie nastroju. Działania niepożądane ze strony układu sercowo-naczyniowego obejmują podwyższenie lub obniżenie ciśnienia tętniczego i wstrząs kardiogenny. Działania niepożądane ze strony układu pokarmowego obejmuj? nudności wymioty biegunkę kurczowe bóle brzucha W przypadkach zatruć zakończonych zgonem najczęściej obserwowano drgawki, a następnie śpiączkę. CHPL leku Elvanse, kapsułki twarde, 30 mg Przedawkowanie W leczeniu ostrego zatrucia amfetaminą stosuje się przede wszystkim postępowanie objawowe obejmujące płukanie żołądka, podawanie węgla aktywnego, leków przeczyszczających i uspokajających. Zakwaszenie moczu przyspiesza wydalanie amfetaminy, jednak uważa się, że w przypadku mioglobinurii jednocześnie zwiększa ryzyko ostrego zaburzenia czynności nerek. W przypadku ciężkiego nadciśnienia tętniczego po przedawkowaniu amfetaminy zaleca się dożylne podanie fentolaminy. Najczęściej jednak odpowiednia sedacja wystarcza do stopniowego obniżenia ciśnienia. Lisdeksamfetamina i deksamfetamina nie są eliminowane podczas dializy. CHPL leku Elvanse, kapsułki twarde, 30 mg Właściwości farmakodynamiczne 5.1 Właściwości farmakodynamiczne Grupa farmakoterapeutyczna: sympatykomimetyki o działaniu ośrodkowym, kod ATC: N06 BA12. Mechanizm działania Lisdeksamfetaminy dimezylan jest prolekiem, niewykazującym aktywności farmakologicznej. Po podaniu doustnym następuje szybkie wchłanianie lisdeksamfetaminy z przewodu pokarmowego, a następnie hydroliza do deksamfetaminy, która odpowiada za efekt farmakologiczny leku. Hydroliza zachodzi głównie w erytrocytach. Amfetaminy należą do niekatecholaminowych amin sympatykomimetycznych o działaniu pobudzającym na ośrodkowy układ nerwowy. Nie wyjaśniono w pełni mechanizmu działania amfetaminy w leczeniu ADHD, jednak uważa się, że istotną rolę odgrywa blokada wychwytu zwrotnego noradrenaliny i dopaminy w przestrzeni presynaptycznej i zwiększenie wydzielania obu monoamin do przestrzeni postsynaptycznej. Lisdeksamfetamina jest prolekiem, który nie wiąże się z miejscami receptorowymi odpowiedzialnymi za wychwyt zwrotny noradrenaliny i dopaminy in vitro. CHPL leku Elvanse, kapsułki twarde, 30 mg Właściwości farmakodynamiczne Skuteczność kliniczna i bezpieczeństwo stosowania Korzystne działanie lisdeksamfetaminy dimezylanu w leczeniu ADHD wykazano w trzech kontrolowanych badaniach klinicznych u dzieci w wieku 6-12 lat, trzech kontrolowanych badaniach klinicznych u młodzieży w wieku 13-17 lat, trzech kontrolowanych badaniach klinicznych u dzieci i młodzieży w wieku 6-17 lat oraz czterech kontrolowanych badaniach klinicznych u dorosłych spełniających kryteria ADHD wg DSM-IV TR. W badaniach klinicznych u dzieci i dorosłych stosowano dawkowanie raz na dobę, rano. Efekt kliniczny lisdeksamfetaminy dimezylanu utrzymywał się po 13 godzinach od podania dawki u dzieci i po 14 godzinach od podania dawki u dorosłych. Dzieci i młodzież Znamiennie większą skuteczność kliniczną lisdeksamfetaminy dimezylanu w porównaniu z placebo potwierdzono w kluczowym europejskim badaniu fazy III SPD489325, prowadzonym z optymalizowaną dawką w grupie 336 pacjentów, w wieku 6-17 lat, przez 7 tygodni, metodą podwójnie ślepej próby, z randomizacją i zastosowaniem grup kontrolnych otrzymujących placebo i aktywny komparator. CHPL leku Elvanse, kapsułki twarde, 30 mg Właściwości farmakodynamiczne Skala nasilenia objawów ADHD (ADHD-RS-IV) jest stosowana do oceny nasilenia głównych objawów zaburzenia. Leczenie lisdeksamfetaminy dimezylanem umożliwiło zmniejszenie średniego wyniku w skali ADHD-RS-IV o 18,6 (p<0,001) w porównaniu z wartościami wyjściowymi (po uwzględnieniu efektu placebo). W grupie leczonej lisdeksamfetaminy dimezylanem w porównaniu z grupą otrzymującą placebo obserwowano istotnie większy (p<0,001) odsetek pacjentów spełniających ustalone kryteria odpowiedzi klinicznej (zmniejszenie łącznego wyniku ADHD-RS-IV o ≥30% od wartości wyjściowych oraz wynik w skali ogólnej oceny poprawy klinicznej [CGI-I] 1 lub 2) na każdej wizycie podczas leczenia i na wizycie w celu oceny punktu końcowego. Punkt końcowy badania zdefiniowano w Tabeli 1. W grupie leczonej lisdeksamfetaminy dimezylanem w porównaniu z grupą otrzymującą placebo obserwowano również istotnie lepsze wyniki pojedynczych składowych odpowiedzi klinicznej zdefiniowanej w badaniu. CHPL leku Elvanse, kapsułki twarde, 30 mg Właściwości farmakodynamiczne Po zakończeniu leczenia średnie nasilenie objawów ADHD utrzymywało się poniżej wartości wyjściowych, co wskazuje na brak efektu „odbicia”. CHPL leku Elvanse, kapsułki twarde, 30 mg Właściwości farmakokinetyczne 5.2 Właściwości farmakokinetyczne Wchłanianie Po podaniu doustnym u zdrowych dorosłych i dzieci w wieku 6-12 lat z rozpoznaniem ADHD lisdeksamfetaminy dimezylan ulega szybkiemu wchłanianiu z przewodu pokarmowego. Uważa się, że we wchłanianiu pośredniczy wysokowydajne białko transportowe PEPT1. Pokarm nie wpływa na wartości AUC ani Cmax deksamfetaminy u zdrowych dorosłych po doustnym podaniu 70 mg lisdeksamfetaminy dimezylanu, jednak powoduje wydłużenie Tmax o około 1 godzinę (od około 3,8 godz. na czczo do 4,7 godz. po przyjęciu pokarmu o dużej zawartości tłuszczu). W przypadku przyjęcia leku po 8 godzinach niespożywania pokarmów AUC dla lisdeksamfetaminy dimezylanu w postaci doustnego roztworu i w postaci kapsułek jest podobne. Dystrybucja U 18 dzieci w wieku 6-12 lat z rozpoznaniem ADHD Tmax deksamfetaminy wynosił około 3,5 godziny, po doustnym przyjęciu lisdeksamfetaminy dimezylanu w pojedynczej dawce 30 mg, 50 mg lub 70 mg podanej rano po 8-godzinnym okresie bez jedzenia. CHPL leku Elvanse, kapsułki twarde, 30 mg Właściwości farmakokinetyczne Tmax lisdeksamfetaminy dimezylanu wynosił około 1 godzinę. U dzieci w wieku 6-12 lat potwierdzono liniową farmakokinetykę po doustnym jednorazowym podaniu lisdeksamfetaminy dimezylanu w dawkach od 30 mg do 70 mg. U dorosłych kobiet AUC i Cmax deksamfetaminy były mniejsze odpowiednio o 22% i 12% niż u mężczyzn po 7 dniach stosowania lisdeksamfetaminy dimezylanu raz na dobę w dawce 70 mg/dobę (po uwzględnieniu masy ciała i dawki). U dziewczynek AUC i Cmax były takie same jak u chłopców po podaniu pojedynczych dawek w zakresie 30-70 mg. Nie stwierdzono akumulacji D-amfetaminy w stanie stacjonarnym u zdrowych dorosłych osób. Nie stwierdzono akumulacji lisdeksamfetaminy dimezylanu po okresie stosowania jednej dawki na dobę przez 7 dni. Metabolizm Lisdeksamfetaminy dimezylan jest metabolizowany do D-amfetaminy i L-lizyny głównie w reakcji hydrolizy zachodzącej w erytrocytach. CHPL leku Elvanse, kapsułki twarde, 30 mg Właściwości farmakokinetyczne Erytrocyty mają dużą pojemność metaboliczną dla lisdeksamfetaminy: w badaniach in vitro potwierdzono znaczną hydrolizę również we krwi o niewielkim hematokrycie. Lisdeksamfetamina nie jest metabolizowana przez układ enzymatyczny cytochromu P-450. Amfetamina jest metabolizowana do 4-hydroksyamfetaminy po utlenieniu w pozycji 4 pierścienia benzenowego, do alfa-hydroksyamfetaminy po utlenieniu łańcucha karbonylowego alfa lub do norefedryny po utlenieniu łańcucha karbonylowego beta. Norefedryna i 4-hydroksyamfetamina są aktywne biologicznie. Obie substancje są utleniane do 4-hydroksynorefedryny. Alfa-hydroksyamfetamina jest przekształcana do fenyloacetonu w reakcji dezaminacji, który kolei podlega przemianom do kwasu benzoesowego, a następnie pochodnej skoniugowanej z glukuronianem i glicyną (kwas hipurowy). Nie zdefiniowano enzymów uczestniczących w metabolizmie amfetaminy, jednak wiadomo, że tworzenie 4-hydroksyamfetaminy zachodzi za pośrednictwem układu CYP2D6. CHPL leku Elvanse, kapsułki twarde, 30 mg Właściwości farmakokinetyczne Eliminacja U 6 zdrowych ochotników, po doustnym podaniu lisdeksamfetaminy dimezylanu w dawce 70 mg znakowanej radioizotopem po 120 godzinach od przyjęcia leku około 96% doustnej dawki radioaktywności zostaje wydalone z moczem, a 0,3% z kałem. Dawka radioaktywności w moczu pochodzi w 42% z amfetaminy, w 25% z kwasu hipurowego i w 2% z niezmienionej lisdeksamfetaminy. Niezmieniona lisdeksamfetamina jest wykrywalna w osoczu w niewielkich ilościach przez krótki okres (do 8 godzin od podania). W badaniach lisdeksamfetaminy dimezylanu u ochotników okres półtrwania w fazie eliminacji leku z osocza najczęściej nie przekraczał jednej godziny. Okres półtrwania deksamfetaminy wynosi 11 godzin. Szczególne grupy pacjentów Właściwości farmakokinetyczne deksamfetaminy, oceniane na podstawie klirensu, są podobne u dzieci w wieku 6-12 lat, młodzieży w wieku 13-17 lat z rozpoznaniem ADHD oraz u zdrowych dorosłych ochotników po skorygowaniu względem masy ciała. CHPL leku Elvanse, kapsułki twarde, 30 mg Właściwości farmakokinetyczne Ogólnoustrojowa ekspozycja na deksamfetaminę po podaniu tej samej dawki, w przeliczeniu na kilogram masy ciała jest podobna u mężczyzn i kobiet. Nie przeprowadzono formalnych badań farmakokinetycznych w różnych grupach etnicznych. Brak dowodów na zależność farmakokinetyki deksamfetaminy od rasy. Na podstawie badania farmakokinetyki wśród 40 pacjentów z zaburzeniem czynności nerek (pięć 8-osobowych grup z rozpoznaniem odpowiednio, prawidłowej czynności nerek, łagodnej, umiarkowanej, ciężkiej oraz schyłkowej niewydolności nerek) stwierdzono zmniejszenie klirensu deksamfetaminy od 0,7 l/godz./kg mc. (grupa z prawidłową czynnością nerek) do 0,4 l/godz./kg mc. (grupa z ciężką niewydolnością nerek - GFR od 15 do <30 ml/min/1,73 m² lub klirens kreatyniny <30 ml/min). Na podstawie analizy farmakokinetyki populacyjnej średnia ekspozycja na deksamfetaminę w stanie stacjonarnym była o około 44% większa u dzieci w wieku od 4 do 5 lat w porównaniu z populacją dzieci w wieku od 6 do 11 lat otrzymujących tę samą dawkę (30 mg/dobę). CHPL leku Elvanse, kapsułki twarde, 30 mg Właściwości farmakokinetyczne W badaniu 47 osób w wieku 55 lat lub starszych klirens deksamfetaminy wynosił około 0,7 l/godz./kg mc. W grupie w wieku 55-74 lat i 0,55 l/godz./kg mc. w grupie w wieku ≥75 lat. Analogiczne wartości były nieznacznie wyższe w młodszej grupie pacjentów - klirens wynosił około 1 l/godz./kg mc. u osób w wieku 18-45 lat. CHPL leku Elvanse, kapsułki twarde, 30 mg Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie 5.3 Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie Niekliniczne badania podatności na nadużywanie wskazują, że lisdeksamfetaminy dimezylan może wywoływać u szczurów i małp subiektywne działanie, podobne do pobudzającego działania deksamfetaminy na ośrodkowy układ nerwowy. Jednak działanie to jest opóźnione i przemijające, podczas gdy wpływ na układ nagrody określony w badaniach dotyczących samodzielnego podawania jest niższy niż w przypadku metylofenidatu lub kokainy. W badaniach toksyczności po podaniu wielokrotnym obserwowano głównie zmiany zachowania, w tym zwiększenie aktywności typowe dla działania środków psychostymulujących. Uważa się, że zmniejszenie masy ciała, zmniejszenie apetytu i spowolnienie wzrostu jest skutkiem nasilonego działania farmakologicznego leku. W badaniach in vitro w teście Amesa oraz teście komórek chłoniaka myszy, ani w badaniach in vivo w teście mikrojądrowym mysich komórek szpiku nie stwierdzono działania genotoksycznego lisdeksamfetaminy dimezylanu. CHPL leku Elvanse, kapsułki twarde, 30 mg Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie Nie przeprowadzono badań rakotwórczości lisdeksamfetaminy dimezylanu. W badaniach na myszach i szczurach nie stwierdzono działania rakotwórczego po podaniu mieszaniny enancjomerów D i L amfetaminy w stosunku 1:1 po 2 latach stosowania z pokarmem w dawkach do 30 mg/kg mc./dobę u samców myszy, 19 mg/kg mc./dobę u samic myszy i 5 mg/kg mc./dobę u samców i samic szczurów. Nie stwierdzono wpływu na rozwój ani przeżywalność zarodków i płodów po podaniu lisdeksamfetaminy dimezylanu ciężarnym szczurom w dawkach do 40 mg/kg mc./dobę i ciężarnym królikom w dawkach do 120 mg/kg mc./dobę. W badaniu toksyczności ostrej podanie dużych dawek amfetaminy (enancjomeru D lub mieszaniny enancjomerów D i L) wywoływało u gryzoni długotrwały wpływ neurotoksyczny, w tym nieodwracalne uszkodzenie włókien nerwowych. Jednak w ostatecznych badaniach toksyczności lisdeksamfetaminy dimezylanu u młodych osobników szczurów i psów, niekorzystne zmiany dotyczące ośrodkowego układu nerwowego nie były widoczne. CHPL leku Elvanse, kapsułki twarde, 30 mg Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie Znaczenie tych odkryć dla ludzi jest nieznane. Stosowanie mieszaniny enancjomerów D i L amfetaminy w stosunku 3:1 w dawkach do 20 mg/kg mc./dobę nie powodowało zaburzeń rozrodu ani rozwoju we wczesnym okresie zarodkowym u szczurów. Wyniki badań na gryzoniach wskazują, że ekspozycja na amfetaminę (enancjomer D lub mieszanina enancjomerów D i L) w dawkach zbliżonych do stosowanych w praktyce klinicznej w okresie prenatalnym lub wcześnie po narodzeniu może prowadzić do długotrwałych zmian neurochemicznych i behawioralnych. Opisywano następujące zmiany behawioralne: zaburzenia uczenia i zaburzenia pamięci, zmiany aktywności ruchowej oraz zmiany w sferze funkcji seksualnych. Nie przeprowadzono analogicznych badań z użyciem lisdeksamfetaminy dimezylanu. Jednak w badaniu toksyczności u młodych osobników szczurów, uwzględniającym ocenę płodności po zaprzestaniu leczenia lisdeksamfetaminy dimezylanem, nie zaobserwowano niekorzystnego wpływu na płodność. CHPL leku Elvanse, kapsułki twarde, 30 mg Dane farmaceutyczne 6. DANE FARMACEUTYCZNE 6.1 Wykaz substancji pomocniczych Celuloza mikrokrystaliczna Kroskarmeloza sodowa Magnezu stearynian Osłonka kapsułki: Żelatyna Tusz (szelak i żelaza tlenek czarny E 172) Barwniki w otoczce kapsułki: 30 mg: tytanu dwutlenek (E 171), erytrozyna (E 127). 50 mg: tytanu dwutlenek (E 171), błękit brylantowy FCF (E 133). 70 mg: tytanu dwutlenek (E 171), błękit brylantowy FCF (E 133), erytrozyna (E 127). 6.2 Niezgodności farmaceutyczne Nie dotyczy. 6.3 Okres ważności 3 lata. 6.4 Specjalne środki ostrożności podczas przechowywania Nie przechowywać w temperaturze powyżej 25°C. 6.5 Rodzaj i zawartość opakowania Butelka z HDPE z wieczkiem z PP zabezpieczającym przed dostępem dzieci z krążkiem uszczelniającym. Wielkości opakowań: 28 lub 30 kapsułek. Nie wszystkie wielkości opakowań muszą znajdować się w obrocie. CHPL leku Elvanse, kapsułki twarde, 30 mg Dane farmaceutyczne 6.6 Specjalne środki ostrożności dotyczące usuwania Wszelkie niewykorzystane resztki produktu leczniczego lub jego odpady należy usunąć zgodnie z lokalnymi przepisami. CHPL leku Elvanse, kapsułki twarde, 50 mg Nazwa produktu leczniczego, skład i postać farmaceutyczna 1. NAZWA PRODUKTU LECZNICZEGO Elvanse, 30 mg, kapsułki, twarde Elvanse, 50 mg, kapsułki, twarde Elvanse, 70 mg, kapsułki, twarde 2. SKŁAD JAKOŚCIOWY I ILOŚCIOWY Kapsułki 30 mg: Każda kapsułka zawiera 30 mg lisdeksamfetaminy dimezylanu, co odpowiada 8,9 mg deksamfetaminy. Kapsułki 50 mg: Każda kapsułka zawiera 50 mg lisdeksamfetaminy dimezylanu, co odpowiada 14,8 mg deksamfetaminy. Kapsułki 70 mg: Każda kapsułka zawiera 70 mg lisdeksamfetaminy dimezylanu, co odpowiada 20,8 mg deksamfetaminy. Pełny wykaz substancji pomocniczych, patrz punkt 6.1. 3. POSTAĆ FARMACEUTYCZNA Kapsułka, twarda. Elvanse kapsułka 30 mg: biały nieprzezroczysty korpus i różowe nieprzezroczyste wieczko z napisami „S489” i „30 mg” nadrukowanymi czarnym tuszem. Elvanse kapsułki 50 mg: biały nieprzezroczysty korpus i niebieskie nieprzezroczyste wieczko z napisami „S489” i „50 mg” nadrukowanymi czarnym tuszem. CHPL leku Elvanse, kapsułki twarde, 50 mg Nazwa produktu leczniczego, skład i postać farmaceutyczna Elvanse kapsułki 70 mg: niebieski nieprzezroczysty korpus i różowe nieprzezroczyste wieczko z napisami „S489” i „70 mg” nadrukowanymi czarnym tuszem. Kapsułka ma około 16 mm długości i 6 mm szerokości. CHPL leku Elvanse, kapsułki twarde, 50 mg Wskazania do stosowania 4.1 Wskazania do stosowania Produkt leczniczy Elvanse jest wskazany do stosowania w kompleksowym programie leczenia zespołu nadpobudliwości ruchowej z deficytem uwagi (ADHD) u dzieci w wieku powyżej 6 lat, u których wcześniejsze leczenie metylfenidatem nie przyniosło oczekiwanych korzyści klinicznych. Leczenie musi prowadzić specjalista doświadczony w terapii zaburzeń zachowania u dzieci i młodzieży. Rozpoznanie stawia się na podstawie szczegółowego wywiadu i badania lekarskiego, zgodnie z obowiązującymi kryteriami ICD lub DSM. Nie należy rozpoznawać zaburzenia na podstawie wyłącznie jednego lub kilku objawów. Nie opracowano pojedynczego testu diagnostycznego. Etiologia zespołu jest nieznana. Rozpoznanie zespołu wymaga uwzględnienia wywiadu medycznego oraz specjalistycznego wywiadu psychologicznego, edukacyjnego i środowiskowego. Leczenie jest kompleksowe i zazwyczaj obejmuje terapię farmakologiczną oraz program łączący metody psychologiczne, edukacyjne i psychospołeczne. CHPL leku Elvanse, kapsułki twarde, 50 mg Wskazania do stosowania Celem leczenia jest opanowanie zespołu długotrwale utrzymujących się objawów behawioralnych u dzieci obejmujących między innymi krótki okres skupienia uwagi, rozpraszalność uwagi, chwiejność emocjonalną, impulsywność, nadpobudliwość o nasileniu od umiarkowanego do ciężkiego, niewielkie objawy neurologiczne i nieprawidłowości w EEG. Niekiedy mogą występować trudności w nauce. Produkt leczniczy Elvanse nie jest przeznaczony do leczenia wszystkich dzieci z rozpoznaniem ADHD. Decyzję o rozpoczęciu stosowania leku należy podjąć na podstawie wnikliwej oceny stopnia nasilenia i czasu trwania objawów z uwzględnieniem wieku dziecka oraz ryzyka nadużywania, stosowania niezgodnego z zaleceniami lub w celu wywołania odurzenia. Bardzo istotne jest odpowiednie środowisko edukacyjne. Na ogół konieczna jest również interwencja psychospołeczna. Leczenie Elvanse można rozpocząć jedynie zgodnie z zarejestrowanymi wskazaniami. CHPL leku Elvanse, kapsułki twarde, 50 mg Dawkowanie 4.2 Dawkowanie i sposób podawania Leczenie należy rozpocząć pod nadzorem specjalisty w dziedzinie zaburzeń zachowania u dzieci i młodzieży. Badanie pacjenta przed leczeniem Przed rozpoczęciem leczenia należy przeprowadzić wstępne badanie układu krążenia, w tym pomiar ciśnienia tętniczego krwi i częstości akcji serca. Należy przeprowadzić szczegółowy wywiad, obejmujący inne stosowane leki, zaburzenia lub objawy ogólne oraz psychiczne występujące obecnie lub w przeszłości, wywiad rodzinny w kierunku nagłej śmierci sercowej lub niewyjaśnionych nagłych zgonów. Należy dokładnie zmierzyć wzrost i masę ciała, a wyniki zapisać na siatce centylowej (patrz punkty 4.3 i 4.4). Podobnie jak w przypadku innych leków psychostymulujących, przed rozpoczęciem leczenia produktem leczniczym Elvanse należy ocenić ryzyko nadużywania, stosowania niezgodnego z zaleceniami lub w niezarejestrowanych wskazaniach (patrz punkt 4.4). CHPL leku Elvanse, kapsułki twarde, 50 mg Dawkowanie Kontrole podczas leczenia Podczas leczenia należy kontrolować wzrost, stan psychiczny oraz stan układu sercowo-naczyniowego (patrz również punkt 4.4). Ciśnienie tętnicze krwi i tętno należy zapisywać na siatce centylowej co najmniej raz na 6 miesięcy i po każdej zmianie dawki. Wzrost, masę ciała i informacje o apetycie należy zapisywać co najmniej raz na 6 miesięcy przy okazji uzupełniania siatki centylowej. Nowe lub nasilające się dotychczasowe zaburzenia psychiczne należy rejestrować podczas każdej wizyty, co najmniej raz na 6 miesięcy i po każdej zmianie dawki. Należy monitorować pacjentów pod kątem ryzyka stosowania produktu leczniczego Elvanse w niezarejestrowanych wskazaniach, stosowania niezgodnego z zaleceniami, jak również jego nadużywania. Dawkowanie Dawkowanie należy dobrać indywidualnie, uwzględniając wskazania i odpowiedź na leczenie. CHPL leku Elvanse, kapsułki twarde, 50 mg Dawkowanie W początkowej fazie leczenia należy starannie ustalić dawkę produktu leczniczego Elvanse, w zależności od indywidualnej odpowiedzi na leczenie. Leczenie rozpoczyna się od dawki 30 mg raz na dobę, rano. Dawkę można zwiększać o 20 mg raz na tydzień. Produkt leczniczy Elvanse stosuje się doustnie w najmniejszej skutecznej dawce. Maksymalna zalecana dawka wynosi 70 mg na dobę. Nie badano działania większych dawek. Jeśli w ciągu jednego miesiąca po ustaleniu optymalnej dawki nie wystąpi poprawa, należy przerwać leczenie. Jeśli wystąpi paradoksalnie nasilenie objawów lub działania niepożądane, należy zmniejszyć dawkę lub przerwać leczenie. Sposób podawania Produkt leczniczy Elvanse można przyjmować niezależnie od posiłków. Kapsułki można połykać w całości. Można również otworzyć kapsułkę, a następnie wysypać i rozpuścić całą zawartość w szklance płynu. Jeśli proszek zbije się w grudki, można je wymieszać łyżeczką aż do całkowitego rozpuszczenia. CHPL leku Elvanse, kapsułki twarde, 50 mg Dawkowanie Pacjent powinien bezzwłocznie przyjąć lek, przygotowanego leku nie należy przechowywać. Czynny składnik leku ulega całkowitemu rozpuszczeniu, ale na ściankach naczynia lub szklanki po wypiciu mieszaniny może niekiedy pozostać warstwa osadu niezawierająca substancji czynnej. Nie należy dzielić zawartości kapsułki. Nie należy zażywać mniej niż jednej kapsułki na dobę. W razie pominięcia dawki, należy przyjąć kolejną dawkę produktu leczniczego Elvanse następnego dnia zgodnie z zalecanym dawkowaniem. Nie należy przyjmować leku w godzinach popołudniowych ze względu na ryzyko bezsenności. Leczenie długotrwałe ADHD może wymagać długotrwałego leczenia farmakologicznego. W przypadku stosowania produktu leczniczego Elvanse przez ponad 12 miesięcy, lekarz powinien ponownie ocenić przydatność kliniczną, co najmniej raz na rok. Należy również rozważyć próbne odstawienie leku aby ocenić funkcjonowanie pacjenta bez farmakoterapii, najlepiej w okresach wakacji szkolnych. CHPL leku Elvanse, kapsułki twarde, 50 mg Dawkowanie Osoby dorosłe Jeśli objawy u młodzieży utrzymują się po osiągnięciu dorosłości, a leczenie przynosi wyraźne korzyści, wówczas można je kontynuować u dorosłych pacjentów (patrz punkty 4.4 i 5.1). Dzieci w wieku poniżej 6 lat Nie należy stosować produktu leczniczego Elvanse u dzieci w wieku poniżej 6 lat. Nie określono bezpieczeństwa stosowania ani skuteczności produktu leczniczego w tej grupie wiekowej. Aktualne dane przedstawiono w punktach 4.8, 5.1 i 5.2, jednak brak zaleceń dotyczących dawkowania. Pacjenci z zaburzeniem czynności nerek U pacjentów z ciężką niewydolnością nerek (GFR od 15 do <30 ml/min/1,73 m² lub klirens kreatyniny <30 ml/min) dawka maksymalna nie powinna przekraczać 50 mg na dobę. U pacjentów dializowanych należy rozważyć dodatkowe zmniejszenie dawkowania. Lisdeksamfetamina i deksamfetamina nie są eliminowane podczas dializy. Pacjenci z zaburzeniem czynności wątroby Nie prowadzono badań u pacjentów z zaburzeniem czynności wątroby. CHPL leku Elvanse, kapsułki twarde, 50 mg Przeciwwskazania 4.3 Przeciwwskazania Nadwrażliwość na aminy sympatykomimetyczne lub na którąkolwiek substancję pomocniczą wymienioną w punkcie 6.1. Jednoczesne stosowanie inhibitorów monoaminooksydazy (IMAO) lub w ciągu ostatnich 14 dni ze względu na ryzyko wystąpienia przełomu nadciśnieniowego (patrz punkt 4.5). Nadczynność tarczycy, niezależnie od nasilenia. Stany przebiegające z pobudzeniem. Jawne klinicznie choroby układu sercowo-naczyniowego. Zaawansowana miażdżyca naczyń. Umiarkowane lub ciężkie nadciśnienie tętnicze. Jaskra. CHPL leku Elvanse, kapsułki twarde, 50 mg Specjalne środki ostrozności 4.4 Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania Nadużywanie i uzależnienie Podobnie jak w przypadku innych leków psychostymulujących, przed rozpoczęciem stosowania lisdeksamfetaminy dimezylanu lekarz powinien rozważyć ryzyko nadużywania, uzależnienia, stosowania niezgodnego z zaleceniami lub w celu wywołania odurzenia. Szczególnie ostrożnie należy ustalać wskazania do stosowania leków psychostymulujących u pacjentów z dodatnim wywiadem w kierunku nadużywania lub uzależnienia od substancji psychoaktywnych. Nadużywanie leków psychostymulujących może prowadzić do zjawiska tolerancji, skrajnie silnego uzależnienia psychicznego oraz poważnych zaburzeń funkcjonowania społecznego. Opisywano przypadki pacjentów stosujących amfetaminę w dawkach wielokrotnie przekraczających zalecane. Po nagłym przerwaniu długotrwałego leczenia, dużymi dawkami występuje skrajne zmęczenie i depresja oraz zmiany w EEG podczas snu. CHPL leku Elvanse, kapsułki twarde, 50 mg Specjalne środki ostrozności Objawy przewlekłego zatrucia pochodnymi amfetaminy mogą obejmować ciężkie zmiany dermatologiczne, nasiloną bezsenność, drażliwość, nadpobudliwość i zmiany osobowości. Najcięższe objawy przewlekłego zatrucia to psychozy, często o przebiegu klinicznym, identycznym jak w schizofrenii. Działania niepożądane ze strony układu sercowo-naczyniowego Nagłe zgony u pacjentów z ustalonym rozpoznaniem choroby organicznej serca lub innych ciężkich zaburzeń kardiologicznych. Dzieci i młodzież: Opisywano nagłe zgony podczas stosowania leków psychostymulujących u dzieci i młodzieży, zarówno zdrowych jak i z rozpoznaniem choroby organicznej serca lub innych ciężkich zaburzeń kardiologicznych. Niektóre ciężkie choroby kardiologiczne mogą same z siebie zwiększać ryzyko nagłego zgonu. Na ogół nie zaleca się stosowania leków stymulujących u dzieci i młodzieży z ustalonym rozpoznaniem choroby organicznej serca, kardiomiopatii, arytmii lub innych ciężkich zaburzeń kardiologicznych, które mogą nasilać ryzyko działań niepożądanych wskutek działania sympatykomimetycznego leków psychostymulujących. CHPL leku Elvanse, kapsułki twarde, 50 mg Specjalne środki ostrozności Dorośli: U dorosłych z ADHD stosujących zalecane dawki leków stymulujących opisywano przypadki nagłych zgonów, udaru mózgu i zawału serca. Nie ustalono roli leków psychostymulujących w leczeniu dorosłych z obciążeniami kardiologicznymi. U dorosłych pacjentów istnieje większe niż u dzieci ryzyko ciężkich chorób organicznych serca, kardiomiopatii, ciężkich arytmii, choroby wieńcowej lub innych poważnych zaburzeń układu sercowo-naczyniowego. U osób dorosłych z zaburzeniami kardiologicznymi na ogół nie zaleca się stosowania leków psychostymulujących. Nadciśnienie tętnicze i inne zaburzenia sercowo-naczyniowe Leki psychostymulujące powodują umiarkowany wzrost średniego ciśnienia krwi o około 2-4 mmHg i umiarkowane zwiększenie częstości tętna średnio o około 3-6/min. Należy pamiętać, że w indywidualnych przypadkach zwyżki mogą być większe od podanych. Uważa się, że średnie zmiany mogą nie mieć istotnego znaczenia klinicznego, w krótkiej perspektywie. CHPL leku Elvanse, kapsułki twarde, 50 mg Specjalne środki ostrozności Podczas leczenia należy jednak monitorować ciśnienie tętnicze i częstość rytmu serca. Należy zachować ostrożność podczas leczenia pacjentów z chorobami współistniejącymi, których przebieg może ulec pogorszeniu wskutek zwiększenia ciśnienia tętniczego lub częstości rytmu serca. Dotyczy to na przykład nadciśnienia tętniczego, niewydolności serca, niedawnego zawału mięśnia sercowego lub komorowych zaburzeń rytmu. Wykazano, że u niektórych pacjentów lisdeksamfetamina wydłuża odstęp QTc. Należy zachować ostrożność podczas stosowania u pacjentów z wydłużeniem odstępu QTc, u pacjentów przyjmujących leki wpływające na odstęp QTc oraz u pacjentów z występującą wcześniej chorobą serca lub zaburzeniami elektrolitowymi. Stosowanie lisdeksamfetaminy dimezylanu jest przeciwwskazane u pacjentów z jawną klinicznie chorobą układu sercowo-naczyniowego lub z umiarkowanym bądź ciężkim nadciśnieniem tętniczym (patrz punkt 4.3). CHPL leku Elvanse, kapsułki twarde, 50 mg Specjalne środki ostrozności Kardiomiopatia U pacjentów długotrwale stosujących amfetaminę lub lisdeksamfetaminy dimezylan opisywano przypadki kardiomiopatii. Ocena układu sercowo-naczyniowego podczas stosowania leków psychostymulujących U wszystkich pacjentów otrzymujących leki psychostymulujące należy przeprowadzić dokładny wywiad lekarski, wywiad rodzinny w kierunku komorowych zaburzeń rytmu i nagłej śmierci sercowej, badanie fizykalne w kierunku chorób serca. W razie stwierdzenia zaburzeń, należy przeprowadzić odpowiednie dodatkowe badania kardiologiczne, np. EKG, echokardiografię. Jeśli podczas terapii lekami psychostymulującymi wystąpią objawy ze strony układu sercowo-naczyniowego, np. wysiłkowy ból w klatce piersiowej, niewyjaśnione omdlenia lub inne objawy wskazujące na chorobę serca, należy bezzwłocznie zlecić kontrolę kardiologiczną. CHPL leku Elvanse, kapsułki twarde, 50 mg Specjalne środki ostrozności Psychiczne działania niepożądane Psychoza rozpoznana przed leczeniem U pacjentów z rozpoznanymi zaburzeniami psychotycznymi stosowanie leków psychostymulujących może nasilać objawy zaburzeń myślenia oraz zaburzeń zachowania. Zaburzenie afektywne dwubiegunowe U pacjentów z zaburzeniem afektywnym dwubiegunowym oraz ADHD należy szczególnie ostrożnie stosować leki psychostymulujące ze względu na ryzyko wystąpienia epizodu maniakalnego lub mieszanego. W tej grupie pacjentów przed rozpoczęciem stosowania leku psychostymulującego należy przeprowadzić dokładne badanie w kierunku ryzyka zaburzenia afektywnego dwubiegunowego, obejmujące szczegółowy wywiad psychiatryczny oraz wywiad rodzinny w kierunku prób samobójczych, zaburzenia dwubiegunowego i depresji. Nowe objawy psychotyczne lub maniakalne U dzieci i młodzieży leczonych zalecanymi dawkami leków psychostymulujących mogą pojawić się objawy psychotyczne lub maniakalne, np. omamy, tendencje urojeniowe lub objawy manii. CHPL leku Elvanse, kapsułki twarde, 50 mg Specjalne środki ostrozności Dotyczy to również pacjentów bez uprzednich zaburzeń psychicznych. W takim przypadku należy pamiętać o ryzyku działania jatrogennego i rozważyć odstawienie leków psychostymulujących. Agresja U dzieci i młodzieży z ADHD często występują zachowania agresywne lub wrogość. Te objawy obserwowano również w badaniach klinicznych i po wprowadzeniu produktu do obrotu u pacjentów z ADHD, otrzymujących zalecane leki, w tym również lisdeksamfetaminy dimezylan. Leki psychostymulujące mogą powodować agresywne lub wrogie zachowanie. Podczas leczenia u pacjentów z ADHD należy kontrolować, czy nie doszło do pojawienia się lub nasilenia agresji lub wrogości. Tiki nerwowe Leki psychostymulujące mogą zwiększać nasilenie tików ruchowych i głosowych oraz zespołu Tourette'a. Z tego powodu przed rozpoczęciem leczenia należy przeprowadzić badanie w kierunku tików nerwowych i zespołu Tourette'a u dzieci i członków ich rodzin. CHPL leku Elvanse, kapsułki twarde, 50 mg Specjalne środki ostrozności Długotrwałe zahamowanie wzrastania (wzrostu i masy ciała) Stwierdzono, że stosowanie leków psychostymulujących może powodować spowolnienie przyrostów wzrostu i masy ciała. Podczas terapii lekami psychostymulującymi należy monitorować dynamikę wzrastania. W przypadku zmniejszenia tempa wzrastania konieczne może być przerwanie leczenia. Wzrost, masę ciała i apetyt należy kontrolować i rejestrować nie rzadziej niż raz na 6 miesięcy. W kontrolnym badaniu klinicznym, obejmującym pacjentów w wieku 6-17 lat, średnie zmiany (SD) masy ciała po 7 tygodniach leczenia wyniosły: -2,35 (2,084) kg w grupie leczonej lisdeksamfetaminy dimezylanem, +0,87 (1,102) kg w grupie otrzymującej placebo oraz -1,36 (1,552) kg w grupie leczonej chlorowodorkiem metylfenidatu. Napady drgawkowe Niektóre doniesienia kliniczne wskazują, że leki psychostymulujące mogą zmniejszać próg drgawkowy u pacjentów z dodatnim wywiadem w kierunku napadów drgawkowych, zaburzeń EEG bez drgawek oraz, bardzo rzadko, u pacjentów bez napadów drgawkowych ani zaburzeń EEG w przeszłości. CHPL leku Elvanse, kapsułki twarde, 50 mg Specjalne środki ostrozności Jeśli dojdzie do wystąpienia nowych lub nasilenia istniejących napadów drgawkowych, należy przerwać leczenie. Zaburzenia widzenia Podczas stosowania leków psychostymulujących opisywano zaburzenia akomodacji oraz niewyraźne widzenie. Przepisywanie i wydawanie leku Należy przepisywać i wydawać możliwie jak najmniejsze ilości lisdeksamfetaminy dimezylanu, aby zmniejszyć ryzyko przedawkowania. Stosowanie z innymi lekami o działaniu sympatykomimetycznym Należy zachować ostrożność podczas stosowania lisdeksamfetaminy dimezylanu u pacjentów otrzymujących inne leki o działaniu sympatykomimetycznym (patrz punkt 4.5). Stosowanie u dorosłych Jeśli po osiągnięciu pełnoletniości przez pacjenta nie udało się odstawić leczenia, konieczne może być jego kontynuowanie po przekroczeniu 18 lat. W takich przypadkach należy regularnie, raz na rok kontrolować stan dorosłego pacjenta. CHPL leku Elvanse, kapsułki twarde, 50 mg Specjalne środki ostrozności Specjalne ostrzeżenia dotyczące substancji pomocniczych Sód: Produkt leczniczy zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na kapsułkę, to znaczy produkt leczniczy uznaje się za „wolny od sodu”. CHPL leku Elvanse, kapsułki twarde, 50 mg Interakcje 4.5 Interakcje z innymi produktami leczniczymi i inne rodzaje interakcji Hamowanie aktywności enzymów in vitro W eksperymentach in vitro z mikrosomami ludzkich komórek wykazano nieznaczne hamowanie izoenzymu CYP2D6 przez amfetaminę oraz izoenzymów CYP1A2, 2D6 i 3A4 przez co najmniej jeden metabolit. Wydaje się, że znaczenie kliniczne tego zjawiska jest nieistotne, jednak należy je uwzględnić w przypadku stosowania leków metabolizowanych przez wymienione układy enzymatyczne. Możliwe zmiany stężenia innych leków stosowanych w skojarzeniu z lisdeksamfetaminy dimezylanem Guanfacyna o przedłużonym uwalnianiu: w badaniu interakcji lekowych stwierdzono, że skojarzone stosowanie produktów guanfacyny o przedłużonym uwalnianiu z lisdeksamfetaminy dimezylanem powodowało 19% zwiększenie maksymalnego stężenia osoczowego (Cmax) i 7% zwiększenie ekspozycji (AUC) na guanfacynę. Wydaje się, że są to niewielkie zmiany i nie mają istotnego znaczenia klinicznego. CHPL leku Elvanse, kapsułki twarde, 50 mg Interakcje W przytoczonym badaniu nie obserwowano zmiany ekspozycji na deksamfetaminę podczas skojarzonego stosowania lisdeksamfetaminy dimezylanu i produktów guanfacyny o przedłużonym uwalnianiu. Wenlafaksyna o przedłużonym uwalnianiu: wenlafaksyna jest substratem cytochromu CYP2D6. W badaniu interakcji lekowych lisdeksamfetaminy dimezylanu w dawce 70 mg i wenlafaksyny o przedłużonym uwalnianiu w dawce 225 mg stwierdzono 9% zmniejszenie Cmax i 17% zmniejszenie AUC dla głównego czynnego metabolitu o-desmetylowenlafaksyny oraz 10% zwiększenie Cmax i 13% zwiększenie AUC dla wenlafaksyny. Deksamfetamina może nieznacznie hamować aktywność cytochromu CYP2D6. Lisdeksamfetamina nie wpływa na AUC ani Cmax wenlafaksyny ani o-desmetylowenlafaksyny. Wydaje się, że są to niewielkie zmiany i nie mają istotnego znaczenia klinicznego. CHPL leku Elvanse, kapsułki twarde, 50 mg Interakcje W przytoczonym badaniu nie obserwowano zmiany ekspozycji na deksamfetaminę pod wpływem skojarzonego stosowania lisdeksamfetaminy dimezylanu i wenlafaksyny o przedłużonym uwalnianiu. Substancje chemiczne i zaburzenia wpływające na okres półtrwania, pH moczu i wydalanie amfetaminy z moczem Kwas askorbinowy oraz inne związki i zaburzenia powodujące zakwaszenie moczu (np. tiazydowe leki moczopędne, dieta o dużej zawartości białka zwierzęcego, cukrzyca, kwasica oddechowa) zwiększają wydalanie amfetaminy z moczem i skracają jej okres półtrwania. Sodu wodorowęglan i inne substancje oraz zaburzenia powodujące alkalizację moczu (np. dieta bogata w owoce i warzywa, zakażenia układu moczowego, wymioty) zmniejszają wydalanie amfetaminy z moczem i wydłużają jej okres półtrwania. Inhibitory monoaminooksydazy (IMAO) Nie należy stosować amfetaminy równocześnie z IMAO ani w ciągu 14 dni po odstawieniu IMAO ze względu na ryzyko zwiększenia uwalniania noradrenaliny i innych monoamin, które może skutkować wystąpieniem przełomu nadciśnieniowego z silnymi bólami głowy i innymi objawami. CHPL leku Elvanse, kapsułki twarde, 50 mg Interakcje W takim przypadku mogą wystąpić różnorodne objawy neurologiczne oraz złośliwa hipertermia o ciężkim przebiegu, niekiedy prowadząca do zgonu (patrz punkt 4.3). Serotoninergiczne produkty lecznicze Podczas jednoczesnego stosowania pochodnych amfetaminy, takich jak lisdeksamfetaminy dimezylan, oraz leków serotoninergicznych, w tym selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (ang. Selective Serotonin Reuptake Inhibitors, SSRIs) oraz inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (Serotonin and Noradrenaline Reuptake Inhibitors, SNRIs), rzadko obserwowano występowanie zespołu serotoninowego. Zespół ten zgłaszano również po przedawkowaniu pochodnych amfetaminy, w tym lisdeksamfetaminy dimezylanu (patrz punkt 4.9). Możliwe osłabienie działania leków stosowanych w skojarzeniu z pochodnymi amfetaminy Leki hipotensyjne: pochodne amfetaminy mogą zmniejszać skuteczność guanetydyny i innych leków hipotensyjnych. CHPL leku Elvanse, kapsułki twarde, 50 mg Interakcje Możliwe nasilenie działania leków stosowanych w skojarzeniu z pochodnymi amfetaminy Pochodne amfetaminy nasilają działanie przeciwbólowe opioidowych leków przeciwbólowych. Możliwe osłabienie działania pochodnych amfetaminy pod wpływem innych leków Chlorpromazyna zmniejsza ośrodkowe działanie pobudzające pochodnych amfetaminy przez blokowanie receptorów dopaminy i noradrenaliny. Haloperydol zmniejsza ośrodkowe działanie pobudzające pochodnych amfetaminy przez blokowanie receptorów dopaminy. Węglan litu: Węglan litu może zmniejszać działanie osłabiające apetyt i pobudzające pochodnych amfetaminy. Stosowanie z alkoholem Dostępne są jedynie ograniczone dane na temat interakcji z alkoholem. Wpływ na wyniki badań laboratoryjnych i badań wykrywających substancje psychoaktywne Pochodne amfetaminy mogą powodować znaczne zwiększenie stężenia kortykosteroidów w osoczu, zwłaszcza w godzinach wieczornych. Amfetamina może wpływać na wyniki oznaczeń steroidów w moczu. CHPL leku Elvanse, kapsułki twarde, 50 mg Wpływ na płodność, ciążę i laktację 4.6 Wpływ na płodność, ciążę i laktację Ciąża Deksamfetamina, czynny metabolit lisdeksamfetaminy, przenika przez łożysko. Dane z badania kohortowego obejmującego łącznie około 5570 ciąż narażonych na amfetaminę w pierwszym trymestrze ciąży nie wskazują na zwiększone ryzyko występowania wrodzonych wad rozwojowych. Dane z innego badania kohortowego obejmującego około 3100 ciąż narażonych na amfetaminę podczas pierwszych 20 tygodni ciąży wskazują zwiększone ryzyko występowania stanu przedrzucawkowego i przedwczesnego porodu. U noworodków narażonych na amfetaminę w okresie ciąży mogą występować objawy odstawienia. W badaniach dotyczących reprodukcji u zwierząt prowadzonych na ciężarnych królikach i szczurach nie wykazano wpływu lisdeksamfetaminy dimezylanu stosowanego doustnie na rozwój i przeżywalność zarodków i płodów (patrz punkt 5.3). Po podaniu lisdeksamfetaminy dimezylanu w istotnych klinicznie dawkach młodym osobnikom szczurów stwierdzono zmniejszenie dynamiki wzrostu. CHPL leku Elvanse, kapsułki twarde, 50 mg Wpływ na płodność, ciążę i laktację Przed rozpoczęciem leczenia miesiączkujących dziewcząt lisdeksamfetaminy dimezylanem lekarz powinien udzielić stosownej porady. Lisdeksamfetaminy dimezylan można stosować podczas ciąży wyłącznie, jeśli potencjalne korzyści uzasadniają możliwe ryzyko dla płodu. Karmienie piersi? Pochodne amfetaminy przenikają do mleka ludzkiego. Nie należy stosować lisdeksamfetaminy dimezylanu podczas karmienia piersią. Płodność Wpływ lisdeksamfetaminy dimezylanu na płodność i wczesny rozwój embrionalny nie był badany w badaniach dotyczących reprodukcji u zwierząt. W badaniach na szczurach nie wykazano szkodliwego wpływu amfetaminy na płodność (patrz punkt 5.3). Nie badano wpływu lisdeksamfetaminy dimezylanu na płodność u ludzi. CHPL leku Elvanse, kapsułki twarde, 50 mg Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów 4.7 Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn Lisdeksamfetaminy dimezylan może wywoływać zawroty głowy, zaburzenia równowagi i widzenia, w tym zaburzenia akomodacji i niewyraźne widzenie. Wymienione objawy mogą w umiarkowanym stopniu zaburzać zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn. Należy przestrzec pacjentów przed możliwymi działaniami niepożądanymi i poradzić, by w razie ich wystąpienia unikali potencjalnie niebezpiecznych czynności, w tym prowadzenia pojazdów lub obsługiwania maszyn. CHPL leku Elvanse, kapsułki twarde, 50 mg Działania niepożądane 4.8 Działania niepożądane Ogólne informacje na temat bezpieczeństwa stosowania Działania niepożądane podczas stosowania lisdeksamfetaminy dimezylanu są typowe dla leczenia psychostymulantami. Bardzo częste działania niepożądane obejmują zmniejszenie łaknienia, bezsenność, suchość w jamie ustnej, bóle głowy, ból w nadbrzuszu i zmniejszenie masy ciała. Tabelaryczne zestawienie działań niepożądanych W poniższej tabeli przedstawiono działania niepożądane opisywane w badaniach klinicznych i zgłaszane po wprowadzeniu produktu leczniczego do obrotu. Częstość występowania opisano za pomocą następującej konwencji: Bardzo często (≥1/10), Często (≥1/100 do <1/10), Niezbyt często (≥1/1 000 do <1/100), Rzadko (≥1/10 000 do <1/1 000), Bardzo rzadko (<1/10 000), Nieznana (częstość nie może być określona na podstawie dostępnych danych). Gwiazdką odsyłacza (*) oznaczono dodatkowe informacje na temat działania niepożądanego zamieszczone pod tabelą. CHPL leku Elvanse, kapsułki twarde, 50 mg Działania niepożądane Klasyfikacja układów i narządów Zaburzenia układu immunologiczne Zaburzenia metabolizmu i odżywiania Zaburzenia psychiczne Działanie niepożądane Reakcja anafilaktyczna Nadwrażliwość Zmniejszenie łaknienia *Bezsenność Pobudzenie Zaburzenia lękowe Dzieci (6-12 lat) Częstość nieznana Niezbyt często Bardzo często Bardzo często Niezbyt często Niezbyt często Młodzież (13-17 lat) Częstość nieznana Niezbyt często Bardzo często Bardzo często Niezbyt często Często Osoby dorosłe Częstość nieznana Niezbyt często Bardzo często Bardzo często Często Często Klasyfikacja układów i narządów Zaburzenia układu nerwowego Zaburzenia oka Zaburzenia serca Zaburzenia naczyniowe Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia Zaburzenia żołądka i jelit Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych Działanie niepożądane Słowotok Zmniejszenie popędu płciowego Depresja Tiki nerwowe Chwiejność emocjonalna Dysforia Euforia Zwiększona aktywność psychoruchowa Bruksizm Dermatillomania Epizody psychotyczne Mania Omamy Agresja Ból głowy Zawroty głowy Niepokój Drżenie Nadmierna senność Drgawki Dyskinezy Zaburzenia smaku Omdlenia Niewyraźne widzenie Poszerzenie źrenic Częstoskurcz Kołatania serca Wydłużenie odstępu QTc Kardiomiopatia Objaw Raynaud'a Duszność Suchość w jamie ustnej Biegunka Zaparcia Ból w nadbrzuszu Nudności Wymioty *Eozynofilowe zapalenie wątroby Dzieci (6-12 lat) Niezbyt często Nie dotyczy Niezbyt często Często Często Niezbyt często Częstość nieznana Niezbyt często Niezbyt często Częstość nieznana Niezbyt często Niezbyt często Często Często Bardzo często Młodzież (13-17 lat) Niezbyt często Nie opisywano Często Niezbyt często Niezbyt często Niezbyt często Niezbyt często Niezbyt często Częstość nieznana Niezbyt często Niezbyt często Bardzo często Często Często Często Częstość nieznana Niezbyt często Niezbyt często Niezbyt często Często Osoby dorosłe Niezbyt często Często Niezbyt często Niezbyt często Często Niezbyt często Niezbyt często Często Często Często Niezbyt często Częstość nieznana Niezbyt często Częstość nieznana Częstość nieznana Bardzo często Często Często Niezbyt często Częstość nieznana Niezbyt często Często Opis wybranych działań niepożądanych Bezsenność Bezsenność ogółem, początkowa, śródsenna oraz późna. CHPL leku Elvanse, kapsułki twarde, 50 mg Działania niepożądane Zmniejszenie masy ciała W 4-tygodniowym kontrolowanym badaniu klinicznym lisdeksamfetaminy dimezylanu prowadzonym z udziałem dzieci w wieku 6-12 lat, średnie zmniejszenie masy ciała od wartości wyjściowych do punktu końcowego badania wyniosło 0,4, 0,9 i 1,1 kg w grupach otrzymujących odpowiednio 30 mg, 50 mg i 70 mg lisdeksamfetaminy dimezylanu. W grupie otrzymującej placebo obserwowano przyrost masy ciała o 0,5 kg. Podczas 4 tygodni leczenia większe dawki powodowały odpowiednio wyraźniejsze zmniejszenie masy ciała. Dokładna obserwacja masy ciała u dzieci w wieku 6-12 lat otrzymujących lisdeksamfetaminy dimezylan przez 12 miesięcy wskazuje, że długotrwałe leczenie (tj. leczenie przez 7 dni w tygodniu przez rok) spowalnia rozwój fizyczny wyrażony za pomocą masy ciała; po uwzględnieniu różnic wynikających z wieku i płci wykazano zmianę średniej wartości wyrażonej w centylach o -13,4 w ciągu 1 roku. CHPL leku Elvanse, kapsułki twarde, 50 mg Działania niepożądane Średnie wyjściowe wartości centyli wynosiły 60,9 (n=271), a po 12 miesiącach 47,2 (n=146). W 4-tygodniowym kontrolowanym badaniu klinicznym lisdeksamfetaminy dimezylanu prowadzonym u młodzieży w wieku 13-17 lat, średnie zmniejszenie masy ciała od wartości wyjściowych do punktu końcowego badania wyniosło 1,2; 1,9 i 2,3 kg w grupach otrzymujących odpowiednio 30 mg, 50 mg i 70 mg lisdeksamfetaminy dimezylanu. W grupie otrzymującej placebo obserwowano przyrost masy ciała o 0,9 kg. Dokładna obserwacja masy ciała u młodzieży w wieku 13-17 lat otrzymującej lisdeksamfetaminy dimezylan przez 12 miesięcy wskazuje, że długotrwałe leczenie (tj. leczenie przez 7 dni w tygodniu przez rok) spowalnia rozwój fizyczny wyrażony za pomocą masy ciała; po uwzględnieniu różnic wynikających z wieku i płci wykazano zmianę średniej wartości wyrażonej w centylach o -6,5 w ciągu 1 roku. Średnie wyjściowe wartości centyli wynosiły 66,0 (n=265), a po 12 miesiącach 61,5 (n=156). CHPL leku Elvanse, kapsułki twarde, 50 mg Działania niepożądane Dokładna obserwacja masy ciała u dzieci i młodzieży (w wieku 6-17 lat) otrzymujących lisdeksamfetaminy dimezylan przez ponad dwa lata wskazuje, że długotrwałe leczenie (tj. leczenie przez 7 dni w tygodniu przez dwa lata) prowadziło do spowolnienia wzrostu, wyrażonego za pomocą masy ciała. U dzieci i młodzieży średnie wyjściowe wartości centyli masy ciała oraz odchylenia standardowe (SD) wynosiły 65,4 (SD 27,11) (n=314), a po 24 miesiącach 48,2 (SD 29,94) (tydzień 104., n=189). Po uwzględnieniu różnic wynikających z wieku i płci wykazano zmianę średniej wartości wyrażonej w centylach o -16,9 (SD 17,33) w ciągu 2 lat. W kontrolowanym badaniu klinicznym dotyczącym lisdeksamfetaminy dimezylanu prowadzonym u dzieci w wieku od 4 do 5 lat, które otrzymały od 5 do 30 mg lisdeksamfetaminy dimezylanu, po 6 tygodniach obserwacji nie stwierdzono klinicznie znaczących zmian masy ciała w stosunku do wartości wyjściowych. CHPL leku Elvanse, kapsułki twarde, 50 mg Działania niepożądane Dokładna obserwacja masy ciała u dzieci w wieku od 4 do 5 lat otrzymujących lisdeksamfetaminy dimezylan przez 12 miesięcy w otwartym rozszerzeniu badania wykazano, że ciągłe leczenie (tj. leczenie przez 7 dni w tygodniu przez cały rok) spowalnia rozwój fizyczny wyrażony za pomocą masy ciała; po uwzględnieniu różnic wynikających z wieku i płci wykazano średnią zmianę średniej wartości wyrażonej w centylach o -17,92 (SD=13,767) w ciągu roku. Średnie wyjściowe wartości centyli wynosiły 66,51 (SD=25,173) na początku badania (n=113) oraz 47,45 (SD=26,144) po 12 miesiącach (n=69). Eozynofilowe zapalenie wątroby W badaniach klinicznych nie opisano przypadków tego zaburzenia. Obrzęk naczynioruchowy W badaniach klinicznych nie opisano przypadków tego zaburzenia. Zespół Stevensa-Johnsona W badaniach klinicznych nie opisano przypadków tego zaburzenia. CHPL leku Elvanse, kapsułki twarde, 50 mg Działania niepożądane Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych Po dopuszczeniu produktu leczniczego do obrotu istotne jest zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych. Umożliwia to nieprzerwane monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka stosowania produktu leczniczego. Osoby należące do fachowego personelu medycznego powinny zgłaszać wszelkie podejrzewane działania niepożądane za pośrednictwem Departamentu Monitorowania Niepożądanych Działań Produktów Leczniczych Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych Al. Jerozolimskie 181C 02-222 Warszawa Tel.: + 48 22 49 21 301 Faks: + 48 22 49 21 309 Strona internetowa: https://smz.ezdrowie.gov.pl Działania niepożądane można zgłaszać również podmiotowi odpowiedzialnemu. CHPL leku Elvanse, kapsułki twarde, 50 mg Przedawkowanie 4.9 Przedawkowanie W razie przedawkowania lisdeksamfetaminy dimezylanu należy uwzględnić przedłużone uwalnianie deksamfetaminy. Objawy ostrego przedawkowania pochodnych amfetaminy to: niepokój, drżenie, nasilenie odruchów, przyspieszenie oddychania, splątanie, agresja, omamy, napady paniki, zwiększenie temperatury ciała oraz rozpad mięśni poprzecznie prążkowanych. Na ogół, początkowo występuje pobudzenie ośrodkowego układu nerwowego, które przechodzi w uczucie znużenia i obniżenie nastroju. Działania niepożądane ze strony układu sercowo-naczyniowego obejmują podwyższenie lub obniżenie ciśnienia tętniczego i wstrząs kardiogenny. Działania niepożądane ze strony układu pokarmowego obejmuj? nudności wymioty biegunkę kurczowe bóle brzucha W przypadkach zatruć zakończonych zgonem najczęściej obserwowano drgawki, a następnie śpiączkę. CHPL leku Elvanse, kapsułki twarde, 50 mg Przedawkowanie W leczeniu ostrego zatrucia amfetaminą stosuje się przede wszystkim postępowanie objawowe obejmujące płukanie żołądka, podawanie węgla aktywnego, leków przeczyszczających i uspokajających. Zakwaszenie moczu przyspiesza wydalanie amfetaminy, jednak uważa się, że w przypadku mioglobinurii jednocześnie zwiększa ryzyko ostrego zaburzenia czynności nerek. W przypadku ciężkiego nadciśnienia tętniczego po przedawkowaniu amfetaminy zaleca się dożylne podanie fentolaminy. Najczęściej jednak odpowiednia sedacja wystarcza do stopniowego obniżenia ciśnienia. Lisdeksamfetamina i deksamfetamina nie są eliminowane podczas dializy. CHPL leku Elvanse, kapsułki twarde, 50 mg Właściwości farmakodynamiczne 5.1 Właściwości farmakodynamiczne Grupa farmakoterapeutyczna: sympatykomimetyki o działaniu ośrodkowym, kod ATC: N06 BA12. Mechanizm działania lisdeksamfetaminy dimezylan jest prolekiem, niewykazującym aktywności farmakologicznej. Po podaniu doustnym następuje szybkie wchłanianie lisdeksamfetaminy z przewodu pokarmowego, a następnie hydroliza do deksamfetaminy, która odpowiada za efekt farmakologiczny leku. Hydroliza zachodzi głównie w erytrocytach. Amfetaminy należą do niekatecholaminowych amin sympatykomimetycznych o działaniu pobudzającym na ośrodkowy układ nerwowy. Nie wyjaśniono w pełni mechanizmu działania amfetaminy w leczeniu ADHD, jednak uważa się, że istotną rolę odgrywa blokada wychwytu zwrotnego noradrenaliny i dopaminy w przestrzeni presynaptycznej i zwiększenie wydzielania obu monoamin do przestrzeni postsynaptycznej. Lisdeksamfetamina jest prolekiem, który nie wiąże się z miejscami receptorowymi odpowiedzialnymi za wychwyt zwrotny noradrenaliny i dopaminy in vitro. CHPL leku Elvanse, kapsułki twarde, 50 mg Właściwości farmakodynamiczne Skuteczność kliniczna i bezpieczeństwo stosowania Korzystne działanie lisdeksamfetaminy dimezylanu w leczeniu ADHD wykazano w trzech kontrolowanych badaniach klinicznych u dzieci w wieku 6-12 lat, trzech kontrolowanych badaniach klinicznych u młodzieży w wieku 13-17 lat, trzech kontrolowanych badaniach klinicznych u dzieci i młodzieży w wieku 6-17 lat oraz czterech kontrolowanych badaniach klinicznych u dorosłych spełniających kryteria ADHD wg DSM-IV TR. W badaniach klinicznych u dzieci i dorosłych stosowano dawkowanie raz na dobę, rano. Efekt kliniczny lisdeksamfetaminy dimezylanu utrzymywał się po 13 godzinach od podania dawki u dzieci i po 14 godzinach od podania dawki u dorosłych. CHPL leku Elvanse, kapsułki twarde, 50 mg Właściwości farmakokinetyczne 5.2 Właściwości farmakokinetyczne Wchłanianie Po podaniu doustnym u zdrowych dorosłych i dzieci w wieku 6-12 lat z rozpoznaniem ADHD lisdeksamfetaminy dimezylan ulega szybkiemu wchłanianiu z przewodu pokarmowego. Uważa się, że we wchłanianiu pośredniczy wysokowydajne białko transportowe PEPT1. Pokarm nie wpływa na wartości AUC ani Cmax deksamfetaminy u zdrowych dorosłych po doustnym podaniu 70 mg lisdeksamfetaminy dimezylanu, jednak powoduje wydłużenie Tmax o około 1 godzinę (od około 3,8 godz. na czczo do 4,7 godz. po przyjęciu pokarmu o dużej zawartości tłuszczu). W przypadku przyjęcia leku po 8 godzinach niespożywania pokarmów AUC dla lisdeksamfetaminy dimezylanu w postaci doustnego roztworu i w postaci kapsułek jest podobne. Dystrybucja U 18 dzieci w wieku 6-12 lat z rozpoznaniem ADHD Tmax deksamfetaminy wynosił około 3,5 godziny, po doustnym przyjęciu lisdeksamfetaminy dimezylanu w pojedynczej dawce 30 mg, 50 mg lub 70 mg podanej rano po 8-godzinnym okresie bez jedzenia. CHPL leku Elvanse, kapsułki twarde, 50 mg Właściwości farmakokinetyczne Tmax lisdeksamfetaminy dimezylanu wynosił około 1 godzinę. U dzieci w wieku 6-12 lat potwierdzono liniową farmakokinetykę po doustnym jednorazowym podaniu lisdeksamfetaminy dimezylanu w dawkach od 30 mg do 70 mg. U dorosłych kobiet AUC i Cmax deksamfetaminy były mniejsze odpowiednio o 22% i 12% niż u mężczyzn po 7 dniach stosowania lisdeksamfetaminy dimezylanu raz na dobę w dawce 70 mg/dobę (po uwzględnieniu masy ciała i dawki). U dziewczynek AUC i Cmax były takie same jak u chłopców po podaniu pojedynczych dawek w zakresie 30-70 mg. Nie stwierdzono akumulacji D-amfetaminy w stanie stacjonarnym u zdrowych dorosłych osób. Nie stwierdzono akumulacji lisdeksamfetaminy dimezylanu po okresie stosowania jednej dawki na dobę przez 7 dni. Metabolizm Lisdeksamfetaminy dimezylan jest metabolizowany do D-amfetaminy i L-lizyny głównie w reakcji hydrolizy zachodzącej w erytrocytach. CHPL leku Elvanse, kapsułki twarde, 50 mg Właściwości farmakokinetyczne Erytrocyty mają dużą pojemność metaboliczną dla lisdeksamfetaminy: w badaniach in vitro potwierdzono znaczną hydrolizę również we krwi o niewielkim hematokrycie. Lisdeksamfetamina nie jest metabolizowana przez układ enzymatyczny cytochromu P-450. Amfetamina jest metabolizowana do 4-hydroksyamfetaminy po utlenieniu w pozycji 4 pierścienia benzenowego, do alfa-hydroksyamfetaminy po utlenieniu łańcucha karbonylowego alfa lub do norefedryny po utlenieniu łańcucha karbonylowego beta. Norefedryna i 4-hydroksyamfetamina są aktywne biologicznie. Obie substancje są utleniane do 4-hydroksynorefedryny. Alfa-hydroksyamfetamina jest przekształcana do fenyloacetonu w reakcji dezaminacji, który kolei podlega przemianom do kwasu benzoesowego, a następnie pochodnej skoniugowanej z glukuronianem i glicyną (kwas hipurowy). Nie zdefiniowano enzymów uczestniczących w metabolizmie amfetaminy, jednak wiadomo, że tworzenie 4-hydroksyamfetaminy zachodzi za pośrednictwem układu CYP2D6. CHPL leku Elvanse, kapsułki twarde, 50 mg Właściwości farmakokinetyczne Eliminacja U 6 zdrowych ochotników, po doustnym podaniu lisdeksamfetaminy dimezylanu w dawce 70 mg znakowanej radioizotopem po 120 godzinach od przyjęcia leku około 96% doustnej dawki radioaktywności zostaje wydalone z moczem, a 0,3% z kałem. Dawka radioaktywności w moczu pochodzi w 42% z amfetaminy, w 25% z kwasu hipurowego i w 2% z niezmienionej lisdeksamfetaminy. Niezmieniona lisdeksamfetamina jest wykrywalna w osoczu w niewielkich ilościach przez krótki okres (do 8 godzin od podania). W badaniach lisdeksamfetaminy dimezylanu u ochotników okres półtrwania w fazie eliminacji leku z osocza najczęściej nie przekraczał jednej godziny. Okres półtrwania deksamfetaminy wynosi 11 godzin. Szczególne grupy pacjentów Właściwości farmakokinetyczne deksamfetaminy, oceniane na podstawie klirensu, są podobne u dzieci w wieku 6-12 lat, młodzieży w wieku 13-17 lat z rozpoznaniem ADHD oraz u zdrowych dorosłych ochotników po skorygowaniu względem masy ciała. CHPL leku Elvanse, kapsułki twarde, 50 mg Właściwości farmakokinetyczne Ogólnoustrojowa ekspozycja na deksamfetaminę po podaniu tej samej dawki, w przeliczeniu na kilogram masy ciała jest podobna u mężczyzn i kobiet. Nie przeprowadzono formalnych badań farmakokinetycznych w różnych grupach etnicznych. Brak dowodów na zależność farmakokinetyki deksamfetaminy od rasy. Na podstawie badania farmakokinetyki wśród 40 pacjentów z zaburzeniem czynności nerek (pięć 8-osobowych grup z rozpoznaniem odpowiednio, prawidłowej czynności nerek, łagodnej, umiarkowanej, ciężkiej oraz schyłkowej niewydolności nerek) stwierdzono zmniejszenie klirensu deksamfetaminy od 0,7 l/godz./kg mc. (grupa z prawidłową czynnością nerek) do 0,4 l/godz./kg mc. (grupa z ciężką niewydolnością nerek - GFR od 15 do <30 ml/min/1,73 m² lub klirens kreatyniny <30 ml/min). Na podstawie analizy farmakokinetyki populacyjnej średnia ekspozycja na deksamfetaminę w stanie stacjonarnym była o około 44% większa u dzieci w wieku od 4 do 5 lat w porównaniu z populacją dzieci w wieku od 6 do 11 lat otrzymujących tę samą dawkę (30 mg/dobę). CHPL leku Elvanse, kapsułki twarde, 50 mg Właściwości farmakokinetyczne W badaniu 47 osób w wieku 55 lat lub starszych klirens deksamfetaminy wynosił około 0,7 l/godz./kg mc. W grupie w wieku 55-74 lat i 0,55 l/godz./kg mc. w grupie w wieku ≥75 lat. Analogiczne wartości były nieznacznie wyższe w młodszej grupie pacjentów - klirens wynosił około 1 l/godz./kg mc. u osób w wieku 18-45 lat. CHPL leku Elvanse, kapsułki twarde, 50 mg Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie 5.3 Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie Niekliniczne badania podatności na nadużywanie wskazują, że lisdeksamfetaminy dimezylan może wywoływać u szczurów i małp subiektywne działanie, podobne do pobudzającego działania deksamfetaminy na ośrodkowy układ nerwowy. Jednak działanie to jest opóźnione i przemijające, podczas gdy wpływ na układ nagrody określony w badaniach dotyczących samodzielnego podawania jest niższy niż w przypadku metylofenidatu lub kokainy. W badaniach toksyczności po podaniu wielokrotnym obserwowano głównie zmiany zachowania, w tym zwiększenie aktywności typowe dla działania środków psychostymulujących. Uważa się, że zmniejszenie masy ciała, zmniejszenie apetytu i spowolnienie wzrostu jest skutkiem nasilonego działania farmakologicznego leku. W badaniach in vitro w teście Amesa oraz teście komórek chłoniaka myszy, ani w badaniach in vivo w teście mikrojądrowym mysich komórek szpiku nie stwierdzono działania genotoksycznego lisdeksamfetaminy dimezylanu. CHPL leku Elvanse, kapsułki twarde, 50 mg Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie Nie przeprowadzono badań rakotwórczości lisdeksamfetaminy dimezylanu. W badaniach na myszach i szczurach nie stwierdzono działania rakotwórczego po podaniu mieszaniny enancjomerów D i L amfetaminy w stosunku 1:1 po 2 latach stosowania z pokarmem w dawkach do 30 mg/kg mc./dobę u samców myszy, 19 mg/kg mc./dobę u samic myszy i 5 mg/kg mc./dobę u samców i samic szczurów. Nie stwierdzono wpływu na rozwój ani przeżywalność zarodków i płodów po podaniu lisdeksamfetaminy dimezylanu ciężarnym szczurom w dawkach do 40 mg/kg mc./dobę i ciężarnym królikom w dawkach do 120 mg/kg mc./dobę. W badaniu toksyczności ostrej podanie dużych dawek amfetaminy (enancjomeru D lub mieszaniny enancjomerów D i L) wywoływało u gryzoni długotrwały wpływ neurotoksyczny, w tym nieodwracalne uszkodzenie włókien nerwowych. Jednak w ostatecznych badaniach toksyczności lisdeksamfetaminy dimezylanu u młodych osobników szczurów i psów, niekorzystne zmiany dotyczące ośrodkowego układu nerwowego nie były widoczne. CHPL leku Elvanse, kapsułki twarde, 50 mg Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie Znaczenie tych odkryć dla ludzi jest nieznane. Stosowanie mieszaniny enancjomerów D i L amfetaminy w stosunku 3:1 w dawkach do 20 mg/kg mc./dobę nie powodowało zaburzeń rozrodu ani rozwoju we wczesnym okresie zarodkowym u szczurów. Wyniki badań na gryzoniach wskazują, że ekspozycja na amfetaminę (enancjomer D lub mieszanina enancjomerów D i L) w dawkach zbliżonych do stosowanych w praktyce klinicznej w okresie prenatalnym lub wcześnie po narodzeniu może prowadzić do długotrwałych zmian neurochemicznych i behawioralnych. Opisywano następujące zmiany behawioralne: zaburzenia uczenia i zaburzenia pamięci, zmiany aktywności ruchowej oraz zmiany w sferze funkcji seksualnych. Nie przeprowadzono analogicznych badań z użyciem lisdeksamfetaminy dimezylanu. Jednak w badaniu toksyczności u młodych osobników szczurów, uwzględniającym ocenę płodności po zaprzestaniu leczenia lisdeksamfetaminy dimezylanem, nie zaobserwowano niekorzystnego wpływu na płodność. CHPL leku Elvanse, kapsułki twarde, 50 mg Dane farmaceutyczne 6. DANE FARMACEUTYCZNE 6.1 Wykaz substancji pomocniczych Celuloza mikrokrystaliczna Kroskarmeloza sodowa Magnezu stearynian Osłonka kapsułki: Żelatyna Tusz (szelak i żelaza tlenek czarny E 172) Barwniki w otoczce kapsułki: 30 mg: tytanu dwutlenek (E 171), erytrozyna (E 127). 50 mg: tytanu dwutlenek (E 171), błękit brylantowy FCF (E 133). 70 mg: tytanu dwutlenek (E 171), błękit brylantowy FCF (E 133), erytrozyna (E 127). 6.2 Niezgodności farmaceutyczne Nie dotyczy. 6.3 Okres ważności 3 lata. 6.4 Specjalne środki ostrożności podczas przechowywania Nie przechowywać w temperaturze powyżej 25°C. 6.5 Rodzaj i zawartość opakowania Butelka z HDPE z wieczkiem z PP zabezpieczającym przed dostępem dzieci z krążkiem uszczelniającym. Wielkości opakowań: 28 lub 30 kapsułek. Nie wszystkie wielkości opakowań muszą znajdować się w obrocie. CHPL leku Elvanse, kapsułki twarde, 50 mg Dane farmaceutyczne 6.6 Specjalne środki ostrożności dotyczące usuwania Wszelkie niewykorzystane resztki produktu leczniczego lub jego odpady należy usunąć zgodnie z lokalnymi przepisami. CHPL leku Elvanse, kapsułki twarde, 70 mg Nazwa produktu leczniczego, skład i postać farmaceutyczna 1. NAZWA PRODUKTU LECZNICZEGO Elvanse, 30 mg, kapsułki, twarde Elvanse, 50 mg, kapsułki, twarde Elvanse, 70 mg, kapsułki, twarde 2. SKŁAD JAKOŚCIOWY I ILOŚCIOWY Kapsułki 30 mg: Każda kapsułka zawiera 30 mg lisdeksamfetaminy dimezylanu, co odpowiada 8,9 mg deksamfetaminy. Kapsułki 50 mg: Każda kapsułka zawiera 50 mg lisdeksamfetaminy dimezylanu, co odpowiada 14,8 mg deksamfetaminy. Kapsułki 70 mg: Każda kapsułka zawiera 70 mg lisdeksamfetaminy dimezylanu, co odpowiada 20,8 mg deksamfetaminy. Pełny wykaz substancji pomocniczych, patrz punkt 6.1. 3. POSTAĆ FARMACEUTYCZNA Kapsułka, twarda. Elvanse kapsułka 30 mg: biały nieprzezroczysty korpus i różowe nieprzezroczyste wieczko z napisami „S489” i „30 mg” nadrukowanymi czarnym tuszem. Elvanse kapsułki 50 mg: biały nieprzezroczysty korpus i niebieskie nieprzezroczyste wieczko z napisami „S489” i „50 mg” nadrukowanymi czarnym tuszem. CHPL leku Elvanse, kapsułki twarde, 70 mg Nazwa produktu leczniczego, skład i postać farmaceutyczna Elvanse kapsułki 70 mg: niebieski nieprzezroczysty korpus i różowe nieprzezroczyste wieczko z napisami „S489” i „70 mg” nadrukowanymi czarnym tuszem. Kapsułka ma około 16 mm długości i 6 mm szerokości. CHPL leku Elvanse, kapsułki twarde, 70 mg Wskazania do stosowania 4.1 Wskazania do stosowania Produkt leczniczy Elvanse jest wskazany do stosowania w kompleksowym programie leczenia zespołu nadpobudliwości ruchowej z deficytem uwagi (ADHD) u dzieci w wieku powyżej 6 lat, u których wcześniejsze leczenie metylfenidatem nie przyniosło oczekiwanych korzyści klinicznych. Leczenie musi prowadzić specjalista doświadczony w terapii zaburzeń zachowania u dzieci i młodzieży. Rozpoznanie stawia się na podstawie szczegółowego wywiadu i badania lekarskiego, zgodnie z obowiązującymi kryteriami ICD lub DSM. Nie należy rozpoznawać zaburzenia na podstawie wyłącznie jednego lub kilku objawów. Nie opracowano pojedynczego testu diagnostycznego. Etiologia zespołu jest nieznana. Rozpoznanie zespołu wymaga uwzględnienia wywiadu medycznego oraz specjalistycznego wywiadu psychologicznego, edukacyjnego i środowiskowego. Leczenie jest kompleksowe i zazwyczaj obejmuje terapię farmakologiczną oraz program łączący metody psychologiczne, edukacyjne i psychospołeczne. CHPL leku Elvanse, kapsułki twarde, 70 mg Wskazania do stosowania Celem leczenia jest opanowanie zespołu długotrwale utrzymujących się objawów behawioralnych u dzieci obejmujących między innymi krótki okres skupienia uwagi, rozpraszalność uwagi, chwiejność emocjonalną, impulsywność, nadpobudliwość o nasileniu od umiarkowanego do ciężkiego, niewielkie objawy neurologiczne i nieprawidłowości w EEG. Niekiedy mogą występować trudności w nauce. Produkt leczniczy Elvanse nie jest przeznaczony do leczenia wszystkich dzieci z rozpoznaniem ADHD. Decyzję o rozpoczęciu stosowania leku należy podjąć na podstawie wnikliwej oceny stopnia nasilenia i czasu trwania objawów z uwzględnieniem wieku dziecka oraz ryzyka nadużywania, stosowania niezgodnego z zaleceniami lub w celu wywołania odurzenia. Bardzo istotne jest odpowiednie środowisko edukacyjne. Na ogół konieczna jest również interwencja psychospołeczna. Leczenie Elvanse można rozpocząć jedynie zgodnie z zarejestrowanymi wskazaniami. CHPL leku Elvanse, kapsułki twarde, 70 mg Dawkowanie 4.2 Dawkowanie i sposób podawania Leczenie należy rozpocząć pod nadzorem specjalisty w dziedzinie zaburzeń zachowania u dzieci i młodzieży. Badanie pacjenta przed leczeniem Przed rozpoczęciem leczenia należy przeprowadzić wstępne badanie układu krążenia, w tym pomiar ciśnienia tętniczego krwi i częstości akcji serca. Należy przeprowadzić szczegółowy wywiad, obejmujący inne stosowane leki, zaburzenia lub objawy ogólne oraz psychiczne występujące obecnie lub w przeszłości, wywiad rodzinny w kierunku nagłej śmierci sercowej lub niewyjaśnionych nagłych zgonów. Należy dokładnie zmierzyć wzrost i masę ciała, a wyniki zapisać na siatce centylowej (patrz punkty 4.3 i 4.4). Podobnie jak w przypadku innych leków psychostymulujących, przed rozpoczęciem leczenia produktem leczniczym Elvanse należy ocenić ryzyko nadużywania, stosowania niezgodnego z zaleceniami lub w niezarejestrowanych wskazaniach (patrz punkt 4.4). CHPL leku Elvanse, kapsułki twarde, 70 mg Dawkowanie Kontrole podczas leczenia Ciśnienie tętnicze krwi i tętno należy zapisywać na siatce centylowej co najmniej raz na 6 miesięcy i po każdej zmianie dawki. Wzrost, masę ciała i informacje o apetycie należy zapisywać co najmniej raz na 6 miesięcy przy okazji uzupełniania siatki centylowej. Nowe lub nasilające się dotychczasowe zaburzenia psychiczne należy rejestrować podczas każdej wizyty, co najmniej raz na 6 miesięcy i po każdej zmianie dawki. Należy monitorować pacjentów pod kątem ryzyka stosowania produktu leczniczego Elvanse w niezarejestrowanych wskazaniach, stosowania niezgodnego z zaleceniami, jak również jego nadużywania. Dawkowanie Dawkowanie należy dobrać indywidualnie, uwzględniając wskazania i odpowiedź na leczenie. W początkowej fazie leczenia należy starannie ustalić dawkę produktu leczniczego Elvanse, w zależności od indywidualnej odpowiedzi na leczenie. Leczenie rozpoczyna się od dawki 30 mg raz na dobę, rano. Dawkę można zwiększać o 20 mg raz na tydzień. CHPL leku Elvanse, kapsułki twarde, 70 mg Dawkowanie Produkt leczniczy Elvanse stosuje się doustnie w najmniejszej skutecznej dawce. Maksymalna zalecana dawka wynosi 70 mg na dobę. Nie badano działania większych dawek. Jeśli w ciągu jednego miesiąca po ustaleniu optymalnej dawki nie wystąpi poprawa, należy przerwać leczenie. Jeśli wystąpi paradoksalnie nasilenie objawów lub działania niepożądane, należy zmniejszyć dawkę lub przerwać leczenie. Sposób podawania Produkt leczniczy Elvanse można przyjmować niezależnie od posiłków. Kapsułki można połykać w całości. Można również otworzyć kapsułkę, a następnie wysypać i rozpuścić całą zawartość w szklance płynu. Jeśli proszek zbije się w grudki, można je wymieszać łyżeczką aż do całkowitego rozpuszczenia. Pacjent powinien bezzwłocznie przyjąć lek, przygotowanego leku nie należy przechowywać. Czynny składnik leku ulega całkowitemu rozpuszczeniu, ale na ściankach naczynia lub szklanki po wypiciu mieszaniny może niekiedy pozostać warstwa osadu niezawierająca substancji czynnej. CHPL leku Elvanse, kapsułki twarde, 70 mg Dawkowanie Nie należy dzielić zawartości kapsułki. Nie należy zażywać mniej niż jednej kapsułki na dobę. W razie pominięcia dawki, należy przyjąć kolejną dawkę produktu leczniczego Elvanse następnego dnia zgodnie z zalecanym dawkowaniem. Nie należy przyjmować leku w godzinach popołudniowych ze względu na ryzyko bezsenności. Leczenie długotrwałe ADHD może wymagać długotrwałego leczenia farmakologicznego. W przypadku stosowania produktu leczniczego Elvanse przez ponad 12 miesięcy, lekarz powinien ponownie ocenić przydatność kliniczną, co najmniej raz na rok. Należy również rozważyć próbne odstawienie leku aby ocenić funkcjonowanie pacjenta bez farmakoterapii, najlepiej w okresach wakacji szkolnych. Osoby dorosłe Jeśli objawy u młodzieży utrzymują się po osiągnięciu dorosłości, a leczenie przynosi wyraźne korzyści, wówczas można je kontynuować u dorosłych pacjentów (patrz punkty 4.4 i 5.1). CHPL leku Elvanse, kapsułki twarde, 70 mg Dawkowanie Dzieci w wieku poniżej 6 lat Nie należy stosować produktu leczniczego Elvanse u dzieci w wieku poniżej 6 lat. Nie określono bezpieczeństwa stosowania ani skuteczności produktu leczniczego w tej grupie wiekowej. Aktualne dane przedstawiono w punktach 4.8, 5.1 i 5.2, jednak brak zaleceń dotyczących dawkowania. Pacjenci z zaburzeniem czynności nerek U pacjentów z ciężką niewydolnością nerek (GFR od 15 do <30 ml/min/1,73 m² lub klirens kreatyniny <30 ml/min) dawka maksymalna nie powinna przekraczać 50 mg na dobę. U pacjentów dializowanych należy rozważyć dodatkowe zmniejszenie dawkowania. Lisdeksamfetamina i deksamfetamina nie są eliminowane podczas dializy. Pacjenci z zaburzeniem czynności wątroby Nie prowadzono badań u pacjentów z zaburzeniem czynności wątroby. CHPL leku Elvanse, kapsułki twarde, 70 mg Przeciwwskazania 4.3 Przeciwwskazania Nadwrażliwość na aminy sympatykomimetyczne lub na którąkolwiek substancję pomocniczą wymienioną w punkcie 6.1. Jednoczesne stosowanie inhibitorów monoaminooksydazy (IMAO) lub w ciągu ostatnich 14 dni ze względu na ryzyko wystąpienia przełomu nadciśnieniowego (patrz punkt 4.5). Nadczynność tarczycy, niezależnie od nasilenia. Stany przebiegające z pobudzeniem. Jawne klinicznie choroby układu sercowo-naczyniowego. Zaawansowana miażdżyca naczyń. Umiarkowane lub ciężkie nadciśnienie tętnicze. Jaskra. CHPL leku Elvanse, kapsułki twarde, 70 mg Specjalne środki ostrozności 4.4 Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania Nadużywanie i uzależnienie Podobnie jak w przypadku innych leków psychostymulujących, przed rozpoczęciem stosowania lisdeksamfetaminy dimezylanu lekarz powinien rozważyć ryzyko nadużywania, uzależnienia, stosowania niezgodnego z zaleceniami lub w celu wywołania odurzenia. Szczególnie ostrożnie należy ustalać wskazania do stosowania leków psychostymulujących u pacjentów z dodatnim wywiadem w kierunku nadużywania lub uzależnienia od substancji psychoaktywnych. Nadużywanie leków psychostymulujących może prowadzić do zjawiska tolerancji, skrajnie silnego uzależnienia psychicznego oraz poważnych zaburzeń funkcjonowania społecznego. Opisywano przypadki pacjentów stosujących amfetaminę w dawkach wielokrotnie przekraczających zalecane. Po nagłym przerwaniu długotrwałego leczenia, dużymi dawkami występuje skrajne zmęczenie i depresja oraz zmiany w EEG podczas snu. CHPL leku Elvanse, kapsułki twarde, 70 mg Specjalne środki ostrozności Objawy przewlekłego zatrucia pochodnymi amfetaminy mogą obejmować ciężkie zmiany dermatologiczne, nasiloną bezsenność, drażliwość, nadpobudliwość i zmiany osobowości. Najcięższe objawy przewlekłego zatrucia to psychozy, często o przebiegu klinicznym, identycznym jak w schizofrenii. Działania niepożądane ze strony układu sercowo-naczyniowego Nagłe zgony u pacjentów z ustalonym rozpoznaniem choroby organicznej serca lub innych ciężkich zaburzeń kardiologicznych. Dzieci i młodzież: Opisywano nagłe zgony podczas stosowania leków psychostymulujących u dzieci i młodzieży, zarówno zdrowych jak i z rozpoznaniem choroby organicznej serca lub innych ciężkich zaburzeń kardiologicznych. Niektóre ciężkie choroby kardiologiczne mogą same z siebie zwiększać ryzyko nagłego zgonu. Na ogół nie zaleca się stosowania leków stymulujących u dzieci i młodzieży z ustalonym rozpoznaniem choroby organicznej serca, kardiomiopatii, arytmii lub innych ciężkich zaburzeń kardiologicznych, które mogą nasilać ryzyko działań niepożądanych wskutek działania sympatykomimetycznego leków psychostymulujących. CHPL leku Elvanse, kapsułki twarde, 70 mg Specjalne środki ostrozności Dorośli: U dorosłych z ADHD stosujących zalecane dawki leków stymulujących opisywano przypadki nagłych zgonów, udaru mózgu i zawału serca. Nie ustalono roli leków psychostymulujących w leczeniu dorosłych z obciążeniami kardiologicznymi. U dorosłych pacjentów istnieje większe niż u dzieci ryzyko ciężkich chorób organicznych serca, kardiomiopatii, ciężkich arytmii, choroby wieńcowej lub innych poważnych zaburzeń układu sercowo-naczyniowego. U osób dorosłych z zaburzeniami kardiologicznymi na ogół nie zaleca się stosowania leków psychostymulujących. Nadciśnienie tętnicze i inne zaburzenia sercowo-naczyniowe Leki psychostymulujące powodują umiarkowany wzrost średniego ciśnienia krwi o około 2-4 mmHg i umiarkowane zwiększenie częstości tętna średnio o około 3-6/min. Należy pamiętać, że w indywidualnych przypadkach zwyżki mogą być większe od podanych. Uważa się, że średnie zmiany mogą nie mieć istotnego znaczenia klinicznego, w krótkiej perspektywie. CHPL leku Elvanse, kapsułki twarde, 70 mg Specjalne środki ostrozności Podczas leczenia należy jednak monitorować ciśnienie tętnicze i częstość rytmu serca. Należy zachować ostrożność podczas leczenia pacjentów z chorobami współistniejącymi, których przebieg może ulec pogorszeniu wskutek zwiększenia ciśnienia tętniczego lub częstości rytmu serca. Dotyczy to na przykład nadciśnienia tętniczego, niewydolności serca, niedawnego zawału mięśnia sercowego lub komorowych zaburzeń rytmu. Wykazano, że u niektórych pacjentów lisdeksamfetamina wydłuża odstęp QTc. Należy zachować ostrożność podczas stosowania u pacjentów z wydłużeniem odstępu QTc, u pacjentów przyjmujących leki wpływające na odstęp QTc oraz u pacjentów z występującą wcześniej chorobą serca lub zaburzeniami elektrolitowymi. Stosowanie lisdeksamfetaminy dimezylanu jest przeciwwskazane u pacjentów z jawną klinicznie chorobą układu sercowo-naczyniowego lub z umiarkowanym bądź ciężkim nadciśnieniem tętniczym (patrz punkt 4.3). CHPL leku Elvanse, kapsułki twarde, 70 mg Specjalne środki ostrozności Kardiomiopatia U pacjentów długotrwale stosujących amfetaminę lub lisdeksamfetaminy dimezylan opisywano przypadki kardiomiopatii. Ocena układu sercowo-naczyniowego podczas stosowania leków psychostymulujących U wszystkich pacjentów otrzymujących leki psychostymulujące należy przeprowadzić dokładny wywiad lekarski, wywiad rodzinny w kierunku komorowych zaburzeń rytmu i nagłej śmierci sercowej, badanie fizykalne w kierunku chorób serca. W razie stwierdzenia zaburzeń, należy przeprowadzić odpowiednie dodatkowe badania kardiologiczne, np. EKG, echokardiografię. Jeśli podczas terapii lekami psychostymulującymi wystąpią objawy ze strony układu sercowo-naczyniowego, np. wysiłkowy ból w klatce piersiowej, niewyjaśnione omdlenia lub inne objawy wskazujące na chorobę serca, należy bezzwłocznie zlecić kontrolę kardiologiczną. CHPL leku Elvanse, kapsułki twarde, 70 mg Specjalne środki ostrozności Psychiczne działania niepożądane Psychoza rozpoznana przed leczeniem: U pacjentów z rozpoznanymi zaburzeniami psychotycznymi stosowanie leków psychostymulujących może nasilać objawy zaburzeń myślenia oraz zaburzeń zachowania. Zaburzenie afektywne dwubiegunowe: U pacjentów z zaburzeniem afektywnym dwubiegunowym oraz ADHD należy szczególnie ostrożnie stosować leki psychostymulujące ze względu na ryzyko wystąpienia epizodu maniakalnego lub mieszanego. W tej grupie pacjentów przed rozpoczęciem stosowania leku psychostymulującego należy przeprowadzić dokładne badanie w kierunku ryzyka zaburzenia afektywnego dwubiegunowego, obejmujące szczegółowy wywiad psychiatryczny oraz wywiad rodzinny w kierunku prób samobójczych, zaburzenia dwubiegunowego i depresji. Nowe objawy psychotyczne lub maniakalne U dzieci i młodzieży leczonych zalecanymi dawkami leków psychostymulujących mogą pojawić się objawy psychotyczne lub maniakalne, np. omamy, tendencje urojeniowe lub objawy manii. CHPL leku Elvanse, kapsułki twarde, 70 mg Specjalne środki ostrozności Dotyczy to również pacjentów bez uprzednich zaburzeń psychicznych. W takim przypadku należy pamiętać o ryzyku działania jatrogennego i rozważyć odstawienie leków psychostymulujących. Agresja U dzieci i młodzieży z ADHD często występują zachowania agresywne lub wrogość. Te objawy obserwowano również w badaniach klinicznych i po wprowadzeniu produktu do obrotu u pacjentów z ADHD, otrzymujących zalecane leki, w tym również lisdeksamfetaminy dimezylan. Leki psychostymulujące mogą powodować agresywne lub wrogie zachowanie. Podczas leczenia u pacjentów z ADHD należy kontrolować, czy nie doszło do pojawienia się lub nasilenia agresji lub wrogości. Tiki nerwowe Leki psychostymulujące mogą zwiększać nasilenie tików ruchowych i głosowych oraz zespołu Tourette'a. Z tego powodu przed rozpoczęciem leczenia należy przeprowadzić badanie w kierunku tików nerwowych i zespołu Tourette'a u dzieci i członków ich rodzin. CHPL leku Elvanse, kapsułki twarde, 70 mg Specjalne środki ostrozności Długotrwałe zahamowanie wzrastania (wzrostu i masy ciała) Stwierdzono, że stosowanie leków psychostymulujących może powodować spowolnienie przyrostów wzrostu i masy ciała. Podczas terapii lekami psychostymulującymi należy monitorować dynamikę wzrastania. W przypadku zmniejszenia tempa wzrastania konieczne może być przerwanie leczenia. Wzrost, masę ciała i apetyt należy kontrolować i rejestrować nie rzadziej niż raz na 6 miesięcy. W kontrolnym badaniu klinicznym, obejmującym pacjentów w wieku 6-17 lat, średnie zmiany (SD) masy ciała po 7 tygodniach leczenia wyniosły: -2,35 (2,084) kg w grupie leczonej lisdeksamfetaminy dimezylanem, +0,87 (1,102) kg w grupie otrzymującej placebo oraz -1,36 (1,552) kg w grupie leczonej chlorowodorkiem metylfenidatu. Napady drgawkowe Niektóre doniesienia kliniczne wskazują, że leki psychostymulujące mogą zmniejszać próg drgawkowy u pacjentów z dodatnim wywiadem w kierunku napadów drgawkowych, zaburzeń EEG bez drgawek oraz, bardzo rzadko, u pacjentów bez napadów drgawkowych ani zaburzeń EEG w przeszłości. CHPL leku Elvanse, kapsułki twarde, 70 mg Specjalne środki ostrozności Jeśli dojdzie do wystąpienia nowych lub nasilenia istniejących napadów drgawkowych, należy przerwać leczenie. Zaburzenia widzenia Podczas stosowania leków psychostymulujących opisywano zaburzenia akomodacji oraz niewyraźne widzenie. Przepisywanie i wydawanie leku Należy przepisywać i wydawać możliwie jak najmniejsze ilości lisdeksamfetaminy dimezylanu, aby zmniejszyć ryzyko przedawkowania. Stosowanie z innymi lekami o działaniu sympatykomimetycznym Należy zachować ostrożność podczas stosowania lisdeksamfetaminy dimezylanu u pacjentów otrzymujących inne leki o działaniu sympatykomimetycznym (patrz punkt 4.5). Stosowanie u dorosłych Jeśli po osiągnięciu pełnoletniości przez pacjenta nie udało się odstawić leczenia, konieczne może być jego kontynuowanie po przekroczeniu 18 lat. W takich przypadkach należy regularnie, raz na rok kontrolować stan dorosłego pacjenta. CHPL leku Elvanse, kapsułki twarde, 70 mg Specjalne środki ostrozności Specjalne ostrzeżenia dotyczące substancji pomocniczych Sód: Produkt leczniczy zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na kapsułkę, to znaczy produkt leczniczy uznaje się za „wolny od sodu”. CHPL leku Elvanse, kapsułki twarde, 70 mg Interakcje 4.5 Interakcje z innymi produktami leczniczymi i inne rodzaje interakcji Hamowanie aktywności enzymów in vitro W eksperymentach in vitro z mikrosomami ludzkich komórek wykazano nieznaczne hamowanie izoenzymu CYP2D6 przez amfetaminę oraz izoenzymów CYP1A2, 2D6 i 3A4 przez co najmniej jeden metabolit. Wydaje się, że znaczenie kliniczne tego zjawiska jest nieistotne, jednak należy je uwzględnić w przypadku stosowania leków metabolizowanych przez wymienione układy enzymatyczne. Możliwe zmiany stężenia innych leków stosowanych w skojarzeniu z lisdeksamfetaminy dimezylanem Guanfacyna o przedłużonym uwalnianiu: w badaniu interakcji lekowych stwierdzono, że skojarzone stosowanie produktów guanfacyny o przedłużonym uwalnianiu z lisdeksamfetaminy dimezylanem powodowało 19% zwiększenie maksymalnego stężenia osoczowego (Cmax) i 7% zwiększenie ekspozycji (AUC) na guanfacynę. Wydaje się, że są to niewielkie zmiany i nie mają istotnego znaczenia klinicznego. CHPL leku Elvanse, kapsułki twarde, 70 mg Interakcje W przytoczonym badaniu nie obserwowano zmiany ekspozycji na deksamfetaminę podczas skojarzonego stosowania lisdeksamfetaminy dimezylanu i produktów guanfacyny o przedłużonym uwalnianiu. Wenlafaksyna o przedłużonym uwalnianiu: wenlafaksyna jest substratem cytochromu CYP2D6. W badaniu interakcji lekowych lisdeksamfetaminy dimezylanu w dawce 70 mg i wenlafaksyny o przedłużonym uwalnianiu w dawce 225 mg stwierdzono 9% zmniejszenie Cmax i 17% zmniejszenie AUC dla głównego czynnego metabolitu o-desmetylowenlafaksyny oraz 10% zwiększenie Cmax i 13% zwiększenie AUC dla wenlafaksyny. Deksamfetamina może nieznacznie hamować aktywność cytochromu CYP2D6. Lisdeksamfetamina nie wpływa na AUC ani Cmax wenlafaksyny ani o-desmetylowenlafaksyny. Wydaje się, że są to niewielkie zmiany i nie mają istotnego znaczenia klinicznego. CHPL leku Elvanse, kapsułki twarde, 70 mg Interakcje W przytoczonym badaniu nie obserwowano zmiany ekspozycji na deksamfetaminę pod wpływem skojarzonego stosowania lisdeksamfetaminy dimezylanu i wenlafaksyny o przedłużonym uwalnianiu. Substancje chemiczne i zaburzenia wpływające na okres półtrwania, pH moczu i wydalanie amfetaminy z moczem Kwas askorbinowy oraz inne związki i zaburzenia powodujące zakwaszenie moczu (np. tiazydowe leki moczopędne, dieta o dużej zawartości białka zwierzęcego, cukrzyca, kwasica oddechowa) zwiększają wydalanie amfetaminy z moczem i skracają jej okres półtrwania. Sodu wodorowęglan i inne substancje oraz zaburzenia powodujące alkalizację moczu (np. dieta bogata w owoce i warzywa, zakażenia układu moczowego, wymioty) zmniejszają wydalanie amfetaminy z moczem i wydłużają jej okres półtrwania. Inhibitory monoaminooksydazy (IMAO) Nie należy stosować amfetaminy równocześnie z IMAO ani w ciągu 14 dni po odstawieniu IMAO ze względu na ryzyko zwiększenia uwalniania noradrenaliny i innych monoamin, które może skutkować wystąpieniem przełomu nadciśnieniowego z silnymi bólami głowy i innymi objawami. CHPL leku Elvanse, kapsułki twarde, 70 mg Interakcje W takim przypadku mogą wystąpić różnorodne objawy neurologiczne oraz złośliwa hipertermia o ciężkim przebiegu, niekiedy prowadząca do zgonu (patrz punkt 4.3). Serotoninergiczne produkty lecznicze Podczas jednoczesnego stosowania pochodnych amfetaminy, takich jak lisdeksamfetaminy dimezylan, oraz leków serotoninergicznych, w tym selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (ang. Selective Serotonin Reuptake Inhibitors, SSRIs) oraz inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (Serotonin and Noradrenaline Reuptake Inhibitors, SNRIs), rzadko obserwowano występowanie zespołu serotoninowego. Zespół ten zgłaszano również po przedawkowaniu pochodnych amfetaminy, w tym lisdeksamfetaminy dimezylanu (patrz punkt 4.9). Możliwe osłabienie działania leków stosowanych w skojarzeniu z pochodnymi amfetaminy Leki hipotensyjne: pochodne amfetaminy mogą zmniejszać skuteczność guanetydyny i innych leków hipotensyjnych. CHPL leku Elvanse, kapsułki twarde, 70 mg Interakcje Możliwe nasilenie działania leków stosowanych w skojarzeniu z pochodnymi amfetaminy Pochodne amfetaminy nasilają działanie przeciwbólowe opioidowych leków przeciwbólowych. Możliwe osłabienie działania pochodnych amfetaminy pod wpływem innych leków Chlorpromazyna zmniejsza ośrodkowe działanie pobudzające pochodnych amfetaminy przez blokowanie receptorów dopaminy i noradrenaliny. Haloperydol zmniejsza ośrodkowe działanie pobudzające pochodnych amfetaminy przez blokowanie receptorów dopaminy. Węglan litu: Węglan litu może zmniejszać działanie osłabiające apetyt i pobudzające pochodnych amfetaminy. Stosowanie z alkoholem Dostępne są jedynie ograniczone dane na temat interakcji z alkoholem. Wpływ na wyniki badań laboratoryjnych i badań wykrywających substancje psychoaktywne Pochodne amfetaminy mogą powodować znaczne zwiększenie stężenia kortykosteroidów w osoczu, zwłaszcza w godzinach wieczornych. Amfetamina może wpływać na wyniki oznaczeń steroidów w moczu. CHPL leku Elvanse, kapsułki twarde, 70 mg Wpływ na płodność, ciążę i laktację 4.6 Wpływ na płodność, ciążę i laktację Ciąża Deksamfetamina, czynny metabolit lisdeksamfetaminy, przenika przez łożysko. Dane z badania kohortowego obejmującego łącznie około 5570 ciąż narażonych na amfetaminę w pierwszym trymestrze ciąży nie wskazują na zwiększone ryzyko występowania wrodzonych wad rozwojowych. Dane z innego badania kohortowego obejmującego około 3100 ciąż narażonych na amfetaminę podczas pierwszych 20 tygodni ciąży wskazują zwiększone ryzyko występowania stanu przedrzucawkowego i przedwczesnego porodu. U noworodków narażonych na amfetaminę w okresie ciąży mogą występować objawy odstawienia. W badaniach dotyczących reprodukcji u zwierząt prowadzonych na ciężarnych królikach i szczurach nie wykazano wpływu lisdeksamfetaminy dimezylanu stosowanego doustnie na rozwój i przeżywalność zarodków i płodów (patrz punkt 5.3). Po podaniu lisdeksamfetaminy dimezylanu w istotnych klinicznie dawkach młodym osobnikom szczurów stwierdzono zmniejszenie dynamiki wzrostu. CHPL leku Elvanse, kapsułki twarde, 70 mg Wpływ na płodność, ciążę i laktację Przed rozpoczęciem leczenia miesiączkujących dziewcząt lisdeksamfetaminy dimezylanem lekarz powinien udzielić stosownej porady. Lisdeksamfetaminy dimezylan można stosować podczas ciąży wyłącznie, jeśli potencjalne korzyści uzasadniają możliwe ryzyko dla płodu. Karmienie piersi? Pochodne amfetaminy przenikają do mleka ludzkiego. Nie należy stosować lisdeksamfetaminy dimezylanu podczas karmienia piersią. Płodność Wpływ lisdeksamfetaminy dimezylanu na płodność i wczesny rozwój embrionalny nie był badany w badaniach dotyczących reprodukcji u zwierząt. W badaniach na szczurach nie wykazano szkodliwego wpływu amfetaminy na płodność (patrz punkt 5.3). Nie badano wpływu lisdeksamfetaminy dimezylanu na płodność u ludzi. CHPL leku Elvanse, kapsułki twarde, 70 mg Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów 4.7 Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn Lisdeksamfetaminy dimezylan może wywoływać zawroty głowy, zaburzenia równowagi i widzenia, w tym zaburzenia akomodacji i niewyraźne widzenie. Wymienione objawy mogą w umiarkowanym stopniu zaburzać zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn. Należy przestrzec pacjentów przed możliwymi działaniami niepożądanymi i poradzić, by w razie ich wystąpienia unikali potencjalnie niebezpiecznych czynności, w tym prowadzenia pojazdów lub obsługiwania maszyn. CHPL leku Elvanse, kapsułki twarde, 70 mg Działania niepożądane 4.8 Działania niepożądane Ogólne informacje na temat bezpieczeństwa stosowania Działania niepożądane podczas stosowania lisdeksamfetaminy dimezylanu są typowe dla leczenia psychostymulantami. Bardzo częste działania niepożądane obejmują zmniejszenie łaknienia, bezsenność, suchość w jamie ustnej, bóle głowy, ból w nadbrzuszu i zmniejszenie masy ciała. Tabelaryczne zestawienie działań niepożądanych W poniższej tabeli przedstawiono działania niepożądane opisywane w badaniach klinicznych i zgłaszane po wprowadzeniu produktu leczniczego do obrotu. Częstość występowania opisano za pomocą następującej konwencji: Bardzo często (≥1/10), Często (≥1/100 do <1/10), Niezbyt często (≥1/1 000 do <1/100), Rzadko (≥1/10 000 do <1/1 000), Bardzo rzadko (<1/10 000), Nieznana (częstość nie może być określona na podstawie dostępnych danych). Gwiazdką odsyłacza (*) oznaczono dodatkowe informacje na temat działania niepożądanego zamieszczone pod tabelą. CHPL leku Elvanse, kapsułki twarde, 70 mg Działania niepożądane Klasyfikacja układów i narządów Zaburzenia układu immunologiczne Zaburzenia metabolizmu i odżywiania Zaburzenia psychiczne Działanie niepożądane Reakcja anafilaktyczna Nadwrażliwość Zmniejszenie łaknienia *Bezsenność Pobudzenie Zaburzenia lękowe Dzieci (6-12 lat) Częstość nieznana Niezbyt często Bardzo często Bardzo często Niezbyt często Niezbyt często Młodzież (13-17 lat) Częstość nieznana Niezbyt często Bardzo często Bardzo często Niezbyt często Często Osoby dorosłe Częstość nieznana Niezbyt często Bardzo często Bardzo często Często Często Klasyfikacja układów i narządów Zaburzenia układu nerwowego Zaburzenia oka Zaburzenia serca Zaburzenia naczyniowe Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia Zaburzenia żołądka i jelit Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych Działanie niepożądane Słowotok Zmniejszenie popędu płciowego Depresja Tiki nerwowe Chwiejność emocjonalna Dysforia Euforia Zwiększona aktywność psychoruchowa Bruksizm Dermatillomania Epizody psychotyczne Mania Omamy Agresja Ból głowy Zawroty głowy Niepokój Drżenie Nadmierna senność Drgawki Dyskinezy Zaburzenia smaku Omdlenia Niewyraźne widzenie Poszerzenie źrenic Częstoskurcz Kołatania serca Wydłużenie odstępu QTc Kardiomiopatia Objaw Raynaud'a Duszność Suchość w jamie ustnej Biegunka Zaparcia Ból w nadbrzuszu Nudności Wymioty *Eozynofilowe zapalenie wątroby Dzieci (6-12 lat) Niezbyt często Nie dotyczy Niezbyt często Często Często Niezbyt często Częstość nieznana Niezbyt często Niezbyt często Częstość nieznana Niezbyt często Niezbyt często Często Częstość nieznana Niezbyt często Często Młodzież (13-17 lat) Niezbyt często Nie opisywano Często Niezbyt często Niezbyt często Niezbyt często Niezbyt często Niezbyt często Częstość nieznana Niezbyt często Niezbyt często Bardzo często Często Często Często Częstość nieznana Niezbyt często Często Osoby dorosłe Niezbyt często Często Niezbyt często Niezbyt często Często Niezbyt często Niezbyt często Często Często Często Niezbyt często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często Często CHPL leku Elvanse, kapsułki twarde, 70 mg Przedawkowanie 4.9 Przedawkowanie W razie przedawkowania lisdeksamfetaminy dimezylanu. należy uwzględnić przedłużone uwalnianie deksamfetaminy. Objawy ostrego przedawkowania pochodnych amfetaminy to: niepokój, drżenie, nasilenie odruchów, przyspieszenie oddychania, splątanie, agresja, omamy, napady paniki, zwiększenie temperatury ciała oraz rozpad mięśni poprzecznie prążkowanych. Na ogół, początkowo występuje pobudzenie ośrodkowego układu nerwowego, które przechodzi w uczucie znużenia i obniżenie nastroju. Działania niepożądane ze strony układu sercowo-naczyniowego obejmują podwyższenie lub obniżenie ciśnienia tętniczego i wstrząs kardiogenny. Działania niepożądane ze strony układu pokarmowego obejmuj? nudności wymioty biegunkę kurczowe bóle brzucha W przypadkach zatruć zakończonych zgonem najczęściej obserwowano drgawki, a następnie śpiączkę. CHPL leku Elvanse, kapsułki twarde, 70 mg Przedawkowanie W leczeniu ostrego zatrucia amfetaminą stosuje się przede wszystkim postępowanie objawowe obejmujące płukanie żołądka, podawanie węgla aktywnego, leków przeczyszczających i uspokajających. Zakwaszenie moczu przyspiesza wydalanie amfetaminy, jednak uważa się, że w przypadku mioglobinurii jednocześnie zwiększa ryzyko ostrego zaburzenia czynności nerek. W przypadku ciężkiego nadciśnienia tętniczego po przedawkowaniu amfetaminy zaleca się dożylne podanie fentolaminy. Najczęściej jednak odpowiednia sedacja wystarcza do stopniowego obniżenia ciśnienia. Lisdeksamfetamina i deksamfetamina nie są eliminowane podczas dializy. CHPL leku Elvanse, kapsułki twarde, 70 mg Właściwości farmakodynamiczne 5.1 Właściwości farmakodynamiczne Grupa farmakoterapeutyczna: sympatykomimetyki o działaniu ośrodkowym, kod ATC: N06 BA12. Mechanizm działania Lisdeksamfetaminy dimezylan jest prolekiem, niewykazującym aktywności farmakologicznej. Po podaniu doustnym następuje szybkie wchłanianie lisdeksamfetaminy z przewodu pokarmowego, a następnie hydroliza do deksamfetaminy, która odpowiada za efekt farmakologiczny leku. Hydroliza zachodzi głównie w erytrocytach. Amfetaminy należą do niekatecholaminowych amin sympatykomimetycznych o działaniu pobudzającym na ośrodkowy układ nerwowy. Nie wyjaśniono w pełni mechanizmu działania amfetaminy w leczeniu ADHD, jednak uważa się, że istotną rolę odgrywa blokada wychwytu zwrotnego noradrenaliny i dopaminy w przestrzeni presynaptycznej i zwiększenie wydzielania obu monoamin do przestrzeni postsynaptycznej. Lisdeksamfetamina jest prolekiem, który nie wiąże się z miejscami receptorowymi odpowiedzialnymi za wychwyt zwrotny noradrenaliny i dopaminy in vitro. CHPL leku Elvanse, kapsułki twarde, 70 mg Właściwości farmakodynamiczne Skuteczność kliniczna i bezpieczeństwo stosowania Korzystne działanie lisdeksamfetaminy dimezylanu w leczeniu ADHD wykazano w trzech kontrolowanych badaniach klinicznych u dzieci w wieku 6-12 lat, trzech kontrolowanych badaniach klinicznych u młodzieży w wieku 13-17 lat, trzech kontrolowanych badaniach klinicznych u dzieci i młodzieży w wieku 6-17 lat oraz czterech kontrolowanych badaniach klinicznych u dorosłych spełniających kryteria ADHD wg DSM-IV TR. W badaniach klinicznych u dzieci i dorosłych stosowano dawkowanie raz na dobę, rano. Efekt kliniczny lisdeksamfetaminy dimezylanu utrzymywał się po 13 godzinach od podania dawki u dzieci i po 14 godzinach od podania dawki u dorosłych. Dzieci i młodzież Znamiennie większą skuteczność kliniczną lisdeksamfetaminy dimezylanu w porównaniu z placebo potwierdzono w kluczowym europejskim badaniu fazy III SPD489325, prowadzonym z optymalizowaną dawką w grupie 336 pacjentów, w wieku 6-17 lat, przez 7 tygodni, metodą podwójnie ślepej próby, z randomizacją i zastosowaniem grup kontrolnych otrzymujących placebo i aktywny komparator. CHPL leku Elvanse, kapsułki twarde, 70 mg Właściwości farmakodynamiczne Skala nasilenia objawów ADHD (ADHD-RS-IV) jest stosowana do oceny nasilenia głównych objawów zaburzenia. Leczenie lisdeksamfetaminy dimezylanem umożliwiło zmniejszenie średniego wyniku w skali ADHD-RS-IV o 18,6 (p<0,001) w porównaniu z wartościami wyjściowymi (po uwzględnieniu efektu placebo). W grupie leczonej lisdeksamfetaminy dimezylanem w porównaniu z grupą otrzymującą placebo obserwowano istotnie większy (p<0,001) odsetek pacjentów spełniających ustalone kryteria odpowiedzi klinicznej (zmniejszenie łącznego wyniku ADHD-RS-IV o ≥30% od wartości wyjściowych oraz wynik w skali ogólnej oceny poprawy klinicznej [CGI-I] 1 lub 2) na każdej wizycie podczas leczenia i na wizycie w celu oceny punktu końcowego. CHPL leku Elvanse, kapsułki twarde, 70 mg Właściwości farmakokinetyczne 5.2 Właściwości farmakokinetyczne Wchłanianie Po podaniu doustnym u zdrowych dorosłych i dzieci w wieku 6-12 lat z rozpoznaniem ADHD lisdeksamfetaminy dimezylan ulega szybkiemu wchłanianiu z przewodu pokarmowego. Uważa się, że we wchłanianiu pośredniczy wysokowydajne białko transportowe PEPT1. Pokarm nie wpływa na wartości AUC ani Cmax deksamfetaminy u zdrowych dorosłych po doustnym podaniu 70 mg lisdeksamfetaminy dimezylanu, jednak powoduje wydłużenie Tmax o około 1 godzinę (od około 3,8 godz. na czczo do 4,7 godz. po przyjęciu pokarmu o dużej zawartości tłuszczu). W przypadku przyjęcia leku po 8 godzinach niespożywania pokarmów AUC dla lisdeksamfetaminy dimezylanu w postaci doustnego roztworu i w postaci kapsułek jest podobne. Dystrybucja U 18 dzieci w wieku 6-12 lat z rozpoznaniem ADHD Tmax deksamfetaminy wynosił około 3,5 godziny, po doustnym przyjęciu lisdeksamfetaminy dimezylanu w pojedynczej dawce 30 mg, 50 mg lub 70 mg podanej rano po 8-godzinnym okresie bez jedzenia. CHPL leku Elvanse, kapsułki twarde, 70 mg Właściwości farmakokinetyczne Tmax lisdeksamfetaminy dimezylanu wynosił około 1 godzinę. U dzieci w wieku 6-12 lat potwierdzono liniową farmakokinetykę po doustnym jednorazowym podaniu lisdeksamfetaminy dimezylanu w dawkach od 30 mg do 70 mg. U dorosłych kobiet AUC i Cmax deksamfetaminy były mniejsze odpowiednio o 22% i 12% niż u mężczyzn po 7 dniach stosowania lisdeksamfetaminy dimezylanu raz na dobę w dawce 70 mg/dobę (po uwzględnieniu masy ciała i dawki). U dziewczynek AUC i Cmax były takie same jak u chłopców po podaniu pojedynczych dawek w zakresie 30-70 mg. Nie stwierdzono akumulacji D-amfetaminy w stanie stacjonarnym u zdrowych dorosłych osób. Nie stwierdzono akumulacji lisdeksamfetaminy dimezylanu po okresie stosowania jednej dawki na dobę przez 7 dni. Metabolizm Lisdeksamfetaminy dimezylan jest metabolizowany do D-amfetaminy i L-lizyny głównie w reakcji hydrolizy zachodzącej w erytrocytach. CHPL leku Elvanse, kapsułki twarde, 70 mg Właściwości farmakokinetyczne Erytrocyty mają dużą pojemność metaboliczną dla lisdeksamfetaminy: w badaniach in vitro potwierdzono znaczną hydrolizę również we krwi o niewielkim hematokrycie. Lisdeksamfetamina nie jest metabolizowana przez układ enzymatyczny cytochromu P-450. Amfetamina jest metabolizowana do 4-hydroksyamfetaminy po utlenieniu w pozycji 4 pierścienia benzenowego, do alfa-hydroksyamfetaminy po utlenieniu łańcucha karbonylowego alfa lub do norefedryny po utlenieniu łańcucha karbonylowego beta. Norefedryna i 4-hydroksyamfetamina są aktywne biologicznie. Obie substancje są utleniane do 4-hydroksynorefedryny. Alfa-hydroksyamfetamina jest przekształcana do fenyloacetonu w reakcji dezaminacji, który kolei podlega przemianom do kwasu benzoesowego, a następnie pochodnej skoniugowanej z glukuronianem i glicyną (kwas hipurowy). Nie zdefiniowano enzymów uczestniczących w metabolizmie amfetaminy, jednak wiadomo, że tworzenie 4-hydroksyamfetaminy zachodzi za pośrednictwem układu CYP2D6. CHPL leku Elvanse, kapsułki twarde, 70 mg Właściwości farmakokinetyczne Eliminacja U 6 zdrowych ochotników, po doustnym podaniu lisdeksamfetaminy dimezylanu w dawce 70 mg znakowanej radioizotopem po 120 godzinach od przyjęcia leku około 96% doustnej dawki radioaktywności zostaje wydalone z moczem, a 0,3% z kałem. Dawka radioaktywności w moczu pochodzi w 42% z amfetaminy, w 25% z kwasu hipurowego i w 2% z niezmienionej lisdeksamfetaminy. Niezmieniona lisdeksamfetamina jest wykrywalna w osoczu w niewielkich ilościach przez krótki okres (do 8 godzin od podania). W badaniach lisdeksamfetaminy dimezylanu u ochotników okres półtrwania w fazie eliminacji leku z osocza najczęściej nie przekraczał jednej godziny. Okres półtrwania deksamfetaminy wynosi 11 godzin. Szczególne grupy pacjentów Właściwości farmakokinetyczne deksamfetaminy, oceniane na podstawie klirensu, są podobne u dzieci w wieku 6-12 lat, młodzieży w wieku 13-17 lat z rozpoznaniem ADHD oraz u zdrowych dorosłych ochotników po skorygowaniu względem masy ciała. CHPL leku Elvanse, kapsułki twarde, 70 mg Właściwości farmakokinetyczne Ogólnoustrojowa ekspozycja na deksamfetaminę po podaniu tej samej dawki, w przeliczeniu na kilogram masy ciała jest podobna u mężczyzn i kobiet. Nie przeprowadzono formalnych badań farmakokinetycznych w różnych grupach etnicznych. Brak dowodów na zależność farmakokinetyki deksamfetaminy od rasy. Na podstawie badania farmakokinetyki wśród 40 pacjentów z zaburzeniem czynności nerek (pięć 8-osobowych grup z rozpoznaniem odpowiednio, prawidłowej czynności nerek, łagodnej, umiarkowanej, ciężkiej oraz schyłkowej niewydolności nerek) stwierdzono zmniejszenie klirensu deksamfetaminy od 0,7 l/godz./kg mc. (grupa z prawidłową czynnością nerek) do 0,4 l/godz./kg mc. (grupa z ciężką niewydolnością nerek - GFR od 15 do <30 ml/min/1,73 m² lub klirens kreatyniny <30 ml/min). Na podstawie analizy farmakokinetyki populacyjnej średnia ekspozycja na deksamfetaminę w stanie stacjonarnym była o około 44% większa u dzieci w wieku od 4 do 5 lat w porównaniu z populacją dzieci w wieku od 6 do 11 lat otrzymujących tę samą dawkę (30 mg/dobę). CHPL leku Elvanse, kapsułki twarde, 70 mg Właściwości farmakokinetyczne W badaniu 47 osób w wieku 55 lat lub starszych klirens deksamfetaminy wynosił około 0,7 l/godz./kg mc. W grupie w wieku 55-74 lat i 0,55 l/godz./kg mc. w grupie w wieku ≥75 lat. Analogiczne wartości były nieznacznie wyższe w młodszej grupie pacjentów - klirens wynosił około 1 l/godz./kg mc. u osób w wieku 18-45 lat. CHPL leku Elvanse, kapsułki twarde, 70 mg Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie 5.3 Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie Niekliniczne badania podatności na nadużywanie wskazują, że lisdeksamfetaminy dimezylan może wywoływać u szczurów i małp subiektywne działanie, podobne do pobudzającego działania deksamfetaminy na ośrodkowy układ nerwowy. Jednak działanie to jest opóźnione i przemijające, podczas gdy wpływ na układ nagrody określony w badaniach dotyczących samodzielnego podawania jest niższy niż w przypadku metylofenidatu lub kokainy. W badaniach toksyczności po podaniu wielokrotnym obserwowano głównie zmiany zachowania, w tym zwiększenie aktywności typowe dla działania środków psychostymulujących. Uważa się, że zmniejszenie masy ciała, zmniejszenie apetytu i spowolnienie wzrostu jest skutkiem nasilonego działania farmakologicznego leku. W badaniach in vitro w teście Amesa oraz teście komórek chłoniaka myszy, ani w badaniach in vivo w teście mikrojądrowym mysich komórek szpiku nie stwierdzono działania genotoksycznego lisdeksamfetaminy dimezylanu. CHPL leku Elvanse, kapsułki twarde, 70 mg Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie Nie przeprowadzono badań rakotwórczości lisdeksamfetaminy dimezylanu. W badaniach na myszach i szczurach nie stwierdzono działania rakotwórczego po podaniu mieszaniny enancjomerów D i L amfetaminy w stosunku 1:1 po 2 latach stosowania z pokarmem w dawkach do 30 mg/kg mc./dobę u samców myszy, 19 mg/kg mc./dobę u samic myszy i 5 mg/kg mc./dobę u samców i samic szczurów. Nie stwierdzono wpływu na rozwój ani przeżywalność zarodków i płodów po podaniu lisdeksamfetaminy dimezylanu ciężarnym szczurom w dawkach do 40 mg/kg mc./dobę i ciężarnym królikom w dawkach do 120 mg/kg mc./dobę. W badaniu toksyczności ostrej podanie dużych dawek amfetaminy (enancjomeru D lub mieszaniny enancjomerów D i L) wywoływało u gryzoni długotrwały wpływ neurotoksyczny, w tym nieodwracalne uszkodzenie włókien nerwowych. Jednak w ostatecznych badaniach toksyczności lisdeksamfetaminy dimezylanu u młodych osobników szczurów i psów, niekorzystne zmiany dotyczące ośrodkowego układu nerwowego nie były widoczne. CHPL leku Elvanse, kapsułki twarde, 70 mg Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie Znaczenie tych odkryć dla ludzi jest nieznane. Stosowanie mieszaniny enancjomerów D i L amfetaminy w stosunku 3:1 w dawkach do 20 mg/kg mc./dobę nie powodowało zaburzeń rozrodu ani rozwoju we wczesnym okresie zarodkowym u szczurów. Wyniki badań na gryzoniach wskazują, że ekspozycja na amfetaminę (enancjomer D lub mieszanina enancjomerów D i L) w dawkach zbliżonych do stosowanych w praktyce klinicznej w okresie prenatalnym lub wcześnie po narodzeniu może prowadzić do długotrwałych zmian neurochemicznych i behawioralnych. Opisywano następujące zmiany behawioralne: zaburzenia uczenia i zaburzenia pamięci, zmiany aktywności ruchowej oraz zmiany w sferze funkcji seksualnych. Nie przeprowadzono analogicznych badań z użyciem lisdeksamfetaminy dimezylanu. Jednak w badaniu toksyczności u młodych osobników szczurów, uwzględniającym ocenę płodności po zaprzestaniu leczenia lisdeksamfetaminy dimezylanem, nie zaobserwowano niekorzystnego wpływu na płodność. CHPL leku Elvanse, kapsułki twarde, 70 mg Dane farmaceutyczne 6. DANE FARMACEUTYCZNE 6.1 Wykaz substancji pomocniczych Celuloza mikrokrystaliczna Kroskarmeloza sodowa Magnezu stearynian Osłonka kapsułki: Żelatyna Tusz (szelak i żelaza tlenek czarny E 172) Barwniki w otoczce kapsułki: 30 mg: tytanu dwutlenek (E 171), erytrozyna (E 127). 50 mg: tytanu dwutlenek (E 171), błękit brylantowy FCF (E 133). 70 mg: tytanu dwutlenek (E 171), błękit brylantowy FCF (E 133), erytrozyna (E 127). 6.2 Niezgodności farmaceutyczne Nie dotyczy. 6.3 Okres ważności 3 lata. 6.4 Specjalne środki ostrożności podczas przechowywania Nie przechowywać w temperaturze powyżej 25°C. 6.5 Rodzaj i zawartość opakowania Butelka z HDPE z wieczkiem z PP zabezpieczającym przed dostępem dzieci z krążkiem uszczelniającym. Wielkości opakowań: 28 lub 30 kapsułek. Nie wszystkie wielkości opakowań muszą znajdować się w obrocie. CHPL leku Elvanse, kapsułki twarde, 70 mg Dane farmaceutyczne 6.6 Specjalne środki ostrożności dotyczące usuwania Wszelkie niewykorzystane resztki produktu leczniczego lub jego odpady należy usunąć zgodnie z lokalnymi przepisami. CHPL leku Medikinet 5 mg, tabletki, 5 mg Nazwa produktu leczniczego, skład i postać farmaceutyczna 1. NAZWA PRODUKTU LECZNICZEGO Medikinet 5 mg, tabletki Medikinet 10 mg, tabletki Medikinet 20 mg, tabletki 2. SKŁAD JAKOŚCIOWY I ILOŚCIOWY Medikinet 5 mg, tabletki Każda tabletka zawiera 5 mg metylofenidatu chlorowodorku, co odpowiada 4,35 mg metylofenidatu. Substancja pomocnicza o znanym działaniu: 42,28 mg laktozy na tabletkę. Medikinet 10 mg, tabletki Każda tabletka zawiera 10 mg metylofenidatu chlorowodorku, co odpowiada 8,65 mg metylofenidatu. Substancja pomocnicza o znanym działaniu: 40,85 mg laktozy na tabletkę. Medikinet 20 mg, tabletki Każda tabletka zawiera 20 mg metylofenidatu chlorowodorku, co odpowiada 17,30 mg metylofenidatu. Substancja pomocnicza o znanym działaniu: 38,48 mg laktozy na tabletkę. Pełny wykaz substancji pomocniczych, patrz punkt 6.1. 3. POSTAĆ FARMACEUTYCZNA Medikinet 5 mg, tabletki Białe, okrągłe tabletki z wytłoczoną literą „S”. W celu umożliwienia podziału, tabletki mają wytłoczony rowek dzielący. CHPL leku Medikinet 5 mg, tabletki, 5 mg Nazwa produktu leczniczego, skład i postać farmaceutyczna Tabletki można podzielić na równe dawki. Medikinet 10 mg, tabletki Białe, okrągłe tabletki z wytłoczoną literą „M”. W celu umożliwienia podziału, tabletki mają wytłoczony rowek dzielący. Tabletki można podzielić na równe dawki. Medikinet 20 mg, tabletki Białe, okrągłe tabletki z wytłoczoną literą „L”. W celu umożliwienia podziału, tabletki mają wytłoczony rowek dzielący. Tabletki można podzielić na równe dawki. CHPL leku Medikinet 5 mg, tabletki, 5 mg Wskazania do stosowania 4.1 Wskazania do stosowania Zespół nadpobudliwości ruchowej z deficytem uwagi (ADHD). Medikinet jest wskazany jako część całościowego programu leczenia zespołu nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi (ang. Attention Deficit Hyperactivity Disorder - ADHD) u dzieci w wieku 6 lat i starszych, w przypadkach, kiedy inne środki zaradcze nie są wystarczające. Leczenie musi zostać rozpoczęte pod nadzorem lekarza specjalizującego się w leczeniu dziecięcych zaburzeń zachowania. Rozpoznanie powinno być zgodne z aktualnymi kryteriami DSM lub wytycznymi ICD-10 i powinno opierać się na pełnym wywiadzie i ocenie stanu pacjenta. Rozpoznanie nie może opierać się jedynie na stwierdzeniu obecności jednego lub kilku objawów. Swoista etiologia tego zespołu chorobowego nie jest znana. Nie ma także pojedynczego testu diagnostycznego, który pozwalałby na postawienie rozpoznania ADHD. CHPL leku Medikinet 5 mg, tabletki, 5 mg Wskazania do stosowania Właściwy proces diagnostyczny wymaga zastosowania zarówno medycznych, jak i innych specjalistycznych kryteriów diagnostycznych: psychologicznych, edukacyjnych i społecznych. Całościowy program leczenia obejmuje zwykle działania psychologiczne, edukacyjne i społeczne, a także farmakoterapię. Jego celem jest uzyskanie stabilizacji u dzieci z zespołem zaburzeń zachowania, który cechuje przewlekła niezdolność do skupienia uwagi na dłuższy czas, skłonność do rozproszenia uwagi, niestabilność emocjonalna, impulsywność, umiarkowana do ciężkiej nadaktywność, drobne objawy neurologiczne oraz nieprawidłowości w zapisie EEG. Mogą występować zaburzenia uczenia się, ale też mogą być one nieobecne. Nie u wszystkich dzieci z ADHD wskazane jest leczenie metylofenidatem, a decyzja o zastosowaniu tego produktu leczniczego musi być oparta na bardzo dogłębnej ocenie stopnia ciężkości i przewlekłości występujących u dziecka objawów w stosunku do jego wieku. CHPL leku Medikinet 5 mg, tabletki, 5 mg Wskazania do stosowania Zasadnicze znaczenie ma właściwe zastosowanie środków edukacyjnych. Zwykle konieczna jest także interwencja psychospołeczna. Dopiero gdy takie środki naprawcze okażą się niewystarczające, można na podstawie rygorystycznej oceny ciężkości występujących u dziecka objawów podjąć decyzję o przepisaniu środków pobudzających. Stosowanie metylofenidatu powinno odbywać się zawsze zgodnie z zarejestrowanymi wskazaniami i z wytycznymi dotyczącymi rozpoznania oraz przepisywania leku. CHPL leku Medikinet 5 mg, tabletki, 5 mg Dawkowanie 4.2 Dawkowanie i sposób podawania Dawkowanie Leczenie musi zostać rozpoczęte pod nadzorem lekarza specjalizującego się w leczeniu zaburzeń zachowania u dzieci i/lub młodzieży. Badanie przesiewowe przed rozpoczęciem leczenia: Przed przepisaniem produktu leczniczego konieczne jest przeprowadzenie wyjściowej oceny układu krążenia pacjenta, włącznie z pomiarem ciśnienia tętniczego krwi i tętna. Całościowy wywiad powinien obejmować informacje o stosowanych jednocześnie produktach leczniczych, wcześniejszych i obecnie współistniejących zaburzeniach lub objawach fizycznych i psychicznych, występujących w rodzinie przypadkach nagłej śmierci z przyczyn kardiologicznych lub niewyjaśnionych, oraz dokładne pomiary wzrostu i masy ciała w okresie przed włączeniem leczenia, dokonane na wykresach wzrostu (patrz punkty 4.3 i 4.4). CHPL leku Medikinet 5 mg, tabletki, 5 mg Dawkowanie Monitorowanie stanu pacjenta w czasie trwania leczenia Ciśnienie tętnicze krwi i tętno należy zapisywać na siatce centylowej po każdej modyfikacji dawki, a następnie nie rzadziej niż co 6 miesięcy; Wzrost, masę ciała i poziom łaknienia należy rejestrować nie rzadziej niż co 6 miesięcy i analizować w odniesieniu do wykresu wzrostu. Pojawianie się zaburzeń psychicznych de novo lub pogarszanie wcześniej występujących zaburzeń psychicznych należy badać po każdej modyfikacji dawki, a następnie nie rzadziej niż co 6 miesięcy i przy okazji każdej wizyty. Należy zapewnić kontrolę nad pacjentami pod kątem ryzyka pozorowanego przyjmowania, niewłaściwego używania lub nadużywania metylofenidatu. Dostosowywanie dawki Na początku leczenia metylofenidatem konieczne jest ostrożne, stopniowe zwiększanie dawki. Dostosowywanie dawki należy zacząć od najmniejszej możliwej dawki. Efekt działania jest widoczny w ciągu godziny od przyjęcia, jeśli dawka jest odpowiednio duża. CHPL leku Medikinet 5 mg, tabletki, 5 mg Dawkowanie Zalecana dobowa dawka początkowa wynosi 5 mg raz lub dwa razy na dobę (np. podczas śniadania i obiadu), zwiększana w razie konieczności co tydzień o 5 do 10 mg na dobę, w zależności od obserwowanej tolerancji i stopnia skuteczności. Nie zaleca się stosowania dawki większej niż 60 mg na dobę. Całkowita dawka dobowa powinna być podawana w dawkach podzielonych (zwykle 2-3). Jeśli nie można uzyskać właściwego dawkowania z zastosowaniem produktu tej mocy, dostępne są inne moce tego produktu leczniczego lub inne produkty zawierające metylofenidat. W leczeniu zespołu nadpobudliwości psychoruchowej/ADHD należy tak wybrać czas podania produktu leczniczego, aby najlepszy efekt działania uzyskać wtedy, kiedy jest najbardziej pożądany dla zniwelowania problemów w szkole i problemów z zachowaniami społecznymi. Ostatnia dawka nie powinna być przyjmowana w ciągu 4 godziny przed snem, w celu uniknięcia problemów z zasypianiem. CHPL leku Medikinet 5 mg, tabletki, 5 mg Dawkowanie Jednakże, jeśli działanie produktu leczniczego ustępuje zbyt wcześnie wieczorem, mogą pojawić się ponownie problemy z zachowaniem lub problemy z pójściem spać. Mała dawka (5 mg) podana wieczorem może rozwiązać te problemy. Powinno się rozpatrzyć za i przeciw stosowania małej dawki stosowanej wieczorem w stosunku do problemów z zasypianiem. Maksymalna dawka dobowa metylofenidatu chlorowodorku wynosi 60 mg. 4.3 Leczenie długotrwałe (trwające ponad 12 miesięcy) u dzieci i młodzieży Bezpieczeństwa i skuteczności długotrwałego stosowania metylofenidatu nie oceniano systematycznie w kontrolowanych badaniach klinicznych. Leczenie z zastosowaniem metylofenidatu nie powinno i nie musi być bezterminowe. Leczenie metylofenidatem przerywa się zwykle w czasie pokwitania lub po jego zakończeniu. Lekarz, który zdecyduje się na podawanie metylofenidatu u dzieci i młodzieży z ADHD przez dłuższy czas (ponad 12 miesięcy) powinien okresowo weryfikować przydatność długotrwałego stosowania tego produktu leczniczego u danego pacjenta, podejmując próby odstąpienia leczenia, aby określić, jak pacjent funkcjonuje bez farmakoterapii. CHPL leku Medikinet 5 mg, tabletki, 5 mg Dawkowanie Zaleca się odstawienie metylofenidatu co najmniej raz w roku (najlepiej w okresie wakacji), w celu dokonania oceny stanu dziecka. Uzyskana poprawa może utrzymać się po okresowym lub trwałym odstawieniu produktu leczniczego. 4.4 Zmniejszenie dawki i odstawienie Jeśli po odpowiednim dostosowaniu dawki objawy choroby nie ulegną poprawie w okresie jednego miesiąca, leczenie musi zostać przerwane. W razie paradoksalnego zaostrzenia objawów lub wystąpienia innych poważnych działań niepożądanych, dawkę należy zmniejszyć lub przerwać leczenie. 4.5 Dorośli Medikinet nie jest przeznaczony do stosowania u osób dorosłych z ADHD. Bezpieczeństwo i skuteczność stosowania nie zostały ustalone dla tej grupy wiekowej. 4.6 Osoby w podeszłym wieku Metylofenidat nie powinien być stosowany u osób w podeszłym wieku. Nie ustalono bezpieczeństwa ani skuteczności tego produktu leczniczego w tej grupie wiekowej. CHPL leku Medikinet 5 mg, tabletki, 5 mg Dawkowanie 4.7 Dzieci w wieku poniżej 6 lat Metylofenidat nie powinien być stosowany u dzieci w wieku poniżej 6 lat. Nie ustalono bezpieczeństwa ani skuteczności tego produktu leczniczego w tej grupie wiekowej. 4.8 Zaburzenia czynności wątroby Medikinet nie był badany u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby. Należy zachować ostrożność u tych pacjentów. 4.9 Zaburzenia czynności nerek Medikinet nie był badany u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek. Należy zachować ostrożność u tych pacjentów. 4.10 Sposób podawania Podawanie doustnie. Tabletki należy połykać w całości lub podzielone na połowy, z niewielką ilością płynu, w trakcie posiłków lub po nich. Nie badano wpływu pokarmu na wchłanianie metylofenidatu z tabletek produktu Medikinet, jednak nie można wykluczyć takiego wpływu. Dlatego zaleca się przyjmowanie tabletek produktu Medikinet w standaryzowany sposób w stosunku do ustalonej pory posiłków, tj. CHPL leku Medikinet 5 mg, tabletki, 5 mg Dawkowanie dawki powinny być podawane w tym samym czasie względem pór posiłków każdego dnia, najlepiej z posiłkiem lub natychmiast po nim. CHPL leku Medikinet 5 mg, tabletki, 5 mg Przeciwwskazania 4.3 Przeciwwskazania Nadwrażliwość na substancję czynną lub na którąkolwiek substancję pomocniczą wymienioną w punkcie 6.1. Jaskra Guz chromochłonny (phaeochromocytoma) W czasie stosowania nieselektywnych i nieodwracalnych inhibitorów monoaminooksydazy (MAO) lub przez minimum 14 dni od odstawienia takich produktów leczniczych, z powodu ryzyka przełomu nadciśnieniowego (patrz punkt 4.5) Nadczynność tarczycy lub tyreotoksykoza Występowanie obecnie lub w przeszłości ciężkiej depresji, jadłowstrętu psychicznego/zaburzeń anorektycznych, skłonności samobójczych, objawów psychotycznych, ciężkich zaburzeń nastroju, manii, schizofrenii albo zaburzeń psychopatycznych/osobowości chwiejnej emocjonalnie typu borderline Występowanie obecnie lub w przeszłości ciężkiej i epizodycznej (typ I) choroby afektywnej dwubiegunowej (która nie jest skutecznie kontrolowana) Występujące wcześniej zaburzenia układu sercowo-naczyniowego: ciężkie nadciśnienie tętnicze, niewydolność serca, zarostowa choroba tętnic, choroba niedokrwienna serca, wrodzone wady serca powodujące znaczące zaburzenia hemodynamiczne, kardiomiopatie, zawał mięśnia sercowego, potencjalnie zagrażające życiu zaburzenia rytmu, kanałopatie (zaburzenia spowodowane dysfunkcją kanałów jonowych) Występujące wcześniej zaburzenia naczyń mózgowych, tętniak mózgu, anomalie naczyniowe, w tym zapalenia naczyń lub udar CHPL leku Medikinet 5 mg, tabletki, 5 mg Specjalne środki ostrozności 4.4 Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania Nie u wszystkich dzieci z ADHD wskazane jest leczenie metylofenidatem, a decyzja o zastosowaniu tego produktu leczniczego musi być oparta na bardzo dogłębnej ocenie stopnia ciężkości i przewlekłości występujących u dziecka objawów w stosunku do jego wieku (6-18 lat). Leczenie długotrwałe (ponad 12 miesięcy) u dzieci i młodzieży. Nie oceniano systematycznie w kontrolowanych badaniach klinicznych bezpieczeństwa ani skuteczności długotrwałego stosowania metylofenidatu. Leczenie z zastosowaniem metylofenidatu nie powinno i nie musi być bezterminowe. Leczenie metylofenidatem zwykle kończy się w czasie pokwitania lub po jego zakończeniu. Pacjenci poddawani długotrwałemu leczeniu (tj. powyżej 12 miesięcy) muszą mieć zapewnione staranne monitorowanie zgodne z wytycznymi zawartymi w punktach 4.2 i 4.4. CHPL leku Medikinet 5 mg, tabletki, 5 mg Specjalne środki ostrozności Należy obserwować stan układu krążenia, wzrost, łaknienie, pojawienie się de novo lub pogorszenie dotychczasowych zaburzeń psychicznych. Zaburzenia psychiczne objęte obowiązkiem monitorowania to m.in.: ruchowe i wokalne tiki, agresywne i wrogie zachowanie, podniecenie, lęk, depresja, psychoza, mania, urojenia, drażliwość, brak spontaniczności, wycofanie i nadmierna perseweracja. Lekarz, który zdecyduje się na podawanie metylofenidatu u dzieci i młodzieży z ADHD przez dłuższy czas (ponad 12 miesięcy), powinien okresowo weryfikować przydatność długotrwałego stosowania tego produktu leczniczego u danego pacjenta, podejmując próby odstawienia leczenia w celu określenia, jak pacjent funkcjonuje bez farmakoterapii. Zaleca się odstawienie metylofenidatu co najmniej raz w roku (najlepiej w okresie wakacji), aby ocenić stan dziecka. Uzyskana poprawa może utrzymać się po okresowym lub trwałym odstawieniu produktu leczniczego. Stosowanie produktu leczniczego u osób dorosłych. CHPL leku Medikinet 5 mg, tabletki, 5 mg Specjalne środki ostrozności Medikinet nie jest przeznaczony do stosowania u osób dorosłych z ADHD. Bezpieczeństwo i skuteczność stosowania nie zostały ustalone dla tej grupy wiekowej. Stosowanie u osób w podeszłym wieku. Metylofenidat nie powinien być stosowany u osób starszych. Nie ustalono bezpieczeństwa ani skuteczności tego produktu leczniczego w tej grupie wiekowej. Stosowanie u dzieci w wieku poniżej 6 lat. Metylofenidat nie powinien być stosowany u dzieci w wieku poniżej 6 lat. Nie ustalono bezpieczeństwa ani skuteczności tego produktu leczniczego w tej grupie wiekowej. Stan układu krążenia. W przypadku pacjentów, u których rozważa się terapię lekami pobudzającymi, należy zebrać dokładny wywiad (łącznie z wywiadem rodzinnym dotyczącym przypadków nagłej śmierci z przyczyn sercowych lub niewyjaśnionych, oraz komorowych zaburzeń rytmu) oraz przeprowadzić badania fizykalne pod kątem obecności chorób serca i skierować pacjenta na dalsze badania kardiologiczne, jeśli taka wstępna ocena wskazuje na obecną lub przebytą chorobę serca. CHPL leku Medikinet 5 mg, tabletki, 5 mg Specjalne środki ostrozności Pacjentów, u których podczas leczenia metylofenidatem wystąpią takie objawy, jak: kołatanie serca, wyjątkowy ból w klatce piersiowej, niewyjaśnione omdlenie, duszność lub inne objawy mogące sugerować chorobę serca, należy niezwłocznie poddać specjalistycznemu badaniu kardiologicznemu. Analiza danych z badań klinicznych nad metylofenidatem stosowanym u dzieci i młodzieży z ADHD wykazała u tych pacjentów częste podwyższenie skurczowego i rozkurczowego ciśnienia tętniczego o więcej niż 10 mm Hg w stosunku do wartości obserwowanych w grupie kontrolnej. Nie są znane krótko- ani długookresowe kliniczne konsekwencje takich objawów krążeniowych u dzieci i młodzieży. Nie można jednak wykluczyć wystąpienia powikłań klinicznych w związku z oddziaływaniami obserwowanymi w badaniach klinicznych. Zaleca się ostrożność w przypadku leczenia pacjentów, u których zwiększenie ciśnienia tętniczego krwi lub tętna może stanowić przyczynę pogorszenia się stanu chorób zasadniczych. CHPL leku Medikinet 5 mg, tabletki, 5 mg Specjalne środki ostrozności Choroby, w których leczenie metylofenidatem jest przeciwwskazane wymieniono w punkcie 4.3. Należy starannie sprawdzać stan układu sercowo-naczyniowego. Ciśnienie tętnicze krwi i tętno należy zapisywać na siatce centylowej po każdej modyfikacji dawki, a następnie nie rzadziej niż co 6 miesięcy. W przypadku niektórych zaburzeń układu krążenia stosowanie metylofenidatu jest przeciwwskazane, chyba że kardiolog dziecięcy wyrazi na nie zgodę (patrz punkt 4.3). Nagła śmierć i wcześniejsze nieprawidłowości budowy serca lub inne poważne zaburzenia serca. Odnotowano przypadki nagłej śmierci sercowej w związku ze stosowaniem środków pobudzających ośrodkowy układ nerwowy w zwyczajowo stosowanej dawce u dzieci z nieprawidłową budową serca lub innymi poważnymi chorobami serca. Chociaż niektóre poważne choroby serca same z siebie mogą być związane ze zwiększonym ryzykiem nagłej śmierci, nie zaleca się stosowania środków pobudzających u dzieci i młodzieży z potwierdzonymi anomaliami budowy serca, kardiomiopatią, poważnymi zaburzeniami rytmu serca lub innymi poważnymi chorobami serca, które mogą spowodować u nich zwiększoną wrażliwość na sympatykomimetyczne działanie leków pobudzających. CHPL leku Medikinet 5 mg, tabletki, 5 mg Specjalne środki ostrozności Nieprawidłowe stosowanie a zdarzenia sercowo-naczyniowe. Nieprawidłowe stosowanie leków pobudzających ośrodkowy układ nerwowy może być związane z nagłą śmiercią lub innymi poważnymi, niepożądanymi zdarzeniami sercowo-naczyniowymi. Zaburzenia krążenia mózgowego. Choroby naczyniowo-mózgowe, przy których leczenie metylofenidatem jest przeciwwskazane, wymieniono w punkcie 4.3. Pacjentów z dodatkowymi czynnikami ryzyka (takimi jak: choroby układu krążenia w wywiadzie, jednoczesne przyjmowanie leków zwiększających ciśnienie tętnicze krwi) należy podczas każdej wizyty po rozpoczęciu leczenia metylofenidatem zbadać w kierunku występowania neurologicznych objawów podmiotowych i przedmiotowych. Zapalenie naczyń mózgowych jest bardzo rzadką reakcją idiosynkratyczną na działanie metylofenidatu. Dowody na to, że możliwe jest zidentyfikowanie pacjentów narażonych na wyższe ryzyko wystąpienia tej choroby są skąpe i dopiero wystąpienie początkowych objawów może stanowić pierwszą wskazówkę istnienia procesu chorobowego. CHPL leku Medikinet 5 mg, tabletki, 5 mg Specjalne środki ostrozności Wczesne rozpoznanie, oparte na wysokim wskaźniku podejrzenia, może umożliwić natychmiastowe wycofanie metylofenidatu i wczesne leczenie choroby podstawowej. Z tego względu, rozpoznanie takie należy brać pod uwagę u każdego pacjenta, u którego w toku leczenia metylofenidatem pojawiają się objawy neurologiczne wskazujące na niedokrwienie mózgu. Objawami takimi mogą być: silny ból głowy, drętwienie, osłabienie, porażenie, zaburzenie koordynacji, widzenia, mowy, języka lub pamięci. Leczenie metylofenidatem nie jest przeciwwskazane u pacjentów z mózgowym porażeniem połowiczym. Priapizm. W związku ze stosowaniem metylofenidatu zgłaszano przypadki długotrwałych i bolesnych erekcji, głównie w związku ze zmianą schematu leczenia metylofenidatem. Jeśli u pacjenta występują nieprawidłowo długotrwałe lub częste erekcje, powinien on natychmiast zwrócić się o pomoc do lekarza. Zaburzenia psychiczne. CHPL leku Medikinet 5 mg, tabletki, 5 mg Specjalne środki ostrozności Częste jest współwystępowanie zaburzeń psychicznych i ADHD, i należy ten fakt brać to pod uwagę przy przepisywaniu produktów pobudzających. Przed rozpoczęciem leczenia metylofenidatem należy ustalić czy u pacjenta występowały wcześniej zaburzenia psychiatryczne, oraz ustalić historię rodzinną występowania takich zaburzeń (patrz punkt 4.2). W wypadku pojawienia się nowych objawów psychicznych lub zaostrzenia zaburzeń wcześniejszych, nie należy stosować metylofenidatu, chyba że korzyści związane z jego zastosowaniem przeważają nad ryzykiem dla pacjenta. Pojawianie się lub pogarszanie zaburzeń psychicznych należy monitorować po każdej zmianie dawki, a następnie nie rzadziej niż co 6 miesięcy i przy okazji każdej wizyty; odpowiednim postępowaniem może być przerwanie leczenia. Zaostrzenie wcześniej istniejących objawów psychozy lub manii. U pacjentów z psychozą, podawanie metylofenidatu może zaostrzyć objawy zaburzeń zachowania i myślenia. Pojawienie się nowych objawów psychozy lub manii. CHPL leku Medikinet 5 mg, tabletki, 5 mg Specjalne środki ostrozności Metylofenidat stosowany w zwyczajowych dawkach może wywoływać związane z leczeniem objawy psychotyczne (omamy wzrokowe/czuciowe/słuchowe oraz urojenia) lub objawy manii u dzieci i młodzieży bez wcześniejszej psychozy lub manii w wywiadzie (patrz punkt 4.8). Jeśli pojawią się objawy maniakalne lub psychotyczne, należy wziąć pod uwagę ich możliwy przyczynowy związek z metylofenidatem; właściwe może być przerwanie leczenia. Zachowania agresywne i wrogie. Leczenie lekami pobudzającymi może wywoływać lub nasilać agresję lub wrogie zachowania. Pacjentów leczonych metylofenidatem należy monitorować pod kątem pojawienia się lub nasilenia zachowań agresywnych lub wrogich, na początku leczenia oraz po każdej zmianie dawki, a następnie nie rzadziej niż co 6 miesięcy i podczas każdej wizyty. Jeśli u pacjenta występują zmiany w zachowaniu, lekarz powinien ocenić, czy nie należy dostosować schematu leczenia, pamiętając, że właściwe może być zmniejszenie lub zwiększenie dawki. CHPL leku Medikinet 5 mg, tabletki, 5 mg Specjalne środki ostrozności Można rozważyć przerwanie leczenia. Skłonności samobójcze. Pacjenci, u których podczas leczenia ADHD pojawią się myśli lub zachowania samobójcze, powinni zostać natychmiast zbadani przez lekarza prowadzącego. Należy zwrócić uwagę na zaostrzenie podstawowej choroby psychicznej i możliwy wpływ przyczynowy leczenia metylofenidatem. Konieczne może być leczenie podstawowej choroby psychicznej. Należy także rozważyć ewentualne odstawienie metylofenidatu. Tiki. Stosowanie metylofenidatu wiąże się z powstawaniem nowych lub zaostrzeniem istniejących tików ruchowych i werbalnych. Opisywano także pogorszenie stanu pacjenta w przebiegu zespołu Tourette'a (patrz punkt 4.8). Leczenie metylofenidatem powinno być poprzedzone wywiadem rodzinnym, a także oceną kliniczną dotyczącą występowania u dzieci tików lub zespołu Tourette’a. Podczas leczenia metylofenidatem pacjentów należy regularnie monitorować pod kątem pojawienia się lub nasilenia tików. CHPL leku Medikinet 5 mg, tabletki, 5 mg Specjalne środki ostrozności Kontrolę należy przeprowadzać po każdej zmianie dawki, a następnie nie rzadziej niż raz na 6 miesięcy lub podczas każdej wizyty. Lęk, pobudzenie lub napięcie. Stosowanie metylofenidatu związane jest z nasileniem istniejących stanów lękowych, pobudzenia lub napięcia. Przed zastosowaniem metylofenidatu należy ocenić klinicznie, czy stany takie nie występują. Pacjentów należy regularnie monitorować pod względem pojawienia się lub nasilenia takich objawów w trakcie leczenia, po każdej zmianie dawki i następnie nie rzadziej niż co 6 miesięcy lub podczas każdej wizyty. Postacie choroby dwubiegunowej. Szczególną ostrożność należy zachować stosując metylofenidat u pacjentów z ADHD, u których stwierdza się współistniejącą chorobę afektywną dwubiegunową (szczególnie nieleczoną chorobę afektywną dwubiegunową typu I lub inne postacie tej choroby), ze względu na możliwość wystąpienia epizodu mieszanego/maniakalnego u takich pacjentów. CHPL leku Medikinet 5 mg, tabletki, 5 mg Specjalne środki ostrozności Przed rozpoczęciem leczenia metylofenidatem, pacjentów ze współistniejącymi objawami depresji należy poddać odpowiednim badaniom przesiewowym w celu ustalenia, czy występuje u nich ryzyko choroby afektywnej dwubiegunowej; badania takie powinny obejmować szczegółowy wywiad psychiatryczny, włącznie z wywiadem rodzinnym dotyczącym samobójstw, choroby afektywnej dwubiegunowej i depresji. Ścisłe, ciągłe monitorowanie takich pacjentów ma zasadnicze znaczenie (patrz wyżej „Zaburzenia psychiczne” i punkt 4.2). Obserwację pod kątem objawów należy przeprowadzać po każdej zmianie dawki, a następnie nie rzadziej niż raz na 6 miesięcy i podczas każdej wizyty. Wzrastanie. Podczas długotrwałego stosowania metylofenidatu u dzieci zaobserwowano umiarkowane zmniejszenie szybkości zwiększania masy ciała i opóźnienie wzrastania (patrz punkt 4.8). Wpływ metylofenidatu na ostateczny wzrost i masę ciała nie jest obecnie znany i jest przedmiotem badań. CHPL leku Medikinet 5 mg, tabletki, 5 mg Specjalne środki ostrozności Podczas leczenia metylofenidatem należy monitorować proces wzrastania. Wzrost, masę ciała oraz łaknienie należy odnotowywać w karcie rozwoju nie rzadziej niż co 6 miesięcy. U pacjentów, którzy nie rosną lub przyrosty ich masy ciała i wzrostu nie odpowiadają oczekiwaniom, konieczne może być przerwanie leczenia. Ataki padaczkowe. Należy zachować ostrożność, stosując metylofenidat u pacjentów chorujących na padaczkę. Metylofenidat może obniżać próg drgawkowy u pacjentów z wcześniej występującymi napadami drgawek, u pacjentów z wcześniejszymi nieprawidłowościami w zapisie EEG bez występowania drgawek i, rzadko, u pacjentów bez drgawek w wywiadzie i bez nieprawidłowości w zapisie EEG. Jeśli napady drgawek staną się częstsze lub zaczną się pojawiać, metylofenidat należy odstawić. Nadużycie, niewłaściwe użycie i pozorowane stosowanie. Należy uważnie obserwować pacjentów ze względu na ryzyko pozorowanego przyjmowania, niewłaściwego używania lub nadużywania metylofenidatu. CHPL leku Medikinet 5 mg, tabletki, 5 mg Specjalne środki ostrozności Należy zachować ostrożność stosując metylofenidat u pacjentów z rozpoznanym uzależnieniem od alkoholu lub narkotyków, ze względu na potencjalne nadużywanie, niewłaściwe stosowanie, bądź pozorowane stosowanie produktu leczniczego. Przewlekłe nadużywanie metylofenidatu może doprowadzić do znacznej tolerancji i uzależnienia psychicznego, czemu towarzyszą różnego stopnia zaburzenia zachowania. Pojawiać się mogą widoczne epizody psychotyczne, zwłaszcza w odpowiedzi na nadużywanie pozajelitowe. Wiek pacjenta, obecność czynników ryzyka nieprawidłowego przyjmowania produktu leczniczego (takich jak współistniejące zaburzenia buntownicze, zaburzenia zachowania lub choroba afektywna dwubiegunowa), wcześniejsze lub obecne nadużywanie to czynniki, które powinny być brane pod uwagę podczas wyboru terapii ADHD. CHPL leku Medikinet 5 mg, tabletki, 5 mg Specjalne środki ostrozności Zaleca się ostrożność w przypadku emocjonalnie niestabilnych pacjentów, takich jak osoby z historią uzależnienia od alkoholu bądź narkotyków, ponieważ tacy pacjenci mogą sami z własnej inicjatywy zwiększać dawkowanie. W przypadku pacjentów o wysokim ryzyku nadużywania substancji, stosowanie metylofenidatu i innych leków pobudzających może być niewłaściwe i należy rozważyć leczenie inne niż pobudzające. Odstawienie. W czasie odstawiania produktu leczniczego wymagany jest staranny nadzór, ponieważ przerwanie podawania produktu leczniczego może ujawnić depresję, jak również przewlekłą nadaktywność. Niektórzy pacjenci mogą wymagać długotrwałej obserwacji. W przypadku pacjentów nadużywających produktu, wymagany jest staranny nadzór w czasie jego odstawiania, ponieważ możliwe jest wystąpienie ciężkiej depresji. Zmęczenie. Nie należy stosować metylofenidatu w celu zapobiegania lub leczenia normalnych stanów zmęczenia. Wybór postaci metylofenidatu. CHPL leku Medikinet 5 mg, tabletki, 5 mg Specjalne środki ostrozności Lekarz specjalista powinien dobrać odpowiednią postać farmaceutyczną metylofenidatu, w oparciu o indywidualne wskazania i w zależności od wymaganego czasu trwania działania farmakologicznego. Badania przesiewowe na obecność narkotyków. Ten produkt leczniczy zawiera metylofenidat, który może powodować fałszywie dodatnie wyniki testów laboratoryjnych na obecność amfetaminy. W szczególności dotyczy to immunologicznych testów przesiewowych. Sportowcy muszą być świadomi, że ten produkt leczniczy może powodować pozytywne wyniki testów antydopingowych. Niewydolność nerek lub wątroby. Brak doświadczeń dotyczących stosowania metylofenidatu u pacjentów z niewydolnością nerek lub wątroby. Skutki hematologiczne. Długookresowe bezpieczeństwo leczenia metylofenidatem nie jest w pełni ustalone. W razie wystąpienia leukopenii, małopłytkowości, niedokrwistości lub innych nieprawidłowości, w tym wskazujących na poważne zaburzenia czynności nerek i wątroby, należy rozważyć przerwanie leczenia (patrz punkt 4.8). CHPL leku Medikinet 5 mg, tabletki, 5 mg Specjalne środki ostrozności Specjalne ostrzeżenia dotyczące substancji pomocniczych. Laktoza. Produkt leczniczy zawiera laktozę, dlatego nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy. 4.5 Interakcje z innymi produktami leczniczymi i inne rodzaje interakcji Interakcje farmakokinetyczne Nie wiadomo, jak metylofenidat może wpływać na osoczowe stężenie jednocześnie podawanych produktów leczniczych. W związku z tym zaleca się zachowanie ostrożności w stosowaniu metylofenidatu z innymi produktami leczniczymi, szczególnie z tymi o wąskim zakresie terapeutycznym. Metylofenidat nie jest metabolizowany przez cytochrom P450 w stopniu istotnym klinicznie. Oczekuje się, że aktywatory i inhibitory cytochromu P450 nie mają istotnego wpływu na farmakokinetykę metylofenidatu. Także na odwrót, enancjomery d- i l- metylofenidatu nie hamują w sposób znaczący cytochromu P450 1A2, 2C8, 2C9, 2C19, 2D6, 2E1 ani 3A. CHPL leku Medikinet 5 mg, tabletki, 5 mg Specjalne środki ostrozności Jednak istnieją doniesienia wskazujące na to, że metylofenidat może hamować metabolizm kumarynowych leków przeciwzakrzepowych, leków przeciwdrgawkowych (np. fenobarbitalu, fenytoiny, prymidonu) i niektórych leków przeciwdepresyjnych (trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych i selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny). Podczas rozpoczynania i przerywania leczenia metylofenidatem może być konieczne dostosowanie dawki już stosowanych tych produktów leczniczych i ustalenie ich stężenia w osoczu (lub czasów krzepnięcia w przypadku kumaryny). Interakcje farmakodynamiczne Stosowanie z przeciwnadciśnieniowymi produktami leczniczymi: Metylofenidat może obniżać skuteczność substancji czynnych stosowanych w leczeniu nadciśnienia tętniczego. Stosowanie z produktami leczniczymi, które podwyższają ciśnienie tętnicze krwi: Zaleca się zachowanie ostrożności u pacjentów leczonych metylofenidatem i jakimikolwiek innymi substancjami czynnymi, które także mogą podwyższać ciśnienie tętnicze krwi (patrz również akapity na temat zaburzeń krążenia i naczyniowo-mózgowych w punkcie 4.4). CHPL leku Medikinet 5 mg, tabletki, 5 mg Specjalne środki ostrozności Z powodu możliwości wystąpienia przełomu nadciśnieniowego, metylofenidat jest przeciwwskazany u pacjentów leczonych (obecnie lub w ciągu ostatnich 2 tygodni) nieselektywnymi i nieodwracalnymi inhibitorami MAO (patrz punkt 4.3). Stosowanie z alkoholem: Alkohol może nasilać niepożądane działania psychoaktywnych substancji czynnych, w tym metylofenidatu, na ośrodkowy układ nerwowy. Dlatego zaleca się pacjentom powstrzymywanie się od spożywania alkoholu w czasie leczenia. Stosowanie z jedzeniem: Nie były prowadzone badania nad potencjalnym wpływem pokarmu. Dlatego zaleca się przyjmowanie tabletek produktu leczniczego Medikinet w ustalony sposób w stosunku do pory posiłków, tj. dawki powinny być podawane w tym samym czasie względem pór posiłków każdego dnia, najlepiej z posiłkiem lub natychmiast po nim (patrz punkt 4.2). CHPL leku Medikinet 5 mg, tabletki, 5 mg Specjalne środki ostrozności Stosowanie z chlorowcopochodnymi środkami znieczulającymi: Istnieje ryzyko nagłego wzrostu ciśnienia tętniczego krwi i częstości akcji serca w trakcie zabiegu chirurgicznego. W wypadku planowego zabiegu, nie należy używać metylofenidatu w dniu operacji. Stosowanie z ośrodkowo działającymi agonistami receptora alfa-2 (np. klonidyna): Zgłaszano poważne działania niepożądane, łącznie z nagłym zgonem, podczas jednoczesnego stosowania tego produktu leczniczego z klonidyną. Bezpieczeństwo stosowania metylofenidatu w skojarzeniu z klonidyną czy innymi ośrodkowo działającymi agonistami receptora alfa-2 nie było przedmiotem systematycznej oceny. Stosowanie z substancjami czynnymi o działaniu dopaminergicznym: Zaleca się zachowanie ostrożności podczas podawania metylofenidatu w skojarzeniu z substancjami czynnymi o działaniu dopaminergicznym, w tym z substancjami przeciwpsychotycznymi. CHPL leku Medikinet 5 mg, tabletki, 5 mg Specjalne środki ostrozności Ponieważ dominującym działaniem metylofenidatu jest zwiększanie zewnątrzkomórkowego stężenia dopaminy, toteż podczas jednoczesnego podawania z bezpośrednimi i pośrednimi agonistami dopaminy (łącznie z DOPA i trójpierścieniowymi lekami przeciwdepresyjnymi), jak również z antagonistami dopaminy (łącznie z lekami przeciwpsychotycznymi), może dojść do interakcji farmakodynamicznych. 4.6 Wpływ na płodność, ciążę i laktację Ciąża Dane z dużego badania kohortowego dotyczącego około 3 400 kobiet narażonych na działanie produktu leczniczego w pierwszym trymestrze ciąży, nie świadczą o zwiększeniu ryzyka wad wrodzonych ogółem. Stwierdzono niewielkie zwiększenie częstości występowania wad rozwojowych serca (zbiorcze skorygowane ryzyko względne: 1,3; 95% CI: 1,0–1,6), odpowiadające 3 dodatkowym urodzeniom dzieci z wrodzonymi wadami rozwojowymi serca na 1 000 kobiet przyjmujących metylofenidat w pierwszym trymestrze ciąży, w porównaniu z ciążami, w czasie których nie stosowano produktu leczniczego. CHPL leku Medikinet 5 mg, tabletki, 5 mg Specjalne środki ostrozności Istnieją spontaniczne zgłoszenia występowania objawów toksyczności krążeniowo-oddechowej u noworodków, a zwłaszcza tachykardii u płodu i zespołu niewydolności oddechowej. Badania na zwierzętach wykazały szkodliwy wpływ na rozród jedynie w dawkach toksycznych dla matki (patrz punkt 5.3). Nie zaleca się stosowania metylofenidatu podczas ciąży, chyba że z oceny klinicznej wynika, że przerwanie terapii stanowiłoby większe zagrożenie dla przebiegu ciąży. Karmienie piersi? Metylofenidat przenika do mleka kobiet karmiących piersią leczonych tym produktem leczniczym. Zgłoszono jeden przypadek nieokreślonego spadku masy ciała u niemowlęcia w okresie ekspozycji na produkt leczniczy. Niemowlę przybrało na wadze, kiedy matka przerwała leczenie metylofenidatem. Nie można wykluczyć istnienia ryzyka dla niemowląt karmionych piersią, których matki stosują ten produkt leczniczy. CHPL leku Medikinet 5 mg, tabletki, 5 mg Specjalne środki ostrozności W oparciu o ocenę korzyści z karmienia piersią dla dziecka oraz korzyści ze stosowania metylofenidatu dla kobiety karmiącej należy podjąć decyzję o przerwaniu karmienia piersią lub przerwaniu/czasowym wstrzymaniu leczenia metylofenidatem. Płodność Brak dostępnych danych dotyczących wpływu metylofenidatu na płodność u ludzi. W badaniach na zwierzętach nie zaobserwowano klinicznie istotnego wpływu na płodność. 4.7 Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn Metylofenidat poprawia uwagę. Niemniej jednak metylofenidat może powodować zawroty głowy, senność i zaburzenia widzenia, włącznie z zaburzeniami akomodacji oka, podwójnym widzeniem, niewyraźnym widzeniem, omamy i inne działania niepożądane ze strony OUN (patrz punkt 4.8). Medikinet może mieć umiarkowany wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn. CHPL leku Medikinet 5 mg, tabletki, 5 mg Specjalne środki ostrozności Pacjentów należy ostrzec o możliwości wystąpienia tych działań niepożądanych i doradzić, by w razie ich wystąpienia unikali podejmowania potencjalnie niebezpiecznych czynności, takich jak prowadzenie pojazdów i obsługa maszyn. 4.8 Działania niepożądane Poniższa lista pokazuje wszystkie działania niepożądane zaobserwowane w trakcie badań klinicznych i zgłaszane spontanicznie po wprowadzeniu produktu leczniczego Medikinet do obrotu, a także zgłaszane dla innych produktów zawierających chlorowodorek metylofenidatu. Jeżeli częstość działania niepożądanego produktu leczniczego Medikinet i innego produktu były różne, uwzględniono wyższą obserwowaną częstość z obu baz danych. Lista oparta jest na danych dotyczących dzieci, młodzieży i osób dorosłych. Częstość występowania działań niepożądanych: bardzo często (≥1/10) często (≥1/100 do <1/10) niezbyt często (≥1/1 000 do <1/100) rzadko (≥1/10 000 do <1/1 000) bardzo rzadko (<1/10 000) nieznana (częstość nie może być określona na podstawie dostępnych danych). CHPL leku Medikinet 5 mg, tabletki, 5 mg Specjalne środki ostrozności Zakażenia i zarażenia pasożytnicze Często: zapalenie jamy nosowo-gardłowej Niezbyt często: zapalenie żołądka i jelit Zaburzenia krwi i układu chłonnego Bardzo rzadko: leukopenia, małopłytkowość, niedokrwistość, plamica małopłytkowa Częstość nieznana: pancytopenia Zaburzenia układu immunologicznego Niezbyt często: reakcje nadwrażliwości, takie jak obrzęk naczynioruchowy, reakcje anafilaktyczne, obrzęk uszu, stany pęcherzowe, łuszczenie się skóry, pokrzywka, świąd, wysypka i wypryski skórne Zaburzenia metabolizmu i odżywiania Bardzo często: zmniejszenie łaknienia Często: jadłowstręt, umiarkowane zmniejszenie przyrostu masy ciała i wzrostu w czasie przedłużonego stosowania u dzieci Zaburzenia psychiczne Bardzo często: bezsenność, nerwowość Często: nietypowe zachowania, agresja, labilność emocjonalna, pobudzenie, jadłowstręt, lęk, depresja, drażliwość, niepokój, zaburzenia snu, spadek libido, napady paniki, stres, bruksizm Niezbyt często: nadmierna czujność, omamy słuchowe, wzrokowe i czuciowe, złość, myśli samobójcze, zmiany nastroju, wahania nastroju, płaczliwość, zaburzenia psychotyczne, tiki lub pogorszenie istniejących już tików w zespole Tourette’a, napięcie Rzadko: mania, dezorientacja, zaburzenia libido Bardzo rzadko: próby samobójcze (także dokonane samobójstwo), przemijający nastrój depresyjny, nieprawidłowe myślenie, apatia, zachowania powtarzalne, nadmierna koncentracja Częstość nieznana: urojenia, zaburzenia myślenia, stany splątania, uzależnienie, słowotok. CHPL leku Medikinet 5 mg, tabletki, 5 mg Specjalne środki ostrozności Przypadki nadużywania i uzależnienia dużo częściej opisywano dla postaci o natychmiastowym uwalnianiu (częstość nieznana). Zaburzenia układu nerwowego Bardzo często: ból głowy Często: drżenie, senność, zawroty głowy, dyskineza, hiperaktywność psychoruchowa Niezbyt często: sedacja, akatyzja Bardzo rzadko: drgawki, ruchy choreoatetotyczne, przemijające niedokrwienne zaburzenia neurologiczne, złośliwy zespół neuroleptyczny (NMS; zgłoszenia słabo udokumentowane, a w większości przypadków pacjenci otrzymywali również inne substancje czynne, więc rola metylofenidatu w tych przypadkach nie jest jasna) Częstość nieznana: zaburzenia naczyniowo – mózgowe (w tym zapalenia naczyń, krwotoki mózgowe, zapalenie tętnic mózgowych, zatory naczyń mózgowych i udary naczyniowe mózgu), napady drgawkowe typu grand mal, migrena, dysfemia Zaburzenia oka Niezbyt często: podwójne widzenie, niewyraźne widzenie Rzadko: trudności w akomodacji, rozszerzenie źrenic, zaburzenia widzenia Zaburzenia serca Często: tachykardia, kołatanie serca, zaburzenia rytmu Niezbyt często: ból w klatce piersiowej Rzadko: dusznica bolesna Bardzo rzadko: zatrzymanie krążenia, zawał mięśnia sercowego Częstość nieznana: tachykardia nadkomorowa, bradykardia, skurcze dodatkowe komór, skurcze dodatkowe Zaburzenia naczyniowe Często: nadciśnienie tętnicze krwi, obwodowe marznięcie Bardzo rzadko: zapalenie i (lub) zamknięcie tętnic mózgowych, objaw Raynauda Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia Często: kaszel, ból gardła i krtani, duszność Częstość nieznana: krwawienie z nosa Zaburzenia żołądka i jelit Bardzo często: nudności, suchość w jamie ustnej Często: ból brzucha, dyskomfort w jamie brzusznej, wymioty, dyspepsja, ból zębów, biegunka (objawy te pojawiają się zazwyczaj na początku leczenia i może je łagodzić równoczesne przyjmowanie pokarmu) Niezbyt często: zaparcia Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych Niezbyt często: zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych Bardzo rzadko: zaburzenie czynności wątroby, w tym śpiączka wątrobowa Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej Często: nadmierna potliwość, łysienie, świąd, wysypka, pokrzywka Niezbyt często: obrzęk naczynioruchowy, stany pęcherzowe, złuszczanie się naskórka Rzadko: wysypka plamkowa, rumień Bardzo rzadko: rumień wielopostaciowy, złuszczające zapalenie skóry, stała wysypka polekowa Zaburzenia mięśniowo-szkieletowe i tkanki łącznej Często: bóle stawów Niezbyt często: ból mięśni, drgawki mięśni, sztywność mięśni Bardzo rzadko: skurcze mięśni Częstość nieznana: szczękościsk Zaburzenia nerek i dróg moczowych Niezbyt często: krwiomocz Częstość nieznana: nietrzymanie moczu Zaburzenia układu rozrodczego i piersi Rzadko: ginekomastia Częstość nieznana: zaburzenia erekcji, priapizm, intensywne i długotrwałe erekcje Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania Często: gorączka, opóźnienie wzrostu w przypadku przedłużonego stosowania u dzieci, uczucie wewnętrznego niepokoju, zmęczenie, pragnienie Niezbyt często: ból w klatce piersiowej Bardzo rzadko: nagła śmierć sercowa Częstość nieznana: dyskomfort w klatce piersiowej, bardzo wysoka gorączka Badania diagnostyczne Często: zmiany ciśnienia tętniczego krwi i tętna (zwykle zwiększenie), zmniejszenie masy ciała Niezbyt często: szmery w sercu, zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych Bardzo rzadko: zwiększenie aktywności fosfatazy zasadowej we krwi, zwiększenie stężenia bilirubiny we krwi, zmniejszenie liczby płytek, nieprawidłowa liczba białych krwinek * patrz punkt 4.4 ** Niepożądane działania produktu leczniczego w badaniach klinicznych u dorosłych pacjentów, u których notowano większą częstość występowania niż u dzieci i młodzieży. CHPL leku Medikinet 5 mg, tabletki, 5 mg Specjalne środki ostrozności *** Na podstawie częstości określonej w badaniach ADHD z udziałem osób dorosłych (nie zgłaszano przypadków występowania w badaniach z udziałem dzieci). Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych Po dopuszczeniu produktu leczniczego do obrotu istotne jest zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych. Umożliwia to nieprzerwane monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka stosowania produktu leczniczego. Osoby należące do fachowego personelu medycznego powinny zgłaszać wszelkie podejrzewane działania niepożądane za pośrednictwem: Departamentu Monitorowania Niepożądanych Działań Produktów Leczniczych Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych Al. Jerozolimskie 181C, 02-222 Warszawa Tel: + 48 22 49 21 301 Fax: + 48 22 49 21 309 Strona internetowa: https://smz.ezdrowie.gov.pl Działania niepożądane można zgłaszać również podmiotowi odpowiedzialnemu. CHPL leku Medikinet 5 mg, tabletki, 5 mg Specjalne środki ostrozności 4.9 Przedawkowanie Objawy przedmiotowe i podmiotowe Głównie z powodu nadmiernego pobudzenia ośrodkowego i współczulnego układu nerwowego, ostre przedawkowanie może wywoływać: wymioty, pobudzenie, drżenia, wzmożenie odruchów, drżenia mięśniowe, drgawki (po których może nastąpić śpiączka), euforię, splątanie, omamy, majaczenie, pocenie się, uderzenia gorąca, ból głowy, wysoką gorączkę, tachykardię, kołatanie serca, zaburzenia rytmu serca, nadciśnienie tętnicze, rozszerzenie źrenic, suchość błon śluzowych i rabdomiolizę. Leczenie Nie ma swoistego antidotum w razie przedawkowania produktu leczniczego Medikinet. Leczenie obejmuje stosowanie odpowiednich środków o charakterze wspomagającym. Konieczne jest zapewnienie ochrony pacjenta przed samookaleczeniem oraz zewnętrznymi bodźcami, które mogą nasilić już istniejące nadmierne pobudzenie. CHPL leku Medikinet 5 mg, tabletki, 5 mg Specjalne środki ostrozności Jeśli objawy przedmiotowe i podmiotowe nie są zbyt ciężkie, a pacjent jest przytomny, można opróżnić żołądek, wywołując wymioty lub wykonując płukanie żołądka. Przed wykonaniem płukania żołądka należy opanować pobudzenie i drgawki, jeśli występują, i zapewnić drożność dróg oddechowych. Inne metody postępowania mające na celu usunięcie z przewodu pokarmowego substancji toksycznych obejmują podanie węgla aktywnego i środków przeczyszczających. W razie ciężkiego zatrucia, przed wykonaniem płukania żołądka należy podać ostrożnie zwiększane dawki benzodiazepiny. Aby zapewnić właściwe krążenie i wymianę oddechową, należy stosować intensywną terapię; wysoka gorączka może wymagać zastosowania zewnętrznych metod schładzania ciała. Nie ustalono skuteczności dializy otrzewnowej i hemodializy pozaustrojowej w leczeniu przedawkowania metylofenidatu chlorowodorku. CHPL leku Medikinet 5 mg, tabletki, 5 mg Interakcje 4.5 Interakcje z innymi produktami leczniczymi i inne rodzaje interakcji Interakcje farmakokinetyczne Nie wiadomo, jak metylofenidat może wpływać na osoczowe stężenie jednocześnie podawanych produktów leczniczych. W związku z tym zaleca się zachowanie ostrożności w stosowaniu metylofenidatu z innymi produktami leczniczymi, szczególnie z tymi o wąskim zakresie terapeutycznym. Metylofenidat nie jest metabolizowany przez cytochrom P450 w stopniu istotnym klinicznie. Oczekuje się, że aktywatory i inhibitory cytochromu P450 nie mają istotnego wpływu na farmakokinetykę metylofenidatu. Także na odwrót, enancjomery d- i l- metylofenidatu nie hamują w sposób znaczący cytochromu P450 1A2, 2C8, 2C9, 2C19, 2D6, 2E1 ani 3A. Jednak istnieją doniesienia wskazujące na to, że metylofenidat może hamować metabolizm kumarynowych leków przeciwzakrzepowych, leków przeciwdrgawkowych (np. CHPL leku Medikinet 5 mg, tabletki, 5 mg Interakcje fenobarbitalu, fenytoiny, prymidonu) i niektórych leków przeciwdepresyjnych (trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych i selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny). Podczas rozpoczynania i przerywania leczenia metylofenidatem może być konieczne dostosowanie dawki już stosowanych tych produktów leczniczych i ustalenie ich stężenia w osoczu (lub czasów krzepnięcia w przypadku kumaryny). Interakcje farmakodynamiczne Stosowanie z przeciwnadciśnieniowymi produktami leczniczymi: Metylofenidat może obniżać skuteczność substancji czynnych stosowanych w leczeniu nadciśnienia tętniczego. Stosowanie z produktami leczniczymi, które podwyższają ciśnienie tętnicze krwi: Zaleca się zachowanie ostrożności u pacjentów leczonych metylofenidatem i jakimikolwiek innymi substancjami czynnymi, które także mogą podwyższać ciśnienie tętnicze krwi (patrz również akapity na temat zaburzeń krążenia i naczyniowo-mózgowych w punkcie 4.4). CHPL leku Medikinet 5 mg, tabletki, 5 mg Interakcje Z powodu możliwości wystąpienia przełomu nadciśnieniowego, metylofenidat jest przeciwwskazany u pacjentów leczonych (obecnie lub w ciągu ostatnich 2 tygodni) nieselektywnymi i nieodwracalnymi inhibitorami MAO (patrz punkt 4.3). Stosowanie z alkoholem: Alkohol może nasilać niepożądane działania psychoaktywnych substancji czynnych, w tym metylofenidatu, na ośrodkowy układ nerwowy. Dlatego zaleca się pacjentom powstrzymywanie się od spożywania alkoholu w czasie leczenia. Stosowanie z jedzeniem: Nie były prowadzone badania nad potencjalnym wpływem pokarmu. Dlatego zaleca się przyjmowanie tabletek produktu leczniczego Medikinet w ustalony sposób w stosunku do pory posiłków, tj. dawki powinny być podawane w tym samym czasie względem pór posiłków każdego dnia, najlepiej z posiłkiem lub natychmiast po nim (patrz punkt 4.2). CHPL leku Medikinet 5 mg, tabletki, 5 mg Interakcje Stosowanie z chlorowcopochodnymi środkami znieczulającymi: Istnieje ryzyko nagłego wzrostu ciśnienia tętniczego krwi i częstości akcji serca w trakcie zabiegu chirurgicznego. W wypadku planowego zabiegu, nie należy używać metylofenidatu w dniu operacji. Stosowanie z ośrodkowo działającymi agonistami receptora alfa-2 (np. klonidyna): Zgłaszano poważne działania niepożądane, łącznie z nagłym zgonem, podczas jednoczesnego stosowania tego produktu leczniczego z klonidyną. Bezpieczeństwo stosowania metylofenidatu w skojarzeniu z klonidyną czy innymi ośrodkowo działającymi agonistami receptora alfa-2 nie było przedmiotem systematycznej oceny. Stosowanie z substancjami czynnymi o działaniu dopaminergicznym: Zaleca się zachowanie ostrożności podczas podawania metylofenidatu w skojarzeniu z substancjami czynnymi o działaniu dopaminergicznym, w tym z substancjami przeciwpsychotycznymi. CHPL leku Medikinet 5 mg, tabletki, 5 mg Interakcje Ponieważ dominującym działaniem metylofenidatu jest zwiększanie zewnątrzkomórkowego stężenia dopaminy, toteż podczas jednoczesnego podawania z bezpośrednimi i pośrednimi agonistami dopaminy (łącznie z DOPA i trójpierścieniowymi lekami przeciwdepresyjnymi), jak również z antagonistami dopaminy (łącznie z lekami przeciwpsychotycznymi), może dojść do interakcji farmakodynamicznych. 4.6 Wpływ na płodność, ciążę i laktację Ciąża Dane z dużego badania kohortowego dotyczącego około 3 400 kobiet narażonych na działanie produktu leczniczego w pierwszym trymestrze ciąży, nie świadczą o zwiększeniu ryzyka wad wrodzonych ogółem. Stwierdzono niewielkie zwiększenie częstości występowania wad rozwojowych serca (zbiorcze skorygowane ryzyko względne: 1,3; 95% CI: 1,0–1,6), odpowiadające 3 dodatkowym urodzeniom dzieci z wrodzonymi wadami rozwojowymi serca na 1 000 kobiet przyjmujących metylofenidat w pierwszym trymestrze ciąży, w porównaniu z ciążami, w czasie których nie stosowano produktu leczniczego. CHPL leku Medikinet 5 mg, tabletki, 5 mg Interakcje Istnieją spontaniczne zgłoszenia występowania objawów toksyczności krążeniowo-oddechowej u noworodków, a zwłaszcza tachykardii u płodu i zespołu niewydolności oddechowej. Badania na zwierzętach wykazały szkodliwy wpływ na rozród jedynie w dawkach toksycznych dla matki (patrz punkt 5.3). Nie zaleca się stosowania metylofenidatu podczas ciąży, chyba że z oceny klinicznej wynika, że przerwanie terapii stanowiłoby większe zagrożenie dla przebiegu ciąży. Karmienie piersi? Metylofenidat przenika do mleka kobiet karmiących piersią leczonych tym produktem leczniczym. Zgłoszono jeden przypadek nieokreślonego spadku masy ciała u niemowlęcia w okresie ekspozycji na produkt leczniczy. Niemowlę przybrało na wadze, kiedy matka przerwała leczenie metylofenidatem. Nie można wykluczyć istnienia ryzyka dla niemowląt karmionych piersią, których matki stosują ten produkt leczniczy. CHPL leku Medikinet 5 mg, tabletki, 5 mg Interakcje W oparciu o ocenę korzyści z karmienia piersią dla dziecka oraz korzyści ze stosowania metylofenidatu dla kobiety karmiącej należy podjąć decyzję o przerwaniu karmienia piersią lub przerwaniu/czasowym wstrzymaniu leczenia metylofenidatem. Płodność Brak dostępnych danych dotyczących wpływu metylofenidatu na płodność u ludzi. W badaniach na zwierzętach nie zaobserwowano klinicznie istotnego wpływu na płodność. 4.7 Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn Metylofenidat poprawia uwagę. Niemniej jednak metylofenidat może powodować zawroty głowy, senność i zaburzenia widzenia, włącznie z zaburzeniami akomodacji oka, podwójnym widzeniem, niewyraźnym widzeniem, omamy i inne działania niepożądane ze strony OUN (patrz punkt 4.8). Medikinet może mieć umiarkowany wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn. CHPL leku Medikinet 5 mg, tabletki, 5 mg Interakcje Pacjentów należy ostrzec o możliwości wystąpienia tych działań niepożądanych i doradzić, by w razie ich wystąpienia unikali podejmowania potencjalnie niebezpiecznych czynności, takich jak prowadzenie pojazdów i obsługa maszyn. 4.8 Działania niepożądane Poniższa lista pokazuje wszystkie działania niepożądane zaobserwowane w trakcie badań klinicznych i zgłaszane spontanicznie po wprowadzeniu produktu leczniczego Medikinet do obrotu, a także zgłaszane dla innych produktów zawierających chlorowodorek metylofenidatu. Jeżeli częstość działania niepożądanego produktu leczniczego Medikinet i innego produktu były różne, uwzględniono wyższą obserwowaną częstość z obu baz danych. Lista oparta jest na danych dotyczących dzieci, młodzieży i osób dorosłych. Częstość występowania działań niepożądanych: bardzo często (≥1/10) często (≥1/100 do <1/10) niezbyt często (≥1/1 000 do <1/100) rzadko (≥1/10 000 do <1/1 000) bardzo rzadko (<1/10 000) nieznana (częstość nie może być określona na podstawie dostępnych danych). CHPL leku Medikinet 5 mg, tabletki, 5 mg Interakcje Zakażenia i zarażenia pasożytnicze Często: zapalenie jamy nosowo-gardłowej Niezbyt często: zapalenie żołądka i jelit Zaburzenia krwi i układu chłonnego Bardzo rzadko: leukopenia, małopłytkowość, niedokrwistość, plamica małopłytkowa Częstość nieznana: pancytopenia Zaburzenia układu immunologicznego Niezbyt często: reakcje nadwrażliwości, takie jak obrzęk naczynioruchowy, reakcje anafilaktyczne, obrzęk uszu, stany pęcherzowe, łuszczenie się skóry, pokrzywka, świąd, wysypka i wypryski skórne Zaburzenia metabolizmu i odżywiania Bardzo często: zmniejszenie łaknienia Często: jadłowstręt, umiarkowane zmniejszenie przyrostu masy ciała i wzrostu w czasie przedłużonego stosowania u dzieci Zaburzenia psychiczne Bardzo często: bezsenność, nerwowość Często: nietypowe zachowania, agresja, labilność emocjonalna, pobudzenie, jadłowstręt, lęk, depresja, drażliwość, niepokój, zaburzenia snu, spadek libido, napady paniki, stres, bruksizm Niezbyt często: nadmierna czujność, omamy słuchowe, wzrokowe i czuciowe, złość, myśli samobójcze, zmiany nastroju, wahania nastroju, płaczliwość, zaburzenia psychotyczne, tiki lub pogorszenie istniejących już tików w zespole Tourette’a, napięcie Rzadko: mania, dezorientacja, zaburzenia libido Bardzo rzadko: próby samobójcze (także dokonane samobójstwo), przemijający nastrój depresyjny, nieprawidłowe myślenie, apatia, zachowania powtarzalne, nadmierna koncentracja Częstość nieznana: urojenia, zaburzenia myślenia, stany splątania, uzależnienie, słowotok. CHPL leku Medikinet 5 mg, tabletki, 5 mg Interakcje Przypadki nadużywania i uzależnienia dużo częściej opisywano dla postaci o natychmiastowym uwalnianiu (częstość nieznana). Zaburzenia układu nerwowego Bardzo często: ból głowy Często: drżenie, senność, zawroty głowy, dyskineza, hiperaktywność psychoruchowa Niezbyt często: sedacja, akatyzja Bardzo rzadko: drgawki, ruchy choreoatetotyczne, przemijające niedokrwienne zaburzenia neurologiczne, złośliwy zespół neuroleptyczny (NMS; zgłoszenia słabo udokumentowane, a w większości przypadków pacjenci otrzymywali również inne substancje czynne, więc rola metylofenidatu w tych przypadkach nie jest jasna) Częstość nieznana: zaburzenia naczyniowo – mózgowe (w tym zapalenia naczyń, krwotoki mózgowe, zapalenie tętnic mózgowych, zatory naczyń mózgowych i udary naczyniowe mózgu), napady drgawkowe typu grand mal, migrena, dysfemia Zaburzenia oka Niezbyt często: podwójne widzenie, niewyraźne widzenie Rzadko: trudności w akomodacji, rozszerzenie źrenic, zaburzenia widzenia Zaburzenia serca Często: tachykardia, kołatanie serca, zaburzenia rytmu Niezbyt często: ból w klatce piersiowej Rzadko: dusznica bolesna Bardzo rzadko: zatrzymanie krążenia, zawał mięśnia sercowego Częstość nieznana: tachykardia nadkomorowa, bradykardia, skurcze dodatkowe komór, skurcze dodatkowe Zaburzenia naczyniowe Często: nadciśnienie tętnicze krwi, obwodowe marznięcie Bardzo rzadko: zapalenie i (lub) zamknięcie tętnic mózgowych, objaw Raynauda Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia Często: kaszel, ból gardła i krtani, duszność Częstość nieznana: krwawienie z nosa Zaburzenia żołądka i jelit Bardzo często: nudności, suchość w jamie ustnej Często: ból brzucha, dyskomfort w jamie brzusznej, wymioty, dyspepsja, ból zębów, biegunka (objawy te pojawiają się zazwyczaj na początku leczenia i może je łagodzić równoczesne przyjmowanie pokarmu) Niezbyt często: zaparcia Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych Niezbyt często: zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych Bardzo rzadko: zaburzenie czynności wątroby, w tym śpiączka wątrobowa Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej Często: nadmierna potliwość, łysienie, świąd, wysypka, pokrzywka Niezbyt często: obrzęk naczynioruchowy, stany pęcherzowe, złuszczanie się naskórka Rzadko: wysypka plamkowa, rumień Bardzo rzadko: rumień wielopostaciowy, złuszczające zapalenie skóry, stała wysypka polekowa Zaburzenia mięśniowo-szkieletowe i tkanki łącznej Często: bóle stawów Niezbyt często: ból mięśni, drgawki mięśni, sztywność mięśni Bardzo rzadko: skurcze mięśni Częstość nieznana: szczękościsk Zaburzenia nerek i dróg moczowych Niezbyt często: krwiomocz Częstość nieznana: nietrzymanie moczu Zaburzenia układu rozrodczego i piersi Rzadko: ginekomastia Częstość nieznana: zaburzenia erekcji, priapizm, intensywne i długotrwałe erekcje Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania Często: gorączka, opóźnienie wzrostu w przypadku przedłużonego stosowania u dzieci, uczucie wewnętrznego niepokoju, zmęczenie, pragnienie Niezbyt często: ból w klatce piersiowej Bardzo rzadko: nagła śmierć sercowa Częstość nieznana: dyskomfort w klatce piersiowej, bardzo wysoka gorączka Badania diagnostyczne Często: zmiany ciśnienia tętniczego krwi i tętna (zwykle zwiększenie), zmniejszenie masy ciała Niezbyt często: szmery w sercu, zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych Bardzo rzadko: zwiększenie aktywności fosfatazy zasadowej we krwi, zwiększenie stężenia bilirubiny we krwi, zmniejszenie liczby płytek, nieprawidłowa liczba białych krwinek * patrz punkt 4.4 ** Niepożądane działania produktu leczniczego w badaniach klinicznych u dorosłych pacjentów, u których notowano większą częstość występowania niż u dzieci i młodzieży. CHPL leku Medikinet 5 mg, tabletki, 5 mg Interakcje *** Na podstawie częstości określonej w badaniach ADHD z udziałem osób dorosłych (nie zgłaszano przypadków występowania w badaniach z udziałem dzieci). Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych Po dopuszczeniu produktu leczniczego do obrotu istotne jest zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych. Umożliwia to nieprzerwane monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka stosowania produktu leczniczego. Osoby należące do fachowego personelu medycznego powinny zgłaszać wszelkie podejrzewane działania niepożądane za pośrednictwem: Departamentu Monitorowania Niepożądanych Działań Produktów Leczniczych Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych Al. Jerozolimskie 181C, 02-222 Warszawa Tel: + 48 22 49 21 301 Fax: + 48 22 49 21 309 Strona internetowa: https://smz.ezdrowie.gov.pl Działania niepożądane można zgłaszać również podmiotowi odpowiedzialnemu. CHPL leku Medikinet 5 mg, tabletki, 5 mg Interakcje 4.9 Przedawkowanie Objawy przedmiotowe i podmiotowe Głównie z powodu nadmiernego pobudzenia ośrodkowego i współczulnego układu nerwowego, ostre przedawkowanie może wywoływać: wymioty, pobudzenie, drżenia, wzmożenie odruchów, drżenia mięśniowe, drgawki (po których może nastąpić śpiączka), euforię, splątanie, omamy, majaczenie, pocenie się, uderzenia gorąca, ból głowy, wysoką gorączkę, tachykardię, kołatanie serca, zaburzenia rytmu serca, nadciśnienie tętnicze, rozszerzenie źrenic, suchość błon śluzowych i rabdomiolizę. Leczenie Nie ma swoistego antidotum w razie przedawkowania produktu leczniczego Medikinet. Leczenie obejmuje stosowanie odpowiednich środków o charakterze wspomagającym. Konieczne jest zapewnienie ochrony pacjenta przed samookaleczeniem oraz zewnętrznymi bodźcami, które mogą nasilić już istniejące nadmierne pobudzenie. CHPL leku Medikinet 5 mg, tabletki, 5 mg Interakcje Jeśli objawy przedmiotowe i podmiotowe nie są zbyt ciężkie, a pacjent jest przytomny, można opróżnić żołądek, wywołując wymioty lub wykonując płukanie żołądka. Przed wykonaniem płukania żołądka należy opanować pobudzenie i drgawki, jeśli występują, i zapewnić drożność dróg oddechowych. Inne metody postępowania mające na celu usunięcie z przewodu pokarmowego substancji toksycznych obejmują podanie węgla aktywnego i środków przeczyszczających. W razie ciężkiego zatrucia, przed wykonaniem płukania żołądka należy podać ostrożnie zwiększane dawki benzodiazepiny. Aby zapewnić właściwe krążenie i wymianę oddechową, należy stosować intensywną terapię; wysoka gorączka może wymagać zastosowania zewnętrznych metod schładzania ciała. Nie ustalono skuteczności dializy otrzewnowej i hemodializy pozaustrojowej w leczeniu przedawkowania metylofenidatu chlorowodorku. CHPL leku Medikinet 5 mg, tabletki, 5 mg Wpływ na płodność, ciążę i laktację 4.6 Wpływ na płodność, ciążę i laktację Ciąża Dane z dużego badania kohortowego dotyczącego około 3 400 kobiet narażonych na działanie produktu leczniczego w pierwszym trymestrze ciąży, nie świadczą o zwiększeniu ryzyka wad wrodzonych ogółem. Stwierdzono niewielkie zwiększenie częstości występowania wad rozwojowych serca (zbiorcze skorygowane ryzyko względne: 1,3; 95% CI: 1,0–1,6), odpowiadające 3 dodatkowym urodzeniom dzieci z wrodzonymi wadami rozwojowymi serca na 1 000 kobiet przyjmujących metylofenidat w pierwszym trymestrze ciąży, w porównaniu z ciążami, w czasie których nie stosowano produktu leczniczego. Istnieją spontaniczne zgłoszenia występowania objawów toksyczności krążeniowo-oddechowej u noworodków, a zwłaszcza tachykardii u płodu i zespołu niewydolności oddechowej. Badania na zwierzętach wykazały szkodliwy wpływ na rozród jedynie w dawkach toksycznych dla matki (patrz punkt 5.3). CHPL leku Medikinet 5 mg, tabletki, 5 mg Wpływ na płodność, ciążę i laktację Nie zaleca się stosowania metylofenidatu podczas ciąży, chyba że z oceny klinicznej wynika, że przerwanie terapii stanowiłoby większe zagrożenie dla przebiegu ciąży. Karmienie piersi? Metylofenidat przenika do mleka kobiet karmiących piersią leczonych tym produktem leczniczym. Zgłoszono jeden przypadek nieokreślonego spadku masy ciała u niemowlęcia w okresie ekspozycji na produkt leczniczy. Niemowlę przybrało na wadze, kiedy matka przerwała leczenie metylofenidatem. Nie można wykluczyć istnienia ryzyka dla niemowląt karmionych piersią, których matki stosują ten produkt leczniczy. W oparciu o ocenę korzyści z karmienia piersią dla dziecka oraz korzyści ze stosowania metylofenidatu dla kobiety karmiącej należy podjąć decyzję o przerwaniu karmienia piersią lub przerwaniu/czasowym wstrzymaniu leczenia metylofenidatem. Płodność Brak dostępnych danych dotyczących wpływu metylofenidatu na płodność u ludzi. CHPL leku Medikinet 5 mg, tabletki, 5 mg Wpływ na płodność, ciążę i laktację W badaniach na zwierzętach nie zaobserwowano klinicznie istotnego wpływu na płodność. CHPL leku Medikinet 5 mg, tabletki, 5 mg Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów 4.7 Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn Metylofenidat poprawia uwagę. Niemniej jednak metylofenidat może powodować zawroty głowy, senność i zaburzenia widzenia, włącznie z zaburzeniami akomodacji oka, podwójnym widzeniem, niewyraźnym widzeniem, omamy i inne działania niepożądane ze strony OUN (patrz punkt 4.8). Medikinet może mieć umiarkowany wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn. Pacjentów należy ostrzec o możliwości wystąpienia tych działań niepożądanych i doradzić, by w razie ich wystąpienia unikali podejmowania potencjalnie niebezpiecznych czynności, takich jak prowadzenie pojazdów i obsługa maszyn. 4.8 Działania niepożądane Poniższa lista pokazuje wszystkie działania niepożądane zaobserwowane w trakcie badań klinicznych i zgłaszane spontanicznie po wprowadzeniu produktu leczniczego Medikinet do obrotu, a także zgłaszane dla innych produktów zawierających chlorowodorek metylofenidatu. CHPL leku Medikinet 5 mg, tabletki, 5 mg Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów Jeżeli częstość działania niepożądanego produktu leczniczego Medikinet i innego produktu były różne, uwzględniono wyższą obserwowaną częstość z obu baz danych. Lista oparta jest na danych dotyczących dzieci, młodzieży i osób dorosłych. Częstość występowania działań niepożądanych: bardzo często (≥1/10) często (≥1/100 do <1/10) niezbyt często (≥1/1 000 do <1/100) rzadko (≥1/10 000 do <1/1 000) bardzo rzadko (<1/10 000) nieznana (częstość nie może być określona na podstawie dostępnych danych). Zakażenia i zarażenia pasożytnicze Często: zapalenie jamy nosowo-gardłowej Niezbyt często: zapalenie żołądka i jelit Zaburzenia krwi i układu chłonnego Bardzo rzadko: leukopenia, małopłytkowość, niedokrwistość, plamica małopłytkowa Częstość nieznana: pancytopenia Zaburzenia układu immunologicznego Niezbyt często: reakcje nadwrażliwości, takie jak obrzęk naczynioruchowy, reakcje anafilaktyczne, obrzęk uszu, stany pęcherzowe, łuszczenie się skóry, pokrzywka, świąd, wysypka i wypryski skórne Zaburzenia metabolizmu i odżywiania Bardzo często: zmniejszenie łaknienia Często: jadłowstręt, umiarkowane zmniejszenie przyrostu masy ciała i wzrostu w czasie przedłużonego stosowania u dzieci Zaburzenia psychiczne Bardzo często: bezsenność, nerwowość Często: nietypowe zachowania, agresja, labilność emocjonalna, pobudzenie, jadłowstręt, lęk, depresja, drażliwość, niepokój, zaburzenia snu, spadek libido, napady paniki, stres, bruksizm Niezbyt często: nadmierna czujność, omamy słuchowe, wzrokowe i czuciowe, złość, myśli samobójcze, zmiany nastroju, wahania nastroju, płaczliwość, zaburzenia psychotyczne, tiki lub pogorszenie istniejących już tików w zespole Tourette’a, napięcie Rzadko: mania, dezorientacja, zaburzenia libido Bardzo rzadko: próby samobójcze (także dokonane samobójstwo), przemijający nastrój depresyjny, nieprawidłowe myślenie, apatia, zachowania powtarzalne, nadmierna koncentracja Częstość nieznana: urojenia, zaburzenia myślenia, stany splątania, uzależnienie, słowotok. CHPL leku Medikinet 5 mg, tabletki, 5 mg Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów Przypadki nadużywania i uzależnienia dużo częściej opisywano dla postaci o natychmiastowym uwalnianiu (częstość nieznana). Zaburzenia układu nerwowego Bardzo często: ból głowy Często: drżenie, senność, zawroty głowy, dyskineza, hiperaktywność psychoruchowa Niezbyt często: sedacja, akatyzja Bardzo rzadko: drgawki, ruchy choreoatetotyczne, przemijające niedokrwienne zaburzenia neurologiczne, złośliwy zespół neuroleptyczny (NMS; zgłoszenia słabo udokumentowane, a w większości przypadków pacjenci otrzymywali również inne substancje czynne, więc rola metylofenidatu w tych przypadkach nie jest jasna) Częstość nieznana: zaburzenia naczyniowo – mózgowe (w tym zapalenia naczyń, krwotoki mózgowe, zapalenie tętnic mózgowych, zatory naczyń mózgowych i udary naczyniowe mózgu), napady drgawkowe typu grand mal, migrena, dysfemia Zaburzenia oka Niezbyt często: podwójne widzenie, niewyraźne widzenie Rzadko: trudności w akomodacji, rozszerzenie źrenic, zaburzenia widzenia Zaburzenia serca Często: tachykardia, kołatanie serca, zaburzenia rytmu Niezbyt często: ból w klatce piersiowej Rzadko: dusznica bolesna Bardzo rzadko: zatrzymanie krążenia, zawał mięśnia sercowego Częstość nieznana: tachykardia nadkomorowa, bradykardia, skurcze dodatkowe komór, skurcze dodatkowe Zaburzenia naczyniowe Często: nadciśnienie tętnicze krwi, obwodowe marznięcie Bardzo rzadko: zapalenie i (lub) zamknięcie tętnic mózgowych, objaw Raynauda Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia Często: kaszel, ból gardła i krtani, duszność Częstość nieznana: krwawienie z nosa Zaburzenia żołądka i jelit Bardzo często: nudności, suchość w jamie ustnej Często: ból brzucha, dyskomfort w jamie brzusznej, wymioty, dyspepsja, ból zębów, biegunka (objawy te pojawiają się zazwyczaj na początku leczenia i może je łagodzić równoczesne przyjmowanie pokarmu) Niezbyt często: zaparcia Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych Niezbyt często: zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych Bardzo rzadko: zaburzenie czynności wątroby, w tym śpiączka wątrobowa Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej Często: nadmierna potliwość, łysienie, świąd, wysypka, pokrzywka Niezbyt często: obrzęk naczynioruchowy, stany pęcherzowe, złuszczanie się naskórka Rzadko: wysypka plamkowa, rumień Bardzo rzadko: rumień wielopostaciowy, złuszczające zapalenie skóry, stała wysypka polekowa Zaburzenia mięśniowo-szkieletowe i tkanki łącznej Często: bóle stawów Niezbyt często: ból mięśni, drgawki mięśni, sztywność mięśni Bardzo rzadko: skurcze mięśni Częstość nieznana: szczękościsk Zaburzenia nerek i dróg moczowych Niezbyt często: krwiomocz Częstość nieznana: nietrzymanie moczu Zaburzenia układu rozrodczego i piersi Rzadko: ginekomastia Częstość nieznana: zaburzenia erekcji, priapizm, intensywne i długotrwałe erekcje Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania Często: gorączka, opóźnienie wzrostu w przypadku przedłużonego stosowania u dzieci, uczucie wewnętrznego niepokoju, zmęczenie, pragnienie Niezbyt często: ból w klatce piersiowej Bardzo rzadko: nagła śmierć sercowa Częstość nieznana: dyskomfort w klatce piersiowej, bardzo wysoka gorączka Badania diagnostyczne Często: zmiany ciśnienia tętniczego krwi i tętna (zwykle zwiększenie), zmniejszenie masy ciała Niezbyt często: szmery w sercu, zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych Bardzo rzadko: zwiększenie aktywności fosfatazy zasadowej we krwi, zwiększenie stężenia bilirubiny we krwi, zmniejszenie liczby płytek, nieprawidłowa liczba białych krwinek * patrz punkt 4.4 ** Niepożądane działania produktu leczniczego w badaniach klinicznych u dorosłych pacjentów, u których notowano większą częstość występowania niż u dzieci i młodzieży. CHPL leku Medikinet 5 mg, tabletki, 5 mg Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów *** Na podstawie częstości określonej w badaniach ADHD z udziałem osób dorosłych (nie zgłaszano przypadków występowania w badaniach z udziałem dzieci). Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych Po dopuszczeniu produktu leczniczego do obrotu istotne jest zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych. Umożliwia to nieprzerwane monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka stosowania produktu leczniczego. Osoby należące do fachowego personelu medycznego powinny zgłaszać wszelkie podejrzewane działania niepożądane za pośrednictwem: Departamentu Monitorowania Niepożądanych Działań Produktów Leczniczych Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych Al. Jerozolimskie 181C, 02-222 Warszawa Tel: + 48 22 49 21 301 Fax: + 48 22 49 21 309 Strona internetowa: https://smz.ezdrowie.gov.pl Działania niepożądane można zgłaszać również podmiotowi odpowiedzialnemu. CHPL leku Medikinet 5 mg, tabletki, 5 mg Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów 4.9 Przedawkowanie Objawy przedmiotowe i podmiotowe Głównie z powodu nadmiernego pobudzenia ośrodkowego i współczulnego układu nerwowego, ostre przedawkowanie może wywoływać: wymioty, pobudzenie, drżenia, wzmożenie odruchów, drżenia mięśniowe, drgawki (po których może nastąpić śpiączka), euforię, splątanie, omamy, majaczenie, pocenie się, uderzenia gorąca, ból głowy, wysoką gorączkę, tachykardię, kołatanie serca, zaburzenia rytmu serca, nadciśnienie tętnicze, rozszerzenie źrenic, suchość błon śluzowych i rabdomiolizę. Leczenie Nie ma swoistego antidotum w razie przedawkowania produktu leczniczego Medikinet. Leczenie obejmuje stosowanie odpowiednich środków o charakterze wspomagającym. Konieczne jest zapewnienie ochrony pacjenta przed samookaleczeniem oraz zewnętrznymi bodźcami, które mogą nasilić już istniejące nadmierne pobudzenie. CHPL leku Medikinet 5 mg, tabletki, 5 mg Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów Jeśli objawy przedmiotowe i podmiotowe nie są zbyt ciężkie, a pacjent jest przytomny, można opróżnić żołądek, wywołując wymioty lub wykonując płukanie żołądka. Przed wykonaniem płukania żołądka należy opanować pobudzenie i drgawki, jeśli występują, i zapewnić drożność dróg oddechowych. Inne metody postępowania mające na celu usunięcie z przewodu pokarmowego substancji toksycznych obejmują podanie węgla aktywnego i środków przeczyszczających. W razie ciężkiego zatrucia, przed wykonaniem płukania żołądka należy podać ostrożnie zwiększane dawki benzodiazepiny. Aby zapewnić właściwe krążenie i wymianę oddechową, należy stosować intensywną terapię; wysoka gorączka może wymagać zastosowania zewnętrznych metod schładzania ciała. Nie ustalono skuteczności dializy otrzewnowej i hemodializy pozaustrojowej w leczeniu przedawkowania metylofenidatu chlorowodorku. CHPL leku Medikinet 5 mg, tabletki, 5 mg Działania niepożądane 4.8 Działania niepożądane Poniższa lista pokazuje wszystkie działania niepożądane zaobserwowane w trakcie badań klinicznych i zgłaszane spontanicznie po wprowadzeniu produktu leczniczego Medikinet do obrotu, a także zgłaszane dla innych produktów zawierających chlorowodorek metylofenidatu. Jeżeli częstość działania niepożądanego produktu leczniczego Medikinet i innego produktu były różne, uwzględniono wyższą obserwowaną częstość z obu baz danych. Lista oparta jest na danych dotyczących dzieci, młodzieży i osób dorosłych. Częstość występowania działań niepożądanych: bardzo często (≥1/10) często (≥1/100 do <1/10) niezbyt często (≥1/1 000 do <1/100) rzadko (≥1/10 000 do <1/1 000) bardzo rzadko (<1/10 000) nieznana (częstość nie może być określona na podstawie dostępnych danych). CHPL leku Medikinet 5 mg, tabletki, 5 mg Działania niepożądane Zakażenia i zarażenia pasożytnicze Często: zapalenie jamy nosowo-gardłowej Niezbyt często: zapalenie żołądka i jelit Zaburzenia krwi i układu chłonnego Bardzo rzadko: leukopenia, małopłytkowość, niedokrwistość, plamica małopłytkowa Częstość nieznana: pancytopenia Zaburzenia układu immunologicznego Niezbyt często: reakcje nadwrażliwości, takie jak obrzęk naczynioruchowy, reakcje anafilaktyczne, obrzęk uszu, stany pęcherzowe, łuszczenie się skóry, pokrzywka, świąd, wysypka i wypryski skórne Zaburzenia metabolizmu i odżywiania Bardzo często: zmniejszenie łaknienia Często: jadłowstręt, umiarkowane zmniejszenie przyrostu masy ciała i wzrostu w czasie przedłużonego stosowania u dzieci Zaburzenia psychiczne Bardzo często: bezsenność, nerwowość Często: nietypowe zachowania, agresja, labilność emocjonalna, pobudzenie, jadłowstręt, lęk, depresja, drażliwość, niepokój, zaburzenia snu, spadek libido, napady paniki, stres, bruksizm Niezbyt często: nadmierna czujność, omamy słuchowe, wzrokowe i czuciowe, złość, myśli samobójcze, zmiany nastroju, wahania nastroju, płaczliwość, zaburzenia psychotyczne, tiki lub pogorszenie istniejących już tików w zespole Tourette’a, napięcie Rzadko: mania, dezorientacja, zaburzenia libido Bardzo rzadko: próby samobójcze (także dokonane samobójstwo), przemijający nastrój depresyjny, nieprawidłowe myślenie, apatia, zachowania powtarzalne, nadmierna koncentracja Częstość nieznana: urojenia, zaburzenia myślenia, stany splątania, uzależnienie, słowotok. CHPL leku Medikinet 5 mg, tabletki, 5 mg Działania niepożądane Przypadki nadużywania i uzależnienia dużo częściej opisywano dla postaci o natychmiastowym uwalnianiu (częstość nieznana). Zaburzenia układu nerwowego Bardzo często: ból głowy Często: drżenie, senność, zawroty głowy, dyskineza, hiperaktywność psychoruchowa Niezbyt często: sedacja, akatyzja Bardzo rzadko: drgawki, ruchy choreoatetotyczne, przemijające niedokrwienne zaburzenia neurologiczne, złośliwy zespół neuroleptyczny (NMS; zgłoszenia słabo udokumentowane, a w większości przypadków pacjenci otrzymywali również inne substancje czynne, więc rola metylofenidatu w tych przypadkach nie jest jasna) Częstość nieznana: zaburzenia naczyniowo – mózgowe (w tym zapalenia naczyń, krwotoki mózgowe, zapalenie tętnic mózgowych, zatory naczyń mózgowych i udary naczyniowe mózgu), napady drgawkowe typu grand mal, migrena, dysfemia Zaburzenia oka Niezbyt często: podwójne widzenie, niewyraźne widzenie Rzadko: trudności w akomodacji, rozszerzenie źrenic, zaburzenia widzenia Zaburzenia serca Często: tachykardia, kołatanie serca, zaburzenia rytmu Niezbyt często: ból w klatce piersiowej Rzadko: dusznica bolesna Bardzo rzadko: zatrzymanie krążenia, zawał mięśnia sercowego Częstość nieznana: tachykardia nadkomorowa, bradykardia, skurcze dodatkowe komór, skurcze dodatkowe Zaburzenia naczyniowe Często: nadciśnienie tętnicze krwi, obwodowe marznięcie Bardzo rzadko: zapalenie i (lub) zamknięcie tętnic mózgowych, objaw Raynauda Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia Często: kaszel, ból gardła i krtani, duszność Częstość nieznana: krwawienie z nosa Zaburzenia żołądka i jelit Bardzo często: nudności, suchość w jamie ustnej Często: ból brzucha, dyskomfort w jamie brzusznej, wymioty, dyspepsja, ból zębów, biegunka (objawy te pojawiają się zazwyczaj na początku leczenia i może je łagodzić równoczesne przyjmowanie pokarmu) Niezbyt często: zaparcia Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych Niezbyt często: zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych Bardzo rzadko: zaburzenie czynności wątroby, w tym śpiączka wątrobowa Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej Często: nadmierna potliwość, łysienie, świąd, wysypka, pokrzywka Niezbyt często: obrzęk naczynioruchowy, stany pęcherzowe, złuszczanie się naskórka Rzadko: wysypka plamkowa, rumień Bardzo rzadko: rumień wielopostaciowy, złuszczające zapalenie skóry, stała wysypka polekowa Zaburzenia mięśniowo-szkieletowe i tkanki łącznej Często: bóle stawów Niezbyt często: ból mięśni, drgawki mięśni, sztywność mięśni Bardzo rzadko: skurcze mięśni Częstość nieznana: szczękościsk Zaburzenia nerek i dróg moczowych Niezbyt często: krwiomocz Częstość nieznana: nietrzymanie moczu Zaburzenia układu rozrodczego i piersi Rzadko: ginekomastia Częstość nieznana: zaburzenia erekcji, priapizm, intensywne i długotrwałe erekcje Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania Często: gorączka, opóźnienie wzrostu w przypadku przedłużonego stosowania u dzieci, uczucie wewnętrznego niepokoju, zmęczenie, pragnienie Niezbyt często: ból w klatce piersiowej Bardzo rzadko: nagła śmierć sercowa Częstość nieznana: dyskomfort w klatce piersiowej, bardzo wysoka gorączka Badania diagnostyczne Często: zmiany ciśnienia tętniczego krwi i tętna (zwykle zwiększenie), zmniejszenie masy ciała Niezbyt często: szmery w sercu, zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych Bardzo rzadko: zwiększenie aktywności fosfatazy zasadowej we krwi, zwiększenie stężenia bilirubiny we krwi, zmniejszenie liczby płytek, nieprawidłowa liczba białych krwinek * patrz punkt 4.4 ** Niepożądane działania produktu leczniczego w badaniach klinicznych u dorosłych pacjentów, u których notowano większą częstość występowania niż u dzieci i młodzieży. CHPL leku Medikinet 5 mg, tabletki, 5 mg Działania niepożądane *** Na podstawie częstości określonej w badaniach ADHD z udziałem osób dorosłych (nie zgłaszano przypadków występowania w badaniach z udziałem dzieci). Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych Po dopuszczeniu produktu leczniczego do obrotu istotne jest zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych. Umożliwia to nieprzerwane monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka stosowania produktu leczniczego. Osoby należące do fachowego personelu medycznego powinny zgłaszać wszelkie podejrzewane działania niepożądane za pośrednictwem: Departamentu Monitorowania Niepożądanych Działań Produktów Leczniczych Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych Al. Jerozolimskie 181C, 02-222 Warszawa Tel: + 48 22 49 21 301 Fax: + 48 22 49 21 309 Strona internetowa: https://smz.ezdrowie.gov.pl Działania niepożądane można zgłaszać również podmiotowi odpowiedzialnemu. CHPL leku Medikinet 5 mg, tabletki, 5 mg Działania niepożądane 4.9 Przedawkowanie Objawy przedmiotowe i podmiotowe Głównie z powodu nadmiernego pobudzenia ośrodkowego i współczulnego układu nerwowego, ostre przedawkowanie może wywoływać: wymioty, pobudzenie, drżenia, wzmożenie odruchów, drżenia mięśniowe, drgawki (po których może nastąpić śpiączka), euforię, splątanie, omamy, majaczenie, pocenie się, uderzenia gorąca, ból głowy, wysoką gorączkę, tachykardię, kołatanie serca, zaburzenia rytmu serca, nadciśnienie tętnicze, rozszerzenie źrenic, suchość błon śluzowych i rabdomiolizę. Leczenie Nie ma swoistego antidotum w razie przedawkowania produktu leczniczego Medikinet. Leczenie obejmuje stosowanie odpowiednich środków o charakterze wspomagającym. Konieczne jest zapewnienie ochrony pacjenta przed samookaleczeniem oraz zewnętrznymi bodźcami, które mogą nasilić już istniejące nadmierne pobudzenie. CHPL leku Medikinet 5 mg, tabletki, 5 mg Działania niepożądane Jeśli objawy przedmiotowe i podmiotowe nie są zbyt ciężkie, a pacjent jest przytomny, można opróżnić żołądek, wywołując wymioty lub wykonując płukanie żołądka. Przed wykonaniem płukania żołądka należy opanować pobudzenie i drgawki, jeśli występują, i zapewnić drożność dróg oddechowych. Inne metody postępowania mające na celu usunięcie z przewodu pokarmowego substancji toksycznych obejmują podanie węgla aktywnego i środków przeczyszczających. W razie ciężkiego zatrucia, przed wykonaniem płukania żołądka należy podać ostrożnie zwiększane dawki benzodiazepiny. Aby zapewnić właściwe krążenie i wymianę oddechową, należy stosować intensywną terapię; wysoka gorączka może wymagać zastosowania zewnętrznych metod schładzania ciała. Nie ustalono skuteczności dializy otrzewnowej i hemodializy pozaustrojowej w leczeniu przedawkowania metylofenidatu chlorowodorku. CHPL leku Medikinet 5 mg, tabletki, 5 mg Przedawkowanie 4.9 Przedawkowanie Objawy przedmiotowe i podmiotowe Głównie z powodu nadmiernego pobudzenia ośrodkowego i współczulnego układu nerwowego, ostre przedawkowanie może wywoływać: wymioty, pobudzenie, drżenia, wzmożenie odruchów, drżenia mięśniowe, drgawki (po których może nastąpić śpiączka), euforię, splątanie, omamy, majaczenie, pocenie się, uderzenia gorąca, ból głowy, wysoką gorączkę, tachykardię, kołatanie serca, zaburzenia rytmu serca, nadciśnienie tętnicze, rozszerzenie źrenic, suchość błon śluzowych i rabdomiolizę. Leczenie Nie ma swoistego antidotum w razie przedawkowania produktu leczniczego Medikinet. Leczenie obejmuje stosowanie odpowiednich środków o charakterze wspomagającym. Konieczne jest zapewnienie ochrony pacjenta przed samookaleczeniem oraz zewnętrznymi bodźcami, które mogą nasilić już istniejące nadmierne pobudzenie. CHPL leku Medikinet 5 mg, tabletki, 5 mg Przedawkowanie Jeśli objawy przedmiotowe i podmiotowe nie są zbyt ciężkie, a pacjent jest przytomny, można opróżnić żołądek, wywołując wymioty lub wykonując płukanie żołądka. Przed wykonaniem płukania żołądka należy opanować pobudzenie i drgawki, jeśli występują, i zapewnić drożność dróg oddechowych. Inne metody postępowania mające na celu usunięcie z przewodu pokarmowego substancji toksycznych obejmują podanie węgla aktywnego i środków przeczyszczających. W razie ciężkiego zatrucia, przed wykonaniem płukania żołądka należy podać ostrożnie zwiększane dawki benzodiazepiny. Aby zapewnić właściwe krążenie i wymianę oddechową, należy stosować intensywną terapię; wysoka gorączka może wymagać zastosowania zewnętrznych metod schładzania ciała. Nie ustalono skuteczności dializy otrzewnowej i hemodializy pozaustrojowej w leczeniu przedawkowania metylofenidatu chlorowodorku. CHPL leku Medikinet 5 mg, tabletki, 5 mg Właściwości farmakodynamiczne 5.1 Właściwości farmakodynamiczne Grupa farmakoterapeutyczna: psychoanaleptyki, leki psychopobudzające, leki stosowane w leczeniu ADHD i leki nootropowe; sympatykomimetyki o działaniu ośrodkowym. Kod ATC: N06BA04 Mechanizm działania Produkt leczniczy Medikinet łagodnie pobudza ośrodkowy układ nerwowy z bardziej zauważalnym wpływem na psychikę niż aktywność ruchową. Jego sposób działania u człowieka nie został do końca poznany, jednak przypuszcza się, że działa poprzez pobudzenie korowe oraz prawdopodobnie pobudzanie aktywującego układu siatkowatego. Mechanizm wpływu produktu leczniczego Medikinet na psychikę i zachowanie u dzieci nie został jasno ustalony, ani też nie dowiedziono ostatecznie, jak produkt leczniczy wpływa na czynność ośrodkowego układu nerwowego. Przypuszcza się, że blokuje on zwrotny wychwyt norepinefryny i dopaminy do presynaptycznego neuronu oraz zwiększa uwalnianie monoamin do przestrzeni pozaneuronalnej. CHPL leku Medikinet 5 mg, tabletki, 5 mg Właściwości farmakodynamiczne Produkt leczniczy Medikinet jest mieszaniną racemiczną enancjomerów d- i l-treo metylofenidatu. Enancjomer d- jest bardziej aktywny farmakologicznie niż 1-enancjomer. CHPL leku Medikinet 5 mg, tabletki, 5 mg Właściwości farmakokinetyczne 5.2 Właściwości farmakokinetyczne Wchłanianie Metylofenidat wchłania się szybko i prawie całkowicie. Ze względu na znaczny efekt pierwszego przejścia bezwzględna dostępność biologiczna jest mała i wynosi jedynie 30% (11-51%) dawki. Wchłanianie jest przyspieszone, jeśli produkt leczniczy przyjmuje się z posiłkami, jednak nie wpływa to na całkowitą wchłoniętą ilość. Średnio po 1-2 godzinach od podania dawki 10 mg osiągane jest maksymalne stężenie w osoczu 7 ng/ml. Maksymalne wartości stężenia w osoczu wykazują dużą zmienność międzyosobniczą. Istnieje znaczna zmienność międzyosobnicza i wewnątrzosobnicza stężeń w osoczu, brak jednak przekonywujących dowodów jej wpływu na skuteczność terapeutyczną. Względnie krótki okres półtrwania dobrze koreluje z czasem działania 1 do 4 godzin. Dystrybucja We krwi, metylofenidat i jego metabolity ulegają podziałowi pomiędzy osocze (57%) i erytrocyty (43%). CHPL leku Medikinet 5 mg, tabletki, 5 mg Właściwości farmakokinetyczne Metylofenidat i jego metabolity w niewielkim stopniu wiążą się z białkami osocza (10-33%). Objętość dystrybucji po pojedynczym podaniu dożylnym wynosi 2,2 l/kg (2,65±1,1 l/kg dla d-metylofenidatu oraz 1,8±0,9 l/kg dla l-metylofenidatu). Biotransformacja Biotransformacja metylofenidatu jest szybka i intensywna. Maksymalne stężenia w osoczu kwasu 2-fenylo-2-piperydylooctowego (PPAA) uzyskuje się w przybliżeniu po 2 godzinach od podania metylofenidatu, przy czym stężenie to jest od 30 do 50 razy wyższe niż tej substancji w stanie niezmienionym. Okres półtrwania kwasu 2-fenylo-2-piperydylo-octowego jest prawie dwa razy dłuższy niż metylofenidatu, a klirens ogólnoustrojowy wynosi 0,17 l/h/kg. Wykrywa się jedynie niewielkie ilości metabolitów hydroksylowanych (np. hydroksymetylofenidatu i kwasu hydroksyrytalinowego). Wydaje się, że aktywność terapeutyczną wykazuje głównie związek macierzysty. CHPL leku Medikinet 5 mg, tabletki, 5 mg Właściwości farmakokinetyczne Eliminacja Metylofenidat jest eliminowany z osocza z przeciętnym okresem półtrwania wynoszącym około 2 godzin. Średni klirens po podaniu pojedynczej dawki dożylnej wynosi 0,565 l/h/kg (0,40±0,12 l/h/kg dla d-metylofenidatu oraz 0,73±0,28 l/h/kg dla l-metylofenidatu). Po podaniu doustnym około 78-97% dawki jest wydalane z moczem w ciągu 48 do 96 godzin, a 1 do 3% dawki - z kałem w postaci metabolitów. W moczu stwierdza się jedynie niewielkie ilości (<1%) metylofenidatu w postaci niezmienionej. Znaczna część dawki dożylnej (89%) jest eliminowana z moczem w ciągu 16 godzin, przypuszczalnie niezależnie od wartości jego pH, w postaci kwasu rytalinowego. Brak widocznych różnic w farmakokinetyce metylofenidatu między dziećmi z zespołami hiperkinetycznymi/ADHD a zdrowymi, dorosłymi uczestnikami badań klinicznych. Właściwości farmakokinetyczne metylofenidatu nie były badane u dzieci w wieku poniżej 6 lat ani u osób starszych w wieku powyżej 65 lat. CHPL leku Medikinet 5 mg, tabletki, 5 mg Właściwości farmakokinetyczne Wydalanie kwasu rytalinowego za pośrednictwem nerek może zmniejszać się w razie zaburzeń czynności nerek. Znaczna część dawki jest wydalana z moczem jako kwas 2-fenylo-2-piperydylooctowy (PPAA, 60-86%). Charakterystyka u pacjentów Brak widocznych różnic w działaniu farmakokinetycznym metylofenidatu u dzieci wykazujących nadmierną ruchliwość oraz dorosłych zdrowych ochotników. Dane dotyczące wydalania u pacjentów z prawidłową czynnością nerek wskazują, że zaburzenia czynności nerek prawie nie wpływają na wydalanie nerkowe niezmienionej postaci metylofenidatu. Jednak wydalanie nerkowe PPAA może ulegać ograniczeniu. CHPL leku Medikinet 5 mg, tabletki, 5 mg Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie 5.3 Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie Działanie rakotwórcze W badaniach rakotwórczości w okresie całego życia u szczurów i myszy stwierdzono zwiększenie liczby złośliwych guzów wątroby tylko u samców myszy. Znaczenie tych obserwacji w odniesieniu do ludzi nie jest znane. Metylofenidat w dawkach kilkukrotnie przewyższających dawki stosowane w praktyce klinicznej nie wpływał na zdolność rozrodczą ani na płodność. Wpływ na ciążę – rozwój zarodkowy/płodowy Uważa się, że metylofenidat nie wykazuje działania teratogennego u szczurów i królików. Toksyczność dla płodów (to znaczy całkowitą utratę miotu) i toksyczność u matki stwierdzano u szczurów po dawkach toksycznych dla matki. CHPL leku Medikinet 5 mg, tabletki, 5 mg Dane farmaceutyczne 6. DANE FARMACEUTYCZNE 6.1 Wykaz substancji pomocniczych Celuloza mikrokrystaliczna Skrobia żelowana (kukurydziana) Wapnia wodorofosforan dwuwodny Laktoza jednowodna Magnezu stearynian 6.2 Niezgodności farmaceutyczne Nie dotyczy. 6.3 Okres ważności 3 lata. 6.4 Specjalne środki ostrożności przy przechowywaniu Nie przechowywać w temperaturze powyżej 25 °C. Przechowywać w oryginalnym opakowaniu w celu ochrony przed wilgocią. 6.5 Rodzaj i zawartość opakowania Blistry z folii PVC/PE/PVDC /Aluminium w tekturowym pudełku. Medikinet 5 mg: 20, 28, 30 lub 50 tabletek Blistry z folii PVC/PVDC /Aluminium w tekturowym pudełku. Medikinet 10 mg: 20, 28, 30, 50, 56, 98 lub 100 tabletek Medikinet 20 mg: 30 lub 50 tabletek Nie wszystkie wielkości opakowań muszą znajdować się w obrocie. 6.6 Specjalne środki ostrożności dotyczące usuwania i przygotowania produktu leczniczego do stosowania Brak specjalnych wymagań. CHPL leku Medikinet 10 mg, tabletki, 10 mg Nazwa produktu leczniczego, skład i postać farmaceutyczna 1. NAZWA PRODUKTU LECZNICZEGO Medikinet 5 mg, tabletki Medikinet 10 mg, tabletki Medikinet 20 mg, tabletki 2. SKŁAD JAKOŚCIOWY I ILOŚCIOWY Medikinet 5 mg, tabletki Każda tabletka zawiera 5 mg metylofenidatu chlorowodorku, co odpowiada 4,35 mg metylofenidatu. Substancja pomocnicza o znanym działaniu: 42,28 mg laktozy na tabletkę. Medikinet 10 mg, tabletki Każda tabletka zawiera 10 mg metylofenidatu chlorowodorku, co odpowiada 8,65 mg metylofenidatu. Substancja pomocnicza o znanym działaniu: 40,85 mg laktozy na tabletkę. Medikinet 20 mg, tabletki Każda tabletka zawiera 20 mg metylofenidatu chlorowodorku, co odpowiada 17,30 mg metylofenidatu. Substancja pomocnicza o znanym działaniu: 38,48 mg laktozy na tabletkę. Pełny wykaz substancji pomocniczych, patrz punkt 6.1. 3. POSTAĆ FARMACEUTYCZNA Medikinet 5 mg, tabletki Białe, okrągłe tabletki z wytłoczoną literą „S”. W celu umożliwienia podziału, tabletki mają wytłoczony rowek dzielący. CHPL leku Medikinet 10 mg, tabletki, 10 mg Nazwa produktu leczniczego, skład i postać farmaceutyczna Tabletkę można podzielić na równe dawki. Medikinet 10 mg, tabletki Białe, okrągłe tabletki z wytłoczoną literą „M”. W celu umożliwienia podziału, tabletki mają wytłoczony rowek dzielący. Tabletkę można podzielić na równe dawki. Medikinet 20 mg, tabletki Białe, okrągłe tabletki z wytłoczoną literą „L”. W celu umożliwienia podziału, tabletki mają wytłoczony rowek dzielący. Tabletkę można podzielić na równe dawki. CHPL leku Medikinet 10 mg, tabletki, 10 mg Wskazania do stosowania 4.1 Wskazania do stosowania Zespół nadpobudliwości ruchowej z deficytem uwagi (ADHD) Medikinet jest wskazany jako część całościowego programu leczenia zespołu nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi (ang. Attention Deficit Hyperactivity Disorder - ADHD) u dzieci w wieku 6 lat i starszych, w przypadkach, kiedy inne środki zaradcze nie są wystarczające. Leczenie musi zostać rozpoczęte pod nadzorem lekarza specjalizującego się w leczeniu dziecięcych zaburzeń zachowania. Rozpoznanie powinno być zgodne z aktualnymi kryteriami DSM lub wytycznymi ICD-10 i powinno opierać się na pełnym wywiadzie i ocenie stanu pacjenta. Rozpoznanie nie może opierać się jedynie na stwierdzeniu obecności jednego lub kilku objawów. Swoista etiologia tego zespołu chorobowego nie jest znana. Nie ma także pojedynczego testu diagnostycznego, który pozwalałby na postawienie rozpoznania ADHD. CHPL leku Medikinet 10 mg, tabletki, 10 mg Wskazania do stosowania Właściwy proces diagnostyczny wymaga zastosowania zarówno medycznych, jak i innych specjalistycznych kryteriów diagnostycznych: psychologicznych, edukacyjnych i społecznych. Całościowy program leczenia obejmuje zwykle działania psychologiczne, edukacyjne i społeczne, a także farmakoterapię. Jego celem jest uzyskanie stabilizacji u dzieci z zespołem zaburzeń zachowania, który cechuje przewlekła niezdolność do skupienia uwagi na dłuższy czas, skłonność do rozproszenia uwagi, niestabilność emocjonalna, impulsywność, umiarkowana do ciężkiej nadaktywność, drobne objawy neurologiczne oraz nieprawidłowości w zapisie EEG. Mogą występować zaburzenia uczenia się, ale też mogą być one nieobecne. Nie u wszystkich dzieci z ADHD wskazane jest leczenie metylofenidatem, a decyzja o zastosowaniu tego produktu leczniczego musi być oparta na bardzo dogłębnej ocenie stopnia ciężkości i przewlekłości występujących u dziecka objawów w stosunku do jego wieku. CHPL leku Medikinet 10 mg, tabletki, 10 mg Wskazania do stosowania Zasadnicze znaczenie ma właściwe zastosowanie środków edukacyjnych. Zwykle konieczna jest także interwencja psychospołeczna. Dopiero gdy takie środki naprawcze okażą się niewystarczające, można na podstawie rygorystycznej oceny ciężkości występujących u dziecka objawów podjąć decyzję o przepisaniu środków pobudzających. Stosowanie metylofenidatu powinno odbywać się zawsze zgodnie z zarejestrowanymi wskazaniami i z wytycznymi dotyczącymi rozpoznania oraz przepisywania leku. CHPL leku Medikinet 10 mg, tabletki, 10 mg Dawkowanie 4.2 Dawkowanie i sposób podawania Dawkowanie Leczenie musi zostać rozpoczęte pod nadzorem lekarza specjalizującego się w leczeniu zaburzeń zachowania u dzieci i/lub młodzieży. Badanie przesiewowe przed rozpoczęciem leczenia: Przed przepisaniem produktu leczniczego konieczne jest przeprowadzenie wyjściowej oceny układu krążenia pacjenta, włącznie z pomiarem ciśnienia tętniczego krwi i tętna. Całościowy wywiad powinien obejmować informacje o stosowanych jednocześnie produktach leczniczych, wcześniejszych i obecnie współistniejących zaburzeniach lub objawach fizycznych i psychicznych, występujących w rodzinie przypadkach nagłej śmierci z przyczyn kardiologicznych lub niewyjaśnionych, oraz dokładne pomiary wzrostu i masy ciała w okresie przed włączeniem leczenia, dokonane na wykresach wzrostu (patrz punkty 4.3 i 4.4). Monitorowanie stanu pacjenta w czasie trwania leczenia: W sposób ciągły należy monitorować wzrost, stan psychiczny i status krążeniowy pacjenta (patrz także punkt 4.4). CHPL leku Medikinet 10 mg, tabletki, 10 mg Dawkowanie Ciśnienie tętnicze krwi i tętno należy zapisywać na siatce centylowej po każdej modyfikacji dawki, a następnie nie rzadziej niż co 6 miesięcy; Wzrost, masę ciała i poziom łaknienia należy rejestrować nie rzadziej niż co 6 miesięcy i analizować w odniesieniu do wykresu wzrostu. Pojawianie się zaburzeń psychicznych de novo lub pogarszanie wcześniej występujących zaburzeń psychicznych należy badać po każdej modyfikacji dawki, a następnie nie rzadziej niż co 6 miesięcy i przy okazji każdej wizyty. Należy zapewnić kontrolę nad pacjentami pod kątem ryzyka pozorowanego przyjmowania, niewłaściwego używania lub nadużywania metylofenidatu. Dostosowywanie dawki Na początku leczenia metylofenidatem konieczne jest ostrożne, stopniowe zwiększanie dawki. Dostosowywanie dawki należy zacząć od najmniejszej możliwej dawki. Efekt działania jest widoczny w ciągu godziny od przyjęcia, jeśli dawka jest odpowiednio duża. Zalecana dobowa dawka początkowa wynosi 5 mg raz lub dwa razy na dobę (np. CHPL leku Medikinet 10 mg, tabletki, 10 mg Dawkowanie podczas śniadania i obiadu), zwiększana w razie konieczności co tydzień o 5 do 10 mg na dobę, w zależności od obserwowanej tolerancji i stopnia skuteczności. Nie zaleca się stosowania dawki większej niż 60 mg na dobę. Całkowita dawka dobowa powinna być podawana w dawkach podzielonych (zwykle 2-3). Jeśli nie można uzyskać właściwego dawkowania z zastosowaniem produktu tej mocy, dostępne są inne moce tego produktu leczniczego lub inne produkty zawierające metylofenidat. W leczeniu zespołu nadpobudliwości psychoruchowej/ADHD należy tak wybrać czas podania produktu leczniczego, aby najlepszy efekt działania uzyskać wtedy, kiedy jest najbardziej pożądany dla zniwelowania problemów w szkole i problemów z zachowaniami społecznymi. Ostatnia dawka nie powinna być przyjmowana w ciągu 4 godziny przed snem, w celu uniknięcia problemów z zasypianiem. CHPL leku Medikinet 10 mg, tabletki, 10 mg Dawkowanie Jednakże, jeśli działanie produktu leczniczego ustępuje zbyt wcześnie wieczorem, mogą pojawić się ponownie problemy z zachowaniem lub problemy z pójściem spać. Mała dawka (5 mg) podana wieczorem może rozwiązać te problemy. Powinno się rozpatrzyć za i przeciw stosowania małej dawki stosowanej wieczorem w stosunku do problemów z zasypianiem. Maksymalna dawka dobowa metylofenidatu chlorowodorku wynosi 60 mg. Leczenie długotrwałe (trwające ponad 12 miesięcy) u dzieci i młodzieży Bezpieczeństwa i skuteczności długotrwałego stosowania metylofenidatu nie oceniano systematycznie w kontrolowanych badaniach klinicznych. Leczenie z zastosowaniem metylofenidatu nie powinno i nie musi być bezterminowe. Leczenie metylofenidatem przerywa się zwykle w czasie pokwitania lub po jego zakończeniu. Lekarz, który zdecyduje się na podawanie metylofenidatu u dzieci i młodzieży z ADHD przez dłuższy czas (ponad 12 miesięcy) powinien okresowo weryfikować przydatność długotrwałego stosowania tego produktu leczniczego u danego pacjenta, podejmując próby odstąpienia leczenia, aby określić, jak pacjent funkcjonuje bez farmakoterapii. CHPL leku Medikinet 10 mg, tabletki, 10 mg Dawkowanie Zaleca się odstawienie metylofenidatu co najmniej raz w roku (najlepiej w okresie wakacji), w celu dokonania oceny stanu dziecka. Uzyskana poprawa może utrzymać się po okresowym lub trwałym odstawieniu produktu leczniczego. Zmniejszenie dawki i odstawienie Jeśli po odpowiednim dostosowaniu dawki objawy choroby nie ulegną poprawie w okresie jednego miesiąca, leczenie musi zostać przerwane. W razie paradoksalnego zaostrzenia objawów lub wystąpienia innych poważnych działań niepożądanych, dawkę należy zmniejszyć lub przerwać leczenie. Dorośli Medikinet nie jest przeznaczony do stosowania u osób dorosłych z ADHD. Bezpieczeństwo i skuteczność stosowania nie zostały ustalone dla tej grupy wiekowej. Osoby w podeszłym wieku Metylofenidat nie powinien być stosowany u osób w podeszłym wieku. Nie ustalono bezpieczeństwa ani skuteczności tego produktu leczniczego w tej grupie wiekowej. Dzieci w wieku poniżej 6 lat Metylofenidat nie powinien być stosowany u dzieci w wieku poniżej 6 lat. CHPL leku Medikinet 10 mg, tabletki, 10 mg Dawkowanie Nie ustalono bezpieczeństwa ani skuteczności tego produktu leczniczego w tej grupie wiekowej. Zaburzenia czynności wątroby Medikinet nie był badany u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby. Należy zachować ostrożność u tych pacjentów. Zaburzenia czynności nerek Medikinet nie był badany u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek. Należy zachować ostrożność u tych pacjentów. Sposób podawania Podawanie doustnie. Tabletki należy połykać w całości lub podzielone na połowy, z niewielką ilością płynu, w trakcie posiłków lub po nich. Nie badano wpływu pokarmu na wchłanianie metylofenidatu z tabletek produktu Medikinet, jednak nie można wykluczyć takiego wpływu. Dlatego zaleca się przyjmowanie tabletek produktu Medikinet w standaryzowany sposób w stosunku do ustalonej pory posiłków, tj. dawki powinny być podawane w tym samym czasie względem pór posiłków każdego dnia, najlepiej z posiłkiem lub natychmiast po nim. CHPL leku Medikinet 10 mg, tabletki, 10 mg Przeciwwskazania 4.3 Przeciwwskazania Nadwrażliwość na substancję czynną lub na którąkolwiek substancję pomocniczą wymienioną w punkcie 6.1. Jaskra Guz chromochłonny (phaeochromocytoma) W czasie stosowania nieselektywnych i nieodwracalnych inhibitorów monoaminooksydazy (MAO) lub przez minimum 14 dni od odstawienia takich produktów leczniczych, z powodu ryzyka przełomu nadciśnieniowego (patrz punkt 4.5) Nadczynność tarczycy lub tyreotoksykoza Występowanie obecnie lub w przeszłości ciężkiej depresji, jadłowstrętu psychicznego/zaburzeń anorektycznych, skłonności samobójczych, objawów psychotycznych, ciężkich zaburzeń nastroju, manii, schizofrenii albo zaburzeń psychopatycznych/osobowości chwiejnej emocjonalnie typu borderline Występowanie obecnie lub w przeszłości ciężkiej i epizodycznej (typ I) choroby afektywnej dwubiegunowej (która nie jest skutecznie kontrolowana) Występujące wcześniej zaburzenia układu sercowo-naczyniowego: ciężkie nadciśnienie tętnicze, niewydolność serca, zarostowa choroba tętnic, choroba niedokrwienna serca, wrodzone wady serca powodujące znaczące zaburzenia hemodynamiczne, kardiomiopatie, zawał mięśnia sercowego, potencjalnie zagrażające życiu zaburzenia rytmu, kanałopatie (zaburzenia spowodowane dysfunkcją kanałów jonowych) Występujące wcześniej zaburzenia naczyń mózgowych, tętniak mózgu, anomalie naczyniowe, w tym zapalenia naczyń lub udar CHPL leku Medikinet 10 mg, tabletki, 10 mg Specjalne środki ostrozności 4.4 Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania Nie u wszystkich dzieci z ADHD wskazane jest leczenie metylofenidatem, a decyzja o zastosowaniu tego produktu leczniczego musi być oparta na bardzo dogłębnej ocenie stopnia ciężkości i przewlekłości występujących u dziecka objawów w stosunku do jego wieku (6-18 lat). Leczenie długotrwałe (ponad 12 miesięcy) u dzieci i młodzieży. Nie oceniano systematycznie w kontrolowanych badaniach klinicznych bezpieczeństwa ani skuteczności długotrwałego stosowania metylofenidatu. Leczenie z zastosowaniem metylofenidatu nie powinno i nie musi być bezterminowe. Leczenie metylofenidatem zwykle kończy się w czasie pokwitania lub po jego zakończeniu. Pacjenci poddawani długotrwałemu leczeniu (tj. powyżej 12 miesięcy) muszą mieć zapewnione staranne monitorowanie zgodne z wytycznymi zawartymi w punktach 4.2 i 4.4. CHPL leku Medikinet 10 mg, tabletki, 10 mg Specjalne środki ostrozności Należy obserwować stan układu krążenia, wzrost, łaknienie, pojawienie się de novo lub pogorszenie dotychczasowych zaburzeń psychicznych. Zaburzenia psychiczne objęte obowiązkiem monitorowania to m.in.: ruchowe i wokalne tiki, agresywne i wrogie zachowanie, podniecenie, lęk, depresja, psychoza, mania, urojenia, drażliwość, brak spontaniczności, wycofanie i nadmierna perseweracja. Lekarz, który zdecyduje się na podawanie metylofenidatu u dzieci i młodzieży z ADHD przez dłuższy czas (ponad 12 miesięcy), powinien okresowo weryfikować przydatność długotrwałego stosowania tego produktu leczniczego u danego pacjenta, podejmując próby odstawienia leczenia w celu określenia, jak pacjent funkcjonuje bez farmakoterapii. Zaleca się odstawienie metylofenidatu co najmniej raz w roku (najlepiej w okresie wakacji), aby ocenić stan dziecka. Uzyskana poprawa może utrzymać się po okresowym lub trwałym odstawieniu produktu leczniczego. Stosowanie produktu leczniczego u osób dorosłych. CHPL leku Medikinet 10 mg, tabletki, 10 mg Specjalne środki ostrozności Medikinet nie jest przeznaczony do stosowania u osób dorosłych z ADHD. Bezpieczeństwo i skuteczność stosowania nie zostały ustalone dla tej grupy wiekowej. Stosowanie u osób w podeszłym wieku. Metylofenidat nie powinien być stosowany u osób starszych. Nie ustalono bezpieczeństwa ani skuteczności tego produktu leczniczego w tej grupie wiekowej. Stosowanie u dzieci w wieku poniżej 6 lat. Metylofenidat nie powinien być stosowany u dzieci w wieku poniżej 6 lat. Nie ustalono bezpieczeństwa ani skuteczności tego produktu leczniczego w tej grupie wiekowej. Stan układu krążenia. W przypadku pacjentów, u których rozważa się terapię lekami pobudzającymi, należy zebrać dokładny wywiad (łącznie z wywiadem rodzinnym dotyczącym przypadków nagłej śmierci z przyczyn sercowych lub niewyjaśnionych, oraz komorowych zaburzeń rytmu) oraz przeprowadzić badania fizykalne pod kątem obecności chorób serca i skierować pacjenta na dalsze badania kardiologiczne, jeśli taka wstępna ocena wskazuje na obecną lub przebytą chorobę serca. CHPL leku Medikinet 10 mg, tabletki, 10 mg Specjalne środki ostrozności Pacjentów, u których podczas leczenia metylofenidatem wystąpią takie objawy, jak: kołatanie serca, wyjątkowy ból w klatce piersiowej, niewyjaśnione omdlenie, duszność lub inne objawy mogące sugerować chorobę serca, należy niezwłocznie poddać specjalistycznemu badaniu kardiologicznemu. Analiza danych z badań klinicznych nad metylofenidatem stosowanym u dzieci i młodzieży z ADHD wykazała u tych pacjentów częste podwyższenie skurczowego i rozkurczowego ciśnienia tętniczego o więcej niż 10 mm Hg w stosunku do wartości obserwowanych w grupie kontrolnej. Nie są znane krótko- ani długookresowe kliniczne konsekwencje takich objawów krążeniowych u dzieci i młodzieży. Nie można jednak wykluczyć wystąpienia powikłań klinicznych w związku z oddziaływaniami obserwowanymi w badaniach klinicznych. Zaleca się ostrożność w przypadku leczenia pacjentów, u których zwiększenie ciśnienia tętniczego krwi lub tętna może stanowić przyczynę pogorszenia się stanu chorób zasadniczych. CHPL leku Medikinet 10 mg, tabletki, 10 mg Specjalne środki ostrozności Choroby, w których leczenie metylofenidatem jest przeciwwskazane wymieniono w punkcie 4.3. Należy starannie sprawdzać stan układu sercowo-naczyniowego. Ciśnienie tętnicze krwi i tętno należy zapisywać na siatce centylowej po każdej modyfikacji dawki, a następnie nie rzadziej niż co 6 miesięcy. W przypadku niektórych zaburzeń układu krążenia stosowanie metylofenidatu jest przeciwwskazane, chyba że kardiolog dziecięcy wyrazi na nie zgodę (patrz punkt 4.3). Nagła śmierć i wcześniejsze nieprawidłowości budowy serca lub inne poważne zaburzenia serca. Odnotowano przypadki nagłej śmierci sercowej w związku ze stosowaniem środków pobudzających ośrodkowy układ nerwowy w zwyczajowo stosowanej dawce u dzieci z nieprawidłową budową serca lub innymi poważnymi chorobami serca. Chociaż niektóre poważne choroby serca same z siebie mogą być związane ze zwiększonym ryzykiem nagłej śmierci, nie zaleca się stosowania środków pobudzających u dzieci i młodzieży z potwierdzonymi anomaliami budowy serca, kardiomiopatią, poważnymi zaburzeniami rytmu serca lub innymi poważnymi chorobami serca, które mogą spowodować u nich zwiększoną wrażliwość na sympatykomimetyczne działanie leków pobudzających. CHPL leku Medikinet 10 mg, tabletki, 10 mg Specjalne środki ostrozności Nieprawidłowe stosowanie a zdarzenia sercowo-naczyniowe. Nieprawidłowe stosowanie leków pobudzających ośrodkowy układ nerwowy może być związane z nagłą śmiercią lub innymi poważnymi, niepożądanymi zdarzeniami sercowo-naczyniowymi. Zaburzenia krążenia mózgowego. Choroby naczyniowo-mózgowe, przy których leczenie metylofenidatem jest przeciwwskazane, wymieniono w punkcie 4.3. Pacjentów z dodatkowymi czynnikami ryzyka (takimi jak: choroby układu krążenia w wywiadzie, jednoczesne przyjmowanie leków zwiększających ciśnienie tętnicze krwi) należy podczas każdej wizyty po rozpoczęciu leczenia metylofenidatem zbadać w kierunku występowania neurologicznych objawów podmiotowych i przedmiotowych. Zapalenie naczyń mózgowych jest bardzo rzadką reakcją idiosynkratyczną na działanie metylofenidatu. Dowody na to, że możliwe jest zidentyfikowanie pacjentów narażonych na wyższe ryzyko wystąpienia tej choroby są skąpe i dopiero wystąpienie początkowych objawów może stanowić pierwszą wskazówkę istnienia procesu chorobowego. CHPL leku Medikinet 10 mg, tabletki, 10 mg Specjalne środki ostrozności Wczesne rozpoznanie, oparte na wysokim wskaźniku podejrzenia, może umożliwić natychmiastowe wycofanie metylofenidatu i wczesne leczenie choroby podstawowej. Z tego względu, rozpoznanie takie należy brać pod uwagę u każdego pacjenta, u którego w toku leczenia metylofenidatem pojawiają się objawy neurologiczne wskazujące na niedokrwienie mózgu. Objawami takimi mogą być: silny ból głowy, drętwienie, osłabienie, porażenie, zaburzenie koordynacji, widzenia, mowy, języka lub pamięci. Leczenie metylofenidatem nie jest przeciwwskazane u pacjentów z mózgowym porażeniem połowiczym. Priapizm. W związku ze stosowaniem metylofenidatu zgłaszano przypadki długotrwałych i bolesnych erekcji, głównie w związku ze zmianą schematu leczenia metylofenidatem. Jeśli u pacjenta występują nieprawidłowo długotrwałe lub częste erekcje, powinien on natychmiast zwrócić się o pomoc do lekarza. Zaburzenia psychiczne. CHPL leku Medikinet 10 mg, tabletki, 10 mg Specjalne środki ostrozności Częste jest współwystępowanie zaburzeń psychicznych i ADHD, i należy ten fakt brać to pod uwagę przy przepisywaniu produktów pobudzających. Przed rozpoczęciem leczenia metylofenidatem należy ustalić czy u pacjenta występowały wcześniej zaburzenia psychiatryczne, oraz ustalić historię rodzinną występowania takich zaburzeń (patrz punkt 4.2). W wypadku pojawienia się nowych objawów psychicznych lub zaostrzenia zaburzeń wcześniejszych, nie należy stosować metylofenidatu, chyba że korzyści związane z jego zastosowaniem przeważają nad ryzykiem dla pacjenta. Pojawianie się lub pogarszanie zaburzeń psychicznych należy monitorować po każdej zmianie dawki, a następnie nie rzadziej niż co 6 miesięcy i przy okazji każdej wizyty; odpowiednim postępowaniem może być przerwanie leczenia. Zaostrzenie wcześniej istniejących objawów psychozy lub manii. U pacjentów z psychozą, podawanie metylofenidatu może zaostrzyć objawy zaburzeń zachowania i myślenia. Pojawienie się nowych objawów psychozy lub manii. CHPL leku Medikinet 10 mg, tabletki, 10 mg Specjalne środki ostrozności Metylofenidat stosowany w zwyczajowych dawkach może wywoływać związane z leczeniem objawy psychotyczne (omamy wzrokowe/czuciowe/słuchowe oraz urojenia) lub objawy manii u dzieci i młodzieży bez wcześniejszej psychozy lub manii w wywiadzie (patrz punkt 4.8). Jeśli pojawią się objawy maniakalne lub psychotyczne, należy wziąć pod uwagę ich możliwy przyczynowy związek z metylofenidatem; właściwe może być przerwanie leczenia. Zachowania agresywne i wrogie. Leczenie lekami pobudzającymi może wywoływać lub nasilać agresję lub wrogie zachowania. Pacjentów leczonych metylofenidatem należy monitorować pod kątem pojawienia się lub nasilenia zachowań agresywnych lub wrogich, na początku leczenia oraz po każdej zmianie dawki, a następnie nie rzadziej niż co 6 miesięcy i podczas każdej wizyty. Jeśli u pacjenta występują zmiany w zachowaniu, lekarz powinien ocenić, czy nie należy dostosować schematu leczenia, pamiętając, że właściwe może być zmniejszenie lub zwiększenie dawki. CHPL leku Medikinet 10 mg, tabletki, 10 mg Specjalne środki ostrozności Można rozważyć przerwanie leczenia. Skłonności samobójcze. Pacjenci, u których podczas leczenia ADHD pojawią się myśli lub zachowania samobójcze, powinni zostać natychmiast zbadani przez lekarza prowadzącego. Należy zwrócić uwagę na zaostrzenie podstawowej choroby psychicznej i możliwy wpływ przyczynowy leczenia metylofenidatem. Konieczne może być leczenie podstawowej choroby psychicznej. Należy także rozważyć ewentualne odstawienie metylofenidatu. Tiki. Stosowanie metylofenidatu wiąże się z powstawaniem nowych lub zaostrzeniem istniejących tików ruchowych i werbalnych. Opisywano także pogorszenie stanu pacjenta w przebiegu zespołu Tourette'a (patrz punkt 4.8). Leczenie metylofenidatem powinno być poprzedzone wywiadem rodzinnym, a także oceną kliniczną dotyczącą występowania u dzieci tików lub zespołu Tourette’a. Podczas leczenia metylofenidatem pacjentów należy regularnie monitorować pod kątem pojawienia się lub nasilenia tików. CHPL leku Medikinet 10 mg, tabletki, 10 mg Specjalne środki ostrozności Kontrolę należy przeprowadzać po każdej zmianie dawki, a następnie nie rzadziej niż raz na 6 miesięcy lub podczas każdej wizyty. Lęk, pobudzenie lub napięcie. Stosowanie metylofenidatu związane jest z nasileniem istniejących stanów lękowych, pobudzenia lub napięcia. Przed zastosowaniem metylofenidatu należy ocenić klinicznie, czy stany takie nie występują. Pacjentów należy regularnie monitorować pod względem pojawienia się lub nasilenia takich objawów w trakcie leczenia, po każdej zmianie dawki i następnie nie rzadziej niż co 6 miesięcy lub podczas każdej wizyty. Postacie choroby dwubiegunowej. Szczególną ostrożność należy zachować stosując metylofenidat u pacjentów z ADHD, u których stwierdza się współistniejącą chorobę afektywną dwubiegunową (szczególnie nieleczoną chorobę afektywną dwubiegunową typu I lub inne postacie tej choroby), ze względu na możliwość wystąpienia epizodu mieszanego/maniakalnego u takich pacjentów. CHPL leku Medikinet 10 mg, tabletki, 10 mg Specjalne środki ostrozności Przed rozpoczęciem leczenia metylofenidatem, pacjentów ze współistniejącymi objawami depresji należy poddać odpowiednim badaniom przesiewowym w celu ustalenia, czy występuje u nich ryzyko choroby afektywnej dwubiegunowej; badania takie powinny obejmować szczegółowy wywiad psychiatryczny, włącznie z wywiadem rodzinnym dotyczącym samobójstw, choroby afektywnej dwubiegunowej i depresji. Ścisłe, ciągłe monitorowanie takich pacjentów ma zasadnicze znaczenie (patrz wyżej „Zaburzenia psychiczne” i punkt 4.2). Obserwację pod kątem objawów należy przeprowadzać po każdej zmianie dawki, a następnie nie rzadziej niż raz na 6 miesięcy i podczas każdej wizyty. Wzrastanie. Podczas długotrwałego stosowania metylofenidatu u dzieci zaobserwowano umiarkowane zmniejszenie szybkości zwiększania masy ciała i opóźnienie wzrastania (patrz punkt 4.8). Wpływ metylofenidatu na ostateczny wzrost i masę ciała nie jest obecnie znany i jest przedmiotem badań. CHPL leku Medikinet 10 mg, tabletki, 10 mg Specjalne środki ostrozności Podczas leczenia metylofenidatem należy monitorować proces wzrastania. Wzrost, masę ciała oraz łaknienie należy odnotowywać w karcie rozwoju nie rzadziej niż co 6 miesięcy. U pacjentów, którzy nie rosną lub przyrosty ich masy ciała i wzrostu nie odpowiadają oczekiwaniom, konieczne może być przerwanie leczenia. Ataki padaczkowe. Należy zachować ostrożność, stosując metylofenidat u pacjentów chorujących na padaczkę. Metylofenidat może obniżać próg drgawkowy u pacjentów z wcześniej występującymi napadami drgawek, u pacjentów z wcześniejszymi nieprawidłowościami w zapisie EEG bez występowania drgawek i, rzadko, u pacjentów bez drgawek w wywiadzie i bez nieprawidłowości w zapisie EEG. Jeśli napady drgawek staną się częstsze lub zaczną się pojawiać, metylofenidat należy odstawić. Nadużycie, niewłaściwe użycie i pozorowane stosowanie. Należy uważnie obserwować pacjentów ze względu na ryzyko pozorowanego przyjmowania, niewłaściwego używania lub nadużywania metylofenidatu. CHPL leku Medikinet 10 mg, tabletki, 10 mg Specjalne środki ostrozności Należy zachować ostrożność stosując metylofenidat u pacjentów z rozpoznanym uzależnieniem od alkoholu lub narkotyków, ze względu na potencjalne nadużywanie, niewłaściwe stosowanie, bądź pozorowane stosowanie produktu leczniczego. Przewlekłe nadużywanie metylofenidatu może doprowadzić do znacznej tolerancji i uzależnienia psychicznego, czemu towarzyszą różnego stopnia zaburzenia zachowania. Pojawiać się mogą widoczne epizody psychotyczne, zwłaszcza w odpowiedzi na nadużywanie pozajelitowe. Wiek pacjenta, obecność czynników ryzyka nieprawidłowego przyjmowania produktu leczniczego (takich jak współistniejące zaburzenia buntownicze, zaburzenia zachowania lub choroba afektywna dwubiegunowa), wcześniejsze lub obecne nadużywanie to czynniki, które powinny być brane pod uwagę podczas wyboru terapii ADHD. CHPL leku Medikinet 10 mg, tabletki, 10 mg Specjalne środki ostrozności Zaleca się ostrożność w przypadku emocjonalnie niestabilnych pacjentów, takich jak osoby z historią uzależnienia od alkoholu bądź narkotyków, ponieważ tacy pacjenci mogą sami z własnej inicjatywy zwiększać dawkowanie. W przypadku pacjentów o wysokim ryzyku nadużywania substancji, stosowanie metylofenidatu i innych leków pobudzających może być niewłaściwe i należy rozważyć leczenie inne niż pobudzające. Odstawienie. W czasie odstawiania produktu leczniczego wymagany jest staranny nadzór, ponieważ przerwanie podawania produktu leczniczego może ujawnić depresję, jak również przewlekłą nadaktywność. Niektórzy pacjenci mogą wymagać długotrwałej obserwacji. W przypadku pacjentów nadużywających produktu, wymagany jest staranny nadzór w czasie jego odstawiania, ponieważ możliwe jest wystąpienie ciężkiej depresji. Zmęczenie. Nie należy stosować metylofenidatu w celu zapobiegania lub leczenia normalnych stanów zmęczenia. Wybór postaci metylofenidatu. CHPL leku Medikinet 10 mg, tabletki, 10 mg Specjalne środki ostrozności Lekarz specjalista powinien dobrać odpowiednią postać farmaceutyczną metylofenidatu, w oparciu o indywidualne wskazania i w zależności od wymaganego czasu trwania działania farmakologicznego. Badania przesiewowe na obecność narkotyków. Ten produkt leczniczy zawiera metylofenidat, który może powodować fałszywie dodatnie wyniki testów laboratoryjnych na obecność amfetaminy. W szczególności dotyczy to immunologicznych testów przesiewowych. Sportowcy muszą być świadomi, że ten produkt leczniczy może powodować pozytywne wyniki testów antydopingowych. Niewydolność nerek lub wątroby. Brak doświadczeń dotyczących stosowania metylofenidatu u pacjentów z niewydolnością nerek lub wątroby. Skutki hematologiczne. Długookresowe bezpieczeństwo leczenia metylofenidatem nie jest w pełni ustalone. W razie wystąpienia leukopenii, małopłytkowości, niedokrwistości lub innych nieprawidłowości, w tym wskazujących na poważne zaburzenia czynności nerek i wątroby, należy rozważyć przerwanie leczenia (patrz punkt 4.8). CHPL leku Medikinet 10 mg, tabletki, 10 mg Specjalne środki ostrozności Specjalne ostrzeżenia dotyczące substancji pomocniczych. Laktoza. Produkt leczniczy zawiera laktozę, dlatego nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy. CHPL leku Medikinet 10 mg, tabletki, 10 mg Interakcje 4.5 Interakcje z innymi produktami leczniczymi i inne rodzaje interakcji Interakcje farmakokinetyczne Nie wiadomo, jak metylofenidat może wpływać na osoczowe stężenie jednocześnie podawanych produktów leczniczych. W związku z tym zaleca się zachowanie ostrożności w stosowaniu metylofenidatu z innymi produktami leczniczymi, szczególnie z tymi o wąskim zakresie terapeutycznym. Metylofenidat nie jest metabolizowany przez cytochrom P450 w stopniu istotnym klinicznie. Oczekuje się, że aktywatory i inhibitory cytochromu P450 nie mają istotnego wpływu na farmakokinetykę metylofenidatu. Także na odwrót, enancjomery d- i l- metylofenidatu nie hamują w sposób znaczący cytochromu P450 1A2, 2C8, 2C9, 2C19, 2D6, 2E1 ani 3A. Jednak istnieją doniesienia wskazujące na to, że metylofenidat może hamować metabolizm kumarynowych leków przeciwzakrzepowych, leków przeciwdrgawkowych (np. CHPL leku Medikinet 10 mg, tabletki, 10 mg Interakcje fenobarbitalu, fenytoiny, prymidonu) i niektórych leków przeciwdepresyjnych (trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych i selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny). Podczas rozpoczynania i przerywania leczenia metylofenidatem może być konieczne dostosowanie dawki już stosowanych tych produktów leczniczych i ustalenie ich stężenia w osoczu (lub czasów krzepnięcia w przypadku kumaryny). Interakcje farmakodynamiczne Stosowanie z przeciwnadciśnieniowymi produktami leczniczymi: Metylofenidat może obniżać skuteczność substancji czynnych stosowanych w leczeniu nadciśnienia tętniczego. Stosowanie z produktami leczniczymi, które podwyższają ciśnienie tętnicze krwi: Zaleca się zachowanie ostrożności u pacjentów leczonych metylofenidatem i jakimikolwiek innymi substancjami czynnymi, które także mogą podwyższać ciśnienie tętnicze krwi (patrz również akapity na temat zaburzeń krążenia i naczyniowo-mózgowych w punkcie 4.4). CHPL leku Medikinet 10 mg, tabletki, 10 mg Interakcje Z powodu możliwości wystąpienia przełomu nadciśnieniowego, metylofenidat jest przeciwwskazany u pacjentów leczonych (obecnie lub w ciągu ostatnich 2 tygodni) nieselektywnymi i nieodwracalnymi inhibitorami MAO (patrz punkt 4.3). Stosowanie z alkoholem: Alkohol może nasilać niepożądane działania psychoaktywnych substancji czynnych, w tym metylofenidatu, na ośrodkowy układ nerwowy. Dlatego zaleca się pacjentom powstrzymywanie się od spożywania alkoholu w czasie leczenia. Stosowanie z jedzeniem: Nie były prowadzone badania nad potencjalnym wpływem pokarmu. Dlatego zaleca się przyjmowanie tabletek produktu leczniczego Medikinet w ustalony sposób w stosunku do pory posiłków, tj. dawki powinny być podawane w tym samym czasie względem pór posiłków każdego dnia, najlepiej z posiłkiem lub natychmiast po nim (patrz punkt 4.2). CHPL leku Medikinet 10 mg, tabletki, 10 mg Interakcje Stosowanie z chlorowcopochodnymi środkami znieczulającymi: Istnieje ryzyko nagłego wzrostu ciśnienia tętniczego krwi i częstości akcji serca w trakcie zabiegu chirurgicznego. W wypadku planowego zabiegu, nie należy używać metylofenidatu w dniu operacji. Stosowanie z ośrodkowo działającymi agonistami receptora alfa-2 (np. klonidyna): Zgłaszano poważne działania niepożądane, łącznie z nagłym zgonem, podczas jednoczesnego stosowania tego produktu leczniczego z klonidyną. Bezpieczeństwo stosowania metylofenidatu w skojarzeniu z klonidyną czy innymi ośrodkowo działającymi agonistami receptora alfa-2 nie było przedmiotem systematycznej oceny. Stosowanie z substancjami czynnymi o działaniu dopaminergicznym: Zaleca się zachowanie ostrożności podczas podawania metylofenidatu w skojarzeniu z substancjami czynnymi o działaniu dopaminergicznym, w tym z substancjami przeciwpsychotycznymi. CHPL leku Medikinet 10 mg, tabletki, 10 mg Interakcje Ponieważ dominującym działaniem metylofenidatu jest zwiększanie zewnątrzkomórkowego stężenia dopaminy, toteż podczas jednoczesnego podawania z bezpośrednimi i pośrednimi agonistami dopaminy (łącznie z DOPA i trójpierścieniowymi lekami przeciwdepresyjnymi), jak również z antagonistami dopaminy (łącznie z lekami przeciwpsychotycznymi), może dojść do interakcji farmakodynamicznych. 4.6 Wpływ na płodność, ciążę i laktację Ciąża Dane z dużego badania kohortowego dotyczącego około 3 400 kobiet narażonych na działanie produktu leczniczego w pierwszym trymestrze ciąży, nie świadczą o zwiększeniu ryzyka wad wrodzonych ogółem. Stwierdzono niewielkie zwiększenie częstości występowania wad rozwojowych serca (zbiorcze skorygowane ryzyko względne: 1,3; 95% CI: 1,0–1,6), odpowiadające 3 dodatkowym urodzeniom dzieci z wrodzonymi wadami rozwojowymi serca na 1 000 kobiet przyjmujących metylofenidat w pierwszym trymestrze ciąży, w porównaniu z ciążami, w czasie których nie stosowano produktu leczniczego. CHPL leku Medikinet 10 mg, tabletki, 10 mg Interakcje Istnieją spontaniczne zgłoszenia występowania objawów toksyczności krążeniowo-oddechowej u noworodków, a zwłaszcza tachykardii u płodu i zespołu niewydolności oddechowej. Badania na zwierzętach wykazały szkodliwy wpływ na rozród jedynie w dawkach toksycznych dla matki (patrz punkt 5.3). Nie zaleca się stosowania metylofenidatu podczas ciąży, chyba że z oceny klinicznej wynika, że przerwanie terapii stanowiłoby większe zagrożenie dla przebiegu ciąży. Karmienie piersi? Metylofenidat przenika do mleka kobiet karmiących piersią leczonych tym produktem leczniczym. Zgłoszono jeden przypadek nieokreślonego spadku masy ciała u niemowlęcia w okresie ekspozycji na produkt leczniczy. Niemowlę przybrało na wadze, kiedy matka przerwała leczenie metylofenidatem. Nie można wykluczyć istnienia ryzyka dla niemowląt karmionych piersią, których matki stosują ten produkt leczniczy. CHPL leku Medikinet 10 mg, tabletki, 10 mg Interakcje W oparciu o ocenę korzyści z karmienia piersią dla dziecka oraz korzyści ze stosowania metylofenidatu dla kobiety karmiącej należy podjąć decyzję o przerwaniu karmienia piersią lub przerwaniu/czasowym wstrzymaniu leczenia metylofenidatem. Płodność Brak dostępnych danych dotyczących wpływu metylofenidatu na płodność u ludzi. W badaniach na zwierzętach nie zaobserwowano klinicznie istotnego wpływu na płodność. 4.7 Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn Metylofenidat poprawia uwagę. Niemniej jednak metylofenidat może powodować zawroty głowy, senność i zaburzenia widzenia, włącznie z zaburzeniami akomodacji oka, podwójnym widzeniem, niewyraźnym widzeniem, omamy i inne działania niepożądane ze strony OUN (patrz punkt 4.8). Medikinet może mieć umiarkowany wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn. CHPL leku Medikinet 10 mg, tabletki, 10 mg Interakcje Pacjentów należy ostrzec o możliwości wystąpienia tych działań niepożądanych i doradzić, by w razie ich wystąpienia unikali podejmowania potencjalnie niebezpiecznych czynności, takich jak prowadzenie pojazdów i obsługa maszyn. 4.8 Działania niepożądane Poniższa lista pokazuje wszystkie działania niepożądane zaobserwowane w trakcie badań klinicznych i zgłaszane spontanicznie po wprowadzeniu produktu leczniczego Medikinet do obrotu, a także zgłaszane dla innych produktów zawierających chlorowodorek metylofenidatu. Jeżeli częstość działania niepożądanego produktu leczniczego Medikinet i innego produktu były różne, uwzględniono wyższą obserwowaną częstość z obu baz danych. Lista oparta jest na danych dotyczących dzieci, młodzieży i osób dorosłych. Częstość występowania działań niepożądanych: bardzo często (≥1/10) często (≥1/100 do <1/10) niezbyt często (≥1/1 000 do <1/100) rzadko (≥1/10 000 do <1/1 000) bardzo rzadko (<1/10 000) nieznana (częstość nie może być określona na podstawie dostępnych danych). CHPL leku Medikinet 10 mg, tabletki, 10 mg Interakcje Zakażenia i zarażenia pasożytnicze Często: zapalenie jamy nosowo-gardłowej Niezbyt często: zapalenie żołądka i jelit Zaburzenia krwi i układu chłonnego Bardzo rzadko: leukopenia, małopłytkowość, niedokrwistość, plamica małopłytkowa Częstość nieznana: pancytopenia Zaburzenia układu immunologicznego Niezbyt często: reakcje nadwrażliwości, takie jak obrzęk naczynioruchowy, reakcje anafilaktyczne, obrzęk uszu, stany pęcherzowe, łuszczenie się skóry, pokrzywka, świąd, wysypka i wypryski skórne Zaburzenia metabolizmu i odżywiania Bardzo często: zmniejszenie łaknienia Często: jadłowstręt, umiarkowane zmniejszenie przyrostu masy ciała i wzrostu w czasie przedłużonego stosowania u dzieci Zaburzenia psychiczne Bardzo często: bezsenność, nerwowość Często: nietypowe zachowania, agresja, labilność emocjonalna, pobudzenie, jadłowstręt, lęk, depresja, drażliwość, niepokój, zaburzenia snu, spadek libido, napady paniki, stres, bruksizm Niezbyt często: nadmierna czujność, omamy słuchowe, wzrokowe i czuciowe, złość, myśli samobójcze, zmiany nastroju, wahania nastroju, płaczliwość, zaburzenia psychotyczne, tiki lub pogorszenie istniejących już tików w zespole Tourette’a, napięcie Rzadko: mania, dezorientacja, zaburzenia libido Bardzo rzadko: próby samobójcze (także dokonane samobójstwo), przemijający nastrój depresyjny, nieprawidłowe myślenie, apatia, zachowania powtarzalne, nadmierna koncentracja Częstość nieznana: urojenia, zaburzenia myślenia, stany splątania, uzależnienie, słowotok. CHPL leku Medikinet 10 mg, tabletki, 10 mg Interakcje Przypadki nadużywania i uzależnienia dużo częściej opisywano dla postaci o natychmiastowym uwalnianiu (częstość nieznana). Zaburzenia układu nerwowego Bardzo często: ból głowy Często: drżenie, senność, zawroty głowy, dyskineza, hiperaktywność psychoruchowa Niezbyt często: sedacja, akatyzja Bardzo rzadko: drgawki, ruchy choreoatetotyczne, przemijające niedokrwienne zaburzenia neurologiczne, złośliwy zespół neuroleptyczny (NMS; zgłoszenia słabo udokumentowane, a w większości przypadków pacjenci otrzymywali również inne substancje czynne, więc rola metylofenidatu w tych przypadkach nie jest jasna) Częstość nieznana: zaburzenia naczyniowo – mózgowe (w tym zapalenia naczyń, krwotoki mózgowe, zapalenie tętnic mózgowych, zatory naczyń mózgowych i udary naczyniowe mózgu), napady drgawkowe typu grand mal, migrena, dysfemia Zaburzenia oka Niezbyt często: podwójne widzenie, niewyraźne widzenie Rzadko: trudności w akomodacji, rozszerzenie źrenic, zaburzenia widzenia Zaburzenia serca Często: tachykardia, kołatanie serca, zaburzenia rytmu Niezbyt często: ból w klatce piersiowej Rzadko: dusznica bolesna Bardzo rzadko: zatrzymanie krążenia, zawał mięśnia sercowego Częstość nieznana: tachykardia nadkomorowa, bradykardia, skurcze dodatkowe komór, skurcze dodatkowe Zaburzenia naczyniowe Często: nadciśnienie tętnicze krwi, obwodowe marznięcie Bardzo rzadko: zapalenie i (lub) zamknięcie tętnic mózgowych, objaw Raynauda Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia Często: kaszel, ból gardła i krtani, duszność Częstość nieznana: krwawienie z nosa Zaburzenia żołądka i jelit Bardzo często: nudności, suchość w jamie ustnej Często: ból brzucha, dyskomfort w jamie brzusznej, wymioty, dyspepsja, ból zębów, biegunka (objawy te pojawiają się zazwyczaj na początku leczenia i może je łagodzić równoczesne przyjmowanie pokarmu) Niezbyt często: zaparcia Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych Niezbyt często: zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych Bardzo rzadko: zaburzenie czynności wątroby, w tym śpiączka wątrobowa Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej Często: nadmierna potliwość, łysienie, świąd, wysypka, pokrzywka Niezbyt często: obrzęk naczynioruchowy, stany pęcherzowe, złuszczanie się naskórka Rzadko: wysypka plamkowa, rumień Bardzo rzadko: rumień wielopostaciowy, złuszczające zapalenie skóry, stała wysypka polekowa Zaburzenia mięśniowo-szkieletowe i tkanki łącznej Często: bóle stawów Niezbyt często: ból mięśni, drgawki mięśni, sztywność mięśni Bardzo rzadko: skurcze mięśni Częstość nieznana: szczękościsk Zaburzenia nerek i dróg moczowych Niezbyt często: krwiomocz Częstość nieznana: nietrzymanie moczu Zaburzenia układu rozrodczego i piersi Rzadko: ginekomastia Częstość nieznana: zaburzenia erekcji, priapizm, intensywne i długotrwałe erekcje Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania Często: gorączka, opóźnienie wzrostu w przypadku przedłużonego stosowania u dzieci, uczucie wewnętrznego niepokoju, zmęczenie, pragnienie Niezbyt często: ból w klatce piersiowej Bardzo rzadko: nagła śmierć sercowa Częstość nieznana: dyskomfort w klatce piersiowej, bardzo wysoka gorączka Badania diagnostyczne Często: zmiany ciśnienia tętniczego krwi i tętna (zwykle zwiększenie), zmniejszenie masy ciała Niezbyt często: szmery w sercu, zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych Bardzo rzadko: zwiększenie aktywności fosfatazy zasadowej we krwi, zwiększenie stężenia bilirubiny we krwi, zmniejszenie liczby płytek, nieprawidłowa liczba białych krwinek * patrz punkt 4.4 ** Niepożądane działania produktu leczniczego w badaniach klinicznych u dorosłych pacjentów, u których notowano większą częstość występowania niż u dzieci i młodzieży. CHPL leku Medikinet 10 mg, tabletki, 10 mg Interakcje *** Na podstawie częstości określonej w badaniach ADHD z udziałem osób dorosłych (nie zgłaszano przypadków występowania w badaniach z udziałem dzieci). Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych Po dopuszczeniu produktu leczniczego do obrotu istotne jest zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych. Umożliwia to nieprzerwane monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka stosowania produktu leczniczego. Osoby należące do fachowego personelu medycznego powinny zgłaszać wszelkie podejrzewane działania niepożądane za pośrednictwem: Departamentu Monitorowania Niepożądanych Działań Produktów Leczniczych Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych Al. Jerozolimskie 181C, 02-222 Warszawa Tel: + 48 22 49 21 301 Fax: + 48 22 49 21 309 Strona internetowa: https://smz.ezdrowie.gov.pl Działania niepożądane można zgłaszać również podmiotowi odpowiedzialnemu. CHPL leku Medikinet 10 mg, tabletki, 10 mg Interakcje 4.9 Przedawkowanie Objawy przedmiotowe i podmiotowe Głównie z powodu nadmiernego pobudzenia ośrodkowego i współczulnego układu nerwowego, ostre przedawkowanie może wywoływać: wymioty, pobudzenie, drżenia, wzmożenie odruchów, drżenia mięśniowe, drgawki (po których może nastąpić śpiączka), euforię, splątanie, omamy, majaczenie, pocenie się, uderzenia gorąca, ból głowy, wysoką gorączkę, tachykardię, kołatanie serca, zaburzenia rytmu serca, nadciśnienie tętnicze, rozszerzenie źrenic, suchość błon śluzowych i rabdomiolizę. Leczenie Nie ma swoistego antidotum w razie przedawkowania produktu leczniczego Medikinet. Leczenie obejmuje stosowanie odpowiednich środków o charakterze wspomagającym. Konieczne jest zapewnienie ochrony pacjenta przed samookaleczeniem oraz zewnętrznymi bodźcami, które mogą nasilić już istniejące nadmierne pobudzenie. CHPL leku Medikinet 10 mg, tabletki, 10 mg Interakcje Jeśli objawy przedmiotowe i podmiotowe nie są zbyt ciężkie, a pacjent jest przytomny, można opróżnić żołądek, wywołując wymioty lub wykonując płukanie żołądka. Przed wykonaniem płukania żołądka należy opanować pobudzenie i drgawki, jeśli występują, i zapewnić drożność dróg oddechowych. Inne metody postępowania mające na celu usunięcie z przewodu pokarmowego substancji toksycznych obejmują podanie węgla aktywnego i środków przeczyszczających. W razie ciężkiego zatrucia, przed wykonaniem płukania żołądka należy podać ostrożnie zwiększane dawki benzodiazepiny. Aby zapewnić właściwe krążenie i wymianę oddechową, należy stosować intensywną terapię; wysoka gorączka może wymagać zastosowania zewnętrznych metod schładzania ciała. Nie ustalono skuteczności dializy otrzewnowej i hemodializy pozaustrojowej w leczeniu przedawkowania metylofenidatu chlorowodorku. CHPL leku Medikinet 10 mg, tabletki, 10 mg Wpływ na płodność, ciążę i laktację 4.6 Wpływ na płodność, ciążę i laktację Ciąża Dane z dużego badania kohortowego dotyczącego około 3 400 kobiet narażonych na działanie produktu leczniczego w pierwszym trymestrze ciąży, nie świadczą o zwiększeniu ryzyka wad wrodzonych ogółem. Stwierdzono niewielkie zwiększenie częstości występowania wad rozwojowych serca (zbiorcze skorygowane ryzyko względne: 1,3; 95% CI: 1,0–1,6), odpowiadające 3 dodatkowym urodzeniom dzieci z wrodzonymi wadami rozwojowymi serca na 1 000 kobiet przyjmujących metylofenidat w pierwszym trymestrze ciąży, w porównaniu z ciążami, w czasie których nie stosowano produktu leczniczego. Istnieją spontaniczne zgłoszenia występowania objawów toksyczności krążeniowo-oddechowej u noworodków, a zwłaszcza tachykardii u płodu i zespołu niewydolności oddechowej. Badania na zwierzętach wykazały szkodliwy wpływ na rozród jedynie w dawkach toksycznych dla matki (patrz punkt 5.3). CHPL leku Medikinet 10 mg, tabletki, 10 mg Wpływ na płodność, ciążę i laktację Nie zaleca się stosowania metylofenidatu podczas ciąży, chyba że z oceny klinicznej wynika, że przerwanie terapii stanowiłoby większe zagrożenie dla przebiegu ciąży. Karmienie piersi? Metylofenidat przenika do mleka kobiet karmiących piersią leczonych tym produktem leczniczym. Zgłoszono jeden przypadek nieokreślonego spadku masy ciała u niemowlęcia w okresie ekspozycji na produkt leczniczy. Niemowlę przybrało na wadze, kiedy matka przerwała leczenie metylofenidatem. Nie można wykluczyć istnienia ryzyka dla niemowląt karmionych piersią, których matki stosują ten produkt leczniczy. W oparciu o ocenę korzyści z karmienia piersią dla dziecka oraz korzyści ze stosowania metylofenidatu dla kobiety karmiącej należy podjąć decyzję o przerwaniu karmienia piersią lub przerwaniu/czasowym wstrzymaniu leczenia metylofenidatem. Płodność Brak dostępnych danych dotyczących wpływu metylofenidatu na płodność u ludzi. CHPL leku Medikinet 10 mg, tabletki, 10 mg Wpływ na płodność, ciążę i laktację W badaniach na zwierzętach nie zaobserwowano klinicznie istotnego wpływu na płodność. CHPL leku Medikinet 10 mg, tabletki, 10 mg Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów 4.7 Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn Metylofenidat poprawia uwagę. Niemniej jednak metylofenidat może powodować zawroty głowy, senność i zaburzenia widzenia, włącznie z zaburzeniami akomodacji oka, podwójnym widzeniem, niewyraźnym widzeniem, omamy i inne działania niepożądane ze strony OUN (patrz punkt 4.8). Medikinet może mieć umiarkowany wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn. Pacjentów należy ostrzec o możliwości wystąpienia tych działań niepożądanych i doradzić, by w razie ich wystąpienia unikali podejmowania potencjalnie niebezpiecznych czynności, takich jak prowadzenie pojazdów i obsługa maszyn. CHPL leku Medikinet 10 mg, tabletki, 10 mg Działania niepożądane 4.8 Działania niepożądane Poniższa lista pokazuje wszystkie działania niepożądane zaobserwowane w trakcie badań klinicznych i zgłaszane spontanicznie po wprowadzeniu produktu leczniczego Medikinet do obrotu, a także zgłaszane dla innych produktów zawierających chlorowodorek metylofenidatu. Jeżeli częstość działania niepożądanego produktu leczniczego Medikinet i innego produktu były różne, uwzględniono wyższą obserwowaną częstość z obu baz danych. Lista oparta jest na danych dotyczących dzieci, młodzieży i osób dorosłych. Częstość występowania działań niepożądanych: bardzo często (≥1/10) często (≥1/100 do <1/10) niezbyt często (≥1/1 000 do <1/100) rzadko (≥1/10 000 do <1/1 000) bardzo rzadko (<1/10 000) nieznana (częstość nie może być określona na podstawie dostępnych danych). CHPL leku Medikinet 10 mg, tabletki, 10 mg Działania niepożądane Zakażenia i zarażenia pasożytnicze Często: zapalenie jamy nosowo-gardłowej Niezbyt często: zapalenie żołądka i jelit Zaburzenia krwi i układu chłonnego Bardzo rzadko: leukopenia, małopłytkowość, niedokrwistość, plamica małopłytkowa Częstość nieznana: pancytopenia Zaburzenia układu immunologicznego Niezbyt często: reakcje nadwrażliwości, takie jak obrzęk naczynioruchowy, reakcje anafilaktyczne, obrzęk uszu, stany pęcherzowe, łuszczenie się skóry, pokrzywka, świąd, wysypka i wypryski skórne Zaburzenia metabolizmu i odżywiania Bardzo często: zmniejszenie łaknienia Często: jadłowstręt, umiarkowane zmniejszenie przyrostu masy ciała i wzrostu w czasie przedłużonego stosowania u dzieci Zaburzenia psychiczne Bardzo często: bezsenność, nerwowość Często: nietypowe zachowania, agresja, labilność emocjonalna, pobudzenie, jadłowstręt, lęk, depresja, drażliwość, niepokój, zaburzenia snu, spadek libido, napady paniki, stres, bruksizm Niezbyt często: nadmierna czujność, omamy słuchowe, wzrokowe i czuciowe, złość, myśli samobójcze, zmiany nastroju, wahania nastroju, płaczliwość, zaburzenia psychotyczne, tiki lub pogorszenie istniejących już tików w zespole Tourette’a, napięcie Rzadko: mania, dezorientacja, zaburzenia libido Bardzo rzadko: próby samobójcze (także dokonane samobójstwo), przemijający nastrój depresyjny, nieprawidłowe myślenie, apatia, zachowania powtarzalne, nadmierna koncentracja Częstość nieznana: urojenia, zaburzenia myślenia, stany splątania, uzależnienie, słowotok. CHPL leku Medikinet 10 mg, tabletki, 10 mg Działania niepożądane Przypadki nadużywania i uzależnienia dużo częściej opisywano dla postaci o natychmiastowym uwalnianiu (częstość nieznana). Zaburzenia układu nerwowego Bardzo często: ból głowy Często: drżenie, senność, zawroty głowy, dyskineza, hiperaktywność psychoruchowa Niezbyt często: sedacja, akatyzja Bardzo rzadko: drgawki, ruchy choreoatetotyczne, przemijające niedokrwienne zaburzenia neurologiczne, złośliwy zespół neuroleptyczny (NMS; zgłoszenia słabo udokumentowane, a w większości przypadków pacjenci otrzymywali również inne substancje czynne, więc rola metylofenidatu w tych przypadkach nie jest jasna) Częstość nieznana: zaburzenia naczyniowo – mózgowe (w tym zapalenia naczyń, krwotoki mózgowe, zapalenie tętnic mózgowych, zatory naczyń mózgowych i udary naczyniowe mózgu), napady drgawkowe typu grand mal, migrena, dysfemia Zaburzenia oka Niezbyt często: podwójne widzenie, niewyraźne widzenie Rzadko: trudności w akomodacji, rozszerzenie źrenic, zaburzenia widzenia Zaburzenia serca Często: tachykardia, kołatanie serca, zaburzenia rytmu Niezbyt często: ból w klatce piersiowej Rzadko: dusznica bolesna Bardzo rzadko: zatrzymanie krążenia, zawał mięśnia sercowego Częstość nieznana: tachykardia nadkomorowa, bradykardia, skurcze dodatkowe komór, skurcze dodatkowe Zaburzenia naczyniowe Często: nadciśnienie tętnicze krwi, obwodowe marznięcie Bardzo rzadko: zapalenie i (lub) zamknięcie tętnic mózgowych, objaw Raynauda Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia Często: kaszel, ból gardła i krtani, duszność Częstość nieznana: krwawienie z nosa Zaburzenia żołądka i jelit Bardzo często: nudności, suchość w jamie ustnej Często: ból brzucha, dyskomfort w jamie brzusznej, wymioty, dyspepsja, ból zębów, biegunka (objawy te pojawiają się zazwyczaj na początku leczenia i może je łagodzić równoczesne przyjmowanie pokarmu) Niezbyt często: zaparcia Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych Niezbyt często: zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych Bardzo rzadko: zaburzenie czynności wątroby, w tym śpiączka wątrobowa Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej Często: nadmierna potliwość, łysienie, świąd, wysypka, pokrzywka Niezbyt często: obrzęk naczynioruchowy, stany pęcherzowe, złuszczanie się naskórka Rzadko: wysypka plamkowa, rumień Bardzo rzadko: rumień wielopostaciowy, złuszczające zapalenie skóry, stała wysypka polekowa Zaburzenia mięśniowo-szkieletowe i tkanki łącznej Często: bóle stawów Niezbyt często: ból mięśni, drgawki mięśni, sztywność mięśni Bardzo rzadko: skurcze mięśni Częstość nieznana: szczękościsk Zaburzenia nerek i dróg moczowych Niezbyt często: krwiomocz Częstość nieznana: nietrzymanie moczu Zaburzenia układu rozrodczego i piersi Rzadko: ginekomastia Częstość nieznana: zaburzenia erekcji, priapizm, intensywne i długotrwałe erekcje Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania Często: gorączka, opóźnienie wzrostu w przypadku przedłużonego stosowania u dzieci, uczucie wewnętrznego niepokoju, zmęczenie, pragnienie Niezbyt często: ból w klatce piersiowej Bardzo rzadko: nagła śmierć sercowa Częstość nieznana: dyskomfort w klatce piersiowej, bardzo wysoka gorączka Badania diagnostyczne Często: zmiany ciśnienia tętniczego krwi i tętna (zwykle zwiększenie), zmniejszenie masy ciała Niezbyt często: szmery w sercu, zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych Bardzo rzadko: zwiększenie aktywności fosfatazy zasadowej we krwi, zwiększenie stężenia bilirubiny we krwi, zmniejszenie liczby płytek, nieprawidłowa liczba białych krwinek * patrz punkt 4.4 ** Niepożądane działania produktu leczniczego w badaniach klinicznych u dorosłych pacjentów, u których notowano większą częstość występowania niż u dzieci i młodzieży. CHPL leku Medikinet 10 mg, tabletki, 10 mg Działania niepożądane *** Na podstawie częstości określonej w badaniach ADHD z udziałem osób dorosłych (nie zgłaszano przypadków występowania w badaniach z udziałem dzieci). Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych Po dopuszczeniu produktu leczniczego do obrotu istotne jest zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych. Umożliwia to nieprzerwane monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka stosowania produktu leczniczego. Osoby należące do fachowego personelu medycznego powinny zgłaszać wszelkie podejrzewane działania niepożądane za pośrednictwem: Departamentu Monitorowania Niepożądanych Działań Produktów Leczniczych Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych Al. Jerozolimskie 181C, 02-222 Warszawa Tel: + 48 22 49 21 301 Fax: + 48 22 49 21 309 Strona internetowa: https://smz.ezdrowie.gov.pl Działania niepożądane można zgłaszać również podmiotowi odpowiedzialnemu. CHPL leku Medikinet 10 mg, tabletki, 10 mg Przedawkowanie 4.9 Przedawkowanie Objawy przedmiotowe i podmiotowe Głównie z powodu nadmiernego pobudzenia ośrodkowego i współczulnego układu nerwowego, ostre przedawkowanie może wywoływać: wymioty, pobudzenie, drżenia, wzmożenie odruchów, drżenia mięśniowe, drgawki (po których może nastąpić śpiączka), euforię, splątanie, omamy, majaczenie, pocenie się, uderzenia gorąca, ból głowy, wysoką gorączkę, tachykardię, kołatanie serca, zaburzenia rytmu serca, nadciśnienie tętnicze, rozszerzenie źrenic, suchość błon śluzowych i rabdomiolizę. Leczenie Nie ma swoistego antidotum w razie przedawkowania produktu leczniczego Medikinet. Leczenie obejmuje stosowanie odpowiednich środków o charakterze wspomagającym. Konieczne jest zapewnienie ochrony pacjenta przed samookaleczeniem oraz zewnętrznymi bodźcami, które mogą nasilić już istniejące nadmierne pobudzenie. CHPL leku Medikinet 10 mg, tabletki, 10 mg Przedawkowanie Jeśli objawy przedmiotowe i podmiotowe nie są zbyt ciężkie, a pacjent jest przytomny, można opróżnić żołądek, wywołując wymioty lub wykonując płukanie żołądka. Przed wykonaniem płukania żołądka należy opanować pobudzenie i drgawki, jeśli występują, i zapewnić drożność dróg oddechowych. Inne metody postępowania mające na celu usunięcie z przewodu pokarmowego substancji toksycznych obejmują podanie węgla aktywnego i środków przeczyszczających. W razie ciężkiego zatrucia, przed wykonaniem płukania żołądka należy podać ostrożnie zwiększane dawki benzodiazepiny. Aby zapewnić właściwe krążenie i wymianę oddechową, należy stosować intensywną terapię; wysoka gorączka może wymagać zastosowania zewnętrznych metod schładzania ciała. Nie ustalono skuteczności dializy otrzewnowej i hemodializy pozaustrojowej w leczeniu przedawkowania metylofenidatu chlorowodorku. CHPL leku Medikinet 10 mg, tabletki, 10 mg Właściwości farmakodynamiczne 5.1 Właściwości farmakodynamiczne Grupa farmakoterapeutyczna: psychoanaleptyki, leki psychopobudzające, leki stosowane w leczeniu ADHD i leki nootropowe; sympatykomimetyki o działaniu ośrodkowym. Kod ATC: N06BA04 Mechanizm działania Produkt leczniczy Medikinet łagodnie pobudza ośrodkowy układ nerwowy z bardziej zauważalnym wpływem na psychikę niż aktywność ruchową. Jego sposób działania u człowieka nie został do końca poznany, jednak przypuszcza się, że działa poprzez pobudzenie korowe oraz prawdopodobnie pobudzanie aktywującego układu siatkowatego. Mechanizm wpływu produktu leczniczego Medikinet na psychikę i zachowanie u dzieci nie został jasno ustalony, ani też nie dowiedziono ostatecznie, jak produkt leczniczy wpływa na czynność ośrodkowego układu nerwowego. Przypuszcza się, że blokuje on zwrotny wychwyt norepinefryny i dopaminy do presynaptycznego neuronu oraz zwiększa uwalnianie monoamin do przestrzeni pozaneuronalnej. CHPL leku Medikinet 10 mg, tabletki, 10 mg Właściwości farmakodynamiczne Produkt leczniczy Medikinet jest mieszaniną racemiczną enancjomerów d- i l-treo metylofenidatu. Enancjomer d- jest bardziej aktywny farmakologicznie niż 1-enancjomer. CHPL leku Medikinet 10 mg, tabletki, 10 mg Właściwości farmakokinetyczne 5.2 Właściwości farmakokinetyczne Wchłanianie Metylofenidat wchłania się szybko i prawie całkowicie. Ze względu na znaczny efekt pierwszego przejścia bezwzględna dostępność biologiczna jest mała i wynosi jedynie 30% (11-51%) dawki. Wchłanianie jest przyspieszone, jeśli produkt leczniczy przyjmuje się z posiłkami, jednak nie wpływa to na całkowitą wchłoniętą ilość. Średnio po 1-2 godzinach od podania dawki 10 mg osiągane jest maksymalne stężenie w osoczu 7 ng/ml. Maksymalne wartości stężenia w osoczu wykazują dużą zmienność międzyosobniczą. Istnieje znaczna zmienność międzyosobnicza i wewnątrzosobnicza stężeń w osoczu, brak jednak przekonywujących dowodów jej wpływu na skuteczność terapeutyczną. Względnie krótki okres półtrwania dobrze koreluje z czasem działania 1 do 4 godzin. Dystrybucja We krwi, metylofenidat i jego metabolity ulegają podziałowi pomiędzy osocze (57%) i erytrocyty (43%). CHPL leku Medikinet 10 mg, tabletki, 10 mg Właściwości farmakokinetyczne Metylofenidat i jego metabolity w niewielkim stopniu wiążą się z białkami osocza (10-33%). Objętość dystrybucji po pojedynczym podaniu dożylnym wynosi 2,2 l/kg (2,65±1,1 l/kg dla d-metylofenidatu oraz 1,8±0,9 l/kg dla l-metylofenidatu). Biotransformacja Biotransformacja metylofenidatu jest szybka i intensywna. Maksymalne stężenia w osoczu kwasu 2-fenylo-2-piperydylooctowego (PPAA) uzyskuje się w przybliżeniu po 2 godzinach od podania metylofenidatu, przy czym stężenie to jest od 30 do 50 razy wyższe niż tej substancji w stanie niezmienionym. Okres półtrwania kwasu 2-fenylo-2-piperydylo-octowego jest prawie dwa razy dłuższy niż metylofenidatu, a klirens ogólnoustrojowy wynosi 0,17 l/h/kg. Wykrywa się jedynie niewielkie ilości metabolitów hydroksylowanych (np. hydroksymetylofenidatu i kwasu hydroksyrytalinowego). Wydaje się, że aktywność terapeutyczną wykazuje głównie związek macierzysty. CHPL leku Medikinet 10 mg, tabletki, 10 mg Właściwości farmakokinetyczne Eliminacja Metylofenidat jest eliminowany z osocza z przeciętnym okresem półtrwania wynoszącym około 2 godzin. Średni klirens po podaniu pojedynczej dawki dożylnej wynosi 0,565 l/h/kg (0,40±0,12 l/h/kg dla d-metylofenidatu oraz 0,73±0,28 l/h/kg dla l-metylofenidatu). Po podaniu doustnym około 78-97% dawki jest wydalane z moczem w ciągu 48 do 96 godzin, a 1 do 3% dawki - z kałem w postaci metabolitów. W moczu stwierdza się jedynie niewielkie ilości (<1%) metylofenidatu w postaci niezmienionej. Znaczna część dawki dożylnej (89%) jest eliminowana z moczem w ciągu 16 godzin, przypuszczalnie niezależnie od wartości jego pH, w postaci kwasu rytalinowego. Brak widocznych różnic w farmakokinetyce metylofenidatu między dziećmi z zespołami hiperkinetycznymi/ADHD a zdrowymi, dorosłymi uczestnikami badań klinicznych. Właściwości farmakokinetyczne metylofenidatu nie były badane u dzieci w wieku poniżej 6 lat ani u osób starszych w wieku powyżej 65 lat. CHPL leku Medikinet 10 mg, tabletki, 10 mg Właściwości farmakokinetyczne Wydalanie kwasu rytalinowego za pośrednictwem nerek może zmniejszać się w razie zaburzeń czynności nerek. Znaczna część dawki jest wydalana z moczem jako kwas 2-fenylo-2-piperydylooctowy (PPAA, 60-86%). Charakterystyka u pacjentów Brak widocznych różnic w działaniu farmakokinetycznym metylofenidatu u dzieci wykazujących nadmierną ruchliwość oraz dorosłych zdrowych ochotników. Dane dotyczące wydalania u pacjentów z prawidłową czynnością nerek wskazują, że zaburzenia czynności nerek prawie nie wpływają na wydalanie nerkowe niezmienionej postaci metylofenidatu. Jednak wydalanie nerkowe PPAA może ulegać ograniczeniu. CHPL leku Medikinet 10 mg, tabletki, 10 mg Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie 5.3 Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie Działanie rakotwórcze W badaniach rakotwórczości w okresie całego życia u szczurów i myszy stwierdzono zwiększenie liczby złośliwych guzów wątroby tylko u samców myszy. Znaczenie tych obserwacji w odniesieniu do ludzi nie jest znane. Metylofenidat w dawkach kilkukrotnie przewyższających dawki stosowane w praktyce klinicznej nie wpływał na zdolność rozrodczą ani na płodność. Uważa się, że metylofenidat nie wykazuje działania teratogennego u szczurów i królików. Toksyczność dla płodów (to znaczy całkowitą utratę miotu) i toksyczność u matki stwierdzano u szczurów po dawkach toksycznych dla matki. CHPL leku Medikinet 10 mg, tabletki, 10 mg Dane farmaceutyczne 6. DANE FARMACEUTYCZNE 6.1 Wykaz substancji pomocniczych Celuloza mikrokrystaliczna Skrobia żelowana (kukurydziana) Wapnia wodorofosforan dwuwodny Laktoza jednowodna Magnezu stearynian 6.2 Niezgodności farmaceutyczne Nie dotyczy. 6.3 Okres ważności 3 lata. 6.4 Specjalne środki ostrożności przy przechowywaniu Nie przechowywać w temperaturze powyżej 25 °C. Przechowywać w oryginalnym opakowaniu w celu ochrony przed wilgocią. 6.5 Rodzaj i zawartość opakowania Blistry z folii PVC/PE/PVDC /Aluminium w tekturowym pudełku. Medikinet 5 mg: 20, 28, 30 lub 50 tabletek Blistry z folii PVC/PVDC /Aluminium w tekturowym pudełku. Medikinet 10 mg: 20, 28, 30, 50, 56, 98 lub 100 tabletek Medikinet 20 mg: 30 lub 50 tabletek Nie wszystkie wielkości opakowań muszą znajdować się w obrocie. 6.6 Specjalne środki ostrożności dotyczące usuwania i przygotowania produktu leczniczego do stosowania Brak specjalnych wymagań. CHPL leku Medikinet CR 20 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde, 20 mg Nazwa produktu leczniczego, skład i postać farmaceutyczna 1. NAZWA PRODUKTU LECZNICZEGO Medikinet CR 5 mg kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde Medikinet CR 10 mg kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde Medikinet CR 20 mg kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde Medikinet CR 30 mg kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde Medikinet CR 40 mg kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde Medikinet CR 50 mg kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde Medikinet CR 60 mg kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde 2. SKŁAD JAKOŚCIOWY I ILOŚCIOWY Medikinet CR 5 mg kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde Każda kapsułka o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarda, zawiera 5 mg metylofenidatu chlorowodorku, co odpowiada 4,35 mg metylofenidatu. Substancja pomocnicza o znanym działaniu: 63,57 mg – 72,71 mg sacharozy na kapsułkę o zmodyfikowanym uwalnianiu, twardą. CHPL leku Medikinet CR 20 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde, 20 mg Nazwa produktu leczniczego, skład i postać farmaceutyczna Medikinet CR 10 mg kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde Każda kapsułka o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarda, zawiera 10 mg metylofenidatu chlorowodorku, co odpowiada 8,65 mg metylofenidatu. Substancja pomocnicza o znanym działaniu: 127,14 mg – 145,42 mg sacharozy na kapsułkę o zmodyfikowanym uwalnianiu, twardą. Medikinet CR 20 mg kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde Każda kapsułka o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarda, zawiera 20 mg metylofenidatu chlorowodorku, co odpowiada 17,30 mg metylofenidatu. Substancja pomocnicza o znanym działaniu: 114,65 mg – 131,13 mg sacharozy na kapsułkę o zmodyfikowanym uwalnianiu, twardą. Medikinet CR 30 mg kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde Każda kapsułka o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarda, zawiera 30 mg metylofenidatu chlorowodorku, co odpowiada 25,95 mg metylofenidatu. Substancja pomocnicza o znanym działaniu: 69,60 mg – 79,61 mg sacharozy na kapsułkę o zmodyfikowanym uwalnianiu, twardą. CHPL leku Medikinet CR 20 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde, 20 mg Nazwa produktu leczniczego, skład i postać farmaceutyczna Medikinet CR 40 mg kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde Każda kapsułka o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarda, zawiera 40 mg metylofenidatu chlorowodorku, co odpowiada 34,60 mg metylofenidatu. Substancja pomocnicza o znanym działaniu: 92,80 mg – 106,14 mg sacharozy na kapsułkę o zmodyfikowanym uwalnianiu, twardą. Medikinet CR 50 mg kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde Każda kapsułka o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarda, zawiera 50 mg metylofenidatu chlorowodorku, co odpowiada 43,25 mg metylofenidatu. Substancja pomocnicza o znanym działaniu: 116,00 mg – 132,68 mg sacharozy na kapsułkę o zmodyfikowanym uwalnianiu, twardą. Medikinet CR 60 mg kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde Każda kapsułka o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarda, zawiera 60 mg metylofenidatu chlorowodorku, co odpowiada 51,90 mg metylofenidatu. Substancja pomocnicza o znanym działaniu: 139,20 mg – 159,22 mg sacharozy na kapsułkę o zmodyfikowanym uwalnianiu, twardą. CHPL leku Medikinet CR 20 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde, 20 mg Nazwa produktu leczniczego, skład i postać farmaceutyczna Pełny wykaz substancji pomocniczych, patrz punkt 6.1. 3. POSTAĆ FARMACEUTYCZNA Medikinet CR 5 mg kapsułka o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarda Biały, nieprzezroczysty korpus kapsułki/białe nieprzezroczyste wieczko (15,9 mm), kapsułka zawiera białe i niebieskie peletki. Medikinet CR 10 mg kapsułka o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarda Biały, nieprzezroczysty korpus kapsułki/fioletoworóżowe nieprzezroczyste wieczko (15,9 mm), kapsułka zawiera białe i niebieskie peletki. Medikinet CR 20 mg kapsułka o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarda Fioletoworóżowy, nieprzezroczysty korpus kapsułki/fioletoworóżowe nieprzezroczyste wieczko (15,9 mm), kapsułka zawiera białe i niebieskie peletki. Medikinet CR 30 mg kapsułka o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarda Jasnoszary, nieprzezroczysty korpus kapsułki/ciemnofioletowe nieprzezroczyste wieczko (15,9 mm), kapsułka zawiera białe i niebieskie peletki. CHPL leku Medikinet CR 20 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde, 20 mg Nazwa produktu leczniczego, skład i postać farmaceutyczna Medikinet CR 40 mg kapsułka o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarda Szary, nieprzezroczysty korpus kapsułki/ciemnofioletowe nieprzezroczyste wieczko (18 mm), kapsułka zawiera białe i niebieskie peletki. Medikinet CR 50 mg kapsułka o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarda Fioletowy, nieprzezroczysty korpus kapsułki/ciemnofioletowe nieprzezroczyste wieczko (18,0 mm), kapsułka zawiera białe i niebieskie peletki. Medikinet CR 60 mg kapsułka o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarda Ciemnofioletowy, nieprzezroczysty korpus kapsułki/ciemnofioletowe nieprzezroczyste wieczko (19,4 mm), kapsułka zawiera białe i niebieskie peletki. CHPL leku Medikinet CR 20 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde, 20 mg Wskazania do stosowania 4.1 Wskazania do stosowania Zespół nadpobudliwości ruchowej z deficytem uwagi (ADHD) Medikinet CR jest wskazany jako część całościowego programu leczenia zespołu nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi (ang. Attention Deficit Hyperactivity Disorder - ADHD) u dzieci w wieku 6 lat i starszych oraz osób dorosłych, w przypadkach, kiedy inne środki zaradcze nie są wystarczające. Leczenie musi być rozpoczęte i nadzorowane przez lekarza specjalizującego się w leczeniu ADHD, takiego jak specjalista pediatra, psychiatra dzieci i młodzieży lub psychiatra. Specjalne uwagi dotyczące rozpoznawania ADHD u dzieci Rozpoznanie powinno być zgodne z aktualnymi kryteriami DSM lub wytycznymi ICD-10 i powinno opierać się na pełnym wywiadzie i ocenie stanu pacjenta. Rozpoznanie nie może opierać się jedynie na stwierdzeniu obecności jednego lub kilku objawów. Swoista etiologia tego zespołu chorobowego nie jest znana. CHPL leku Medikinet CR 20 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde, 20 mg Wskazania do stosowania Nie ma także pojedynczego testu diagnostycznego, który pozwalałby na postawienie rozpoznania ADHD. Właściwy proces diagnostyczny wymaga zastosowania zarówno medycznych, jak i innych specjalistycznych kryteriów diagnostycznych: psychologicznych, edukacyjnych i społecznych. Całościowy program leczenia obejmuje zwykle działania psychologiczne, edukacyjne i społeczne, a także farmakoterapię. Jego celem jest uzyskanie stabilizacji u dzieci z zespołem zaburzeń zachowania, który cechuje przewlekła niezdolność do skupienia uwagi na dłuższy czas, skłonność do rozproszenia uwagi, niestabilność emocjonalna, impulsywność, umiarkowana do ciężkiej nadaktywność, drobne objawy neurologiczne oraz nieprawidłowości w zapisie EEG. Mogą występować zaburzenia uczenia się, ale też mogą być one nieobecne. Nie u wszystkich dzieci z ADHD wskazane jest leczenie metylofenidatem, a decyzja o zastosowaniu tego produktu leczniczego musi być oparta na bardzo dogłębnej ocenie stopnia ciężkości i przewlekłości występujących u dziecka objawów z uwzględnieniem jego wieku. CHPL leku Medikinet CR 20 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde, 20 mg Wskazania do stosowania Zasadnicze znaczenie ma właściwe zastosowanie środków edukacyjnych. Zwykle konieczna jest także interwencja psychospołeczna. Dopiero gdy takie środki naprawcze okażą się niewystarczające, można na podstawie rygorystycznej oceny ciężkości występujących u dziecka objawów podjąć decyzję o przepisaniu leków pobudzających. Stosowanie metylofenidatu powinno odbywać się zawsze zgodnie z zarejestrowanymi wskazaniami i z wytycznymi dotyczącymi rozpoznania oraz przepisywania produktu leczniczego. Specjalne uwagi dotyczące rozpoznawania ADHD u osób dorosłych Rozpoznanie powinno być zgodne z kryteriami DSM lub wytycznymi ICD i powinno opierać się na pełnym wywiadzie i ocenie stanu pacjenta. Nie jest znana specyficzna etiologia tego zespołu, nie ma też pojedynczego testu diagnostycznego, który pozwalałby na postawienie rozpoznania ADHD. U osób dorosłych z ADHD występują wzory objawów charakteryzujące się niepokojem, niecierpliwością i brakiem uwagi. CHPL leku Medikinet CR 20 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde, 20 mg Wskazania do stosowania Takie objawy jak nadpobudliwość mają tendencję do zmniejszania się wraz z wiekiem, prawdopodobnie z powodu dostosowania, neurorozwoju i samoleczenia. Bardziej widoczne są natomiast objawy związane z nieuwagą (brakiem uwagi) i mają większy wpływ na osoby dorosłe z ADHD. Rozpoznanie u osób dorosłych powinno obejmować szczegółowy wywiad z pacjentem w celu ustalenia aktualnych objawów. Do postawienia takiego rozpoznania wymagane jest uprzednie występowanie u pacjenta dziecięcego ADHD, co należy ustalić retrospektywnie (analizując akta pacjenta lub w razie ich braku, za pomocą odpowiednich i zorganizowanych instrumentów/wywiadów). Wskazane jest potwierdzenie danych przez osobę trzecią. Nie należy rozpoczynać leczenia produktem leczniczym Medikinet CR, jeśli weryfikacja objawów dziecięcego ADHD jest niepewna. Występowanie jednego lub kilku objawów nie wystarczy do rozpoznania ADHD. CHPL leku Medikinet CR 20 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde, 20 mg Wskazania do stosowania Decyzja o zastosowaniu leku pobudzającego u osób dorosłych musi być oparta na bardzo dokładnej ocenie, a rozpoznanie może zostać postawione, jeśli występuje umiarkowane lub ciężkie upośledzenie funkcjonowania w co najmniej 2 obszarach (na przykład funkcjonowanie społeczne, związane z nauką i (lub) zawodowe) wpływające na kilka aspektów życia danej osoby. CHPL leku Medikinet CR 20 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde, 20 mg Dawkowanie 4.2 Dawkowanie i sposób podawania Dawkowanie Leczenie musi zostać rozpoczęte i być nadzorowane przez lekarza specjalizującego się w leczeniu ADHD, takiego jak specjalista pediatra, psychiatra dzieci i młodzieży lub psychiatra. Badanie przesiewowe przed rozpoczęciem leczenia: Przed przepisaniem produktu leczniczego konieczne jest przeprowadzenie wyjściowej oceny układu krążenia pacjenta, włącznie z pomiarem ciśnienia tętniczego krwi i tętna. Całościowy wywiad powinien obejmować informacje o stosowanych jednocześnie produktach leczniczych, wcześniejszych i obecnie współistniejących zaburzeniach lub objawach fizycznych i psychicznych, występujących w rodzinie przypadkach nagłej śmierci z przyczyn kardiologicznych lub niewyjaśnionych, oraz dokładne pomiary wzrostu i masy ciała w okresie przed włączeniem leczenia, dokonane na wykresach wzrostu. W przypadku osób dorosłych należy dokonać tylko pomiaru masy ciała (patrz punkty 4.3 i 4.4). CHPL leku Medikinet CR 20 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde, 20 mg Dawkowanie Monitorowanie stanu pacjenta w czasie trwania leczenia W sposób ciągły należy monitorować wzrost (dzieci), masę ciała, stan psychiczny i status krążeniowy pacjenta (patrz także punkt 4.4). Ciśnienie tętnicze krwi i tętno należy zapisywać na siatce centylowej po każdej modyfikacji dawki, a następnie nie rzadziej niż co 6 miesięcy; Wzrost (dzieci), masę ciała i poziom łaknienia należy rejestrować nie rzadziej niż co 6 miesięcy i analizować w odniesieniu do wykresu wzrostu. Pojawianie się zaburzeń psychicznych de novo lub nasilanie się wcześniej występujących zaburzeń psychicznych należy badać po każdej modyfikacji dawki, a następnie nie rzadziej niż co 6 miesięcy i przy okazji każdej wizyty. Należy zapewnić kontrolę nad pacjentami pod kątem ryzyka pozorowanego przyjmowania, niewłaściwego używania lub nadużywania metylofenidatu. CHPL leku Medikinet CR 20 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde, 20 mg Dawkowanie Dostosowywanie dawki Aspekty ogólne: Należy zastosować schemat leczenia zapewniający satysfakcjonującą kontrolę objawów z zastosowaniem najmniejszej całkowitej dawki dobowej. Efekt działania jest widoczny w ciągu godziny od przyjęcia, jeśli dawka jest odpowiednio duża. Dzieci nie powinny przyjmować produktu leczniczego Medikinet CR zbyt późno rano, ponieważ może to powodować zaburzenia snu. Jeśli nie można uzyskać właściwego dawkowania z zastosowaniem produktu leczniczego tej mocy, dostępne są inne moce tego produktu leczniczego lub inne produkty zawierające metylofenidat. Dzieci Na początku leczenia metylofenidatem konieczne jest ostrożne, stopniowe zwiększanie dawki. Zwykle stosuje się w tym celu produkt o natychmiastowym uwalnianiu podawany w dawkach podzielonych. Zalecana dobowa dawka początkowa wynosi 5 mg raz lub dwa razy na dobę (np. CHPL leku Medikinet CR 20 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde, 20 mg Dawkowanie podczas śniadania i obiadu), zwiększana w razie konieczności co tydzień o 5 do 10 mg na dobę, w zależności od obserwowanej tolerancji i stopnia skuteczności. Można też rozpocząć leczenie od zastosowania produktu Medikinet CR 10 mg raz na dobę zamiast chlorowodorku metylofenidatu o natychmiastowym uwalnianiu w dawce 5 mg podawanego dwa razy na dobę, jeśli lekarz prowadzący stwierdzi, że odpowiednie jest dawkowanie dwa razy na dobę już od początku leczenia, a podawanie produktu dwa razy na dobę jest niewykonalne. Produkt lecznicy Medikinet CR zawiera składnik o natychmiastowym uwalnianiu (50% dawki) oraz składnik o uwalnianiu zmodyfikowanym (50% dawki). Dzięki temu, produkt leczniczy Medikinet CR 10 mg dostarcza natychmiast 5 mg chlorowodorku metylofenidatu oraz stopniowo uwalnia kolejne 5 mg. Składnik o wydłużonym uwalnianiu z każdej dawki podtrzymuje odpowiedź terapeutyczną do popołudnia, bez konieczności zastosowania dawki południowej. CHPL leku Medikinet CR 20 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde, 20 mg Dawkowanie Został on opracowany w taki sposób, aby zapewniać terapeutyczne stężenie substancji czynnej w osoczu przez okres w przybliżeniu 8 godzin, co odpowiada raczej okresowi pobytu w szkole niż całej dobie (patrz punkt 5.2). Na przykład 20 mg produktu leczniczego Medikinet CR jest przeznaczone do zastąpienia 10 mg chlorowodorku metylofenidatu o natychmiastowym uwalnianiu przyjmowanego ze śniadaniem oraz 10 mg w porze obiadu. U pacjentów stosujących produkt zawierający chlorowodorek metylofenidatu o natychmiastowym uwalnianiu można zmienić go na produkt na Medikinet CR o równoważnej w miligramach dawce dobowej. Jeśli działanie tego produktu leczniczego ustępuje zbyt wczesnym wieczorem, ponownie wystąpić mogą zaburzenia zachowania. Mała dawka (5 mg) chlorowodorku metylofenidatu o natychmiastowym uwalnianiu w tabletkach podana pod koniec dnia może rozwiązać ten problem. CHPL leku Medikinet CR 20 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde, 20 mg Dawkowanie W takim przypadku należy rozważyć, czy odpowiednią kontrolę objawów nie osiągnąć, stosując schemat podawania metylofenidatu o natychmiastowym uwalnianiu dwa razy na dobę. Należy wziąć pod uwagę wszystkie argumenty za i przeciw stosowaniu wieczorem metylofenidatu o natychmiastowym uwalnianiu wobec problemów z zasypianiem. Nie powinno się kontynuować stosowania produktu leczniczego Medikinet CR, jeśli jest konieczne podawanie dodatkowej późnej dawki metylofenidatu o natychmiastowym uwalnianiu, chyba że wiadomo, iż taka sama dodatkowa dawka była także konieczna w przypadku stosowania standardowego schematu leczenia produktem o natychmiastowym uwalnianiu przy równoważnej dawce przyjmowanej w porze śniadania/obiadu. Należy zastosować schemat leczenia zapewniający satysfakcjonującą kontrolę objawów z zastosowaniem najmniejszej możliwej dawki dobowej. Maksymalna dawka dobowa chlorowodorku metylofenidatu u dzieci wynosi 60 mg. CHPL leku Medikinet CR 20 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde, 20 mg Dawkowanie Dorośli Kontynuacja leczenia metylofenidatem: Osoby dorosłe, u których leczenie produktem leczniczym Medikinet CR w dzieciństwie i (lub) w okresie dojrzewania przynosiło wyraźne korzyści, mogą kontynuować leczenie produktem Medikinet CR po osiągnięciu wieku dorosłego, początkowo w takiej samej dawce dobowej (mg/dobę). Konieczne jest regularne kontrolowanie, czy – zależnie od skuteczności i tolerancji produktu leczniczego – nie potrzebne jest lub możliwe dostosowanie dawkowania. Dorośli nieleczeni uprzednio produktem leczniczym Medikinet CR: Każde leczenie metylofenidatem wymaga indywidualnego dostosowania dawki na podstawie skuteczności i tolerancji, ponieważ indywidualna odpowiedź może się znacznie różnić. Dlatego rozpoczęcie leczenia u osób dorosłych, którzy nie byli uprzednio leczeni produktem leczniczym Medikinet CR, wymaga ostrożnego dostosowywania dawki. Dostosowywanie dawki należy rozpocząć od możliwie najniższej dawki. CHPL leku Medikinet CR 20 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde, 20 mg Dawkowanie Zalecana dawka początkowa wynosi 10 mg na dobę i może być zwiększana w razie konieczności co tydzień o 10 mg na dobę, w zależności od obserwowanej tolerancji i stopnia skuteczności. Całkowitą dawkę dobową należy podawać w dwóch dawkach podzielonych, rano i w południe. Celem indywidualnego dostosowywania dawki powinno być ustalenie najmniejszej dawki dobowej zapewniającej satysfakcjonującą kontrolę objawów. W porównaniu do dzieci i młodzieży pacjenci dorośli mogą wymagać większej dawki dobowej w zależności od masy ciała pacjenta. Maksymalna dawka dobowa zależy od masy ciała pacjenta i nie może przekraczać 1 mg/kg masy ciała. Niezależnie od masy ciała nie należy przekraczać maksymalnej dawki dobowej wynoszącej 80 mg chlorowodorku metylofenidatu, ponieważ z badań klinicznych dysponujemy tylko ograniczonym doświadczeniem z dawkami dobowymi większymi niż 80 mg. CHPL leku Medikinet CR 20 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde, 20 mg Dawkowanie Leczenie długotrwałe (trwające ponad 12 miesięcy) Bezpieczeństwa i skuteczności długotrwałego stosowania metylofenidatu nie oceniano systematycznie w kontrolowanych badaniach klinicznych. Leczenie metylofenidatem nie powinno i nie musi być bezterminowe. Leczenie metylofenidatem, w przypadku stosowania u dzieci z ADHD, można zwykle przerwać w czasie pokwitania lub po jego zakończeniu. Lekarz, który zdecyduje się na podawanie metylofenidatu przez dłuższy czas (ponad 12 miesięcy) powinien okresowo weryfikować przydatność długotrwałego stosowania tego produktu leczniczego u danego pacjenta, podejmując próby odstawienia produktu leczniczego, aby określić, jak pacjent funkcjonuje bez farmakoterapii. Zaleca się odstawienie metylofenidatu co najmniej raz w roku (u dzieci najlepiej w okresie wakacji), w celu dokonania oceny stanu pacjenta. Uzyskana poprawa może utrzymać się po okresowym lub trwałym odstawieniu produktu leczniczego. CHPL leku Medikinet CR 20 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde, 20 mg Dawkowanie Zmniejszenie dawki i odstawienie Jeśli po odpowiednim dostosowaniu dawki w okresie jednego miesiąca objawy choroby nie słabną, leczenie musi zostać przerwane. W razie paradoksalnego zaostrzenia objawów lub wystąpienia innych poważnych działań niepożądanych, dawkę należy zmniejszyć lub przerwać leczenie. Osoby w podeszłym wieku Metylofenidat nie powinien być stosowany u osób w podeszłym wieku. Nie ustalono bezpieczeństwa ani skuteczności tego produktu leczniczego u pacjentów w wieku powyżej 60 lat. Dzieci w wieku poniżej 6 lat Metylofenidat nie powinien być stosowany u dzieci w wieku poniżej 6 lat. Nie ustalono bezpieczeństwa ani skuteczności tego produktu leczniczego w tej grupie wiekowej. Zaburzenia czynności wątroby Medikinet nie był badany u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby. Należy zachować ostrożność u tych pacjentów. Zaburzenia czynności nerek Medikinet nie był badany u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek. Należy zachować ostrożność u tych pacjentów. CHPL leku Medikinet CR 20 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde, 20 mg Dawkowanie Sposób podawania Podawanie doustne. Produkt leczniczy Medikinet CR należy przyjmować z posiłkiem lub po posiłku, aby uzyskać wystarczająco długi czas działania i uniknąć gwałtownych wzrostów stężenia substancji czynnej w osoczu. Chlorowodorek metylofenidatu jest wchłaniany z produktu Medikinet CR znacznie szybciej, gdy ten produkt leczniczy jest przyjmowany na czczo. W takim przypadku uwalnianie substancji czynnej może nie być wystarczająco przedłużone. Z tego względu produktu leczniczego Medikinet CR nie należy przyjmować bez posiłku. Dzieci Produkt leczniczy Medikinet CR należy podawać w godzinach porannych, w trakcie śniadania lub po nim. Dorośli Produkt leczniczy Medikinet CR należy podawać w godzinach porannych i w porze obiadowej, w trakcie posiłku lub po posiłku. Kapsułki można połykać w całości, popijając płynem. Można też kapsułkę otworzyć, jej zawartość wysypać do niewielkiej ilości (łyżka stołowa) tartego jabłka lub jogurtu i niezwłocznie podać. CHPL leku Medikinet CR 20 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde, 20 mg Dawkowanie Produktu w takiej postaci nie wolno przechowywać w celu późniejszego podania. Peletki wysypane na tarte jabłko lub jogurt należy popić płynem, np. wodą. Kapsułek ani ich zawartości nie wolno rozgniatać ani żuć. CHPL leku Medikinet CR 20 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde, 20 mg Przeciwwskazania 4.3 Przeciwwskazania Nadwrażliwość na substancję czynną lub na którąkolwiek substancję pomocniczą wymienioną w punkcie 6.1. Jaskra Guz chromochłonny (phaeochromocytoma) W czasie stosowania nieselektywnych i nieodwracalnych inhibitorów monoaminooksydazy (MAO) lub przez minimum 14 dni od odstawienia takich produktów leczniczych, z powodu ryzyka przełomu nadciśnieniowego (patrz punkt 4.5) Nadczynność tarczycy lub tyreotoksykoza Występowanie obecnie lub w przeszłości ciężkiej depresji, jadłowstrętu psychicznego/zaburzeń anorektycznych, skłonności samobójczych, objawów psychotycznych, ciężkich zaburzeń nastroju, manii, schizofrenii albo zaburzeń psychopatycznych/osobowości chwiejnej emocjonalnie typu borderline Występowanie obecnie lub w przeszłości ciężkiej i epizodycznej (typ I) choroby afektywnej dwubiegunowej (która nie jest skutecznie kontrolowana) Istniejące wcześniej zaburzenia układu sercowo-naczyniowego: ciężkie nadciśnienie tętnicze, niewydolność serca, zarostowa choroba tętnic, choroba niedokrwienna serca, wrodzone wady serca powodujące znaczące zaburzenia hemodynamiczne, kardiomiopatie, zawał mięśnia sercowego, potencjalnie zagrażające życiu zaburzenia rytmu, kanałopatie (zaburzenia spowodowane dysfunkcją kanałów jonowych) Występujące wcześniej zaburzenia naczyń mózgowych, tętniak mózgu, anomalie naczyniowe, w tym zapalenia naczyń lub udar W wywiadzie: przedłużona bezkwaśność żołądka z wartościami pH powyżej 5,5 w czasie leczenia antagonistami receptora H2, inhibitorami pompy protonowej lub lekami zobojętniającymi kwas żołądkowy. CHPL leku Medikinet CR 20 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde, 20 mg Specjalne środki ostrozności 4.4 Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania Nie u wszystkich pacjentów z ADHD wskazane jest leczenie metylofenidatem, a decyzja o zastosowaniu tego produktu leczniczego musi być oparta na bardzo dogłębnej ocenie stopnia ciężkości i przewlekłości występujących u pacjenta objawów. W przypadku rozważania leczenia dzieci ocena stopnia ciężkości i przewlekłości występujących u dziecka objawów powinna uwzględniać wiek dziecka (6-18 lat). Leczenie długotrwałe (ponad 12 miesięcy) Nie oceniano systematycznie w kontrolowanych badaniach klinicznych bezpieczeństwa ani skuteczności długotrwałego stosowania metylofenidatu. Leczenie z zastosowaniem metylofenidatu nie powinno i nie musi być bezterminowe. Pacjenci poddawani długotrwałemu leczeniu (tj. powyżej 12 miesięcy) muszą mieć zapewnione staranne monitorowanie zgodne z wytycznymi zawartymi w punktach 4.2 i 4.4. CHPL leku Medikinet CR 20 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde, 20 mg Specjalne środki ostrozności Należy obserwować stanu układu krążenia, wzrost (dzieci), masę ciała, łaknienie, pojawienie się de novo lub pogorszenie dotychczasowych zaburzeń psychicznych. Zaburzenia psychiczne objęte obowiązkiem monitorowania to m.in.: ruchowe i wokalne tiki, agresywne i wrogie zachowanie, podniecenie, lęk, depresja, psychoza, mania, urojenia, drażliwość, brak spontaniczności, wycofanie i nadmierna perseweracja. Stosowanie u osób w podeszłym wieku Metylofenidat nie powinien być stosowany u osób w podeszłym wieku. Nie ustalono bezpieczeństwa ani skuteczności tego produktu leczniczego u pacjentów w wieku powyżej 60 lat. Stosowanie u dzieci w wieku poniżej 6 lat Metylofenidat nie powinien być stosowany u dzieci w wieku poniżej 6 lat. Nie ustalono bezpieczeństwa ani skuteczności tego produktu leczniczego w tej grupie wiekowej. CHPL leku Medikinet CR 20 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde, 20 mg Specjalne środki ostrozności Stan układu krążenia W przypadku pacjentów, u których rozważa się terapię lekami pobudzającymi, należy zebrać dokładny wywiad (łącznie z wywiadem rodzinnym dotyczącym przypadków nagłej śmierci z przyczyn sercowych lub niewyjaśnionych, oraz komorowych zaburzeń rytmu) oraz przeprowadzić badania fizykalne pod kątem obecności chorób serca i skierować pacjenta na dalsze badania kardiologiczne, jeśli taka wstępna ocena wskazuje na obecną lub przebytą chorobę serca. Pacjentów, u których podczas leczenia metylofenidatem wystąpią takie objawy jak: kołatanie serca, wyjątkowy ból w klatce piersiowej, niewyjaśnione omdlenie, duszność lub inne objawy mogące sugerować chorobę serca, należy niezwłocznie poddać specjalistycznemu badaniu kardiologicznemu. Analiza danych z badań klinicznych nad metylofenidatem stosowanym u dzieci i młodzieży z ADHD wykazała u tych pacjentów częste podwyższenie o więcej niż 10 mm Hg skurczowego i rozkurczowego ciśnienia tętniczego w stosunku do wartości obserwowanych w grupie kontrolnej. CHPL leku Medikinet CR 20 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde, 20 mg Specjalne środki ostrozności Zmiany w wartościach ciśnienia tętniczego skurczowego i rozkurczowego zaobserwowano również w danych z badań klinicznych u dorosłych pacjentów z ADHD. Nie są znane krótko- ani długookresowe kliniczne konsekwencje takich objawów krążeniowych u dzieci i młodzieży. Nie można jednak wykluczyć wystąpienia powikłań klinicznych w związku z oddziaływaniami obserwowanymi w badaniach klinicznych. Zaleca się ostrożność w przypadku leczenia pacjentów, u których zwiększenie ciśnienia tętniczego krwi lub tętna może stanowić przyczynę pogorszenia się stanu chorób zasadniczych. Choroby, przy których obecności leczenie metylofenidatem jest przeciwwskazane wymieniono w punkcie 4.3. Należy starannie sprawdzać stan układu sercowo-naczyniowego. Ciśnienie tętnicze krwi i tętno należy zapisywać na siatce centylowej po każdej modyfikacji dawki, a następnie nie rzadziej niż co 6 miesięcy. CHPL leku Medikinet CR 20 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde, 20 mg Specjalne środki ostrozności W przypadku niektórych zaburzeń układu krążenia stosowanie metylofenidatu jest przeciwwskazane, chyba że kardiolog wyrazi na nie zgodę (patrz punkt 4.3). Nagła śmierć i wcześniejsze nieprawidłowości budowy serca lub inne poważne zaburzenia serca Odnotowano przypadki nagłej śmierci sercowej w związku ze stosowaniem środków pobudzających ośrodkowy układ nerwowy w zwyczajowo stosowanej dawce u pacjentów, z których niektórzy wykazywali nieprawidłową budowę serca lub inne poważne choroby serca. Chociaż niektóre poważne choroby serca same z siebie mogą być związane ze zwiększonym ryzykiem nagłej śmierci, nie zaleca się stosowania środków pobudzających u dzieci i młodzieży z potwierdzonymi anomaliami budowy serca, kardiomiopatią, poważnymi zaburzeniami rytmu serca lub innymi poważnymi chorobami serca, które mogą spowodować u nich zwiększoną wrażliwość na sympatykomimetyczne działanie leków pobudzających. CHPL leku Medikinet CR 20 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde, 20 mg Specjalne środki ostrozności Nieprawidłowe stosowanie a zdarzenia sercowo-naczyniowe Nieprawidłowe stosowanie leków pobudzających ośrodkowy układ nerwowy może być związane z nagłą śmiercią lub innymi poważnymi, niepożądanymi zdarzeniami sercowo-naczyniowymi. Zaburzenia krążenia mózgowego Choroby naczyniowo-mózgowe, w których leczenie metylofenidatem jest przeciwwskazane, wymieniono w punkcie 4.3. Pacjentów z dodatkowymi czynnikami ryzyka (takimi jak: choroby układu krążenia w wywiadzie, jednoczesne przyjmowanie leków zwiększających ciśnienie tętnicze krwi) należy podczas każdej wizyty po rozpoczęciu leczenia metylofenidatem zbadać w kierunku występowania neurologicznych objawów podmiotowych i przedmiotowych. Zapalenie naczyń mózgowych jest bardzo rzadką reakcją idiosynkratyczną na działanie metylofenidatu. Niewiele wskazuje na to, by możliwe było zidentyfikowanie pacjentów z większym ryzykiem wystąpienia tej choroby. CHPL leku Medikinet CR 20 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde, 20 mg Specjalne środki ostrozności Dopiero wystąpienie początkowych objawów może stanowić pierwszą wskazówkę co do leżącego u podłoża problemu klinicznego. Wczesne rozpoznanie, oparte na wysokim prawdopodobieństwie, może umożliwić natychmiastowe wycofanie metylofenidatu i wczesne leczenie choroby podstawowej. Z tego względu, rozpoznanie takie należy brać pod uwagę u każdego pacjenta, u którego w toku leczenia metylofenidatem pojawiają się objawy neurologiczne wskazujące na niedokrwienie mózgu. Objawami takimi mogą być: silny ból głowy, drętwienie, osłabienie, porażenie, zaburzenia koordynacji, widzenia, mowy, języka lub pamięci. Leczenie metylofenidatem nie jest przeciwwskazane u pacjentów z mózgowym porażeniem połowiczym. CHPL leku Medikinet CR 20 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde, 20 mg Interakcje 4.5 Interakcje z innymi produktami leczniczymi i inne rodzaje interakcji Interakcje farmakokinetyczne Nie wiadomo, jak metylofenidat może wpływać na osoczowe stężenie jednocześnie podawanych produktów leczniczych. W związku z tym zaleca się zachowanie ostrożności w stosowaniu metylofenidatu z innymi produktami leczniczymi, szczególnie z tymi o wąskim zakresie terapeutycznym. Metylofenidat nie jest metabolizowany przez cytochrom P450 w stopniu istotnym klinicznie. Aktywatory i inhibitory cytochromu P450 nie powinny więc mieć istotnego wpływu na farmakokinetykę metylofenidatu. Także na odwrót, enancjomery d- i l- metylofenidatu nie powinny hamować w sposób znaczący cytochromu P450 1A2, 2C8, 2C9, 2C19, 2D6, 2E1 ani 3A. Jednak istnieją doniesienia wskazujące na to, że metylofenidat może hamować metabolizm kumarynowych leków przeciwzakrzepowych, leków przeciwdrgawkowych (np. CHPL leku Medikinet CR 20 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde, 20 mg Interakcje fenobarbitalu, fenytoiny, prymidonu) i niektórych leków przeciwdepresyjnych (trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych i selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny). Podczas rozpoczynania i przerywania leczenia metylofenidatem może być konieczne dostosowanie dawki już stosowanych tych produktów leczniczych i ustalenie ich stężenia w osoczu (lub czasów krzepnięcia w przypadku kumaryny). Interakcje farmakodynamiczne Stosowanie z przeciwnadciśnieniowymi produktami leczniczymi Metylofenidat może obniżać skuteczność substancji czynnych stosowanych w leczeniu nadciśnienia tętniczego. Stosowanie z produktami leczniczymi, które podwyższają ciśnienie tętnicze krwi Zaleca się zachowanie ostrożności u pacjentów leczonych metylofenidatem i jakimikolwiek innymi substancjami czynnymi, które także mogą podwyższać ciśnienie tętnicze krwi (patrz również akapity na temat zaburzeń krążenia i naczyniowo-mózgowych w punkcie 4.4). CHPL leku Medikinet CR 20 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde, 20 mg Interakcje Z powodu możliwości wystąpienia przełomu nadciśnieniowego, metylofenidat jest przeciwwskazany u pacjentów leczonych (obecnie lub w ciągu ostatnich 2 tygodni) nieselektywnymi i nieodwracalnymi inhibitorami MAO (patrz punkt 4.3). Stosowanie z alkoholem Alkohol może nasilać niepożądane działania psychoaktywnych substancji czynnych, w tym metylofenidatu, na ośrodkowy układ nerwowy. W przypadku bardzo wysokiego stężenia alkoholu profil kinetyczny może zmienić się na zbliżony do wzorca dla leku o natychmiastowym uwalnianiu. Dlatego zaleca się pacjentom powstrzymywanie się od spożywania alkoholu w czasie leczenia. Stosowanie z chlorowcopochodnymi środkami znieczulającymi Istnieje ryzyko nagłego wzrostu ciśnienia tętniczego krwi i częstości akcji serca w trakcie zabiegu chirurgicznego. W wypadku planowego zabiegu, nie należy używać metylofenidatu w dniu operacji. Stosowanie z ośrodkowo działającymi agonistami receptora alfa-2 (np. CHPL leku Medikinet CR 20 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde, 20 mg Interakcje klonidyna) Zgłaszano poważne działania niepożądane, łącznie z nagłym zgonem, podczas jednoczesnego stosowania tego produktu leczniczego z klonidyną. Bezpieczeństwo stosowania metylofenidatu w skojarzeniu z klonidyną czy innymi ośrodkowo działającymi agonistami receptora alfa-2 nie było przedmiotem systematycznej oceny. Stosowanie z substancjami czynnymi o działaniu dopaminergicznym Zaleca się zachowanie ostrożności podczas podawania metylofenidatu w skojarzeniu z substancjami czynnymi o działaniu dopaminergicznym, w tym z substancjami przeciwpsychotycznymi. Ponieważ dominującym działaniem metylofenidatu jest zwiększanie zewnątrzkomórkowego stężenia dopaminy, toteż podczas jednoczesnego podawania z bezpośrednimi i pośrednimi agonistami dopaminy (łącznie z DOPA i trójpierścieniowymi lekami przeciwdepresyjnymi), jak również z antagonistami dopaminy (łącznie z lekami przeciwpsychotycznymi), może dojść do interakcji farmakodynamicznych. CHPL leku Medikinet CR 20 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde, 20 mg Interakcje Stosowanie z innymi lekami Nie wolno stosować produktu leczniczego Medikinet CR jednocześnie z antagonistami receptora H₂, inhibitorami pompy protonowej lub lekami zobojętniającymi kwas żołądkowy, aby nie doszło do szybszego uwolnienia całej substancji czynnej zawartej w kapsułce. CHPL leku Medikinet CR 20 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde, 20 mg Wpływ na płodność, ciążę i laktację 4.6 Wpływ na płodność, ciążę i laktację Ciąża Dane z dużego badania kohortowego dotyczącego około 3 400 kobiet narażonych na działanie produktu leczniczego w pierwszym trymestrze ciąży, nie świadczą o zwiększeniu ryzyka wad wrodzonych ogółem. Stwierdzono niewielkie zwiększenie częstości występowania wad rozwojowych serca (zbiorcze skorygowane ryzyko względne: 1,3; 95% CI: 1,0–1,6), odpowiadające 3 dodatkowym urodzeniom dzieci z wrodzonymi wadami rozwojowymi serca na 1 000 kobiet przyjmujących metylofenidat w pierwszym trymestrze ciąży, w porównaniu z ciążami, w czasie których nie stosowano produktu leczniczego. Istnieją spontaniczne zgłoszenia występowania objawów toksyczności krążeniowo-oddechowej u noworodków, a zwłaszcza tachykardii u płodu i zespołu niewydolności oddechowej. Badania na zwierzętach wykazały szkodliwy wpływ na rozród jedynie w dawkach toksycznych dla matki (patrz punkt 5.3). CHPL leku Medikinet CR 20 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde, 20 mg Wpływ na płodność, ciążę i laktację Nie zaleca się stosowania metylofenidatu podczas ciąży, chyba że z oceny klinicznej wynika, że przerwanie terapii stanowiłoby większe zagrożenie dla przebiegu ciąży. Karmienie piersi? Metylofenidat przenika do mleka kobiet karmiących piersią, leczonych tym produktem leczniczym. Zgłoszono jeden przypadek nieokreślonego spadku masy ciała u niemowlęcia w okresie ekspozycji na produkt leczniczy. Niemowlę przybrało na wadze, kiedy matka przerwała leczenie metylofenidatem. Nie można wykluczyć istnienia ryzyka dla niemowląt karmionych piersią, których matki stosują ten produkt leczniczy. W oparciu o ocenę korzyści z karmienia piersią dla dziecka oraz korzyści ze stosowania metylofenidatu dla karmiącej matki należy podjąć decyzję o przerwaniu karmienia piersią lub przerwaniu/czasowym wstrzymaniu leczenia metylofenidatem. Płodność Brak dostępnych danych dotyczących wpływu metylofenidatu na płodność u ludzi. W badaniach na zwierzętach nie zaobserwowano klinicznie istotnego wpływu na płodność. CHPL leku Medikinet CR 20 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde, 20 mg Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów 4.7 Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn Metylofenidat poprawia uwagę. Niemniej jednak metylofenidat może powodować zawroty głowy, senność i zaburzenia widzenia, włącznie z zaburzeniami akomodacji oka, podwójnym widzeniem, niewyraźnym widzeniem, omamy i inne działania niepożądane ze strony OUN (patrz punkt 4.8). Medikinet CR może mieć umiarkowany wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn. Pacjentów należy ostrzec o możliwości wystąpienia tych działań niepożądanych i doradzić, by w razie ich wystąpienia unikali podejmowania potencjalnie niebezpiecznych czynności, takich jak prowadzenie pojazdów i obsługa maszyn. CHPL leku Medikinet CR 20 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde, 20 mg Działania niepożądane 4.8 Działania niepożądane W poniższej tabeli przedstawiono wszystkie działania niepożądane zaobserwowane w trakcie badań klinicznych i zgłaszane spontanicznie po wprowadzeniu produktu leczniczego Medikinet CR do obrotu, a także zgłaszane dla innych produktów zawierających chlorowodorek metylofenidatu. Jeżeli częstość działania niepożądanego produktu leczniczego Medikinet CR i innego produktu były różne, uwzględniono wyższą obserwowaną częstość z obu baz danych. Tabela oparta jest na danych dotyczących dzieci, młodzieży i osób dorosłych. Częstość występowania działań niepożądanych: bardzo często (≥1/10) często (≥1/100 do <1/10) niezbyt często (≥1/1 000 do <1/100) rzadko (≥1/10 000 do <1/1 000) bardzo rzadko (<1/10 000) nieznana (częstość nie może być określona na podstawie dostępnych danych). CHPL leku Medikinet CR 20 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde, 20 mg Działania niepożądane Klasyfikacja układów i narządów Zakażenia i zarażenia pasożytnicze Zaburzenia krwi i układu chłonnego Bardzo często Często Zapalenie nosogardzieli Częstość Niezbyt często Zapalenie żołądka i jelit Rzadko Bardzo rzadko Leukopenia#, małopłytkowość, niedokrwistość#, plamica małopłytkowa Częstość nieznana Pancytopenia Zaburzenia układu immunologicznego Zaburzenia Zmniejszenie Jadłowstręt, Reakcje nadwrażliwości, takie jak obrzęk naczynioruchowy, reakcje anafilaktyczne, obrzęk uszu, stany pęcherzowe, łuszczenie się skóry, pokrzywka, świąd*, wysypka i wypryski skórne* metabolizmu łaknienia** i odżywiania* umiarkowane zmniejszenie masy ciała i wzrostu w czasie przedłużonego stosowania u dzieci* Zaburzenia psychiczne* Bezsenność, nerwowość Nietypowe zachowania, agresja*, labilność emocjonalna, pobudzenie*, jadłowstręt, lęk*, depresja*, drażliwość, niepokój**, zaburzenia snu, zmniejszenie Nadmierna czujność, omamy słuchowe, wzrokowe i czuciowe*, zmiany nastroju, wahania nastroju, złość, myśli samobójcze*, Mania*, dezorientacja, zaburzenia libido Próby samobójcze (także dokonane samobójstwo)*, przemijający nastrój depresyjny*, nietypowe myślenie, apatia, powtarzalne zachowania, nadmierna Urojenia*, zaburzenia myślenia*, stany splątania, uzależnienie, słowotok, przypadki nadużywania i uzależnienia zgłaszano częściej dla Zaburzenia układu nerwowego Ból głowy libido, napady lęku***, stres***, bruksizm*** Drżenie**, senność, zawroty głowy, dyskineza, hiperaktywność psychoruchowa płaczliwość, zaburzenia psychotyczne*, tiki* lub pogorszenie istniejących już tików w zespole Tourette’a*, napięcie*** Sedacja, akatyzja*** koncentracja Drgawki, ruchy choreoateto- tyczne, przemijające niedokrwienne zaburzenia neurologiczne, złośliwy zespół neuroleptyczny (NMS; zgłoszenia słabo udokumentowane, w większości przypadków pacjenci otrzymywali również inne produkty lecznicze, więc rola metylofenidatu nie jest jasna). CHPL leku Medikinet CR 20 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde, 20 mg Działania niepożądane postaci leku o natychmiastowym uwalnianiu Zaburzenia naczyniowo-mózgowe* (w tym zapalenia naczyń, krwotoki mózgowe, udary naczyniowe mózgu, zapalenie tętnic mózgowych, zatory naczyń mózgowych), napady drgawkowe typu grand mal*, migrena, parestezje$, afazja$, dysfemia Zaburzenia oka Podwójne widzenie, niewyraźne widzenie Trudności w akomodacji, rozszerzenie źrenic, zaburzenia widzenia Zespół suchego oka$, nadciśnienie w gałce ocznej Zaburzenia serca* Tachykardia**, kołatanie serca, zaburzenia rytmu serca Ból w klatce piersiowej Dusznica bolesna Zatrzymanie krążenia, zawał mięśnia sercowego Tachykardia nadkomorowa, bradykardia, skurcze dodatkowe komór, skurcze dodatkowe, dyskomfort w okolicy serca$ Zaburzenia naczyniowe* Nadciśnienie tętnicze krwi, obwodowe marznięcie** Zapalenie i (lub) zamknięcie tętnic mózgowych, objaw Raynauda Uderzenia gorąca$, zaczerwienienie twarzy$ Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia Kaszel, ból gardła i krtani, duszność** Ból części ustnej gardła$, krwawienie z nosa$ Zaburzenia żołądka i jelit Nudności**, suchość w jamie ustnej** Ból brzucha, biegunka, dyskomfort w jamie brzusznej, wymioty - zwykle na początku leczenia i może je łagodzić równoczesne przyjmowanie pokarmu, dyspepsja***, ból zębów*** Zaparcia Odruchy wymiotne$ Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych Wzrost aktywności enzymów wątrobowych Zaburzenia czynności wątroby, w tym śpiączka wątrobowa Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej Nadmierna potliwość**, łysienie, świąd, wysypka, pokrzywka, Obrzęk naczynioruchowy, stany pęcherzowe, złuszczanie się naskórka Wysypka plamkowa, rumień Rumień wielopostaciowy, złuszczające zapalenie skóry, stała wysypka polekowa Sucha skóra Zaburzenia mięśniowo-szkieletowe i tkanki łącznej Ból stawów Ból mięśni, drgawki mięśni, sztywność mięśni*** Skurcze mięśni Szczękościski*** Zaburzenia nerek i dróg moczowych Krwiomocz Nietrzymanie moczu Zaburzenia układu rozrodczego i piersi Ginekoma- stia Zaburzenia erekcji Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania Gorączka, opóźnienie wzrostu w przypadku przedłużonego stosowania u dzieci*, uczucie wewnętrznego niepokoju***, zmęczenie***, pragnienie*** Nagła śmierć sercowa*, priapizm, intensywne i długotrwałe erekcje, ból piersi$ Wysoka gorączka, zaburzenia uwagi$, objawy grypopodobne$, astenia$, pragnienie$, dyskomfort w klatce piersiowej Badania diagnostyczne Zmiany ciśnienia tętniczego krwi i tętna (zwykle zwiększenie)*, zmniejszenie masy ciała* Szmery w sercu*, zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych Zwiększenie aktywności fosfatazy zasadowej we krwi, zwiększenie stężenia bilirubiny we krwi, zmniejszenie liczby płytek, nieprawidłowa liczba białych krwinek Zwiększenie aktywności hormonu stymulującego tarczycę we krwi$ Okoliczności społeczne Napięcie (stres) w kontaktach z partnerem$, napięcie (stres) w rodzinie$ Zaburzenia ucha i błędnika Szumy w uszach$ * patrz punkt 4.4 ** Niepożądane działania produktu leczniczego w badaniach klinicznych u dorosłych pacjentów, u których notowano większą częstość występowania niż u dzieci i młodzieży. CHPL leku Medikinet CR 20 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde, 20 mg Działania niepożądane *** Na podstawie częstości określonej w badaniach ADHD z udziałem osób dorosłych (nie zgłaszano przypadków występowania w badaniach z udziałem dzieci). $ Częstość występowania została ustalona na podstawie badań klinicznych u dorosłych pacjentów, ale może się również odnosić do dzieci i młodzieży. Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych Po dopuszczeniu produktu leczniczego do obrotu istotne jest zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych. Umożliwia to nieprzerwane monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka stosowania produktu leczniczego. Osoby należące do fachowego personelu medycznego powinny zgłaszać wszelkie podejrzewane działania niepożądane za pośrednictwem: Departamentu Monitorowania Niepożądanych Działań Produktów Leczniczych Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych Al. CHPL leku Medikinet CR 20 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde, 20 mg Działania niepożądane Jerozolimskie 181C, 02-222 Warszawa Tel: + 48 22 49 21 301 Fax: + 48 22 49 21 309 Strona internetowa: https://smz.ezdrowie.gov.pl Działania niepożądane można zgłaszać również podmiotowi odpowiedzialnemu. CHPL leku Medikinet CR 20 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde, 20 mg Przedawkowanie 4.9 Przedawkowanie Lecząc pacjentów, u których nastąpiło przedawkowanie, należy wziąć pod uwagę opóźnione uwalnianie metylofenidatu z produktu leczniczego Medikinet CR. Objawy przedmiotowe i podmiotowe Głównie z powodu nadmiernego pobudzenia ośrodkowego i współczulnego układu nerwowego, ostre przedawkowanie może wywoływać: wymioty, pobudzenie, drżenia, wzmożenie odruchów, drżenia mięśniowe, drgawki (po których może nastąpić śpiączka), euforię, splątanie, omamy, majaczenie, pocenie się, uderzenia gorąca, ból głowy, wysoką gorączkę, tachykardię, kołatanie serca, zaburzenia rytmu serca, nadciśnienie tętnicze, rozszerzenie źrenic, suchość błon śluzowych i rabdomiolizę. Leczenie Nie ma swoistego antidotum w razie przedawkowania produktu leczniczego Medikinet CR. Leczenie obejmuje stosowanie odpowiednich środków o charakterze wspomagającym. Konieczne jest chronienie pacjenta przed samookaleczeniem oraz zewnętrznymi bodźcami, które mogą nasilić już istniejące nadmierne pobudzenie. CHPL leku Medikinet CR 20 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde, 20 mg Przedawkowanie Jeśli objawy przedmiotowe i podmiotowe nie są zbyt ciężkie, a pacjent jest przytomny, można opróżnić żołądek, wywołując wymioty lub wykonując płukanie żołądka. Przed wykonaniem płukania żołądka należy opanować pobudzenie i drgawki, jeśli występują, i zapewnić drożność dróg oddechowych. Inne metody postępowania mające na celu usunięcie z przewodu pokarmowego substancji toksycznych obejmują podanie węgla aktywnego i środków przeczyszczających. W razie ciężkiego zatrucia, przed wykonaniem płukania żołądka należy podać ostrożnie zwiększane dawki benzodiazepiny. Aby zapewnić właściwe krążenie i wymianę oddechową, należy stosować intensywną terapię; wysoka gorączka może wymagać zastosowania zewnętrznych metod schładzania ciała. Nie ustalono skuteczności dializy otrzewnowej i hemodializy pozaustrojowej w leczeniu przedawkowania chlorowodorku metylofenidatu. CHPL leku Medikinet CR 20 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde, 20 mg Właściwości farmakodynamiczne 5.1 Właściwości farmakodynamiczne Grupa farmakoterapeutyczna: psychoanaleptyki, leki psychopobudzające, leki stosowane w leczeniu ADHD i leki nootropowe; sympatykomimetyki o działaniu ośrodkowym Kod ATC: N06BA04 Mechanizm działania Produkt leczniczy Medikinet CR łagodnie pobudza ośrodkowy układ nerwowy z bardziej zauważalnym wpływem na psychikę niż aktywność ruchową. Jego sposób działania u człowieka nie został do końca poznany, jednak przypuszcza się, że działa poprzez pobudzenie korowe oraz prawdopodobnie pobudzanie aktywującego układu siatkowatego. Mechanizm wpływu produktu leczniczego Medikinet CR na psychikę i zachowanie u pacjentów nie został wyjaśniony, ani też nie dowiedziono ostatecznie, jak produkt leczniczy wpływa na czynność ośrodkowego układu nerwowego. Przypuszcza się, że blokuje on zwrotny wychwyt norepinefryny i dopaminy do presynaptycznego neuronu oraz zwiększa uwalnianie monoamin do przestrzeni pozaneuronalnej. CHPL leku Medikinet CR 20 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde, 20 mg Właściwości farmakodynamiczne Produkt leczniczy Medikinet CR jest mieszaniną racemiczną enancjomerów d- i l-treo metylofenidatu. Enancjomer d- jest bardziej aktywny farmakologicznie niż 1-enancjomer. Skuteczność kliniczna i bezpieczeństwo stosowania: Po dopuszczeniu do stosowania w leczeniu ADHA u dzieci, produkt leczniczy Medikinet CR był poddawany badaniom u osób dorosłych w ramach dwóch randomizowanych, kontrolowanych za pomocą placebo badań klinicznych z podwójnie ślepą próbą. Do badania EMMA włączono 363 pacjentów, którzy byli leczeni przez okres 24 tygodni. W badaniu QUMEA przez łączny czas wynoszący 20 tygodni leczono 162 pacjentów. Po zakończeniu trwającej 8 tygodni fazy podwójnie zaślepionej badania, wszyscy pacjenci byli przez kolejnych 12 tygodni leczeni produktem leczniczym Medikinet CR w ramach fazy otwartej. Głównym parametrem docelowym w obu badaniach było zmniejszenie wyniku punktowego WRI (Wender-Reimherr- Interview = WRAADS). CHPL leku Medikinet CR 20 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde, 20 mg Właściwości farmakodynamiczne Pomiary dokonywane były w tygodniu 24 (badanie 1) lub tygodniu 8 (badanie 2). Dawka dobowa była zwiększana indywidualnie, zależnie od skuteczności i tolerancji, w odstępach tygodniowych, począwszy od dawki 10 mg na dobę, (badanie 1) lub dawki 0,5 mg/kg masy ciała (badanie 2). Nie należało przekraczać dawki 60 mg na dobę (badanie 1) lub 1 mg/kg mc. (badanie 2). W pierwszym badaniu przeciętna dawka metylofenidatu w punkcie końcowym była mniejsza niż w drugim badaniu: 0,55 mg/kg mc. (podawana dawka dobowa minimalna 10 mg, maksymalna 60 mg) w porównaniu do 0,9 mg/kg mc. (podawana dawka dobowa minimalna 20 mg, maksymalna 120 mg). Obliczenia wskazały na większy efekt dla całej badanej populacji w przypadku podawania większej dawki przeciętnej (0,9 mg/kg mc.), co miało miejsce w badaniu QUMEA. W badaniach klinicznych zdobyto tylko ograniczone doświadczenie z dawkami dobowymi ponad 80 mg, ponieważ tylko 2 pacjentów leczonych było z zastosowaniem dawki 120 mg na dobę. CHPL leku Medikinet CR 20 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde, 20 mg Właściwości farmakodynamiczne Zależności pomiędzy dawką a płci? Wyniki pierwszego badania (EMMA) ujawniły możliwość istnienia swoistych dla płci różnic w odpowiedzi na metylofenidat i nie można wykluczyć możliwości uzyskiwania korzystnego oddziaływania leczniczego u kobiet po mniejszych dawkach produktu leczniczego. U mężczyzn w badaniu tym wykazano skuteczność wyłącznie najwyższego zakresu dawkowania metylofenidatu > 0,7 mg/kg mc. U kobiet natomiast produkt leczniczy był skuteczny nawet w niskim (< 0,3 mg/kg mc.) i średnim (0,3 - 0,7 mg/kg mc.) zakresie dawkowania. W odniesieniu do zmniejszenia objawów, u kobiet z grupy otrzymującej dużą dawkę produktu leczniczego nie wykazano znaczącego oddziaływania, a pod względem odsetka uzyskanych odpowiedzi, skuteczność była porównywalna z obserwowaną w grupach otrzymujących mniejsze dawki. W drugim badaniu (QUMEA) nie można było wiarygodnie potwierdzić występowania takich efektów swoistych dla płci. CHPL leku Medikinet CR 20 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde, 20 mg Właściwości farmakodynamiczne Nie zastosowano bowiem dawki z niskiego zakresu, a dawkę średnią podano jedynie nielicznym pacjentom. W grupie osób otrzymujących dużą dawkę produktu leczniczego, u kobiet odsetek odpowiedzi był znacząco wyższy w grupie otrzymującej aktywny lek niż grupie otrzymującej placebo. W przypadku mężczyzn uzyskano wynik nieistotny statystycznie. W odniesieniu do głównego parametru docelowego (zmniejszenia wyniku punktowego WRI w tygodniu 8.), uzyskano znaczące zmniejszenie wyniku, w porównaniu z grupą otrzymującą placebo, zarówno u mężczyzn, jak i u kobiet. Dla całej populacji badanej uzyskano następujące dane: W odniesieniu do zmniejszenia całkowitego wyniku punktowego WRI w badaniu EMMA, zmiana od punktu wyjścia do 24 tygodnia badania wyniosła -18,88 w grupie otrzymującej aktywny lek, w porównaniu z -13,99 w grupie otrzymującej placebo, co dało wielkość oddziaływania wynoszącą 0,39 przy 95% przedziale ufności (0,18, 0,63 dla wielkości oddziaływania) i p=0,002. CHPL leku Medikinet CR 20 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde, 20 mg Właściwości farmakodynamiczne (Analiza wariancji ANOVA z zastosowaniem ekstrapolacji ostatniej obserwacji (LOCF) dla wartości brakujących). W badaniu QUMEA, zmiana od punktu wyjścia do 8 tygodnia badania wyniosła -13,2 w grupie otrzymującej aktywny lek, w porównaniu z -6,2 w grupie otrzymującej placebo, co dało wielkość oddziaływania wynoszącą 0,54 przy 95% przedziale ufności (0,22, 0,85 dla wielkości oddziaływania) i p=0,0001. (Analiza wariancji ANOVA z zastosowaniem ekstrapolacji ostatniej obserwacji (LOCF) dla wartości brakujących). Przeliczony odsetek osób odpowiadających na leczenie został określony jako: osoba wykazująca odpowiedź: pacjenci ze zmniejszeniem wyniku w skali WRAADDS o 30% lub więcej i bez przerwania udziału w badaniu; Osoba nie wykazująca odpowiedzi: Pacjenci z mniejszym zmniejszeniem wyniku w skali WRAADDS lub osoby, które przerwały udział w badaniu z dowolnego powodu, co doprowadziło do braku wartości dla tygodni 24. lub 8. CHPL leku Medikinet CR 20 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde, 20 mg Właściwości farmakodynamiczne W badaniu EMMA przeliczony odsetek osób odpowiadających na leczenie wyniósł 128 (53%) w grupie otrzymującej aktywny lek w porównaniu z 44 (37%) w grupie otrzymującej placebo (tydzień 24., dokładny dwustronny test Fishera, 0,0051). Przeliczony odsetek osób odpowiadających na leczenie w badaniu QUMEA w tygodniu 8. wyniósł 41 (49%), w porównaniu z 14 (18%) (odpowiednio dla grupy otrzymującej aktywny lek i grupy otrzymującej placebo, dokładny dwustronny test Fishera, p<0,0001). Produkt leczniczy Medikinet CR badano również w innym randomizowanym, podwójnie ślepym, kontrolowanym placebo badaniu klinicznym (badanie porównujące metylofenidat i psychoterapię – badanie COMPAS) u 433 dorosłych pacjentów. Badanie to przeprowadzono z produktem leczniczym Medikinet CR, dopuszczonym w Niemczech jako „Medikinet dla dorosłych”. CHPL leku Medikinet CR 20 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde, 20 mg Właściwości farmakodynamiczne U uczestników zastosowano albo grupową psychoterapię poznawczo-behawioralną, albo indywidualne prowadzenie kliniczne z możliwością poradnictwa podczas sesji indywidualnych, oprócz dawek dobowych placebo lub produktu leczniczego Medikinet CR. Leczenie prowadzano przez 52 tygodnie. Pierwszorzędowym punktem końcowym badania było zmniejszenie objawów ADHD, oceniane poprzez zmniejszenie punktacji CAARS-O: L od punktu początkowego do końca pierwszych 12 tygodni leczenia. W rezultacie skojarzenie terapii grupowej lub prowadzenia klinicznego z produktem leczniczym Medikinet CR było lepsze od takiego samego skojarzenia z placebo w odniesieniu do zmniejszenia objawów ADHD. Objawy ADHD znacząco osłabły podczas leczenia produktem leczniczym Medikinet CR (n=210; skorygowany średni wskaźnik ADHD, 16,2; ES=−0,81) w porównaniu z placebo (n=209; skorygowany średni wskaźnik ADHD, 17,9; ES = −0,50). CHPL leku Medikinet CR 20 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde, 20 mg Właściwości farmakodynamiczne Różnica była statystycznie istotna (różnica wartości wskaźnika ADHD dla produktu leczniczego Medikinet CR w porównaniu z placebo –1,7; 97,5% CI, −3,0 wobec −0,4; 95% CI, −2,8 wobec −0,6; P = 0,003). Średnia dawka dobowa (SD) u 179 pacjentów leczonych produktem leczniczym Medikinet CR wynosiła 48,8 (20,2) mg. Badanie COMPAS wykazało, że u dorosłych osób interwencje psychologiczne w kontrolowanych warunkach prowadziły do lepszego rezultatu leczenia (przez okres powyżej 52 tygodni) w przypadku skojarzenia z produktem leczniczym Medikinet CR w porównaniu ze skojarzeniem z placebo. CHPL leku Medikinet CR 20 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde, 20 mg Właściwości farmakokinetyczne 5.2 Właściwości farmakokinetyczne Wchłanianie Profil stężenia substancji czynnej produktu Medikinet CR w osoczu wykazuje dwie fazy uwalniania: początkową z ostrym wzniesieniem, podobnie jak w tabletkach z chlorowodorkiem metylofenidatu o natychmiastowym uwalnianiu, oraz drugą fazę z występującym około 3 godzin później wzrostem stężenia, po którym następuje stopniowy spadek. Po przyjęciu produktu przez osoby dorosłe rano po śniadaniu, część kapsułki twardej o natychmiastowym uwalnianiu rozpuszcza się szybko, w wyniku tego występuje początkowe maksymalne stężenie w osoczu. Po przejściu przez żołądek i jelito cienkie dochodzi do uwolnienia chlorowodorku metylofenidatu z części kapsułki twardej o przedłużonym uwalnianiu. Prowadzi to do uzyskania 3-4-godzinnej fazy plateau, w trakcie której stężenia nie zmniejszają się poniżej 75% maksymalnego stężenia w osoczu. CHPL leku Medikinet CR 20 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde, 20 mg Właściwości farmakokinetyczne Ilość chlorowodorku metylofenidatu wchłaniana po podawaniu raz na dobę jest porównywalna z ilością wchłanianą po podawaniu dwa razy na dobę konwencjonalnych produktów o natychmiastowym uwalnianiu. Produkt leczniczy Medikinet CR łączy w sobie zalety szybkiego działania z bardzo wydłużoną fazą plateau. Po podaniu pojedynczej dawki dobowej produktu leczniczego Medikinet CR 20 mg po śniadaniu zmierzono następujące parametry farmakokinetyczne: Cmax = 6,4 ng/ml, tmax = 2,75 h, AUCinf = 48,9 ng∙h∙ml oraz t½ = 3,2 h. Zarówno pole powierzchni pod krzywą (AUC - area under the curve), jak i maksymalne stężenie w osoczu są proporcjonalne do dawki. 20. Wpływ pokarmu Przyjęcie produktu leczniczego wraz z pokarmem o dużej zawartości tłuszczu powoduje opóźnienie wchłaniania leku (tmax) o około 1,5 godziny. Nie ma różnicy w dostępności biologicznej produktu leczniczego Medikinet CR przyjętego ze śniadaniem o normalnej lub dużej zawartości kalorycznej. CHPL leku Medikinet CR 20 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde, 20 mg Właściwości farmakokinetyczne Krzywe stężenia substancji czynnej w osoczu wskazują na zbliżoną ekspozycję pod względem tempa i zakresu wchłaniania. Produkt leczniczy Medikinet CR trzeba przyjmować podczas śniadania lub po nim. Pokarm wywiera znaczący, opóźniający wpływ na wchłanianie leku. Uzasadnia to przyjmowanie produktu leczniczego z pokarmem. Nie ma potrzeby formułowania zaleceń odnoszących się do typu spożywanego pokarmu. Przyjmowanie produktu leczniczego bez pokarmu wiąże się z ryzykiem zbyt szybkiego wchłonięcia dawki. Podawanie zawartości kapsułki Wartości Cmax, tmax i AUC wysypanej zawartości kapsułki produktu leczniczego Medikinet CR są zbliżone (biorównoważne) do wartości dla nienaruszonej kapsułki. Z tego względu, produkt leczniczy Medikinet CR może być podawany w postaci nietkniętej kapsułki, albo też kapsułkę można otworzyć i połknąć jej zawartość bez przeżuwania natychmiast po wysypaniu na porcję tartego jabłka lub innego pokarmu o podobnej konsystencji. CHPL leku Medikinet CR 20 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde, 20 mg Właściwości farmakokinetyczne Dostępność, ogólnoustrojowa Ze względu na intensywny metabolizm pierwszego przejścia, dostępność ogólnoustrojowa substancji czynnej wynosi około 30% (11-51%) dawki. Dystrybucja We krwi metylofenidat i jego metabolity są rozdzielane pomiędzy osocze (57%) i erytrocyty (43%). Metylofenidat i jego metabolity w niewielkim stopniu wiążą się z białkami osocza (10-33%). Objętość dystrybucji po pojedynczym podaniu dożylnym wynosi 2,2 l/kg (2,65±1,1 l/kg dla d-metylofenidatu oraz 1,8±0,9 l/kg dla l-metylofenidatu). Eliminacja Metylofenidat jest eliminowany z osocza z przeciętnym okresem półtrwania wynoszącym około 2 godzin. Średni klirens po podaniu pojedynczej dawki dożylnej wynosi 0,565 l/h/kg (0,40±0,12 l/h/kg dla d-metylofenidatu oraz 0,73±0,28 l/h/kg dla l-metylofenidatu). Po podaniu doustnym około 78-97% dawki jest wydalane z moczem w ciągu 48 do 96 godzin, a 1 do 3% dawki - z kałem w postaci metabolitów. CHPL leku Medikinet CR 20 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde, 20 mg Właściwości farmakokinetyczne W moczu stwierdza się jedynie niewielkie ilości (< 1%) metylofenidatu w postaci niezmienionej. Znaczna część dawki dożylnej (89%) jest eliminowana z moczem w ciągu 16 godzin, przypuszczalnie niezależnie od wartości jego pH, w postaci kwasu rytalinowego. Wydalanie kwasu rytalinowego za pośrednictwem nerek może zmniejszać się w razie zaburzeń czynności nerek. Znaczna część dawki jest wydalana z moczem, jako kwas 2-fenylo-2-piperydylooctowy (PPAA, 60-86%). Farmakokinetyka w specjalnych grupach pacjentów Dzieci i młodzież: Nie badano farmakokinetyki produktu Medikinet CR u dzieci w wieku poniżej 6 lat. Brak widocznych różnic w farmakokinetyce metylofenidatu u dzieci z zespołem hiperkinetycznym/ADHD względem farmakokinetyki u zdrowych osób dorosłych. Osoby w podeszłym wieku: Nie badano farmakokinetyki produktu Medikinet CR u pacjentów w wieku 65 lat i starszych. CHPL leku Medikinet CR 20 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde, 20 mg Właściwości farmakokinetyczne Zaburzenia czynności nerek: Dane dotyczące wydalania u pacjentów z prawidłową czynnością nerek wskazują, że zaburzenia czynności nerek prawie nie wpływają na wydalanie nerkowe niezmienionej postaci metylofenidatu. Jednak wydalanie nerkowe PPAA może ulegać ograniczeniu. CHPL leku Medikinet CR 20 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde, 20 mg Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie 5.3 Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie Działanie rakotwórcze W badaniach rakotwórczości w okresie całego życia u szczurów i myszy stwierdzono zwiększenie liczby złośliwych guzów wątroby tylko u samców myszy. Znaczenie tych obserwacji w odniesieniu do ludzi nie jest znane. Metylofenidat w dawkach kilkukrotnie przewyższających dawki stosowane w praktyce klinicznej nie wpływał na zdolność rozrodczą ani na płodność. Wpływ na ciążę – rozwój zarodkowy/płodowy Uważa się, że metylofenidat nie wykazuje działania teratogennego u szczurów i królików. Toksyczność dla płodów (to znaczy całkowitą utratę miotu) i toksyczność u matki stwierdzano u szczurów po dawkach toksycznych dla matki. CHPL leku Medikinet CR 20 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde, 20 mg Dane farmaceutyczne 6. DANE FARMACEUTYCZNE 6.1 Wykaz substancji pomocniczych Zawartość kapsułki: Sacharoza, ziarenka (zawierające sacharozę i skrobię kukurydzianą) Kwasu metakrylowego i etylu akrylanu kopolimer (1:1) Talk Trietylu cytrynian Alkohol poliwinylowy Makrogol 3350 Polisorbat 80 Sodu wodorotlenek Sodu laurylosiarczan Symetykon Krzemionka koloidalna bezwodna Metyloceluloza Kwas sorbinowy Indygotyna (E 132) Otoczka kapsułki: Żelatyna Tytanu dwutlenek (E 171) Sodu laurylosiarczan Woda oczyszczona dodatkowo w otoczce kapsułki produktów leczniczych Medikinet CR 10 mg/20 mg: Erytrozyna (E 127) Błękit patentowy V (E 131) dodatkowo w otoczce kapsułki produktów leczniczych Medikinet CR 30 mg/40 mg/50 mg/60 mg: Erytrozyna (E 127) Żelaza tlenek czarny (E 172) Indygotyna (E 132) 6.2 Niezgodności farmaceutyczne Nie dotyczy. 6.3 Okres ważności 3 lata. CHPL leku Medikinet CR 20 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde, 20 mg Dane farmaceutyczne 6.4 Specjalne środki ostrożności przy przechowywaniu Nie przechowywać w temperaturze powyżej 30 °C. Przechowywać w oryginalnym opakowaniu w celu ochrony przed wilgocią. 6.5 Rodzaj i zawartość opakowania Medikinet CR 5 mg: Pudełka zawierające 20, 24, 27, 30, 36, 45, 48, 50, 54, 60, 90, 96 lub 99 kapsułek o zmodyfikowanym uwalnianiu, twardych w blistrach z folii PVC/PVdC zgrzewanych z folią aluminiową. Medikinet CR 10 mg/20 mg: Pudełka zawierające 20, 24, 27, 28, 30, 36, 45, 48, 50, 54, 60, 90, 96 lub 99 kapsułek o zmodyfikowanym uwalnianiu, twardych w blistrach z folii PVC/PVdC zgrzewanych z folią aluminiową. Medikinet CR 30 mg/40 mg: Pudełka zawierające 20, 24, 27, 28, 30, 36, 45, 48, 50, 54, 60, 90, 96 lub 99 kapsułek o zmodyfikowanym uwalnianiu, twardych w blistrach z folii PVC/PVdC zgrzewanych z folią aluminiową. CHPL leku Medikinet CR 20 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde, 20 mg Dane farmaceutyczne Medikinet CR 50 mg: Pudełka zawierające 20, 24, 27, 28, 30, 36, 40, 45, 48, 54, 60, 90, 96 lub 99 kapsułek o zmodyfikowanym uwalnianiu, twardych w blistrach z folii PVC/PVdC zgrzewanych z folią aluminiową. Medikinet CR 60 mg: Pudełka zawierające 20, 24, 27, 28, 30, 36, 40, 45, 48, 54, 60, 90, 96 lub 99 kapsułek o zmodyfikowanym uwalnianiu, twardych w blistrach z folii PVC/PVdC zgrzewanych z folią aluminiową. Nie wszystkie wielkości opakowań muszą znajdować się w obrocie. 6.6 Specjalne środki ostrożności dotyczące usuwania Brak specjalnych wymagań. CHPL leku Medikinet CR 40 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde, 40 mg Nazwa produktu leczniczego, skład i postać farmaceutyczna 1. NAZWA PRODUKTU LECZNICZEGO Medikinet CR 5 mg kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde Medikinet CR 10 mg kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde Medikinet CR 20 mg kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde Medikinet CR 30 mg kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde Medikinet CR 40 mg kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde Medikinet CR 50 mg kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde Medikinet CR 60 mg kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde 2. SKŁAD JAKOŚCIOWY I ILOŚCIOWY Medikinet CR 5 mg kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde Każda kapsułka o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarda, zawiera 5 mg metylofenidatu chlorowodorku, co odpowiada 4,35 mg metylofenidatu. Substancja pomocnicza o znanym działaniu: 63,57 mg – 72,71 mg sacharozy na kapsułkę o zmodyfikowanym uwalnianiu, tward? CHPL leku Medikinet CR 40 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde, 40 mg Nazwa produktu leczniczego, skład i postać farmaceutyczna Medikinet CR 10 mg kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde Każda kapsułka o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarda, zawiera 10 mg metylofenidatu chlorowodorku, co odpowiada 8,65 mg metylofenidatu. Substancja pomocnicza o znanym działaniu: 127,14 mg – 145,42 mg sacharozy na kapsułkę o zmodyfikowanym uwalnianiu, tward? Medikinet CR 20 mg kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde Każda kapsułka o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarda, zawiera 20 mg metylofenidatu chlorowodorku, co odpowiada 17,30 mg metylofenidatu. Substancja pomocnicza o znanym działaniu: 114,65 mg – 131,13 mg sacharozy na kapsułkę o zmodyfikowanym uwalnianiu, tward? Medikinet CR 30 mg kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde Każda kapsułka o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarda, zawiera 30 mg metylofenidatu chlorowodorku, co odpowiada 25,95 mg metylofenidatu. Substancja pomocnicza o znanym działaniu: 69,60 mg – 79,61 mg sacharozy na kapsułkę o zmodyfikowanym uwalnianiu, tward? CHPL leku Medikinet CR 40 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde, 40 mg Nazwa produktu leczniczego, skład i postać farmaceutyczna Medikinet CR 40 mg kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde Każda kapsułka o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarda, zawiera 40 mg metylofenidatu chlorowodorku, co odpowiada 34,60 mg metylofenidatu. Substancja pomocnicza o znanym działaniu: 92,80 mg – 106,14 mg sacharozy na kapsułkę o zmodyfikowanym uwalnianiu, tward? Medikinet CR 50 mg kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde Każda kapsułka o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarda, zawiera 50 mg metylofenidatu chlorowodorku, co odpowiada 43,25 mg metylofenidatu. Substancja pomocnicza o znanym działaniu: 116,00 mg – 132,68 mg sacharozy na kapsułkę o zmodyfikowanym uwalnianiu, tward? Medikinet CR 60 mg kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde Każda kapsułka o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarda, zawiera 60 mg metylofenidatu chlorowodorku, co odpowiada 51,90 mg metylofenidatu. Substancja pomocnicza o znanym działaniu: 139,20 mg – 159,22 mg sacharozy na kapsułkę o zmodyfikowanym uwalnianiu, tward? CHPL leku Medikinet CR 40 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde, 40 mg Nazwa produktu leczniczego, skład i postać farmaceutyczna Pełny wykaz substancji pomocniczych, patrz punkt 6.1. 3. POSTAĆ FARMACEUTYCZNA Medikinet CR 5 mg kapsułka o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarda Biały, nieprzezroczysty korpus kapsułki/białe nieprzezroczyste wieczko (15,9 mm), kapsułka zawiera białe i niebieskie peletki. Medikinet CR 10 mg kapsułka o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarda Biały, nieprzezroczysty korpus kapsułki/fioletoworóżowe nieprzezroczyste wieczko (15,9 mm), kapsułka zawiera białe i niebieskie peletki. Medikinet CR 20 mg kapsułka o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarda Fioletoworóżowy, nieprzezroczysty korpus kapsułki/fioletoworóżowe nieprzezroczyste wieczko (15,9 mm), kapsułka zawiera białe i niebieskie peletki. Medikinet CR 30 mg kapsułka o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarda Jasnoszary, nieprzezroczysty korpus kapsułki/ciemnofioletowe nieprzezroczyste wieczko (15,9 mm), kapsułka zawiera białe i niebieskie peletki. CHPL leku Medikinet CR 40 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde, 40 mg Nazwa produktu leczniczego, skład i postać farmaceutyczna Medikinet CR 40 mg kapsułka o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarda Szary, nieprzezroczysty korpus kapsułki/ciemnofioletowe nieprzezroczyste wieczko (18 mm), kapsułka zawiera białe i niebieskie peletki. Medikinet CR 50 mg kapsułka o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarda Fioletowy, nieprzezroczysty korpus kapsułki/ciemnofioletowe nieprzezroczyste wieczko (18,0 mm), kapsułka zawiera białe i niebieskie peletki. Medikinet CR 60 mg kapsułka o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarda Ciemnofioletowy, nieprzezroczysty korpus kapsułki/ciemnofioletowe nieprzezroczyste wieczko (19,4 mm), kapsułka zawiera białe i niebieskie peletki. CHPL leku Medikinet CR 40 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde, 40 mg Wskazania do stosowania 4.1 Wskazania do stosowania Zespół nadpobudliwości ruchowej z deficytem uwagi (ADHD) Medikinet CR jest wskazany jako część całościowego programu leczenia zespołu nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi (ang. Attention Deficit Hyperactivity Disorder - ADHD) u dzieci w wieku 6 lat i starszych oraz osób dorosłych, w przypadkach, kiedy inne środki zaradcze nie są wystarczające. Leczenie musi być rozpoczęte i nadzorowane przez lekarza specjalizującego się w leczeniu ADHD, takiego jak specjalista pediatra, psychiatra dzieci i młodzieży lub psychiatra. Specjalne uwagi dotyczące rozpoznawania ADHD u dzieci Rozpoznanie powinno być zgodne z aktualnymi kryteriami DSM lub wytycznymi ICD-10 i powinno opierać się na pełnym wywiadzie i ocenie stanu pacjenta. Rozpoznanie nie może opierać się jedynie na stwierdzeniu obecności jednego lub kilku objawów. Swoista etiologia tego zespołu chorobowego nie jest znana. CHPL leku Medikinet CR 40 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde, 40 mg Wskazania do stosowania Nie ma także pojedynczego testu diagnostycznego, który pozwalałby na postawienie rozpoznania ADHD. Właściwy proces diagnostyczny wymaga zastosowania zarówno medycznych, jak i innych specjalistycznych kryteriów diagnostycznych: psychologicznych, edukacyjnych i społecznych. Całościowy program leczenia obejmuje zwykle działania psychologiczne, edukacyjne i społeczne, a także farmakoterapię. Jego celem jest uzyskanie stabilizacji u dzieci z zespołem zaburzeń zachowania, który cechuje przewlekła niezdolność do skupienia uwagi na dłuższy czas, skłonność do rozproszenia uwagi, niestabilność emocjonalna, impulsywność, umiarkowana do ciężkiej nadaktywność, drobne objawy neurologiczne oraz nieprawidłowości w zapisie EEG. Mogą występować zaburzenia uczenia się, ale też mogą być one nieobecne. Nie u wszystkich dzieci z ADHD wskazane jest leczenie metylofenidatem, a decyzja o zastosowaniu tego produktu leczniczego musi być oparta na bardzo dogłębnej ocenie stopnia ciężkości i przewlekłości występujących u dziecka objawów z uwzględnieniem jego wieku. CHPL leku Medikinet CR 40 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde, 40 mg Wskazania do stosowania Zasadnicze znaczenie ma właściwe zastosowanie środków edukacyjnych. Zwykle konieczna jest także interwencja psychospołeczna. Dopiero gdy takie środki naprawcze okażą się niewystarczające, można na podstawie rygorystycznej oceny ciężkości występujących u dziecka objawów podjąć decyzję o przepisaniu leków pobudzających. Stosowanie metylofenidatu powinno odbywać się zawsze zgodnie z zarejestrowanymi wskazaniami i z wytycznymi dotyczącymi rozpoznania oraz przepisywania produktu leczniczego. Specjalne uwagi dotyczące rozpoznawania ADHD u osób dorosłych Rozpoznanie powinno być zgodne z kryteriami DSM lub wytycznymi ICD i powinno opierać się na pełnym wywiadzie i ocenie stanu pacjenta. Nie jest znana specyficzna etiologia tego zespołu, nie ma też pojedynczego testu diagnostycznego, który pozwalałby na postawienie rozpoznania ADHD. U osób dorosłych z ADHD występują wzory objawów charakteryzujące się niepokojem, niecierpliwością i brakiem uwagi. CHPL leku Medikinet CR 40 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde, 40 mg Wskazania do stosowania Takie objawy jak nadpobudliwość mają tendencję do zmniejszania się wraz z wiekiem, prawdopodobnie z powodu dostosowania, neurorozwoju i samoleczenia. Bardziej widoczne są natomiast objawy związane z nieuwagą (brakiem uwagi) i mają większy wpływ na osoby dorosłe z ADHD. Rozpoznanie u osób dorosłych powinno obejmować szczegółowy wywiad z pacjentem w celu ustalenia aktualnych objawów. Do postawienia takiego rozpoznania wymagane jest uprzednie występowanie u pacjenta dziecięcego ADHD, co należy ustalić retrospektywnie (analizując akta pacjenta lub w razie ich braku, za pomocą odpowiednich i zorganizowanych instrumentów/wywiadów). Wskazane jest potwierdzenie danych przez osobę trzecią. Nie należy rozpoczynać leczenia produktem leczniczym Medikinet CR, jeśli weryfikacja objawów dziecięcego ADHD jest niepewna. Występowanie jednego lub kilku objawów nie wystarczy do rozpoznania ADHD. CHPL leku Medikinet CR 40 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde, 40 mg Wskazania do stosowania Decyzja o zastosowaniu leku pobudzającego u osób dorosłych musi być oparta na bardzo dokładnej ocenie, a rozpoznanie może zostać postawione, jeśli występuje umiarkowane lub ciężkie upośledzenie funkcjonowania w co najmniej 2 obszarach (na przykład funkcjonowanie społeczne, związane z nauką i (lub) zawodowe) wpływające na kilka aspektów życia danej osoby. CHPL leku Medikinet CR 40 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde, 40 mg Dawkowanie 4.2 Dawkowanie i sposób podawania Dawkowanie Leczenie musi zostać rozpoczęte i być nadzorowane przez lekarza specjalizującego się w leczeniu ADHD, takiego jak specjalista pediatra, psychiatra dzieci i młodzieży lub psychiatra. Badanie przesiewowe przed rozpoczęciem leczenia: Przed przepisaniem produktu leczniczego konieczne jest przeprowadzenie wyjściowej oceny układu krążenia pacjenta, włącznie z pomiarem ciśnienia tętniczego krwi i tętna. Całościowy wywiad powinien obejmować informacje o stosowanych jednocześnie produktach leczniczych, wcześniejszych i obecnie współistniejących zaburzeniach lub objawach fizycznych i psychicznych, występujących w rodzinie przypadkach nagłej śmierci z przyczyn kardiologicznych lub niewyjaśnionych, oraz dokładne pomiary wzrostu i masy ciała w okresie przed włączeniem leczenia, dokonane na wykresach wzrostu. W przypadku osób dorosłych należy dokonać tylko pomiaru masy ciała (patrz punkty 4.3 i 4.4). CHPL leku Medikinet CR 40 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde, 40 mg Dawkowanie Monitorowanie stanu pacjenta w czasie trwania leczenia W sposób ciągły należy monitorować wzrost (dzieci), masę ciała, stan psychiczny i status krążeniowy pacjenta (patrz także punkt 4.4). Ciśnienie tętnicze krwi i tętno należy zapisywać na siatce centylowej po każdej modyfikacji dawki, a następnie nie rzadziej niż co 6 miesięcy; Wzrost (dzieci), masę ciała i poziom łaknienia należy rejestrować nie rzadziej niż co 6 miesięcy i analizować w odniesieniu do wykresu wzrostu. Pojawianie się zaburzeń psychicznych de novo lub nasilanie się wcześniej występujących zaburzeń psychicznych należy badać po każdej modyfikacji dawki, a następnie nie rzadziej niż co 6 miesięcy i przy okazji każdej wizyty. Należy zapewnić kontrolę nad pacjentami pod kątem ryzyka pozorowanego przyjmowania, niewłaściwego używania lub nadużywania metylofenidatu. CHPL leku Medikinet CR 40 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde, 40 mg Dawkowanie Dostosowywanie dawki Aspekty ogólne: Należy zastosować schemat leczenia zapewniający satysfakcjonującą kontrolę objawów z zastosowaniem najmniejszej całkowitej dawki dobowej. Efekt działania jest widoczny w ciągu godziny od przyjęcia, jeśli dawka jest odpowiednio duża. Dzieci nie powinny przyjmować produktu leczniczego Medikinet CR zbyt późno rano, ponieważ może to powodować zaburzenia snu. Jeśli nie można uzyskać właściwego dawkowania z zastosowaniem produktu leczniczego tej mocy, dostępne są inne moce tego produktu leczniczego lub inne produkty zawierające metylofenidat. Dzieci Na początku leczenia metylofenidatem konieczne jest ostrożne, stopniowe zwiększanie dawki. Zwykle stosuje się w tym celu produkt o natychmiastowym uwalnianiu podawany w dawkach podzielonych. Zalecana dobowa dawka początkowa wynosi 5 mg raz lub dwa razy na dobę (np. CHPL leku Medikinet CR 40 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde, 40 mg Dawkowanie podczas śniadania i obiadu), zwiększana w razie konieczności co tydzień o 5 do 10 mg na dobę, w zależności od obserwowanej tolerancji i stopnia skuteczności. Można też rozpocząć leczenie od zastosowania produktu Medikinet CR 10 mg raz na dobę zamiast chlorowodorku metylofenidatu o natychmiastowym uwalnianiu w dawce 5 mg podawanego dwa razy na dobę, jeśli lekarz prowadzący stwierdzi, że odpowiednie jest dawkowanie dwa razy na dobę już od początku leczenia, a podawanie produktu dwa razy na dobę jest niewykonalne. Produkt lecznicy Medikinet CR zawiera składnik o natychmiastowym uwalnianiu (50% dawki) oraz składnik o uwalnianiu zmodyfikowanym (50% dawki). Dzięki temu, produkt leczniczy Medikinet CR 10 mg dostarcza natychmiast 5 mg chlorowodorku metylofenidatu oraz stopniowo uwalnia kolejne 5 mg. Składnik o wydłużonym uwalnianiu z każdej dawki podtrzymuje odpowiedź terapeutyczną do popołudnia, bez konieczności zastosowania dawki południowej. CHPL leku Medikinet CR 40 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde, 40 mg Dawkowanie Został on opracowany w taki sposób, aby zapewniać terapeutyczne stężenie substancji czynnej w osoczu przez okres w przybliżeniu 8 godzin, co odpowiada raczej okresowi pobytu w szkole niż całej dobie (patrz punkt 5.2). Na przykład 20 mg produktu leczniczego Medikinet CR jest przeznaczone do zastąpienia 10 mg chlorowodorku metylofenidatu o natychmiastowym uwalnianiu przyjmowanego ze śniadaniem oraz 10 mg w porze obiadu. U pacjentów stosujących produkt zawierający chlorowodorek metylofenidatu o natychmiastowym uwalnianiu można zmienić go na produkt na Medikinet CR o równoważnej w miligramach dawce dobowej. Jeśli działanie tego produktu leczniczego ustępuje zbyt wczesnym wieczorem, ponownie wystąpić mogą zaburzenia zachowania. Mała dawka (5 mg) chlorowodorku metylofenidatu o natychmiastowym uwalnianiu w tabletkach podana pod koniec dnia może rozwiązać ten problem. CHPL leku Medikinet CR 40 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde, 40 mg Dawkowanie W takim przypadku należy rozważyć, czy odpowiednią kontrolę objawów nie osiągnąć, stosując schemat podawania metylofenidatu o natychmiastowym uwalnianiu dwa razy na dobę. Należy wziąć pod uwagę wszystkie argumenty za i przeciw stosowaniu wieczorem metylofenidatu o natychmiastowym uwalnianiu wobec problemów z zasypianiem. Nie powinno się kontynuować stosowania produktu leczniczego Medikinet CR, jeśli jest konieczne podawanie dodatkowej późnej dawki metylofenidatu o natychmiastowym uwalnianiu, chyba że wiadomo, iż taka sama dodatkowa dawka była także konieczna w przypadku stosowania standardowego schematu leczenia produktem o natychmiastowym uwalnianiu przy równoważnej dawce przyjmowanej w porze śniadania/obiadu. Należy zastosować schemat leczenia zapewniający satysfakcjonującą kontrolę objawów z zastosowaniem najmniejszej możliwej dawki dobowej. Maksymalna dawka dobowa chlorowodorku metylofenidatu u dzieci wynosi 60 mg. CHPL leku Medikinet CR 40 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde, 40 mg Dawkowanie Dorośli Kontynuacja leczenia metylofenidatem: Osoby dorosłe, u których leczenie produktem leczniczym Medikinet CR w dzieciństwie i (lub) w okresie dojrzewania przynosiło wyraźne korzyści, mogą kontynuować leczenie produktem Medikinet CR po osiągnięciu wieku dorosłego, początkowo w takiej samej dawce dobowej (mg/dobę). Konieczne jest regularne kontrolowanie, czy – zależnie od skuteczności i tolerancji produktu leczniczego – nie potrzebne jest lub możliwe dostosowanie dawkowania. Dorośli nieleczeni uprzednio produktem leczniczym Medikinet CR: Każde leczenie metylofenidatem wymaga indywidualnego dostosowania dawki na podstawie skuteczności i tolerancji, ponieważ indywidualna odpowiedź może się znacznie różnić. Dlatego rozpoczęcie leczenia u osób dorosłych, którzy nie byli uprzednio leczeni produktem leczniczym Medikinet CR, wymaga ostrożnego dostosowywania dawki. Dostosowywanie dawki należy rozpocząć od możliwie najniższej dawki. CHPL leku Medikinet CR 40 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde, 40 mg Dawkowanie Zalecana dawka początkowa wynosi 10 mg na dobę i może być zwiększana w razie konieczności co tydzień o 10 mg na dobę, w zależności od obserwowanej tolerancji i stopnia skuteczności. Całkowitą dawkę dobową należy podawać w dwóch dawkach podzielonych, rano i w południe. Celem indywidualnego dostosowywania dawki powinno być ustalenie najmniejszej dawki dobowej zapewniającej satysfakcjonującą kontrolę objawów. W porównaniu do dzieci i młodzieży pacjenci dorośli mogą wymagać większej dawki dobowej w zależności od masy ciała pacjenta. Maksymalna dawka dobowa zależy od masy ciała pacjenta i nie może przekraczać 1 mg/kg masy ciała. Niezależnie od masy ciała nie należy przekraczać maksymalnej dawki dobowej wynoszącej 80 mg chlorowodorku metylofenidatu, ponieważ z badań klinicznych dysponujemy tylko ograniczonym doświadczeniem z dawkami dobowymi większymi niż 80 mg. CHPL leku Medikinet CR 40 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde, 40 mg Dawkowanie Leczenie długotrwałe (trwające ponad 12 miesięcy) Bezpieczeństwa i skuteczności długotrwałego stosowania metylofenidatu nie oceniano systematycznie w kontrolowanych badaniach klinicznych. Leczenie metylofenidatem nie powinno i nie musi być bezterminowe. Leczenie metylofenidatem, w przypadku stosowania u dzieci z ADHD, można zwykle przerwać w czasie pokwitania lub po jego zakończeniu. Lekarz, który zdecyduje się na podawanie metylofenidatu przez dłuższy czas (ponad 12 miesięcy) powinien okresowo weryfikować przydatność długotrwałego stosowania tego produktu leczniczego u danego pacjenta, podejmując próby odstawienia produktu leczniczego, aby określić, jak pacjent funkcjonuje bez farmakoterapii. Zaleca się odstawienie metylofenidatu co najmniej raz w roku (u dzieci najlepiej w okresie wakacji), w celu dokonania oceny stanu pacjenta. Uzyskana poprawa może utrzymać się po okresowym lub trwałym odstawieniu produktu leczniczego. CHPL leku Medikinet CR 40 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde, 40 mg Dawkowanie Zmniejszenie dawki i odstawienie Jeśli po odpowiednim dostosowaniu dawki w okresie jednego miesiąca objawy choroby nie słabną, leczenie musi zostać przerwane. W razie paradoksalnego zaostrzenia objawów lub wystąpienia innych poważnych działań niepożądanych, dawkę należy zmniejszyć lub przerwać leczenie. Osoby w podeszłym wieku Metylofenidat nie powinien być stosowany u osób w podeszłym wieku. Nie ustalono bezpieczeństwa ani skuteczności tego produktu leczniczego u pacjentów w wieku powyżej 60 lat. Dzieci w wieku poniżej 6 lat Metylofenidat nie powinien być stosowany u dzieci w wieku poniżej 6 lat. Nie ustalono bezpieczeństwa ani skuteczności tego produktu leczniczego w tej grupie wiekowej. Zaburzenia czynności wątroby Medikinet nie był badany u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby. Należy zachować ostrożność u tych pacjentów. Zaburzenia czynności nerek Medikinet nie był badany u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek. Należy zachować ostrożność u tych pacjentów. CHPL leku Medikinet CR 40 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde, 40 mg Dawkowanie Sposób podawania Podawanie doustne. Produkt leczniczy Medikinet CR należy przyjmować z posiłkiem lub po posiłku, aby uzyskać wystarczająco długi czas działania i uniknąć gwałtownych wzrostów stężenia substancji czynnej w osoczu. Chlorowodorek metylofenidatu jest wchłaniany z produktu Medikinet CR znacznie szybciej, gdy ten produkt leczniczy jest przyjmowany na czczo. W takim przypadku uwalnianie substancji czynnej może nie być wystarczająco przedłużone. Z tego względu produktu leczniczego Medikinet CR nie należy przyjmować bez posiłku. Dzieci Produkt leczniczy Medikinet CR należy podawać w godzinach porannych, w trakcie śniadania lub po nim. Dorośli Produkt leczniczy Medikinet CR należy podawać w godzinach porannych i w porze obiadowej, w trakcie posiłku lub po posiłku. Kapsułki można połykać w całości, popijając płynem. Można też kapsułkę otworzyć, jej zawartość wysypać do niewielkiej ilości (łyżka stołowa) tartego jabłka lub jogurtu i niezwłocznie podać. CHPL leku Medikinet CR 40 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde, 40 mg Dawkowanie Produktu w takiej postaci nie wolno przechowywać w celu późniejszego podania. Peletki wysypane na tarte jabłko lub jogurt należy popić płynem, np. wodą. Kapsułek ani ich zawartości nie wolno rozgniatać ani żuć. CHPL leku Medikinet CR 40 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde, 40 mg Przeciwwskazania 4.3 Przeciwwskazania Nadwrażliwość na substancję czynną lub na którąkolwiek substancję pomocniczą wymienioną w punkcie 6.1. Jaskra Guz chromochłonny (phaeochromocytoma) W czasie stosowania nieselektywnych i nieodwracalnych inhibitorów monoaminooksydazy (MAO) lub przez minimum 14 dni od odstawienia takich produktów leczniczych, z powodu ryzyka przełomu nadciśnieniowego (patrz punkt 4.5) Nadczynność tarczycy lub tyreotoksykoza Występowanie obecnie lub w przeszłości ciężkiej depresji, jadłowstrętu psychicznego/zaburzeń anorektycznych, skłonności samobójczych, objawów psychotycznych, ciężkich zaburzeń nastroju, manii, schizofrenii albo zaburzeń psychopatycznych/osobowości chwiejnej emocjonalnie typu borderline Występowanie obecnie lub w przeszłości ciężkiej i epizodycznej (typ I) choroby afektywnej dwubiegunowej (która nie jest skutecznie kontrolowana) Istniejące wcześniej zaburzenia układu sercowo-naczyniowego: ciężkie nadciśnienie tętnicze, niewydolność serca, zarostowa choroba tętnic, choroba niedokrwienna serca, wrodzone wady serca powodujące znaczące zaburzenia hemodynamiczne, kardiomiopatie, zawał mięśnia sercowego, potencjalnie zagrażające życiu zaburzenia rytmu, kanałopatie (zaburzenia spowodowane dysfunkcją kanałów jonowych) Występujące wcześniej zaburzenia naczyń mózgowych, tętniak mózgu, anomalie naczyniowe, w tym zapalenia naczyń lub udar W wywiadzie: przedłużona bezkwaśność żołądka z wartościami pH powyżej 5,5 w czasie leczenia antagonistami receptora H2, inhibitorami pompy protonowej lub lekami zobojętniającymi kwas żołądkowy. CHPL leku Medikinet CR 40 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde, 40 mg Specjalne środki ostrozności 4.4 Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania Nie u wszystkich pacjentów z ADHD wskazane jest leczenie metylofenidatem, a decyzja o zastosowaniu tego produktu leczniczego musi być oparta na bardzo dogłębnej ocenie stopnia ciężkości i przewlekłości występujących u pacjenta objawów. W przypadku rozważania leczenia dzieci ocena stopnia ciężkości i przewlekłości występujących u dziecka objawów powinna uwzględniać wiek dziecka (6-18 lat). Leczenie długotrwałe (ponad 12 miesięcy) nie oceniano systematycznie w kontrolowanych badaniach klinicznych bezpieczeństwa ani skuteczności długotrwałego stosowania metylofenidatu. Leczenie z zastosowaniem metylofenidatu nie powinno i nie musi być bezterminowe. Pacjenci poddawani długotrwałemu leczeniu (tj. powyżej 12 miesięcy) muszą mieć zapewnione staranne monitorowanie zgodne z wytycznymi zawartymi w punktach 4.2 i 4.4. CHPL leku Medikinet CR 40 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde, 40 mg Specjalne środki ostrozności Należy obserwować stanu układu krążenia, wzrost (dzieci), masę ciała, łaknienie, pojawienie się de novo lub pogorszenie dotychczasowych zaburzeń psychicznych. Zaburzenia psychiczne objęte obowiązkiem monitorowania to m.in.: ruchowe i wokalne tiki, agresywne i wrogie zachowanie, podniecenie, lęk, depresja, psychoza, mania, urojenia, drażliwość, brak spontaniczności, wycofanie i nadmierna perseweracja. Lekarz, który zdecyduje się na podawanie metylofenidatu przez dłuższy czas (ponad 12 miesięcy), powinien okresowo weryfikować przydatność długotrwałego stosowania tego produktu leczniczego u danego pacjenta, podejmując próby odstawienia leczenia w celu określenia, jak pacjent funkcjonuje bez farmakoterapii. Zaleca się odstawienie metylofenidatu co najmniej raz w roku (u dzieci najlepiej w okresie wakacji), aby ocenić stan pacjenta. Uzyskana poprawa może utrzymać się po okresowym lub trwałym odstawieniu produktu leczniczego. CHPL leku Medikinet CR 40 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde, 40 mg Specjalne środki ostrozności Stosowanie u osób w podeszłym wieku: Metylofenidat nie powinien być stosowany u osób w podeszłym wieku. Nie ustalono bezpieczeństwa ani skuteczności tego produktu leczniczego u pacjentów w wieku powyżej 60 lat. Stosowanie u dzieci w wieku poniżej 6 lat: Metylofenidat nie powinien być stosowany u dzieci w wieku poniżej 6 lat. Nie ustalono bezpieczeństwa ani skuteczności tego produktu leczniczego w tej grupie wiekowej. Stan układu krążenia: W przypadku pacjentów, u których rozważa się terapię lekami pobudzającymi, należy zebrać dokładny wywiad (łącznie z wywiadem rodzinnym dotyczącym przypadków nagłej śmierci z przyczyn sercowych lub niewyjaśnionych, oraz komorowych zaburzeń rytmu) oraz przeprowadzić badania fizykalne pod kątem obecności chorób serca i skierować pacjenta na dalsze badania kardiologiczne, jeśli taka wstępna ocena wskazuje na obecną lub przebytą chorobę serca. CHPL leku Medikinet CR 40 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde, 40 mg Specjalne środki ostrozności Pacjentów, u których podczas leczenia metylofenidatem wystąpią takie objawy jak: kołatanie serca, wyjątkowy ból w klatce piersiowej, niewyjaśnione omdlenie, duszność lub inne objawy mogące sugerować chorobę serca, należy niezwłocznie poddać specjalistycznemu badaniu kardiologicznemu. Analiza danych z badań klinicznych nad metylofenidatem stosowanym u dzieci i młodzieży z ADHD wykazała u tych pacjentów częste podwyższenie o więcej niż 10 mm Hg skurczowego i rozkurczowego ciśnienia tętniczego w stosunku do wartości obserwowanych w grupie kontrolnej. Zmiany w wartościach ciśnienia tętniczego skurczowego i rozkurczowego zaobserwowano również w danych z badań klinicznych u dorosłych pacjentów z ADHD. Nie są znane krótko- ani długookresowe kliniczne konsekwencje takich objawów krążeniowych u dzieci i młodzieży. Nie można jednak wykluczyć wystąpienia powikłań klinicznych w związku z oddziaływaniami obserwowanymi w badaniach klinicznych. CHPL leku Medikinet CR 40 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde, 40 mg Specjalne środki ostrozności Zaleca się ostrożność w przypadku leczenia pacjentów, u których zwiększenie ciśnienia tętniczego krwi lub tętna może stanowić przyczynę pogorszenia się stanu chorób zasadniczych. Choroby, przy których obecności leczenie metylofenidatem jest przeciwwskazane wymieniono w punkcie 4.3. Należy starannie sprawdzać stan układu sercowo-naczyniowego. Ciśnienie tętnicze krwi i tętno należy zapisywać na siatce centylowej po każdej modyfikacji dawki, a następnie nie rzadziej niż co 6 miesięcy. W przypadku niektórych zaburzeń układu krążenia stosowanie metylofenidatu jest przeciwwskazane, chyba że kardiolog wyrazi na nie zgodę (patrz punkt 4.3). Nagła śmierć i wcześniejsze nieprawidłowości budowy serca lub inne poważne zaburzenia serca: Odnotowano przypadki nagłej śmierci sercowej w związku ze stosowaniem środków pobudzających ośrodkowy układ nerwowy w zwyczajowo stosowanej dawce u pacjentów, z których niektórzy wykazywali nieprawidłową budowę serca lub inne poważne choroby serca. CHPL leku Medikinet CR 40 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde, 40 mg Specjalne środki ostrozności Chociaż niektóre poważne choroby serca same z siebie mogą być związane ze zwiększonym ryzykiem nagłej śmierci, nie zaleca się stosowania środków pobudzających u dzieci i młodzieży z potwierdzonymi anomaliami budowy serca, kardiomiopatią, poważnymi zaburzeniami rytmu serca lub innymi poważnymi chorobami serca, które mogą spowodować u nich zwiększoną wrażliwość na sympatykomimetyczne działanie leków pobudzających. Nieprawidłowe stosowanie a zdarzenia sercowo-naczyniowe: Nieprawidłowe stosowanie leków pobudzających ośrodkowy układ nerwowy może być związane z nagłą śmiercią lub innymi poważnymi, niepożądanymi zdarzeniami sercowo-naczyniowymi. Zaburzenia krążenia mózgowego: Choroby naczyniowo-mózgowe, w których leczenie metylofenidatem jest przeciwwskazane, wymieniono w punkcie 4.3. Pacjentów z dodatkowymi czynnikami ryzyka (takimi jak: choroby układu krążenia w wywiadzie, jednoczesne przyjmowanie leków zwiększających ciśnienie tętnicze krwi) należy podczas każdej wizyty po rozpoczęciu leczenia metylofenidatem zbadać w kierunku występowania neurologicznych objawów podmiotowych i przedmiotowych. CHPL leku Medikinet CR 40 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde, 40 mg Specjalne środki ostrozności Zapalenie naczyń mózgowych jest bardzo rzadką reakcją idiosynkratyczną na działanie metylofenidatu. Niewiele wskazuje na to, by możliwe było zidentyfikowanie pacjentów z większym ryzykiem wystąpienia tej choroby. Dopiero wystąpienie początkowych objawów może stanowić pierwszą wskazówkę co do leżącego u podłoża problemu klinicznego. Wczesne rozpoznanie, oparte na wysokim prawdopodobieństwie, może umożliwić natychmiastowe wycofanie metylofenidatu i wczesne leczenie choroby podstawowej. Z tego względu, rozpoznanie takie należy brać pod uwagę u każdego pacjenta, u którego w toku leczenia metylofenidatem pojawiają się objawy neurologiczne wskazujące na niedokrwienie mózgu. Objawami takimi mogą być: silny ból głowy, drętwienie, osłabienie, porażenie, zaburzenia koordynacji, widzenia, mowy, języka lub pamięci. Leczenie metylofenidatem nie jest przeciwwskazane u pacjentów z mózgowym porażeniem połowiczym. CHPL leku Medikinet CR 40 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde, 40 mg Interakcje 4.5 Interakcje z innymi produktami leczniczymi i inne rodzaje interakcji Interakcje farmakokinetyczne Nie wiadomo, jak metylofenidat może wpływać na osoczowe stężenie jednocześnie podawanych produktów leczniczych. W związku z tym zaleca się zachowanie ostrożności w stosowaniu metylofenidatu z innymi produktami leczniczymi, szczególnie z tymi o wąskim zakresie terapeutycznym. Metylofenidat nie jest metabolizowany przez cytochrom P450 w stopniu istotnym klinicznie. Aktywatory i inhibitory cytochromu P450 nie powinny więc mieć istotnego wpływu na farmakokinetykę metylofenidatu. Także na odwrót, enancjomery d- i l- metylofenidatu nie powinny hamować w sposób znaczący cytochromu P450 1A2, 2C8, 2C9, 2C19, 2D6, 2E1 ani 3A. Jednak istnieją doniesienia wskazujące na to, że metylofenidat może hamować metabolizm kumarynowych leków przeciwzakrzepowych, leków przeciwdrgawkowych (np. CHPL leku Medikinet CR 40 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde, 40 mg Interakcje fenobarbitalu, fenytoiny, prymidonu) i niektórych leków przeciwdepresyjnych (trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych i selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny). Podczas rozpoczynania i przerywania leczenia metylofenidatem może być konieczne dostosowanie dawki już stosowanych tych produktów leczniczych i ustalenie ich stężenia w osoczu (lub czasów krzepnięcia w przypadku kumaryny). Interakcje farmakodynamiczne Stosowanie z przeciwnadciśnieniowymi produktami leczniczymi Metylofenidat może obniżać skuteczność substancji czynnych stosowanych w leczeniu nadciśnienia tętniczego. Stosowanie z produktami leczniczymi, które podwyższają ciśnienie tętnicze krwi Zaleca się zachowanie ostrożności u pacjentów leczonych metylofenidatem i jakimikolwiek innymi substancjami czynnymi, które także mogą podwyższać ciśnienie tętnicze krwi (patrz również akapity na temat zaburzeń krążenia i naczyniowo-mózgowych w punkcie 4.4). CHPL leku Medikinet CR 40 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde, 40 mg Interakcje Z powodu możliwości wystąpienia przełomu nadciśnieniowego, metylofenidat jest przeciwwskazany u pacjentów leczonych (obecnie lub w ciągu ostatnich 2 tygodni) nieselektywnymi i nieodwracalnymi inhibitorami MAO (patrz punkt 4.3). Stosowanie z alkoholem Alkohol może nasilać niepożądane działania psychoaktywnych substancji czynnych, w tym metylofenidatu, na ośrodkowy układ nerwowy. W przypadku bardzo wysokiego stężenia alkoholu profil kinetyczny może zmienić się na zbliżony do wzorca dla leku o natychmiastowym uwalnianiu. Dlatego zaleca się pacjentom powstrzymywanie się od spożywania alkoholu w czasie leczenia. Stosowanie z chlorowcopochodnymi środkami znieczulającymi Istnieje ryzyko nagłego wzrostu ciśnienia tętniczego krwi i częstości akcji serca w trakcie zabiegu chirurgicznego. W wypadku planowego zabiegu, nie należy używać metylofenidatu w dniu operacji. Stosowanie z ośrodkowo działającymi agonistami receptora alfa-2 (np. CHPL leku Medikinet CR 40 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde, 40 mg Interakcje klonidyna) Zgłaszano poważne działania niepożądane, łącznie z nagłym zgonem, podczas jednoczesnego stosowania tego produktu leczniczego z klonidyną. Bezpieczeństwo stosowania metylofenidatu w skojarzeniu z klonidyną czy innymi ośrodkowo działającymi agonistami receptora alfa-2 nie było przedmiotem systematycznej oceny. Stosowanie z substancjami czynnymi o działaniu dopaminergicznym Zaleca się zachowanie ostrożności podczas podawania metylofenidatu w skojarzeniu z substancjami czynnymi o działaniu dopaminergicznym, w tym z substancjami przeciwpsychotycznymi. Ponieważ dominującym działaniem metylofenidatu jest zwiększanie zewnątrzkomórkowego stężenia dopaminy, toteż podczas jednoczesnego podawania z bezpośrednimi i pośrednimi agonistami dopaminy (łącznie z DOPA i trójpierścieniowymi lekami przeciwdepresyjnymi), jak również z antagonistami dopaminy (łącznie z lekami przeciwpsychotycznymi), może dojść do interakcji farmakodynamicznych. CHPL leku Medikinet CR 40 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde, 40 mg Interakcje Stosowanie z innymi lekami Nie wolno stosować produktu leczniczego Medikinet CR jednocześnie z antagonistami receptora H₂, inhibitorami pompy protonowej lub lekami zobojętniającymi kwas żołądkowy, aby nie doszło do szybszego uwolnienia całej substancji czynnej zawartej w kapsułce. 4.6 Wpływ na płodność, ciążę i laktację Ciąża Dane z dużego badania kohortowego dotyczącego około 3 400 kobiet narażonych na działanie produktu leczniczego w pierwszym trymestrze ciąży, nie świadczą o zwiększeniu ryzyka wad wrodzonych ogółem. Stwierdzono niewielkie zwiększenie częstości występowania wad rozwojowych serca (zbiorcze skorygowane ryzyko względne: 1,3; 95% CI: 1,0–1,6), odpowiadające 3 dodatkowym urodzeniom dzieci z wrodzonymi wadami rozwojowymi serca na 1 000 kobiet przyjmujących metylofenidat w pierwszym trymestrze ciąży, w porównaniu z ciążami, w czasie których nie stosowano produktu leczniczego. CHPL leku Medikinet CR 40 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde, 40 mg Interakcje Istnieją spontaniczne zgłoszenia występowania objawów toksyczności krążeniowo-oddechowej u noworodków, a zwłaszcza tachykardii u płodu i zespołu niewydolności oddechowej. Badania na zwierzętach wykazały szkodliwy wpływ na rozród jedynie w dawkach toksycznych dla matki (patrz punkt 5.3). Nie zaleca się stosowania metylofenidatu podczas ciąży, chyba że z oceny klinicznej wynika, że przerwanie terapii stanowiłoby większe zagrożenie dla przebiegu ciąży. Karmienie piersi? Metylofenidat przenika do mleka kobiet karmiących piersią, leczonych tym produktem leczniczym. Zgłoszono jeden przypadek nieokreślonego spadku masy ciała u niemowlęcia w okresie ekspozycji na produkt leczniczy. Niemowlę przybrało na wadze, kiedy matka przerwała leczenie metylofenidatem. Nie można wykluczyć istnienia ryzyka dla niemowląt karmionych piersią, których matki stosują ten produkt leczniczy. CHPL leku Medikinet CR 40 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde, 40 mg Interakcje W oparciu o ocenę korzyści z karmienia piersią dla dziecka oraz korzyści ze stosowania metylofenidatu dla karmiącej matki należy podjąć decyzję o przerwaniu karmienia piersią lub przerwaniu/czasowym wstrzymaniu leczenia metylofenidatem. Płodność Brak dostępnych danych dotyczących wpływu metylofenidatu na płodność u ludzi. W badaniach na zwierzętach nie zaobserwowano klinicznie istotnego wpływu na płodność. 4.7 Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn Metylofenidat poprawia uwagę. Niemniej jednak metylofenidat może powodować zawroty głowy, senność i zaburzenia widzenia, włącznie z zaburzeniami akomodacji oka, podwójnym widzeniem, niewyraźnym widzeniem, omamy i inne działania niepożądane ze strony OUN (patrz punkt 4.8). Medikinet CR może mieć umiarkowany wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn. CHPL leku Medikinet CR 40 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde, 40 mg Interakcje Pacjentów należy ostrzec o możliwości wystąpienia tych działań niepożądanych i doradzić, by w razie ich wystąpienia unikali podejmowania potencjalnie niebezpiecznych czynności, takich jak prowadzenie pojazdów i obsługa maszyn. 4.8 Działania niepożądane W poniższej tabeli przedstawiono wszystkie działania niepożądane zaobserwowane w trakcie badań klinicznych i zgłaszane spontanicznie po wprowadzeniu produktu leczniczego Medikinet CR do obrotu, a także zgłaszane dla innych produktów zawierających chlorowodorek metylofenidatu. Jeżeli częstość działania niepożądanego produktu leczniczego Medikinet CR i innego produktu były różne, uwzględniono wyższą obserwowaną częstość z obu baz danych. Tabela oparta jest na danych dotyczących dzieci, młodzieży i osób dorosłych. Częstość występowania działań niepożądanych: bardzo często (≥1/10) często (≥1/100 do <1/10) niezbyt często (≥1/1 000 do <1/100) rzadko (≥1/10 000 do <1/1 000) bardzo rzadko (<1/10 000) nieznana (częstość nie może być określona na podstawie dostępnych danych). CHPL leku Medikinet CR 40 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde, 40 mg Interakcje Klasyfikacja układów i narządów Zakażenia i zarażenia pasożytnicze Zaburzenia krwi i układu chłonnego Bardzo często Często Zapalenie nosogardzieli Częstość Niezbyt często Zapalenie żołądka i jelit Rzadko Bardzo rzadko Leukopenia#, małopłytkowość, niedokrwistość#, plamica małopłytkowa Częstość nieznana Pancytopenia Zaburzenia układu immunologicznego Zaburzenia Zmniejszenie Jadłowstręt, Reakcje nadwrażliwości, takie jak obrzęk naczynioruchowy, reakcje anafilaktyczne, obrzęk uszu, stany pęcherzowe, łuszczenie się skóry, pokrzywka, świąd*, wysypka i wypryski skórne* metabolizmu łaknienia** i odżywiania* umiarkowane zmniejszenie masy ciała i wzrostu w czasie przedłużonego stosowania u dzieci* Zaburzenia psychiczne* Bezsenność, nerwowość Nietypowe zachowania, agresja*, labilność emocjonalna, pobudzenie*, jadłowstręt, lęk*, depresja*, drażliwość, niepokój**, zaburzenia snu, zmniejszenie Nadmierna czujność, omamy słuchowe, wzrokowe i czuciowe*, zmiany nastroju, wahania nastroju, złość, myśli samobójcze*, Mania*, dezorientacja, zaburzenia libido Próby samobójcze (także dokonane samobójstwo)*, przemijający nastrój depresyjny*, nietypowe myślenie, apatia, powtarzalne zachowania, nadmierna Urojenia*, zaburzenia myślenia*, stany splątania, uzależnienie, słowotok, przypadki nadużywania i uzależnienia zgłaszano częściej dla Zaburzenia układu nerwowego Ból głowy libido, napady lęku***, stres***, bruksizm*** Drżenie**, senność, zawroty głowy, dyskineza, hiperaktywność psychoruchowa płaczliwość, zaburzenia psychotyczne*, tiki* lub pogorszenie istniejących już tików w zespole Tourette’a*, napięcie*** Sedacja, akatyzja*** koncentracja Drgawki, ruchy choreoateto- tyczne, przemijające niedokrwienne zaburzenia neurologiczne, złośliwy zespół neuroleptyczny (NMS; zgłoszenia słabo udokumentowane, w większości przypadków pacjenci otrzymywali również inne produkty lecznicze, więc rola metylofenidatu nie jest jasna). CHPL leku Medikinet CR 40 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde, 40 mg Interakcje postaci leku o natychmiastowym uwalnianiu Zaburzenia naczyniowo-mózgowe* (w tym zapalenia naczyń, krwotoki mózgowe, udary naczyniowe mózgu, zapalenie tętnic mózgowych, zatory naczyń mózgowych), napady drgawkowe typu grand mal*, migrena, parestezje$, afazja$, dysfemia Zaburzenia oka Podwójne widzenie, niewyraźne widzenie Trudności w akomodacji, rozszerzenie źrenic, zaburzenia widzenia Zespół suchego oka$, nadciśnienie w gałce ocznej Zaburzenia serca* Tachykardia**, kołatanie serca, zaburzenia rytmu serca Ból w klatce piersiowej Dusznica bolesna Zatrzymanie krążenia, zawał mięśnia sercowego Tachykardia nadkomorowa, bradykardia, skurcze dodatkowe komór, skurcze dodatkowe, dyskomfort w okolicy serca$ Zaburzenia naczyniowe* Nadciśnienie tętnicze krwi, obwodowe marznięcie** Zapalenie i (lub) zamknięcie tętnic mózgowych, objaw Raynauda Uderzenia gorąca$, zaczerwienienie twarzy$ Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia Kaszel, ból gardła i krtani, duszność** Ból części ustnej gardła$, krwawienie z nosa$ Zaburzenia żołądka i jelit Nudności**, suchość w jamie ustnej** Ból brzucha, biegunka, dyskomfort w jamie brzusznej, wymioty - zwykle na początku leczenia i może je łagodzić równoczesne przyjmowanie pokarmu, dyspepsja***, ból zębów*** Zaparcia Odruchy wymiotne$ Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych Wzrost aktywności enzymów wątrobowych Zaburzenia czynności wątroby, w tym śpiączka wątrobowa Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej Nadmierna potliwość**, łysienie, świąd, wysypka, pokrzywka, Obrzęk naczynioruchowy, stany pęcherzowe, złuszczanie się naskórka Wysypka plamkowa, rumień Rumień wielopostaciowy, złuszczające zapalenie skóry, stała wysypka polekowa Sucha skóra Zaburzenia mięśniowo-szkieletowe i tkanki łącznej Ból stawów Ból mięśni, drgawki mięśni, sztywność mięśni*** Skurcze mięśni Szczękościski*** Zaburzenia nerek i dróg moczowych Krwiomocz Nietrzymanie moczu Zaburzenia układu rozrodczego i piersi Ginekoma- stia Zaburzenia erekcji Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania Gorączka, opóźnienie wzrostu w przypadku przedłużonego stosowania u dzieci*, uczucie wewnętrznego niepokoju***, zmęczenie***, pragnienie*** Nagła śmierć sercowa*, priapizm, intensywne i długotrwałe erekcje, ból piersi$ Wysoka gorączka, zaburzenia uwagi$, objawy grypopodobne$, astenia$, pragnienie$, dyskomfort w klatce piersiowej Badania diagnostyczne Zmiany ciśnienia tętniczego krwi i tętna (zwykle zwiększenie)*, zmniejszenie masy ciała* Szmery w sercu*, zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych Zwiększenie aktywności fosfatazy zasadowej we krwi, zwiększenie stężenia bilirubiny we krwi, zmniejszenie liczby płytek, nieprawidłowa liczba białych krwinek Zwiększenie aktywności hormonu stymulującego tarczycę we krwi$ Okoliczności społeczne Napięcie (stres) w kontaktach z partnerem$, napięcie (stres) w rodzinie$ Zaburzenia ucha i błędnika Szumy w uszach$ * patrz punkt 4.4 ** Niepożądane działania produktu leczniczego w badaniach klinicznych u dorosłych pacjentów, u których notowano większą częstość występowania niż u dzieci i młodzieży. CHPL leku Medikinet CR 40 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde, 40 mg Interakcje *** Na podstawie częstości określonej w badaniach ADHD z udziałem osób dorosłych (nie zgłaszano przypadków występowania w badaniach z udziałem dzieci). $ Częstość występowania została ustalona na podstawie badań klinicznych u dorosłych pacjentów, ale może się również odnosić do dzieci i młodzieży. Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych Po dopuszczeniu produktu leczniczego do obrotu istotne jest zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych. Umożliwia to nieprzerwane monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka stosowania produktu leczniczego. Osoby należące do fachowego personelu medycznego powinny zgłaszać wszelkie podejrzewane działania niepożądane za pośrednictwem: Departamentu Monitorowania Niepożądanych Działań Produktów Leczniczych Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych Al. CHPL leku Medikinet CR 40 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde, 40 mg Interakcje Jerozolimskie 181C, 02-222 Warszawa Tel: + 48 22 49 21 301 Fax: + 48 22 49 21 309 Strona internetowa: https://smz.ezdrowie.gov.pl Działania niepożądane można zgłaszać również podmiotowi odpowiedzialnemu. 4.9 Przedawkowanie Lecząc pacjentów, u których nastąpiło przedawkowanie, należy wziąć pod uwagę opóźnione uwalnianie metylofenidatu z produktu leczniczego Medikinet CR. Objawy przedmiotowe i podmiotowe Głównie z powodu nadmiernego pobudzenia ośrodkowego i współczulnego układu nerwowego, ostre przedawkowanie może wywoływać: wymioty, pobudzenie, drżenia, wzmożenie odruchów, drżenia mięśniowe, drgawki (po których może nastąpić śpiączka), euforię, splątanie, omamy, majaczenie, pocenie się, uderzenia gorąca, ból głowy, wysoką gorączkę, tachykardię, kołatanie serca, zaburzenia rytmu serca, nadciśnienie tętnicze, rozszerzenie źrenic, suchość błon śluzowych i rabdomiolizę. Leczenie Nie ma swoistego antidotum w razie przedawkowania produktu leczniczego Medikinet CR. CHPL leku Medikinet CR 40 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde, 40 mg Interakcje Leczenie obejmuje stosowanie odpowiednich środków o charakterze wspomagającym. Konieczne jest chronienie pacjenta przed samookaleczeniem oraz zewnętrznymi bodźcami, które mogą nasilić już istniejące nadmierne pobudzenie. Jeśli objawy przedmiotowe i podmiotowe nie są zbyt ciężkie, a pacjent jest przytomny, można opróżnić żołądek, wywołując wymioty lub wykonując płukanie żołądka. Przed wykonaniem płukania żołądka należy opanować pobudzenie i drgawki, jeśli występują, i zapewnić drożność dróg oddechowych. Inne metody postępowania mające na celu usunięcie z przewodu pokarmowego substancji toksycznych obejmują podanie węgla aktywnego i środków przeczyszczających. W razie ciężkiego zatrucia, przed wykonaniem płukania żołądka należy podać ostrożnie zwiększane dawki benzodiazepiny. Aby zapewnić właściwe krążenie i wymianę oddechową, należy stosować intensywną terapię; wysoka gorączka może wymagać zastosowania zewnętrznych metod schładzania ciała. CHPL leku Medikinet CR 40 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde, 40 mg Interakcje Nie ustalono skuteczności dializy otrzewnowej i hemodializy pozaustrojowej w leczeniu przedawkowania chlorowodorku metylofenidatu. CHPL leku Medikinet CR 40 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde, 40 mg Wpływ na płodność, ciążę i laktację 4.6 Wpływ na płodność, ciążę i laktację Ciąża Dane z dużego badania kohortowego dotyczącego około 3 400 kobiet narażonych na działanie produktu leczniczego w pierwszym trymestrze ciąży, nie świadczą o zwiększeniu ryzyka wad wrodzonych ogółem. Stwierdzono niewielkie zwiększenie częstości występowania wad rozwojowych serca (zbiorcze skorygowane ryzyko względne: 1,3; 95% CI: 1,0–1,6), odpowiadające 3 dodatkowym urodzeniom dzieci z wrodzonymi wadami rozwojowymi serca na 1 000 kobiet przyjmujących metylofenidat w pierwszym trymestrze ciąży, w porównaniu z ciążami, w czasie których nie stosowano produktu leczniczego. Istnieją spontaniczne zgłoszenia występowania objawów toksyczności krążeniowo-oddechowej u noworodków, a zwłaszcza tachykardii u płodu i zespołu niewydolności oddechowej. Badania na zwierzętach wykazały szkodliwy wpływ na rozród jedynie w dawkach toksycznych dla matki (patrz punkt 5.3). CHPL leku Medikinet CR 40 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde, 40 mg Wpływ na płodność, ciążę i laktację Nie zaleca się stosowania metylofenidatu podczas ciąży, chyba że z oceny klinicznej wynika, że przerwanie terapii stanowiłoby większe zagrożenie dla przebiegu ciąży. Karmienie piersi? Metylofenidat przenika do mleka kobiet karmiących piersią, leczonych tym produktem leczniczym. Zgłoszono jeden przypadek nieokreślonego spadku masy ciała u niemowlęcia w okresie ekspozycji na produkt leczniczy. Niemowlę przybrało na wadze, kiedy matka przerwała leczenie metylofenidatem. Nie można wykluczyć istnienia ryzyka dla niemowląt karmionych piersią, których matki stosują ten produkt leczniczy. W oparciu o ocenę korzyści z karmienia piersią dla dziecka oraz korzyści ze stosowania metylofenidatu dla karmiącej matki należy podjąć decyzję o przerwaniu karmienia piersią lub przerwaniu/czasowym wstrzymaniu leczenia metylofenidatem. Płodność Brak dostępnych danych dotyczących wpływu metylofenidatu na płodność u ludzi. W badaniach na zwierzętach nie zaobserwowano klinicznie istotnego wpływu na płodność. CHPL leku Medikinet CR 40 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde, 40 mg Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów 4.7 Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn Metylofenidat poprawia uwagę. Niemniej jednak metylofenidat może powodować zawroty głowy, senność i zaburzenia widzenia, włącznie z zaburzeniami akomodacji oka, podwójnym widzeniem, niewyraźnym widzeniem, omamy i inne działania niepożądane ze strony OUN (patrz punkt 4.8). Medikinet CR może mieć umiarkowany wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn. Pacjentów należy ostrzec o możliwości wystąpienia tych działań niepożądanych i doradzić, by w razie ich wystąpienia unikali podejmowania potencjalnie niebezpiecznych czynności, takich jak prowadzenie pojazdów i obsługa maszyn. CHPL leku Medikinet CR 40 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde, 40 mg Działania niepożądane 4.8 Działania niepożądane W poniższej tabeli przedstawiono wszystkie działania niepożądane zaobserwowane w trakcie badań klinicznych i zgłaszane spontanicznie po wprowadzeniu produktu leczniczego Medikinet CR do obrotu, a także zgłaszane dla innych produktów zawierających chlorowodorek metylofenidatu. Jeżeli częstość działania niepożądanego produktu leczniczego Medikinet CR i innego produktu były różne, uwzględniono wyższą obserwowaną częstość z obu baz danych. Tabela oparta jest na danych dotyczących dzieci, młodzieży i osób dorosłych. Częstość występowania działań niepożądanych: bardzo często (≥1/10) często (≥1/100 do <1/10) niezbyt często (≥1/1 000 do <1/100) rzadko (≥1/10 000 do <1/1 000) bardzo rzadko (<1/10 000) nieznana (częstość nie może być określona na podstawie dostępnych danych). CHPL leku Medikinet CR 40 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde, 40 mg Działania niepożądane Klasyfikacja układów i narządów Zakażenia i zarażenia pasożytnicze Zaburzenia krwi i układu chłonnego Bardzo często Często Zapalenie nosogardzieli Częstość Niezbyt często Zapalenie żołądka i jelit Rzadko Bardzo rzadko Leukopenia#, małopłytkowość, niedokrwistość#, plamica małopłytkowa Częstość nieznana Pancytopenia Zaburzenia układu immunologicznego Zaburzenia Zmniejszenie Jadłowstręt, Reakcje nadwrażliwości, takie jak obrzęk naczynioruchowy, reakcje anafilaktyczne, obrzęk uszu, stany pęcherzowe, łuszczenie się skóry, pokrzywka, świąd*, wysypka i wypryski skórne* metabolizmu łaknienia** i odżywiania* umiarkowane zmniejszenie masy ciała i wzrostu w czasie przedłużonego stosowania u dzieci* Zaburzenia psychiczne* Bezsenność, nerwowość Nietypowe zachowania, agresja*, labilność emocjonalna, pobudzenie*, jadłowstręt, lęk*, depresja*, drażliwość, niepokój**, zaburzenia snu, zmniejszenie Nadmierna czujność, omamy słuchowe, wzrokowe i czuciowe*, zmiany nastroju, wahania nastroju, złość, myśli samobójcze*, Mania*, dezorientacja, zaburzenia libido Próby samobójcze (także dokonane samobójstwo)*, przemijający nastrój depresyjny*, nietypowe myślenie, apatia, powtarzalne zachowania, nadmierna Urojenia*, zaburzenia myślenia*, stany splątania, uzależnienie, słowotok, przypadki nadużywania i uzależnienia zgłaszano częściej dla Zaburzenia układu nerwowego Ból głowy libido, napady lęku***, stres***, bruksizm*** Drżenie**, senność, zawroty głowy, dyskineza, hiperaktywność psychoruchowa płaczliwość, zaburzenia psychotyczne*, tiki* lub pogorszenie istniejących już tików w zespole Tourette’a*, napięcie*** Sedacja, akatyzja*** koncentracja Drgawki, ruchy choreoateto- tyczne, przemijające niedokrwienne zaburzenia neurologiczne, złośliwy zespół neuroleptyczny (NMS; zgłoszenia słabo udokumentowane, w większości przypadków pacjenci otrzymywali również inne produkty lecznicze, więc rola metylofenidatu nie jest jasna). CHPL leku Medikinet CR 40 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde, 40 mg Działania niepożądane postaci leku o natychmiastowym uwalnianiu Zaburzenia naczyniowo-mózgowe* (w tym zapalenia naczyń, krwotoki mózgowe, udary naczyniowe mózgu, zapalenie tętnic mózgowych, zatory naczyń mózgowych), napady drgawkowe typu grand mal*, migrena, parestezje$, afazja$, dysfemia Zaburzenia oka Podwójne widzenie, niewyraźne widzenie Trudności w akomodacji, rozszerzenie źrenic, zaburzenia widzenia Zespół suchego oka$, nadciśnienie w gałce ocznej Zaburzenia serca* Tachykardia**, kołatanie serca, zaburzenia rytmu serca Ból w klatce piersiowej Dusznica bolesna Zatrzymanie krążenia, zawał mięśnia sercowego Tachykardia nadkomorowa, bradykardia, skurcze dodatkowe komór, skurcze dodatkowe, dyskomfort w okolicy serca$ Zaburzenia naczyniowe* Nadciśnienie tętnicze krwi, obwodowe marznięcie** Zapalenie i (lub) zamknięcie tętnic mózgowych, objaw Raynauda Uderzenia gorąca$, zaczerwienienie twarzy$ Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia Kaszel, ból gardła i krtani, duszność** Ból części ustnej gardła$, krwawienie z nosa$ Zaburzenia żołądka i jelit Nudności**, suchość w jamie ustnej** Ból brzucha, biegunka, dyskomfort w jamie brzusznej, wymioty - zwykle na początku leczenia i może je łagodzić równoczesne przyjmowanie pokarmu, dyspepsja***, ból zębów*** Zaparcia Odruchy wymiotne$ Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych Wzrost aktywności enzymów wątrobowych Zaburzenia czynności wątroby, w tym śpiączka wątrobowa Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej Nadmierna potliwość**, łysienie, świąd, wysypka, pokrzywka, Obrzęk naczynioruchowy, stany pęcherzowe, złuszczanie się naskórka Wysypka plamkowa, rumień Rumień wielopostaciowy, złuszczające zapalenie skóry, stała wysypka polekowa Sucha skóra Zaburzenia mięśniowo-szkieletowe i tkanki łącznej Ból stawów Ból mięśni, drgawki mięśni, sztywność mięśni*** Skurcze mięśni Szczękościski*** Zaburzenia nerek i dróg moczowych Krwiomocz Nietrzymanie moczu Zaburzenia układu rozrodczego i piersi Ginekoma- stia Zaburzenia erekcji Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania Gorączka, opóźnienie wzrostu w przypadku przedłużonego stosowania u dzieci*, uczucie wewnętrznego niepokoju***, zmęczenie***, pragnienie*** Nagła śmierć sercowa*, priapizm, intensywne i długotrwałe erekcje, ból piersi$ Wysoka gorączka, zaburzenia uwagi$, objawy grypopodobne$, astenia$, pragnienie$, dyskomfort w klatce piersiowej Badania diagnostyczne Zmiany ciśnienia tętniczego krwi i tętna (zwykle zwiększenie)*, zmniejszenie masy ciała* Szmery w sercu*, zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych Zwiększenie aktywności fosfatazy zasadowej we krwi, zwiększenie stężenia bilirubiny we krwi, zmniejszenie liczby płytek, nieprawidłowa liczba białych krwinek Zwiększenie aktywności hormonu stymulującego tarczycę we krwi$ Okoliczności społeczne Napięcie (stres) w kontaktach z partnerem$, napięcie (stres) w rodzinie$ Zaburzenia ucha i błędnika Szumy w uszach$ * patrz punkt 4.4 ** Niepożądane działania produktu leczniczego w badaniach klinicznych u dorosłych pacjentów, u których notowano większą częstość występowania niż u dzieci i młodzieży. CHPL leku Medikinet CR 40 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde, 40 mg Działania niepożądane *** Na podstawie częstości określonej w badaniach ADHD z udziałem osób dorosłych (nie zgłaszano przypadków występowania w badaniach z udziałem dzieci). $ Częstość występowania została ustalona na podstawie badań klinicznych u dorosłych pacjentów, ale może się również odnosić do dzieci i młodzieży. Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych Po dopuszczeniu produktu leczniczego do obrotu istotne jest zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych. Umożliwia to nieprzerwane monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka stosowania produktu leczniczego. Osoby należące do fachowego personelu medycznego powinny zgłaszać wszelkie podejrzewane działania niepożądane za pośrednictwem: Departamentu Monitorowania Niepożądanych Działań Produktów Leczniczych Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych Al. CHPL leku Medikinet CR 40 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde, 40 mg Działania niepożądane Jerozolimskie 181C, 02-222 Warszawa Tel: + 48 22 49 21 301 Fax: + 48 22 49 21 309 Strona internetowa: https://smz.ezdrowie.gov.pl Działania niepożądane można zgłaszać również podmiotowi odpowiedzialnemu. CHPL leku Medikinet CR 40 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde, 40 mg Przedawkowanie 4.9 Przedawkowanie Lecząc pacjentów, u których nastąpiło przedawkowanie, należy wziąć pod uwagę opóźnione uwalnianie metylofenidatu z produktu leczniczego Medikinet CR. Objawy przedmiotowe i podmiotowe Głównie z powodu nadmiernego pobudzenia ośrodkowego i współczulnego układu nerwowego, ostre przedawkowanie może wywoływać: wymioty, pobudzenie, drżenia, wzmożenie odruchów, drżenia mięśniowe, drgawki (po których może nastąpić śpiączka), euforię, splątanie, omamy, majaczenie, pocenie się, uderzenia gorąca, ból głowy, wysoką gorączkę, tachykardię, kołatanie serca, zaburzenia rytmu serca, nadciśnienie tętnicze, rozszerzenie źrenic, suchość błon śluzowych i rabdomiolizę. Leczenie Nie ma swoistego antidotum w razie przedawkowania produktu leczniczego Medikinet CR. Leczenie obejmuje stosowanie odpowiednich środków o charakterze wspomagającym. Konieczne jest chronienie pacjenta przed samookaleczeniem oraz zewnętrznymi bodźcami, które mogą nasilić już istniejące nadmierne pobudzenie. CHPL leku Medikinet CR 40 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde, 40 mg Przedawkowanie Jeśli objawy przedmiotowe i podmiotowe nie są zbyt ciężkie, a pacjent jest przytomny, można opróżnić żołądek, wywołując wymioty lub wykonując płukanie żołądka. Przed wykonaniem płukania żołądka należy opanować pobudzenie i drgawki, jeśli występują, i zapewnić drożność dróg oddechowych. Inne metody postępowania mające na celu usunięcie z przewodu pokarmowego substancji toksycznych obejmują podanie węgla aktywnego i środków przeczyszczających. W razie ciężkiego zatrucia, przed wykonaniem płukania żołądka należy podać ostrożnie zwiększane dawki benzodiazepiny. Aby zapewnić właściwe krążenie i wymianę oddechową, należy stosować intensywną terapię; wysoka gorączka może wymagać zastosowania zewnętrznych metod schładzania ciała. Nie ustalono skuteczności dializy otrzewnowej i hemodializy pozaustrojowej w leczeniu przedawkowania chlorowodorku metylofenidatu. CHPL leku Medikinet CR 40 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde, 40 mg Właściwości farmakodynamiczne 5.1 Właściwości farmakodynamiczne Grupa farmakoterapeutyczna: psychoanaleptyki, leki psychopobudzające, leki stosowane w leczeniu ADHD i leki nootropowe; sympatykomimetyki o działaniu ośrodkowym Kod ATC: N06BA04 Mechanizm działania Produkt leczniczy Medikinet CR łagodnie pobudza ośrodkowy układ nerwowy z bardziej zauważalnym wpływem na psychikę niż aktywność ruchową. Jego sposób działania u człowieka nie został do końca poznany, jednak przypuszcza się, że działa poprzez pobudzenie korowe oraz prawdopodobnie pobudzanie aktywującego układu siatkowatego. Mechanizm wpływu produktu leczniczego Medikinet CR na psychikę i zachowanie u pacjentów nie został wyjaśniony, ani też nie dowiedziono ostatecznie, jak produkt leczniczy wpływa na czynność ośrodkowego układu nerwowego. Przypuszcza się, że blokuje on zwrotny wychwyt norepinefryny i dopaminy do presynaptycznego neuronu oraz zwiększa uwalnianie monoamin do przestrzeni pozaneuronalnej. CHPL leku Medikinet CR 40 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde, 40 mg Właściwości farmakodynamiczne Produkt leczniczy Medikinet CR jest mieszaniną racemiczną enancjomerów d- i l-treo metylofenidatu. Enancjomer d- jest bardziej aktywny farmakologicznie niż 1-enancjomer. Skuteczność kliniczna i bezpieczeństwo stosowania: Po dopuszczeniu do stosowania w leczeniu ADHA u dzieci, produkt leczniczy Medikinet CR był poddawany badaniom u osób dorosłych w ramach dwóch randomizowanych, kontrolowanych za pomocą placebo badań klinicznych z podwójnie ślepą próbą. Do badania EMMA włączono 363 pacjentów, którzy byli leczeni przez okres 24 tygodni. W badaniu QUMEA przez łączny czas wynoszący 20 tygodni leczono 162 pacjentów. Po zakończeniu trwającej 8 tygodni fazy podwójnie zaślepionej badania, wszyscy pacjenci byli przez kolejnych 12 tygodni leczeni produktem leczniczym Medikinet CR w ramach fazy otwartej. Głównym parametrem docelowym w obu badaniach było zmniejszenie wyniku punktowego WRI (Wender-Reimherr- Interview = WRAADS). CHPL leku Medikinet CR 40 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde, 40 mg Właściwości farmakodynamiczne Pomiary dokonywane były w tygodniu 24 (badanie 1) lub tygodniu 8 (badanie 2). Dawka dobowa była zwiększana indywidualnie, zależnie od skuteczności i tolerancji, w odstępach tygodniowych, począwszy od dawki 10 mg na dobę, (badanie 1) lub dawki 0,5 mg/kg masy ciała (badanie 2). Nie należało przekraczać dawki 60 mg na dobę (badanie 1) lub 1 mg/kg mc. (badanie 2). W pierwszym badaniu przeciętna dawka metylofenidatu w punkcie końcowym była mniejsza niż w drugim badaniu: 0,55 mg/kg mc. (podawana dawka dobowa minimalna 10 mg, maksymalna 60 mg) w porównaniu do 0,9 mg/kg mc. (podawana dawka dobowa minimalna 20 mg, maksymalna 120 mg). Obliczenia wskazały na większy efekt dla całej badanej populacji w przypadku podawania większej dawki przeciętnej (0,9 mg/kg mc.), co miało miejsce w badaniu QUMEA. W badaniach klinicznych zdobyto tylko ograniczone doświadczenie z dawkami dobowymi ponad 80 mg, ponieważ tylko 2 pacjentów leczonych było z zastosowaniem dawki 120 mg na dobę. CHPL leku Medikinet CR 40 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde, 40 mg Właściwości farmakodynamiczne Zależności pomiędzy dawką a płci? Wyniki pierwszego badania (EMMA) ujawniły możliwość istnienia swoistych dla płci różnic w odpowiedzi na metylofenidat i nie można wykluczyć możliwości uzyskiwania korzystnego oddziaływania leczniczego u kobiet po mniejszych dawkach produktu leczniczego. U mężczyzn w badaniu tym wykazano skuteczność wyłącznie najwyższego zakresu dawkowania metylofenidatu > 0,7 mg/kg mc. U kobiet natomiast produkt leczniczy był skuteczny nawet w niskim (< 0,3 mg/kg mc.) i średnim (0,3 - 0,7 mg/kg mc.) zakresie dawkowania. W odniesieniu do zmniejszenia objawów, u kobiet z grupy otrzymującej dużą dawkę produktu leczniczego nie wykazano znaczącego oddziaływania, a pod względem odsetka uzyskanych odpowiedzi, skuteczność była porównywalna z obserwowaną w grupach otrzymujących mniejsze dawki. W drugim badaniu (QUMEA) nie można było wiarygodnie potwierdzić występowania takich efektów swoistych dla płci. CHPL leku Medikinet CR 40 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde, 40 mg Właściwości farmakodynamiczne Nie zastosowano bowiem dawki z niskiego zakresu, a dawkę średnią podano jedynie nielicznym pacjentom. W grupie osób otrzymujących dużą dawkę produktu leczniczego, u kobiet odsetek odpowiedzi był znacząco wyższy w grupie otrzymującej aktywny lek niż grupie otrzymującej placebo. W przypadku mężczyzn uzyskano wynik nieistotny statystycznie. W odniesieniu do głównego parametru docelowego (zmniejszenia wyniku punktowego WRI w tygodniu 8.), uzyskano znaczące zmniejszenie wyniku, w porównaniu z grupą otrzymującą placebo, zarówno u mężczyzn, jak i u kobiet. Dla całej populacji badanej uzyskano następujące dane: W odniesieniu do zmniejszenia całkowitego wyniku punktowego WRI w badaniu EMMA, zmiana od punktu wyjścia do 24 tygodnia badania wyniosła -18,88 w grupie otrzymującej aktywny lek, w porównaniu z -13,99 w grupie otrzymującej placebo, co dało wielkość oddziaływania wynoszącą 0,39 przy 95% przedziale ufności (0,18, 0,63 dla wielkości oddziaływania) i p=0,002. CHPL leku Medikinet CR 40 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde, 40 mg Właściwości farmakodynamiczne (Analiza wariancji ANOVA z zastosowaniem ekstrapolacji ostatniej obserwacji (LOCF) dla wartości brakujących). W badaniu QUMEA, zmiana od punktu wyjścia do 8 tygodnia badania wyniosła -13,2 w grupie otrzymującej aktywny lek, w porównaniu z -6,2 w grupie otrzymującej placebo, co dało wielkość oddziaływania wynoszącą 0,54 przy 95% przedziale ufności (0,22, 0,85 dla wielkości oddziaływania) i p=0,0001. (Analiza wariancji ANOVA z zastosowaniem ekstrapolacji ostatniej obserwacji (LOCF) dla wartości brakujących). Przeliczony odsetek osób odpowiadających na leczenie został określony jako: osoba wykazująca odpowiedź: pacjenci ze zmniejszeniem wyniku w skali WRAADDS o 30% lub więcej i bez przerwania udziału w badaniu; Osoba nie wykazująca odpowiedzi: Pacjenci z mniejszym zmniejszeniem wyniku w skali WRAADDS lub osoby, które przerwały udział w badaniu z dowolnego powodu, co doprowadziło do braku wartości dla tygodni 24. lub 8. CHPL leku Medikinet CR 40 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde, 40 mg Właściwości farmakodynamiczne W badaniu EMMA przeliczony odsetek osób odpowiadających na leczenie wyniósł 128 (53%) w grupie otrzymującej aktywny lek w porównaniu z 44 (37%) w grupie otrzymującej placebo (tydzień 24., dokładny dwustronny test Fishera, 0,0051). Przeliczony odsetek osób odpowiadających na leczenie w badaniu QUMEA w tygodniu 8. wyniósł 41 (49%), w porównaniu z 14 (18%) (odpowiednio dla grupy otrzymującej aktywny lek i grupy otrzymującej placebo, dokładny dwustronny test Fishera, p<0,0001). Produkt leczniczy Medikinet CR badano również w innym randomizowanym, podwójnie ślepym, kontrolowanym placebo badaniu klinicznym (badanie porównujące metylofenidat i psychoterapię – badanie COMPAS) u 433 dorosłych pacjentów. Badanie to przeprowadzono z produktem leczniczym Medikinet CR, dopuszczonym w Niemczech jako „Medikinet dla dorosłych”. CHPL leku Medikinet CR 40 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde, 40 mg Właściwości farmakodynamiczne U uczestników zastosowano albo grupową psychoterapię poznawczo-behawioralną, albo indywidualne prowadzenie kliniczne z możliwością poradnictwa podczas sesji indywidualnych, oprócz dawek dobowych placebo lub produktu leczniczego Medikinet CR. Leczenie prowadzano przez 52 tygodnie. Pierwszorzędowym punktem końcowym badania było zmniejszenie objawów ADHD, oceniane poprzez zmniejszenie punktacji CAARS-O: L od punktu początkowego do końca pierwszych 12 tygodni leczenia. W rezultacie skojarzenie terapii grupowej lub prowadzenia klinicznego z produktem leczniczym Medikinet CR było lepsze od takiego samego skojarzenia z placebo w odniesieniu do zmniejszenia objawów ADHD. Objawy ADHD znacząco osłabły podczas leczenia produktem leczniczym Medikinet CR (n=210; skorygowany średni wskaźnik ADHD, 16,2; ES=−0,81) w porównaniu z placebo (n=209; skorygowany średni wskaźnik ADHD, 17,9; ES = −0,50). CHPL leku Medikinet CR 40 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde, 40 mg Właściwości farmakodynamiczne Różnica była statystycznie istotna (różnica wartości wskaźnika ADHD dla produktu leczniczego Medikinet CR w porównaniu z placebo –1,7; 97,5% CI, −3,0 wobec −0,4; 95% CI, −2,8 wobec −0,6; P = 0,003). Średnia dawka dobowa (SD) u 179 pacjentów leczonych produktem leczniczym Medikinet CR wynosiła 48,8 (20,2) mg. Badanie COMPAS wykazało, że u dorosłych osób interwencje psychologiczne w kontrolowanych warunkach prowadziły do lepszego rezultatu leczenia (przez okres powyżej 52 tygodni) w przypadku skojarzenia z produktem leczniczym Medikinet CR w porównaniu ze skojarzeniem z placebo. CHPL leku Medikinet CR 40 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde, 40 mg Właściwości farmakokinetyczne 5.2 Właściwości farmakokinetyczne Wchłanianie Profil stężenia substancji czynnej produktu Medikinet CR w osoczu wykazuje dwie fazy uwalniania: początkową z ostrym wzniesieniem, podobnie jak w tabletkach z chlorowodorkiem metylofenidatu o natychmiastowym uwalnianiu, oraz drugą fazę z występującym około 3 godzin później wzrostem stężenia, po którym następuje stopniowy spadek. Po przyjęciu produktu przez osoby dorosłe rano po śniadaniu, część kapsułki twardej o natychmiastowym uwalnianiu rozpuszcza się szybko, w wyniku tego występuje początkowe maksymalne stężenie w osoczu. Po przejściu przez żołądek i jelito cienkie dochodzi do uwolnienia chlorowodorku metylofenidatu z części kapsułki twardej o przedłużonym uwalnianiu. Prowadzi to do uzyskania 3-4-godzinnej fazy plateau, w trakcie której stężenia nie zmniejszają się poniżej 75% maksymalnego stężenia w osoczu. CHPL leku Medikinet CR 40 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde, 40 mg Właściwości farmakokinetyczne Ilość chlorowodorku metylofenidatu wchłaniana po podawaniu raz na dobę jest porównywalna z ilością wchłanianą po podawaniu dwa razy na dobę konwencjonalnych produktów o natychmiastowym uwalnianiu. Produkt leczniczy Medikinet CR łączy w sobie zalety szybkiego działania z bardzo wydłużoną fazą plateau. Po podaniu pojedynczej dawki dobowej produktu leczniczego Medikinet CR 20 mg po śniadaniu zmierzono następujące parametry farmakokinetyczne: Cmax = 6,4 ng/ml tmax = 2,75 h AUCinf = 48,9 ng∙h∙ml t½ = 3,2 h Zarówno pole powierzchni pod krzywą (AUC - area under the curve), jak i maksymalne stężenie w osoczu są proporcjonalne do dawki. Wpływ pokarmu Przyjęcie produktu leczniczego wraz z pokarmem o dużej zawartości tłuszczu powoduje opóźnienie wchłaniania leku (tmax) o około 1,5 godziny. Nie ma różnicy w dostępności biologicznej produktu leczniczego Medikinet CR przyjętego ze śniadaniem o normalnej lub dużej zawartości kalorycznej. CHPL leku Medikinet CR 40 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde, 40 mg Właściwości farmakokinetyczne Krzywe stężenia substancji czynnej w osoczu wskazują na zbliżoną ekspozycję pod względem tempa i zakresu wchłaniania. Produkt leczniczy Medikinet CR trzeba przyjmować podczas śniadania lub po nim. Pokarm wywiera znaczący, opóźniający wpływ na wchłanianie leku. Uzasadnia to przyjmowanie produktu leczniczego z pokarmem. Nie ma potrzeby formułowania zaleceń odnoszących się do typu spożywanego pokarmu. Przyjmowanie produktu leczniczego bez pokarmu wiąże się z ryzykiem zbyt szybkiego wchłonięcia dawki. Podawanie zawartości kapsułki Wartości Cmax, tmax i AUC wysypanej zawartości kapsułki produktu leczniczego Medikinet CR są zbliżone (biorównoważne) do wartości dla nienaruszonej kapsułki. Z tego względu, produkt leczniczy Medikinet CR może być podawany w postaci nietkniętej kapsułki, albo też kapsułkę można otworzyć i połknąć jej zawartość bez przeżuwania natychmiast po wysypaniu na porcję tartego jabłka lub innego pokarmu o podobnej konsystencji. CHPL leku Medikinet CR 40 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde, 40 mg Właściwości farmakokinetyczne Dostępność, ogólnoustrojowa Ze względu na intensywny metabolizm pierwszego przejścia, dostępność ogólnoustrojowa substancji czynnej wynosi około 30% (11-51%) dawki. Dystrybucja We krwi metylofenidat i jego metabolity są rozdzielane pomiędzy osocze (57%) i erytrocyty (43%). Metylofenidat i jego metabolity w niewielkim stopniu wiążą się z białkami osocza (10-33%). Objętość dystrybucji po pojedynczym podaniu dożylnym wynosi 2,2 l/kg (2,65±1,1 l/kg dla d-metylofenidatu oraz 1,8±0,9 l/kg dla l-metylofenidatu). Eliminacja Metylofenidat jest eliminowany z osocza z przeciętnym okresem półtrwania wynoszącym około 2 godzin. Średni klirens po podaniu pojedynczej dawki dożylnej wynosi 0,565 l/h/kg (0,40±0,12 l/h/kg dla d-metylofenidatu oraz 0,73±0,28 l/h/kg dla l-metylofenidatu). Po podaniu doustnym około 78-97% dawki jest wydalane z moczem w ciągu 48 do 96 godzin, a 1 do 3% dawki - z kałem w postaci metabolitów. CHPL leku Medikinet CR 40 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde, 40 mg Właściwości farmakokinetyczne W moczu stwierdza się jedynie niewielkie ilości (< 1%) metylofenidatu w postaci niezmienionej. Znaczna część dawki dożylnej (89%) jest eliminowana z moczem w ciągu 16 godzin, przypuszczalnie niezależnie od wartości jego pH, w postaci kwasu rytalinowego. Wydalanie kwasu rytalinowego za pośrednictwem nerek może zmniejszać się w razie zaburzeń czynności nerek. Znaczna część dawki jest wydalana z moczem, jako kwas 2-fenylo-2-piperydylooctowy (PPAA, 60-86%). Farmakokinetyka w specjalnych grupach pacjentów Dzieci i młodzież: Nie badano farmakokinetyki produktu Medikinet CR u dzieci w wieku poniżej 6 lat. Brak widocznych różnic w farmakokinetyce metylofenidatu u dzieci z zespołem hiperkinetycznym/ADHD względem farmakokinetyki u zdrowych osób dorosłych. Osoby w podeszłym wieku: Nie badano farmakokinetyki produktu Medikinet CR u pacjentów w wieku 65 lat i starszych. CHPL leku Medikinet CR 40 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde, 40 mg Właściwości farmakokinetyczne Zaburzenia czynności nerek: Dane dotyczące wydalania u pacjentów z prawidłową czynnością nerek wskazują, że zaburzenia czynności nerek prawie nie wpływają na wydalanie nerkowe niezmienionej postaci metylofenidatu. Jednak wydalanie nerkowe PPAA może ulegać ograniczeniu. CHPL leku Medikinet CR 40 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde, 40 mg Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie 5.3 Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie Działanie rakotwórcze W badaniach rakotwórczości w okresie całego życia u szczurów i myszy stwierdzono zwiększenie liczby złośliwych guzów wątroby tylko u samców myszy. Znaczenie tych obserwacji w odniesieniu do ludzi nie jest znane. Metylofenidat w dawkach kilkukrotnie przewyższających dawki stosowane w praktyce klinicznej nie wpływał na zdolność rozrodczą ani na płodność. Wpływ na ciążę – rozwój zarodkowy/płodowy Uważa się, że metylofenidat nie wykazuje działania teratogennego u szczurów i królików. Toksyczność dla płodów (to znaczy całkowitą utratę miotu) i toksyczność u matki stwierdzano u szczurów po dawkach toksycznych dla matki. CHPL leku Medikinet CR 40 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde, 40 mg Dane farmaceutyczne 6. DANE FARMACEUTYCZNE 6.1 Wykaz substancji pomocniczych Zawartość kapsułki: Sacharoza, ziarenka (zawierające sacharozę i skrobię kukurydzianą) Kwasu metakrylowego i etylu akrylanu kopolimer (1:1) Talk Trietylu cytrynian Alkohol poliwinylowy Makrogol 3350 Polisorbat 80 Sodu wodorotlenek Sodu laurylosiarczan Symetykon Krzemionka koloidalna bezwodna Metyloceluloza Kwas sorbinowy Indygotyna (E 132) Otoczka kapsułki: Żelatyna Tytanu dwutlenek (E 171) Sodu laurylosiarczan Woda oczyszczona dodatkowo w otoczce kapsułki produktów leczniczych Medikinet CR 10 mg/20 mg: Erytrozyna (E 127) Błękit patentowy V (E 131) dodatkowo w otoczce kapsułki produktów leczniczych Medikinet CR 30 mg/40 mg/50 mg/60 mg: Erytrozyna (E 127) Żelaza tlenek czarny (E 172) Indygotyna (E 132) 6.2 Niezgodności farmaceutyczne Nie dotyczy. 6.3 Okres ważności 3 lata. CHPL leku Medikinet CR 40 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde, 40 mg Dane farmaceutyczne 6.4 Specjalne środki ostrożności przy przechowywaniu Nie przechowywać w temperaturze powyżej 30 °C. Przechowywać w oryginalnym opakowaniu w celu ochrony przed wilgocią. 6.5 Rodzaj i zawartość opakowania Medikinet CR 5 mg: Pudełka zawierające 20, 24, 27, 30, 36, 45, 48, 50, 54, 60, 90, 96 lub 99 kapsułek o zmodyfikowanym uwalnianiu, twardych w blistrach z folii PVC/PVdC zgrzewanych z folią aluminiową. Medikinet CR 10 mg/20 mg: Pudełka zawierające 20, 24, 27, 28, 30, 36, 45, 48, 50, 54, 60, 90, 96 lub 99 kapsułek o zmodyfikowanym uwalnianiu, twardych w blistrach z folii PVC/PVdC zgrzewanych z folią aluminiową. Medikinet CR 30 mg/40 mg: Pudełka zawierające 20, 24, 27, 28, 30, 36, 45, 48, 50, 54, 60, 90, 96 lub 99 kapsułek o zmodyfikowanym uwalnianiu, twardych w blistrach z folii PVC/PVdC zgrzewanych z folią aluminiową. CHPL leku Medikinet CR 40 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde, 40 mg Dane farmaceutyczne Medikinet CR 50 mg: Pudełka zawierające 20, 24, 27, 28, 30, 36, 40, 45, 48, 54, 60, 90, 96 lub 99 kapsułek o zmodyfikowanym uwalnianiu, twardych w blistrach z folii PVC/PVdC zgrzewanych z folią aluminiową. Medikinet CR 60 mg: Pudełka zawierające 20, 24, 27, 28, 30, 36, 40, 45, 48, 54, 60, 90, 96 lub 99 kapsułek o zmodyfikowanym uwalnianiu, twardych w blistrach z folii PVC/PVdC zgrzewanych z folią aluminiową. Nie wszystkie wielkości opakowań muszą znajdować się w obrocie. 6.6 Specjalne środki ostrożności dotyczące usuwania Brak specjalnych wymagań. CHPL leku Concerta, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 18 mg Nazwa produktu leczniczego, skład i postać farmaceutyczna 1. NAZWA PRODUKTU LECZNICZEGO Concerta, 18 mg, tabletki o przedłużonym uwalnianiu Concerta, 36 mg, tabletki o przedłużonym uwalnianiu 2. SKŁAD JAKOŚCIOWY I ILOŚCIOWY Jedna tabletka o przedłużonym uwalnianiu zawiera 18 mg metylofenidatu chlorowodorku. Jedna tabletka o przedłużonym uwalnianiu zawiera 36 mg metylofenidatu chlorowodorku. Substancje pomocnicze o znanym działaniu Każda tabletka 18 mg zawiera 6,5 mg laktozy Każda tabletka 36 mg zawiera 16,7 mg laktozy. Pełny wykaz substancji pomocniczych, patrz punkt 6.1. 3. POSTAĆ FARMACEUTYCZNA Tabletka o przedłużonym uwalnianiu. Concerta 18 mg Żółta tabletka o kształcie kapsułki z nadrukowanym po jednej stronie napisem w kolorze czarnym „alza 18”. Concerta 36 mg Biała tabletka o kształcie kapsułki z nadrukowanym po jednej stronie napisem w kolorze czarnym „alza 36”. CHPL leku Concerta, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 18 mg Wskazania do stosowania 4.1 Wskazania do stosowania Zespół nadpobudliwości psychoruchowej (ADHD) Produkt leczniczy Concerta jest wskazany do stosowania u dzieci w wieku 6 lat i starszych oraz osób dorosłych jako część kompleksowego programu leczenia zespołu nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi (ang. Attention Deficit Hyperactivity Disorder, ADHD) w przypadkach, kiedy inne sposoby postępowania terapeutycznego nie są wystarczająco skuteczne. Leczenie musi być rozpoczęte i nadzorowane przez lekarza mającego doświadczenie w leczeniu ADHD, takiego jak specjalista pediatra, psychiatra dzieci i młodzieży lub psychiatra osób dorosłych. Szczególne uwarunkowania diagnostyczne ADHD u dzieci Rozpoznanie powinno być zgodne z aktualnymi kryteriami DSM lub wytycznymi ICD i opierać się na kompleksowym wywiadzie i szczegółowym badaniu. Rozpoznanie powinno być potwierdzone przez dodatkową osobę i nie może opierać się wyłącznie na jednym lub kilku objawach. CHPL leku Concerta, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 18 mg Wskazania do stosowania Nie jest znany żaden swoisty czynnik odpowiedzialny za etiologię ADHD. Nie ma też pojedynczego testu potwierdzającego rozpoznanie ADHD. Właściwe rozpoznanie wymaga zastosowania zarówno medycznych, jak i innych specjalistycznych kryteriów diagnostycznych, takich jak: psychologiczne, edukacyjne oraz społeczne. Pełen kompleksowy program leczenia typowo składa się z działań psychologicznych, edukacyjnych i społecznych, jak również z farmakoterapii. Ma on na celu stabilizowanie stanu dzieci z zespołem zaburzeń zachowania, który charakteryzować się może następującymi objawami: przewlekłą niemożnością skupiania uwagi przez dłuższy czas, rozproszeniem uwagi, niestabilnością emocjonalną, impulsywnością, umiarkowaną do ciężkiej nadaktywnością, niewielkimi objawami neurologicznymi oraz nieprawidłowym zapisem EEG. Zdolność uczenia się może być zaburzona lub nie. CHPL leku Concerta, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 18 mg Wskazania do stosowania Leczenie metylofenidatem nie jest wskazane u wszystkich dzieci z ADHD, a decyzja o jego zastosowaniu musi zostać podjęta na podstawie bardzo dokładnej oceny stopnia ciężkości i przewlekłości objawów u dziecka w stosunku do jego wieku. Zasadnicze znaczenie ma właściwe działanie edukacyjne, zwykle niezbędna jest również interwencja psychospołeczna. Kiedy te środki naprawcze okażą się nieskuteczne, decyzję o zastosowaniu leków stymulujących można podjąć na podstawie szczegółowej oceny ciężkości objawów u dziecka. Stosowanie metylofenidatu powinno odbywać się zawsze zgodnie z zarejestrowanymi wskazaniami oraz z wytycznymi dotyczącymi rozpoznania oraz przepisywania produktu. Szczególne uwarunkowania diagnostyczne ADHD u osób dorosłych Rozpoznanie powinno być stawiane zgodnie z aktualnymi kryteriami DSM lub wytycznymi ICD i powinno opierać się na pełnym wywiadzie i ocenie pacjenta. Nieznana jest specyficzna etiologia tego zespołu i nie ma jednego testu diagnostycznego. CHPL leku Concerta, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 18 mg Wskazania do stosowania U osób dorosłych z ADHD występują wzorce objawów, charakteryzujące się niepokojem, niecierpliwością i brakiem koncentracji. Objawy, takie jak nadpobudliwość, zwykle słabną wraz z wiekiem, prawdopodobnie z powodu adaptacji, rozwoju neurologicznego i samoleczenia. Zaburzenia koncentracji są bardziej wyraźne i mają większy wpływ na osoby dorosłe z ADHD. Rozpoznanie u osób dorosłych powinno obejmować ustrukturyzowany wywiad z pacjentem w celu określenia aktualnych objawów. Warunkiem jest stwierdzenie występowania ADHD w dzieciństwie, które należy ustalić retrospektywnie (na podstawie dokumentacji pacjenta lub, jeśli nie jest ona dostępna, na podstawie odpowiednich i ustrukturyzowanych narzędzi/wywiadów). Wskazane jest potwierdzenie rozpoznania przez osoby trzecie i nie należy rozpoczynać leczenia, gdy weryfikacja objawów ADHD w dzieciństwie jest niepewna. Diagnoza nie może być stawiana wyłącznie na podstawie obecności jednego lub kilku objawów. CHPL leku Concerta, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 18 mg Wskazania do stosowania Podstawą decyzji o zastosowaniu leku stymulującego u osób dorosłych musi być bardzo dokładna ocena, a rozpoznanie powinno obejmować umiarkowane lub ciężkie upośledzenie funkcjonowania w co najmniej dwóch sytuacjach (np. funkcjonowanie społeczne, akademickie i/lub zawodowe), wpływające na kilka aspektów życia danej osoby. CHPL leku Concerta, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 18 mg Dawkowanie 4.2 Dawkowanie i sposób podawania Leczenie musi być rozpoczęte i nadzorowane przez lekarza mającego doświadczenie w leczeniu ADHD, takiego jak specjalista pediatra, psychiatra dzieci i młodzieży lub psychiatra osób dorosłych. Badanie przed rozpoczęciem leczenia U osób dorosłych rozpoczynających stosowanie leku Concerta oraz jeśli wymagają tego zalecenia obowiązujące w danym kraju, przed rozpoczęciem leczenia konieczna jest konsultacja kardiologa w celu sprawdzenia, czy nie występują przeciwwskazania ze strony układu sercowo-naczyniowego. Przed przepisaniem produktu należy koniecznie przeprowadzić początkową ocenę układu sercowo-naczyniowego pacjenta, z pomiarem ciśnienia tętniczego krwi oraz częstości akcji serca. Kompletna dokumentacja pacjenta powinna zawierać informacje o stosowanych jednocześnie produktach leczniczych, wcześniejszych i obecnie współistniejących zaburzeniach fizycznych i psychicznych, przypadkach występowania w rodzinie nagłej śmierci sercowej i (lub) niewyjaśnionych przypadkach śmierci oraz dokładne zapisy na karcie rozwoju, zmierzonego przed leczeniem, wzrostu i masy ciała (patrz punkty 4.3 i 4.4). CHPL leku Concerta, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 18 mg Dawkowanie Monitorowanie stanu pacjenta w czasie trwania leczenia Ciśnienie tętnicze krwi oraz częstość akcji serca powinny być zapisywane na siatce centylowej po każdej modyfikacji dawki, a następnie przynajmniej co 6 miesięcy; Wzrost, masa ciała i apetyt u dzieci powinny być zapisywane przynajmniej raz na 6 miesięcy w prowadzonej karcie rozwoju; U osób dorosłych należy regularnie zapisywać masę ciała; Wystąpienie de novo lub nasilenie wcześniejszych zaburzeń psychicznych powinno być sprawdzane podczas każdej modyfikacji dawki oraz przynajmniej co 6 miesięcy i w trakcie każdej wizyty. Pacjentów należy obserwować, czy nie pozorują przyjmowania, czy nie używają metylofenidatu niewłaściwie lub czy go nie nadużywają. Dostosowanie dawki Konieczne jest zachowanie ostrożności podczas zwiększania dawki na początku leczenia metylofenidatem. Zwiększanie dawki należy rozpocząć od możliwie najmniejszej dawki. CHPL leku Concerta, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 18 mg Dawkowanie Mogą być dostępne inne moce tego produktu leczniczego oraz inne produkty lecznicze zawierające metylofenidat. Dawka może być zwiększana o 18 mg. Ogólnym zaleceniem jest dostosowywanie dawki w około tygodniowych odstępach. Maksymalna dawka dobowa produktu leczniczego Concerta u dzieci wynosi 54 mg. Maksymalna dawka dobowa produktu leczniczego Concerta u osób dorosłych wynosi 72 mg. Dawkowanie Dzieci Dzieci niestosujące wcześniej metylofenidatu: Stosowanie produktu leczniczego Concerta może nie być wskazane u wszystkich dzieci z zespołem ADHD. Mniejsze dawki krótko działających postaci metylofenidatu można uznać za wystarczające w leczeniu dzieci niestosujących wcześniej metylofenidatu. Konieczne jest ostrożne dostosowanie dawki przez lekarza prowadzącego, aby uniknąć niepotrzebnego stosowania dużych dawek metylofenidatu. CHPL leku Concerta, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 18 mg Dawkowanie Zalecana dawka początkowa produktu leczniczego Concerta dla dzieci, które nie przyjmują obecnie metylofenidatu lub dla dzieci, które przyjmują leki pobudzające inne niż metylofenidat, wynosi 18 mg raz na dobę. Dorośli Osoby dorosłe niestosujące wcześniej metylofenidatu: Produkt leczniczy Concerta może nie być wskazany u wszystkich osób dorosłych z zespołem ADHD. Mniejsze dawki krótko działających postaci metylofenidatu można uznać za wystarczające w leczeniu osób dorosłych niestosujących wcześniej metylofenidatu. Konieczne jest ostrożne dostosowanie dawki przez lekarza prowadzącego, aby uniknąć niepotrzebnego stosowania dużych dawek metylofenidatu. Zalecana dawka początkowa produktu leczniczego Concerta dla osób dorosłych, które nie przyjmują obecnie metylofenidatu lub dla osób dorosłych, które przyjmują leki pobudzające inne niż metylofenidat, wynosi 18 mg raz na dobę. CHPL leku Concerta, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 18 mg Dawkowanie Pacjenci obecnie przyjmujący metylofenidat: Zalecana dawka początkowa produktu leczniczego Concerta dla pacjentów obecnie przyjmujących metylofenidat trzy razy na dobę, w dobowej dawce od 15 mg do 60 mg metylofenidatu, podana jest w Tabeli 1. Zalecenia dotyczące dawkowania oparte są na aktualnie stosowanym schemacie podawania leku oraz na ocenie klinicznej. TABELA 1 Zalecenia dotyczące dawkowania produktu leczniczego Concerta u pacjentów przyjmujących wcześniej inne produkty zawierające metylofenidatu chlorowodorek Poprzednio stosowane dobowe dawki metylofenidatu chlorowodorku 5 mg metylofenidatu 3 razy na dobę - Zalecana dawka produktu leczniczego Concerta: 18 mg raz na dobę 10 mg metylofenidatu 3 razy na dobę - Zalecana dawka produktu leczniczego Concerta: 36 mg raz na dobę 15 mg metylofenidatu 3 razy na dobę - Zalecana dawka produktu leczniczego Concerta: 54 mg raz na dobę 20 mg metylofenidatu 3 razy na dobę - Zalecana dawka produktu leczniczego Concerta: 72 mg raz na dobę Jeżeli przez miesiąc stosowania produktu w odpowiednio dostosowanej dawce nie obserwuje się poprawy, należy odstawić produkt. CHPL leku Concerta, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 18 mg Dawkowanie Leczenie długotrwałe (ponad 12 miesięcy) Bezpieczeństwo i skuteczność długotrwałego stosowania metylofenidatu nie zostało systematycznie ocenione w kontrolowanych badaniach klinicznych. Leczenie metylofenidatem nie powinno być bezterminowe, nie ma takiej potrzeby. Zwykle można przerwać leczenie metylofenidatem podczas lub po zakończeniu okresu dojrzewania u dzieci i młodzieży. Lekarz, który zdecyduje się na podawanie metylofenidatu u pacjentów z ADHD przez dłuższy czas (ponad 12 miesięcy), powinien okresowo weryfikować przydatność długotrwałego stosowania produktu leczniczego u poszczególnych pacjentów, podejmując próby przerwania leczenia, aby określić funkcjonowanie pacjenta bez farmakoterapii. Zaleca się, aby metylofenidat był odstawiany co najmniej raz w ciągu roku (u dzieci, najlepiej w czasie wakacji szkolnych), aby ocenić stan pacjenta. Poprawa może utrzymywać się zarówno podczas okresowego, jak i trwałego odstawienia produktu leczniczego. CHPL leku Concerta, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 18 mg Dawkowanie Zmniejszenie dawki i zaprzestanie podawania produktu Leczenie należy przerwać jeśli nie stwierdza się zmniejszenia objawów po miesiącu od odpowiedniego dostosowania dawkowania. Dawkę należy zmniejszyć lub przerwać leczenie w przypadku paradoksalnego nasilenia objawów lub wystąpienia innych ciężkich działań niepożądanych. Szczególne grupy pacjentów Pacjenci w podeszłym wieku Nie należy stosować metylofenidatu u pacjentów w wieku podeszłym. Bezpieczeństwo i skuteczność nie zostały ocenione w tej grupie wiekowej. Nie badano stosowania produktu leczniczego Concerta w ADHD u pacjentów w wieku powyżej 65 lat. Zaburzenia czynności wątroby Metylofenidat nie był badany u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby. Zaburzenia czynności nerek Metylofenidat nie był badany u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek. Dzieci w wieku poniżej 6 lat Nie należy stosować metylofenidatu u dzieci w wieku poniżej 6 lat. CHPL leku Concerta, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 18 mg Dawkowanie Bezpieczeństwo i skuteczność nie zostały ocenione w tej grupie wiekowej. Sposób podawania Produkt leczniczy Concerta podawany jest doustnie raz na dobę, rano. Produkt leczniczy Concerta może być przyjmowany niezależnie od posiłków (patrz punkt 5.2). Produkt leczniczy Concerta należy połykać w całości, popijając płynem. Tabletki nie wolno żuć, dzielić czy kruszyć (patrz punkt 4.4). CHPL leku Concerta, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 18 mg Przeciwwskazania 4.3 Przeciwwskazania Nadwrażliwość na metylofenidat lub na którąkolwiek substancję pomocniczą wymienioną w punkcie 6.1 Jaskra Guz chromochłonny nadnerczy (pheochromocytoma) W czasie stosowania nieselektywnych i nieodwracalnych inhibitorów monoaminooksydazy (MAO) lub w ciągu minimum 14 dni od odstawienia tych leków, z powodu ryzyka przełomu nadciśnieniowego (patrz punkt 4.5) Nadczynność tarczycy lub tyreotoksykoza Występowanie obecnie lub w przeszłości ciężkiej depresji, anoreksji i (lub) zaburzeń jedzenia, skłonności samobójczych, objawów psychotycznych, ciężkich zaburzeń nastroju, manii, schizofrenii albo zaburzeń psychopatycznych i (lub) osobowości z pogranicza (borderline) Występowanie obecnie lub w przeszłości ciężkiej lub epizodycznej (typ I) choroby afektywnej dwubiegunowej (która nie jest dobrze kontrolowana) Wcześniejsze zaburzenia układu sercowo-naczyniowego: ciężkie nadciśnienie tętnicze, niewydolność serca, zarostowa choroba tętnic, choroba niedokrwienna serca, znaczące zaburzenia hemodynamiczne w przebiegu wrodzonej wady serca, kardiomiopatie, zawał mięśnia sercowego, potencjalnie zagrażające życiu zaburzenia rytmu, kanałopatie (zaburzenia spowodowane zaburzeniami czynności kanałów jonowych) Wcześniej istniejące zaburzenia naczyń mózgowych, tętniak mózgu, nieprawidłowości naczyniowe, w tym zapalenie naczyń lub udar. CHPL leku Concerta, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 18 mg Specjalne środki ostrozności 4.4 Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania Leczenie metylofenidatem nie jest wskazane u wszystkich pacjentów z zespołem ADHD. Decyzja o zastosowaniu produktu musi opierać się na szczegółowej ocenie ciężkości i przewlekłości objawów u pacjentów. W przypadku dzieci, należy uwzględnić ich wiek (6-18 lat), oceniając nasilenie i przewlekłość objawów. Leczenie długotrwałe (ponad 12 miesięcy) Bezpieczeństwo i skuteczność długotrwałego stosowania metylofenidatu nie zostało systematycznie ocenione w kontrolowanych badaniach klinicznych. Leczenie metylofenidatem nie powinno być bezterminowe, nie ma takiej potrzeby. Zwykle można przerwać leczenie metylofenidatem podczas lub po zakończeniu okresu dojrzewania u dzieci i młodzieży. Pacjenci poddawani długotrwałemu leczeniu (tj. powyżej 12 miesięcy) muszą być starannie kontrolowani, zgodnie z wytycznymi zawartymi w punktach 4.2 i 4.4. CHPL leku Concerta, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 18 mg Specjalne środki ostrozności Należy monitorować: stan układu sercowo-naczyniowego, rozwój (dzieci), masę ciała, apetyt, pojawienie się de novo lub nasilenie wcześniej istniejących zaburzeń psychicznych. Zaburzenia psychiczne, na które należy szczególnie uważać to m.in.: ruchowe i wokalne tiki, agresywne i wrogie zachowanie, pobudzenie, lęk, depresja, psychoza, mania, urojenia, drażliwość, brak spontaniczności, wycofanie i nadmierna perseweracja. Lekarz, który zdecyduje się na podawanie metylofenidatu przez dłuższy okres (ponad 12 miesięcy) powinien okresowo weryfikować przydatność długotrwałego stosowania produktu leczniczego u poszczególnych pacjentów, podejmując próby przerwania leczenia, aby określić funkcjonowanie pacjenta bez farmakoterapii. Zaleca się, aby metylofenidat był odstawiany co najmniej raz w ciągu roku (u dzieci najlepiej w czasie wakacji szkolnych), aby ocenić stan pacjenta. Poprawa może utrzymywać się zarówno podczas okresowego, jak i trwałego odstawienia produktu leczniczego. CHPL leku Concerta, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 18 mg Specjalne środki ostrozności Pacjenci w wieku podeszłym Nie należy stosować metylofenidatu u pacjentów w wieku podeszłym. Bezpieczeństwo i skuteczność nie zostały ocenione w tej grupie wiekowej. Nie badano stosowania produktu leczniczego Concerta w ADHD u pacjentów w wieku powyżej 65 lat. Dzieci poniżej 6 lat Nie należy stosować metylofenidatu u dzieci w wieku poniżej 6 lat. Bezpieczeństwo i skuteczność nie zostały ocenione w tej grupie wiekowej. Stan układu sercowo-naczyniowego W przypadku pacjentów, u których rozważa się terapię lekami stymulującymi, należy zebrać dokładny wywiad (z oceną wywiadu rodzinnego i występowania przypadków nagłej śmierci i komorowych zaburzeń rytmu) oraz przeprowadzić badania fizykalne, w celu wykrycia choroby serca i skierować na dalsze badania kardiologiczne, jeśli początkowa ocena wskazuje na obciążony wywiad lub chorobę serca. CHPL leku Concerta, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 18 mg Specjalne środki ostrozności Pacjenci, u których podczas terapii metylofenidatem wystąpią objawy takie jak: kołatanie serca, wysiłkowy ból w klatce piersiowej, niewyjaśnione omdlenie, duszność lub inne objawy mogące sugerować chorobę serca, powinni zostać natychmiast poddani specjalistycznemu badaniu kardiologicznemu. Analiza danych z badań klinicznych nad metylofenidatem stosowanym u dzieci i młodzieży z ADHD wykazała u tych pacjentów często podwyższone skurczowe i rozkurczowe ciśnienie tętnicze o więcej niż 10 mmHg w stosunku do wartości wyjściowej. Na podstawie danych z badań klinicznych z udziałem dorosłych pacjentów z ADHD zaobserwowano również wzrost wartości rozkurczowego i skurczowego ciśnienia krwi. Nie są znane krótko- ani długoterminowe kliniczne konsekwencje tych objawów sercowo-naczyniowych u dzieci i młodzieży. CHPL leku Concerta, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 18 mg Specjalne środki ostrozności Nie można wykluczyć możliwości powikłań w związku z objawami obserwowanymi w badaniach klinicznych, szczególnie, gdy leczenie z okresu dziecięcego/młodzieńczego jest kontynuowane do dorosłości. Zaleca się ostrożność w przypadku leczenia pacjentów, których zdrowiu zagraża zwiększenie ciśnienia tętniczego krwi lub częstości akcji serca. Patrz punkt 4.3 – stany, w których leczenie metylofenidatem jest przeciwwskazane. Stan układu sercowo-naczyniowego powinien być starannie monitorowany. Należy zapisywać wartości ciśnienia tętniczego krwi i częstości akcji serca na siatce centylowej po każdej zmianie dawki i przynajmniej raz na 6 miesięcy. Metylofenidat należy odstawić u leczonych pacjentów z powtarzającą się tachykardią, arytmią lub podwyższonym skurczowym ciśnieniem krwi (>95. percentyla) i rozważyć skierowanie do kardiologa. CHPL leku Concerta, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 18 mg Specjalne środki ostrozności Stosowanie metylofenidatu jest przeciwwskazane w pewnych, rozpoznanych wcześniej zaburzeniach sercowo-naczyniowych, jeśli nie zaleci inaczej specjalista kardiologii (patrz punkt 4.3). Nagła śmierć i wcześniejsze nieprawidłowości budowy serca lub inne ciężkie zaburzenia serca Odnotowano przypadki nagłej śmierci w związku ze stosowaniem leków stymulujących ośrodkowy układ nerwowy w standardowej dawce u pacjentów. Niektórzy z nich mieli nieprawidłowości budowy serca lub inne poważne choroby serca. Chociaż pewne ciężkie choroby serca same mogą nieść zwiększone ryzyko nagłej śmierci, jednak leki stymulujące nie są zalecane u pacjentów ze znanymi anomaliami budowy serca, kardiomiopatią, poważnymi zaburzeniami rytmu serca lub innymi poważnymi chorobami serca, ponieważ mogą spowodować u nich zwiększoną wrażliwość na sympatykomimetyczne działanie leków stymulujących. 6. CHPL leku Concerta, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 18 mg Specjalne środki ostrozności Dorośli U osób dorosłych przyjmujących leki pobudzające w zwykłych dawkach z powodu ADHD zgłaszano przypadki nagłych zgonów, udarów mózgu i zawałów serca. Chociaż rola leków stymulujących w tych przypadkach u osób dorosłych nie jest znana, u osób dorosłych istnieje większe niż u dzieci prawdopodobieństwo wystąpienia ciężkich strukturalnych zaburzeń serca, kardiomiopatii, ciężkich zaburzeń rytmu serca, choroby wieńcowej lub innych ciężkich problemów kardiologicznych. Dorośli z takimi zaburzeniami również nie powinni być leczeni lekami pobudzającymi. Nieprawidłowe stosowanie i epizody sercowo-naczyniowe Nieprawidłowe stosowanie leków stymulujących ośrodkowy układ nerwowy może być związane z nagłą śmiercią lub innymi ciężkimi, niepożądanymi objawami ze strony układu sercowo-naczyniowego. Zaburzenia naczyniowo-mózgowe W punkcie 4.3 opisano zaburzenia naczyniowo-mózgowe, w których leczenie metylofenidatem jest przeciwwskazane. CHPL leku Concerta, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 18 mg Specjalne środki ostrozności U pacjentów z dodatkowymi czynnikami ryzyka (takimi jak: choroby układu sercowo-naczyniowego w wywiadzie, jednoczesne przyjmowanie leków zwiększających ciśnienie tętnicze krwi), należy podczas każdej wizyty po rozpoczęciu leczenia metylofenidatem zbadać, czy nie występują u nich neurologiczne objawy podmiotowe i przedmiotowe. Zapalenie naczyń mózgowych jest bardzo rzadką reakcją idiosynkratyczną na działanie metylofenidatu. Z nielicznych dowodów wynika, że można zidentyfikować pacjentów o zwiększonym ryzyku, a początek objawów może być pierwszą oznaką wskazującą na podstawowy problem kliniczny. Wczesne rozpoznanie, oparte na wysokim wskaźniku podejrzenia, może pozwolić na natychmiastowe odstawienie metylofenidatu i wczesne leczenie. Takie rozpoznanie powinno zatem być brane pod uwagę u każdego pacjenta, u którego występują nowe objawy neurologiczne niedokrwienia mózgu w czasie stosowania leczenia metylofenidatem. CHPL leku Concerta, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 18 mg Specjalne środki ostrozności Objawami tymi mogą być: silny ból głowy, drętwienie, osłabienie, porażenie, zaburzenia koordynacji, widzenia, mowy, zdolności językowych lub pamięci. Leczenie metylofenidatem nie jest przeciwwskazane u pacjentów z połowicznym niedowładem. Zaburzenia psychiczne. Współwystępowanie zaburzeń psychicznych w ADHD jest częste i należy brać to pod uwagę przy przepisywaniu produktów stymulujących. Przed rozpoczęciem leczenia metylofenidatem należy zbadać pacjenta pod kątem istniejących zaburzeń psychicznych oraz zebrać wywiad rodzinny w kierunku zaburzeń psychicznych (patrz punkt 4.2). W przypadku nowych objawów psychicznych lub zaostrzenia wcześniej istniejących zaburzeń psychicznych, metylofenidat powinien być stosowany tylko wtedy, gdy korzyści przeważają nad ryzykiem dla pacjenta. Pojawienie się lub nasilanie zaburzeń psychicznych powinno być monitorowane podczas każdego dostosowywania dawki, a następnie co najmniej co 6 miesięcy oraz podczas każdej wizyty kontrolnej; może być wskazane zaprzestanie leczenia. CHPL leku Concerta, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 18 mg Specjalne środki ostrozności Zaostrzenie wcześniej istniejących objawów psychotycznych lub manii U pacjentów z psychozą podawanie metylofenidatu może zaostrzyć objawy zaburzeń zachowania i myślenia. Pojawienie się nowych objawów psychozy lub manii Metylofenidat stosowany w zwykłych dawkach może powodować, pojawiające się pod wpływem terapii, objawy psychotyczne (omamy wzrokowe, czuciowe, słuchowe oraz urojenia) lub objawy manii u pacjentów bez wcześniejszego wywiadu psychozy lub manii (patrz punkt 4.8). Jeśli pojawią się objawy maniakalne lub psychotyczne, należy wziąć pod uwagę możliwy wpływ metylofenidatu; właściwe może być przerwanie leczenia. Agresja i wrogie zachowania Pojawienie się lub nasilanie agresji lub wrogich zachowań może być spowodowane leczeniem lekami stymulującymi. Agresję zgłaszano u pacjentów leczonych metylofenidatem (patrz punkt 4.8). CHPL leku Concerta, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 18 mg Specjalne środki ostrozności Pacjenci leczeni metylofenidatem powinni być ściśle monitorowani, czy nie pojawiają się u nich lub nie nasilają zachowania agresywne lub wrogość na początku leczenia oraz po każdej zmianie dawki, a następnie przynajmniej co 6 miesięcy i podczas każdej wizyty kontrolnej. Lekarze powinni ocenić potrzebę dostosowania schematu leczenia u pacjentów, u których występują zmiany zachowania, mając na uwadze, iż odpowiednie może być zwiększenie lub zmniejszenie dawki. Można też rozważyć przerwanie leczenia. Skłonności samobójcze Pacjenci, u których podczas leczenia ADHD pojawią się myśli i zachowania samobójcze, powinni zostać natychmiast zbadani przez lekarza. Należy zwracać uwagę na nasilenie podstawowej choroby psychicznej i możliwy wpływ leczenia metylofenidatem. Konieczne może być leczenie podstawowego problemu psychicznego, należy także rozważyć ewentualne przerwanie podawania metylofenidatu. CHPL leku Concerta, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 18 mg Specjalne środki ostrozności Tiki Ze stosowaniem metylofenidatu wiąże się powstawanie nowych lub zaostrzenie występujących tików ruchowych i werbalnych. Zgłaszano też pogorszenie stanu pacjenta w przebiegu zespołu Tourette’a (patrz punkt 4.8). Leczenie metylofenidatem powinno być poprzedzone wywiadem rodzinnym, a także oceną kliniczną dotyczącą występowania tików lub zespołu Tourette’a. Pacjenci powinni być regularnie monitorowani, czy nie pojawiają się u nich lub nie nasilają tiki podczas leczenia metylofenidatem. Monitorowanie powinno być prowadzone podczas każdorazowej zmiany dawkowania, a następnie przynajmniej co 6 miesięcy lub podczas każdej wizyty kontrolnej. Stany lękowe, pobudzenie, napięcie U pacjentów leczonych metylofenidatem zgłaszano stany lękowe, pobudzenie, napięcie (patrz punkt 4.8). Stosowanie metylofenidatu związane jest także z nasileniem istniejących stanów lękowych, pobudzenia lub napięcia. U niektórych pacjentów niepokój prowadził do przerwania leczenia metylofenidatem. CHPL leku Concerta, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 18 mg Specjalne środki ostrozności Przed zastosowaniem metylofenidatu należy przeprowadzić ocenę kliniczną, czy nie występują te stany. Pacjenci powinni być regularnie monitorowani, czy nie zaostrzają się te objawy w trakcie leczenia, po każdorazowej zmianie dawkowania i następnie przynajmniej co 6 miesięcy lub podczas każdej wizyty kontrolnej. Postacie choroby afektywnej dwubiegunowej W przypadku leczenia metylofenidatem szczególną opieką należy objąć pacjentów z ADHD, u których stwierdza się współistniejącą chorobę afektywną dwubiegunową (szczególnie nieleczoną chorobę afektywną dwubiegunową typu I lub inne postacie tej choroby), ze względu na możliwość wystąpienia u nich epizodu mieszanego/maniakalnego. Przed rozpoczęciem leczenia lekami stymulującymi, należy zbadać pacjentów ze współistniejącymi objawami depresji, aby ustalić czy występuje u nich ryzyko choroby afektywnej dwubiegunowej; badanie takie powinno obejmować szczegółowy wywiad psychiatryczny, łącznie z wywiadem rodzinnym dotyczącym samobójstw, choroby afektywnej dwubiegunowej i depresji. CHPL leku Concerta, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 18 mg Specjalne środki ostrozności Ścisłe, ciągłe monitorowanie ma kluczowe znaczenie u tych pacjentów (patrz wyżej „Zaburzenia psychiczne” i punkt 4.2). Należy monitorować pacjentów, czy nie występują objawy choroby afektywnej dwubiegunowej, po każdorazowej zmianie dawkowania i następnie przynajmniej co 6 miesięcy i podczas każdej wizyty kontrolnej. 8. Rozwój fizyczny Podczas długotrwałego stosowania metylofenidatu u dzieci zaobserwowano umiarkowane zmniejszenie tempa przyrastania masy ciała i opóźnienie rozwoju fizycznego. Podczas leczenia metylofenidatem zgłaszano zmniejszenie masy ciała u dorosłych pacjentów (patrz punkt 4.8). Skutki działania metylofenidatu na ostateczny wzrost i masę ciała nie są obecnie znane, lecz są poddawane badaniom. Podczas leczenia metylofenidatem należy monitorować rozwój fizyczny: wzrost, masę ciała oraz apetyt i odnotowywać wyniki przynajmniej co 6 miesięcy w karcie rozwoju. CHPL leku Concerta, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 18 mg Specjalne środki ostrozności U pacjentów, których rozwój fizyczny lub przyrost masy ciała czy wzrostu nie odpowiadają oczekiwaniom, należy rozważyć przerwanie leczenia. Należy regularnie kontrolować masę ciała u osób dorosłych. Drgawki Metylofenidat należy ostrożnie stosować u pacjentów z padaczką. Metylofenidat może obniżać próg drgawkowy u pacjentów z wcześniej występującymi napadami drgawek, u pacjentów z nieprawidłowościami w zapisie EEG bez występowania drgawek, a rzadko u pacjentów bez wywiadu drgawkowego i bez nieprawidłowości w zapisie EEG. Należy odstawić metylofenidat, jeśli napady drgawek staną się częstsze lub wystąpią po raz pierwszy. Priapizm W związku ze stosowaniem metylofenidatu zgłaszano przypadki długotrwałych i bolesnych erekcji, głównie w związku ze zmianą schematu leczenia metylofenidatem. Jeśli u pacjenta występują nieprawidłowo długotrwałe lub częste erekcje, powinien on zwrócić się o pomoc do lekarza. CHPL leku Concerta, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 18 mg Specjalne środki ostrozności Stosowanie z serotoninergicznymi produktami leczniczymi Zgłaszano przypadki zespołu serotoninowego po jednoczesnym podawaniu metylofenidatu z serotoninergicznymi produktami leczniczymi. Jeśli konieczne jest jednoczesne stosowanie metylofenidatu z serotoninergicznymi produktami leczniczymi, ważne jest szybkie rozpoznanie objawów zespołu serotoninowego. Objawy te mogą obejmować: zmiany stanu psychicznego (np. pobudzenie, omamy, śpiączka), chwiejność autonomiczna (np. tachykardia, labilne ciśnienie krwi, hipertermia), zaburzenia neuromięśniowe (np. hiperrefleksja, brak koordynacji ruchów, sztywność) i (lub) objawy żołądkowo-jelitowe (np. nudności, wymioty, biegunka). W razie podejrzenia wystąpienia zespołu serotoninowego trzeba niezwłocznie przerwać stosowanie metylofenidatu. Nadużywanie, niewłaściwe stosowanie lub pozorowane stosowanie Pacjenci powinni być ściśle monitorowani pod kątem ryzyka pozorowanego lub niewłaściwego stosowania, bądź nadużywania metylofenidatu. CHPL leku Concerta, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 18 mg Specjalne środki ostrozności Metylofenidat powinien być stosowany ostrożnie u pacjentów z rozpoznanym uzależnieniem od leków lub alkoholu ze względu na możliwość nadużywania, bądź niewłaściwego lub pozorowanego stosowania. Przewlekłe nadużywanie metylofenidatu może prowadzić do wyraźnej tolerancji i uzależnienia psychicznego, czemu towarzyszy różny stopień zaburzeń zachowania. Pojawiać się mogą widoczne epizody psychotyczne, zwłaszcza w odpowiedzi na nadużywanie parenteralne. Wiek pacjenta, obecność czynników ryzyka nieprawidłowego przyjmowania produktu leczniczego (takich jak: współistniejące zaburzenia opozycyjno-buntownicze, zaburzenia zachowania lub choroba afektywna dwubiegunowa), wcześniejsze lub obecne nadużywanie – wszystko to powinno być brane pod uwagę podczas podejmowania decyzji o rodzaju stosowanej terapii zespołu ADHD. CHPL leku Concerta, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 18 mg Specjalne środki ostrozności Ostrożność jest zalecana w przypadku niestabilnych emocjonalnie pacjentów, takich jak osoby z przebytym uzależnieniem od leków bądź alkoholu, ponieważ tacy pacjenci mogą sami z własnej inicjatywy zwiększać dawkowanie. W przypadku pacjentów o wysokim ryzyku uzależnienia od niektórych substancji, metylofenidat i inne leki stymulujące mogą nie być właściwe i należy rozważyć leczenie bez ich użycia. Odstawienie W czasie odstawiania produktu wymagany jest staranny nadzór, ponieważ przerwanie podawania produktu leczniczego może ujawnić depresję, jak również przewlekłą nadaktywność. Niektórzy pacjenci mogą wymagać długotrwałych badań kontrolnych. W przypadku pacjentów nadużywających produktu, wymagany jest staranny nadzór w czasie jego odstawiania, ponieważ przerwanie leczenia może wywołać ciężką depresję. Zmęczenie Nie należy stosować metylofenidatu w celu zapobiegania lub leczenia fizjologicznych stanów zmęczenia. CHPL leku Concerta, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 18 mg Specjalne środki ostrozności Substancje pomocnicze produktu Concerta Ten produkt leczniczy zawiera laktozę: produkt nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy. Produkt leczniczy zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na jedną tabletkę, to znaczy produkt uznaje się za „wolny od sodu”. Wybór postaci metylofenidatu Wybór odpowiedniej postaci metylofenidatu powinien zostać dokonany przez lekarza prowadzącego, w oparciu o indywidualne wskazania i zależeć od wymaganego czasu działania farmakologicznego. Testy na obecność substancji psychoaktywnych Metylofenidat może powodować fałszywie dodatnie wyniki testów laboratoryjnych na obecność amfetamin, szczególnie w przypadku testów immunologicznych. Sportowcy muszą być świadomi, że ten produkt leczniczy może być powodem dodatniego wyniku testu antydopingowego. CHPL leku Concerta, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 18 mg Specjalne środki ostrozności Niewydolność nerek lub wątroby Brak doświadczenia w stosowaniu metylofenidatu u pacjentów z niewydolnością nerek lub wątroby. Skutki hematologiczne. Skutki długotrwałego leczenia metylofenidatem nie są do końca poznane. Należy rozważyć przerwanie leczenia w przypadku wystąpienia leukopenii, trombocytopenii, niedokrwistości lub innych nieprawidłowości z włączeniem tych wskazujących na ciężkie zaburzenia czynności nerek i wątroby (patrz punkt 4.8). Możliwość wystąpienia niedrożności przewodu pokarmowego Podczas przechodzenia przez przewód pokarmowy, tabletka produktu leczniczego Concerta nie deformuje się, ani znacząco nie zmienia kształtu. Dlatego produkt ten nie powinien być przepisywany pacjentom z uprzednio istniejącymi poważnymi przewężeniami przewodu pokarmowego (o charakterze patologicznym lub jatrogennym), ani pacjentom z dysfagią lub ze znacznymi trudnościami w połykaniu tabletek. CHPL leku Concerta, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 18 mg Specjalne środki ostrozności Opisywano rzadkie przypadki objawów niedrożności u pacjentów z rozpoznanymi przewężeniami przewodu pokarmowego, związane z przyjmowaniem produktów leczniczych o przedłużonym uwalnianiu w postaci niezmieniającej kształtu. Ze względu na specyfikę tabletek o przedłużonym uwalnianiu, produkt leczniczy Concerta powinien być stosowany wyłącznie u pacjentów, którzy są w stanie połknąć tabletkę w całości. Pacjenci powinni być poinformowani, że tabletka produktu leczniczego Concerta musi być połknięta w całości i popita płynem. Tabletek nie wolno żuć, dzielić, ani rozkruszać. Produkt leczniczy jest umieszczony wewnątrz niewchłanialnej otoczki, zaprojektowanej w taki sposób, aby uwalniać lek z kontrolowaną szybkością. Otoczka tabletki zostaje wydalona z organizmu. Pacjenci nie powinni się niepokoić, jeżeli sporadycznie zauważą w kale przedmiot przypominający tabletkę. CHPL leku Concerta, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 18 mg Interakcje 4.5 Interakcje z innymi produktami leczniczymi i inne rodzaje interakcji Interakcje farmakokinetyczne Nie wiadomo, w jaki sposób metylofenidat wpływa na osoczowe stężenie jednocześnie podawanych leków. W związku z tym zaleca się ostrożność w stosowaniu metylofenidatu z innymi lekami, szczególnie z tymi o wąskim zakresie terapeutycznym. Metylofenidat nie jest metabolizowany przez cytochrom P450 w klinicznie istotnym zakresie. Aktywatory i inhibitory cytochromu P450 nie mają istotnego wpływu na farmakokinetykę metylofenidatu. Odwrotnie, enancjomery d- i l- metylofenidatu nie hamują w sposób znaczący cytochromu P450 1A2, 2C8, 2C9, 2C19, 2D6, 2E1 ani 3A. Jednak istnieją doniesienia wskazujące na to, że metylofenidat może hamować metabolizm leków przeciwzakrzepowych (pochodnych kumaryny), leków przeciwdrgawkowych (np. CHPL leku Concerta, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 18 mg Interakcje fenobarbitalu, fenytoiny, prymidonu) i niektórych leków przeciwdepresyjnych (trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych i selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny). Podczas rozpoczynania i przerywania terapii metylofenidatem może być konieczne dostosowanie dawki już stosowanych produktów leczniczych i ocenienie ich stężenia w osoczu (lub dla kumaryny – czasów krzepnięcia). Interakcje farmakodynamiczne Stosowanie z lekami przeciwnadciśnieniowymi Metylofenidat może zmniejszać skuteczność produktów leczniczych stosowanych w leczeniu nadciśnienia. Stosowanie z produktami leczniczymi, które podwyższają ciśnienie tętnicze krwi Zaleca się zachowanie ostrożności u pacjentów leczonych metylofenidatem i jakimkolwiek innym produktem leczniczym, który także może podwyższać ciśnienie tętnicze krwi (patrz również akapity dotyczące stanu układu naczyniowo-sercowego i zaburzeń naczyniowo-mózgowych w punkcie 4.4). CHPL leku Concerta, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 18 mg Interakcje Z powodu możliwości przełomu nadciśnieniowego metylofenidat jest przeciwwskazany u pacjentów leczonych (obecnie lub w ciągu ostatnich 2 tygodni) nieselektywnymi, nieodwracalnymi inhibitorami MAO (patrz punkt 4.3). Stosowanie z alkoholem Alkohol może nasilać działania niepożądane z ośrodkowego układu nerwowego psychoaktywnych produktów leczniczych, w tym metylofenidatu. Dane in vitro sugerują, że stężenia alkoholu większe niż 10% zwiększają kumulacyjne uwalnianie metylofenidatu z tabletek Concerta. Znaczenie kliniczne tego faktu dla narażenia na metylofenidat po doustnym przyjęciu produktu Concerta w połączeniu z alkoholem nie jest znane. Dlatego zaleca się pacjentom powstrzymywanie od spożywania alkoholu w czasie leczenia. Stosowanie z serotoninergicznymi produktami leczniczymi Zgłaszano przypadki zespołu serotoninowego po jednoczesnym podawaniu metylofenidatu z serotoninergicznymi produktami leczniczymi. CHPL leku Concerta, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 18 mg Interakcje Jeśli konieczne jest jednoczesne stosowanie metylofenidatu z serotoninergicznymi produktami leczniczymi, ważne jest szybkie rozpoznanie objawów zespołu serotoninowego (patrz punkt 4.4). W razie podejrzenia wystąpienia zespołu serotoninowego trzeba niezwłocznie przerwać stosowanie metylofenidatu. Stosowanie z anestetykami halogenowymi Istnieje ryzyko nagłego wzrostu ciśnienia tętniczego krwi i tętna w trakcie zabiegu chirurgicznego. W wypadku planowej operacji, nie należy stosować metylofenidatu w dniu zabiegu. Stosowanie z ośrodkowo działającymi agonistami receptora alfa-2 (np. klonidyną) Podczas jednoczesnego stosowania metylofenidatu i klonidyny zgłaszano ciężkie działania niepożądane, w tym nagły zgon. Bezpieczeństwo długoterminowe stosowania metylofenidatu w skojarzeniu z klonidyną lub innymi ośrodkowo działającymi agonistami receptora alfa-2 nie zostało ocenione. CHPL leku Concerta, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 18 mg Interakcje Stosowanie z lekami dopaminergicznymi Zaleca się zachowanie ostrożności podczas podawania metylofenidatu w skojarzeniu z lekami dopaminergicznymi, w tym lekami przeciwpsychotycznymi. Ponieważ dominującym działaniem metylofenidatu jest zwiększanie zewnątrzkomórkowego stężenia dopaminy, może dojść do interakcji farmakodynamicznych podczas jednoczesnego podawania tego produktu z bezpośrednimi i pośrednimi agonistami dopaminy (w tym z DOPĄ i trójpierścieniowymi lekami przeciwdepresyjnymi), jak również z antagonistami dopaminy (w tym z lekami przeciwpsychotycznymi). CHPL leku Concerta, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 18 mg Wpływ na płodność, ciążę i laktację 4.6 Wpływ na płodność, ciążę i laktację Ciąża Dane z dużego badania kohortowego, dotyczącego około 3400 kobiet narażonych na działanie leku w pierwszym trymestrze ciąży, nie świadczą o zwiększeniu ryzyka wad wrodzonych ogółem. Stwierdzono niewielkie zwiększenie częstości występowania wad rozwojowych serca (zbiorcze skorygowane ryzyko względne: 1,3; 95% CI: 1,0-1,6), odpowiadające 3 dodatkowym urodzeniom dzieci z wrodzonymi wadami rozwojowymi serca na 1000 kobiet przyjmujących metylofenidat w pierwszym trymestrze ciąży, w porównaniu z ciążami, w czasie których nie stosowano leku. Zgłaszano spontanicznie przypadki objawów toksyczności krążeniowo-oddechowej u noworodków, a zwłaszcza tachykardii u płodu i zespołu niewydolności oddechowej. Badania na zwierzętach wykazały szkodliwy wpływ na reprodukcję jedynie w dawkach toksycznych dla matki (patrz punkt 5.3). CHPL leku Concerta, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 18 mg Wpływ na płodność, ciążę i laktację Metylofenidat nie jest zalecany do stosowania podczas ciąży, chyba że z oceny klinicznej wynika, że przerwanie terapii stanowiłoby większe zagrożenie dla przebiegu ciąży. Karmienie piersi? Metylofenidat wydzielany jest do mleka ludzkiego. Na podstawie raportów uzyskanych z badań próbek pobranych od pięciu matek, stężenia metylofenidatu w mleku skutkowały przyjmowaniem przez niemowlęta dawek wynoszących od 0,16% do 0,7% dawki matki dostosowanej do masy ciała, a proporcje stężeń w mleku do stężeń w osoczu matki mieściły się w zakresie od 1,1 do 2,7. Zgłoszono jeden przypadek nieokreślonej utraty masy ciała u niemowlęcia w okresie ekspozycji na lek. Niemowlę przybrało na wadze, kiedy matka przerwała leczenie metylofenidatem. Nie można wykluczyć istnienia ryzyka dla niemowląt karmionych piersią, których matki stosują ten produkt leczniczy. CHPL leku Concerta, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 18 mg Wpływ na płodność, ciążę i laktację Należy podjąć decyzję, czy przerwać karmienie piersią czy przerwać/wstrzymać podawanie metylofenidatu, biorąc pod uwagę korzyści z karmienia piersią dla dziecka i korzyści z leczenia dla matki. Płodność Nie są dostępne dane dotyczące wpływu metylofenidatu na płodność u ludzi. Nie stwierdzono odpowiednich skutków w badaniach nieklinicznych. CHPL leku Concerta, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 18 mg Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów 4.7 Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn Metylofenidat może powodować zawroty głowy, senność, zaburzenia widzenia, w tym zaburzenia akomodacji, podwójne widzenie i niewyraźnie widzenie. Może to mieć umiarkowany wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn. Pacjentów należy ostrzec o możliwości wystąpienia tych działań niepożądanych i doradzić im, że jeżeli objawy te u nich wystąpią, powinni unikać podejmowania potencjalnie ryzykownych działań, takich jak prowadzenie pojazdów i obsługiwanie maszyn. CHPL leku Concerta, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 18 mg Działania niepożądane 4.8 Działania niepożądane W tabeli poniżej przedstawiono wszystkie działania niepożądane obserwowane w trakcie badań klinicznych u dzieci, młodzieży i osób dorosłych oraz zgłaszane spontanicznie po wprowadzeniu do obrotu produktu leczniczego Concerta, a także te, które zgłaszano dla innych produktów zawierających metylofenidatu chlorowodorek. Jeżeli częstość działania niepożądane produktu leczniczego Concerta i innego produktu różniły się, uwzględniono największą obserwowaną częstość z tych dwóch baz danych. Częstość występowania działań niepożądanych: Bardzo często (≥1/10) Często (≥1/100 do <1/10) Niezbyt często (≥1/1000 do <1/100) Rzadko (≥1/10 000 do <1/1000) Bardzo rzadko (<1/10 000) Nieznana (częstość nie może być określona na podstawie dostępnych danych). CHPL leku Concerta, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 18 mg Działania niepożądane Klasyfikacja układów i narządów Działanie niepożądane Częstość Zakażenia i zarażenia pasożytnicze Zaburzenia krwi i układu chłonnego Bardzo często: zapalenia jamy nosowo – gardłowej, zakażenia górnych dróg oddechowych# Często: niedokrwistość†, leukopenia†, trombocytopenia, plamica małopłytkowa Niezbyt często: pancytopenia Rzadko: - Bardzo rzadko: - Nieznana: - Zaburzenia układu immunologicznego Zaburzenia metabolizmu i odżywiania* Zaburzenia psychiczne* Zaburzenia układu nerwowego Bardzo często: bezsenność, nerwowość, ból głowy Często: jadłowstręt, zmniejszenie apetytu†, umiarkowane zmniejszenie przyrostu masy ciała i wzrostu w czasie długotrwałego stosowania u dzieci*, labilność emocjonalna, agresja*, pobudzenie*, lęk*†, depresja*#, drażliwość, nietypowe zachowania, wahania nastroju, tiki*, trudności z zaśnięciem#, nastrój depresyjny#, zmniejszone libido#, napięcie#, bruksizm^, napady paniki#, zawroty głowy, dyskinezy, hiperaktywność psychoruchowa, senność, parestezje#, ból głowy typu napięciowego# Niezbyt często: reakcje nadwrażliwości, takie jak obrzęk naczynioruchowy, reakcje anafilaktyczne, obrzęk uszu, reakcje pęcherzowe, łuszczenie się skóry, pokrzywka, świąd, wysypka i wypryski skórne Rzadko: mania*†, dezorientacja, zaburzenia libido, stany splątania† Bardzo rzadko: próby samobójcze, (także dokonane samobójstwo)* †, przemijający nastrój depresyjny*, nieprawidłowe myślenie, apatia†, powtarzanie zachowań, nadmierna koncentracja, drgawki, ruchy choreoatetotyczne, odwracalne niedokrwienne zaburzenia neurologiczne, złośliwy zespół neuroleptyczny (ang. CHPL leku Concerta, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 18 mg Działania niepożądane Neuroleptic Malignant Syndrome, NMS; raporty były słabo udokumentowane, w większości przypadków pacjenci otrzymywali również inne produkty lecznicze. Nieznana: urojeni*†, zaburzenia myślenia*, uzależnienie, przypadki nadużywania i uzależnienia, częściej opisywano z postaciami leku o natychmiastowym uwalnianiu, zaburzenia naczyniowo – mózgowe*† (w tym zapalenie naczyń, krwotoki mózgowe, incydenty naczyniowo- mózgowe, zapalenie tętnic mózgowych, zatory naczyń mózgowych), napady drgawkowe typu grand mal*, migrena†, jąkanie (dysfemia) Zaburzenia oka Zaburzenia ucha i błędnika Zaburzenia serca* Zaburzenia naczyniowe* Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia Zaburzenia żołądka i jelit Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej Zaburzenia mięśniowo-szkieletowe i tkanki łącznej Zaburzenia nerek i dróg moczowych Zaburzenia układu rozrodczego i piersi Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania Badania diagnostyczne Bardzo często: zaburzenia wzwodu#, gorączka, opóźnienie wzrastania w razie przedłużonego stosowania u dzieci *, uczucie zmęczenia†, drażliwość#, uczucie roztrzęsienia#, astenia#, pragnienie# zmiany ciśnienia tętniczego krwi i częstości akcji serca (zwykle zwiększenie) *, zmniejszenie masy ciała* Często: krwiomocz, częstomocz, ból w klatce piersiowej, szmery serca* Niezbyt często: - Rzadko: ginekomastia Bardzo rzadko: nagła śmierć sercowa* Nieznana: zmniejszenie liczby płytek, nieprawidłowa liczba białych krwinek, nietrzymanie moczu, priapizm*, intensywne i długotrwałe erekcje* * Patrz punkt 4.4 # Częstości występowania uzyskane w badaniach klinicznych u osób dorosłych, lecz nie u dzieci i młodzieży; mogą być również właściwe dla dzieci i młodzieży. CHPL leku Concerta, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 18 mg Działania niepożądane † Działania niepożądane leku z badań klinicznych u dorosłych pacjentów, które zgłaszano z większą częstością niż u dzieci i młodzieży. ^ Na podstawie częstości określonej w badaniach ADHD z udziałem osób dorosłych (nie zgłaszano przypadków występowania w badaniach z udziałem dzieci). Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych Po dopuszczeniu produktu leczniczego do obrotu istotne jest zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych. Umożliwia to nieprzerwane monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka stosowania produktu leczniczego. Osoby należące do fachowego personelu medycznego powinny zgłaszać wszelkie podejrzewane działania niepożądane za pośrednictwem Departamentu Monitorowania Niepożądanych Działań Produktów Leczniczych Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych Al. CHPL leku Concerta, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 18 mg Działania niepożądane Jerozolimskie 181C 02-222 Warszawa Tel.: + 48 22 49 21 301 Faks: + 48 22 49 21 309 Strona internetowa: https://smz.ezdrowie.gov.pl Działania niepożądane można zgłaszać również podmiotowi odpowiedzialnemu. CHPL leku Concerta, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 18 mg Przedawkowanie 4.9 Przedawkowanie Podczas leczenia pacjentów z powodu przedawkowania, należy wziąć pod uwagę powolne uwalnianie metylofenidatu z postaci farmaceutycznych o przedłużonym czasie działania. 16. Objawy przedmiotowe i podmiotowe Ostre przedawkowanie, głównie z powodu nadmiernego pobudzenia ośrodkowego i współczulnego układu nerwowego, może spowodować: wymioty, pobudzenie, drżenia, wzmożenie odruchów, drżenia mięśniowe, drgawki (po których może nastąpić śpiączka), euforię, splątanie, omamy, majaczenie, nasilone pocenie się, uderzenia gorąca, ból głowy, wysoką gorączkę, tachykardię, kołatanie serca, zaburzenia rytmu serca, nadciśnienie tętnicze, rozszerzenie źrenic oraz suchość błon śluzowych. CHPL leku Concerta, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 18 mg Właściwości farmakodynamiczne 5.1 Właściwości farmakodynamiczne Grupa farmakoterapeutyczna: sympatykomimetyki działające ośrodkowo: Kod ATC: N06BA04. Mechanizm działania Metylofenidatu chlorowodorek jest łagodnym środkiem stymulującym ośrodkowy układ nerwowy. Mechanizm działania terapeutycznego w Zespole Nadpobudliwości Ruchowej z Deficytem Uwagi (ang. Attention Deficit Hyperactivity Disorder, ADHD) nie jest znany. Przypuszcza się, że metylofenidat blokuje wychwyt zwrotny noradrenaliny i dopaminy przez neuron presynaptyczny oraz zwiększa uwalnianie tych monoamin do przestrzeni pozaneuronalnej. Metylofenidat jest racemiczną mieszaniną składającą się z izomerów lewo- i prawoskrętnych. Izomer prawoskrętny jest bardziej aktywny farmakologicznie niż izomer lewoskrętny. Skuteczność kliniczna i bezpieczeństwo stosowania Dzieci Ocena produktu leczniczego Concerta w badaniach klinicznych została przeprowadzona u 321 dzieci już przyjmujących metylofenidat o natychmiastowym uwalnianiu oraz 95 dzieci nieleczonych wcześniej żadnym produktem zawierającym metylofenidat. CHPL leku Concerta, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 18 mg Właściwości farmakodynamiczne Badania kliniczne u dzieci wykazały, że działanie produktu leczniczego Concerta utrzymywało się przez około 12 godzin po przyjęciu produktu raz na dobę, rano. Dorośli Wykazano krótkoterminową skuteczność produktu leczniczego Concerta w zakresie dawek od 18 do 72 mg/dobę. W pięciu kontrolowanych placebo badaniach klinicznych, z podwójnie ślepą próbą, trwających od 5 do 13 tygodni, zbadano 1523 dorosłe osoby z ADHD w wieku od 18 do 65 lat. Produkt leczniczy Concerta był oceniany w 2 badaniach z zastosowaniem stałej dawki i 3 badaniach z zastosowaniem elastycznej dawki, z wykorzystaniem instrumentów opartych na DSM-IV do oceny nasilenia objawów ADHD u osób dorosłych. CHPL leku Concerta, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 18 mg Właściwości farmakokinetyczne 5.2 Właściwości farmakokinetyczne Wchłanianie Metylofenidat wchłania się szybko. Po doustnym podaniu produktu leczniczego Concerta osobom dorosłym, otoczka ulega rozpuszczeniu, zapewniając początkowe maksymalne stężenie przez około 1 do 2 godzin. Metylofenidat zawarty w dwóch wewnętrznych warstwach produktu jest stopniowo uwalniany przez następne kilka godzin. Maksymalne stężenia w osoczu krwi są osiągane po około 6 do 8 godzinach od podania produktu, po czym stężenie metylofenidatu w osoczu krwi stopniowo zmniejsza się. Produkt leczniczy Concerta, przyjmowany raz na dobę, minimalizuje wahania pomiędzy maksymalnym, a minimalnym stężeniem leku, które związane są z natychmiastowym uwalnianiem metylofenidatu przyjmowanego trzy razy na dobę. Zakres wchłaniania produktu leczniczego Concerta, przyjmowanego raz na dobę, jest ogólnie porównywalny do produktów konwencjonalnych z natychmiastowym uwalnianiem substancji czynnej. CHPL leku Concerta, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 18 mg Właściwości farmakokinetyczne Po przyjęciu produktu leczniczego Concerta w dawce 18 mg raz na dobę u 36 osób dorosłych, średnie parametry farmakokinetyczne wynosiły: maksymalne stężenie w osoczu krwi – Cmₐₓ 3,7 ± 1,0 (ng/ml), czas do osiągnięcia stężenia maksymalnego w osoczu krwi – Tmₐₓ 6,8 ± 1,8 godziny, pole pod krzywą zależności stężenia metylofenidatu w osoczu od czasu – AUCinf 41,8 ± 13,9 (ng.h/ml) oraz okres półtrwania – t₁/₂ 3,5 ± 0,4 godziny. Nie zaobserwowano różnic w farmakokinetyce produktu leczniczego Concerta po pojedynczym oraz wielokrotnym podawaniu produktu raz na dobę, co wskazuje na brak znaczącej kumulacji. Pole pod krzywą zależności stężenia metylofenidatu w osoczu od czasu (AUC) oraz okres półtrwania (t₁/₂) po wielokrotnym podawaniu produktu raz na dobę są zbliżone do tych samych parametrów po pierwszym podaniu produktu leczniczego Concerta w dawce 18 mg. CHPL leku Concerta, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 18 mg Właściwości farmakokinetyczne Po podaniu osobom dorosłym pojedynczych dawek produktu leczniczego Concerta po 18 mg do 72 mg raz na dobę, maksymalne stężenie w osoczu krwi (Cmₐₓ) oraz pole pod krzywą zależności stężenia metylofenidatu w osoczu od czasu (AUCinf) były proporcjonalne do dawki. Dystrybucja Po podaniu doustnym stężenie metylofenidatu w osoczu krwi u osób dorosłych zmniejsza się dwuwykładniczo. Po podaniu doustnym produktu leczniczego Concerta, okres półtrwania metylofenidatu wynosił w przybliżeniu 3,5 godziny. Metylofenidat i jego metabolity wiążą się z białkami osocza w około 15%. Objętość dystrybucji wynosi około 13 litrów/kg mc. Metabolizm U ludzi metylofenidat metabolizowany jest głównie poprzez deestryfikację do kwasu alfa-fenylopiperydynooctowego (PPA, około 50-krotnie większe stężenie od stężenia substancji niezmienionej), który ma niewielką lub nie ma aktywności farmakologicznej. CHPL leku Concerta, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 18 mg Właściwości farmakokinetyczne Ocenia się, że u osób dorosłych produkt leczniczy Concerta, podawany raz na dobę, jest metabolizowany do kwasu alfa-fenylopiperydynooctowego (PPA), co odpowiada metabolizmowi metylofenidatu podawanego trzy razy na dobę. Metabolizm po podaniu pojedynczej dawki jak i po wielokrotnym podawaniu produktu leczniczego Concerta jest zbliżony. Eliminacja Okres półtrwania w fazie eliminacji metylofenidatu u osób dorosłych po podaniu produktu leczniczego Concerta wynosi około 3,5 godziny. Po podaniu doustnym około 90% dawki produktu jest wydalane z moczem, a 1% do 3% z kałem w postaci metabolitów, w ciągu 48 do 96 godzin. Niewielkie ilości metylofenidatu wydalonego w postaci niezmienionej znajdują się w moczu (mniej niż 1% dawki). Głównym metabolitem wydalanym z moczem jest kwas alfa-fenylopiperydynooctowy (60%-90%). Po doustnym podaniu ludziom oznakowanego radioaktywnie metylofenidatu, około 90% aktywności radiologicznej wykrywa się w moczu. CHPL leku Concerta, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 18 mg Właściwości farmakokinetyczne Głównym metabolitem metylofenidatu występującym w moczu jest kwas alfa-fenylopiperydynooctowy (PPA), stanowiąc w przybliżeniu 80% podanej dawki. Wpływ pokarmu U pacjentów nie stwierdzono różnic we właściwościach farmakokinetycznych czy farmakodynamicznych, gdy produkt leczniczy Concerta podawany był po śniadaniu obfitującym w tłuszcze lub na pusty żołądek. Szczególne grupy pacjentów Płeć U zdrowych dorosłych osób, średnie wartości, zależnych od dawki, pól pod krzywą zależności stężenia metylofenidatu w osoczu od czasu (AUCinf) produktu leczniczego Concerta wynosiły 36,7 ng.h/ml u mężczyzn i 37,1 ng.h/ml u kobiet. Nie zaobserwowano różnic pomiędzy tymi grupami. Rasa U zdrowych dorosłych osób otrzymujących produkt leczniczy Concerta, wartości zależnych od dawki pól pod krzywą zależności stężenia metylofenidatu w osoczu od czasu (AUCinf) były takie same we wszystkich grupach etnicznych. CHPL leku Concerta, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 18 mg Właściwości farmakokinetyczne Jednakże, wielkości badanych populacji były niewystarczające, by wychwycić różnice etniczne dotyczące farmakokinetyki produktu. Wiek Nie badano właściwości farmakokinetycznych produktu leczniczego Concerta u dzieci w wieku poniżej 6 lat. U dzieci w wieku 7-12 lat parametry farmakokinetyczne po podaniu dawki 18 mg, 36 mg i 54 mg przedstawiały się, odpowiednio (średnia±SD): Cmₐₓ 6,0±1,3; 11,3±2,6 oraz 15,0±3,8 ng/ml; Tmₐₓ 9,4±0,02; 8,1±1,1; 9,1±2,5 godziny i AUC₀₋₁₁,₅ 50,4±7,8; 87,7±18,2; 121,5±37,3 ng.h/ml. Niewydolność nerek Brak doświadczenia w stosowaniu produktu leczniczego Concerta u pacjentów z niewydolnością nerek. Po doustnym podaniu ludziom radioaktywnie oznakowanego metylofenidatu, był on intensywnie metabolizowany i około 80% radioaktywności stwierdzono w moczu, w którym był wydalany kwas alfa-fenylopiperydynooctowy (PPA). CHPL leku Concerta, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 18 mg Właściwości farmakokinetyczne Ponieważ nerki nie są istotną drogą wydalania metylofenidatu, uważa się, że niewydolność nerek ma niewielki wpływ na właściwości farmakokinetyczne produktu leczniczego Concerta. Niewydolność wątroby Brak doświadczeń w stosowaniu produktu leczniczego Concerta u pacjentów z niewydolnością wątroby. CHPL leku Concerta, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 18 mg Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie 5.3 Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie Rakotwórczość W badaniach rakotwórczości w okresie całego życia, u szczurów i myszy stwierdzono zwiększenie liczby złośliwych guzów wątroby tylko u myszy płci męskiej. Znaczenie tych danych w odniesieniu do ludzi nie jest znane. Metylofenidat nie wpływał na zdolność rozrodczą ani na płodność w dawkach kilkukrotnie przewyższających dawki stosowane w praktyce klinicznej. Ciąża – rozwój zarodkowy/płodowy Uważa się, że metylofenidat nie jest teratogenny u szczurów i królików. Toksyczność płodową (tzn. całkowitą utratę miotu) i toksyczność u matki stwierdzano u szczurów po dawkach toksycznych dla matki. CHPL leku Concerta, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 18 mg Dane farmaceutyczne 6. DANE FARMACEUTYCZNE 6.1 Wykaz substancji pomocniczych Butylohydroksytoluen (E321) Celulozy octan Hypromeloza (E464) Kwas fosforowy, stężony Poloksamer 188 Polietylenu tlenki 200 K i 7000 K Powidon K29-32 Sodu chlorek Kwas stearynowy Kwas bursztynowy Żelaza tlenek czarny (E172) Żelaza tlenek żółty (E172) Skład otoczki (18 mg): Otoczka barwna: Skład otoczki (36 mg): Otoczka barwna: Żelaza tlenek, żółty (E172) Hypromeloza (E464) Laktoza jednowodna Kwas stearynowy Tytanu dwutlenek (E171) Triacetyna Hypromeloza (E464) Laktoza jednowodna Tytanu dwutlenek (E 171) Triacetyna Otoczka przezroczysta: Wosk Carnauba Hypromeloza (E464) Makrogol 400 Wosk Carnauba Hypromeloza (E464) Makrogol 400 Skład tuszu: Żelaza tlenek, czarny (E172) Hypromeloza (E464) Glikol propylenowy Żelaza tlenek czarny (E 172) Hypromeloza (E464) Glikol propylenowy 6.2 Niezgodności farmaceutyczne Nie dotyczy. CHPL leku Concerta, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 18 mg Dane farmaceutyczne 6.3 Okres ważności 3 lata. 6.4 Specjalne środki ostrożności podczas przechowywania Przechowywać w szczelnie zamkniętym opakowaniu w celu ochrony przed wilgocią. Nie przechowywać w temperaturze powyżej 30ºC. 6.5 Rodzaj i zawartość opakowania Butelka z HDPE z zamknięciem z PP z zabezpieczeniem przed dziećmi w tekturowym pudełku, zawierająca jedną lub dwie torebki z krzemionkowym absorbentem wilgoci. Każda butelka zawiera 30 tabletek o przedłużonym uwalnianiu. 6.6 Specjalne środki ostrożności dotyczące usuwania Wszelkie niewykorzystane resztki produktu leczniczego lub jego odpady należy usunąć zgodnie z lokalnymi przepisami. CHPL leku Concerta, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 36 mg Nazwa produktu leczniczego, skład i postać farmaceutyczna 1. NAZWA PRODUKTU LECZNICZEGO Concerta, 18 mg, tabletki o przedłużonym uwalnianiu Concerta, 36 mg, tabletki o przedłużonym uwalnianiu 2. SKŁAD JAKOŚCIOWY I ILOŚCIOWY Jedna tabletka o przedłużonym uwalnianiu zawiera 18 mg metylofenidatu chlorowodorku. Jedna tabletka o przedłużonym uwalnianiu zawiera 36 mg metylofenidatu chlorowodorku. Substancje pomocnicze o znanym działaniu Każda tabletka 18 mg zawiera 6,5 mg laktozy. Każda tabletka 36 mg zawiera 16,7 mg laktozy. Pełny wykaz substancji pomocniczych, patrz punkt 6.1. 3. POSTAĆ FARMACEUTYCZNA Tabletka o przedłużonym uwalnianiu. Concerta 18 mg Żółta tabletka o kształcie kapsułki z nadrukowanym po jednej stronie napisem w kolorze czarnym „alza 18”. Concerta 36 mg Biała tabletka o kształcie kapsułki z nadrukowanym po jednej stronie napisem w kolorze czarnym „alza 36”. CHPL leku Concerta, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 36 mg Wskazania do stosowania 4.1 Wskazania do stosowania Zespół nadpobudliwości psychoruchowej (ADHD) Produkt leczniczy Concerta jest wskazany do stosowania u dzieci w wieku 6 lat i starszych oraz osób dorosłych jako część kompleksowego programu leczenia zespołu nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi (ang. Attention Deficit Hyperactivity Disorder, ADHD) w przypadkach, kiedy inne sposoby postępowania terapeutycznego nie są wystarczająco skuteczne. Leczenie musi być rozpoczęte i nadzorowane przez lekarza mającego doświadczenie w leczeniu ADHD, takiego jak specjalista pediatra, psychiatra dzieci i młodzieży lub psychiatra osób dorosłych. Szczególne uwarunkowania diagnostyczne ADHD u dzieci Rozpoznanie powinno być zgodne z aktualnymi kryteriami DSM lub wytycznymi ICD i opierać się na kompleksowym wywiadzie i szczegółowym badaniu. Rozpoznanie powinno być potwierdzone przez dodatkową osobę i nie może opierać się wyłącznie na jednym lub kilku objawach. CHPL leku Concerta, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 36 mg Wskazania do stosowania Nie jest znany żaden swoisty czynnik odpowiedzialny za etiologię ADHD. Nie ma też pojedynczego testu potwierdzającego rozpoznanie ADHD. Właściwe rozpoznanie wymaga zastosowania zarówno medycznych, jak i innych specjalistycznych kryteriów diagnostycznych, takich jak: psychologiczne, edukacyjne oraz społeczne. Pełen kompleksowy program leczenia typowo składa się z działań psychologicznych, edukacyjnych i społecznych, jak również z farmakoterapii. Ma on na celu stabilizowanie stanu dzieci z zespołem zaburzeń zachowania, który charakteryzować się może następującymi objawami: przewlekłą niemożnością skupiania uwagi przez dłuższy czas, rozproszeniem uwagi, niestabilnością emocjonalną, impulsywnością, umiarkowaną do ciężkiej nadaktywnością, niewielkimi objawami neurologicznymi oraz nieprawidłowym zapisem EEG. Zdolność uczenia się może być zaburzona lub nie. CHPL leku Concerta, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 36 mg Wskazania do stosowania Leczenie metylofenidatem nie jest wskazane u wszystkich dzieci z ADHD, a decyzja o jego zastosowaniu musi zostać podjęta na podstawie bardzo dokładnej oceny stopnia ciężkości i przewlekłości objawów u dziecka w stosunku do jego wieku. Zasadnicze znaczenie ma właściwe działanie edukacyjne, zwykle niezbędna jest również interwencja psychospołeczna. Kiedy te środki naprawcze okażą się nieskuteczne, decyzję o zastosowaniu leków stymulujących można podjąć na podstawie szczegółowej oceny ciężkości objawów u dziecka. Stosowanie metylofenidatu powinno odbywać się zawsze zgodnie z zarejestrowanymi wskazaniami oraz z wytycznymi dotyczącymi rozpoznania oraz przepisywania produktu. Szczególne uwarunkowania diagnostyczne ADHD u osób dorosłych Rozpoznanie powinno być stawiane zgodnie z aktualnymi kryteriami DSM lub wytycznymi ICD i powinno opierać się na pełnym wywiadzie i ocenie pacjenta. Nieznana jest specyficzna etiologia tego zespołu i nie ma jednego testu diagnostycznego. CHPL leku Concerta, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 36 mg Wskazania do stosowania U osób dorosłych z ADHD występują wzorce objawów, charakteryzujące się niepokojem, niecierpliwością i brakiem koncentracji. Objawy, takie jak nadpobudliwość, zwykle słabną wraz z wiekiem, prawdopodobnie z powodu adaptacji, rozwoju neurologicznego i samoleczenia. Zaburzenia koncentracji są bardziej wyraźne i mają większy wpływ na osoby dorosłe z ADHD. Rozpoznanie u osób dorosłych powinno obejmować ustrukturyzowany wywiad z pacjentem w celu określenia aktualnych objawów. Warunkiem jest stwierdzenie występowania ADHD w dzieciństwie, które należy ustalić retrospektywnie (na podstawie dokumentacji pacjenta lub, jeśli nie jest ona dostępna, na podstawie odpowiednich i ustrukturyzowanych narzędzi/wywiadów). Wskazane jest potwierdzenie rozpoznania przez osoby trzecie i nie należy rozpoczynać leczenia, gdy weryfikacja objawów ADHD w dzieciństwie jest niepewna. Diagnoza nie może być stawiana wyłącznie na podstawie obecności jednego lub kilku objawów. CHPL leku Concerta, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 36 mg Wskazania do stosowania Podstawą decyzji o zastosowaniu leku stymulującego u osób dorosłych musi być bardzo dokładna ocena, a rozpoznanie powinno obejmować umiarkowane lub ciężkie upośledzenie funkcjonowania w co najmniej dwóch sytuacjach (np. funkcjonowanie społeczne, akademickie i/lub zawodowe), wpływające na kilka aspektów życia danej osoby. CHPL leku Concerta, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 36 mg Dawkowanie 4.2 Dawkowanie i sposób podawania Leczenie musi być rozpoczęte i nadzorowane przez lekarza mającego doświadczenie w leczeniu ADHD, takiego jak specjalista pediatra, psychiatra dzieci i młodzieży lub psychiatra osób dorosłych. Badanie przed rozpoczęciem leczenia U osób dorosłych rozpoczynających stosowanie leku Concerta oraz jeśli wymagają tego zalecenia obowiązujące w danym kraju, przed rozpoczęciem leczenia konieczna jest konsultacja kardiologa w celu sprawdzenia, czy nie występują przeciwwskazania ze strony układu sercowo-naczyniowego. Przed przepisaniem produktu należy koniecznie przeprowadzić początkową ocenę układu sercowo-naczyniowego pacjenta, z pomiarem ciśnienia tętniczego krwi oraz częstości akcji serca. Kompletna dokumentacja pacjenta powinna zawierać informacje o stosowanych jednocześnie produktach leczniczych, wcześniejszych i obecnie współistniejących zaburzeniach fizycznych i psychicznych, przypadkach występowania w rodzinie nagłej śmierci sercowej i (lub) niewyjaśnionych przypadkach śmierci oraz dokładne zapisy na karcie rozwoju, zmierzonego przed leczeniem, wzrostu i masy ciała (patrz punkty 4.3 i 4.4). CHPL leku Concerta, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 36 mg Dawkowanie Monitorowanie stanu pacjenta w czasie trwania leczenia Należy stale monitorować rozwój, stan psychiczny oraz stan układu sercowo-naczyniowego pacjenta (patrz punkt 4.4). Ciśnienie tętnicze krwi oraz częstość akcji serca powinny być zapisywane na siatce centylowej po każdej modyfikacji dawki, a następnie przynajmniej co 6 miesięcy; Wzrost, masa ciała i apetyt u dzieci powinny być zapisywane przynajmniej raz na 6 miesięcy w prowadzonej karcie rozwoju; U osób dorosłych należy regularnie zapisywać masę ciała; Wystąpienie de novo lub nasilenie wcześniejszych zaburzeń psychicznych powinno być sprawdzane podczas każdej modyfikacji dawki oraz przynajmniej co 6 miesięcy i w trakcie każdej wizyty. Pacjentów należy obserwować, czy nie pozorują przyjmowania, czy nie używają metylofenidatu niewłaściwie lub czy go nie nadużywają. Dostosowanie dawki Konieczne jest zachowanie ostrożności podczas zwiększania dawki na początku leczenia metylofenidatem. CHPL leku Concerta, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 36 mg Dawkowanie Zwiększanie dawki należy rozpocząć od możliwie najmniejszej dawki. Mogą być dostępne inne moce tego produktu leczniczego oraz inne produkty lecznicze zawierające metylofenidat. Dawka może być zwiększana o 18 mg. Ogólnym zaleceniem jest dostosowywanie dawki w około tygodniowych odstępach. Maksymalna dawka dobowa produktu leczniczego Concerta u dzieci wynosi 54 mg. Maksymalna dawka dobowa produktu leczniczego Concerta u osób dorosłych wynosi 72 mg. Dawkowanie Dzieci Dzieci niestosujące wcześniej metylofenidatu: Stosowanie produktu leczniczego Concerta może nie być wskazane u wszystkich dzieci z zespołem ADHD. Mniejsze dawki krótko działających postaci metylofenidatu można uznać za wystarczające w leczeniu dzieci niestosujących wcześniej metylofenidatu. Konieczne jest ostrożne dostosowanie dawki przez lekarza prowadzącego, aby uniknąć niepotrzebnego stosowania dużych dawek metylofenidatu. CHPL leku Concerta, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 36 mg Dawkowanie Zalecana dawka początkowa produktu leczniczego Concerta dla dzieci, które nie przyjmują obecnie metylofenidatu lub dla dzieci, które przyjmują leki pobudzające inne niż metylofenidat, wynosi 18 mg raz na dobę. Dorośli Osoby dorosłe niestosujące wcześniej metylofenidatu: Produkt leczniczy Concerta może nie być wskazany u wszystkich osób dorosłych z zespołem ADHD. Mniejsze dawki krótko działających postaci metylofenidatu można uznać za wystarczające w leczeniu osób dorosłych niestosujących wcześniej metylofenidatu. Konieczne jest ostrożne dostosowanie dawki przez lekarza prowadzącego, aby uniknąć niepotrzebnego stosowania dużych dawek metylofenidatu. Zalecana dawka początkowa produktu leczniczego Concerta dla osób dorosłych, które nie przyjmują obecnie metylofenidatu lub dla osób dorosłych, które przyjmują leki pobudzające inne niż metylofenidat, wynosi 18 mg raz na dobę. CHPL leku Concerta, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 36 mg Dawkowanie Pacjenci obecnie przyjmujący metylofenidat: Zalecana dawka początkowa produktu leczniczego Concerta dla pacjentów obecnie przyjmujących metylofenidat trzy razy na dobę, w dobowej dawce od 15 mg do 60 mg metylofenidatu, podana jest w Tabeli 1. Zalecenia dotyczące dawkowania oparte są na aktualnie stosowanym schemacie podawania leku oraz na ocenie klinicznej. TABELA 1 Zalecenia dotyczące dawkowania produktu leczniczego Concerta u pacjentów przyjmujących wcześniej inne produkty zawierające metylofenidatu chlorowodorek Poprzednio stosowane dobowe dawki metylofenidatu chlorowodorku 5 mg metylofenidatu 3 razy na dobę - Zalecana dawka produktu leczniczego Concerta: 18 mg raz na dobę 10 mg metylofenidatu 3 razy na dobę - Zalecana dawka produktu leczniczego Concerta: 36 mg raz na dobę 15 mg metylofenidatu 3 razy na dobę - Zalecana dawka produktu leczniczego Concerta: 54 mg raz na dobę 20 mg metylofenidatu 3 razy na dobę - Zalecana dawka produktu leczniczego Concerta: 72 mg raz na dobę Jeżeli przez miesiąc stosowania produktu w odpowiednio dostosowanej dawce nie obserwuje się poprawy, należy odstawić produkt. CHPL leku Concerta, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 36 mg Dawkowanie Leczenie długotrwałe (ponad 12 miesięcy) Bezpieczeństwo i skuteczność długotrwałego stosowania metylofenidatu nie zostało systematycznie ocenione w kontrolowanych badaniach klinicznych. Leczenie metylofenidatem nie powinno być bezterminowe, nie ma takiej potrzeby. Zwykle można przerwać leczenie metylofenidatem podczas lub po zakończeniu okresu dojrzewania u dzieci i młodzieży. Lekarz, który zdecyduje się na podawanie metylofenidatu u pacjentów z ADHD przez dłuższy czas (ponad 12 miesięcy), powinien okresowo weryfikować przydatność długotrwałego stosowania produktu leczniczego u poszczególnych pacjentów, podejmując próby przerwania leczenia, aby określić funkcjonowanie pacjenta bez farmakoterapii. Zaleca się, aby metylofenidat był odstawiany co najmniej raz w ciągu roku (u dzieci, najlepiej w czasie wakacji szkolnych), aby ocenić stan pacjenta. Poprawa może utrzymywać się zarówno podczas okresowego, jak i trwałego odstawienia produktu leczniczego. CHPL leku Concerta, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 36 mg Dawkowanie Zmniejszenie dawki i zaprzestanie podawania produktu Leczenie należy przerwać jeśli nie stwierdza się zmniejszenia objawów po miesiącu od odpowiedniego dostosowania dawkowania. Dawkę należy zmniejszyć lub przerwać leczenie w przypadku paradoksalnego nasilenia objawów lub wystąpienia innych ciężkich działań niepożądanych. Szczególne grupy pacjentów Pacjenci w podeszłym wieku Nie należy stosować metylofenidatu u pacjentów w wieku podeszłym. Bezpieczeństwo i skuteczność nie zostały ocenione w tej grupie wiekowej. Nie badano stosowania produktu leczniczego Concerta w ADHD u pacjentów w wieku powyżej 65 lat. Zaburzenia czynności wątroby Metylofenidat nie był badany u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby. Zaburzenia czynności nerek Metylofenidat nie był badany u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek. Dzieci w wieku poniżej 6 lat Nie należy stosować metylofenidatu u dzieci w wieku poniżej 6 lat. Bezpieczeństwo i skuteczność nie zostały ocenione w tej grupie wiekowej. CHPL leku Concerta, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 36 mg Dawkowanie Sposób podawania Produkt leczniczy Concerta podawany jest doustnie raz na dobę, rano. Produkt leczniczy Concerta może być przyjmowany niezależnie od posiłków (patrz punkt 5.2). Produkt leczniczy Concerta należy połykać w całości, popijając płynem. Tabletki nie wolno żuć, dzielić czy kruszyć (patrz punkt 4.4). CHPL leku Concerta, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 36 mg Przeciwwskazania 4.3 Przeciwwskazania Nadwrażliwość na metylofenidat lub na którąkolwiek substancję pomocniczą wymienioną w punkcie 6.1 Jaskra Guz chromochłonny nadnerczy (pheochromocytoma) W czasie stosowania nieselektywnych i nieodwracalnych inhibitorów monoaminooksydazy (MAO) lub w ciągu minimum 14 dni od odstawienia tych leków, z powodu ryzyka przełomu nadciśnieniowego (patrz punkt 4.5) Nadczynność tarczycy lub tyreotoksykoza Występowanie obecnie lub w przeszłości ciężkiej depresji, anoreksji i (lub) zaburzeń jedzenia, skłonności samobójczych, objawów psychotycznych, ciężkich zaburzeń nastroju, manii, schizofrenii albo zaburzeń psychopatycznych i (lub) osobowości z pogranicza (borderline) Występowanie obecnie lub w przeszłości ciężkiej lub epizodycznej (typ I) choroby afektywnej dwubiegunowej (która nie jest dobrze kontrolowana) Wcześniejsze zaburzenia układu sercowo-naczyniowego: ciężkie nadciśnienie tętnicze, niewydolność serca, zarostowa choroba tętnic, choroba niedokrwienna serca, znaczące zaburzenia hemodynamiczne w przebiegu wrodzonej wady serca, kardiomiopatie, zawał mięśnia sercowego, potencjalnie zagrażające życiu zaburzenia rytmu, kanałopatie (zaburzenia spowodowane zaburzeniami czynności kanałów jonowych) Wcześniej istniejące zaburzenia naczyń mózgowych, tętniak mózgu, nieprawidłowości naczyniowe, w tym zapalenie naczyń lub udar. CHPL leku Concerta, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 36 mg Specjalne środki ostrozności 4.4 Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania Leczenie metylofenidatem nie jest wskazane u wszystkich pacjentów z zespołem ADHD. Decyzja o zastosowaniu produktu musi opierać się na szczegółowej ocenie ciężkości i przewlekłości objawów u pacjentów. W przypadku dzieci, należy uwzględnić ich wiek (6-18 lat), oceniając nasilenie i przewlekłość objawów. Leczenie długotrwałe (ponad 12 miesięcy) Bezpieczeństwo i skuteczność długotrwałego stosowania metylofenidatu nie zostało systematycznie ocenione w kontrolowanych badaniach klinicznych. Leczenie metylofenidatem nie powinno być bezterminowe, nie ma takiej potrzeby. Zwykle można przerwać leczenie metylofenidatem podczas lub po zakończeniu okresu dojrzewania u dzieci i młodzieży. Pacjenci poddawani długotrwałemu leczeniu (tj. powyżej 12 miesięcy) muszą być starannie kontrolowani, zgodnie z wytycznymi zawartymi w punktach 4.2 i 4.4. CHPL leku Concerta, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 36 mg Specjalne środki ostrozności Należy monitorować: stan układu sercowo-naczyniowego, rozwój (dzieci), masę ciała, apetyt, pojawienie się de novo lub nasilenie wcześniej istniejących zaburzeń psychicznych. Zaburzenia psychiczne, na które należy szczególnie uważać to m.in.: ruchowe i wokalne tiki, agresywne i wrogie zachowanie, pobudzenie, lęk, depresja, psychoza, mania, urojenia, drażliwość, brak spontaniczności, wycofanie i nadmierna perseweracja. Lekarz, który zdecyduje się na podawanie metylofenidatu przez dłuższy okres (ponad 12 miesięcy) powinien okresowo weryfikować przydatność długotrwałego stosowania produktu leczniczego u poszczególnych pacjentów, podejmując próby przerwania leczenia, aby określić funkcjonowanie pacjenta bez farmakoterapii. Zaleca się, aby metylofenidat był odstawiany co najmniej raz w ciągu roku (u dzieci najlepiej w czasie wakacji szkolnych), aby ocenić stan pacjenta. Poprawa może utrzymywać się zarówno podczas okresowego, jak i trwałego odstawienia produktu leczniczego. CHPL leku Concerta, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 36 mg Specjalne środki ostrozności Pacjenci w wieku podeszłym Nie należy stosować metylofenidatu u pacjentów w wieku podeszłym. Bezpieczeństwo i skuteczność nie zostały ocenione w tej grupie wiekowej. Nie badano stosowania produktu leczniczego Concerta w ADHD u pacjentów w wieku powyżej 65 lat. Dzieci poniżej 6 lat Nie należy stosować metylofenidatu u dzieci w wieku poniżej 6 lat. Bezpieczeństwo i skuteczność nie zostały ocenione w tej grupie wiekowej. Stan układu sercowo-naczyniowego W przypadku pacjentów, u których rozważa się terapię lekami stymulującymi, należy zebrać dokładny wywiad (z oceną wywiadu rodzinnego i występowania przypadków nagłej śmierci i komorowych zaburzeń rytmu) oraz przeprowadzić badania fizykalne, w celu wykrycia choroby serca i skierować na dalsze badania kardiologiczne, jeśli początkowa ocena wskazuje na obciążony wywiad lub chorobę serca. CHPL leku Concerta, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 36 mg Specjalne środki ostrozności Pacjenci, u których podczas terapii metylofenidatem wystąpią objawy takie jak: kołatanie serca, wysiłkowy ból w klatce piersiowej, niewyjaśnione omdlenie, duszność lub inne objawy mogące sugerować chorobę serca, powinni zostać natychmiast poddani specjalistycznemu badaniu kardiologicznemu. Analiza danych z badań klinicznych nad metylofenidatem stosowanym u dzieci i młodzieży z ADHD wykazała u tych pacjentów często podwyższone skurczowe i rozkurczowe ciśnienie tętnicze o więcej niż 10 mmHg w stosunku do wartości wyjściowej. Na podstawie danych z badań klinicznych z udziałem dorosłych pacjentów z ADHD zaobserwowano również wzrost wartości rozkurczowego i skurczowego ciśnienia krwi. Nie są znane krótko- ani długoterminowe kliniczne konsekwencje tych objawów sercowo-naczyniowych u dzieci i młodzieży. CHPL leku Concerta, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 36 mg Specjalne środki ostrozności Nie można wykluczyć możliwości powikłań w związku z objawami obserwowanymi w badaniach klinicznych, szczególnie, gdy leczenie z okresu dziecięcego/młodzieńczego jest kontynuowane do dorosłości. Zaleca się ostrożność w przypadku leczenia pacjentów, których zdrowiu zagraża zwiększenie ciśnienia tętniczego krwi lub częstości akcji serca. Patrz punkt 4.3 – stany, w których leczenie metylofenidatem jest przeciwwskazane. Stan układu sercowo-naczyniowego powinien być starannie monitorowany. Należy zapisywać wartości ciśnienia tętniczego krwi i częstości akcji serca na siatce centylowej po każdej zmianie dawki i przynajmniej raz na 6 miesięcy. Metylofenidat należy odstawić u leczonych pacjentów z powtarzającą się tachykardią, arytmią lub podwyższonym skurczowym ciśnieniem krwi (>95. percentyla) i rozważyć skierowanie do kardiologa. CHPL leku Concerta, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 36 mg Specjalne środki ostrozności Stosowanie metylofenidatu jest przeciwwskazane w pewnych, rozpoznanych wcześniej zaburzeniach sercowo-naczyniowych, jeśli nie zaleci inaczej specjalista kardiologii (patrz punkt 4.3). Nagła śmierć i wcześniejsze nieprawidłowości budowy serca lub inne ciężkie zaburzenia serca Odnotowano przypadki nagłej śmierci w związku ze stosowaniem leków stymulujących ośrodkowy układ nerwowy w standardowej dawce u pacjentów. Niektórzy z nich mieli nieprawidłowości budowy serca lub inne poważne choroby serca. Chociaż pewne ciężkie choroby serca same mogą nieść zwiększone ryzyko nagłej śmierci, jednak leki stymulujące nie są zalecane u pacjentów ze znanymi anomaliami budowy serca, kardiomiopatią, poważnymi zaburzeniami rytmu serca lub innymi poważnymi chorobami serca, ponieważ mogą spowodować u nich zwiększoną wrażliwość na sympatykomimetyczne działanie leków stymulujących. CHPL leku Concerta, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 36 mg Interakcje 4.5 Interakcje z innymi produktami leczniczymi i inne rodzaje interakcji Interakcje farmakokinetyczne Nie wiadomo, w jaki sposób metylofenidat wpływa na osoczowe stężenie jednocześnie podawanych leków. W związku z tym zaleca się ostrożność w stosowaniu metylofenidatu z innymi lekami, szczególnie z tymi o wąskim zakresie terapeutycznym. Metylofenidat nie jest metabolizowany przez cytochrom P450 w klinicznie istotnym zakresie. Aktywatory i inhibitory cytochromu P450 nie mają istotnego wpływu na farmakokinetykę metylofenidatu. Odwrotnie, enancjomery d- i l- metylofenidatu nie hamują w sposób znaczący cytochromu P450 1A2, 2C8, 2C9, 2C19, 2D6, 2E1 ani 3A. Jednak istnieją doniesienia wskazujące na to, że metylofenidat może hamować metabolizm leków przeciwzakrzepowych (pochodnych kumaryny), leków przeciwdrgawkowych (np. CHPL leku Concerta, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 36 mg Interakcje fenobarbitalu, fenytoiny, prymidonu) i niektórych leków przeciwdepresyjnych (trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych i selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny). Podczas rozpoczynania i przerywania terapii metylofenidatem może być konieczne dostosowanie dawki już stosowanych produktów leczniczych i ocenienie ich stężenia w osoczu (lub dla kumaryny – czasów krzepnięcia). Interakcje farmakodynamiczne Stosowanie z lekami przeciwnadciśnieniowymi Metylofenidat może zmniejszać skuteczność produktów leczniczych stosowanych w leczeniu nadciśnienia. Stosowanie z produktami leczniczymi, które podwyższają ciśnienie tętnicze krwi Zaleca się zachowanie ostrożności u pacjentów leczonych metylofenidatem i jakimkolwiek innym produktem leczniczym, który także może podwyższać ciśnienie tętnicze krwi (patrz również akapity dotyczące stanu układu naczyniowo-sercowego i zaburzeń naczyniowo-mózgowych w punkcie 4.4). CHPL leku Concerta, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 36 mg Interakcje Z powodu możliwości przełomu nadciśnieniowego metylofenidat jest przeciwwskazany u pacjentów leczonych (obecnie lub w ciągu ostatnich 2 tygodni) nieselektywnymi, nieodwracalnymi inhibitorami MAO (patrz punkt 4.3). Stosowanie z alkoholem Alkohol może nasilać działania niepożądane z ośrodkowego układu nerwowego psychoaktywnych produktów leczniczych, w tym metylofenidatu. Dane in vitro sugerują, że stężenia alkoholu większe niż 10% zwiększają kumulacyjne uwalnianie metylofenidatu z tabletek Concerta. Znaczenie kliniczne tego faktu dla narażenia na metylofenidat po doustnym przyjęciu produktu Concerta w połączeniu z alkoholem nie jest znane. Dlatego zaleca się pacjentom powstrzymywanie od spożywania alkoholu w czasie leczenia. Stosowanie z serotoninergicznymi produktami leczniczymi Zgłaszano przypadki zespołu serotoninowego po jednoczesnym podawaniu metylofenidatu z serotoninergicznymi produktami leczniczymi. CHPL leku Concerta, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 36 mg Interakcje Jeśli konieczne jest jednoczesne stosowanie metylofenidatu z serotoninergicznymi produktami leczniczymi, ważne jest szybkie rozpoznanie objawów zespołu serotoninowego (patrz punkt 4.4). W razie podejrzenia wystąpienia zespołu serotoninowego trzeba niezwłocznie przerwać stosowanie metylofenidatu. Stosowanie z anestetykami halogenowymi Istnieje ryzyko nagłego wzrostu ciśnienia tętniczego krwi i tętna w trakcie zabiegu chirurgicznego. W wypadku planowej operacji, nie należy stosować metylofenidatu w dniu zabiegu. Stosowanie z ośrodkowo działającymi agonistami receptora alfa-2 (np. klonidyną) Podczas jednoczesnego stosowania metylofenidatu i klonidyny zgłaszano ciężkie działania niepożądane, w tym nagły zgon. Bezpieczeństwo długoterminowe stosowania metylofenidatu w skojarzeniu z klonidyną lub innymi ośrodkowo działającymi agonistami receptora alfa-2 nie zostało ocenione. CHPL leku Concerta, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 36 mg Interakcje Stosowanie z lekami dopaminergicznymi Zaleca się zachowanie ostrożności podczas podawania metylofenidatu w skojarzeniu z lekami dopaminergicznymi, w tym lekami przeciwpsychotycznymi. Ponieważ dominującym działaniem metylofenidatu jest zwiększanie zewnątrzkomórkowego stężenia dopaminy, może dojść do interakcji farmakodynamicznych podczas jednoczesnego podawania tego produktu z bezpośrednimi i pośrednimi agonistami dopaminy (w tym z DOPĄ i trójpierścieniowymi lekami przeciwdepresyjnymi), jak również z antagonistami dopaminy (w tym z lekami przeciwpsychotycznymi). CHPL leku Concerta, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 36 mg Wpływ na płodność, ciążę i laktację 4.6 Wpływ na płodność, ciążę i laktację Ciąża Dane z dużego badania kohortowego, dotyczącego około 3400 kobiet narażonych na działanie leku w pierwszym trymestrze ciąży, nie świadczą o zwiększeniu ryzyka wad wrodzonych ogółem. Stwierdzono niewielkie zwiększenie częstości występowania wad rozwojowych serca (zbiorcze skorygowane ryzyko względne: 1,3; 95% CI: 1,0-1,6), odpowiadające 3 dodatkowym urodzeniom dzieci z wrodzonymi wadami rozwojowymi serca na 1000 kobiet przyjmujących metylofenidat w pierwszym trymestrze ciąży, w porównaniu z ciążami, w czasie których nie stosowano leku. Zgłaszano spontanicznie przypadki objawów toksyczności krążeniowo-oddechowej u noworodków, a zwłaszcza tachykardii u płodu i zespołu niewydolności oddechowej. Badania na zwierzętach wykazały szkodliwy wpływ na reprodukcję jedynie w dawkach toksycznych dla matki (patrz punkt 5.3). CHPL leku Concerta, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 36 mg Wpływ na płodność, ciążę i laktację Metylofenidat nie jest zalecany do stosowania podczas ciąży, chyba że z oceny klinicznej wynika, że przerwanie terapii stanowiłoby większe zagrożenie dla przebiegu ciąży. Karmienie piersi? Metylofenidat wydzielany jest do mleka ludzkiego. Na podstawie raportów uzyskanych z badań próbek pobranych od pięciu matek, stężenia metylofenidatu w mleku skutkowały przyjmowaniem przez niemowlęta dawek wynoszących od 0,16% do 0,7% dawki matki dostosowanej do masy ciała, a proporcje stężeń w mleku do stężeń w osoczu matki mieściły się w zakresie od 1,1 do 2,7. Zgłoszono jeden przypadek nieokreślonej utraty masy ciała u niemowlęcia w okresie ekspozycji na lek. Niemowlę przybrało na wadze, kiedy matka przerwała leczenie metylofenidatem. Nie można wykluczyć istnienia ryzyka dla niemowląt karmionych piersią, których matki stosują ten produkt leczniczy. CHPL leku Concerta, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 36 mg Wpływ na płodność, ciążę i laktację Należy podjąć decyzję, czy przerwać karmienie piersią czy przerwać/wstrzymać podawanie metylofenidatu, biorąc pod uwagę korzyści z karmienia piersią dla dziecka i korzyści z leczenia dla matki. Płodność Nie są dostępne dane dotyczące wpływu metylofenidatu na płodność u ludzi. Nie stwierdzono odpowiednich skutków w badaniach nieklinicznych. CHPL leku Concerta, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 36 mg Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów 4.7 Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn Metylofenidat może powodować zawroty głowy, senność, zaburzenia widzenia, w tym zaburzenia akomodacji, podwójne widzenie i niewyraźnie widzenie. Może to mieć umiarkowany wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn. Pacjentów należy ostrzec o możliwości wystąpienia tych działań niepożądanych i doradzić im, że jeżeli objawy te u nich wystąpią, powinni unikać podejmowania potencjalnie ryzykownych działań, takich jak prowadzenie pojazdów i obsługiwanie maszyn. CHPL leku Concerta, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 36 mg Działania niepożądane 4.8 Działania niepożądane W tabeli poniżej przedstawiono wszystkie działania niepożądane obserwowane w trakcie badań klinicznych u dzieci, młodzieży i osób dorosłych oraz zgłaszane spontanicznie po wprowadzeniu do obrotu produktu leczniczego Concerta, a także te, które zgłaszano dla innych produktów zawierających metylofenidatu chlorowodorek. Jeżeli częstość działania niepożądanego produktu leczniczego Concerta i innego produktu różniły się, uwzględniono największą obserwowaną częstość z tych dwóch baz danych. Częstość występowania działań niepożądanych: Bardzo często (≥1/10) Często (≥1/100 do <1/10) Niezbyt często (≥1/1000 do <1/100) Rzadko (≥1/10 000 do <1/1000) Bardzo rzadko (<1/10 000) Nieznana (częstość nie może być określona na podstawie dostępnych danych). CHPL leku Concerta, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 36 mg Działania niepożądane Klasyfikacja układów i narządów Działanie niepożądane Częstość Zakażenia i zarażenia pasożytnicze Zaburzenia krwi i układu chłonnego Bardzo często: zapalenia jamy nosowo – gardłowej, zakażenia górnych dróg oddechowych# Często: niedokrwistość†, leukopenia†, trombocytopenia, plamica małopłytkowa Niezbyt często: pancytopenia Rzadko: - Bardzo rzadko: - Nieznana: - Zaburzenia układu immunologicznego Zaburzenia metabolizmu i odżywiania* Zaburzenia psychiczne* Zaburzenia układu nerwowego Bardzo często: bezsenność, nerwowość, ból głowy Często: jadłowstręt, zmniejszenie apetytu†, umiarkowane zmniejszenie przyrostu masy ciała i wzrostu w czasie długotrwałego stosowania u dzieci* Niezbyt często: reakcje nadwrażliwości, takie jak obrzęk naczynioruchowy, reakcje anafilaktyczne, obrzęk uszu, reakcje pęcherzowe, łuszczenie się skóry, pokrzywka, świąd, wysypka i wypryski skórne Rzadko: mania*†, dezorientacja, zaburzenia libido, stany splątania† Bardzo rzadko: próby samobójcze, (także dokonane samobójstwo)* †, przemijający nastrój depresyjny*, nieprawidłowe myślenie, apatia†, powtarzanie zachowań, nadmierna koncentracja Nieznana: urojeni*†, zaburzenia myślenia*, uzależnienie, przypadki nadużywania i uzależnienia, częściej opisywano z postaciami leku o natychmiastowym uwalnianiu Zaburzenia oka Zaburzenia ucha i błędnika Zaburzenia serca* Zaburzenia naczyniowe* Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia Zaburzenia żołądka i jelit Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej Zaburzenia mięśniowo-szkieletowe i tkanki łącznej Zaburzenia nerek i dróg moczowych Zaburzenia układu rozrodczego i piersi Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania Badania diagnostyczne Bardzo często: - Często: zaburzenia wzwodu# Niezbyt często: krwiomocz, częstomocz Rzadko: ginekomastia Bardzo rzadko: nagła śmierć sercowa* Nieznana: nietrzymanie moczu, priapizm*, intensywne i długotrwałe erekcje* * Patrz punkt 4.4 # Częstości występowania uzyskane w badaniach klinicznych u osób dorosłych, lecz nie u dzieci i młodzieży; mogą być również właściwe dla dzieci i młodzieży. CHPL leku Concerta, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 36 mg Działania niepożądane † Działania niepożądane leku z badań klinicznych u dorosłych pacjentów, które zgłaszano z większą częstością niż u dzieci i młodzieży. ^ Na podstawie częstości określonej w badaniach ADHD z udziałem osób dorosłych (nie zgłaszano przypadków występowania w badaniach z udziałem dzieci). Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych Po dopuszczeniu produktu leczniczego do obrotu istotne jest zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych. Umożliwia to nieprzerwane monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka stosowania produktu leczniczego. Osoby należące do fachowego personelu medycznego powinny zgłaszać wszelkie podejrzewane działania niepożądane za pośrednictwem Departamentu Monitorowania Niepożądanych Działań Produktów Leczniczych Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych Al. CHPL leku Concerta, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 36 mg Działania niepożądane Jerozolimskie 181C 02-222 Warszawa Tel.: + 48 22 49 21 301 Faks: + 48 22 49 21 309 Strona internetowa: https://smz.ezdrowie.gov.pl Działania niepożądane można zgłaszać również podmiotowi odpowiedzialnemu. CHPL leku Concerta, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 36 mg Przedawkowanie 4.9 Przedawkowanie Podczas leczenia pacjentów z powodu przedawkowania, należy wziąć pod uwagę powolne uwalnianie metylofenidatu z postaci farmaceutycznych o przedłużonym czasie działania. 16. Objawy przedmiotowe i podmiotowe Ostre przedawkowanie, głównie z powodu nadmiernego pobudzenia ośrodkowego i współczulnego układu nerwowego, może spowodować: wymioty, pobudzenie, drżenia, wzmożenie odruchów, drżenia mięśniowe, drgawki (po których może nastąpić śpiączka), euforię, splątanie, omamy, majaczenie, nasilone pocenie się, uderzenia gorąca, ból głowy, wysoką gorączkę, tachykardię, kołatanie serca, zaburzenia rytmu serca, nadciśnienie tętnicze, rozszerzenie źrenic oraz suchość błon śluzowych. Leczenie Nie istnieje swoista odtrutka w przypadku przedawkowania metylofenidatu. Leczenie polega na zastosowaniu odpowiednich środków podtrzymujących. Należy chronić pacjenta przed samouszkodzeniem oraz zewnętrznymi bodźcami, które mogą nasilić już występującą nadpobudliwość. CHPL leku Concerta, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 36 mg Przedawkowanie Nie zbadano skuteczności stosowania węgla aktywnego. Aby zapewnić właściwe krążenie i wymianę oddechową, należy stosować intensywną terapię; gorączka może wymagać zastosowania zewnętrznych metod schładzania ciała. Skuteczność dializy otrzewnowej i hemodializy pozaustrojowej w leczeniu przedawkowania metylofenidatu nie została ustalona. CHPL leku Concerta, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 36 mg Właściwości farmakodynamiczne 5.1 Właściwości farmakodynamiczne Grupa farmakoterapeutyczna: sympatykomimetyki działające ośrodkowo: Kod ATC: N06BA04. Mechanizm działania Metylofenidatu chlorowodorek jest łagodnym środkiem stymulującym ośrodkowy układ nerwowy. Mechanizm działania terapeutycznego w Zespole Nadpobudliwości Ruchowej z Deficytem Uwagi (ang. Attention Deficit Hyperactivity Disorder, ADHD) nie jest znany. Przypuszcza się, że metylofenidat blokuje wychwyt zwrotny noradrenaliny i dopaminy przez neuron presynaptyczny oraz zwiększa uwalnianie tych monoamin do przestrzeni pozaneuronalnej. Metylofenidat jest racemiczną mieszaniną składającą się z izomerów lewo- i prawoskrętnych. Izomer prawoskrętny jest bardziej aktywny farmakologicznie niż izomer lewoskrętny. Skuteczność kliniczna i bezpieczeństwo stosowania Dzieci Ocena produktu leczniczego Concerta w badaniach klinicznych została przeprowadzona u 321 dzieci już przyjmujących metylofenidat o natychmiastowym uwalnianiu oraz 95 dzieci nieleczonych wcześniej żadnym produktem zawierającym metylofenidat. CHPL leku Concerta, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 36 mg Właściwości farmakodynamiczne Badania kliniczne u dzieci wykazały, że działanie produktu leczniczego Concerta utrzymywało się przez około 12 godzin po przyjęciu produktu raz na dobę, rano. Dorośli Wykazano krótkoterminową skuteczność produktu leczniczego Concerta w zakresie dawek od 18 do 72 mg/dobę. W pięciu kontrolowanych placebo badaniach klinicznych, z podwójnie ślepą próbą, trwających od 5 do 13 tygodni, zbadano 1523 dorosłe osoby z ADHD w wieku od 18 do 65 lat. Produkt leczniczy Concerta był oceniany w 2 badaniach z zastosowaniem stałej dawki i 3 badaniach z zastosowaniem elastycznej dawki, z wykorzystaniem instrumentów opartych na DSM-IV do oceny nasilenia objawów ADHD u osób dorosłych. CHPL leku Concerta, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 36 mg Właściwości farmakokinetyczne 5.2 Właściwości farmakokinetyczne Wchłanianie Metylofenidat wchłania się szybko. Po doustnym podaniu produktu leczniczego Concerta osobom dorosłym, otoczka ulega rozpuszczeniu, zapewniając początkowe maksymalne stężenie przez około 1 do 2 godzin. Metylofenidat zawarty w dwóch wewnętrznych warstwach produktu jest stopniowo uwalniany przez następne kilka godzin. Maksymalne stężenia w osoczu krwi są osiągane po około 6 do 8 godzinach od podania produktu, po czym stężenie metylofenidatu w osoczu krwi stopniowo zmniejsza się. Produkt leczniczy Concerta, przyjmowany raz na dobę, minimalizuje wahania pomiędzy maksymalnym, a minimalnym stężeniem leku, które związane są z natychmiastowym uwalnianiem metylofenidatu przyjmowanego trzy razy na dobę. Zakres wchłaniania produktu leczniczego Concerta, przyjmowanego raz na dobę, jest ogólnie porównywalny do produktów konwencjonalnych z natychmiastowym uwalnianiem substancji czynnej. CHPL leku Concerta, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 36 mg Właściwości farmakokinetyczne Po przyjęciu produktu leczniczego Concerta w dawce 18 mg raz na dobę u 36 osób dorosłych, średnie parametry farmakokinetyczne wynosiły: maksymalne stężenie w osoczu krwi – Cmₐₓ 3,7 ± 1,0 (ng/ml), czas do osiągnięcia stężenia maksymalnego w osoczu krwi – Tmₐₓ 6,8 ± 1,8 godziny, pole pod krzywą zależności stężenia metylofenidatu w osoczu od czasu – AUCinf 41,8 ± 13,9 (ng.h/ml) oraz okres półtrwania – t₁/₂ 3,5 ± 0,4 godziny. Nie zaobserwowano różnic w farmakokinetyce produktu leczniczego Concerta po pojedynczym oraz wielokrotnym podawaniu produktu raz na dobę, co wskazuje na brak znaczącej kumulacji. Pole pod krzywą zależności stężenia metylofenidatu w osoczu od czasu (AUC) oraz okres półtrwania (t₁/₂) po wielokrotnym podawaniu produktu raz na dobę są zbliżone do tych samych parametrów po pierwszym podaniu produktu leczniczego Concerta w dawce 18 mg. CHPL leku Concerta, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 36 mg Właściwości farmakokinetyczne Po podaniu osobom dorosłym pojedynczych dawek produktu leczniczego Concerta po 18 mg do 72 mg raz na dobę, maksymalne stężenie w osoczu krwi (Cmₐₓ) oraz pole pod krzywą zależności stężenia metylofenidatu w osoczu od czasu (AUCinf) były proporcjonalne do dawki. Dystrybucja Po podaniu doustnym stężenie metylofenidatu w osoczu krwi u osób dorosłych zmniejsza się dwuwykładniczo. Po podaniu doustnym produktu leczniczego Concerta, okres półtrwania metylofenidatu wynosił w przybliżeniu 3,5 godziny. Metylofenidat i jego metabolity wiążą się z białkami osocza w około 15%. Objętość dystrybucji wynosi około 13 litrów/kg mc. Metabolizm U ludzi metylofenidat metabolizowany jest głównie poprzez deestryfikację do kwasu alfa-fenylopiperydynooctowego (PPA, około 50-krotnie większe stężenie od stężenia substancji niezmienionej), który ma niewielką lub nie ma aktywności farmakologicznej. CHPL leku Concerta, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 36 mg Właściwości farmakokinetyczne Ocenia się, że u osób dorosłych produkt leczniczy Concerta, podawany raz na dobę, jest metabolizowany do kwasu alfa-fenylopiperydynooctowego (PPA), co odpowiada metabolizmowi metylofenidatu podawanego trzy razy na dobę. Metabolizm po podaniu pojedynczej dawki jak i po wielokrotnym podawaniu produktu leczniczego Concerta jest zbliżony. Eliminacja Okres półtrwania w fazie eliminacji metylofenidatu u osób dorosłych po podaniu produktu leczniczego Concerta wynosi około 3,5 godziny. Po podaniu doustnym około 90% dawki produktu jest wydalane z moczem, a 1% do 3% z kałem w postaci metabolitów, w ciągu 48 do 96 godzin. Niewielkie ilości metylofenidatu wydalonego w postaci niezmienionej znajdują się w moczu (mniej niż 1% dawki). Głównym metabolitem wydalanym z moczem jest kwas alfa-fenylopiperydynooctowy (60%-90%). Po doustnym podaniu ludziom oznakowanego radioaktywnie metylofenidatu, około 90% aktywności radiologicznej wykrywa się w moczu. CHPL leku Concerta, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 36 mg Właściwości farmakokinetyczne Głównym metabolitem metylofenidatu występującym w moczu jest kwas alfa-fenylopiperydynooctowy (PPA), stanowiąc w przybliżeniu 80% podanej dawki. Wpływ pokarmu U pacjentów nie stwierdzono różnic we właściwościach farmakokinetycznych czy farmakodynamicznych, gdy produkt leczniczy Concerta podawany był po śniadaniu obfitującym w tłuszcze lub na pusty żołądek. Szczególne grupy pacjentów Płeć U zdrowych dorosłych osób, średnie wartości, zależnych od dawki, pól pod krzywą zależności stężenia metylofenidatu w osoczu od czasu (AUCinf) produktu leczniczego Concerta wynosiły 36,7 ng.h/ml u mężczyzn i 37,1 ng.h/ml u kobiet. Nie zaobserwowano różnic pomiędzy tymi grupami. Rasa U zdrowych dorosłych osób otrzymujących produkt leczniczy Concerta, wartości zależnych od dawki pól pod krzywą zależności stężenia metylofenidatu w osoczu od czasu (AUCinf) były takie same we wszystkich grupach etnicznych. CHPL leku Concerta, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 36 mg Właściwości farmakokinetyczne Jednakże, wielkości badanych populacji były niewystarczające, by wychwycić różnice etniczne dotyczące farmakokinetyki produktu. Wiek Nie badano właściwości farmakokinetycznych produktu leczniczego Concerta u dzieci w wieku poniżej 6 lat. U dzieci w wieku 7-12 lat parametry farmakokinetyczne po podaniu dawki 18 mg, 36 mg i 54 mg przedstawiały się, odpowiednio (średnia±SD): Cmₐₓ 6,0±1,3; 11,3±2,6 oraz 15,0±3,8 ng/ml; Tmₐₓ 9,4±0,02; 8,1±1,1; 9,1±2,5 godziny i AUC₀₋₁₁,₅ 50,4±7,8; 87,7±18,2; 121,5±37,3 ng.h/ml. Niewydolność nerek Brak doświadczenia w stosowaniu produktu leczniczego Concerta u pacjentów z niewydolnością nerek. Po doustnym podaniu ludziom radioaktywnie oznakowanego metylofenidatu, był on intensywnie metabolizowany i około 80% radioaktywności stwierdzono w moczu, w którym był wydalany kwas alfa-fenylopiperydynooctowy (PPA). CHPL leku Concerta, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 36 mg Właściwości farmakokinetyczne Ponieważ nerki nie są istotną drogą wydalania metylofenidatu, uważa się, że niewydolność nerek ma niewielki wpływ na właściwości farmakokinetyczne produktu leczniczego Concerta. Niewydolność wątroby Brak doświadczeń w stosowaniu produktu leczniczego Concerta u pacjentów z niewydolnością wątroby. CHPL leku Concerta, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 36 mg Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie 5.3 Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie Rakotwórczość W badaniach rakotwórczości w okresie całego życia, u szczurów i myszy stwierdzono zwiększenie liczby złośliwych guzów wątroby tylko u myszy płci męskiej. Znaczenie tych danych w odniesieniu do ludzi nie jest znane. Metylofenidat nie wpływał na zdolność rozrodczą ani na płodność w dawkach kilkukrotnie przewyższających dawki stosowane w praktyce klinicznej. Ciąża – rozwój zarodkowy/płodowy Uważa się, że metylofenidat nie jest teratogenny u szczurów i królików. Toksyczność płodową (tzn. całkowitą utratę miotu) i toksyczność u matki stwierdzano u szczurów po dawkach toksycznych dla matki. CHPL leku Concerta, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 36 mg Dane farmaceutyczne 6. DANE FARMACEUTYCZNE 6.1 Wykaz substancji pomocniczych Butylohydroksytoluen (E321) Celulozy octan Hypromeloza (E464) Kwas fosforowy, stężony Poloksamer 188 Polietylenu tlenki 200 K i 7000 K Powidon K29-32 Sodu chlorek Kwas stearynowy Kwas bursztynowy Żelaza tlenek czarny (E172) Żelaza tlenek żółty (E172) Skład otoczki (18 mg): Otoczka barwna: Skład otoczki (36 mg): Otoczka barwna: Żelaza tlenek, żółty (E172) Hypromeloza (E464) Laktoza jednowodna Kwas stearynowy Tytanu dwutlenek (E171) Triacetyna Hypromeloza (E464) Laktoza jednowodna Tytanu dwutlenek (E 171) Triacetyna Otoczka przezroczysta: Wosk Carnauba Hypromeloza (E464) Makrogol 400 Wosk Carnauba Hypromeloza (E464) Makrogol 400 Skład tuszu: Żelaza tlenek, czarny (E172) Hypromeloza (E464) Glikol propylenowy Żelaza tlenek czarny (E 172) Hypromeloza (E464) Glikol propylenowy 6.2 Niezgodności farmaceutyczne Nie dotyczy. CHPL leku Concerta, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 36 mg Dane farmaceutyczne 6.3 Okres ważności 3 lata. 6.4 Specjalne środki ostrożności podczas przechowywania Przechowywać w szczelnie zamkniętym opakowaniu w celu ochrony przed wilgocią. Nie przechowywać w temperaturze powyżej 30ºC. 6.5 Rodzaj i zawartość opakowania Butelka z HDPE z zamknięciem z PP z zabezpieczeniem przed dziećmi w tekturowym pudełku, zawierająca jedną lub dwie torebki z krzemionkowym absorbentem wilgoci. Każda butelka zawiera 30 tabletek o przedłużonym uwalnianiu. 6.6 Specjalne środki ostrożności dotyczące usuwania Wszelkie niewykorzystane resztki produktu leczniczego lub jego odpady należy usunąć zgodnie z lokalnymi przepisami. CHPL leku Medikinet CR 60 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde, 60 mg Nazwa produktu leczniczego, skład i postać farmaceutyczna 1. NAZWA PRODUKTU LECZNICZEGO Medikinet CR 5 mg kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde Medikinet CR 10 mg kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde Medikinet CR 20 mg kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde Medikinet CR 30 mg kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde Medikinet CR 40 mg kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde Medikinet CR 50 mg kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde Medikinet CR 60 mg kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde 2. SKŁAD JAKOŚCIOWY I ILOŚCIOWY Medikinet CR 5 mg kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde Każda kapsułka o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarda, zawiera 5 mg metylofenidatu chlorowodorku, co odpowiada 4,35 mg metylofenidatu. Substancja pomocnicza o znanym działaniu: 63,57 mg – 72,71 mg sacharozy na kapsułkę o zmodyfikowanym uwalnianiu, twardą. CHPL leku Medikinet CR 60 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde, 60 mg Nazwa produktu leczniczego, skład i postać farmaceutyczna Medikinet CR 10 mg kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde Każda kapsułka o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarda, zawiera 10 mg metylofenidatu chlorowodorku, co odpowiada 8,65 mg metylofenidatu. Substancja pomocnicza o znanym działaniu: 127,14 mg – 145,42 mg sacharozy na kapsułkę o zmodyfikowanym uwalnianiu, twardą. Medikinet CR 20 mg kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde Każda kapsułka o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarda, zawiera 20 mg metylofenidatu chlorowodorku, co odpowiada 17,30 mg metylofenidatu. Substancja pomocnicza o znanym działaniu: 114,65 mg – 131,13 mg sacharozy na kapsułkę o zmodyfikowanym uwalnianiu, twardą. Medikinet CR 30 mg kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde Każda kapsułka o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarda, zawiera 30 mg metylofenidatu chlorowodorku, co odpowiada 25,95 mg metylofenidatu. Substancja pomocnicza o znanym działaniu: 69,60 mg – 79,61 mg sacharozy na kapsułkę o zmodyfikowanym uwalnianiu, twardą. CHPL leku Medikinet CR 60 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde, 60 mg Nazwa produktu leczniczego, skład i postać farmaceutyczna Medikinet CR 40 mg kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde Każda kapsułka o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarda, zawiera 40 mg metylofenidatu chlorowodorku, co odpowiada 34,60 mg metylofenidatu. Substancja pomocnicza o znanym działaniu: 92,80 mg – 106,14 mg sacharozy na kapsułkę o zmodyfikowanym uwalnianiu, twardą. Medikinet CR 50 mg kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde Każda kapsułka o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarda, zawiera 50 mg metylofenidatu chlorowodorku, co odpowiada 43,25 mg metylofenidatu. Substancja pomocnicza o znanym działaniu: 116,00 mg – 132,68 mg sacharozy na kapsułkę o zmodyfikowanym uwalnianiu, twardą. Medikinet CR 60 mg kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde Każda kapsułka o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarda, zawiera 60 mg metylofenidatu chlorowodorku, co odpowiada 51,90 mg metylofenidatu. Substancja pomocnicza o znanym działaniu: 139,20 mg – 159,22 mg sacharozy na kapsułkę o zmodyfikowanym uwalnianiu, twardą. CHPL leku Medikinet CR 60 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde, 60 mg Nazwa produktu leczniczego, skład i postać farmaceutyczna Pełny wykaz substancji pomocniczych, patrz punkt 6.1. 3. POSTAĆ FARMACEUTYCZNA Medikinet CR 5 mg kapsułka o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarda Biały, nieprzezroczysty korpus kapsułki/białe nieprzezroczyste wieczko (15,9 mm), kapsułka zawiera białe i niebieskie peletki. Medikinet CR 10 mg kapsułka o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarda Biały, nieprzezroczysty korpus kapsułki/fioletoworóżowe nieprzezroczyste wieczko (15,9 mm), kapsułka zawiera białe i niebieskie peletki. Medikinet CR 20 mg kapsułka o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarda Fioletoworóżowy, nieprzezroczysty korpus kapsułki/fioletoworóżowe nieprzezroczyste wieczko (15,9 mm), kapsułka zawiera białe i niebieskie peletki. Medikinet CR 30 mg kapsułka o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarda Jasnoszary, nieprzezroczysty korpus kapsułki/ciemnofioletowe nieprzezroczyste wieczko (15,9 mm), kapsułka zawiera białe i niebieskie peletki. CHPL leku Medikinet CR 60 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde, 60 mg Nazwa produktu leczniczego, skład i postać farmaceutyczna Medikinet CR 40 mg kapsułka o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarda Szary, nieprzezroczysty korpus kapsułki/ciemnofioletowe nieprzezroczyste wieczko (18 mm), kapsułka zawiera białe i niebieskie peletki. Medikinet CR 50 mg kapsułka o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarda Fioletowy, nieprzezroczysty korpus kapsułki/ciemnofioletowe nieprzezroczyste wieczko (18,0 mm), kapsułka zawiera białe i niebieskie peletki. Medikinet CR 60 mg kapsułka o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarda Ciemnofioletowy, nieprzezroczysty korpus kapsułki/ciemnofioletowe nieprzezroczyste wieczko (19,4 mm), kapsułka zawiera białe i niebieskie peletki. CHPL leku Medikinet CR 60 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde, 60 mg Wskazania do stosowania 4.1 Wskazania do stosowania Zespół nadpobudliwości ruchowej z deficytem uwagi (ADHD) Medikinet CR jest wskazany jako część całościowego programu leczenia zespołu nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi (ang. Attention Deficit Hyperactivity Disorder - ADHD) u dzieci w wieku 6 lat i starszych oraz osób dorosłych, w przypadkach, kiedy inne środki zaradcze nie są wystarczające. Leczenie musi być rozpoczęte i nadzorowane przez lekarza specjalizującego się w leczeniu ADHD, takiego jak specjalista pediatra, psychiatra dzieci i młodzieży lub psychiatra. Specjalne uwagi dotyczące rozpoznawania ADHD u dzieci Rozpoznanie powinno być zgodne z aktualnymi kryteriami DSM lub wytycznymi ICD-10 i powinno opierać się na pełnym wywiadzie i ocenie stanu pacjenta. Rozpoznanie nie może opierać się jedynie na stwierdzeniu obecności jednego lub kilku objawów. Swoista etiologia tego zespołu chorobowego nie jest znana. CHPL leku Medikinet CR 60 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde, 60 mg Wskazania do stosowania Nie ma także pojedynczego testu diagnostycznego, który pozwalałby na postawienie rozpoznania ADHD. Właściwy proces diagnostyczny wymaga zastosowania zarówno medycznych, jak i innych specjalistycznych kryteriów diagnostycznych: psychologicznych, edukacyjnych i społecznych. Całościowy program leczenia obejmuje zwykle działania psychologiczne, edukacyjne i społeczne, a także farmakoterapię. Jego celem jest uzyskanie stabilizacji u dzieci z zespołem zaburzeń zachowania, który cechuje przewlekła niezdolność do skupienia uwagi na dłuższy czas, skłonność do rozproszenia uwagi, niestabilność emocjonalna, impulsywność, umiarkowana do ciężkiej nadaktywność, drobne objawy neurologiczne oraz nieprawidłowości w zapisie EEG. Mogą występować zaburzenia uczenia się, ale też mogą być one nieobecne. Nie u wszystkich dzieci z ADHD wskazane jest leczenie metylofenidatem, a decyzja o zastosowaniu tego produktu leczniczego musi być oparta na bardzo dogłębnej ocenie stopnia ciężkości i przewlekłości występujących u dziecka objawów z uwzględnieniem jego wieku. CHPL leku Medikinet CR 60 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde, 60 mg Wskazania do stosowania Zasadnicze znaczenie ma właściwe zastosowanie środków edukacyjnych. Zwykle konieczna jest także interwencja psychospołeczna. Dopiero gdy takie środki naprawcze okażą się niewystarczające, można na podstawie rygorystycznej oceny ciężkości występujących u dziecka objawów podjąć decyzję o przepisaniu leków pobudzających. Stosowanie metylofenidatu powinno odbywać się zawsze zgodnie z zarejestrowanymi wskazaniami i z wytycznymi dotyczącymi rozpoznania oraz przepisywania produktu leczniczego. Specjalne uwagi dotyczące rozpoznawania ADHD u osób dorosłych Rozpoznanie powinno być zgodne z kryteriami DSM lub wytycznymi ICD i powinno opierać się na pełnym wywiadzie i ocenie stanu pacjenta. Nie jest znana specyficzna etiologia tego zespołu, nie ma też pojedynczego testu diagnostycznego, który pozwalałby na postawienie rozpoznania ADHD. U osób dorosłych z ADHD występują wzory objawów charakteryzujące się niepokojem, niecierpliwością i brakiem uwagi. CHPL leku Medikinet CR 60 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde, 60 mg Wskazania do stosowania Takie objawy jak nadpobudliwość mają tendencję do zmniejszania się wraz z wiekiem, prawdopodobnie z powodu dostosowania, neurorozwoju i samoleczenia. Bardziej widoczne są natomiast objawy związane z nieuwagą (brakiem uwagi) i mają większy wpływ na osoby dorosłe z ADHD. Rozpoznanie u osób dorosłych powinno obejmować szczegółowy wywiad z pacjentem w celu ustalenia aktualnych objawów. Do postawienia takiego rozpoznania wymagane jest uprzednie występowanie u pacjenta dziecięcego ADHD, co należy ustalić retrospektywnie (analizując akta pacjenta lub w razie ich braku, za pomocą odpowiednich i zorganizowanych instrumentów/wywiadów). Wskazane jest potwierdzenie danych przez osobę trzecią. Nie należy rozpoczynać leczenia produktem leczniczym Medikinet CR, jeśli weryfikacja objawów dziecięcego ADHD jest niepewna. Występowanie jednego lub kilku objawów nie wystarczy do rozpoznania ADHD. CHPL leku Medikinet CR 60 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde, 60 mg Wskazania do stosowania Decyzja o zastosowaniu leku pobudzającego u osób dorosłych musi być oparta na bardzo dokładnej ocenie, a rozpoznanie może zostać postawione, jeśli występuje umiarkowane lub ciężkie upośledzenie funkcjonowania w co najmniej 2 obszarach (na przykład funkcjonowanie społeczne, związane z nauką i (lub) zawodowe) wpływające na kilka aspektów życia danej osoby. CHPL leku Medikinet CR 60 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde, 60 mg Dawkowanie 4.2 Dawkowanie i sposób podawania Dawkowanie Leczenie musi zostać rozpoczęte i być nadzorowane przez lekarza specjalizującego się w leczeniu ADHD, takiego jak specjalista pediatra, psychiatra dzieci i młodzieży lub psychiatra. Badanie przesiewowe przed rozpoczęciem leczenia: Przed przepisaniem produktu leczniczego konieczne jest przeprowadzenie wyjściowej oceny układu krążenia pacjenta, włącznie z pomiarem ciśnienia tętniczego krwi i tętna. Całościowy wywiad powinien obejmować informacje o stosowanych jednocześnie produktach leczniczych, wcześniejszych i obecnie współistniejących zaburzeniach lub objawach fizycznych i psychicznych, występujących w rodzinie przypadkach nagłej śmierci z przyczyn kardiologicznych lub niewyjaśnionych, oraz dokładne pomiary wzrostu i masy ciała w okresie przed włączeniem leczenia, dokonane na wykresach wzrostu. W przypadku osób dorosłych należy dokonać tylko pomiaru masy ciała (patrz punkty 4.3 i 4.4). CHPL leku Medikinet CR 60 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde, 60 mg Dawkowanie Monitorowanie stanu pacjenta w czasie trwania leczenia W sposób ciągły należy monitorować wzrost (dzieci), masę ciała, stan psychiczny i status krążeniowy pacjenta (patrz także punkt 4.4). Ciśnienie tętnicze krwi i tętno należy zapisywać na siatce centylowej po każdej modyfikacji dawki, a następnie nie rzadziej niż co 6 miesięcy; Wzrost (dzieci), masę ciała i poziom łaknienia należy rejestrować nie rzadziej niż co 6 miesięcy i analizować w odniesieniu do wykresu wzrostu. Pojawianie się zaburzeń psychicznych de novo lub nasilanie się wcześniej występujących zaburzeń psychicznych należy badać po każdej modyfikacji dawki, a następnie nie rzadziej niż co 6 miesięcy i przy okazji każdej wizyty. Należy zapewnić kontrolę nad pacjentami pod kątem ryzyka pozorowanego przyjmowania, niewłaściwego używania lub nadużywania metylofenidatu. CHPL leku Medikinet CR 60 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde, 60 mg Dawkowanie Dostosowywanie dawki Aspekty ogólne: Należy zastosować schemat leczenia zapewniający satysfakcjonującą kontrolę objawów z zastosowaniem najmniejszej całkowitej dawki dobowej. Efekt działania jest widoczny w ciągu godziny od przyjęcia, jeśli dawka jest odpowiednio duża. Dzieci nie powinny przyjmować produktu leczniczego Medikinet CR zbyt późno rano, ponieważ może to powodować zaburzenia snu. Jeśli nie można uzyskać właściwego dawkowania z zastosowaniem produktu leczniczego tej mocy, dostępne są inne moce tego produktu leczniczego lub inne produkty zawierające metylofenidat. Dzieci Na początku leczenia metylofenidatem konieczne jest ostrożne, stopniowe zwiększanie dawki. Zwykle stosuje się w tym celu produkt o natychmiastowym uwalnianiu podawany w dawkach podzielonych. Zalecana dobowa dawka początkowa wynosi 5 mg raz lub dwa razy na dobę (np. CHPL leku Medikinet CR 60 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde, 60 mg Dawkowanie podczas śniadania i obiadu), zwiększana w razie konieczności co tydzień o 5 do 10 mg na dobę, w zależności od obserwowanej tolerancji i stopnia skuteczności. Można też rozpocząć leczenie od zastosowania produktu Medikinet CR 10 mg raz na dobę zamiast chlorowodorku metylofenidatu o natychmiastowym uwalnianiu w dawce 5 mg podawanego dwa razy na dobę, jeśli lekarz prowadzący stwierdzi, że odpowiednie jest dawkowanie dwa razy na dobę już od początku leczenia, a podawanie produktu dwa razy na dobę jest niewykonalne. Produkt lecznicy Medikinet CR zawiera składnik o natychmiastowym uwalnianiu (50% dawki) oraz składnik o uwalnianiu zmodyfikowanym (50% dawki). Dzięki temu, produkt leczniczy Medikinet CR 10 mg dostarcza natychmiast 5 mg chlorowodorku metylofenidatu oraz stopniowo uwalnia kolejne 5 mg. Składnik o wydłużonym uwalnianiu z każdej dawki podtrzymuje odpowiedź terapeutyczną do popołudnia, bez konieczności zastosowania dawki południowej. CHPL leku Medikinet CR 60 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde, 60 mg Dawkowanie Został on opracowany w taki sposób, aby zapewniać terapeutyczne stężenie substancji czynnej w osoczu przez okres w przybliżeniu 8 godzin, co odpowiada raczej okresowi pobytu w szkole niż całej dobie (patrz punkt 5.2). Na przykład 20 mg produktu leczniczego Medikinet CR jest przeznaczone do zastąpienia 10 mg chlorowodorku metylofenidatu o natychmiastowym uwalnianiu przyjmowanego ze śniadaniem oraz 10 mg w porze obiadu. U pacjentów stosujących produkt zawierający chlorowodorek metylofenidatu o natychmiastowym uwalnianiu można zmienić go na produkt na Medikinet CR o równoważnej w miligramach dawce dobowej. Jeśli działanie tego produktu leczniczego ustępuje zbyt wczesnym wieczorem, ponownie wystąpić mogą zaburzenia zachowania. Mała dawka (5 mg) chlorowodorku metylofenidatu o natychmiastowym uwalnianiu w tabletkach podana pod koniec dnia może rozwiązać ten problem. CHPL leku Medikinet CR 60 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde, 60 mg Dawkowanie W takim przypadku należy rozważyć, czy odpowiednią kontrolę objawów nie osiągnąć, stosując schemat podawania metylofenidatu o natychmiastowym uwalnianiu dwa razy na dobę. Należy wziąć pod uwagę wszystkie argumenty za i przeciw stosowaniu wieczorem metylofenidatu o natychmiastowym uwalnianiu wobec problemów z zasypianiem. Nie powinno się kontynuować stosowania produktu leczniczego Medikinet CR, jeśli jest konieczne podawanie dodatkowej późnej dawki metylofenidatu o natychmiastowym uwalnianiu, chyba że wiadomo, iż taka sama dodatkowa dawka była także konieczna w przypadku stosowania standardowego schematu leczenia produktem o natychmiastowym uwalnianiu przy równoważnej dawce przyjmowanej w porze śniadania/obiadu. Należy zastosować schemat leczenia zapewniający satysfakcjonującą kontrolę objawów z zastosowaniem najmniejszej możliwej dawki dobowej. Maksymalna dawka dobowa chlorowodorku metylofenidatu u dzieci wynosi 60 mg. CHPL leku Medikinet CR 60 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde, 60 mg Dawkowanie Dorośli Kontynuacja leczenia metylofenidatem: Osoby dorosłe, u których leczenie produktem leczniczym Medikinet CR w dzieciństwie i (lub) w okresie dojrzewania przynosiło wyraźne korzyści, mogą kontynuować leczenie produktem Medikinet CR po osiągnięciu wieku dorosłego, początkowo w takiej samej dawce dobowej (mg/dobę). Konieczne jest regularne kontrolowanie, czy – zależnie od skuteczności i tolerancji produktu leczniczego – nie potrzebne jest lub możliwe dostosowanie dawkowania. Dorośli nieleczeni uprzednio produktem leczniczym Medikinet CR: Każde leczenie metylofenidatem wymaga indywidualnego dostosowania dawki na podstawie skuteczności i tolerancji, ponieważ indywidualna odpowiedź może się znacznie różnić. Dlatego rozpoczęcie leczenia u osób dorosłych, którzy nie byli uprzednio leczeni produktem leczniczym Medikinet CR, wymaga ostrożnego dostosowywania dawki. Dostosowywanie dawki należy rozpocząć od możliwie najniższej dawki. CHPL leku Medikinet CR 60 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde, 60 mg Dawkowanie Zalecana dawka początkowa wynosi 10 mg na dobę i może być zwiększana w razie konieczności co tydzień o 10 mg na dobę, w zależności od obserwowanej tolerancji i stopnia skuteczności. Całkowitą dawkę dobową należy podawać w dwóch dawkach podzielonych, rano i w południe. Celem indywidualnego dostosowywania dawki powinno być ustalenie najmniejszej dawki dobowej zapewniającej satysfakcjonującą kontrolę objawów. W porównaniu do dzieci i młodzieży pacjenci dorośli mogą wymagać większej dawki dobowej w zależności od masy ciała pacjenta. Maksymalna dawka dobowa zależy od masy ciała pacjenta i nie może przekraczać 1 mg/kg masy ciała. Niezależnie od masy ciała nie należy przekraczać maksymalnej dawki dobowej wynoszącej 80 mg chlorowodorku metylofenidatu, ponieważ z badań klinicznych dysponujemy tylko ograniczonym doświadczeniem z dawkami dobowymi większymi niż 80 mg. CHPL leku Medikinet CR 60 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde, 60 mg Dawkowanie Leczenie długotrwałe (trwające ponad 12 miesięcy) Bezpieczeństwa i skuteczności długotrwałego stosowania metylofenidatu nie oceniano systematycznie w kontrolowanych badaniach klinicznych. Leczenie metylofenidatem nie powinno i nie musi być bezterminowe. Leczenie metylofenidatem, w przypadku stosowania u dzieci z ADHD, można zwykle przerwać w czasie pokwitania lub po jego zakończeniu. Lekarz, który zdecyduje się na podawanie metylofenidatu przez dłuższy czas (ponad 12 miesięcy) powinien okresowo weryfikować przydatność długotrwałego stosowania tego produktu leczniczego u danego pacjenta, podejmując próby odstawienia produktu leczniczego, aby określić, jak pacjent funkcjonuje bez farmakoterapii. Zaleca się odstawienie metylofenidatu co najmniej raz w roku (u dzieci najlepiej w okresie wakacji), w celu dokonania oceny stanu pacjenta. Uzyskana poprawa może utrzymać się po okresowym lub trwałym odstawieniu produktu leczniczego. CHPL leku Medikinet CR 60 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde, 60 mg Dawkowanie Zmniejszenie dawki i odstawienie Jeśli po odpowiednim dostosowaniu dawki w okresie jednego miesiąca objawy choroby nie słabną, leczenie musi zostać przerwane. W razie paradoksalnego zaostrzenia objawów lub wystąpienia innych poważnych działań niepożądanych, dawkę należy zmniejszyć lub przerwać leczenie. Osoby w podeszłym wieku Metylofenidat nie powinien być stosowany u osób w podeszłym wieku. Nie ustalono bezpieczeństwa ani skuteczności tego produktu leczniczego u pacjentów w wieku powyżej 60 lat. Dzieci w wieku poniżej 6 lat Metylofenidat nie powinien być stosowany u dzieci w wieku poniżej 6 lat. Nie ustalono bezpieczeństwa ani skuteczności tego produktu leczniczego w tej grupie wiekowej. Zaburzenia czynności wątroby Medikinet nie był badany u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby. Należy zachować ostrożność u tych pacjentów. Zaburzenia czynności nerek Medikinet nie był badany u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek. Należy zachować ostrożność u tych pacjentów. CHPL leku Medikinet CR 60 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde, 60 mg Dawkowanie Sposób podawania Podawanie doustne. Produkt leczniczy Medikinet CR należy przyjmować z posiłkiem lub po posiłku, aby uzyskać wystarczająco długi czas działania i uniknąć gwałtownych wzrostów stężenia substancji czynnej w osoczu. Chlorowodorek metylofenidatu jest wchłaniany z produktu Medikinet CR znacznie szybciej, gdy ten produkt leczniczy jest przyjmowany na czczo. W takim przypadku uwalnianie substancji czynnej może nie być wystarczająco przedłużone. Z tego względu produktu leczniczego Medikinet CR nie należy przyjmować bez posiłku. Dzieci Produkt leczniczy Medikinet CR należy podawać w godzinach porannych, w trakcie śniadania lub po nim. Dorośli Produkt leczniczy Medikinet CR należy podawać w godzinach porannych i w porze obiadowej, w trakcie posiłku lub po posiłku. Kapsułki można połykać w całości, popijając płynem. Można też kapsułkę otworzyć, jej zawartość wysypać do niewielkiej ilości (łyżka stołowa) tartego jabłka lub jogurtu i niezwłocznie podać. CHPL leku Medikinet CR 60 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde, 60 mg Dawkowanie Produktu w takiej postaci nie wolno przechowywać w celu późniejszego podania. Peletki wysypane na tarte jabłko lub jogurt należy popić płynem, np. wodą. Kapsułek ani ich zawartości nie wolno rozgniatać ani żuć. CHPL leku Medikinet CR 60 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde, 60 mg Przeciwwskazania 4.3 Przeciwwskazania Nadwrażliwość na substancję czynną lub na którąkolwiek substancję pomocniczą wymienioną w punkcie 6.1. Jaskra Guz chromochłonny (phaeochromocytoma) W czasie stosowania nieselektywnych i nieodwracalnych inhibitorów monoaminooksydazy (MAO) lub przez minimum 14 dni od odstawienia takich produktów leczniczych, z powodu ryzyka przełomu nadciśnieniowego (patrz punkt 4.5) Nadczynność tarczycy lub tyreotoksykoza Występowanie obecnie lub w przeszłości ciężkiej depresji, jadłowstrętu psychicznego/zaburzeń anorektycznych, skłonności samobójczych, objawów psychotycznych, ciężkich zaburzeń nastroju, manii, schizofrenii albo zaburzeń psychopatycznych/osobowości chwiejnej emocjonalnie typu borderline Występowanie obecnie lub w przeszłości ciężkiej i epizodycznej (typ I) choroby afektywnej dwubiegunowej (która nie jest skutecznie kontrolowana) Istniejące wcześniej zaburzenia układu sercowo-naczyniowego: ciężkie nadciśnienie tętnicze, niewydolność serca, zarostowa choroba tętnic, choroba niedokrwienna serca, wrodzone wady serca powodujące znaczące zaburzenia hemodynamiczne, kardiomiopatie, zawał mięśnia sercowego, potencjalnie zagrażające życiu zaburzenia rytmu, kanałopatie (zaburzenia spowodowane dysfunkcją kanałów jonowych) Występujące wcześniej zaburzenia naczyń mózgowych, tętniak mózgu, anomalie naczyniowe, w tym zapalenia naczyń lub udar W wywiadzie: przedłużona bezkwaśność żołądka z wartościami pH powyżej 5,5 w czasie leczenia antagonistami receptora H2, inhibitorami pompy protonowej lub lekami zobojętniającymi kwas żołądkowy. CHPL leku Medikinet CR 60 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde, 60 mg Specjalne środki ostrozności 4.4 Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania Nie u wszystkich pacjentów z ADHD wskazane jest leczenie metylofenidatem, a decyzja o zastosowaniu tego produktu leczniczego musi być oparta na bardzo dogłębnej ocenie stopnia ciężkości i przewlekłości występujących u pacjenta objawów. W przypadku rozważania leczenia dzieci ocena stopnia ciężkości i przewlekłości występujących u dziecka objawów powinna uwzględniać wiek dziecka (6-18 lat). Leczenie długotrwałe (ponad 12 miesięcy) nie oceniano systematycznie w kontrolowanych badaniach klinicznych bezpieczeństwa ani skuteczności długotrwałego stosowania metylofenidatu. Leczenie z zastosowaniem metylofenidatu nie powinno i nie musi być bezterminowe. Pacjenci poddawani długotrwałemu leczeniu (tj. powyżej 12 miesięcy) muszą mieć zapewnione staranne monitorowanie zgodne z wytycznymi zawartymi w punktach 4.2 i 4.4. CHPL leku Medikinet CR 60 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde, 60 mg Specjalne środki ostrozności Należy obserwować stanu układu krążenia, wzrost (dzieci), masę ciała, łaknienie, pojawienie się de novo lub pogorszenie dotychczasowych zaburzeń psychicznych. Zaburzenia psychiczne objęte obowiązkiem monitorowania to m.in.: ruchowe i wokalne tiki, agresywne i wrogie zachowanie, podniecenie, lęk, depresja, psychoza, mania, urojenia, drażliwość, brak spontaniczności, wycofanie i nadmierna perseweracja. Lekarz, który zdecyduje się na podawanie metylofenidatu przez dłuższy czas (ponad 12 miesięcy), powinien okresowo weryfikować przydatność długotrwałego stosowania tego produktu leczniczego u danego pacjenta, podejmując próby odstawienia leczenia w celu określenia, jak pacjent funkcjonuje bez farmakoterapii. Zaleca się odstawienie metylofenidatu co najmniej raz w roku (u dzieci najlepiej w okresie wakacji), aby ocenić stan pacjenta. Uzyskana poprawa może utrzymać się po okresowym lub trwałym odstawieniu produktu leczniczego. CHPL leku Medikinet CR 60 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde, 60 mg Specjalne środki ostrozności Stosowanie u osób w podeszłym wieku: Metylofenidat nie powinien być stosowany u osób w podeszłym wieku. Nie ustalono bezpieczeństwa ani skuteczności tego produktu leczniczego u pacjentów w wieku powyżej 60 lat. Stosowanie u dzieci w wieku poniżej 6 lat: Metylofenidat nie powinien być stosowany u dzieci w wieku poniżej 6 lat. Nie ustalono bezpieczeństwa ani skuteczności tego produktu leczniczego w tej grupie wiekowej. Stan układu krążenia: W przypadku pacjentów, u których rozważa się terapię lekami pobudzającymi, należy zebrać dokładny wywiad (łącznie z wywiadem rodzinnym dotyczącym przypadków nagłej śmierci z przyczyn sercowych lub niewyjaśnionych, oraz komorowych zaburzeń rytmu) oraz przeprowadzić badania fizykalne pod kątem obecności chorób serca i skierować pacjenta na dalsze badania kardiologiczne, jeśli taka wstępna ocena wskazuje na obecną lub przebytą chorobę serca. CHPL leku Medikinet CR 60 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde, 60 mg Specjalne środki ostrozności Pacjentów, u których podczas leczenia metylofenidatem wystąpią takie objawy jak: kołatanie serca, wyjątkowy ból w klatce piersiowej, niewyjaśnione omdlenie, duszność lub inne objawy mogące sugerować chorobę serca, należy niezwłocznie poddać specjalistycznemu badaniu kardiologicznemu. Analiza danych z badań klinicznych nad metylofenidatem stosowanym u dzieci i młodzieży z ADHD wykazała u tych pacjentów częste podwyższenie o więcej niż 10 mm Hg skurczowego i rozkurczowego ciśnienia tętniczego w stosunku do wartości obserwowanych w grupie kontrolnej. Zmiany w wartościach ciśnienia tętniczego skurczowego i rozkurczowego zaobserwowano również w danych z badań klinicznych u dorosłych pacjentów z ADHD. Nie są znane krótko- ani długookresowe kliniczne konsekwencje takich objawów krążeniowych u dzieci i młodzieży. Nie można jednak wykluczyć wystąpienia powikłań klinicznych w związku z oddziaływaniami obserwowanymi w badaniach klinicznych. CHPL leku Medikinet CR 60 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde, 60 mg Specjalne środki ostrozności Zaleca się ostrożność w przypadku leczenia pacjentów, u których zwiększenie ciśnienia tętniczego krwi lub tętna może stanowić przyczynę pogorszenia się stanu chorób zasadniczych. Choroby, przy których obecności leczenie metylofenidatem jest przeciwwskazane wymieniono w punkcie 4.3. Należy starannie sprawdzać stan układu sercowo-naczyniowego. Ciśnienie tętnicze krwi i tętno należy zapisywać na siatce centylowej po każdej modyfikacji dawki, a następnie nie rzadziej niż co 6 miesięcy. W przypadku niektórych zaburzeń układu krążenia stosowanie metylofenidatu jest przeciwwskazane, chyba że kardiolog wyrazi na nie zgodę (patrz punkt 4.3). Nagła śmierć i wcześniejsze nieprawidłowości budowy serca lub inne poważne zaburzenia serca: Odnotowano przypadki nagłej śmierci sercowej w związku ze stosowaniem środków pobudzających ośrodkowy układ nerwowy w zwyczajowo stosowanej dawce u pacjentów, z których niektórzy wykazywali nieprawidłową budowę serca lub inne poważne choroby serca. CHPL leku Medikinet CR 60 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde, 60 mg Specjalne środki ostrozności Chociaż niektóre poważne choroby serca same z siebie mogą być związane ze zwiększonym ryzykiem nagłej śmierci, nie zaleca się stosowania środków pobudzających u dzieci i młodzieży z potwierdzonymi anomaliami budowy serca, kardiomiopatią, poważnymi zaburzeniami rytmu serca lub innymi poważnymi chorobami serca, które mogą spowodować u nich zwiększoną wrażliwość na sympatykomimetyczne działanie leków pobudzających. Nieprawidłowe stosowanie a zdarzenia sercowo-naczyniowe: Nieprawidłowe stosowanie leków pobudzających ośrodkowy układ nerwowy może być związane z nagłą śmiercią lub innymi poważnymi, niepożądanymi zdarzeniami sercowo-naczyniowymi. Zaburzenia krążenia mózgowego: Choroby naczyniowo-mózgowe, w których leczenie metylofenidatem jest przeciwwskazane, wymieniono w punkcie 4.3. Pacjentów z dodatkowymi czynnikami ryzyka (takimi jak: choroby układu krążenia w wywiadzie, jednoczesne przyjmowanie leków zwiększających ciśnienie tętnicze krwi) należy podczas każdej wizyty po rozpoczęciu leczenia metylofenidatem zbadać w kierunku występowania neurologicznych objawów podmiotowych i przedmiotowych. CHPL leku Medikinet CR 60 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde, 60 mg Specjalne środki ostrozności Zapalenie naczyń mózgowych jest bardzo rzadką reakcją idiosynkratyczną na działanie metylofenidatu. Niewiele wskazuje na to, by możliwe było zidentyfikowanie pacjentów z większym ryzykiem wystąpienia tej choroby. Dopiero wystąpienie początkowych objawów może stanowić pierwszą wskazówkę co do leżącego u podłoża problemu klinicznego. Wczesne rozpoznanie, oparte na wysokim prawdopodobieństwie, może umożliwić natychmiastowe wycofanie metylofenidatu i wczesne leczenie choroby podstawowej. Z tego względu, rozpoznanie takie należy brać pod uwagę u każdego pacjenta, u którego w toku leczenia metylofenidatem pojawiają się objawy neurologiczne wskazujące na niedokrwienie mózgu. Objawami takimi mogą być: silny ból głowy, drętwienie, osłabienie, porażenie, zaburzenia koordynacji, widzenia, mowy, języka lub pamięci. Leczenie metylofenidatem nie jest przeciwwskazane u pacjentów z mózgowym porażeniem połowiczym. CHPL leku Medikinet CR 60 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde, 60 mg Interakcje 4.5 Interakcje z innymi produktami leczniczymi i inne rodzaje interakcji Interakcje farmakokinetyczne Nie wiadomo, jak metylofenidat może wpływać na osoczowe stężenie jednocześnie podawanych produktów leczniczych. W związku z tym zaleca się zachowanie ostrożności w stosowaniu metylofenidatu z innymi produktami leczniczymi, szczególnie z tymi o wąskim zakresie terapeutycznym. Metylofenidat nie jest metabolizowany przez cytochrom P450 w stopniu istotnym klinicznie. Aktywatory i inhibitory cytochromu P450 nie powinny więc mieć istotnego wpływu na farmakokinetykę metylofenidatu. Także na odwrót, enancjomery d- i l- metylofenidatu nie powinny hamować w sposób znaczący cytochromu P450 1A2, 2C8, 2C9, 2C19, 2D6, 2E1 ani 3A. Jednak istnieją doniesienia wskazujące na to, że metylofenidat może hamować metabolizm kumarynowych leków przeciwzakrzepowych, leków przeciwdrgawkowych (np. CHPL leku Medikinet CR 60 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde, 60 mg Interakcje fenobarbitalu, fenytoiny, prymidonu) i niektórych leków przeciwdepresyjnych (trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych i selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny). Podczas rozpoczynania i przerywania leczenia metylofenidatem może być konieczne dostosowanie dawki już stosowanych tych produktów leczniczych i ustalenie ich stężenia w osoczu (lub czasów krzepnięcia w przypadku kumaryny). Interakcje farmakodynamiczne Stosowanie z przeciwnadciśnieniowymi produktami leczniczymi Metylofenidat może obniżać skuteczność substancji czynnych stosowanych w leczeniu nadciśnienia tętniczego. Stosowanie z produktami leczniczymi, które podwyższają ciśnienie tętnicze krwi Zaleca się zachowanie ostrożności u pacjentów leczonych metylofenidatem i jakimikolwiek innymi substancjami czynnymi, które także mogą podwyższać ciśnienie tętnicze krwi (patrz również akapity na temat zaburzeń krążenia i naczyniowo-mózgowych w punkcie 4.4). CHPL leku Medikinet CR 60 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde, 60 mg Interakcje Z powodu możliwości wystąpienia przełomu nadciśnieniowego, metylofenidat jest przeciwwskazany u pacjentów leczonych (obecnie lub w ciągu ostatnich 2 tygodni) nieselektywnymi i nieodwracalnymi inhibitorami MAO (patrz punkt 4.3). Stosowanie z alkoholem Alkohol może nasilać niepożądane działania psychoaktywnych substancji czynnych, w tym metylofenidatu, na ośrodkowy układ nerwowy. W przypadku bardzo wysokiego stężenia alkoholu profil kinetyczny może zmienić się na zbliżony do wzorca dla leku o natychmiastowym uwalnianiu. Dlatego zaleca się pacjentom powstrzymywanie się od spożywania alkoholu w czasie leczenia. Stosowanie z chlorowcopochodnymi środkami znieczulającymi Istnieje ryzyko nagłego wzrostu ciśnienia tętniczego krwi i częstości akcji serca w trakcie zabiegu chirurgicznego. W wypadku planowego zabiegu, nie należy używać metylofenidatu w dniu operacji. Stosowanie z ośrodkowo działającymi agonistami receptora alfa-2 (np. CHPL leku Medikinet CR 60 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde, 60 mg Interakcje klonidyna) Zgłaszano poważne działania niepożądane, łącznie z nagłym zgonem, podczas jednoczesnego stosowania tego produktu leczniczego z klonidyną. Bezpieczeństwo stosowania metylofenidatu w skojarzeniu z klonidyną czy innymi ośrodkowo działającymi agonistami receptora alfa-2 nie było przedmiotem systematycznej oceny. Stosowanie z substancjami czynnymi o działaniu dopaminergicznym Zaleca się zachowanie ostrożności podczas podawania metylofenidatu w skojarzeniu z substancjami czynnymi o działaniu dopaminergicznym, w tym z substancjami przeciwpsychotycznymi. Ponieważ dominującym działaniem metylofenidatu jest zwiększanie zewnątrzkomórkowego stężenia dopaminy, toteż podczas jednoczesnego podawania z bezpośrednimi i pośrednimi agonistami dopaminy (łącznie z DOPA i trójpierścieniowymi lekami przeciwdepresyjnymi), jak również z antagonistami dopaminy (łącznie z lekami przeciwpsychotycznymi), może dojść do interakcji farmakodynamicznych. CHPL leku Medikinet CR 60 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde, 60 mg Interakcje Stosowanie z innymi lekami Nie wolno stosować produktu leczniczego Medikinet CR jednocześnie z antagonistami receptora H₂, inhibitorami pompy protonowej lub lekami zobojętniającymi kwas żołądkowy, aby nie doszło do szybszego uwolnienia całej substancji czynnej zawartej w kapsułce. CHPL leku Medikinet CR 60 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde, 60 mg Wpływ na płodność, ciążę i laktację 4.6 Wpływ na płodność, ciążę i laktację Ciąża Dane z dużego badania kohortowego dotyczącego około 3 400 kobiet narażonych na działanie produktu leczniczego w pierwszym trymestrze ciąży, nie świadczą o zwiększeniu ryzyka wad wrodzonych ogółem. Stwierdzono niewielkie zwiększenie częstości występowania wad rozwojowych serca (zbiorcze skorygowane ryzyko względne: 1,3; 95% CI: 1,0–1,6), odpowiadające 3 dodatkowym urodzeniom dzieci z wrodzonymi wadami rozwojowymi serca na 1 000 kobiet przyjmujących metylofenidat w pierwszym trymestrze ciąży, w porównaniu z ciążami, w czasie których nie stosowano produktu leczniczego. Istnieją spontaniczne zgłoszenia występowania objawów toksyczności krążeniowo-oddechowej u noworodków, a zwłaszcza tachykardii u płodu i zespołu niewydolności oddechowej. Badania na zwierzętach wykazały szkodliwy wpływ na rozród jedynie w dawkach toksycznych dla matki (patrz punkt 5.3). CHPL leku Medikinet CR 60 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde, 60 mg Wpływ na płodność, ciążę i laktację Nie zaleca się stosowania metylofenidatu podczas ciąży, chyba że z oceny klinicznej wynika, że przerwanie terapii stanowiłoby większe zagrożenie dla przebiegu ciąży. Karmienie piersi? Metylofenidat przenika do mleka kobiet karmiących piersią, leczonych tym produktem leczniczym. Zgłoszono jeden przypadek nieokreślonego spadku masy ciała u niemowlęcia w okresie ekspozycji na produkt leczniczy. Niemowlę przybrało na wadze, kiedy matka przerwała leczenie metylofenidatem. Nie można wykluczyć istnienia ryzyka dla niemowląt karmionych piersią, których matki stosują ten produkt leczniczy. W oparciu o ocenę korzyści z karmienia piersią dla dziecka oraz korzyści ze stosowania metylofenidatu dla karmiącej matki należy podjąć decyzję o przerwaniu karmienia piersią lub przerwaniu/czasowym wstrzymaniu leczenia metylofenidatem. Płodność Brak dostępnych danych dotyczących wpływu metylofenidatu na płodność u ludzi. W badaniach na zwierzętach nie zaobserwowano klinicznie istotnego wpływu na płodność. CHPL leku Medikinet CR 60 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde, 60 mg Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów 4.7 Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn Metylofenidat poprawia uwagę. Niemniej jednak metylofenidat może powodować zawroty głowy, senność i zaburzenia widzenia, włącznie z zaburzeniami akomodacji oka, podwójnym widzeniem, niewyraźnym widzeniem, omamy i inne działania niepożądane ze strony OUN (patrz punkt 4.8). Medikinet CR może mieć umiarkowany wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn. Pacjentów należy ostrzec o możliwości wystąpienia tych działań niepożądanych i doradzić, by w razie ich wystąpienia unikali podejmowania potencjalnie niebezpiecznych czynności, takich jak prowadzenie pojazdów i obsługa maszyn. CHPL leku Medikinet CR 60 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde, 60 mg Działania niepożądane 4.8 Działania niepożądane W poniższej tabeli przedstawiono wszystkie działania niepożądane zaobserwowane w trakcie badań klinicznych i zgłaszane spontanicznie po wprowadzeniu produktu leczniczego Medikinet CR do obrotu, a także zgłaszane dla innych produktów zawierających chlorowodorek metylofenidatu. Jeżeli częstość działania niepożądanego produktu leczniczego Medikinet CR i innego produktu były różne, uwzględniono wyższą obserwowaną częstość z obu baz danych. Tabela oparta jest na danych dotyczących dzieci, młodzieży i osób dorosłych. Częstość występowania działań niepożądanych: bardzo często (≥1/10) często (≥1/100 do <1/10) niezbyt często (≥1/1 000 do <1/100) rzadko (≥1/10 000 do <1/1 000) bardzo rzadko (<1/10 000) nieznana (częstość nie może być określona na podstawie dostępnych danych). CHPL leku Medikinet CR 60 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde, 60 mg Działania niepożądane Klasyfikacja układów i narządów Zakażenia i zarażenia pasożytnicze Zaburzenia krwi i układu chłonnego Bardzo często Często Zapalenie nosogardzieli Częstość Niezbyt często Zapalenie żołądka i jelit Rzadko Bardzo rzadko Leukopenia#, małopłytkowość, niedokrwistość#, plamica małopłytkowa Częstość nieznana Pancytopenia Zaburzenia układu immunologicznego Zaburzenia Zmniejszenie Jadłowstręt, Reakcje nadwrażliwości, takie jak obrzęk naczynioruchowy, reakcje anafilaktyczne, obrzęk uszu, stany pęcherzowe, łuszczenie się skóry, pokrzywka, świąd*, wysypka i wypryski skórne* metabolizmu łaknienia** i odżywiania* umiarkowane zmniejszenie masy ciała i wzrostu w czasie przedłużonego stosowania u dzieci* Zaburzenia psychiczne* Bezsenność, nerwowość Nietypowe zachowania, agresja*, labilność emocjonalna, pobudzenie*, jadłowstręt, lęk*, depresja*, drażliwość, niepokój**, zaburzenia snu, zmniejszenie Nadmierna czujność, omamy słuchowe, wzrokowe i czuciowe*, zmiany nastroju, wahania nastroju, złość, myśli samobójcze*, Mania*, dezorientacja, zaburzenia libido Próby samobójcze (także dokonane samobójstwo)*, przemijający nastrój depresyjny*, nietypowe myślenie, apatia, powtarzalne zachowania, nadmierna libido, urojenia*, zaburzenia myślenia*, stany splątania, uzależnienie, słowotok, przypadki nadużywania i uzależnienia zgłaszano częściej dla Zaburzenia układu nerwowego Ból głowy libido, napady lęku***, stres***, bruksizm*** Drżenie**, senność, zawroty głowy, dyskineza, hiperaktywność psychoruchowa płaczliwość, zaburzenia psychotyczne*, tiki* lub pogorszenie istniejących już tików w zespole Tourette’a*, napięcie*** Sedacja, akatyzja*** koncentracja Drgawki, ruchy choreoateto- tyczne, przemijające niedokrwienne zaburzenia neurologiczne, złośliwy zespół neuroleptyczny (NMS; zgłoszenia słabo udokumentowane, w większości przypadków pacjenci otrzymywali również inne produkty lecznicze, więc rola metylofenidatu nie jest jasna). CHPL leku Medikinet CR 60 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde, 60 mg Działania niepożądane postaci leku o natychmiastowym uwalnianiu Zaburzenia naczyniowo-mózgowe* (w tym zapalenia naczyń, krwotoki mózgowe, udary naczyniowe mózgu, zapalenie tętnic mózgowych, zatory naczyń mózgowych), napady drgawkowe typu grand mal*, migrena, parestezje$, afazja$, dysfemia Zaburzenia oka Podwójne widzenie, niewyraźne widzenie Trudności w akomodacji, rozszerzenie źrenic, zaburzenia widzenia Zespół suchego oka$, nadciśnienie w gałce ocznej Zaburzenia serca* Tachykardia**, kołatanie serca, zaburzenia rytmu serca Ból w klatce piersiowej Dusznica bolesna Zatrzymanie krążenia, zawał mięśnia sercowego Tachykardia nadkomorowa, bradykardia, skurcze dodatkowe komór, skurcze dodatkowe, dyskomfort w okolicy serca$ Zaburzenia naczyniowe* Nadciśnienie tętnicze krwi, obwodowe marznięcie** Zapalenie i (lub) zamknięcie tętnic mózgowych, objaw Raynauda Uderzenia gorąca$, zaczerwienienie twarzy$ Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia Kaszel, ból gardła i krtani, duszność** Ból części ustnej gardła$, krwawienie z nosa$ Zaburzenia żołądka i jelit Nudności**, suchość w jamie ustnej** Ból brzucha, biegunka, dyskomfort w jamie brzusznej, wymioty - zwykle na początku leczenia i może je łagodzić równoczesne przyjmowanie pokarmu, dyspepsja***, ból zębów*** Zaparcia Odruchy wymiotne$ Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych Wzrost aktywności enzymów wątrobowych Zaburzenia czynności wątroby, w tym śpiączka wątrobowa Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej Nadmierna potliwość**, łysienie, świąd, wysypka, pokrzywka, Obrzęk naczynioruchowy, stany pęcherzowe, złuszczanie się naskórka Wysypka plamkowa, rumień Rumień wielopostaciowy, złuszczające zapalenie skóry, stała wysypka polekowa Sucha skóra Zaburzenia mięśniowo-szkieletowe i tkanki łącznej Ból stawów Ból mięśni, drgawki mięśni, sztywność mięśni*** Skurcze mięśni Szczękościski*** Zaburzenia nerek i dróg moczowych Krwiomocz Nietrzymanie moczu Zaburzenia układu rozrodczego i piersi Ginekoma- stia Zaburzenia erekcji Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania Gorączka, opóźnienie wzrostu w przypadku przedłużonego stosowania u dzieci*, uczucie wewnętrznego niepokoju***, zmęczenie***, pragnienie*** Nagła śmierć sercowa*, priapizm, intensywne i długotrwałe erekcje, ból piersi$ Wysoka gorączka, zaburzenia uwagi$, objawy grypopodobne$, astenia$, pragnienie$, dyskomfort w klatce piersiowej Badania diagnostyczne Zmiany ciśnienia tętniczego krwi i tętna (zwykle zwiększenie)*, zmniejszenie masy ciała* Szmery w sercu*, zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych Zwiększenie aktywności fosfatazy zasadowej we krwi, zwiększenie stężenia bilirubiny we krwi, zmniejszenie liczby płytek, nieprawidłowa liczba białych krwinek Zwiększenie aktywności hormonu stymulującego tarczycę we krwi$ Okoliczności społeczne Napięcie (stres) w kontaktach z partnerem$, napięcie (stres) w rodzinie$ Zaburzenia ucha i błędnika Szumy w uszach$ * patrz punkt 4.4 ** Niepożądane działania produktu leczniczego w badaniach klinicznych u dorosłych pacjentów, u których notowano większą częstość występowania niż u dzieci i młodzieży. CHPL leku Medikinet CR 60 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde, 60 mg Działania niepożądane *** Na podstawie częstości określonej w badaniach ADHD z udziałem osób dorosłych (nie zgłaszano przypadków występowania w badaniach z udziałem dzieci). $ Częstość występowania została ustalona na podstawie badań klinicznych u dorosłych pacjentów, ale może się również odnosić do dzieci i młodzieży. Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych Po dopuszczeniu produktu leczniczego do obrotu istotne jest zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych. Umożliwia to nieprzerwane monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka stosowania produktu leczniczego. Osoby należące do fachowego personelu medycznego powinny zgłaszać wszelkie podejrzewane działania niepożądane za pośrednictwem: Departamentu Monitorowania Niepożądanych Działań Produktów Leczniczych Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych Al. CHPL leku Medikinet CR 60 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde, 60 mg Działania niepożądane Jerozolimskie 181C, 02-222 Warszawa Tel: + 48 22 49 21 301 Fax: + 48 22 49 21 309 Strona internetowa: https://smz.ezdrowie.gov.pl Działania niepożądane można zgłaszać również podmiotowi odpowiedzialnemu. CHPL leku Medikinet CR 60 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde, 60 mg Przedawkowanie 4.9 Przedawkowanie Lecząc pacjentów, u których nastąpiło przedawkowanie, należy wziąć pod uwagę opóźnione uwalnianie metylofenidatu z produktu leczniczego Medikinet CR. Objawy przedmiotowe i podmiotowe Głównie z powodu nadmiernego pobudzenia ośrodkowego i współczulnego układu nerwowego, ostre przedawkowanie może wywoływać: wymioty, pobudzenie, drżenia, wzmożenie odruchów, drżenia mięśniowe, drgawki (po których może nastąpić śpiączka), euforię, splątanie, omamy, majaczenie, pocenie się, uderzenia gorąca, ból głowy, wysoką gorączkę, tachykardię, kołatanie serca, zaburzenia rytmu serca, nadciśnienie tętnicze, rozszerzenie źrenic, suchość błon śluzowych i rabdomiolizę. Leczenie Nie ma swoistego antidotum w razie przedawkowania produktu leczniczego Medikinet CR. Leczenie obejmuje stosowanie odpowiednich środków o charakterze wspomagającym. Konieczne jest chronienie pacjenta przed samookaleczeniem oraz zewnętrznymi bodźcami, które mogą nasilić już istniejące nadmierne pobudzenie. CHPL leku Medikinet CR 60 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde, 60 mg Przedawkowanie Jeśli objawy przedmiotowe i podmiotowe nie są zbyt ciężkie, a pacjent jest przytomny, można opróżnić żołądek, wywołując wymioty lub wykonując płukanie żołądka. Przed wykonaniem płukania żołądka należy opanować pobudzenie i drgawki, jeśli występują, i zapewnić drożność dróg oddechowych. Inne metody postępowania mające na celu usunięcie z przewodu pokarmowego substancji toksycznych obejmują podanie węgla aktywnego i środków przeczyszczających. W razie ciężkiego zatrucia, przed wykonaniem płukania żołądka należy podać ostrożnie zwiększane dawki benzodiazepiny. Aby zapewnić właściwe krążenie i wymianę oddechową, należy stosować intensywną terapię; wysoka gorączka może wymagać zastosowania zewnętrznych metod schładzania ciała. Nie ustalono skuteczności dializy otrzewnowej i hemodializy pozaustrojowej w leczeniu przedawkowania chlorowodorku metylofenidatu. CHPL leku Medikinet CR 60 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde, 60 mg Właściwości farmakodynamiczne 5.1 Właściwości farmakodynamiczne Grupa farmakoterapeutyczna: psychoanaleptyki, leki psychopobudzające, leki stosowane w leczeniu ADHD i leki nootropowe; sympatykomimetyki o działaniu ośrodkowym Kod ATC: N06BA04 Mechanizm działania Produkt leczniczy Medikinet CR łagodnie pobudza ośrodkowy układ nerwowy z bardziej zauważalnym wpływem na psychikę niż aktywność ruchową. Jego sposób działania u człowieka nie został do końca poznany, jednak przypuszcza się, że działa poprzez pobudzenie korowe oraz prawdopodobnie pobudzanie aktywującego układu siatkowatego. Mechanizm wpływu produktu leczniczego Medikinet CR na psychikę i zachowanie u pacjentów nie został wyjaśniony, ani też nie dowiedziono ostatecznie, jak produkt leczniczy wpływa na czynność ośrodkowego układu nerwowego. Przypuszcza się, że blokuje on zwrotny wychwyt norepinefryny i dopaminy do presynaptycznego neuronu oraz zwiększa uwalnianie monoamin do przestrzeni pozaneuronalnej. CHPL leku Medikinet CR 60 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde, 60 mg Właściwości farmakodynamiczne Produkt leczniczy Medikinet CR jest mieszaniną racemiczną enancjomerów d- i l-treo metylofenidatu. Enancjomer d- jest bardziej aktywny farmakologicznie niż 1-enancjomer. Skuteczność kliniczna i bezpieczeństwo stosowania: Po dopuszczeniu do stosowania w leczeniu ADHA u dzieci, produkt leczniczy Medikinet CR był poddawany badaniom u osób dorosłych w ramach dwóch randomizowanych, kontrolowanych za pomocą placebo badań klinicznych z podwójnie ślepą próbą. Do badania EMMA włączono 363 pacjentów, którzy byli leczeni przez okres 24 tygodni. W badaniu QUMEA przez łączny czas wynoszący 20 tygodni leczono 162 pacjentów. Po zakończeniu trwającej 8 tygodni fazy podwójnie zaślepionej badania, wszyscy pacjenci byli przez kolejnych 12 tygodni leczeni produktem leczniczym Medikinet CR w ramach fazy otwartej. Głównym parametrem docelowym w obu badaniach było zmniejszenie wyniku punktowego WRI (Wender-Reimherr- Interview = WRAADS). CHPL leku Medikinet CR 60 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde, 60 mg Właściwości farmakodynamiczne Pomiary dokonywane były w tygodniu 24 (badanie 1) lub tygodniu 8 (badanie 2). Dawka dobowa była zwiększana indywidualnie, zależnie od skuteczności i tolerancji, w odstępach tygodniowych, począwszy od dawki 10 mg na dobę, (badanie 1) lub dawki 0,5 mg/kg masy ciała (badanie 2). Nie należało przekraczać dawki 60 mg na dobę (badanie 1) lub 1 mg/kg mc. (badanie 2). W pierwszym badaniu przeciętna dawka metylofenidatu w punkcie końcowym była mniejsza niż w drugim badaniu: 0,55 mg/kg mc. (podawana dawka dobowa minimalna 10 mg, maksymalna 60 mg) w porównaniu do 0,9 mg/kg mc. (podawana dawka dobowa minimalna 20 mg, maksymalna 120 mg). Obliczenia wskazały na większy efekt dla całej badanej populacji w przypadku podawania większej dawki przeciętnej (0,9 mg/kg mc.), co miało miejsce w badaniu QUMEA. W badaniach klinicznych zdobyto tylko ograniczone doświadczenie z dawkami dobowymi ponad 80 mg, ponieważ tylko 2 pacjentów leczonych było z zastosowaniem dawki 120 mg na dobę. CHPL leku Medikinet CR 60 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde, 60 mg Właściwości farmakodynamiczne Zależności pomiędzy dawką a płci? Wyniki pierwszego badania (EMMA) ujawniły możliwość istnienia swoistych dla płci różnic w odpowiedzi na metylofenidat i nie można wykluczyć możliwości uzyskiwania korzystnego oddziaływania leczniczego u kobiet po mniejszych dawkach produktu leczniczego. U mężczyzn w badaniu tym wykazano skuteczność wyłącznie najwyższego zakresu dawkowania metylofenidatu > 0,7 mg/kg mc. U kobiet natomiast produkt leczniczy był skuteczny nawet w niskim (< 0,3 mg/kg mc.) i średnim (0,3 - 0,7 mg/kg mc.) zakresie dawkowania. W odniesieniu do zmniejszenia objawów, u kobiet z grupy otrzymującej dużą dawkę produktu leczniczego nie wykazano znaczącego oddziaływania, a pod względem odsetka uzyskanych odpowiedzi, skuteczność była porównywalna z obserwowaną w grupach otrzymujących mniejsze dawki. W drugim badaniu (QUMEA) nie można było wiarygodnie potwierdzić występowania takich efektów swoistych dla płci. CHPL leku Medikinet CR 60 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde, 60 mg Właściwości farmakodynamiczne Nie zastosowano bowiem dawki z niskiego zakresu, a dawkę średnią podano jedynie nielicznym pacjentom. W grupie osób otrzymujących dużą dawkę produktu leczniczego, u kobiet odsetek odpowiedzi był znacząco wyższy w grupie otrzymującej aktywny lek niż grupie otrzymującej placebo. W przypadku mężczyzn uzyskano wynik nieistotny statystycznie. W odniesieniu do głównego parametru docelowego (zmniejszenia wyniku punktowego WRI w tygodniu 8.), uzyskano znaczące zmniejszenie wyniku, w porównaniu z grupą otrzymującą placebo, zarówno u mężczyzn, jak i u kobiet. Dla całej populacji badanej uzyskano następujące dane: W odniesieniu do zmniejszenia całkowitego wyniku punktowego WRI w badaniu EMMA, zmiana od punktu wyjścia do 24 tygodnia badania wyniosła -18,88 w grupie otrzymującej aktywny lek, w porównaniu z -13,99 w grupie otrzymującej placebo, co dało wielkość oddziaływania wynoszącą 0,39 przy 95% przedziale ufności (0,18, 0,63 dla wielkości oddziaływania) i p=0,002. CHPL leku Medikinet CR 60 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde, 60 mg Właściwości farmakodynamiczne (Analiza wariancji ANOVA z zastosowaniem ekstrapolacji ostatniej obserwacji (LOCF) dla wartości brakujących). W badaniu QUMEA, zmiana od punktu wyjścia do 8 tygodnia badania wyniosła -13,2 w grupie otrzymującej aktywny lek, w porównaniu z -6,2 w grupie otrzymującej placebo, co dało wielkość oddziaływania wynoszącą 0,54 przy 95% przedziale ufności (0,22, 0,85 dla wielkości oddziaływania) i p=0,0001. (Analiza wariancji ANOVA z zastosowaniem ekstrapolacji ostatniej obserwacji (LOCF) dla wartości brakujących). Przeliczony odsetek osób odpowiadających na leczenie został określony jako: osoba wykazująca odpowiedź: pacjenci ze zmniejszeniem wyniku w skali WRAADDS o 30% lub więcej i bez przerwania udziału w badaniu; Osoba nie wykazująca odpowiedzi: Pacjenci z mniejszym zmniejszeniem wyniku w skali WRAADDS lub osoby, które przerwały udział w badaniu z dowolnego powodu, co doprowadziło do braku wartości dla tygodni 24. lub 8. CHPL leku Medikinet CR 60 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde, 60 mg Właściwości farmakodynamiczne W badaniu EMMA przeliczony odsetek osób odpowiadających na leczenie wyniósł 128 (53%) w grupie otrzymującej aktywny lek w porównaniu z 44 (37%) w grupie otrzymującej placebo (tydzień 24., dokładny dwustronny test Fishera, 0,0051). Przeliczony odsetek osób odpowiadających na leczenie w badaniu QUMEA w tygodniu 8. wyniósł 41 (49%), w porównaniu z 14 (18%) (odpowiednio dla grupy otrzymującej aktywny lek i grupy otrzymującej placebo, dokładny dwustronny test Fishera, p<0,0001). Produkt leczniczy Medikinet CR badano również w innym randomizowanym, podwójnie ślepym, kontrolowanym placebo badaniu klinicznym (badanie porównujące metylofenidat i psychoterapię – badanie COMPAS) u 433 dorosłych pacjentów. Badanie to przeprowadzono z produktem leczniczym Medikinet CR, dopuszczonym w Niemczech jako „Medikinet dla dorosłych”. CHPL leku Medikinet CR 60 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde, 60 mg Właściwości farmakodynamiczne U uczestników zastosowano albo grupową psychoterapię poznawczo-behawioralną, albo indywidualne prowadzenie kliniczne z możliwością poradnictwa podczas sesji indywidualnych, oprócz dawek dobowych placebo lub produktu leczniczego Medikinet CR. Leczenie prowadzano przez 52 tygodnie. Pierwszorzędowym punktem końcowym badania było zmniejszenie objawów ADHD, oceniane poprzez zmniejszenie punktacji CAARS-O: L od punktu początkowego do końca pierwszych 12 tygodni leczenia. W rezultacie skojarzenie terapii grupowej lub prowadzenia klinicznego z produktem leczniczym Medikinet CR było lepsze od takiego samego skojarzenia z placebo w odniesieniu do zmniejszenia objawów ADHD. Objawy ADHD znacząco osłabły podczas leczenia produktem leczniczym Medikinet CR (n=210; skorygowany średni wskaźnik ADHD, 16,2; ES=−0,81) w porównaniu z placebo (n=209; skorygowany średni wskaźnik ADHD, 17,9; ES = −0,50). CHPL leku Medikinet CR 60 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde, 60 mg Właściwości farmakodynamiczne Różnica była statystycznie istotna (różnica wartości wskaźnika ADHD dla produktu leczniczego Medikinet CR w porównaniu z placebo –1,7; 97,5% CI, −3,0 wobec −0,4; 95% CI, −2,8 wobec −0,6; P = 0,003). Średnia dawka dobowa (SD) u 179 pacjentów leczonych produktem leczniczym Medikinet CR wynosiła 48,8 (20,2) mg. Badanie COMPAS wykazało, że u dorosłych osób interwencje psychologiczne w kontrolowanych warunkach prowadziły do lepszego rezultatu leczenia (przez okres powyżej 52 tygodni) w przypadku skojarzenia z produktem leczniczym Medikinet CR w porównaniu ze skojarzeniem z placebo. CHPL leku Medikinet CR 60 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde, 60 mg Właściwości farmakokinetyczne 5.2 Właściwości farmakokinetyczne Wchłanianie Profil stężenia substancji czynnej produktu Medikinet CR w osoczu wykazuje dwie fazy uwalniania: początkową z ostrym wzniesieniem, podobnie jak w tabletkach z chlorowodorkiem metylofenidatu o natychmiastowym uwalnianiu, oraz drugą fazę z występującym około 3 godzin później wzrostem stężenia, po którym następuje stopniowy spadek. Po przyjęciu produktu przez osoby dorosłe rano po śniadaniu, część kapsułki twardej o natychmiastowym uwalnianiu rozpuszcza się szybko, w wyniku tego występuje początkowe maksymalne stężenie w osoczu. Po przejściu przez żołądek i jelito cienkie dochodzi do uwolnienia chlorowodorku metylofenidatu z części kapsułki twardej o przedłużonym uwalnianiu. Prowadzi to do uzyskania 3-4-godzinnej fazy plateau, w trakcie której stężenia nie zmniejszają się poniżej 75% maksymalnego stężenia w osoczu. CHPL leku Medikinet CR 60 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde, 60 mg Właściwości farmakokinetyczne Ilość chlorowodorku metylofenidatu wchłaniana po podawaniu raz na dobę jest porównywalna z ilością wchłanianą po podawaniu dwa razy na dobę konwencjonalnych produktów o natychmiastowym uwalnianiu. Produkt leczniczy Medikinet CR łączy w sobie zalety szybkiego działania z bardzo wydłużoną fazą plateau. Po podaniu pojedynczej dawki dobowej produktu leczniczego Medikinet CR 20 mg po śniadaniu zmierzono następujące parametry farmakokinetyczne: Cmax = 6,4 ng/ml tmax = 2,75 h AUCinf = 48,9 ng∙h∙ml t½ = 3,2 h Zarówno pole powierzchni pod krzywą (AUC - area under the curve), jak i maksymalne stężenie w osoczu są proporcjonalne do dawki. Wpływ pokarmu Przyjęcie produktu leczniczego wraz z pokarmem o dużej zawartości tłuszczu powoduje opóźnienie wchłaniania leku (tmax) o około 1,5 godziny. Nie ma różnicy w dostępności biologicznej produktu leczniczego Medikinet CR przyjętego ze śniadaniem o normalnej lub dużej zawartości kalorycznej. CHPL leku Medikinet CR 60 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde, 60 mg Właściwości farmakokinetyczne Krzywe stężenia substancji czynnej w osoczu wskazują na zbliżoną ekspozycję pod względem tempa i zakresu wchłaniania. Produkt leczniczy Medikinet CR trzeba przyjmować podczas śniadania lub po nim. Pokarm wywiera znaczący, opóźniający wpływ na wchłanianie leku. Uzasadnia to przyjmowanie produktu leczniczego z pokarmem. Nie ma potrzeby formułowania zaleceń odnoszących się do typu spożywanego pokarmu. Przyjmowanie produktu leczniczego bez pokarmu wiąże się z ryzykiem zbyt szybkiego wchłonięcia dawki. Podawanie zawartości kapsułki Wartości Cmax, tmax i AUC wysypanej zawartości kapsułki produktu leczniczego Medikinet CR są zbliżone (biorównoważne) do wartości dla nienaruszonej kapsułki. Z tego względu, produkt leczniczy Medikinet CR może być podawany w postaci nietkniętej kapsułki, albo też kapsułkę można otworzyć i połknąć jej zawartość bez przeżuwania natychmiast po wysypaniu na porcję tartego jabłka lub innego pokarmu o podobnej konsystencji. CHPL leku Medikinet CR 60 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde, 60 mg Właściwości farmakokinetyczne Dostępność, ogólnoustrojowa Ze względu na intensywny metabolizm pierwszego przejścia, dostępność ogólnoustrojowa substancji czynnej wynosi około 30% (11-51%) dawki. Dystrybucja We krwi metylofenidat i jego metabolity są rozdzielane pomiędzy osocze (57%) i erytrocyty (43%). Metylofenidat i jego metabolity w niewielkim stopniu wiążą się z białkami osocza (10-33%). Objętość dystrybucji po pojedynczym podaniu dożylnym wynosi 2,2 l/kg (2,65±1,1 l/kg dla d-metylofenidatu oraz 1,8±0,9 l/kg dla l-metylofenidatu). Eliminacja Metylofenidat jest eliminowany z osocza z przeciętnym okresem półtrwania wynoszącym około 2 godzin. Średni klirens po podaniu pojedynczej dawki dożylnej wynosi 0,565 l/h/kg (0,40±0,12 l/h/kg dla d-metylofenidatu oraz 0,73±0,28 l/h/kg dla l-metylofenidatu). Po podaniu doustnym około 78-97% dawki jest wydalane z moczem w ciągu 48 do 96 godzin, a 1 do 3% dawki - z kałem w postaci metabolitów. CHPL leku Medikinet CR 60 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde, 60 mg Właściwości farmakokinetyczne W moczu stwierdza się jedynie niewielkie ilości (< 1%) metylofenidatu w postaci niezmienionej. Znaczna część dawki dożylnej (89%) jest eliminowana z moczem w ciągu 16 godzin, przypuszczalnie niezależnie od wartości jego pH, w postaci kwasu rytalinowego. Wydalanie kwasu rytalinowego za pośrednictwem nerek może zmniejszać się w razie zaburzeń czynności nerek. Znaczna część dawki jest wydalana z moczem, jako kwas 2-fenylo-2-piperydylooctowy (PPAA, 60-86%). Farmakokinetyka w specjalnych grupach pacjentów Dzieci i młodzież: Nie badano farmakokinetyki produktu Medikinet CR u dzieci w wieku poniżej 6 lat. Brak widocznych różnic w farmakokinetyce metylofenidatu u dzieci z zespołem hiperkinetycznym/ADHD względem farmakokinetyki u zdrowych osób dorosłych. Osoby w podeszłym wieku: Nie badano farmakokinetyki produktu Medikinet CR u pacjentów w wieku 65 lat i starszych. CHPL leku Medikinet CR 60 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde, 60 mg Właściwości farmakokinetyczne Zaburzenia czynności nerek: Dane dotyczące wydalania u pacjentów z prawidłową czynnością nerek wskazują, że zaburzenia czynności nerek prawie nie wpływają na wydalanie nerkowe niezmienionej postaci metylofenidatu. Jednak wydalanie nerkowe PPAA może ulegać ograniczeniu. CHPL leku Medikinet CR 60 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde, 60 mg Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie 5.3 Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie Działanie rakotwórcze W badaniach rakotwórczości w okresie całego życia u szczurów i myszy stwierdzono zwiększenie liczby złośliwych guzów wątroby tylko u samców myszy. Znaczenie tych obserwacji w odniesieniu do ludzi nie jest znane. Metylofenidat w dawkach kilkukrotnie przewyższających dawki stosowane w praktyce klinicznej nie wpływał na zdolność rozrodczą ani na płodność. Wpływ na ciążę – rozwój zarodkowy/płodowy Uważa się, że metylofenidat nie wykazuje działania teratogennego u szczurów i królików. Toksyczność dla płodów (to znaczy całkowitą utratę miotu) i toksyczność u matki stwierdzano u szczurów po dawkach toksycznych dla matki. CHPL leku Medikinet CR 60 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde, 60 mg Dane farmaceutyczne 6. DANE FARMACEUTYCZNE 6.1 Wykaz substancji pomocniczych Zawartość kapsułki: Sacharoza, ziarenka (zawierające sacharozę i skrobię kukurydzianą) Kwasu metakrylowego i etylu akrylanu kopolimer (1:1) Talk Trietylu cytrynian Alkohol poliwinylowy Makrogol 3350 Polisorbat 80 Sodu wodorotlenek Sodu laurylosiarczan Symetykon Krzemionka koloidalna bezwodna Metyloceluloza Kwas sorbinowy Indygotyna (E 132) Otoczka kapsułki: Żelatyna Tytanu dwutlenek (E 171) Sodu laurylosiarczan Woda oczyszczona dodatkowo w otoczce kapsułki produktów leczniczych Medikinet CR 10 mg/20 mg: Erytrozyna (E 127) Błękit patentowy V (E 131) dodatkowo w otoczce kapsułki produktów leczniczych Medikinet CR 30 mg/40 mg/50 mg/60 mg: Erytrozyna (E 127) Żelaza tlenek czarny (E 172) Indygotyna (E 132) 6.2 Niezgodności farmaceutyczne Nie dotyczy. 6.3 Okres ważności 3 lata. CHPL leku Medikinet CR 60 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde, 60 mg Dane farmaceutyczne 6.4 Specjalne środki ostrożności przy przechowywaniu Nie przechowywać w temperaturze powyżej 30 °C. Przechowywać w oryginalnym opakowaniu w celu ochrony przed wilgocią. 6.5 Rodzaj i zawartość opakowania Medikinet CR 5 mg: Pudełka zawierające 20, 24, 27, 30, 36, 45, 48, 50, 54, 60, 90, 96 lub 99 kapsułek o zmodyfikowanym uwalnianiu, twardych w blistrach z folii PVC/PVdC zgrzewanych z folią aluminiową. Medikinet CR 10 mg/20 mg: Pudełka zawierające 20, 24, 27, 28, 30, 36, 45, 48, 50, 54, 60, 90, 96 lub 99 kapsułek o zmodyfikowanym uwalnianiu, twardych w blistrach z folii PVC/PVdC zgrzewanych z folią aluminiową. Medikinet CR 30 mg/40 mg: Pudełka zawierające 20, 24, 27, 28, 30, 36, 45, 48, 50, 54, 60, 90, 96 lub 99 kapsułek o zmodyfikowanym uwalnianiu, twardych w blistrach z folii PVC/PVdC zgrzewanych z folią aluminiową. CHPL leku Medikinet CR 60 mg, kapsułki o zmodyfikowanym uwalnianiu, twarde, 60 mg Dane farmaceutyczne Medikinet CR 50 mg: Pudełka zawierające 20, 24, 27, 28, 30, 36, 40, 45, 48, 54, 60, 90, 96 lub 99 kapsułek o zmodyfikowanym uwalnianiu, twardych w blistrach z folii PVC/PVdC zgrzewanych z folią aluminiową. Medikinet CR 60 mg: Pudełka zawierające 20, 24, 27, 28, 30, 36, 40, 45, 48, 54, 60, 90, 96 lub 99 kapsułek o zmodyfikowanym uwalnianiu, twardych w blistrach z folii PVC/PVdC zgrzewanych z folią aluminiową. Nie wszystkie wielkości opakowań muszą znajdować się w obrocie. 6.6 Specjalne środki ostrożności dotyczące usuwania Brak specjalnych wymagań. CHPL leku Atenza, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 27 mg Nazwa produktu leczniczego, skład i postać farmaceutyczna 1. NAZWA PRODUKTU LECZNICZEGO Atenza, 18 mg, tabletki o przedłużonym uwalnianiu Atenza, 27 mg, tabletki o przedłużonym uwalnianiu Atenza, 36 mg, tabletki o przedłużonym uwalnianiu Atenza, 45 mg, tabletki o przedłużonym uwalnianiu Atenza, 54 mg, tabletki o przedłużonym uwalnianiu 2. SKŁAD JAKOŚCIOWY I ILOŚCIOWY Atenza, 18 mg, tabletki o przedłużonym uwalnianiu Jedna tabletka o przedłużonym uwalnianiu zawiera 18 mg metylofenidatu chlorowodorku. Substancje pomocnicze o znanym działaniu: Jedna tabletka o przedłużonym uwalnianiu zawiera 4 mg laktozy jednowodnej. Atenza, 27 mg, tabletki o przedłużonym uwalnianiu Jedna tabletka o przedłużonym uwalnianiu zawiera 27 mg metylofenidatu chlorowodorku. Substancje pomocnicze o znanym działaniu: Jedna tabletka o przedłużonym uwalnianiu zawiera 3,4 mg laktozy jednowodnej. Atenza, 36 mg, tabletki o przedłużonym uwalnianiu Jedna tabletka o przedłużonym uwalnianiu zawiera 36 mg metylofenidatu chlorowodorku. CHPL leku Atenza, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 27 mg Nazwa produktu leczniczego, skład i postać farmaceutyczna Substancje pomocnicze o znanym działaniu: Jedna tabletka o przedłużonym uwalnianiu zawiera 6,6 mg laktozy jednowodnej. Atenza, 45 mg, tabletki o przedłużonym uwalnianiu Jedna tabletka o przedłużonym uwalnianiu zawiera 45 mg metylofenidatu chlorowodorku. Substancje pomocnicze o znanym działaniu: Jedna tabletka o przedłużonym uwalnianiu zawiera 5,6 mg laktozy jednowodnej. Atenza, 54 mg, tabletki o przedłużonym uwalnianiu Jedna tabletka o przedłużonym uwalnianiu zawiera 54 mg metylofenidatu chlorowodorku. Substancje pomocnicze o znanym działaniu: Jedna tabletka o przedłużonym uwalnianiu zawiera 6,8 mg laktozy jednowodnej. Pełny wykaz substancji pomocniczych, patrz punkt 6.1. 3. POSTAĆ FARMACEUTYCZNA Tabletka o przedłużonym uwalnianiu. 18 mg Okrągłe, obustronnie wypukłe, żółte tabletki powlekane o średnicy około 9 mm z dziurką po jednej stronie tabletki. CHPL leku Atenza, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 27 mg Nazwa produktu leczniczego, skład i postać farmaceutyczna 27 mg Okrągłe, obustronnie wypukłe, szare tabletki powlekane o średnicy około 9 mm z dziurką po jednej stronie tabletki. 36 mg Okrągłe, obustronnie wypukłe, białe tabletki powlekane o średnicy około 10 mm z dziurką po jednej stronie tabletki. 45 mg Okrągłe, obustronnie wypukłe, niebieskie tabletki powlekane o średnicy około 10 mm z dziurką po jednej stronie tabletki. 54 mg Okrągłe, obustronnie wypukłe, różowe tabletki powlekane o średnicy około 10 mm z dziurką po jednej stronie tabletki. CHPL leku Atenza, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 27 mg Wskazania do stosowania 4.1 Wskazania do stosowania Zespół nadpobudliwości psychoruchowej (ADHD) Produkt leczniczy Atenza jest wskazany do stosowania u dzieci w wieku 6 lat i starszych oraz osób dorosłych jako część kompleksowego programu leczenia zespołu nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi (ang. Attention Deficit Hyperactivity Disorder, ADHD) w przypadkach, kiedy inne sposoby postępowania terapeutycznego nie są wystarczająco skuteczne. Leczenie musi być rozpoczęte i nadzorowane przez lekarza mającego doświadczenie w leczeniu ADHD, takiego jak specjalista pediatra, psychiatra dzieci i młodzieży lub psychiatra osób dorosłych. Szczególne uwarunkowania diagnostyczne ADHD u dzieci Rozpoznanie powinno być zgodne z aktualnymi kryteriami DSM lub wytycznymi ICD i powinno opierać się na kompleksowym wywiadzie i szczegółowym badaniu pacjenta. Rozpoznanie powinno być potwierdzone przez dodatkową osobę i nie może opierać się wyłącznie na jednym lub kilku objawach. CHPL leku Atenza, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 27 mg Wskazania do stosowania Nieznana jest specyficzna etiologia tego zespołu i nie ma jednego testu diagnostycznego. Właściwe rozpoznanie wymaga zastosowania zarówno medycznych, jak i innych specjalistycznych kryteriów diagnostycznych, takich jak: psychologiczne, edukacyjne oraz społeczne. Kompleksowy program leczenia typowo składa się z działań psychologicznych, edukacyjnych i społecznych, jak również z farmakoterapii. Ma on na celu stabilizowanie stanu dzieci z zespołem zaburzeń zachowania, który charakteryzować się może następującymi objawami: przewlekłą niemożnością skupiania uwagi przez dłuższy czas, rozproszeniem uwagi, niestabilnością emocjonalną, impulsywnością, umiarkowaną do ciężkiej nadaktywnością, niewielkimi objawami neurologicznymi oraz nieprawidłowym zapisem EEG. Zdolność uczenia się może być zaburzona lub nie. CHPL leku Atenza, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 27 mg Wskazania do stosowania Leczenie produktem leczniczym Atenza nie jest wskazane u wszystkich dzieci z ADHD, a decyzja o jego zastosowaniu musi zostać podjęta na podstawie bardzo dokładnej oceny stopnia ciężkości i przewlekłości objawów u dziecka z uwzględnieniem jego wieku. Zasadnicze znaczenie ma właściwe działanie edukacyjne, zwykle niezbędna jest również interwencja psychospołeczna. W przypadku braku skuteczności tych środków naprawczych, decyzję o zastosowaniu leków stymulujących można podjąć na podstawie szczegółowej oceny ciężkości objawów u dziecka. Stosowanie metylofenidatu powinno odbywać się zawsze zgodnie z zarejestrowanymi wskazaniami oraz z wytycznymi dotyczącymi rozpoznania oraz przepisywania produktu. Szczególne uwarunkowania diagnostyczne ADHD u osób dorosłych Rozpoznanie powinno być stawiane zgodnie z aktualnymi kryteriami DSM lub wytycznymi ICD i powinno opierać się na pełnym wywiadzie i ocenie pacjenta. CHPL leku Atenza, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 27 mg Wskazania do stosowania Nieznana jest specyficzna etiologia tego zespołu i nie ma jednego testu diagnostycznego. U osób dorosłych z ADHD występują wzorce objawów, charakteryzujące się niepokojem, niecierpliwością i brakiem koncentracji. Objawy, takie jak nadpobudliwość, zwykle słabną wraz z wiekiem, prawdopodobnie z powodu adaptacji, rozwoju neurologicznego i samoleczenia. Zaburzenia koncentracji są bardziej wyraźne i mają większy wpływ na osoby dorosłe z ADHD. Rozpoznanie u osób dorosłych powinno obejmować wywiad z pacjentem w celu określenia aktualnych objawów. Warunkiem jest stwierdzenie występowania ADHD w dzieciństwie, które należy ustalić retrospektywnie (na podstawie dokumentacji pacjenta lub, jeśli nie jest ona dostępna, na podstawie odpowiednich i ustrukturyzowanych narzędzi i (lub) wywiadów). Wskazane jest potwierdzenie rozpoznania przez dodatkową osobę i nie należy rozpoczynać leczenia, gdy weryfikacja objawów ADHD w dzieciństwie jest niepewna. CHPL leku Atenza, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 27 mg Wskazania do stosowania Rozpoznanie nie może być stawiane wyłącznie na podstawie obecności jednego lub kilku objawów. Podstawą decyzji o zastosowaniu leku stymulującego u osób dorosłych musi być bardzo dokładna ocena, a rozpoznanie powinno obejmować umiarkowane lub ciężkie upośledzenie funkcjonowania w co najmniej dwóch sytuacjach (np. funkcjonowanie społeczne, akademickie i (lub) zawodowe), wpływające na kilka aspektów życia danej osoby. CHPL leku Atenza, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 27 mg Dawkowanie 4.2 Dawkowanie i sposób podawania Leczenie musi być rozpoczęte i nadzorowane przez lekarza mającego doświadczenie w leczeniu ADHD, takiego jak specjalista pediatra, psychiatra dzieci i młodzieży lub psychiatra osób dorosłych. Badanie przed rozpoczęciem leczenia U osób dorosłych rozpoczynających stosowanie produktu leczniczego Atenza oraz jeśli wymagają tego zalecenia obowiązujące w danym kraju, przed rozpoczęciem leczenia konieczna jest konsultacja kardiologa w celu sprawdzenia, czy nie występują przeciwwskazania ze strony układu sercowo-naczyniowego. Przed przepisaniem produktu, należy koniecznie przeprowadzić początkową ocenę układu sercowo-naczyniowego pacjenta, w tym pomiar ciśnienia tętniczego krwi oraz częstości akcji serca. Kompletna dokumentacja pacjenta powinna zawierać informacje o stosowanych jednocześnie lekach, wcześniejszych i obecnie współistniejących zaburzeniach fizycznych i psychicznych, przypadkach występowania w rodzinie nagłej śmierci sercowej i (lub) niewyjaśnionych przypadkach śmierci oraz dokładne zapisy na karcie rozwoju, zmierzonych przed leczeniem, wzrostu i masy ciała (patrz punkty 4.3 i 4.4). CHPL leku Atenza, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 27 mg Dawkowanie Monitorowanie stanu pacjenta w czasie trwania leczenia Należy stale monitorować rozwój fizyczny, stan psychiczny oraz stan układu sercowo-naczyniowego pacjenta (patrz punkt 4.4). Ciśnienie tętnicze krwi oraz częstość akcji serca należy zapisywać na siatce centylowej po każdej modyfikacji dawki, a następnie przynajmniej co 6 miesięcy. Wzrost, masę ciała i apetyt u dzieci należy zapisywać przynajmniej raz na 6 miesięcy w prowadzonej karcie rozwoju. U osób dorosłych należy regularnie zapisywać masę ciała. Wystąpienie de novo lub nasilenie wcześniejszych zaburzeń psychicznych należy sprawdzać podczas każdej modyfikacji dawki oraz przynajmniej co 6 miesięcy i w trakcie każdej wizyty. Należy kontrolować pacjentów w kierunku stosowania metylofenidatu niezgodnie z przeznaczeniem (rekreacyjnie), niezgodnie z zaleceniami i nadużywania. Dostosowywanie dawki Konieczne jest zachowanie ostrożności podczas zwiększania dawki na początku leczenia metylofenidatem. CHPL leku Atenza, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 27 mg Dawkowanie Zwiększanie dawki należy rozpocząć od możliwie najmniejszej dawki. Tabletki o mocy 27 mg przeznaczone są dla pacjentów, którym przepisywana jest dawka między 18 mg i 36 mg. Mogą być dostępne inne moce tego produktu leczniczego oraz inne produkty lecznicze zawierające metylofenidat. Dawkę można zwiększać o 9 mg i (lub) 18 mg. Ogólnie, dostosowywanie dawkowania można przeprowadzać w przybliżeniu w odstępach tygodniowych. Maksymalna dawka dobowa produktu leczniczego Atenza u dzieci wynosi 54 mg. Maksymalna dawka dobowa produktu leczniczego Atenza u osób dorosłych wynosi 72 mg. Dawkowanie Dzieci Dzieci niestosujące wcześniej metylofenidatu: Stosowanie produktu leczniczego Atenza może nie być wskazane u wszystkich dzieci z zespołem ADHD. W przypadku dzieci wcześniej niestosujących metylofenidatu, wystarczająco skuteczne mogą okazać się mniejsze dawki produktów zawierających metylofenidat o krótkim działaniu. CHPL leku Atenza, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 27 mg Dawkowanie Zaleca się stopniowe i ostrożne zwiększanie dawki, prowadzone przez lekarza, w celu uniknięcia niepotrzebnego stosowania zbyt dużych dawek metylofenidatu. Zalecana dawka początkowa produktu leczniczego Atenza dla dzieci dotychczas nieprzyjmujących metylofenidatu oraz dla dzieci przyjmujących inne niż metylofenidat leki pobudzające, wynosi 18 mg raz na dobę. Dorośli Osoby dorosłe niestosujące wcześniej metylofenidatu: Produkt leczniczy Atenza może nie być wskazany u wszystkich osób dorosłych z zespołem ADHD. Mniejsze dawki krótko działających postaci metylofenidatu można uznać za wystarczające w leczeniu osób dorosłych niestosujących wcześniej metylofenidatu. Konieczne jest ostrożne zwiększanie dawki przez lekarza prowadzącego, aby uniknąć niepotrzebnego stosowania dużych dawek metylofenidatu. CHPL leku Atenza, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 27 mg Dawkowanie Zalecana dawka początkowa produktu leczniczego Atenza dla osób dorosłych, które nie przyjmują obecnie metylofenidatu lub dla osób dorosłych, które przyjmują leki pobudzające inne niż metylofenidat, wynosi 18 mg raz na dobę. Pacjenci obecnie przyjmujący metylofenidat: Zalecana dawka początkowa produktu leczniczego Atenza dla pacjentów obecnie przyjmujących metylofenidat trzy razy na dobę, w dobowej dawce od 15 mg do 60 mg metylofenidatu, podana jest w Tabeli 1. Zalecenia dotyczące dawkowania oparte są na aktualnie stosowanym schemacie podawania leku oraz na ocenie klinicznej. TABELA 1 Zalecenia dotyczące dawkowania produktu leczniczego Atenza u pacjentów przyjmujących wcześniej inne produkty zawierające metylofenidatu chlorowodorek Poprzednio stosowane dobowe dawki metylofenidatu chlorowodorku 5 mg metylofenidatu trzy razy na dobę 10 mg metylofenidatu trzy razy na dobę 15 mg metylofenidatu trzy razy na dobę 20 mg metylofenidatu trzy razy na dobę Zalecana dawka produktu leczniczego Atenza 18 mg raz na dobę 36 mg raz na dobę 54 mg raz na dobę 72 mg raz na dobę Jeżeli po miesiącu stosowania produktu w odpowiednio dostosowanej dawce nie obserwuje się poprawy, produkt leczniczy należy odstawić. CHPL leku Atenza, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 27 mg Dawkowanie Leczenie długotrwałe (ponad 12 miesięcy) Bezpieczeństwo i skuteczność długotrwałego stosowania metylofenidatu nie zostało systematycznie ocenione w kontrolowanych badaniach klinicznych. Leczenie metylofenidatem nie musi i nie powinno być bezterminowe. U dzieci i młodzieży leczenie metylofenidatem można zwykle przerwać podczas lub po zakończeniu okresu dojrzewania. Lekarz, który zdecyduje się na podawanie metylofenidatu przez dłuższy okres (ponad 12 miesięcy) u pacjentów z ADHD, powinien okresowo weryfikować przydatność długotrwałego stosowania produktu leczniczego u poszczególnych pacjentów, podejmując próby przerwania leczenia, aby określić funkcjonowanie pacjenta bez farmakoterapii. Zaleca się, aby metylofenidat był odstawiony co najmniej raz w ciągu roku (u dzieci najlepiej w czasie wakacji szkolnych), aby ocenić stan pacjenta. Poprawa może utrzymywać się zarówno podczas okresowego, jak i trwałego odstawienia produktu leczniczego. CHPL leku Atenza, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 27 mg Dawkowanie Zmniejszenie dawki i przerwanie leczenia Leczenie należy przerwać, jeśli nie stwierdza się zmniejszenia objawów po miesiącu od odpowiedniego dostosowania dawkowania. Dawkę należy zmniejszyć lub przerwać leczenie w przypadku paradoksalnego nasilenia objawów lub wystąpienia innych ciężkich działań niepożądanych. Szczególne grupy pacjentów Osoby w podeszłym wieku Nie należy stosować metylofenidatu u osób w podeszłym wieku. Nie ustalono bezpieczeństwa stosowania i skuteczności w tej grupie wiekowej. Nie przeprowadzono badań dotyczących stosowania metylofenidatu w ADHD u pacjentów w wieku powyżej 65 lat. Zaburzenia czynności wątroby Nie przeprowadzono badań dotyczących stosowania metylofenidatu u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby. Zaburzenia czynności nerek Nie przeprowadzono badań dotyczących stosowania metylofenidatu u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek. Dzieci w wieku poniżej 6 lat Nie należy stosować metylofenidatu u dzieci w wieku poniżej 6 lat. CHPL leku Atenza, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 27 mg Dawkowanie Nie ustalono bezpieczeństwa stosowania i skuteczności w tej grupie wiekowej. Sposób podawania Produkt leczniczy Atenza należy połykać w całości, popijając płynem. Tabletki nie wolno żuć, dzielić czy kruszyć (patrz punkt 4.4). Ten produkt leczniczy może być przyjmowany niezależnie od posiłków (patrz punkt 5.2). Produkt leczniczy Atenza podawany jest doustnie raz na dobę, rano. CHPL leku Atenza, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 27 mg Przeciwwskazania 4.3 Przeciwwskazania Nadwrażliwość na substancję czynną lub na którąkolwiek substancję pomocniczą wymienioną w punkcie 6.1 Jaskra Guz chromochłonny nadnerczy (pheochromocytoma) W czasie stosowania nieselektywnych i nieodwracalnych inhibitorów monoaminooksydazy (MAO) lub w ciągu minimum 14 dni od odstawienia tych leków, z powodu ryzyka przełomu nadciśnieniowego (patrz punkt 4.5) Nadczynność tarczycy lub tyreotoksykoza Występowanie obecnie lub w przeszłości ciężkiej depresji, anoreksji i (lub) zaburzeń łaknienia, skłonności samobójczych, objawów psychotycznych, ciężkich zaburzeń nastroju, manii, schizofrenii albo zaburzeń psychopatycznych i (lub) osobowości z pogranicza (borderline) Występowanie obecnie lub w przeszłości ciężkiej lub epizodycznej (typ I) choroby afektywnej dwubiegunowej (która nie jest dobrze kontrolowana) Wcześniejsze zaburzenia układu sercowo-naczyniowego, w tym ciężkie nadciśnienie tętnicze, niewydolność serca, zarostowa choroba tętnic, dławica piersiowa, znaczące zaburzenia hemodynamiczne w przebiegu wrodzonej wady serca, kardiomiopatie, zawał mięśnia sercowego, potencjalnie zagrażające życiu zaburzenia rytmu serca i kanałopatie (zaburzenia spowodowane zaburzeniami czynności kanałów jonowych) Wcześniej istniejące zaburzenia naczyń mózgowych, tętniak mózgu, nieprawidłowości naczyniowe, w tym zapalenie naczyń lub udar. CHPL leku Atenza, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 27 mg Specjalne środki ostrozności 4.4 Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania Leczenie metylofenidatem nie jest wskazane u wszystkich pacjentów z zespołem ADHD. Decyzja o zastosowaniu produktu musi opierać się na szczegółowej ocenie ciężkości i przewlekłości objawów u pacjenta. W przypadku leczenia dzieci, należy uwzględnić ich wiek (6-18 lat), oceniając nasilenie i przewlekłość objawów. Długotrwałe (ponad 12 miesięcy) stosowanie. Bezpieczeństwo i skuteczność długotrwałego stosowania metylofenidatu nie zostało systematycznie ocenione w kontrolowanych badaniach klinicznych. Leczenie metylofenidatem nie musi i nie powinno być bezterminowe. U dzieci i młodzieży leczenie metylofenidatem można zwykle przerwać podczas lub po zakończeniu okresu dojrzewania. Pacjentów leczonych długotrwale (tj. powyżej 12 miesięcy) należy starannie i na bieżąco monitorować, zgodnie z wytycznymi zawartymi w punktach 4.2 i 4.4, które obejmują ocenę układu sercowo-naczyniowego, rozwoju (dzieci), masy ciała, apetytu, pojawienia się de novo lub nasilenia wcześniej istniejących zaburzeń psychicznych. CHPL leku Atenza, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 27 mg Specjalne środki ostrozności Zaburzenia psychiczne, które należy uwzględnić w kontroli stanu zdrowia to m.in. (ale nie tylko) tiki ruchowe i wokalne, zachowania agresywne i wrogie, pobudzenie, lęk, depresja, psychoza, mania, urojenia, drażliwość, brak spontaniczności, wycofanie i nadmierna perseweracja. Lekarz, który zdecyduje się na podawanie metylofenidatu przez dłuższy czas (ponad 12 miesięcy), powinien okresowo weryfikować zasadność długotrwałego stosowania produktu leczniczego u poszczególnych pacjentów, podejmując próby przerwania leczenia, aby określić funkcjonowanie pacjenta bez farmakoterapii. Zaleca się, aby metylofenidat był odstawiany co najmniej raz w roku (u dzieci najlepiej podczas wakacji szkolnych) w celu oceny stanu pacjenta. Poprawa może utrzymywać się zarówno podczas czasowego, jak i trwałego odstawienia produktu leczniczego. Stosowanie u osób w podeszłym wieku. Nie należy stosować metylofenidatu u pacjentów w podeszłym wieku. CHPL leku Atenza, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 27 mg Specjalne środki ostrozności Nie ustalono bezpieczeństwa stosowania i skuteczności w tej grupie wiekowej. Nie przeprowadzono badań dotyczących stosowania metylofenidatu w ADHD u pacjentów w wieku powyżej 65 lat. Stosowanie u dzieci w wieku poniżej 6 lat. Nie należy stosować metylofenidatu u dzieci w wieku poniżej 6 lat. Nie ustalono bezpieczeństwa stosowania i skuteczności w tej grupie wiekowej. Czynność układu sercowo-naczyniowego U pacjentów, u których rozważa się terapię lekami stymulującymi, należy zebrać dokładny wywiad (w tym wywiad rodzinny pod kątem występowania nagłego zgonu sercowego lub zgonu z niewyjaśnionych przyczyn oraz ciężkich zaburzeń rytmu serca) oraz przeprowadzić badanie przedmiotowe w celu wykrycia chorób serca i skierować na dalsze badania kardiologiczne, jeśli początkowa ocena wskazuje na obciążony wywiad lub chorobę serca. CHPL leku Atenza, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 27 mg Specjalne środki ostrozności Pacjenci, u których podczas leczenia metylofenidatem wystąpią objawy takie jak kołatanie serca, wysiłkowy ból w klatce piersiowej, niewyjaśnione omdlenie, duszność lub inne objawy wskazujące na chorobę serca, powinni zostać natychmiast zbadani przez specjalistę kardiologa. Analiza danych z badań klinicznych dotyczących stosowania metylofenidatu u dzieci i młodzieży z ADHD wykazała u tych pacjentów częste występowanie podwyższonego skurczowego i rozkurczowego ciśnienia tętniczego o więcej niż 10 mmHg w stosunku do wartości wyjściowej. Na podstawie danych z badań klinicznych z udziałem dorosłych pacjentów z ADHD zaobserwowano również zwiększenie wartości rozkurczowego i skurczowego ciśnienia tętniczego krwi. Nie są znane krótko- ani długoterminowe następstwa kliniczne tego wpływu na układ krążenia u dzieci i młodzieży. CHPL leku Atenza, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 27 mg Specjalne środki ostrozności Nie można wykluczyć możliwości powikłań w związku z objawami obserwowanymi w badaniach klinicznych, szczególnie gdy leczenie rozpoczęte w okresie dziecięcym/młodzieńczym jest kontynuowane w wieku dorosłym. Zaleca się ostrożność podczas leczenia pacjentów, u których stan zdrowia może się pogorszyć w przypadku zwiększenia ciśnienia tętniczego krwi lub częstości akcji serca. Choroby, w przebiegu których leczenie metylofenidatem jest przeciwwskazane – patrz punkt 4.3. Należy uważnie monitorować stan układu sercowo-naczyniowego. Ciśnienie krwi i tętno należy zapisywać na siatce centylowej podczas każdej zmiany dawki i przynajmniej co 6 miesięcy. Należy przerwać leczenie metylofenidatem u pacjentów z powtarzającą się tachykardią, zaburzeniami rytmu serca lub podwyższonym skurczowym ciśnieniem krwi (>95. percentyla) i rozważyć skierowanie pacjenta do kardiologa. CHPL leku Atenza, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 27 mg Specjalne środki ostrozności Stosowanie metylofenidatu jest przeciwwskazane w przebiegu niektórych rozpoznanych wcześniej chorób układu krążenia, jeśli nie zaleci inaczej specjalista kardiolog (patrz punkt 4.3). Nagły zgon i wcześniej występujące nieprawidłowości budowy serca lub inne ciężkie choroby serca Opisywano przypadki nagłego zgonu w związku ze stosowaniem leków stymulujących ośrodkowy układ nerwowy w standardowych dawkach u pacjentów. Niektóre z nich miały nieprawidłowości budowy serca lub inne ciężkie choroby serca. Chociaż pewne ciężkie choroby serca same mogą nieść zwiększone ryzyko nagłego zgonu, jednak nie zaleca się stosowania leków stymulujących u pacjentów z rozpoznanymi anomaliami budowy serca, kardiomiopatią, ciężkimi zaburzeniami rytmu serca lub innymi ciężkimi chorobami serca, ponieważ mogą spowodować u nich zwiększoną wrażliwość na sympatykomimetyczne działanie leków stymulujących. CHPL leku Atenza, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 27 mg Specjalne środki ostrozności Dorośli U osób dorosłych przyjmujących leki pobudzające w zwykle stosowanych dawkach z powodu ADHD zgłaszano przypadki nagłych zgonów, udarów mózgu i zawałów serca. Chociaż rola leków stymulujących w tych przypadkach u osób dorosłych nie jest znana, u osób dorosłych istnieje większe niż u dzieci prawdopodobieństwo wystąpienia ciężkich strukturalnych zaburzeń serca, kardiomiopatii, ciężkich zaburzeń rytmu serca, choroby wieńcowej lub innych ciężkich problemów kardiologicznych. Dorośli z takimi zaburzeniami również nie powinni być leczeni lekami pobudzającymi. Niewłaściwe stosowanie i zdarzenia sercowo-naczyniowe Niewłaściwe stosowanie leków stymulujących ośrodkowy układ nerwowy może być związane z występowaniem nagłych zgonów lub innych ciężkich, niepożądanych zdarzeń ze strony układu sercowo-naczyniowego. Zaburzenia naczyniowo-mózgowe W punkcie 4.3 opisano zaburzenia naczyniowo-mózgowe, w których leczenie metylofenidatem jest przeciwwskazane. CHPL leku Atenza, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 27 mg Specjalne środki ostrozności U pacjentów z dodatkowymi czynnikami ryzyka (takimi jak: choroby układu krążenia w wywiadzie, jednoczesne stosowanie leków zwiększających ciśnienie tętnicze krwi), należy zbadać podczas każdej wizyty po rozpoczęciu leczenia metylofenidatem, czy nie występują u nich podmiotowe i przedmiotowe objawy neurologiczne. Zapalenie naczyń mózgowych jest prawdopodobnie bardzo rzadką reakcją idiosynkratyczną na działanie metylofenidatu. Z nielicznych dowodów wynika, że można zidentyfikować pacjentów o zwiększonym ryzyku, a wystąpienie objawów może być pierwszym wskaźnikiem istniejącego podstawowego problemu klinicznego. Wczesne rozpoznanie oparte na uzasadnionym podejrzeniu, może pozwolić na szybkie odstawienie metylofenidatu i wczesne rozpoczęcie leczenia. Dlatego takie rozpoznanie należy brać pod uwagę u każdego pacjenta, u którego podczas leczenia metylofenidatem występują nowe objawy neurologiczne, odpowiadające zmianom związanym z niedokrwieniem mózgu. CHPL leku Atenza, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 27 mg Specjalne środki ostrozności Do objawów tych należą silne bóle głowy, drętwienie, osłabienie, porażenie i zaburzenia koordynacji, widzenia, mowy, języka lub pamięci. Leczenie metylofenidatem nie jest przeciwwskazane u pacjentów z mózgowym porażeniem dziecięcym przebiegającym z niedowładem połowicznym. Zaburzenia psychiczne Współwystępowanie zaburzeń psychicznych w ADHD jest częste i należy brać to pod uwagę przepisując leki stymulujące. Przed rozpoczęciem leczenia metylofenidatem należy zbadać pacjenta pod kątem istniejących zaburzeń psychicznych oraz zebrać wywiad rodzinny w kierunku zaburzeń psychicznych (patrz punkt 4.2). W przypadku wystąpienia nagle objawów psychicznych lub zaostrzenia wcześniej istniejących zaburzeń psychicznych, metylofenidat powinien być stosowany tylko wtedy, gdy korzyści przeważają nad ryzykiem dla pacjenta. CHPL leku Atenza, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 27 mg Specjalne środki ostrozności Należy monitorować pojawianie się lub nasilanie się zaburzeń psychicznych podczas każdej zmiany dawki, a następnie co najmniej raz na 6 miesięcy oraz podczas każdej wizyty kontrolnej; wskazane może być zaprzestanie leczenia. Zaostrzenie występujących wcześniej objawów psychotycznych lub maniakalnych U pacjentów z psychozą podawanie metylofenidatu może zaostrzyć objawy zaburzeń zachowania i myślenia. Wystąpienie nowych objawów psychotycznych lub maniakalnych Metylofenidat, stosowany w zwykłych dawkach, może wywołać objawy psychotyczne (omamy wzrokowe, dotykowe, słuchowe oraz urojenia) lub objawy maniakalne u pacjentów bez epizodów psychozy lub manii w wywiadzie (patrz punkt 4.8). Jeśli wystąpią objawy maniakalne lub psychotyczne, należy wziąć pod uwagę możliwy związek ze stosowaniem metylofenidatu; właściwe może być przerwanie leczenia. Zachowania agresywne lub wrogie Wystąpienie lub nasilanie agresji lub wrogości może być spowodowane leczeniem lekami stymulującymi. CHPL leku Atenza, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 27 mg Specjalne środki ostrozności Agresję zgłaszano u pacjentów leczonych metylofenidatem (patrz punkt 4.8). Pacjentów leczonych metylofenidatem należy monitorować na początku leczenia, podczas każdej zmiany dawki, a następnie raz na 6 miesięcy i podczas każdej wizyty lekarskiej, czy nie pojawiają się u nich lub nie nasilają zachowania agresywne lub wrogość. Lekarz powinien ocenić konieczność dostosowania schematu leczenia u pacjentów, u których występują zmiany zachowania, biorąc pod uwagę, że właściwe może być zwiększenie lub zmniejszenie dawki. Można też rozważyć przerwanie leczenia. Skłonności samobójcze Pacjenci, u których podczas leczenia ADHD pojawią się myśli lub zachowania samobójcze, powinni natychmiast zostać zbadani przez lekarza. Należy zwracać uwagę na nasilenie podstawowej choroby psychicznej i możliwy wpływ leczenia metylofenidatem. Konieczne może być leczenie podstawowej choroby psychicznej oraz należy rozważyć ewentualne przerwanie podawania metylofenidatu. CHPL leku Atenza, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 27 mg Specjalne środki ostrozności Tiki Stosowanie metylofenidatu wiąże się z wystąpieniem nowych lub zaostrzeniem występujących tików ruchowych i werbalnych. Opisywano również zaostrzenie przebiegu zespołu Tourette’a (patrz punkt 4.8). Przed rozpoczęciem podawania metylofenidatu należy przeanalizować wywiad rodzinny, a także przeprowadzić badanie pod kątem występowania tików lub zespołu Tourette’a. Pacjentów należy regularnie monitorować, czy nie pojawiają się u nich lub nie nasilają tiki podczas leczenia metylofenidatem. Należy monitorować pacjentów podczas każdej zmiany dawkowania, a następnie przynajmniej raz na 6 miesięcy lub podczas każdej wizyty kontrolnej. Stany lękowe, pobudzenie, napięcie U pacjentów leczonych metylofenidatem zgłaszano występowanie stanów lękowych, pobudzenia i napięcia (patrz punkt 4.8). Stosowanie metylofenidatu związane jest także z nasileniem istniejących stanów lękowych, pobudzenia lub napięcia. Stany lękowe u niektórych pacjentów były przyczyną przerwania leczenia metylofenidatem. CHPL leku Atenza, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 27 mg Specjalne środki ostrozności Ocenę kliniczną stanów lękowych, pobudzenia lub napięcia należy przeprowadzić przed zastosowaniem metylofenidatu. Należy regularnie monitorować stan pacjentów pod kątem wystąpienia lub zaostrzenia tych objawów w trakcie leczenia, po każdej zmianie dawkowania, a następnie przynajmniej raz na 6 miesięcy lub podczas każdej wizyty kontrolnej. Postacie choroby afektywnej dwubiegunowej Należy zachować szczególną ostrożność podczas stosowania metylofenidatu w leczeniu ADHD, u pacjentów ze współistniejącą chorobą afektywną dwubiegunową (w tym nieleczoną chorobą afektywną dwubiegunową typu I lub inną postacią tej choroby), ze względu na ryzyko wystąpienia epizodu mieszanego lub maniakalnego. Przed rozpoczęciem leczenia metylofenidatem, należy przeprowadzić badanie przesiewowe pacjentów ze współistniejącymi objawami depresji w celu ustalenia ryzyka choroby afektywnej dwubiegunowej; badanie powinno obejmować szczegółowy wywiad dotyczący chorób psychicznych, w tym występowania samobójstw, choroby afektywnej dwubiegunowej i depresji w wywiadzie rodzinnym. CHPL leku Atenza, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 27 mg Specjalne środki ostrozności U tych pacjentów konieczna jest ścisła i systematyczna kontrola (patrz wyżej „Zaburzenia psychiczne” i punkt 4.2). Monitorowanie objawów należy przeprowadzać podczas każdej zmiany dawkowania, a następnie przynajmniej raz na 6 miesięcy i podczas każdej wizyty kontrolnej. Rozwój fizyczny Podczas długotrwałego stosowania metylofenidatu u dzieci zaobserwowano umiarkowane zmniejszenie przyrostu masy ciała i opóźnienie rozwoju fizycznego. Podczas leczenia metylofenidatem u dorosłych pacjentów zgłaszano zmniejszenie masy ciała (patrz punkt 4.8). Wpływ metylofenidatu na ostateczny wzrost i masę ciała nie jest obecnie znany, lecz badania są w toku. Podczas leczenia metylofenidatem należy kontrolować rozwój fizyczny: wzrost, masę ciała i apetyt, a wyniki odnotowywać przynajmniej raz na 6 miesięcy w karcie rozwoju. U pacjentów, których rozwój fizyczny lub przyrost masy ciała czy wzrost odbiegają od wartości oczekiwanych, należy rozważyć przerwanie leczenia. CHPL leku Atenza, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 27 mg Specjalne środki ostrozności Należy regularnie kontrolować masę ciała u osób dorosłych. Drgawki Metylofenidat należy stosować ostrożnie u pacjentów z padaczką. Metylofenidat może obniżać próg drgawkowy u pacjentów z napadami drgawek w wywiadzie, u pacjentów z wcześniejszymi nieprawidłowościami w zapisie EEG bez napadów drgawek, a rzadko u pacjentów bez drgawek w wywiadzie i bez nieprawidłowości w zapisie EEG. Jeśli częstość napadów drgawek zwiększa się lub wystąpią napady drgawek po raz pierwszy, należy przerwać leczenie metylofenidatem. Priapizm W związku ze stosowaniem metylofenidatu zgłaszano przypadki długotrwałych i bolesnych erekcji, głównie w związku ze zmianą schematu leczenia metylofenidatem. Jeśli u pacjenta występują nieprawidłowo długotrwałe lub częste erekcje, powinien on zwrócić się o pomoc do lekarza. Stosowanie z serotoninergicznymi produktami leczniczymi Zgłaszano przypadki zespołu serotoninowego podczas jednoczesnego stosowania metylofenidatu i serotoninergicznych produktów leczniczych. CHPL leku Atenza, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 27 mg Specjalne środki ostrozności Jeśli konieczne jest jednoczesne stosowanie metylofenidatu i serotoninergicznych produktów leczniczych, istotne jest szybkie rozpoznanie objawów zespołu serotoninowego. Objawami mogą być: zmiany stanu psychicznego (np. pobudzenie, omamy, śpiączka), chwiejność autonomiczna (np. tachykardia, labilne ciśnienie krwi, hipertermia), zaburzenia neuromięśniowe (np. hiperrefleksja, brak koordynacji ruchów, sztywność) i (lub) objawy żołądkowo-jelitowe (np. nudności, wymioty, biegunka). W razie podejrzenia wystąpienia zespołu serotoninowego, należy niezwłocznie przerwać stosowanie metylofenidatu. Nadużywanie, niewłaściwe stosowanie lub stosowanie niezgodnie z przeznaczeniem Pacjentów należy ściśle monitorować ze względu na ryzyko stosowania metylofenidatu niezgodnie z przeznaczeniem (rekreacyjnego), niewłaściwego stosowania i nadużywania. CHPL leku Atenza, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 27 mg Specjalne środki ostrozności Metylofenidat należy stosować ostrożnie u pacjentów z rozpoznanym uzależnieniem od leków lub alkoholu, ze względu na możliwość nadużywania, stosowania niewłaściwego lub niezgodnego z przeznaczeniem. Przewlekłe nadużywanie metylofenidatu może prowadzić do znacznej tolerancji i uzależnienia psychicznego z różnego stopnia nieprawidłowymi zachowaniami. Mogą występować widoczne epizody psychotyczne, zwłaszcza jako reakcja na nadużywanie drogą pozajelitową. Podczas podejmowania decyzji o sposobie leczenia zespołu ADHD należy wziąć pod uwagę wszystkie czynniki, takie jak wiek pacjenta, obecność czynników ryzyka zaburzeń związanych z używaniem substancji (takich jak współistniejące zaburzenia opozycyjno-buntownicze, zaburzenia zachowania lub choroba afektywna dwubiegunowa), nadużywanie substancji w przeszłości lub obecnie. CHPL leku Atenza, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 27 mg Specjalne środki ostrozności Należy zachować ostrożność w przypadku pacjentów niestabilnych emocjonalnie, na przykład uzależnionych od leków lub alkoholu w wywiadzie, ponieważ tacy pacjenci mogą przyjmować większe dawki leku sami z własnej inicjatywy. W przypadku pacjentów z dużym ryzykiem uzależnienia od niektórych substancji, metylofenidat i inne leki stymulujące mogą nie być odpowiednie i należy rozważyć leczenie bez ich użycia. Odstawienie leku Podczas odstawiania produktu leczniczego należy ściśle obserwować pacjenta, ponieważ przerwanie podawania leku może ujawnić depresję, a także przewlekłą nadaktywność. Niektórzy pacjenci mogą wymagać długotrwałej obserwacji. Należy ściśle obserwować pacjenta podczas odstawiania, szczególnie u pacjentów nadużywających produktu leczniczego ze względu na możliwość wystąpienia ciężkiej depresji. Zmęczenie Nie należy stosować metylofenidatu w celu zapobiegania lub leczenia fizjologicznych stanów zmęczenia. CHPL leku Atenza, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 27 mg Specjalne środki ostrozności Wybór postaci produktu leczniczego zawierającego metylofenidat Decyzję o wyborze postaci produktu leczniczego zawierającego metylofenidat podejmuje lekarz prowadzący w oparciu o indywidualne wskazania i wymagany czas trwania leczenia. 10. Badania przesiewowe na obecność substancji psychoaktywnych Metylofenidat może powodować fałszywie dodatnie wyniki testów laboratoryjnych na obecność amfetaminy, szczególnie w przypadku immunologicznych testów przesiewowych. Sportowcy muszą być świadomi, że ten produkt leczniczy może być powodem dodatniego wyniku testu antydopingowego. Niewydolność nerek lub wątroby Nie ma doświadczenia dotyczącego stosowania metylofenidatu u pacjentów z niewydolnością nerek lub wątroby. Wpływ na parametry hematologiczne Nie jest w pełni znane bezpieczeństwo długotrwałego stosowania metylofenidatu. CHPL leku Atenza, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 27 mg Specjalne środki ostrozności Należy rozważyć przerwanie leczenia w przypadku wystąpienia leukopenii, trombocytopenii, niedokrwistości lub innych nieprawidłowości, w tym wskazujących na ciężkie zaburzenia czynności nerek lub wątroby. Możliwość wystąpienia niedrożności przewodu pokarmowego Ponieważ tabletki produktu leczniczego Atenza nie odkształcają się w znaczącym stopniu podczas przechodzenia przez przewód pokarmowy, zazwyczaj nie należy ich podawać pacjentom ze znacznym zwężeniem żołądka lub jelit (o podłożu chorobowym lub jatrogennym), a także pacjentom z dysfagią lub dużymi trudnościami w połykaniu tabletek. Istnieją rzadkie doniesienia o występowaniu objawów niedrożności u pacjentów z rozpoznanym zwężeniem przewodu pokarmowego po przyjęciu nieulegających odkształceniu tabletek o przedłużonym uwalnianiu. Ze względu na specyfikę tabletek o przedłużonym uwalnianiu, produkt leczniczy Atenza należy stosować tylko u pacjentów, którzy są w stanie połknąć tabletkę w całości. CHPL leku Atenza, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 27 mg Specjalne środki ostrozności Należy poinformować pacjenta, że tabletkę produktu leczniczego Atenza należy połykać w całości, popijając płynem. Tabletek nie wolno żuć, dzielić ani kruszyć. Produkt leczniczy jest umieszczony wewnątrz niewchłanialnej otoczki, zaprojektowanej tak, aby uwalniała lek z kontrolowaną szybkością. Otoczka tabletki jest wydalana z organizmu. Pacjenci nie powinni się niepokoić obecnością w kale otoczki, przypominającej wyglądem tabletkę. Produkt leczniczy Atenza zawiera laktozę Produkt leczniczy Atenza zawiera laktozę. Produkt leczniczy nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy. Produkt leczniczy Atenza zawiera sód Ten produkt leczniczy zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na tabletkę, to znaczy produkt leczniczy uznaje się za „wolny od sodu”. CHPL leku Atenza, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 27 mg Interakcje 4.5 Interakcje z innymi produktami leczniczymi i inne rodzaje interakcji Interakcje farmakokinetyczne Nie wiadomo, w jaki sposób metylofenidat może wpływać na stężenie w osoczu jednocześnie podawanych leków. W związku z tym zaleca się ostrożność podczas stosowania metylofenidatu z innymi lekami, szczególnie tych z wąskim indeksem terapeutycznym. Udział enzymów cytochromu P450 w metabolizmie metylofenidatu nie jest istotny klinicznie. Induktory lub inhibitory enzymów cytochromu P450 prawdopodobnie nie mają istotnego wpływu na farmakokinetykę metylofenidatu. I odwrotnie, enancjomery D i L metylofenidatu nie hamują znacząco aktywności enzymów cytochromu P450 1A2, 2C8, 2C9, 2C19, 2D6, 2E1 lub 3A. Jednak, istnieją doniesienia wskazujące, że metylofenidat może hamować metabolizm leków przeciwzakrzepowych pochodnych kumaryny, leków przeciwdrgawkowych (np. CHPL leku Atenza, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 27 mg Interakcje fenobarbitalu, fenytoiny, prymidonu) i niektórych leków przeciwdepresyjnych (trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych i selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny). Podczas rozpoczynania i przerywania terapii metylofenidatem może być konieczne dostosowanie dawki tych leków, jeśli były wcześniej stosowane i zbadanie ich stężenia w osoczu (lub czasu krzepnięcia w przypadku kumaryny). Interakcje farmakodynamiczne Leki przeciwnadciśnieniowe Metylofenidat może zmniejszać skuteczność leków stosowanych w leczeniu nadciśnienia tętniczego. Stosowanie z lekami zwiększającymi ciśnienie tętnicze krwi Zaleca się zachowanie ostrożności u pacjentów leczonych metylofenidatem i innymi lekami, które mogą zwiększać ciśnienie tętnicze krwi (patrz również podpunkty dotyczące zaburzeń sercowo-naczyniowych i zaburzeń naczyniowo-mózgowych w punkcie 4.4). CHPL leku Atenza, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 27 mg Interakcje Ze względu na możliwość wystąpienia przełomu nadciśnieniowego, stosowanie metylofenidatu jest przeciwwskazane u pacjentów leczonych (obecnie lub w ciągu ostatnich 2 tygodni) nieselektywnymi, nieodwracalnymi inhibitorami MAO (patrz punkt 4.3). Stosowanie z alkoholem Alkohol może nasilać działania niepożądane dotyczące ośrodkowego układu nerwowego psychoaktywnych produktów leczniczych, w tym metylofenidatu. Dane in vitro sugerują, że stężenia alkoholu większe niż 10% zwiększają skumulowane uwalnianie metylofenidatu z tabletek Atenza. Znaczenie kliniczne tego faktu w odniesieniu do narażenia na metylofenidat po doustnym przyjęciu produktu Atenza w połączeniu z alkoholem nie jest znane. Dlatego nie należy pić alkoholu podczas leczenia. Stosowanie z serotoninergicznymi produktami leczniczymi Zgłaszano przypadki zespołu serotoninowego podczas jednoczesnego stosowania metylofenidatu i serotoninergicznych produktów leczniczych. CHPL leku Atenza, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 27 mg Interakcje Jeśli konieczne jest jednoczesne stosowanie metylofenidatu i serotoninergicznych produktów leczniczych, istotne jest szybkie rozpoznanie objawów zespołu serotoninowego (patrz punkt 4.4). W razie podejrzenia wystąpienia zespołu serotoninowego należy niezwłocznie przerwać stosowanie metylofenidatu. Stosowanie z anestetykami halogenowymi Istnieje ryzyko nagłego zwiększenia ciśnienia tętniczego krwi i częstości akcji serca w trakcie zabiegu chirurgicznego. Nie należy stosować metylofenidatu w dniu planowanego zabiegu chirurgicznego. Stosowanie z działającymi ośrodkowo agonistami receptora alfa-2 (np. klonidyną) Podczas jednoczesnego stosowania metylofenidatu i klonidyny zgłaszano ciężkie zdarzenia niepożądane, w tym nagły zgon. Nie przeprowadzono systematycznej długoterminowej oceny bezpieczeństwa stosowania metylofenidatu w skojarzeniu z klonidyną lub innymi ośrodkowo działającymi agonistami receptora alfa-2. CHPL leku Atenza, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 27 mg Interakcje Stosowanie z lekami dopaminergicznymi Zaleca się zachowanie ostrożności podczas stosowania metylofenidatu w skojarzeniu z lekami dopaminergicznymi, w tym z lekami przeciwpsychotycznymi. Ponieważ główne działanie metylofenidatu polega na zwiększaniu zewnątrzkomórkowego stężenia dopaminy, jego stosowanie może powodować interakcje farmakodynamiczne podczas jednoczesnego zastosowania bezpośrednich i pośrednich agonistów dopaminy (w tym DOPA i trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych) lub antagonistów dopaminy, w tym leków przeciwpsychotycznych. 4.6 Wpływ na płodność, ciążę i laktację Ciąża Dane z dużego badania kohortowego, dotyczącego około 3400 kobiet narażonych na działanie leku w pierwszym trymestrze ciąży, nie świadczą o zwiększeniu ryzyka wad wrodzonych ogółem. Stwierdzono niewielkie zwiększenie częstości występowania wad rozwojowych serca (zbiorcze skorygowane ryzyko względne: 1,3; 95% CI: 1,0-1,6), odpowiadające 3 dodatkowym urodzeniom dzieci z wrodzonymi wadami rozwojowymi serca na 1000 kobiet przyjmujących metylofenidat w pierwszym trymestrze ciąży, w porównaniu z ciążami, w czasie których nie stosowano leku. CHPL leku Atenza, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 27 mg Interakcje W spontanicznych zgłoszeniach opisano przypadki toksyczności krążeniowo-oddechowej u noworodków, zwłaszcza tachykardii u płodu i zespołu niewydolności oddechowej. Badania na zwierzętach wykazały szkodliwy wpływ na reprodukcję jedynie w dawkach toksycznych dla matki (patrz punkt 5.3). Nie zaleca się stosowania metylofenidatu w czasie ciąży, chyba że lekarz zdecyduje, że opóźnienie leczenia może stanowić większe zagrożenie dla przebiegu ciąży. Karmienie piersi? Metylofenidat przenika do mleka ludzkiego. Na podstawie wyników badań próbek mleka pobranych od pięciu matek stwierdzono, że metylofenidat osiąga takie stężenie w mleku, że karmione piersią niemowlęta otrzymują dawki stanowiące od 0,16% do 0,7% dawki przyjętej przez matkę, dostosowanej do masy ciała, a stosunek stężeń w mleku do stężeń w osoczu matki wyniósł od 1,1 do 2,7. Zgłoszono jeden przypadek nieokreślonego zmniejszenia masy ciała u niemowlęcia w okresie ekspozycji na lek. CHPL leku Atenza, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 27 mg Interakcje Niemowlę przybrało na wadze po przerwaniu przez matkę leczenia metylofenidatem. Nie można wykluczyć ryzyka dla niemowląt karmionych piersią. Należy podjąć decyzję czy przerwać karmienie piersią czy przerwać lub czasowo wstrzymać podawanie metylofenidatu, biorąc pod uwagę korzyści wynikające z karmienia piersią dla dziecka i korzyści z leczenia dla matki. Płodność Brak dostępnych danych dotyczących wpływu metylofenidatu na płodność u ludzi. Nie stwierdzono odpowiednich skutków w badaniach nieklinicznych. 4.7 Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn Metylofenidat może powodować zawroty głowy, senność i zaburzenia widzenia, w tym zaburzenia akomodacji, podwójne widzenie i niewyraźnie widzenie. Może to mieć umiarkowany wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn. CHPL leku Atenza, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 27 mg Interakcje Pacjentów należy ostrzec o możliwości wystąpienia tych działań niepożądanych i poinformować, że w razie ich wystąpienia powinni unikać podejmowania potencjalnie niebezpiecznych czynności, takich jak prowadzenie pojazdów i obsługiwanie maszyn. Ten produkt leczniczy może zaburzać funkcje poznawcze i może wpływać na zdolność pacjenta do bezpiecznego prowadzenia pojazdów. Przepisując ten produkt leczniczy należy poinformować pacjenta, że: produkt leczniczy prawdopodobnie wpłynie na zdolność prowadzenia pojazdów nie należy prowadzić pojazdów, dopóki pacjent nie dowie się, jak produkt leczniczy wypływa na niego prowadzenie pojazdu pod wpływem tego produktu leczniczego może być wykroczeniem. 4.8 Działania niepożądane W tabeli poniżej przedstawiono wszystkie działania niepożądane obserwowane w trakcie badań klinicznych u dzieci, młodzieży i dorosłych oraz zgłaszane spontanicznie po wprowadzeniu do obrotu metylofenidatu, a także zgłoszone dla innych postaci produktów leczniczych zawierających metylofenidatu chlorowodorek. CHPL leku Atenza, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 27 mg Interakcje Jeżeli częstość działania niepożądanego produktu leczniczego Atenza i innej postaci produktu zawierającego metylofenidat różniły się, uwzględniono największą obserwowaną częstość z tych dwóch baz danych. Częstość występowania działań niepożądanych: Bardzo często (≥1/10) Często (≥1/100 do <1/10) Niezbyt często (≥1/1000 do <1/100) Rzadko (≥1/10 000 do <1/1000) Bardzo rzadko (<1/10 000) Częstość nieznana (nie może być określona na podstawie dostępnych danych). Klasyfikacja układów i narządów Bardzo Działania niepożądane Częstość Częstość Zakażenia i zarażenia pasożytnicze Zaburzenia krwi i układu chłonnego Zaburzenia układu immunologicznego Zaburzenia metabolizmu i odżywiania* Zapalenie błony śluzowej nosa i gardła, Zakażenie górnych dróg oddechowych#, Zapalenie zatok# Jadłowstręt, Zmniejszenie łaknienia†, Umiarkowane zmniejszenie przyrostu masy ciała i wzrostu podczas długotrwałego stosowania u dzieci* Niezbyt często Reakcje nadwrażliwości, takie jak Obrzęk naczynioruchowy, Reakcje anafilaktyczne, Obrzęk małżowiny usznej, Zmiany pęcherzowe, Zmiany złuszczające, Pokrzywka, Świąd, Wysypka i Wykwity skórne Rzadko Bardzo rzadko Niedokrwistość†, Leukopenia†, Małopłytkowość, Plamica małopłytkowa nieznana Pancytopenia Zaburzenia psychiczne* Bezsenność, Labilność Mania*†, Próby samobójcze Urojenia*†, Nerwowość emocjonalna, Agresja*, Pobudzenie*, Lęk*†, Depresja*#, Drażliwość, Nietypowe psychotyczne*, Omamy słuchowe, wzrokowe i dotykowe*, Złość, Dezorientacja, Zaburzenia libido, Stan splątania† (w tym dokonane samobójstwo)*†, Przemijający nastrój depresyjny*, Nieprawidłowe myślenie, zaburzenia myślenia*, Uzależnienie. CHPL leku Atenza, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 27 mg Interakcje Przypadki nadużywania i uzależnienia opisywano 4.9 Przedawkowanie Podczas leczenia pacjentów z powodu przedawkowania należy wziąć pod uwagę powolne uwalnianie metylofenidatu z postaci farmaceutycznych o przedłużonym działaniu. Objawy przedmiotowe i podmiotowe Ostre przedawkowanie może powodować, głównie na skutek nadmiernego pobudzenia ośrodkowego i współczulnego układu nerwowego, wymioty, pobudzenie, drżenia, wzmożenie odruchów, drżenia mięśniowe, drgawki (po których może wystąpić śpiączka), euforię, splątanie, omamy, majaczenie, nadmierne pocenie się, uderzenia gorąca, bóle głowy, wysoką gorączkę, tachykardię, kołatanie serca, zaburzenia rytmu serca, nadciśnienie tętnicze, rozszerzenie źrenic oraz suchość błon śluzowych. Leczenie Nie ma swoistej odtrutki w przypadku przedawkowania metylofenidatu. Leczenie polega na zastosowaniu odpowiedniego postępowania podtrzymującego. CHPL leku Atenza, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 27 mg Interakcje Pacjenta należy chronić przed samouszkodzeniem i działaniem bodźców zewnętrznych, które mogą nasilić już występującą nadpobudliwość. Nie zbadano skuteczności stosowania węgla aktywnego. W celu podtrzymania krążenia i wymiany oddechowej konieczne jest leczenie na oddziale intensywnej terapii; gorączka może wymagać zastosowania zewnętrznych metod schładzania ciała. Nie ustalono skuteczności dializy otrzewnowej i hemodializy pozaustrojowej w leczeniu przedawkowania metylofenidatu. CHPL leku Atenza, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 27 mg Wpływ na płodność, ciążę i laktację 4.6 Wpływ na płodność, ciążę i laktację Ciąża Dane z dużego badania kohortowego, dotyczącego około 3400 kobiet narażonych na działanie leku w pierwszym trymestrze ciąży, nie świadczą o zwiększeniu ryzyka wad wrodzonych ogółem. Stwierdzono niewielkie zwiększenie częstości występowania wad rozwojowych serca (zbiorcze skorygowane ryzyko względne: 1,3; 95% CI: 1,0-1,6), odpowiadające 3 dodatkowym urodzeniom dzieci z wrodzonymi wadami rozwojowymi serca na 1000 kobiet przyjmujących metylofenidat w pierwszym trymestrze ciąży, w porównaniu z ciążami, w czasie których nie stosowano leku. W spontanicznych zgłoszeniach opisano przypadki toksyczności krążeniowo-oddechowej u noworodków, zwłaszcza tachykardii u płodu i zespołu niewydolności oddechowej. Badania na zwierzętach wykazały szkodliwy wpływ na reprodukcję jedynie w dawkach toksycznych dla matki (patrz punkt 5.3). CHPL leku Atenza, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 27 mg Wpływ na płodność, ciążę i laktację Nie zaleca się stosowania metylofenidatu w czasie ciąży, chyba że lekarz zdecyduje, że opóźnienie leczenia może stanowić większe zagrożenie dla przebiegu ciąży. Karmienie piersi? Metylofenidat przenika do mleka ludzkiego. Na podstawie wyników badań próbek mleka pobranych od pięciu matek stwierdzono, że metylofenidat osiąga takie stężenie w mleku, że karmione piersią niemowlęta otrzymują dawki stanowiące od 0,16% do 0,7% dawki przyjętej przez matkę, dostosowanej do masy ciała, a stosunek stężeń w mleku do stężeń w osoczu matki wyniósł od 1,1 do 2,7. Zgłoszono jeden przypadek nieokreślonego zmniejszenia masy ciała u niemowlęcia w okresie ekspozycji na lek. Niemowlę przybrało na wadze po przerwaniu przez matkę leczenia metylofenidatem. Nie można wykluczyć ryzyka dla niemowląt karmionych piersią. CHPL leku Atenza, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 27 mg Wpływ na płodność, ciążę i laktację Należy podjąć decyzję czy przerwać karmienie piersią czy przerwać lub czasowo wstrzymać podawanie metylofenidatu, biorąc pod uwagę korzyści wynikające z karmienia piersią dla dziecka i korzyści z leczenia dla matki. Płodność Brak dostępnych danych dotyczących wpływu metylofenidatu na płodność u ludzi. Nie stwierdzono odpowiednich skutków w badaniach nieklinicznych. CHPL leku Atenza, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 27 mg Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów 4.7 Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn Metylofenidat może powodować zawroty głowy, senność i zaburzenia widzenia, w tym zaburzenia akomodacji, podwójne widzenie i niewyraźnie widzenie. Może to mieć umiarkowany wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn. Pacjentów należy ostrzec o możliwości wystąpienia tych działań niepożądanych i poinformować, że w razie ich wystąpienia powinni unikać podejmowania potencjalnie niebezpiecznych czynności, takich jak prowadzenie pojazdów i obsługiwanie maszyn. Ten produkt leczniczy może zaburzać funkcje poznawcze i może wpływać na zdolność pacjenta do bezpiecznego prowadzenia pojazdów. Przepisując ten produkt leczniczy należy poinformować pacjenta, że: produkt leczniczy prawdopodobnie wpłynie na zdolność prowadzenia pojazdów nie należy prowadzić pojazdów, dopóki pacjent nie dowie się, jak produkt leczniczy wypływa na niego prowadzenie pojazdu pod wpływem tego produktu leczniczego może być wykroczeniem. CHPL leku Atenza, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 27 mg Działania niepożądane 4.8 Działania niepożądane W tabeli poniżej przedstawiono wszystkie działania niepożądane obserwowane w trakcie badań klinicznych u dzieci, młodzieży i dorosłych oraz zgłaszane spontanicznie po wprowadzeniu do obrotu metylofenidatu, a także zgłoszone dla innych postaci produktów leczniczych zawierających metylofenidatu chlorowodorek. Jeżeli częstość działania niepożądanego produktu leczniczego Atenza i innej postaci produktu zawierającego metylofenidat różniły się, uwzględniono największą obserwowaną częstość z tych dwóch baz danych. Częstość występowania działań niepożądanych: Bardzo często (≥1/10) Często (≥1/100 do <1/10) Niezbyt często (≥1/1000 do <1/100) Rzadko (≥1/10 000 do <1/1000) Bardzo rzadko (<1/10 000) Częstość nieznana (nie może być określona na podstawie dostępnych danych). CHPL leku Atenza, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 27 mg Działania niepożądane Klasyfikacja układów i narządów Bardzo Działania niepożądane Częstość Częstość Zakażenia i zarażenia pasożytnicze Zaburzenia krwi i układu chłonnego Zaburzenia układu immunologicznego Zaburzenia metabolizmu i odżywiania* Zapalenie błony śluzowej nosa i gardła, Zakażenie górnych dróg oddechowych#, Zapalenie zatok# Jadłowstręt, Zmniejszenie łaknienia†, Umiarkowane zmniejszenie przyrostu masy ciała i wzrostu podczas długotrwałego stosowania u dzieci* Niezbyt często Reakcje nadwrażliwości, takie jak Obrzęk naczynioruchowy, Reakcje anafilaktyczne, Obrzęk małżowiny usznej, Zmiany pęcherzowe, Zmiany złuszczające, Pokrzywka, Świąd, Wysypka i Wykwity skórne Rzadko Bardzo rzadko Niedokrwistość†, Leukopenia†, Małopłytkowość, Plamica małopłytkowa nieznana Pancytopenia Zaburzenia psychiczne* Bezsenność, Labilność Mania*†, Próby samobójcze Urojenia*†, Nerwowość emocjonalna, Agresja*, Pobudzenie*, Lęk*†, Depresja*#, Drażliwość, Nietypowe psychotyczne*, Omamy słuchowe, wzrokowe i dotykowe*, Złość, Dezorientacja, Zaburzenia libido, Stan splątania† (w tym dokonane samobójstwo)*†, Przemijający nastrój depresyjny*, Nieprawidłowe myślenie, zaburzenia myślenia*, Uzależnienie. CHPL leku Atenza, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 27 mg Działania niepożądane Przypadki nadużywania i uzależnienia opisywano CHPL leku Atenza, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 27 mg Przedawkowanie 4.9 Przedawkowanie Podczas leczenia pacjentów z powodu przedawkowania należy wziąć pod uwagę powolne uwalnianie metylofenidatu z postaci farmaceutycznych o przedłużonym działaniu. Objawy przedmiotowe i podmiotowe Ostre przedawkowanie może powodować, głównie na skutek nadmiernego pobudzenia ośrodkowego i współczulnego układu nerwowego, wymioty, pobudzenie, drżenia, wzmożenie odruchów, drżenia mięśniowe, drgawki (po których może wystąpić śpiączka), euforię, splątanie, omamy, majaczenie, nadmierne pocenie się, uderzenia gorąca, bóle głowy, wysoką gorączkę, tachykardię, kołatanie serca, zaburzenia rytmu serca, nadciśnienie tętnicze, rozszerzenie źrenic oraz suchość błon śluzowych. Leczenie Nie ma swoistej odtrutki w przypadku przedawkowania metylofenidatu. Leczenie polega na zastosowaniu odpowiedniego postępowania podtrzymującego. Pacjenta należy chronić przed samouszkodzeniem i działaniem bodźców zewnętrznych, które mogą nasilić już występującą nadpobudliwość. CHPL leku Atenza, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 27 mg Przedawkowanie Nie zbadano skuteczności stosowania węgla aktywnego. W celu podtrzymania krążenia i wymiany oddechowej konieczne jest leczenie na oddziale intensywnej terapii; gorączka może wymagać zastosowania zewnętrznych metod schładzania ciała. Nie ustalono skuteczności dializy otrzewnowej i hemodializy pozaustrojowej w leczeniu przedawkowania metylofenidatu. CHPL leku Atenza, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 27 mg Właściwości farmakodynamiczne 5.1 Właściwości farmakodynamiczne Grupa farmakoterapeutyczna: sympatykomimetyki działające ośrodkowo; kod ATC: N06BA04 Mechanizm działania Metylofenidatu chlorowodorek jest substancją łagodnie stymulującą ośrodkowy układ nerwowy. Mechanizm działania leczniczego w zespole nadpobudliwości ruchowej z deficytem uwagi (ang. Attention Deficit Hyperactivity Disorder, ADHD) nie jest znany. Uważa się, że metylofenidat hamuje wychwyt zwrotny noradrenaliny i dopaminy przez neuron presynaptyczny oraz zwiększa uwalnianie tych monoamin do przestrzeni pozaneuronalnej. Metylofenidat jest racemiczną mieszaniną składającą się z izomerów lewo- (L) i prawoskrętnych (D). Izomer prawoskrętny jest bardziej aktywny farmakologicznie niż izomer lewoskrętny. Skuteczność kliniczna i bezpieczeństwo stosowania Dzieci W kluczowych badaniach klinicznych, metylofenidat oceniono u 321 dzieci, których stan kliniczny był wcześniej ustabilizowany metylofenidatem w postaci o natychmiastowym uwalnianiu oraz u 95 dzieci, które nie były wcześniej leczone metylofenidatem w postaci o natychmiastowym uwalnianiu. CHPL leku Atenza, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 27 mg Właściwości farmakodynamiczne Badania kliniczne w populacji pediatrycznej wykazały, że działanie metylofenidatu stosowanego raz na dobę, rano, utrzymywało się do 12 godzin po podaniu. Dorośli Wykazano krótkoterminową skuteczność metylofenidatu w zakresie dawek od 18 do 72 mg/dobę. W pięciu kontrolowanych placebo, z podwójnie ślepą próbą badaniach klinicznych, trwających od 5 do 13 tygodni, zbadano 1523 dorosłe osoby z ADHD w wieku od 18 do 65 lat. Metylofenidat był oceniany w 2 badaniach z zastosowaniem stałej dawki i 3 badaniach z zastosowaniem zmiennej dawki, z wykorzystaniem instrumentów opartych na DSM-IV do oceny nasilenia objawów ADHD u osób dorosłych. W dwóch badaniach z zastosowaniem stałej dawki, Skala Oceny ADHD Connera u Dorosłych (ang. Conner’s Adult ADHD Rating Scales, CAARS) wykazała, że całkowita punktacja objawów ADHD zmniejszyła się, wskazując na złagodzenie nasilenia objawów ADHD, od wartości wyjściowej do punktu końcowego badania, przeprowadzonego metodą podwójnie ślepej próby. CHPL leku Atenza, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 27 mg Właściwości farmakodynamiczne W jednym badaniu z zastosowaniem stałej dawki, dawka 72 mg/dobę metylofenidatu u osób dorosłych z ADHD, ale nie 54 mg/dobę metylofenidatu, okazała się statystycznie istotnie lepsza w porównaniu z placebo, w zmniejszeniu całkowitej punktacji w skali CAARS objawów ADHD od punktu wyjściowego do punktu końcowego, ocenianego w podwójnie ślepej próbie (p=0,0024). W dwóch badaniach z zastosowaniem zmiennej dawki, wykazano statystycznie istotne średnie zmiany najmniejszych kwadratów (LS) w stosunku do wartości wyjściowej całkowitej punktacji w skali oceny objawów ADHD u osób dorosłych (ang. Adult ADHD Investigator Symptom Rating Scale, AISRS) w punkcie końcowym, (Badanie 1: p=0,012; Badanie 2: p<0,001) dla końcowej dawki metylofenidatu w porównaniu z placebo (Badanie 1: -10,6 dla metylofenidatu vs. -6,8 dla placebo; Badanie 2: -16,9 dla metylofenidatu vs. -12,0 dla placebo). CHPL leku Atenza, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 27 mg Właściwości farmakodynamiczne W trzecim badaniu z zastosowaniem dawki zmiennej metylofenidatu (Badanie 3) wykazano klinicznie istotnie większą kontrolę objawów (p<0,0001) w porównaniu z placebo, mierzoną zmniejszeniem całkowitej punktacji skali CAARS. Średnia zmiana LS od wartości wyjściowych do wizyty końcowej (tydzień 8) całkowitej punktacji w wynikach oceny objawów ADHD w skali CAARS-O:SV wynosiła -10,9 w grupie metylofenidatu i -6,9 w grupie placebo (dla populacji ITT). W Badaniu 2. z zastosowaniem zmiennej dawki, wielkość poprawy całkowitej punktacji w skali AISRS była istotnie statystycznie większa w grupie otrzymującej metylofenidat niż w grupie placebo (p=0,0037). Średnia różnica LS (95% CI) w porównaniu z placebo wynosiła -5,3 (-8,9; -1,7). W Badaniu 3. z zastosowaniem zmiennej dawki, wielkość poprawy w punktacji CAARS-O:SV była statystycznie istotnie większa w grupie otrzymującej metylofenidat niż w grupie placebo (p=0,0063). CHPL leku Atenza, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 27 mg Właściwości farmakodynamiczne Średnia różnica LS (95% CI) w porównaniu z placebo wynosiła -3,9 (-6,6, -1,1). Dorośli pacjenci leczeni metylofenidatem w czterech długoterminowych otwartych badaniach klinicznych, trwających od 6 do 12 miesięcy, uzyskali poprawę we wszystkich ocenianych punktach końcowych w zakresie skuteczności, co świadczy o jego stabilnym działaniu w czasie, w zakresie zmniejszania objawów ADHD. W jednym otwartym badaniu w środowisku lokalnym, leczenie metylofenidatem przez okres do 9 miesięcy, przyniosło poprawę w stosunku do wartości wyjściowych w zakresie średniej całkowitej oceny skuteczności zarówno przez pacjenta, jak i przez prowadzącego badanie. W drugim badaniu, w którym osoby dorosłe z ADHD otrzymywały metylofenidat przez okres do 1 roku w średniej dawce końcowej 67,4 mg/dobę, wykazano klinicznie istotną poprawę w stosunku do wartości wyjściowych w całkowitej punktacji AISRS ze średnią zmianą na wizycie końcowej wynoszącą -18,7. CHPL leku Atenza, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 27 mg Właściwości farmakodynamiczne W trzecim badaniu długoterminowym, trwającym 48 tygodni, u osób dorosłych z ADHD otrzymujących metylofenidat w średniej dawce końcowej 46,6 mg/dobę, wykazano zmianę w punkcie końcowym w stosunku do wartości wyjściowej w średniej łącznej punktacji objawów ADHD wg DSM-IV w skali CAARS o -17,2. W czwartym badaniu, metylofenidat był oceniany w 52-tygodniowym badaniu otwartym z udziałem osób, które wcześniej ukończyły krótkoterminowe badanie kontrolowane placebo i krótkoterminowe otwarte badanie przedłużone. Dorośli z ADHD otrzymywali metylofenidat w średniej dawce końcowej 53,8 mg/dobę i wykazywali stabilne zmniejszenie objawów ADHD w czasie. Ocena CAARS dokonana przez badacza poprawiła się podczas fazy otwartej badania i była mniejsza w punkcie końcowym (średnie zmniejszenie o 1,9 w stosunku do wartości wyjściowej). CHPL leku Atenza, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 27 mg Właściwości farmakokinetyczne 5.2 Właściwości farmakokinetyczne Wchłanianie Metylofenidat jest szybko wchłaniany. Po podaniu doustnym metylofenidatu osobom dorosłym, otoczka ulega rozpuszczeniu zapewniając początkowe maksymalne stężenie przez około 1 do 2 godzin. Metylofenidat zawarty w dwóch wewnętrznych warstwach produktu jest stopniowo uwalniany przez następne kilka godzin. Maksymalne stężenia w osoczu krwi są osiągane po około 6 do 8 godzinach od podania produktu, po czym stężenie metylofenidatu w osoczu krwi stopniowo zmniejsza się. Metylofenidat przyjmowany raz na dobę, minimalizuje wahania między maksymalnym i minimalnym stężeniem leku w osoczu, występujące podczas stosowania metylofenidatu o natychmiastowym uwalnianiu przyjmowanego trzy razy na dobę. Stopień wchłaniania metylofenidatu podawanego raz na dobę i podawanego w postaci produktów konwencjonalnych o natychmiastowym uwalnianiu jest porównywalny. CHPL leku Atenza, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 27 mg Właściwości farmakokinetyczne Po przyjęciu metylofenidatu w dawce 18 mg raz na dobę u 36 osób dorosłych, średnie wartości parametrów farmakokinetycznych wynosiły: Cmax 3,7 ± 1,0 (ng/ml), Tmax 6,8 ± 1,8 godziny, AUCinf 41,8 ± 13,9 (ng.h/ml) oraz t1/2 3,5 ± 0,4 godziny. Nie zaobserwowano różnic w farmakokinetyce metylofenidatu po podaniu dawki pojedynczej i dawek wielokrotnych podawanych raz na dobę, co wskazuje na brak znaczącej kumulacji leku. Wartości AUC i t1/2 po wielokrotnym podaniu dawek raz na dobę były podobne do tych uzyskanych po pierwszym podaniu metylofenidatu w dawce 18 mg. U osób dorosłych po podaniu pojedynczych dawek od 18 do 72 mg metylofenidatu raz na dobę, Cmax i AUCinf były proporcjonalne do dawki. Dystrybucja Po podaniu doustnym stężenie metylofenidatu w osoczu krwi u osób dorosłych zmniejsza się dwuwykładniczo. Po podaniu doustnym, okres półtrwania metylofenidatu wynosił około 3,5 godziny. Metylofenidat i jego metabolity wiążą się z białkami osocza w około 15%. CHPL leku Atenza, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 27 mg Właściwości farmakokinetyczne Objętość dystrybucji metylofenidatu wynosi około 13 litrów/kg mc. Metabolizm U ludzi metylofenidat metabolizowany jest głównie poprzez deestryfikację do kwasu alfa-fenylopiperydynooctowego (PPA, około 50-krotnie większe stężenie od stężenia substancji niezmienionej), który nie ma lub ma niewielką aktywność farmakologiczną. Ocenia się, że u osób dorosłych metabolizm metylofenidatu podawanego raz na dobę oceniany jako przemiana do PPA, jest zbliżony do metabolizmu metylofenidatu podawanego trzy razy na dobę. Metabolizm metylofenidatu po podaniu pojedynczej dawki i po podaniu dawek wielokrotnych raz na dobę jest podobny. Eliminacja Okres półtrwania metylofenidatu w fazie eliminacji u osób dorosłych wynosi około 3,5 godziny. Po podaniu doustnym, około 90% dawki produktu jest wydalane z moczem, a 1% do 3% z kałem w postaci metabolitów, w ciągu 48 do 96 godzin. Niewielkie ilości metylofenidatu wydalonego w postaci niezmienionej wykrywa się w moczu (mniej niż 1% dawki). CHPL leku Atenza, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 27 mg Właściwości farmakokinetyczne Głównym metabolitem wydalanym z moczem jest kwas alfa-fenylopiperydynooctowy (60%-90%). U ludzi, po podaniu doustnym metylofenidatu znakowanego radioizotopem, około 90% aktywności radiologicznej wykrywano w moczu. Głównym metabolitem był PPA, który stanowił około 80% podanej dawki. Wpływ pokarmu Nie stwierdzono różnic we właściwościach farmakokinetycznych i farmakodynamicznych po podaniu metylofenidatu po śniadaniu obfitującym w tłuszcze lub na czczo. Szczególne grupy pacjentów Płeć U zdrowych dorosłych osób średnie wartości AUC(o-inf) skorygowane względem dawki metylofenidatu, wynosiły 36,7 ng.h/ml u mężczyzn i 37,1 ng.h/ml u kobiet, bez zauważalnych różnic między grupami. Rasa U zdrowych dorosłych osób otrzymujących metylofenidat, wartości AUC(o-inf) skorygowane względem dawki były zgodne w różnych grupach etnicznych, jednak wielkości badanych populacji mogły być niewystarczające, aby wykryć różnice w farmakokinetyce w zależności od grupy etnicznej. CHPL leku Atenza, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 27 mg Właściwości farmakokinetyczne Wiek Nie badano farmakokinetyki metylofenidatu u dzieci w wieku poniżej 6 lat. U dzieci w wieku 7-12 lat parametry farmakokinetyczne metylofenidatu po podaniu dawki 18 mg, 36 mg i 54 mg wynosiły odpowiednio (średnia±SD): Cmax 6,0±1,3; 11,3±2,6 i 15,0±3,8 ng/ml; Tmax 9,4±0,02; 8,1±1,1 i 9,1±2,5 godziny oraz AUC0-11,5 50,4±7,8; 87,7±18,2 i 121,5±37,3 ng.h/ml. Niewydolność nerek Nie ma doświadczenia dotyczącego stosowania metylofenidatu u pacjentów z niewydolnością nerek. U ludzi, po podaniu doustnym metylofenidatu znakowanego radioizotopem, był on intensywnie metabolizowany i około 80% radioaktywności wykrywane było w moczu w postaci kwasu alfa-fenylopiperydynooctowego (PPA). Niewydolność nerek ma prawdopodobnie niewielki wpływ na farmakokinetykę metylofenidatu, ponieważ nerki nie są istotną drogą jego wydalania. Niewydolność wątroby Nie ma doświadczenia dotyczącego stosowania metylofenidatu u pacjentów z niewydolnością wątroby. CHPL leku Atenza, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 27 mg Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie 5.3 Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie Rakotwórczość W badaniach dotyczących rakotwórczości w okresie całego życia, u szczurów i myszy stwierdzono zwiększenie liczby złośliwych guzów wątroby u samców myszy. Znaczenie tej obserwacji w odniesieniu do ludzi nie jest znane. Metylofenidat nie wpływał na rozrodczość ani na płodność w dawkach kilkukrotnie większych od dawek stosowanych w praktyce klinicznej. Ciąża – rozwój zarodkowy/płodowy Uważa się, że metylofenidat nie ma działania teratogennego u szczurów i królików. Toksyczne działanie na płód (np. utrata całego miotu) i organizm ciężarnej samicy obserwowano u szczurów po dawkach toksycznych dla matki. CHPL leku Atenza, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 27 mg Dane farmaceutyczne 6. DANE FARMACEUTYCZNE 6.1 Wykaz substancji pomocniczych Hypromeloza, Makrogol, Bursztynowy kwas, Magnezu stearynian, Sodu chlorek, Krzemionka koloidalna, bezwodna, Żelaza tlenek czarny (E 172), Otoczka, Celulozy octan, Makrogol, Otoczka bezbarwna, Hypromeloza, Makrogol, Fosforowy kwas (do ustalenia pH), Otoczka kolorowa, Laktoza, Hypromeloza, Tytanu dwutlenek (E 171), Triacetyna, Żelaza tlenek żółty (E 172) (tabletka 18 mg), Żelaza tlenek czerwony (E 172) (tabletki 18 mg, 27 mg i 54 mg), Żelaza tlenek czarny (E 172) (tabletka 27 mg), Indygokarmin (E 132) (tabletka 45 mg). 6.2 Niezgodności farmaceutyczne Nie dotyczy. 6.3 Okres ważności 2 lata 6.4 Specjalne środki ostrożności podczas przechowywania Przechowywać butelkę szczelnie zamkniętą w celu ochrony przed wilgocią. Brak specjalnych zaleceń dotyczących temperatury przechowywania tego produktu leczniczego. CHPL leku Atenza, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 27 mg Dane farmaceutyczne 6.5 Rodzaj i zawartość opakowania Produkt leczniczy jest dostępny w plastikowych butelkach z HDPE z wieczkiem z polipropylenu i HDPE zabezpieczającym przed dostępem dzieci, oraz dwoma pojemnikami z PP ze środkiem pochłaniającym wilgoć. Całość w tekturowym pudełku. Wielkość opakowania: 30 tabletek o przedłużonym uwalnianiu, 60 tabletek o przedłużonym uwalnianiu (2 x 30) lub 90 tabletek o przedłużonym uwalnianiu (3 x 30). Nie wszystkie wielkości opakowań muszą znajdować się w obrocie. 6.6 Specjalne środki ostrożności dotyczące usuwania produktu leczniczego Bez specjalnych wymagań dotyczących usuwania. Wszelkie niewykorzystane resztki produktu leczniczego lub jego odpady należy usunąć zgodnie z lokalnymi przepisami. CHPL leku Atenza, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 54 mg Nazwa produktu leczniczego, skład i postać farmaceutyczna 1. NAZWA PRODUKTU LECZNICZEGO Atenza, 18 mg, tabletki o przedłużonym uwalnianiu Atenza, 27 mg, tabletki o przedłużonym uwalnianiu Atenza, 36 mg, tabletki o przedłużonym uwalnianiu Atenza, 45 mg, tabletki o przedłużonym uwalnianiu Atenza, 54 mg, tabletki o przedłużonym uwalnianiu 2. SKŁAD JAKOŚCIOWY I ILOŚCIOWY Atenza, 18 mg, tabletki o przedłużonym uwalnianiu Jedna tabletka o przedłużonym uwalnianiu zawiera 18 mg metylofenidatu chlorowodorku. Substancje pomocnicze o znanym działaniu: Jedna tabletka o przedłużonym uwalnianiu zawiera 4 mg laktozy jednowodnej. Atenza, 27 mg, tabletki o przedłużonym uwalnianiu Jedna tabletka o przedłużonym uwalnianiu zawiera 27 mg metylofenidatu chlorowodorku. Substancje pomocnicze o znanym działaniu: Jedna tabletka o przedłużonym uwalnianiu zawiera 3,4 mg laktozy jednowodnej. Atenza, 36 mg, tabletki o przedłużonym uwalnianiu Jedna tabletka o przedłużonym uwalnianiu zawiera 36 mg metylofenidatu chlorowodorku. CHPL leku Atenza, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 54 mg Nazwa produktu leczniczego, skład i postać farmaceutyczna Substancje pomocnicze o znanym działaniu: Jedna tabletka o przedłużonym uwalnianiu zawiera 6,6 mg laktozy jednowodnej. Atenza, 45 mg, tabletki o przedłużonym uwalnianiu Jedna tabletka o przedłużonym uwalnianiu zawiera 45 mg metylofenidatu chlorowodorku. Substancje pomocnicze o znanym działaniu: Jedna tabletka o przedłużonym uwalnianiu zawiera 5,6 mg laktozy jednowodnej. Atenza, 54 mg, tabletki o przedłużonym uwalnianiu Jedna tabletka o przedłużonym uwalnianiu zawiera 54 mg metylofenidatu chlorowodorku. Substancje pomocnicze o znanym działaniu: Jedna tabletka o przedłużonym uwalnianiu zawiera 6,8 mg laktozy jednowodnej. Pełny wykaz substancji pomocniczych, patrz punkt 6.1. 3. POSTAĆ FARMACEUTYCZNA Tabletka o przedłużonym uwalnianiu. 18 mg Okrągłe, obustronnie wypukłe, żółte tabletki powlekane o średnicy około 9 mm z dziurką po jednej stronie tabletki. CHPL leku Atenza, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 54 mg Nazwa produktu leczniczego, skład i postać farmaceutyczna 27 mg Okrągłe, obustronnie wypukłe, szare tabletki powlekane o średnicy około 9 mm z dziurką po jednej stronie tabletki. 36 mg Okrągłe, obustronnie wypukłe, białe tabletki powlekane o średnicy około 10 mm z dziurką po jednej stronie tabletki. 45 mg Okrągłe, obustronnie wypukłe, niebieskie tabletki powlekane o średnicy około 10 mm z dziurką po jednej stronie tabletki. 54 mg Okrągłe, obustronnie wypukłe, różowe tabletki powlekane o średnicy około 10 mm z dziurką po jednej stronie tabletki. CHPL leku Atenza, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 54 mg Wskazania do stosowania 4.1 Wskazania do stosowania Zespół nadpobudliwości psychoruchowej (ADHD) Produkt leczniczy Atenza jest wskazany do stosowania u dzieci w wieku 6 lat i starszych oraz osób dorosłych jako część kompleksowego programu leczenia zespołu nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi (ang. Attention Deficit Hyperactivity Disorder, ADHD) w przypadkach, kiedy inne sposoby postępowania terapeutycznego nie są wystarczająco skuteczne. Leczenie musi być rozpoczęte i nadzorowane przez lekarza mającego doświadczenie w leczeniu ADHD, takiego jak specjalista pediatra, psychiatra dzieci i młodzieży lub psychiatra osób dorosłych. Szczególne uwarunkowania diagnostyczne ADHD u dzieci Rozpoznanie powinno być zgodne z aktualnymi kryteriami DSM lub wytycznymi ICD i powinno opierać się na kompleksowym wywiadzie i szczegółowym badaniu pacjenta. Rozpoznanie powinno być potwierdzone przez dodatkową osobę i nie może opierać się wyłącznie na jednym lub kilku objawach. CHPL leku Atenza, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 54 mg Wskazania do stosowania Nieznana jest specyficzna etiologia tego zespołu i nie ma jednego testu diagnostycznego. Właściwe rozpoznanie wymaga zastosowania zarówno medycznych, jak i innych specjalistycznych kryteriów diagnostycznych, takich jak: psychologiczne, edukacyjne oraz społeczne. Kompleksowy program leczenia typowo składa się z działań psychologicznych, edukacyjnych i społecznych, jak również z farmakoterapii. Ma on na celu stabilizowanie stanu dzieci z zespołem zaburzeń zachowania, który charakteryzować się może następującymi objawami: przewlekłą niemożnością skupiania uwagi przez dłuższy czas, rozproszeniem uwagi, niestabilnością emocjonalną, impulsywnością, umiarkowaną do ciężkiej nadaktywnością, niewielkimi objawami neurologicznymi oraz nieprawidłowym zapisem EEG. Zdolność uczenia się może być zaburzona lub nie. CHPL leku Atenza, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 54 mg Wskazania do stosowania Leczenie produktem leczniczym Atenza nie jest wskazane u wszystkich dzieci z ADHD, a decyzja o jego zastosowaniu musi zostać podjęta na podstawie bardzo dokładnej oceny stopnia ciężkości i przewlekłości objawów u dziecka z uwzględnieniem jego wieku. Zasadnicze znaczenie ma właściwe działanie edukacyjne, zwykle niezbędna jest również interwencja psychospołeczna. W przypadku braku skuteczności tych środków naprawczych, decyzję o zastosowaniu leków stymulujących można podjąć na podstawie szczegółowej oceny ciężkości objawów u dziecka. Stosowanie metylofenidatu powinno odbywać się zawsze zgodnie z zarejestrowanymi wskazaniami oraz z wytycznymi dotyczącymi rozpoznania oraz przepisywania produktu. Szczególne uwarunkowania diagnostyczne ADHD u osób dorosłych Rozpoznanie powinno być stawiane zgodnie z aktualnymi kryteriami DSM lub wytycznymi ICD i powinno opierać się na pełnym wywiadzie i ocenie pacjenta. CHPL leku Atenza, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 54 mg Wskazania do stosowania Nieznana jest specyficzna etiologia tego zespołu i nie ma jednego testu diagnostycznego. U osób dorosłych z ADHD występują wzorce objawów, charakteryzujące się niepokojem, niecierpliwością i brakiem koncentracji. Objawy, takie jak nadpobudliwość, zwykle słabną wraz z wiekiem, prawdopodobnie z powodu adaptacji, rozwoju neurologicznego i samoleczenia. Zaburzenia koncentracji są bardziej wyraźne i mają większy wpływ na osoby dorosłe z ADHD. Rozpoznanie u osób dorosłych powinno obejmować wywiad z pacjentem w celu określenia aktualnych objawów. Warunkiem jest stwierdzenie występowania ADHD w dzieciństwie, które należy ustalić retrospektywnie (na podstawie dokumentacji pacjenta lub, jeśli nie jest ona dostępna, na podstawie odpowiednich i ustrukturyzowanych narzędzi i (lub) wywiadów). Wskazane jest potwierdzenie rozpoznania przez dodatkową osobę i nie należy rozpoczynać leczenia, gdy weryfikacja objawów ADHD w dzieciństwie jest niepewna. CHPL leku Atenza, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 54 mg Wskazania do stosowania Rozpoznanie nie może być stawiane wyłącznie na podstawie obecności jednego lub kilku objawów. Podstawą decyzji o zastosowaniu leku stymulującego u osób dorosłych musi być bardzo dokładna ocena, a rozpoznanie powinno obejmować umiarkowane lub ciężkie upośledzenie funkcjonowania w co najmniej dwóch sytuacjach (np. funkcjonowanie społeczne, akademickie i (lub) zawodowe), wpływające na kilka aspektów życia danej osoby. CHPL leku Atenza, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 54 mg Dawkowanie 4.2 Dawkowanie i sposób podawania Leczenie musi być rozpoczęte i nadzorowane przez lekarza mającego doświadczenie w leczeniu ADHD, takiego jak specjalista pediatra, psychiatra dzieci i młodzieży lub psychiatra osób dorosłych. Badanie przed rozpoczęciem leczenia U osób dorosłych rozpoczynających stosowanie produktu leczniczego Atenza oraz jeśli wymagają tego zalecenia obowiązujące w danym kraju, przed rozpoczęciem leczenia konieczna jest konsultacja kardiologa w celu sprawdzenia, czy nie występują przeciwwskazania ze strony układu sercowo-naczyniowego. Przed przepisaniem produktu, należy koniecznie przeprowadzić początkową ocenę układu sercowo-naczyniowego pacjenta, w tym pomiar ciśnienia tętniczego krwi oraz częstości akcji serca. Kompletna dokumentacja pacjenta powinna zawierać informacje o stosowanych jednocześnie lekach, wcześniejszych i obecnie współistniejących zaburzeniach fizycznych i psychicznych, przypadkach występowania w rodzinie nagłej śmierci sercowej i (lub) niewyjaśnionych przypadkach śmierci oraz dokładne zapisy na karcie rozwoju, zmierzonych przed leczeniem, wzrostu i masy ciała (patrz punkty 4.3 i 4.4). CHPL leku Atenza, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 54 mg Dawkowanie Monitorowanie stanu pacjenta w czasie trwania leczenia Należy stale monitorować rozwój fizyczny, stan psychiczny oraz stan układu sercowo-naczyniowego pacjenta (patrz punkt 4.4). Ciśnienie tętnicze krwi oraz częstość akcji serca należy zapisywać na siatce centylowej po każdej modyfikacji dawki, a następnie przynajmniej co 6 miesięcy. Wzrost, masę ciała i apetyt u dzieci należy zapisywać przynajmniej raz na 6 miesięcy w prowadzonej karcie rozwoju. U osób dorosłych należy regularnie zapisywać masę ciała. Wystąpienie de novo lub nasilenie wcześniejszych zaburzeń psychicznych należy sprawdzać podczas każdej modyfikacji dawki oraz przynajmniej co 6 miesięcy i w trakcie każdej wizyty. Należy kontrolować pacjentów w kierunku stosowania metylofenidatu niezgodnie z przeznaczeniem (rekreacyjnie), niezgodnie z zaleceniami i nadużywania. Dostosowywanie dawki Konieczne jest zachowanie ostrożności podczas zwiększania dawki na początku leczenia metylofenidatem. CHPL leku Atenza, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 54 mg Dawkowanie Zwiększanie dawki należy rozpocząć od możliwie najmniejszej dawki. Tabletki o mocy 27 mg przeznaczone są dla pacjentów, którym przepisywana jest dawka między 18 mg i 36 mg. Mogą być dostępne inne moce tego produktu leczniczego oraz inne produkty lecznicze zawierające metylofenidat. Dawkę można zwiększać o 9 mg i (lub) 18 mg. Ogólnie, dostosowywanie dawkowania można przeprowadzać w przybliżeniu w odstępach tygodniowych. Maksymalna dawka dobowa produktu leczniczego Atenza u dzieci wynosi 54 mg. Maksymalna dawka dobowa produktu leczniczego Atenza u osób dorosłych wynosi 72 mg. Dawkowanie Dzieci Dzieci niestosujące wcześniej metylofenidatu: Stosowanie produktu leczniczego Atenza może nie być wskazane u wszystkich dzieci z zespołem ADHD. W przypadku dzieci wcześniej niestosujących metylofenidatu, wystarczająco skuteczne mogą okazać się mniejsze dawki produktów zawierających metylofenidat o krótkim działaniu. CHPL leku Atenza, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 54 mg Dawkowanie Zaleca się stopniowe i ostrożne zwiększanie dawki, prowadzone przez lekarza, w celu uniknięcia niepotrzebnego stosowania zbyt dużych dawek metylofenidatu. Zalecana dawka początkowa produktu leczniczego Atenza dla dzieci dotychczas nieprzyjmujących metylofenidatu oraz dla dzieci przyjmujących inne niż metylofenidat leki pobudzające, wynosi 18 mg raz na dobę. Dorośli Osoby dorosłe niestosujące wcześniej metylofenidatu: Produkt leczniczy Atenza może nie być wskazany u wszystkich osób dorosłych z zespołem ADHD. Mniejsze dawki krótko działających postaci metylofenidatu można uznać za wystarczające w leczeniu osób dorosłych niestosujących wcześniej metylofenidatu. Konieczne jest ostrożne zwiększanie dawki przez lekarza prowadzącego, aby uniknąć niepotrzebnego stosowania dużych dawek metylofenidatu. CHPL leku Atenza, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 54 mg Dawkowanie Zalecana dawka początkowa produktu leczniczego Atenza dla osób dorosłych, które nie przyjmują obecnie metylofenidatu lub dla osób dorosłych, które przyjmują leki pobudzające inne niż metylofenidat, wynosi 18 mg raz na dobę. Pacjenci obecnie przyjmujący metylofenidat: Zalecana dawka początkowa produktu leczniczego Atenza dla pacjentów obecnie przyjmujących metylofenidat trzy razy na dobę, w dobowej dawce od 15 mg do 60 mg metylofenidatu, podana jest w Tabeli 1. Zalecenia dotyczące dawkowania oparte są na aktualnie stosowanym schemacie podawania leku oraz na ocenie klinicznej. TABELA 1 Zalecenia dotyczące dawkowania produktu leczniczego Atenza u pacjentów przyjmujących wcześniej inne produkty zawierające metylofenidatu chlorowodorek Poprzednio stosowane dobowe dawki metylofenidatu chlorowodorku 5 mg metylofenidatu trzy razy na dobę 10 mg metylofenidatu trzy razy na dobę 15 mg metylofenidatu trzy razy na dobę 20 mg metylofenidatu trzy razy na dobę Zalecana dawka produktu leczniczego Atenza 18 mg raz na dobę 36 mg raz na dobę 54 mg raz na dobę 72 mg raz na dobę Jeżeli po miesiącu stosowania produktu w odpowiednio dostosowanej dawce nie obserwuje się poprawy, produkt leczniczy należy odstawić. CHPL leku Atenza, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 54 mg Dawkowanie Leczenie długotrwałe (ponad 12 miesięcy) Bezpieczeństwo i skuteczność długotrwałego stosowania metylofenidatu nie zostało systematycznie ocenione w kontrolowanych badaniach klinicznych. Leczenie metylofenidatem nie musi i nie powinno być bezterminowe. U dzieci i młodzieży leczenie metylofenidatem można zwykle przerwać podczas lub po zakończeniu okresu dojrzewania. Lekarz, który zdecyduje się na podawanie metylofenidatu przez dłuższy okres (ponad 12 miesięcy) u pacjentów z ADHD, powinien okresowo weryfikować przydatność długotrwałego stosowania produktu leczniczego u poszczególnych pacjentów, podejmując próby przerwania leczenia, aby określić funkcjonowanie pacjenta bez farmakoterapii. Zaleca się, aby metylofenidat był odstawiony co najmniej raz w ciągu roku (u dzieci najlepiej w czasie wakacji szkolnych), aby ocenić stan pacjenta. Poprawa może utrzymywać się zarówno podczas okresowego, jak i trwałego odstawienia produktu leczniczego. CHPL leku Atenza, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 54 mg Dawkowanie Zmniejszenie dawki i przerwanie leczenia Leczenie należy przerwać, jeśli nie stwierdza się zmniejszenia objawów po miesiącu od odpowiedniego dostosowania dawkowania. Dawkę należy zmniejszyć lub przerwać leczenie w przypadku paradoksalnego nasilenia objawów lub wystąpienia innych ciężkich działań niepożądanych. Szczególne grupy pacjentów Osoby w podeszłym wieku Nie należy stosować metylofenidatu u osób w podeszłym wieku. Nie ustalono bezpieczeństwa stosowania i skuteczności w tej grupie wiekowej. Nie przeprowadzono badań dotyczących stosowania metylofenidatu w ADHD u pacjentów w wieku powyżej 65 lat. Zaburzenia czynności wątroby Nie przeprowadzono badań dotyczących stosowania metylofenidatu u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby. Zaburzenia czynności nerek Nie przeprowadzono badań dotyczących stosowania metylofenidatu u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek. Dzieci w wieku poniżej 6 lat Nie należy stosować metylofenidatu u dzieci w wieku poniżej 6 lat. CHPL leku Atenza, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 54 mg Dawkowanie Nie ustalono bezpieczeństwa stosowania i skuteczności w tej grupie wiekowej. Sposób podawania Produkt leczniczy Atenza należy połykać w całości, popijając płynem. Tabletki nie wolno żuć, dzielić czy kruszyć (patrz punkt 4.4). Ten produkt leczniczy może być przyjmowany niezależnie od posiłków (patrz punkt 5.2). Produkt leczniczy Atenza podawany jest doustnie raz na dobę, rano. CHPL leku Atenza, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 54 mg Przeciwwskazania 4.3 Przeciwwskazania Nadwrażliwość na substancję czynną lub na którąkolwiek substancję pomocniczą wymienioną w punkcie 6.1 Jaskra Guz chromochłonny nadnerczy (pheochromocytoma) CHPL leku Atenza, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 54 mg Specjalne środki ostrozności 4.4 Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania Leczenie metylofenidatem nie jest wskazane u wszystkich pacjentów z zespołem ADHD. Decyzja o zastosowaniu produktu musi opierać się na szczegółowej ocenie ciężkości i przewlekłości objawów u pacjenta. W przypadku leczenia dzieci, należy uwzględnić ich wiek (6-18 lat), oceniając nasilenie i przewlekłość objawów. Długotrwałe (ponad 12 miesięcy) stosowanie. Bezpieczeństwo i skuteczność długotrwałego stosowania metylofenidatu nie zostało systematycznie ocenione w kontrolowanych badaniach klinicznych. Leczenie metylofenidatem nie musi i nie powinno być bezterminowe. U dzieci i młodzieży leczenie metylofenidatem można zwykle przerwać podczas lub po zakończeniu okresu dojrzewania. Pacjentów leczonych długotrwale (tj. powyżej 12 miesięcy) należy starannie i na bieżąco monitorować, zgodnie z wytycznymi zawartymi w punktach 4.2 i 4.4, które obejmują ocenę układu sercowo-naczyniowego, rozwoju (dzieci), masy ciała, apetytu, pojawienia się de novo lub nasilenia wcześniej istniejących zaburzeń psychicznych. CHPL leku Atenza, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 54 mg Specjalne środki ostrozności Zaburzenia psychiczne, które należy uwzględnić w kontroli stanu zdrowia to m.in. (ale nie tylko) tiki ruchowe i wokalne, zachowania agresywne i wrogie, pobudzenie, lęk, depresja, psychoza, mania, urojenia, drażliwość, brak spontaniczności, wycofanie i nadmierna perseweracja. Lekarz, który zdecyduje się na podawanie metylofenidatu przez dłuższy czas (ponad 12 miesięcy), powinien okresowo weryfikować zasadność długotrwałego stosowania produktu leczniczego u poszczególnych pacjentów, podejmując próby przerwania leczenia, aby określić funkcjonowanie pacjenta bez farmakoterapii. Zaleca się, aby metylofenidat był odstawiany co najmniej raz w roku (u dzieci najlepiej podczas wakacji szkolnych) w celu oceny stanu pacjenta. Poprawa może utrzymywać się zarówno podczas czasowego, jak i trwałego odstawienia produktu leczniczego. Stosowanie u osób w podeszłym wieku. Nie należy stosować metylofenidatu u pacjentów w podeszłym wieku. CHPL leku Atenza, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 54 mg Specjalne środki ostrozności Nie ustalono bezpieczeństwa stosowania i skuteczności w tej grupie wiekowej. Nie przeprowadzono badań dotyczących stosowania metylofenidatu w ADHD u pacjentów w wieku powyżej 65 lat. Stosowanie u dzieci w wieku poniżej 6 lat. Nie należy stosować metylofenidatu u dzieci w wieku poniżej 6 lat. Nie ustalono bezpieczeństwa stosowania i skuteczności w tej grupie wiekowej. 6. Czynność układu sercowo-naczyniowego U pacjentów, u których rozważa się terapię lekami stymulującymi, należy zebrać dokładny wywiad (w tym wywiad rodzinny pod kątem występowania nagłego zgonu sercowego lub zgonu z niewyjaśnionych przyczyn oraz ciężkich zaburzeń rytmu serca) oraz przeprowadzić badanie przedmiotowe w celu wykrycia chorób serca i skierować na dalsze badania kardiologiczne, jeśli początkowa ocena wskazuje na obciążony wywiad lub chorobę serca. CHPL leku Atenza, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 54 mg Specjalne środki ostrozności Pacjenci, u których podczas leczenia metylofenidatem wystąpią objawy takie jak kołatanie serca, wysiłkowy ból w klatce piersiowej, niewyjaśnione omdlenie, duszność lub inne objawy wskazujące na chorobę serca, powinni zostać natychmiast zbadani przez specjalistę kardiologa. Analiza danych z badań klinicznych dotyczących stosowania metylofenidatu u dzieci i młodzieży z ADHD wykazała u tych pacjentów częste występowanie podwyższonego skurczowego i rozkurczowego ciśnienia tętniczego o więcej niż 10 mmHg w stosunku do wartości wyjściowej. Na podstawie danych z badań klinicznych z udziałem dorosłych pacjentów z ADHD zaobserwowano również zwiększenie wartości rozkurczowego i skurczowego ciśnienia tętniczego krwi. Nie są znane krótko- ani długoterminowe następstwa kliniczne tego wpływu na układ krążenia u dzieci i młodzieży. CHPL leku Atenza, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 54 mg Specjalne środki ostrozności Nie można wykluczyć możliwości powikłań w związku z objawami obserwowanymi w badaniach klinicznych, szczególnie gdy leczenie rozpoczęte w okresie dziecięcym/młodzieńczym jest kontynuowane w wieku dorosłym. Zaleca się ostrożność podczas leczenia pacjentów, u których stan zdrowia może się pogorszyć w przypadku zwiększenia ciśnienia tętniczego krwi lub częstości akcji serca. Choroby, w przebiegu których leczenie metylofenidatem jest przeciwwskazane – patrz punkt 4.3. Należy uważnie monitorować stan układu sercowo-naczyniowego. Ciśnienie krwi i tętno należy zapisywać na siatce centylowej podczas każdej zmiany dawki i przynajmniej co 6 miesięcy. Należy przerwać leczenie metylofenidatem u pacjentów z powtarzającą się tachykardią, zaburzeniami rytmu serca lub podwyższonym skurczowym ciśnieniem krwi (>95. percentyla) i rozważyć skierowanie pacjenta do kardiologa. CHPL leku Atenza, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 54 mg Specjalne środki ostrozności Stosowanie metylofenidatu jest przeciwwskazane w przebiegu niektórych rozpoznanych wcześniej chorób układu krążenia, jeśli nie zaleci inaczej specjalista kardiolog (patrz punkt 4.3). 8. Nagły zgon i wcześniej występujące nieprawidłowości budowy serca lub inne ciężkie choroby serca Opisywano przypadki nagłego zgonu w związku ze stosowaniem leków stymulujących ośrodkowy układ nerwowy w standardowych dawkach u pacjentów. Niektóre z nich miały nieprawidłowości budowy serca lub inne ciężkie choroby serca. Chociaż pewne ciężkie choroby serca same mogą nieść zwiększone ryzyko nagłego zgonu, jednak nie zaleca się stosowania leków stymulujących u pacjentów z rozpoznanymi anomaliami budowy serca, kardiomiopatią, ciężkimi zaburzeniami rytmu serca lub innymi ciężkimi chorobami serca, ponieważ mogą spowodować u nich zwiększoną wrażliwość na sympatykomimetyczne działanie leków stymulujących. Dorośli. CHPL leku Atenza, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 54 mg Specjalne środki ostrozności U osób dorosłych przyjmujących leki pobudzające w zwykle stosowanych dawkach z powodu ADHD zgłaszano przypadki nagłych zgonów, udarów mózgu i zawałów serca. Chociaż rola leków stymulujących w tych przypadkach u osób dorosłych nie jest znana, u osób dorosłych istnieje większe niż u dzieci prawdopodobieństwo wystąpienia ciężkich strukturalnych zaburzeń serca, kardiomiopatii, ciężkich zaburzeń rytmu serca, choroby wieńcowej lub innych ciężkich problemów kardiologicznych. Dorośli z takimi zaburzeniami również nie powinni być leczeni lekami pobudzającymi. 9. Niewłaściwe stosowanie i zdarzenia sercowo-naczyniowe Niewłaściwe stosowanie leków stymulujących ośrodkowy układ nerwowy może być związane z występowaniem nagłych zgonów lub innych ciężkich, niepożądanych zdarzeń ze strony układu sercowo-naczyniowego. 10. CHPL leku Atenza, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 54 mg Specjalne środki ostrozności Badania przesiewowe na obecność substancji psychoaktywnych Metylofenidat może powodować fałszywie dodatnie wyniki testów laboratoryjnych na obecność amfetaminy, szczególnie w przypadku immunologicznych testów przesiewowych. Sportowcy muszą być świadomi, że ten produkt leczniczy może być powodem dodatniego wyniku testu antydopingowego. CHPL leku Atenza, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 54 mg Interakcje 4.5 Interakcje z innymi produktami leczniczymi i inne rodzaje interakcji Interakcje farmakokinetyczne Nie wiadomo, w jaki sposób metylofenidat może wpływać na stężenie w osoczu jednocześnie podawanych leków. W związku z tym zaleca się ostrożność podczas stosowania metylofenidatu z innymi lekami, szczególnie tych z wąskim indeksem terapeutycznym. Udział enzymów cytochromu P450 w metabolizmie metylofenidatu nie jest istotny klinicznie. Induktory lub inhibitory enzymów cytochromu P450 prawdopodobnie nie mają istotnego wpływu na farmakokinetykę metylofenidatu. I odwrotnie, enancjomery D i L metylofenidatu nie hamują znacząco aktywności enzymów cytochromu P450 1A2, 2C8, 2C9, 2C19, 2D6, 2E1 lub 3A. Jednak, istnieją doniesienia wskazujące, że metylofenidat może hamować metabolizm leków przeciwzakrzepowych pochodnych kumaryny, leków przeciwdrgawkowych (np. CHPL leku Atenza, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 54 mg Interakcje fenobarbitalu, fenytoiny, prymidonu) i niektórych leków przeciwdepresyjnych (trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych i selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny). Podczas rozpoczynania i przerywania terapii metylofenidatem może być konieczne dostosowanie dawki tych leków, jeśli były wcześniej stosowane i zbadanie ich stężenia w osoczu (lub czasu krzepnięcia w przypadku kumaryny). Interakcje farmakodynamiczne Leki przeciwnadciśnieniowe Metylofenidat może zmniejszać skuteczność leków stosowanych w leczeniu nadciśnienia tętniczego. Stosowanie z lekami zwiększającymi ciśnienie tętnicze krwi Zaleca się zachowanie ostrożności u pacjentów leczonych metylofenidatem i innymi lekami, które mogą zwiększać ciśnienie tętnicze krwi (patrz również podpunkty dotyczące zaburzeń sercowo-naczyniowych i zaburzeń naczyniowo-mózgowych w punkcie 4.4). CHPL leku Atenza, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 54 mg Interakcje Ze względu na możliwość wystąpienia przełomu nadciśnieniowego, stosowanie metylofenidatu jest przeciwwskazane u pacjentów leczonych (obecnie lub w ciągu ostatnich 2 tygodni) nieselektywnymi, nieodwracalnymi inhibitorami MAO (patrz punkt 4.3). Stosowanie z alkoholem Alkohol może nasilać działania niepożądane dotyczące ośrodkowego układu nerwowego psychoaktywnych produktów leczniczych, w tym metylofenidatu. Dane in vitro sugerują, że stężenia alkoholu większe niż 10% zwiększają skumulowane uwalnianie metylofenidatu z tabletek Atenza. Znaczenie kliniczne tego faktu w odniesieniu do narażenia na metylofenidat po doustnym przyjęciu produktu Atenza w połączeniu z alkoholem nie jest znane. Dlatego nie należy pić alkoholu podczas leczenia. Stosowanie z serotoninergicznymi produktami leczniczymi Zgłaszano przypadki zespołu serotoninowego podczas jednoczesnego stosowania metylofenidatu i serotoninergicznych produktów leczniczych. CHPL leku Atenza, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 54 mg Interakcje Jeśli konieczne jest jednoczesne stosowanie metylofenidatu i serotoninergicznych produktów leczniczych, istotne jest szybkie rozpoznanie objawów zespołu serotoninowego (patrz punkt 4.4). W razie podejrzenia wystąpienia zespołu serotoninowego należy niezwłocznie przerwać stosowanie metylofenidatu. Stosowanie z anestetykami halogenowymi Istnieje ryzyko nagłego zwiększenia ciśnienia tętniczego krwi i częstości akcji serca w trakcie zabiegu chirurgicznego. Nie należy stosować metylofenidatu w dniu planowanego zabiegu chirurgicznego. Stosowanie z działającymi ośrodkowo agonistami receptora alfa-2 (np. klonidyną) Podczas jednoczesnego stosowania metylofenidatu i klonidyny zgłaszano ciężkie zdarzenia niepożądane, w tym nagły zgon. Nie przeprowadzono systematycznej długoterminowej oceny bezpieczeństwa stosowania metylofenidatu w skojarzeniu z klonidyną lub innymi ośrodkowo działającymi agonistami receptora alfa-2. CHPL leku Atenza, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 54 mg Interakcje Stosowanie z lekami dopaminergicznymi Zaleca się zachowanie ostrożności podczas stosowania metylofenidatu w skojarzeniu z lekami dopaminergicznymi, w tym z lekami przeciwpsychotycznymi. Ponieważ główne działanie metylofenidatu polega na zwiększaniu zewnątrzkomórkowego stężenia dopaminy, jego stosowanie może powodować interakcje farmakodynamiczne podczas jednoczesnego zastosowania bezpośrednich i pośrednich agonistów dopaminy (w tym DOPA i trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych) lub antagonistów dopaminy, w tym leków przeciwpsychotycznych. CHPL leku Atenza, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 54 mg Wpływ na płodność, ciążę i laktację 4.6 Wpływ na płodność, ciążę i laktację Ciąża Dane z dużego badania kohortowego, dotyczącego około 3400 kobiet narażonych na działanie leku w pierwszym trymestrze ciąży, nie świadczą o zwiększeniu ryzyka wad wrodzonych ogółem. Stwierdzono niewielkie zwiększenie częstości występowania wad rozwojowych serca (zbiorcze skorygowane ryzyko względne: 1,3; 95% CI: 1,0-1,6), odpowiadające 3 dodatkowym urodzeniom dzieci z wrodzonymi wadami rozwojowymi serca na 1000 kobiet przyjmujących metylofenidat w pierwszym trymestrze ciąży, w porównaniu z ciążami, w czasie których nie stosowano leku. W spontanicznych zgłoszeniach opisano przypadki toksyczności krążeniowo-oddechowej u noworodków, zwłaszcza tachykardii u płodu i zespołu niewydolności oddechowej. Badania na zwierzętach wykazały szkodliwy wpływ na reprodukcję jedynie w dawkach toksycznych dla matki (patrz punkt 5.3). CHPL leku Atenza, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 54 mg Wpływ na płodność, ciążę i laktację Nie zaleca się stosowania metylofenidatu w czasie ciąży, chyba że lekarz zdecyduje, że opóźnienie leczenia może stanowić większe zagrożenie dla przebiegu ciąży. Karmienie piersi? Metylofenidat przenika do mleka ludzkiego. Na podstawie wyników badań próbek mleka pobranych od pięciu matek stwierdzono, że metylofenidat osiąga takie stężenie w mleku, że karmione piersią niemowlęta otrzymują dawki stanowiące od 0,16% do 0,7% dawki przyjętej przez matkę, dostosowanej do masy ciała, a stosunek stężeń w mleku do stężeń w osoczu matki wyniósł od 1,1 do 2,7. Zgłoszono jeden przypadek nieokreślonego zmniejszenia masy ciała u niemowlęcia w okresie ekspozycji na lek. Niemowlę przybrało na wadze po przerwaniu przez matkę leczenia metylofenidatem. Nie można wykluczyć ryzyka dla niemowląt karmionych piersią. CHPL leku Atenza, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 54 mg Wpływ na płodność, ciążę i laktację Należy podjąć decyzję czy przerwać karmienie piersią czy przerwać lub czasowo wstrzymać podawanie metylofenidatu, biorąc pod uwagę korzyści wynikające z karmienia piersią dla dziecka i korzyści z leczenia dla matki. Płodność Brak dostępnych danych dotyczących wpływu metylofenidatu na płodność u ludzi. Nie stwierdzono odpowiednich skutków w badaniach nieklinicznych. CHPL leku Atenza, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 54 mg Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów 4.7 Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn Metylofenidat może powodować zawroty głowy, senność i zaburzenia widzenia, w tym zaburzenia akomodacji, podwójne widzenie i niewyraźne widzenie. Może to mieć umiarkowany wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn. Pacjentów należy ostrzec o możliwości wystąpienia tych działań niepożądanych i poinformować, że w razie ich wystąpienia powinni unikać podejmowania potencjalnie niebezpiecznych czynności, takich jak prowadzenie pojazdów i obsługiwanie maszyn. Ten produkt leczniczy może zaburzać funkcje poznawcze i może wpływać na zdolność pacjenta do bezpiecznego prowadzenia pojazdów. Przepisując ten produkt leczniczy należy poinformować pacjenta, że: produkt leczniczy prawdopodobnie wpłynie na zdolność prowadzenia pojazdów nie należy prowadzić pojazdów, dopóki pacjent nie dowie się, jak produkt leczniczy wpływa na niego prowadzenie pojazdu pod wpływem tego produktu leczniczego może być wykroczeniem. CHPL leku Atenza, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 54 mg Działania niepożądane 4.8 Działania niepożądane W tabeli poniżej przedstawiono wszystkie działania niepożądane obserwowane w trakcie badań klinicznych u dzieci, młodzieży i dorosłych oraz zgłaszane spontanicznie po wprowadzeniu do obrotu metylofenidatu, a także zgłoszone dla innych postaci produktów leczniczych zawierających metylofenidatu chlorowodorek. Jeżeli częstość działania niepożądanego produktu leczniczego Atenza i innej postaci produktu zawierającego metylofenidat różniły się, uwzględniono największą obserwowaną częstość z tych dwóch baz danych. Częstość występowania działań niepożądanych: Bardzo często (≥1/10) Często (≥1/100 do <1/10) Niezbyt często (≥1/1000 do <1/100) Rzadko (≥1/10 000 do <1/1000) Bardzo rzadko (<1/10 000) Częstość nieznana (nie może być określona na podstawie dostępnych danych). CHPL leku Atenza, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 54 mg Działania niepożądane Klasyfikacja układów i narządów Bardzo Działania niepożądane Częstość Częstość Zakażenia i zarażenia pasożytnicze Zaburzenia krwi i układu chłonnego Zaburzenia układu immunologicznego Zaburzenia metabolizmu i odżywiania* Zapalenie błony śluzowej nosa i gardła, Zakażenie górnych dróg oddechowych#, Zapalenie zatok# Jadłowstręt, Zmniejszenie łaknienia†, Umiarkowane zmniejszenie przyrostu masy ciała i wzrostu podczas długotrwałego stosowania u dzieci* Niezbyt często Reakcje nadwrażliwości, takie jak Obrzęk naczynioruchowy, Reakcje anafilaktyczne, Obrzęk małżowiny usznej, Zmiany pęcherzowe, Zmiany złuszczające, Pokrzywka, Świąd, Wysypka i Wykwity skórne Rzadko Bardzo rzadko Niedokrwistość†, Leukopenia†, Małopłytkowość, Plamica małopłytkowa nieznana Pancytopenia Zaburzenia psychiczne* Bezsenność, Labilność Mania*†, Próby samobójcze Urojenia*†, Nerwowość emocjonalna, Agresja*, Pobudzenie*, Lęk*†, Depresja*#, Drażliwość, Nietypowe psychotyczne*, Omamy słuchowe, wzrokowe i dotykowe*, Złość, Dezorientacja, Zaburzenia libido, Stan splątania† (w tym dokonane samobójstwo)*†, Przemijający nastrój depresyjny*, Nieprawidłowe myślenie, zaburzenia myślenia*, Uzależnienie. CHPL leku Atenza, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 54 mg Działania niepożądane Przypadki nadużywania i uzależnienia opisywano CHPL leku Atenza, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 54 mg Przedawkowanie 4.9 Przedawkowanie Podczas leczenia pacjentów z powodu przedawkowania należy wziąć pod uwagę powolne uwalnianie metylofenidatu z postaci farmaceutycznych o przedłużonym działaniu. Objawy przedmiotowe i podmiotowe Ostre przedawkowanie może powodować, głównie na skutek nadmiernego pobudzenia ośrodkowego i współczulnego układu nerwowego, wymioty, pobudzenie, drżenia, wzmożenie odruchów, drżenia mięśniowe, drgawki (po których może wystąpić śpiączka), euforię, splątanie, omamy, majaczenie, nadmierne pocenie się, uderzenia gorąca, bóle głowy, wysoką gorączkę, tachykardię, kołatanie serca, zaburzenia rytmu serca, nadciśnienie tętnicze, rozszerzenie źrenic oraz suchość błon śluzowych. Leczenie Nie ma swoistej odtrutki w przypadku przedawkowania metylofenidatu. Leczenie polega na zastosowaniu odpowiedniego postępowania podtrzymującego. Pacjenta należy chronić przed samouszkodzeniem i działaniem bodźców zewnętrznych, które mogą nasilić już występującą nadpobudliwość. CHPL leku Atenza, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 54 mg Przedawkowanie Nie zbadano skuteczności stosowania węgla aktywnego. W celu podtrzymania krążenia i wymiany oddechowej konieczne jest leczenie na oddziale intensywnej terapii; gorączka może wymagać zastosowania zewnętrznych metod schładzania ciała. Nie ustalono skuteczności dializy otrzewnowej i hemodializy pozaustrojowej w leczeniu przedawkowania metylofenidatu. CHPL leku Atenza, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 54 mg Właściwości farmakodynamiczne 5.1 Właściwości farmakodynamiczne Grupa farmakoterapeutyczna: sympatykomimetyki działające ośrodkowo; kod ATC: N06BA04 Mechanizm działania Metylofenidatu chlorowodorek jest substancją łagodnie stymulującą ośrodkowy układ nerwowy. Mechanizm działania leczniczego w zespole nadpobudliwości ruchowej z deficytem uwagi (ang. Attention Deficit Hyperactivity Disorder, ADHD) nie jest znany. Uważa się, że metylofenidat hamuje wychwyt zwrotny noradrenaliny i dopaminy przez neuron presynaptyczny oraz zwiększa uwalnianie tych monoamin do przestrzeni pozaneuronalnej. Metylofenidat jest racemiczną mieszaniną składającą się z izomerów lewo- (L) i prawoskrętnych (D). Izomer prawoskrętny jest bardziej aktywny farmakologicznie niż izomer lewoskrętny. Skuteczność kliniczna i bezpieczeństwo stosowania Dzieci W kluczowych badaniach klinicznych, metylofenidat oceniono u 321 dzieci, których stan kliniczny był wcześniej ustabilizowany metylofenidatem w postaci o natychmiastowym uwalnianiu oraz u 95 dzieci, które nie były wcześniej leczone metylofenidatem w postaci o natychmiastowym uwalnianiu. CHPL leku Atenza, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 54 mg Właściwości farmakodynamiczne Badania kliniczne w populacji pediatrycznej wykazały, że działanie metylofenidatu stosowanego raz na dobę, rano, utrzymywało się do 12 godzin po podaniu. Dorośli Wykazano krótkoterminową skuteczność metylofenidatu w zakresie dawek od 18 do 72 mg/dobę. W pięciu kontrolowanych placebo, z podwójnie ślepą próbą badaniach klinicznych, trwających od 5 do 13 tygodni, zbadano 1523 dorosłe osoby z ADHD w wieku od 18 do 65 lat. Metylofenidat był oceniany w 2 badaniach z zastosowaniem stałej dawki i 3 badaniach z zastosowaniem zmiennej dawki, z wykorzystaniem instrumentów opartych na DSM-IV do oceny nasilenia objawów ADHD u osób dorosłych. W dwóch badaniach z zastosowaniem stałej dawki, Skala Oceny ADHD Connera u Dorosłych (ang. Conner’s Adult ADHD Rating Scales, CAARS) wykazała, że całkowita punktacja objawów ADHD zmniejszyła się, wskazując na złagodzenie nasilenia objawów ADHD, od wartości wyjściowej do punktu końcowego badania, przeprowadzonego metodą podwójnie ślepej próby. CHPL leku Atenza, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 54 mg Właściwości farmakodynamiczne W jednym badaniu z zastosowaniem stałej dawki, dawka 72 mg/dobę metylofenidatu u osób dorosłych z ADHD, ale nie 54 mg/dobę metylofenidatu, okazała się statystycznie istotnie lepsza w porównaniu z placebo, w zmniejszeniu całkowitej punktacji w skali CAARS objawów ADHD od punktu wyjściowego do punktu końcowego, ocenianego w podwójnie ślepej próbie (p=0,0024). W dwóch badaniach z zastosowaniem zmiennej dawki, wykazano statystycznie istotne średnie zmiany najmniejszych kwadratów (LS) w stosunku do wartości wyjściowej całkowitej punktacji w skali oceny objawów ADHD u osób dorosłych (ang. Adult ADHD Investigator Symptom Rating Scale, AISRS) w punkcie końcowym, (Badanie 1: p=0,012; Badanie 2: p<0,001) dla końcowej dawki metylofenidatu w porównaniu z placebo (Badanie 1: -10,6 dla metylofenidatu vs. -6,8 dla placebo; Badanie 2: -16,9 dla metylofenidatu vs. -12,0 dla placebo). CHPL leku Atenza, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 54 mg Właściwości farmakodynamiczne W trzecim badaniu z zastosowaniem dawki zmiennej metylofenidatu (Badanie 3) wykazano klinicznie istotnie większą kontrolę objawów (p<0,0001) w porównaniu z placebo, mierzoną zmniejszeniem całkowitej punktacji skali CAARS. Średnia zmiana LS od wartości wyjściowych do wizyty końcowej (tydzień 8) całkowitej punktacji w wynikach oceny objawów ADHD w skali CAARS-O:SV wynosiła -10,9 w grupie metylofenidatu i -6,9 w grupie placebo (dla populacji ITT). W Badaniu 2. z zastosowaniem zmiennej dawki, wielkość poprawy całkowitej punktacji w skali AISRS była istotnie statystycznie większa w grupie otrzymującej metylofenidat niż w grupie placebo (p=0,0037). Średnia różnica LS (95% CI) w porównaniu z placebo wynosiła -5,3 (-8,9; -1,7). W Badaniu 3. z zastosowaniem zmiennej dawki, wielkość poprawy w punktacji CAARS-O:SV była statystycznie istotnie większa w grupie otrzymującej metylofenidat niż w grupie placebo (p=0,0063). CHPL leku Atenza, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 54 mg Właściwości farmakodynamiczne Średnia różnica LS (95% CI) w porównaniu z placebo wynosiła -3,9 (-6,6, -1,1). Dorośli pacjenci leczeni metylofenidatem w czterech długoterminowych otwartych badaniach klinicznych, trwających od 6 do 12 miesięcy, uzyskali poprawę we wszystkich ocenianych punktach końcowych w zakresie skuteczności, co świadczy o jego stabilnym działaniu w czasie, w zakresie zmniejszania objawów ADHD. W jednym otwartym badaniu w środowisku lokalnym, leczenie metylofenidatem przez okres do 9 miesięcy, przyniosło poprawę w stosunku do wartości wyjściowych w zakresie średniej całkowitej oceny skuteczności zarówno przez pacjenta, jak i przez prowadzącego badanie. W drugim badaniu, w którym osoby dorosłe z ADHD otrzymywały metylofenidat przez okres do 1 roku w średniej dawce końcowej 67,4 mg/dobę, wykazano klinicznie istotną poprawę w stosunku do wartości wyjściowych w całkowitej punktacji AISRS ze średnią zmianą na wizycie końcowej wynoszącą -18,7. CHPL leku Atenza, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 54 mg Właściwości farmakodynamiczne W trzecim badaniu długoterminowym, trwającym 48 tygodni, u osób dorosłych z ADHD otrzymujących metylofenidat w średniej dawce końcowej 46,6 mg/dobę, wykazano zmianę w punkcie końcowym w stosunku do wartości wyjściowej w średniej łącznej punktacji objawów ADHD wg DSM-IV w skali CAARS o -17,2. W czwartym badaniu, metylofenidat był oceniany w 52-tygodniowym badaniu otwartym z udziałem osób, które wcześniej ukończyły krótkoterminowe badanie kontrolowane placebo i krótkoterminowe otwarte badanie przedłużone. Dorośli z ADHD otrzymywali metylofenidat w średniej dawce końcowej 53,8 mg/dobę i wykazywali stabilne zmniejszenie objawów ADHD w czasie. Ocena CAARS dokonana przez badacza poprawiła się podczas fazy otwartej badania i była mniejsza w punkcie końcowym (średnie zmniejszenie o 1,9 w stosunku do wartości wyjściowej). CHPL leku Atenza, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 54 mg Właściwości farmakokinetyczne 5.2 Właściwości farmakokinetyczne Wchłanianie Metylofenidat jest szybko wchłaniany. Po podaniu doustnym metylofenidatu osobom dorosłym, otoczka ulega rozpuszczeniu zapewniając początkowe maksymalne stężenie przez około 1 do 2 godzin. Metylofenidat zawarty w dwóch wewnętrznych warstwach produktu jest stopniowo uwalniany przez następne kilka godzin. Maksymalne stężenia w osoczu krwi są osiągane po około 6 do 8 godzinach od podania produktu, po czym stężenie metylofenidatu w osoczu krwi stopniowo zmniejsza się. Metylofenidat przyjmowany raz na dobę, minimalizuje wahania między maksymalnym i minimalnym stężeniem leku w osoczu, występujące podczas stosowania metylofenidatu o natychmiastowym uwalnianiu przyjmowanego trzy razy na dobę. Stopień wchłaniania metylofenidatu podawanego raz na dobę i podawanego w postaci produktów konwencjonalnych o natychmiastowym uwalnianiu jest porównywalny. CHPL leku Atenza, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 54 mg Właściwości farmakokinetyczne Po przyjęciu metylofenidatu w dawce 18 mg raz na dobę u 36 osób dorosłych, średnie wartości parametrów farmakokinetycznych wynosiły: Cmax 3,7 ± 1,0 (ng/ml), Tmax 6,8 ± 1,8 godziny, AUCinf 41,8 ± 13,9 (ng.h/ml) oraz t1/2 3,5 ± 0,4 godziny. Nie zaobserwowano różnic w farmakokinetyce metylofenidatu po podaniu dawki pojedynczej i dawek wielokrotnych podawanych raz na dobę, co wskazuje na brak znaczącej kumulacji leku. Wartości AUC i t1/2 po wielokrotnym podaniu dawek raz na dobę były podobne do tych uzyskanych po pierwszym podaniu metylofenidatu w dawce 18 mg. U osób dorosłych po podaniu pojedynczych dawek od 18 do 72 mg metylofenidatu raz na dobę, Cmax i AUCinf były proporcjonalne do dawki. Dystrybucja Po podaniu doustnym stężenie metylofenidatu w osoczu krwi u osób dorosłych zmniejsza się dwuwykładniczo. Po podaniu doustnym, okres półtrwania metylofenidatu wynosił około 3,5 godziny. Metylofenidat i jego metabolity wiążą się z białkami osocza w około 15%. CHPL leku Atenza, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 54 mg Właściwości farmakokinetyczne Objętość dystrybucji metylofenidatu wynosi około 13 litrów/kg mc. Metabolizm U ludzi metylofenidat metabolizowany jest głównie poprzez deestryfikację do kwasu alfa-fenylopiperydynooctowego (PPA, około 50-krotnie większe stężenie od stężenia substancji niezmienionej), który nie ma lub ma niewielką aktywność farmakologiczną. Ocenia się, że u osób dorosłych metabolizm metylofenidatu podawanego raz na dobę oceniany jako przemiana do PPA, jest zbliżony do metabolizmu metylofenidatu podawanego trzy razy na dobę. Metabolizm metylofenidatu po podaniu pojedynczej dawki i po podaniu dawek wielokrotnych raz na dobę jest podobny. Eliminacja Okres półtrwania metylofenidatu w fazie eliminacji u osób dorosłych wynosi około 3,5 godziny. Po podaniu doustnym, około 90% dawki produktu jest wydalane z moczem, a 1% do 3% z kałem w postaci metabolitów, w ciągu 48 do 96 godzin. Niewielkie ilości metylofenidatu wydalonego w postaci niezmienionej wykrywa się w moczu (mniej niż 1% dawki). CHPL leku Atenza, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 54 mg Właściwości farmakokinetyczne Głównym metabolitem wydalanym z moczem jest kwas alfa-fenylopiperydynooctowy (60%-90%). U ludzi, po podaniu doustnym metylofenidatu znakowanego radioizotopem, około 90% aktywności radiologicznej wykrywano w moczu. Głównym metabolitem był PPA, który stanowił około 80% podanej dawki. Wpływ pokarmu Nie stwierdzono różnic we właściwościach farmakokinetycznych i farmakodynamicznych po podaniu metylofenidatu po śniadaniu obfitującym w tłuszcze lub na czczo. Szczególne grupy pacjentów Płeć U zdrowych dorosłych osób średnie wartości AUC(o-inf) skorygowane względem dawki metylofenidatu, wynosiły 36,7 ng.h/ml u mężczyzn i 37,1 ng.h/ml u kobiet, bez zauważalnych różnic między grupami. Rasa U zdrowych dorosłych osób otrzymujących metylofenidat, wartości AUC(o-inf) skorygowane względem dawki były zgodne w różnych grupach etnicznych, jednak wielkości badanych populacji mogły być niewystarczające, aby wykryć różnice w farmakokinetyce w zależności od grupy etnicznej. CHPL leku Atenza, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 54 mg Właściwości farmakokinetyczne Wiek Nie badano farmakokinetyki metylofenidatu u dzieci w wieku poniżej 6 lat. U dzieci w wieku 7-12 lat parametry farmakokinetyczne metylofenidatu po podaniu dawki 18 mg, 36 mg i 54 mg wynosiły odpowiednio (średnia±SD): Cmax 6,0±1,3; 11,3±2,6 i 15,0±3,8 ng/ml; Tmax 9,4±0,02; 8,1±1,1 i 9,1±2,5 godziny oraz AUC0-11,5 50,4±7,8; 87,7±18,2 i 121,5±37,3 ng.h/ml. Niewydolność nerek Nie ma doświadczenia dotyczącego stosowania metylofenidatu u pacjentów z niewydolnością nerek. U ludzi, po podaniu doustnym metylofenidatu znakowanego radioizotopem, był on intensywnie metabolizowany i około 80% radioaktywności wykrywane było w moczu w postaci kwasu alfa-fenylopiperydynooctowego (PPA). Niewydolność nerek ma prawdopodobnie niewielki wpływ na farmakokinetykę metylofenidatu, ponieważ nerki nie są istotną drogą jego wydalania. Niewydolność wątroby Nie ma doświadczenia dotyczącego stosowania metylofenidatu u pacjentów z niewydolnością wątroby. CHPL leku Atenza, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 54 mg Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie 5.3 Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie Rakotwórczość W badaniach dotyczących rakotwórczości w okresie całego życia, u szczurów i myszy stwierdzono zwiększenie liczby złośliwych guzów wątroby u samców myszy. Znaczenie tej obserwacji w odniesieniu do ludzi nie jest znane. Metylofenidat nie wpływał na rozrodczość ani na płodność w dawkach kilkukrotnie większych od dawek stosowanych w praktyce klinicznej. Ciąża – rozwój zarodkowy/płodowy Uważa się, że metylofenidat nie ma działania teratogennego u szczurów i królików. Toksyczne działanie na płód (np. utrata całego miotu) i organizm ciężarnej samicy obserwowano u szczurów po dawkach toksycznych dla matki. CHPL leku Atenza, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 54 mg Dane farmaceutyczne 6. DANE FARMACEUTYCZNE 6.1 Wykaz substancji pomocniczych Hypromeloza, Makrogol, Bursztynowy kwas, Magnezu stearynian, Sodu chlorek, Krzemionka koloidalna, bezwodna, Żelaza tlenek czarny (E 172), Otoczka, Celulozy octan, Makrogol, Otoczka bezbarwna, Hypromeloza, Makrogol, Fosforowy kwas (do ustalenia pH), Otoczka kolorowa, Laktoza, Hypromeloza, Tytanu dwutlenek (E 171), Triacetyna, Żelaza tlenek żółty (E 172) (tabletka 18 mg), Żelaza tlenek czerwony (E 172) (tabletki 18 mg, 27 mg i 54 mg), Żelaza tlenek czarny (E 172) (tabletka 27 mg), Indygokarmin (E 132) (tabletka 45 mg). 6.2 Niezgodności farmaceutyczne Nie dotyczy. 6.3 Okres ważności 2 lata 6.4 Specjalne środki ostrożności podczas przechowywania Przechowywać butelkę szczelnie zamkniętą w celu ochrony przed wilgocią. Brak specjalnych zaleceń dotyczących temperatury przechowywania tego produktu leczniczego. CHPL leku Atenza, tabletki o przedłużonym uwalnianiu, 54 mg Dane farmaceutyczne 6.5 Rodzaj i zawartość opakowania Produkt leczniczy jest dostępny w plastikowych butelkach z HDPE z wieczkiem z polipropylenu i HDPE zabezpieczającym przed dostępem dzieci, oraz dwoma pojemnikami z PP ze środkiem pochłaniającym wilgoć. Całość w tekturowym pudełku. Wielkość opakowania: 30 tabletek o przedłużonym uwalnianiu, 60 tabletek o przedłużonym uwalnianiu (2 x 30) lub 90 tabletek o przedłużonym uwalnianiu (3 x 30). Nie wszystkie wielkości opakowań muszą znajdować się w obrocie. 6.6 Specjalne środki ostrożności dotyczące usuwania produktu leczniczego Bez specjalnych wymagań dotyczących usuwania. Wszelkie niewykorzystane resztki produktu leczniczego lub jego odpady należy usunąć zgodnie z lokalnymi przepisami. Używamy plików cookie Strona wykorzystuje pliki cookies, aby zapewnić użytkownikom jak najwyższy komfort korzystania z serwisu, personalizować treści i reklamy, udostępniać funkcje społecznościowe oraz analizować ruch w Internecie. Dane te mogą obejmować Twój adres IP, identyfikatory plików cookie oraz dane przeglądarki. Przetwarzanie Twoich danych osobowych odbywa się zgodnie z Polityką prywatności. Klikając przycisk „Akceptuję”, wyrażasz zgodę na korzystanie z plików cookies oraz przetwarzanie Twoich danych osobowych w celach marketingowych, takich jak dopasowanie reklam do Twoich preferencji i analiza efektywności reklam. Masz prawo do wycofania zgody, dostępu, sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania danych. Szczegóły na temat przetwarzania danych osobowych znajdują się w Polityce prywatności. Akceptuję